ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN AMAN

NYERI

DI BANGSAL CEMPAK
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN AMAN

NYERI

DI BANGSAL CEMPAKA RSUD SUKOHARJO

PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.Y

Umur : 75 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kauman, Bulakan Sukoharjo

Sumber informasi : Pengkajian dan RM

No CM : 26 42 71

Tanggal Masuk : 07 Oktober 2014 jam 09.30 wib

Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Hubungan dengan Pasien :

Alamat :
II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama saat masuk RS

Fraktur
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan raya dan mengakibatkan fraktur
tibia-fibula bagian dekstra.
3. Riwayat Penyajit dahulu
a. Peyakit yang pernah dialami :

kecelakaan : sebelumnya pasien tidak pernah kecelakaan

Pernah dirawat : pasien mengatakan belum pernah dirawat

Operasi : pasien belum pernah dilakukan operasi apapun

b. Alergi :pasien tidak memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat.
c. Imunisasi :-
d. Kebiasaan :-

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit yang dapat beresiko fraktur
5. Riwayat Kasus Kelolaan

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi/tindakan yang

dilakukan
Fraktur tibia-
fibula dekstra
6. Riwayat keluarga

Genogram

Keterangan :

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama

Klien

Serumah

III. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola Nutrisi/Metabolik
Riwayat Operasi
Kebutuhan ADL makan
Program diit di RS
- Intake Makan
: Tidak ada
: Dibantu ole keluarga
: Diit DM1700 RG2 G40P
: Nasi
Tabel 2. Pola nutrisi

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 3 kali sehari 1-2 kali sehari

Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi bubur

(tahu, tempe,
telur, daging)

Alergi makanan - -
 Keluhan Tidak ada Mual, muntah
keluhan
Porsi Habis 1 porsi porsi
setiap makan

Antopometri

BB sebelum sakit : 40 kg

BB selama sakit : 40 kg

TB : 155 cm

IMT : 40/(1,55x1,55) = 16, 65

Interpretasi : Under weght

Biokimia

HB :10,7 (rendah) Nilai normal 12-16 g/dl

Hematokrit : 39,1 (rendah) Nilai normal 37-47%

Clinical sign

Klien tampak kurus, turgor baik.

Diit

Sebelum sakit makan nasi sayur, saat sakit makan nasi dan bubur diit rumah sakit
DM1700 RG2 G40P

- Intake Minum
Frekuensi minum : 6x/hari
Konsumsi air/hr : kurang lebih 1,5lt/hr
Turgor kulit : kulit lembap,elastic kurang dari 3 detik
Support IV line : Ya.
 Dosis : Infuse RL 20tpm

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : Kurang lebih 1-2x/hari, tidak
menggunakan pencahar
Waktu : Pagi,sore.
Warna : Kuning, konsistensi lembek
Gangguan eliminasi bowel : Tidak ada gangguan
Kebutuhan pemunuhan ADL bowel : Dibantu oleh keluarga

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 2-3x/hari 400 cc
Warna : Kuning jernih, tidak terdapat darah
Gangguan eliminasi blader : Tidak ada nyeri saat BAK
Riwayat dahulu : Tidak memiliki riwayat penyakit batu
ginjal, injuri atau trauma.
Penggunaan kateter : Klien tidak terpasang kateter
4. Pola Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan :Bekerja sebagai petani
b. Olah raga rutin :Tidak pernah olah raga rutin,hanya
beraktifitas sehari-hari.
c. Alat bantu :walker ( - )
Kruk ( - )

Kursi roda ( - )

Tongkat ( - )

d. Terapi : Tidak ada terapi

e. Kemampuan melakukan ROM : Aktif
f. Kemampuan ambulasi : Dengan bantuan keluarga, klien
hanya di tempat tidur saja

- Sebelum sakit
 Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan / Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v

