KATARAK

dm. Jeani Anggraini Rambu Sedu

ANATOMI LENSA
Lensa adalah sebuah struktur bikonveks dan transparan yang pada kondisi normalnya
berfungsi memfokuskan gambar pada retina. Mata dapat mengubah fokusnya dari objek jarak
jauh ke jarak dekat karena kemampuan lensa untuk mengubah bentuknya menjadi tebal dan
menipis, disebut juga Akomodasi.
Secara anatomi, posisi lensa tepat di sebelah posterior iris dan disanggah oleh serat
serat zonula yang berasal dari corpus ciliare. Lensa terdiri dari 2 permukaan, yaitu anterior dan
posterior. Permukaan posterior lebih cembung daripada permukaan anterior. Diameter lensa
adalah 9 10 mm dengan ketebalan 3,5 mm (saat lahir) 5 mm (pada usia lanjut). Berat lensa
135 mg (0-9 tahun) 225 (40-80 tahun). Bersama iris, lensa membentuk diafragma optikal yang
memisahkan bilik anterior dan posterior bola mata.

Kapsul lensa adalah suatu membrane basalis yang mengelilingi subtansi lensa. Kapsul
lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Bagian dalam
dari kapsula adalah korteks lensa yang terdiri atas korteks anterior dan posterior. Bagian dalam
lensa terdapat nucleus yang mempunyai konsistensi lebih keras daripada korteks lensa. Bagian
perifer lensa terdapat Zonula Zinn yang menggantung lensa di seluruh ekuatornya pada badan
siliar. Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang
biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di
kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi
maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.

METABOLISME LENSA
Metabolisme lensa terutama bersifat anaerob karena rendahnya kadar oksigen terlarut
dalam aquos humor. Tujuan utama dari metabolisme lensa adalah mempertahankan lensa tetap
transparan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Komponen penting lain yang
dibutuhkan lensa adalah bentuk NADPH tereduksi yang didapatkan melalui jalur pentose yang
berfungsi sebagai agen pereduksi dalam biosintesis asam lemak dan glutation.
Metabolisme beberapa zat dalam lensa :
1. Metabolisme gula
Lensa bersifat avaskular sehingga kadar oksigen lensa sangat kurang. Oleh karena
itu metabolisme utama lensa berlangsung secara glikolisis an-aerob yang dapat
menghasilkan sekitar 70% ATP untuk lensa. Glukosa memasuki lensa dari aquos humor
melalui difusi sederhana dan difusi yang difasilitasi. 90 95 % glukosa yang masuk ke
lensa akan difosforilasi oleh enzim hexokinase menjadi Glukosa-6-fosfat yang digunakan
di jalur glikolisis an-aerob dan jalur pentose fosfat. Walaupun kira kira hanya 3% dari
glukosa masuk ke siklus Krebs, tetapi siklus ini menghasilkan 25% dari seluruh ATP yang
dibentuk di lensa.
Jalur lain yang berperan dalam metabolisme glukosa di lensa adalah jalur sorbitol.
Ketika kadar glukosa meningkat, seperti pada keadaan hiperglikemik, jalur sorbitol akan
 lebih aktif dari pada jalur glikolisis sehingga sorbitol akan terakumulasi. Glukosa akan
diubah menjadi sorbitol dengan bantuan enzim yang berada di permukaan epitel yaitu
aldosa reduktase. Lalu sorbitol akan dimetabolisme menjadi fruktosa oleh enzim poliol
dehidrogenase. Enzim ini memiliki afinitas yang rendah, artinya sorbitol akan
terakumulasi sebelum dapat dimetabolisme, sehingga menyebabkan retensi sorbitol di
lensa. Selanjutnya sorbitol dan fruktosa menyebabkan tekanan osmotik meningkat dan
akan menarik air sehingga lensa akan menggembung, sitoskeletal mengalami kerusakan,
dan lensa menjadi keruh.
2. Metabolisme protein
Lensa terdiri dari 35% protein yang merupakan konsentrasi protein tertinggi dari
seluruh jaringan tubuh. Sintesa protein lensa berlangsung seumur hidup. Sintesis protein
utama adalah protein kristalin dan Major Intrinsic Protein (MIP). Sintesa protein hanya
berlangsung di sel epitel dan di permukaan serabut kortikal. Lensa protein dapat stabil
dalam waktu yang panjang karena kebanyakan enzim pendegradasi protein dalam
keadaan normal dapat diinhibisi. Lensa dapat mengontrol degradasi protein dengan
menandai protein yang akan didegradasi dengan ubiquitin. Proses ini berlangsung di
lapisan epitelial dan membutuhkan ATP.
3. Metabolisme glutation
Glutation (L--glutamil-L-sisteinglisin) dijumpai dalam konsentrasi yang besar di
lensa, terutama di lapisan epitelial. Fungsi glutation adalah mempertahankan
ketransparanan lensa dengan cara mencegah aggregasi kritalin dan melindungi dari
kerusakan oksidatif. Glutation memiliki waktu paruh 1-2 hari dan didaur ulang pada
siklus -glutamil. Sintesis dan degradasi glutation berlangsung dalam kecepatan yang
sama. Glutation disintesis dari L-glutamat, L-sistein, dan glisin dalam dua tahap yang
membutuhkan 11-12% ATP lensa. Glutation tereduksi juga didapatkan dari aqueous
humor melalui transporter khusus. Pemecahan glutation mengeluarkan asam amino yang
akan didaur ulang untuk pembentukan glutation selanjutnya.

