SERIES
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LA MEDICINA FAMILIAR EN AMRICA LATINA
Coordinador de la serie: Julio Ceitlin
La medicina familiar en Amrica Latina. Presentacin
Julio Ceitlin
Introduccin
Por haber participado activamente en los pasos iniciales de
la especialidad, fue para m una gran satisfaccin recibir la
invitacin del Dr. Amando Martn Zurro para coordinar
una serie de artculos sobre la medicina familiar en Am-
rica Latina. Esta serie presenta una puesta al da de la me-
dicina familiar en 12 pases de la regin. La metodologa
para su preparacin fue la siguiente: invitamos a mdicos
de familia que ocupan posiciones de liderazgo a escribir un
artculo sobre su respectivo pas; se prepar un esquema
comn al que todos deban ceirse que inclua, adems de Amrica Latina es un conjunto de pases en desarrollo en
los datos, una reflexin sobre el futuro de la medicina fa-
miliar en su propio pas. La primera versin de cada traba-
jo fue editada y devuelta al autor para una segunda revisin
Centro de Estudios en Medicina Familiar Ian McWhinney. Centro Privado
de Medicina Familiar afiliado a la USC. Buenos Aires. Argentina.
Introduccin. Se presenta una serie de artculos sobre la medicina familiar
en 12 pases de Amrica Latina, escritos por mdicos de familia que ocupan
posiciones de liderazgo en sus respectivos mbitos. Como coordinador de la
serie, ofrezco a continuacin una visin de las caractersticas ms salientes
del conjunto. Lo escrito aqu no agota el anlisis porque los trabajos tienen
un contenido muy rico que servir para otras conclusiones.
La medicina familiar y el seguro social. La medicina familiar comenz
como servicio al pblico en los sistemas de salud de la seguridad social en 5
pases: Bolivia, El Salvador, Mxico, Panam y Venezuela. Se agregaron
luego los seguros sociales de Colombia y Argentina.
La medicina familiar y los ministerios de Salud. La medicina familiar se
desarroll preponderantemente en los ministerios de salud en 2 pases:
Cuba y Uruguay, dadas las caractersticas de sus sistemas de salud, pero
tambin se organizaron programas en los Ministerios de Salud de Bolivia,
El Salvador, Mxico y Paraguay.
Posgrados y universidad. Los posgrados (residencias) que entrenan a los
mdicos de familia tienen carcter universitario en 5 pases: Bolivia,
Colombia, Mxico, Uruguay y Venezuela.
Pregrado y medicina familiar. Se ensea medicina familiar en el currculo
de pregrado en escuelas de medicina de 9 pases: Argentina, Bolivia,
Colombia, Cuba, Mxico, Panam, Paraguay, Uruguay y Venezuela.
Futuro de la especialidad segn los autores: qu hacer? a) Redefinir el
perfil del mdico de familia, volver a las fuentes e incorporar nuevas ideas;
b) ms financiacin para residencias; c) conversin de mdicos generales;
d) difundir los conceptos de la medicina familiar, y e) insertar la medicina
familiar en la reforma de los servicios de salud
Dificultades o problemas. a) Faltan polticas nacionales para utilizar a los
mdicos familiares; b) no hay oferta de trabajo para mdicos de familia;
c) oposicin de otras especialidades; d) en uno de los pases el gobierno
introduce, por motivos ideolgicos, una competencia con la medicina
familiar local (que lleva 20 aos de desarrollo exitoso) con el apoyo y la
financiacin de la medicina general integral.
Visin. Slo en 2 casos se expresa optimismo franco: en uno es slo
subjetivo y en el otro est basado en datos objetivos.
Mdicos familiares y poblacin. Finalmente, se presenta un anlisis
cuantitativo del nmero de mdicos de familia formados hasta el presente
en relacin con la poblacin del respectivo pas.
Palabras clave: Medicina familiar. Amrica Latina. Desarrollo.