- Saat di RS

Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan / Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan Alat
1 : Alat Bantu 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu orang lain
Oksigenasi
Sesak nafas : Klien tidak mengalami sesak nafas.
Batuk : Klien tidak mengalami batuk
Sputum : Klien tidak ada sputum
Nyeri dada : Klien tidak mengalami nyeri dada
Riwayat merokok : Pasif
RR : 20X/menit
5. Pola Perceptual
a. Gangguan penglihatan : Tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Gangguan pendengaran : Tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Gangguan penciuman : Klien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan penciuman
d. Gangguan sensasi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengalami gangguan sensasi taktil
e. Gangguan pengecapan : Klien dan keluarganya mengatakan tidak
mengalami gangguan pengecapan
6. Tidur dan Istirahat
 a. Frekuensi tidur : Kurang lebih 6-7 jam/hari
b. Tidur siang : Klien tidak tidur siang
c. Kesulitan tidur dirumah Sakit : Tidak ada kesulitan tidur dirumah sakit
7. Pola Persepsi Diri
a. Pandangan klien terhadap penyakitnya
b. Kecemasan
c. Konsep diri
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
9. Pola Peran Hubungan
10. Pola Manajemen Koping-Stress
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda Vital

4. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut beruban, rambut sedikit rontok, kulit kepala sedikit kotor
Keluhan yang berhubungan :tidak ada.
a. Mata
Simetris, ukuran pupil = 2-3 mm, isokor, reaksi cahaya , akomodasi baik,
konjungtiva tidak anemis, sclera putih tidak ikterik. Fungsi penglihatan : baik,
Tidak memakai alat bantu pandang.
Tidak ada tanda-tanda radang
Pemeriksaan terakhir : tidak ada
Operasi : pasien mengatakan belum pernah di operasi mata.
b. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada hiper pigmentasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
(benjolan dalam hidung), tidak ada perdarahan.

c. Mulut dan Tenggorokan

- Mulut :Terlihat bersih dengan warna bibir lembab.
- Lidah: Sensani rasa sedikit berkurang, tidak ada infeksi.
- mukosa mulut : merah muda, tidak ada stomatitis (sariawan), gigi sedikit
kotor, tidak kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfae, Terdapat
karies gigi
d. Leher
e. Thorax
- Inspeksi : Dada kanan/ kiri simetris, normal, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak terlihat iktus
kordis.
- Palpasi : vocal vremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : pada paru sonor
 - Auskultasi : Vasekuler
f. Jantung.
- Inpeksi : tidak terlihat iktus cordis
- Palpasi : iktus cordis teraba di intra kosta IV
- Perkusi : terdengar bunyi redup di intra kosta II (batas atas jantung)
dan di intrakosta V (batas bawah jantung).
- Auskultasi :S1 dan S2 terdengar. Tidak ada suara jantung tambahan:
bising (desir)
g. Abdomen
- Inspeksi : perut datar, tidak terdapat luka
- Auskultasi : peristaltic 18x/menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan dibagian perut
- Perkusi : suara thyimpany

h. Genetalia dan parienal

penggunaan katater tidak ada
i. Ektremtas
1) Ektremitas atas
- Turgor kulit
- Edema
- kekuatan otot
kekuatan otot pada tingkat 5 (gerakan ke segala arah, tetapi kekuatan
kurang, kekuatan terhadap tahapan minimal.
5 5

5 5

Keterangan :
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
grafitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi

2) Ektremitas Bawah
- Turgor kulit
- Edema
- kekuatan otot
kekuatan otot pada tingkat 5 (gerakan ke segala arah, tetapi kekuatan
kurang, kekuatan terhadap tahapan minimal.
5 5

5 5
 Keterangan :
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
grafitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi

