RUMAH SAKIT IBU & ANAK

BUNDA SEJAHTERA STIKER PASIEN

Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

Asal pasien : IPD Rencana operasi : .............................................................................................
OPD ..............................................................................................
ED
A. CATATAN KEPERAWATANPRA OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan)
1. Tanda-tanda vital : S : ................. ........C N : ......... x/mnt P : ........ x/mnt TD : ........ mmHg Skala nyeri : ..........
Berat Badan : ................ kg Tinngi Badan : ......................... cm
2. Tingkat kesadaran : GCS : E .......... M ......... V .......... EWS/PEWS/MEWS : .............................
3. Riwayat penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain : .......................................
4. Riwayat operasi : Tidak ada Ada, Jenis : ..........................................................
5. Alergi obat : Tidak ada Tidak tahu Ada, Jelaskan : .....................................................................
6. Hasil Laboratorium : Hb BI/CT PT/APTT Gol. Darah Urine
Skining MRSA (hip,knee,cardiac), hasil : .....................................................................................
7. Risiko jatuh : Tidak Ya
8. Risiko VTE : Tidak Ya
9. Site marking : N/A Ada Tidak ada
B. CEK LIST PERSIAPAN OPERASI ( Diisi oleh perawat ruangan & perawat OT )
( isi dengan tanda : () Ya (x) Tidak (NA) Tidak Menggunakan ) Ruangan OT Keterangan
VERIFIKASI PASIEN DAN DOKUMEN
1. Gangguan komunikasi ( ) ( ) ...........................................
2. Identitas pasien/gelang identitas/penanda risiko jatuh/gelang alergi ( ) ( ) ...........................................
3. Instruksi operasi di rekam medis ( ) ( ) ...........................................
4. Jenis dan lokasi pembedahan dipastikan bersama pasien ( ) ( ) ...........................................
5. Kelengkapan persetujuan pembedahan ( ) ( ) ...........................................
6. Kelengkapan persetujuan anestesi ( ) ( ) ...........................................
7. Pre-anesthesia Evaluation ( ) ( ) ...........................................
8. Berkas rekam medis ( rawat inap dan jalan ) ( ) ( ) ...........................................
9. Kelengkapan Xray/CT scan/MRI/EKG/Echo/Angiografi ( ) ( ) ...........................................
10. Kelengkapan Laboratorium ( ) ( ) ...........................................

PERSIAPAN PASIEN
1. Puasa/makan minum terakhir ( ) ( ) tgl/jam: ................../..........
2. Alat bantu dilepaskan(gigi palsu, lensa kontak, kacamata, ( ) ( ) ...........................................
Dan alat bantu dengar) dan disimpan
3. Menggunakan Protese dalam ( ) ( ) ...........................................
(pacemaker,implant,protese panggul/bahu, vp shunt)
4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan dilepaskan ( ) ( ) ...........................................
5. Cukur area operasi menggunakan surgical clipper ( ) ( ) tgl/jam: ....../....oleh :.........
6. Mandi Chlorhexydine gluconate 2% (malam sebelum ( ) ( ) ...........................................
Dan pada operasi)
7. Pengosongan kandung kemih/clysma ( ) ( ) ...........................................
8. Obat yang disertakan ( ) ( ) ...........................................
9. Obat terakhir yang diberikan ( ) ( ) ...........................................
10. Pemberian antiboitik profilaksi ( ) ( ) jam : ..................................
11. Vaskuler Akses (cimino, IV, CVC ) ( ) ( ) ...........................................
12. Memastikan persediaan darah (sudah dilakukan cross match) ( ) ( ) ...........................................

Diperiksa Oleh :
PERAWAT RUANGAN Tanggal : .......................... Jam : ........... Nama Jelas/paraf : ............................. (...........)
PERAWAT OT Tanggal : .......................... Jam : ........... Nama Jelas/paraf : ............................. (...........)