RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama : (P/L)

BUNDA SEJAHTERA Umur :

Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang No. RM :

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER/RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari ruangan : Ke Rumah Sakit :
Staff yang melakukan : Staff yang menerima kontak :
Nama : Nama :
Tanggal & Jam : Tanggal & Jam :
Ambulance berangkat jam : Tiba di tempat tujuan jam :
Alasan merujuk :
Klinikal ................................................................
Non Klinikal : Tidak ada tempat di ICU Ruangan rawat inap penuh
Permintaan pasien / Keluarga Lain lain .........................
Diagnosa medis :
Diagnosa yang merujuk :
Catatan Klinis :
1 Alergi : Tidak Ya : .........................................................................................
Pengobatan : 1. 5.
2. 6.
2
3. 7.
4. 8.
3 Riwayat penyakit : Tidak ada Ada : Stroke Diabetes Jantung Lain-lain ..............

4 Intake oral terakhir : waktu ....................................................................................................................

Tindakan yang telah dilakukan : Tidak ada

5
Ada ...................................................................................................................................................

Kondisi pasien saat ini :

GCS : E : ..... V : ..... M : ..... Pupil : .....mm/.....mm Reflex cahaya : ...../.....
1 TD : ....../..... mmHg N : ..... x/menit S : ..... C
RR : .....x/menit spO2 : .....% Akral : .....
Pasien memakai peralatan medis : Tidak
2
Ya : Infuse Catether ETT Bidal Oksigen Pump CVC NGT ..................

Perawatan pasien yang dibutuhkan pasien :

Kejadian klinis selama dilakukan transfer : Tidak
Ya : ............................................................................................................................................................
Tanggal dan jam serah terima pasien :
Staff yang melakukan rujukan Staff yang menerima pasien

(...............................................) (...............................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
AMA/017/00/2017
RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama : (P/L)
BUNDA SEJAHTERA Umur :
Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang No. RM :

SERAH TERIMA ANTAR RUANGAN

DPJP : ......................................................... Asal ruangan : ............................................................
Diagnosa medis : ......................................................... Ke ruangan : ............................................................
Tgl masuk RS : ......................................................... tgl & jam pindah: ...........................................................
Keluhan saat masuk : ..............................................................................................................................................

Riwayat alergi : .......................................................................................................................................................

Tanda vital : TD : ........ mmHg Nadi : ........ x/menit SpO2 : ........ %
Suhu : ........ C RR : ........ x/menit
Nyeri : Tidak ada
Ringan0-3 Akut
Ada, Skala nyeri :
Sedang4-6 Kronis

Berat7-10

Resiko jatuh : .................................................................................................................................................
Program terapi : 1. ......................................................... 4. ...............................................................................
2. ......................................................... 5 . ...............................................................................
3. ......................................................... 6. ...............................................................................
IVFD : .................................................................................................................................................
Alat medis yang terpasang :
IV Line, No ............................................ Tanggal pasang .....................................................................
NGT, No ............................................... Tanggal pasang .....................................................................
Foley catether, No ............................... Tanggal pasang .....................................................................
Lain lain ..............................................................................................................................................
Tindakan medis yang sudah dilakukan :
1. ....................................................................... 4. ...............................................................................
2. ....................................................................... 5 . ...............................................................................

Pemeriksaan penunjang yang sudahdilakukan hari ini :

Laboratorium. DPJP sudah terinfo : Ya Tidak
Radiology DPJP sudah terinfo : Ya Tidak

Tindakan medis / keperawatan yang dilakukan :

1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
Hal hal yang harus diperhatikan :
1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................

Tanggal & jam :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama : (P/L)
BUNDA SEJAHTERA Umur :
Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang No. RM :

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

(...............................................) (...............................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
NURSE/005/00/2017