Data Laboratorium :15 maret 2012 15.54

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Interpretasi

Wbc 4,5-14,5 103/ul 11,8 103/ul Normal
Rbc 4,5-5,9 10 6 /u 3,85 10 6 /u Rendah
HgB 13,5-17,5 gr/dl 10,8 gr/dl Rendah
Hematokrit 33-45 % 29,3 % Rendah
PLt 150-440 103/ul 270 103/ul Normal
MCV 77,0 fl
McH 28,2 pg
McHc 36,2 g/dl
PLT 250 103/ml
LV 7,3
MO 2,9
GR 89,8
RDW 14,8 %
PCT 0,09 %
MPV 3,6fl
PDW 19,0 %
CREATININE 0,6-1,1mg/dl 1,46 mg/dl Normal
GLUCOSE 70-120 mg/dl 60,72 mg/dl Rendah
SGOT 0-25u/I 35,11 u/I Tinggi
SGPT 0-29u/I 26,67 u/I Normal
UREA 10-50mg/dl 39,0 mg/dl Normal
HbsAg Negatif
Golongan Darah A

Pengobatan /terapi :

Tanggal /hari Pengobatan

15/03/2014 Infus RL/NaCL 20tpm
Cefotaxime 1gr
Ranitidin 50mg
Antalgin 500mg
Furosemide 10 mg/ml
Cipro 200mg
OBAT ORAL
ISDN 3x1/2
Hyosin 3x1
CPG 1x75
Coperamid 3x1
Analisia Data

N Data Etiologi Problem

o
1 DS: Klien mengatakan Post op Fraktur 3 minggu yang lalu Resiko Prosedur
infeksi infasiv
DO: - Pembalut terlihat kotor (Terkena pus)
- Leukosit : 7200
2 DS: Klien mengatakan terasa nyeri di kaki Nyeri akut Injury fisik
P : Saat disentuh atau bergerak
Q: seperti disayat
R: ektremitas bawah bagian dekstra
S: 3
T: Hilang timbul

DO: Klien tampak menahan sakit saat

berpindah,menggerakkan kaki
3 DS: Klien mengatakan susah beraktifitas dan bergerak, Hambatan Gangguan
sendi disekitar fraktur tidak pernah dimobilisasi mobilitas muskuloskeleta
fisik l
DO: - Ambulasi dibantu keluarga
- klien menggunakan alt bantu kursi roda
DIAGNOSA

1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv ditandai oleh pembalut yang kotor,
klien post op 3 minggu yang lalu, leukosit 7200
2. Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai oleh klien terlihat menahan sakit
saat berpindah
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal ditandai oleh
ambulasi dibantu eluarga, klien menggunakan alat bantu kursi roda
Perencanaaa keperawatan

No Diagnosa KH(NOC) Intervensi(NIC)

1 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Lakukan perawatan
berhubungan keperawatan selama 1 x 10 menit luka
dengan prosedur resiko infeksi dapat teratasi dengan
infasiv KH:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Luka bersih tanpa pus
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Ajarkan teknik
injury fisik keperawatan selama 1x10 menit yeri relaksasi
akut dapat teratasi dengan
KH :
Skala nyeri 0
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
Tidak merasa nyeri saat
berpindah
3 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Ajarkan ROM
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1x10 menit
gangguan hambatan mobilitas fisik dapat
muskuloskeletal teratasi dengan
KH :
Mampu mobilisasi
Mampu berambulasi
sendiri
Mampu melakukan
aktifitas sehari-hari
Catatan Perkembangan

Tgl Jam No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
07/10/201 09.3 1 Melakukan S: klien mengatakan luka terasa Yusran
4 0 perawatan luka sakit saat disentuh

O: tidak terdapat pus

A: Masalah belum teratasi

P: Teruskan intervensi

09.4 2 Mengajarkan S: klien mengatakan akan Yusran

5 teknik Relaksasi mempraktekkan apa yang
diajarkan perawat

O: klien mendengarkan dan

mengikuti dengan baik

A: Masalah belum teratasi

P: Teruskan intervensi
09.5 3 Mengajarkan S: klien dan keluarga akan Yusran
5 ROM melakukan apa yang diajarkan
perawat

O: klien mendengarkan dan

mengikuti apa yang diajarkan
pearawat

A: Masalah belum teratasi

P: Teruskan intervensi