RUMAH SAKIT IBU & ANAK

BUNDA SEJAHTERA STIKER PASIEN

Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang

PERSIAPAN ALAT SEBELUM & SELAMA OPERASI

Nama Tindakan : ................................................. OT : ......................... Tanggal : .......................

Beri tanda ( ) pada kotak bila sudah ada / tersedia lengkap / steril / berfumgsi baik.

NAMA ALAT NAMA ALAT

Meja operasi / Instrumen / Mayo Suction Aspiratoe ( Cusa ) / Thorak ( Gomco )
Asesoris posisi High Speed Drill
Bed Side Monitor Microscope Neuro / Eye / ENT
Lampu Operasi Mesin Phaco
Suction ( Regulator & Botol ) Heart Lu7ng Machine
Diathermy Mesin Tower Endoscopy Unit(Laparoscopy,Arthros,Uro)
Scrub Station Blanket Roll
Laryngoscope Sternal / Oscilating Saw
Trolley General Anestesi Lain - Lain
Trolley Spinal Anestesi
Sterile Medical Supplies
Surgical Linen Pack
Head Lamp
Tourniquet Upper & Lower

IMPLANT
N
Nama / Jenis Ukuran Jumlah
o
1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui

( Nama Dokter Operator dan Tanda Tangan )

Persiapan Alat dan Lingkungan OT, Siap Pk....................
Disiapkan Oleh Dicek Oleh

( Nama Perawat Sirkulasi dan Tanda Tangan ) ( Nama Perawat Steril dan Tanda Tangan )

*Tempelkan label nama instrumen set pada halaman ke-2

RUMAH SAKIT IBU & ANAK
BUNDA SEJAHTERA STIKER PASIEN
Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis Tangerang

OT/003a/00/2017