177.
y se solicitaron aclaraciones sobre aspectos que no estaban
claros; una vez editada, se volvi a enviar esta segunda ver-
sin a los autores para su aprobacin y la versin final, en-
viada para su publicacin. El grupo de artculos y/o infor-
mes de los 12 pases me permiti elaborar algunas
reflexiones, hacer un anlisis comparativo y esbozar algu-
nas conclusiones, lo que se presenta a continuacin. La re-
alizacin peridica de esfuerzos de este tipo nos permite
tener una visin analtica y tambin de conjunto sobre el
desarrollo de nuestra especialidad.
los cuales la medicina familiar tuvo una evolucin intere-
sante. Aunque el comienzo fue muy parecido en los dife-
rentes pases latinoamericanos, la realidad actual ofrece un
panorama muy dismil.
Un poco de historia
Los primeros programas de medicina familiar se desarro-
llaron en Mxico en la dcada de los setenta. Este pas tie-
ne el honor de haber organizado el primero de los progra-
mas de medicina familiar de Amrica Latina, en el
Instituto Mexicano de los Seguros Sociales (IMSS); una
vez creado el servicio para el pblico, el IMSS tuvo la ne-
cesidad de organizar su propio programa educativo para
formar el recurso humano que necesitaba en esta especia-
lidad. El programa logr rpidamente el reconocimiento
de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
(UNAM), que en 1975 crea el departamento de medicina
familiar, primero en ese pas y en la regin, que reciente-
mente celebr sus 30 aos de existencia.
En esa misma dcada se establecen tambin servicios de
medicina familiar en Panam y Bolivia, acompaados de
los respectivos programas formativos; cabe destacar que
Bolivia tena entonces un convenio de cooperacin con el
seguro social mexicano que le prest su ayuda para este
propsito.
Despus de los primeros tanteos, el desarrollo ms pujan-
te en la regin comienza a partir de la creacin del Centro
Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) en 1981.
Unos pocos datos sobre lo realizado en la dcada de los
aos ochenta dan una idea de la magnitud del proceso: en
ese perodo se crearon residencias de medicina familiar en
13 pases de Amrica Latina, se fundaron sociedades na-
cionales de medicina familiar, se organizaron reuniones in-
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ternacionales de las incipientes sociedades y se realizaron
otras reuniones con autoridades de salud; adems, se con-
cretaron actividades de intercambio de residentes y docen-
tes. Al comenzar la dcada de los ochenta haba medicina
familiar en 3 pases (Mxico, Panam y Bolivia) con un to-
tal de 21 programas (denominamos Programa de medici-
na familiar a una organizacin que ofrece servicios de
atencin primaria atendido por mdicos de la especialidad
y que adems tiene un programa educativo de posgrado,
del tipo residencia mdica, en el que se forman mdicos de
familia). Diez aos despus, en 1990, los pases con medi-
cina familiar eran 18: Argentina, Bolivia, Brasil, Colom-
bia, Costa Rica, Cuba, Chile, Repblica Dominicana,
Ecuador, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay,
Per, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela, y reunan un to-
tal de 160 programas.
Este xito puede ser atribuido a la confluencia de varios
factores, como la promocin de la atencin primaria de sa-
lud por las organizaciones internacionales como OMS,
OPS; la mayor conciencia de los gobiernos latinoamerica-
nos sobre la necesidad de desarrollar sistemas eficientes y
coste-efectivos que ofrecieran buenos servicios de salud a
sus poblaciones; la influencia de lderes que haban toma-
do el estandarte de la medicina familiar como factor de ca-
lidad y excelencia de la atencin primaria, entre los que
pueden mencionarse a Jos Narro en Mxico, Pedro Itur-
be en Venezuela, Tomas Owens en Panam, Cosme Or-
dez en Cuba y Julio Ceitlin en Argentina El desarro-
llo de la especialidad en Canad y Estados Unidos sirvi
como estmulo adicional a este proceso1.
Vinculada desde hace 5 siglos a la cultura hispnica, no es
de extraar que, tras la entrada de Espaa al movimiento
de medicina familiar, se produjeran influencias recprocas
con Amrica Latina, principalmente a travs del CIMF,
donde el grupo espaol desempe un importante papel.