4. Mekanisme antioksidan
Kerusakan lensa dapat diakibatkan oleh radikal bebas seperti spesies oksigen
reaktif. Spesies oksigen reaktif adalah sebutan untuk sekelompok radikal oksigen yang
 sangat reaktif, merusak lipid, protein, karbohidrat dan asam nukleat. Contoh-contoh
radikal oksigen adalah anion superoksida (O2-), radikal bebas hidroksil (OH+), radikal
peroksil (ROO+), radikal lipid peroksil (LOOH), oksigen tunggal (O2), dan hidrogen
peroksida (H2O2). Mekanisme kerusakan yang diakibatkan oleh spesies oksigen reaktif
adalah peroksidasi lipid membran membentuk malondialdehida, yang akan membentuk
ikatan silang antara protein dan lipid membran sehingga sel menjadi rusak. Polimerisasi
dan ikatan silang protein tersebut menyebabkan aggregasi kristalin dan inaktivasi enzim-
enzim yang berperan dalam mekanisme antioksidan seperti katalase dan glutation
reduktase.
Pada lensa terdapat beberapa enzim yang berfungsi untuk melindungi dari radikal
bebas seperti glutation peroksidase, katalase dan superoksida dismutase. Mekanisme
antioksidan pada lensa adalah dengan cara dismutasi radikal bebas superoksida menjadi
hidrogen peroksida dengan bantuan enzim superoksida dismutase. Lalu hidrogen
peroksida tersebut akan diubah menjadi molekul air dan oksigen melalui bantuan enzim
katalase. Selain itu, glutation tereduksi dapat mendonorkan gugus hidrogennya pada
hidrogen peroksida sehingga berubah menjadi molekul air dengan bantuan enzim
glutation peroksidase. Glutaion tereduksi yang telah memberikan gugus hidrogennya
akan membentuk glutation teroksidasi yang tidak aktif, tetapi NADPH yang berasal dari
jalur pentosa akan mengubahnya kembali menjadi glutation tereduksi dengan bantuan
enzim glutation reduktase.
5. Mekanisme pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit
Seperti yang sudah dijelaskan di atas bahwa tujuan metabolisme lensa adalah
menjaga ketransparan lensa dengan pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium).
Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior
lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih
besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na
masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan
keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan
di dalam oleh Ca-ATPase.

JENIS PEMBEDAHAN KATARAK

Pembedahan dilakukan bila tajam penglihatan sudah menurun sedemikian rupa sehingga
mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila telah menimbulkan penyulit.
Jenis jenis pembedahan :
1. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)
Pada ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) atau EKEK , lensa diangkat
dengan meninggalkan kapsulnya. Indikasi ECCE melalui ekspresi nukleus prosedur
utama pada operasi katarak. ECCE yang melibatkan pengeluaran nukleus dan korteks
lensa melalui kapsula anterior, meninggalkan kapsula posterior. Prosedur ini memiliki
beberapa keuntungan dibanding ICCE karena dilakukan dengan insisi yang lebih kecil,
maka trauma endothelium kornea lebih sedikit, astigmatisma berkurang, jahitannya lebih
stabil dan aman. Kapsula posterior yang intak akan mengurangi resiko keluarnya vitreous
intraoperatif, posisi fiksasi IOL lebih baik secara anatomi, mengurangi angka kejadian
edema makular, kerusakan retina dan edema kornea, mengurangi mobilitas iris dan
vitreous yang terjadi dengan pergerakan saccus (endophtalmodenesis), adanya barrier
restriksi perpindahan molekul aquous dan vitreous, mengurangi akses bakteri terhadap
cavitas vitreous untuk endophtalmitis dan mengeleminasi komplikasi jangka panjang dan
pendek yang berhubungan dengan lengketnya vitreous dengan iris, kornea dan tempat
insisi.
2. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
Metode ini sudah cukup jarang dilakukan saat ini. Tindakan ICCE sering
dilakukan pada katarak senil. Lensa beserta kapsulnya dikeluarkan dengan memutuskan
zonula Zinn yang telah mengalami degenerasi. Ada beberapa keuntungan dengan
menggunakan prosedur ini, yaitu menghancurkan semua lensa tanpa meninggalkan
kapsul yang keruh ataupun sisanya, dapat dilakukan dengan peralatan yang tidak terlalu
canggih, merehabilitasi visual dengan cepat menggunakan spestacle +10,00 Dioptri.
Namun juga terdapat kerugian karena insisi yang terlalu lebar, 160-180 sehingga
penyembuhan akan lama, begitupun rehabilitasi visualnya, dapat menginduksi
astigmatisma, inkaserasi iris, dan inkaserasi vitreous serta adanya infiltrasi di tempat
jahitan. Edema kornea, trauma endotel kornea dan edema makula lebih sering terjadi
dibandingkan dengan prosedur ECCE.
3. Modern Extra Capsular Cataract Extraction (MECCE)
Menawarkan angka kejadian komplikasi yang lebih kecil dan memungkinkan insersi
lensa intra okuler (=IOL). Hal ini dimungkinkan oleh penemuan mikroskop operasi dan
 tehnik aspirasi korteks yang lebih baik. Teknik insisi dilakukan pada limbus superior,
kapsulotomi dengan metode can-opener diameter 6mm, nucleus dikeluarkan dengan
ekspresi, sisa korteks diambil dengan aspirasi dan irigasi.
4. Phacoemulsification Cataract Extraction (PCE)
Pada akhirnya, Charles D. Kelman, pada tahun 1967 menemukan cara Fako-emulsifikasi
untuk menghancurkan inti lensa sehingga hanya diperlukan luka insisi yang sangat kecil
pada operasi katarak. Nucleus dikeluarkan dengan phacoemulsifikasi (ultrasonic) dengan
insisi 3 mm.
5. Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Teknik SICS dibuat karena alat phacoemulsifikasi mahal. Insisi yang dilakukan pada
sclera sebesar 6 mm (jarak 2 mm dari limbus). Sebagian teknik dilakukan hampir sama
dengan PCE.