La ltima dcada del siglo XX trajo de la mano 2 fen-
menos de enorme influencia sobre los sistemas de salud
y, por ende, sobre la atencin primaria: la reforma de los
sistemas de salud, impulsada por los organismos inter-
nacionales y el concepto de medicina gerenciada o ges-
tionada (managed care), todo esto en un marco signado
por la globalizacin. Para entender mejor este fenme-
no es importante destacar que, en esa dcada, el lide-
razgo internacional del movimiento de reforma lo tu-
vieron los entes financieros, Banco Mundial, BID, por
encima de los organismos especficos de salud, OMS,
OPS. As, se pusieron en boga conceptos tales como
los servicios de salud como mercanca y se impuls el
de la funcin del mdico de familia como barrera o
portero del sistema de salud (gatekeeper), cuya misin
es limitar el acceso de los pacientes a niveles ms com-
plejos del sistema, con el objeto de bajar costes. Nada
ms injusto, porque ese concepto nunca fue sostenido
por los fundadores de la medicina familiar, quienes con-
ceban al mdico de familia como facilitador, coordina-
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dor, orientador y cuidador de sus pacientes aun en los
niveles ms complejos del sistema.
En la dcada de los noventa, la atencin primaria de salud
de Amrica Latina no slo recibi la influencia de los
cambios demogrficos y epidemiolgicos que ya venan
haciendo lo suyo, sino tambin los embates de los concep-
tos procedentes de la globalizacin. Aunque el desarrollo
de la atencin primaria de la salud no tuvo oposicin ofi-
cial, en la prctica careci de apoyo real por falta de claras
decisiones polticas; ningn gobierno de Amrica Latina
dict una resolucin parecida al Real Decreto de 1978 (en
Espaa) disponiendo que: El mdico de familia constitu-
ye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como
misin realizar una atencin mdica integrada y completa
a los miembros de la comunidad.
A diferencia de lo ocurrido en los pases desarrollados, en
los cuales la crisis se produjo con posterioridad a un gran
desarrollo de la atencin primaria/medicina familiar, en la
mayora de los pases de Amrica Latina la atencin pri-
maria presenta una crisis desde fines de la dcada de los
noventa, aun antes de haberse desarrollado plenamente.
Algunos eventos habidos en esa dcada constituyen verda-
deros contramovimientos:
1. En noviembre de 1994 se realiz la Conferencia sobre
Medicina Familiar en la Reforma de los Servicios de Sa-
lud de las Amricas organizado por WONCA/OMS, en
London, Ontario, Canad. El documento aprobado tiene
un ttulo sugerente: Hacer que la prctica mdica sea ms
relevante a las necesidades de salud de la comunidad.
2. En septiembre de 1996, con el auspicio del gobierno
Argentino, OPS, CIMF y WONCA, tuvo lugar en Bue-
nos Aires una conferencia regional de lderes y expertos de
las Amricas, sobre La medicina familiar en la reforma de
los servicios de salud. Fue la continuacin y tuvo similar
orientacin a la Conferencia de Ontario. All se aprob la
Declaracin de Buenos Aires, cuyas recomendaciones ms
importantes siguen vigentes:
Las escuelas y facultades de medicina deben implemen-
tar procesos de insercin de la medicina familiar dentro de
los planes curriculares del pregrado, que permitan al alum-
no un contacto temprano, gradual y continuo con los prin-
cipios universales y las modalidades de prctica de esta dis-
ciplina.
Con base en sus caractersticas particulares, cada pas de-
be desarrollar modelos integrales de atencin a la salud,
que permitan utilizar de manera ptima los principios y las
ventajas de la prctica de la medicina familiar, convirtin-
dola en la va de entrada a los servicios de salud.
Ya en este siglo, la Resolucin de los Ministros de Salud de
las Amricas aprobada en septiembre del ao 2005 consti-
tuye un reconocimiento franco del deficiente estado de la
atencin primaria de salud en esta regin:
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La medicina familiar en Amrica Latina. Presentacin SERIES

Solicitar a los Estados miembros que: mica que soporta la enseanza, 10 son departamentos, 13
1. Hagan esfuerzos para que el desarrollo de la atencin ctedras, 5 cursos y 5 con otro formato. En el 80% de las
primaria cuente con los recursos necesarios que aseguren escuelas que tenan medicina familiar en el currculo de
su contribucin a la reduccin de las desigualdades en sa- grado (33), la materia era obligatoria1. Al comparar la si-
lud. tuacin con la de Estados Unidos y Canad en ese mismo
2. Renueven su compromiso con el fortalecimiento a largo ao (en Estados Unidos el 93% de las escuelas de medici-
plazo de las capacidades en lo que respecta a los recursos na tiene departamentos acadmicos y en Canad, todas las
humanos requeridos para la atencin primaria de salud. escuelas los tienen), observamos que todava estamos lejos.
3. Reconozcan el potencial de la atencin primaria de sa- La importancia del estatus acadmico universitario se re-
lud para llevar a cabo una reorientacin de los servicios con laciona con el prestigio de la especialidad y de quienes la
criterio de promocin de la salud. practican, as como con la difusin y la influencia inter-
4. Promuevan el mantenimiento y el fortalecimiento de los profesional.
sistemas de informacin y vigilancia en la atencin prima-
ria de salud. Nmero de mdicos de familia
5. Respalden la participacin activa de las comunidades lo- Es casi obvia la importancia de lo cuantitativo en la gene-
cales en la atencin primaria de salud. racin de cambios cualitativos. De ah que el nmero de
especialistas en medicina familiar, en relacin con la po-
Como se ve, un cuarto de siglo no haba sido suficiente pa- blacin de cuya atencin primaria son responsables, tiene
ra alcanzar las metas originales planteadas en Alma Ata y, singular importancia. La experiencia internacional permi-
segn algunos autores, la situacin haba empeorado por lo te calcular aproximadamente el nmero de mdicos de fa-
menos en cuanto a accesibilidad y equidad en la utilizacin milia necesarios para una ciudad, regin o pas.
de los servicios de salud. Si aceptamos que el mdico familiar est directamente re-
lacionado a la calidad de los servicios de atencin primaria
A pesar de todo, algunos logros y, por lo tanto, su nmero constituye un factor fundamen-
Aunque el panorama general de la atencin primaria y la tal para asegurar una cobertura adecuada de servicios de
medicina familiar en Amrica Latina es carencial e insa- atencin primaria de alta calidad, los datos de los 12 pa-
tisfactorio, pueden mencionarse algunas realizaciones va- ses de Amrica Latina que comprende esta serie y que es-
liosas: el logro de estatus universitario para la disciplina, tn incluidos en la tabla 1 son los siguientes: poblacin to-
los programas de conversin de mdicos generales, la crea- tal del pas, total de mdicos de familia del pas segn los
cin de una entidad para impulsar la investigacin en me- respectivos reportes, cantidad de poblacin por cada mdi-
dicina familiar, y la difusin de los principios e instrumen- co de familia, nmero ideal de mdicos de familia calcula-
tos de la medicina familiar entre otros especialistas. do a razn de 2.000 habitantes por mdico, diferencia en-
Si repasamos la secuencia estratgica utilizada en la regin tre el nmero ideal y el real.
para desarrollar la medicina familiar se observa lo siguien-
te: primero, la creacin de servicios de atencin primaria
con caractersticas de medicina familiar (modelo asisten- TABLA Nmero de mdicos de familia en los pases
cial); a continuacin, organizacin en esos servicios de 1 de Amrica Latina
programas educativos de posgrado para entrenar a mdicos Pas Poblacin total Total N.o N.o ideal Diferencia
de familia (modelo docente); a medida que se formaban los (en millones MF habitantes/ MF
de habitantes) MF
mdicos de familia, constitucin de las asociaciones profe-
sionales respectivas (modelo profesional) e incorporacin 1 Cuba 11,2 33.000 339 5.600 +27400
como docentes a los programas educativos de los que ha- 2 Mxico 103,4 37.000 2.800 51.700 14.700
ban salido. Bastante ms tarde se produce la inclusin de 3 Venezuela 24,3 1.700 4.300 12.150 10.450
la disciplina en la Universidad, en el currculum de grado, 4 Argentina 38,7 2.500 15.480 19.350 16.850
en posgrado o en ambos (modelo universitario).
5 Paraguay 6,3 400 15.750 3.150 2.750
En el ao 2000, el Grupo de Panam, un grupo interuni-
versitario, cuyo propsito era promover la medicina fami- 6 Bolivia 8,4 400 21.000 4.200 3.800

liar acadmica en Amrica Latina, realiz una encuesta so- 7 Uruguay 3,4 130 26.153 1.700 1.570
bre la enseanza de la medicina familiar en las facultades 8 Panam 2,9 40 72.500 1.450 1.410
de medicina de Mxico, Argentina, Panam y Colombia. 9 El Salvador 6,7 52 130.000 3.350 3.300
Los resultados fueron los siguientes: de las 65 escuelas que 10 Ecuador 13,4 50 268.000 6.700 6.650
contestaron la encuesta, 40 respondieron afirmativamente;
11 Colombia 41,0 150 273.000 20.500 20.350
de stas, en 22 escuelas se ensea en el currculo de grado,
12 Per 28,0 62 451.600 14.000 13.940
en 11, tanto en grado como en postgrado y en 7 escuelas,
solamente en posgrado. En cuanto a la estructura acad- MF: mdicos de familia.

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SERIES La medicina familiar en Amrica Latina. Presentacin
El caso de Cuba es singular porque tiene la mayor propor-
cin de mdicos de familia por habitantes (1/339) debido
a un sistema centralizado y a una poltica de firme apoyo a
la atencin primaria de calidad encabezada por mdicos de
familia. Este exceso de mdicos familiares de acuerdo con
los parmetros internacionales es utilizado para misiones
de colaboracin internacional en otros pases.
La situacin de los dems pases estudiados es la siguiente:
1. Mxico: en poco ms de 30 aos ha llegado a una pro-
porcin equilibrada (1/2.800).
2. Venezuela: en poco ms de 20 aos alcanz una propor-
cin cercana a lo razonable (1/4.300).
3. En la franja de 10.000-20.000 agrupamos a 2 pases:
Argentina (1/15.480) y Paraguay (1/15.750).
4. En la franja entre 20.000 y 30.0000 se encuentran Bo-
livia (1/21.000) y Uruguay (1/26.000).
5. Panam, con la proporcin de 1/72.000, presenta insu-
ficiencias mayores.
6. En el ltimo grupo de los estudiados, Ecuador, Colombia
y Per, los pases tienen que proporciones que son amplia-
mente insuficientes (1/268.000; 1/273.000 y 1/450.000, res-
pectivamente) a pesar de tener un tiempo de desarrollo si-
milar.
El destino de la medicina familiar y, a nuestro entender, el
de la atencin primaria de buena calidad depende de la
existencia de mdicos de familia bien formados; su nme-
ro y su distribucin definirn la mayor o menor cobertura
poblacional. Todo esto depende de decisiones polticas cla-
ras, como las que ha habido en los casos de Mxico o Cu-
ba, y Espaa, para citar un ejemplo extracontinental. Sin
embargo, alcanzar grados de desarrollo satisfactorio no
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asegura la permanencia del modelo, como lo demuestran
las crisis de la medicina familiar y la atencin primaria en
el Reino Unido, Espaa, Estados Unidos y Canad. La
atencin primaria, como cualquier otro proceso social, pre-
senta vaivenes por crisis internas o por embates de fuerzas
ideolgicas o movimientos socioeconmicos, como sucede
en la actualidad con la globalizacin, el neoliberalismo o la
intervencin del empresariado multinacional o suprana-
cional en el campo de la salud, segn lo expresado clara-
mente por Iona Heath2.
El futuro de la medicina familiar en Amrica Latina es una
historia que empezamos a escribir cada da. Elementos
principales de ese desarrollo son: decisiones polticas de sa-
lud, insercin universitaria, difusin del rol de los mdicos
de familia en el sistema y la sociedad, exposicin de otros
especialistas a los principios e instrumentos de la medici-
na familiar, reconversin de mdicos que trabajan en aten-
cin primaria a mdicos de familia, y fomento de la inves-
tigacin en atencin primaria/medicina familiar con
formacin de investigadores en este campo.
Los responsables a partir de ahora son los mdicos fami-
liares, las sociedades que los agrupan y el pblico, sus pa-
cientes.
Bibliografa
1. Knox L, Ceitlin J, Hahn RH. Slow Progress: predoctoral educa-
tion in family practice in four Latin American countries. Fam
Med. 2003;35:591-5.
2. Ceitlin J. APS: desde Alma Ata hasta hoy: luces y sombras vis-
tas desde Buenos Aires. Conferencia presentada en el I Congre-
so Extremeo de Atencin Primaria, celebrado el 5 de mayo de
2006.