A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Rajawali no.70 Palangka Raya
Waktu Pemeriksaan : 31 Desember 2016

B. Anamnesa
Dilakukan auto-anamnesa pada tanggal. 31 Desember 2016
Keluhan Utama
Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan
hilang timbul. Sakit kepala dirasakan sampai di bagian tengkuk. Sakit kepala tidak
disertai dengan pusing berputar dan berkunang kunang, telinga berdenging serta tidak
disertai dengan mual muntah. Nyeri dada (-), berdebar debar (-). Pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, tidak berkurang setelah minum obat magh. BAK,
BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi disangkal, riwayat asma (+), DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi pada ibu pasien dan saudara pasien.
Riwayat Minum Obat
Pasien minum parasetamol tetapi tidak ada perbaikan. Pasien mengaku tidak
mengonsumsi obat lain.

Riwayat Kebiasaan dan Pola Makan

 Pasien mengaku sering makan goreng gorengan, sering makan makanan instan dan
sering menggunakan penyedap makanan bila memasak. Pasien juga mengaku jarang
makan sayur dan sering mengonsumsi ikan asin, sering minum air putih .
Riwayat Lingkungan Sekitar
Pasien mengatakan jarang berolahraga. Merokok (-), minum alkohol (-). Kebiasaan di
lingkungan sekitar pasien tidak ditanyakan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
BB : 54 Kg, TB : 155 cm. IMT :22 (normal)
2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek.Darah : 210/100 mmHg
Frek.Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
FrekPernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5
3. Status Generalis:
Kepala & Leher :
- Bentuk kepala : normosephal
- Edema : (-)
- Palpebra : tidak ada udema
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm
- Pemeriksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena
jugularis tidak meningkat
a. Pemeriksaan thorak
- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi
diafragma.
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra dan tidak
terdapat thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri
pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea
parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi
gallop.
b. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba.
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.

h. Pemeriksaan ekstermitas
Akral hangat, CRT <2, edema pada ekstremitas (-).

D. Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan Profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid)
Pemeriksaan GDS, ureum, kreatinin.
Pemeriksaan EKG

E. Diagnosis
Hipertensi emergency
F. Penatalaksanaan
Rujuk Rumah sakit Dr Doris Sylvanus untuk tataklaksana penurunan tekanan darah MAP
25%

G. Prognosis
Dubia ad bonam.
H. Konseling
1. Rutin kontrol ke puskesmas tiap bulan.
2. Mentaati aturan minum obat.
3. Mengurangi makan gorengan, ikan asin dan asupan.
4. Edukasi keluarga tentang penyakit hipertensi yang dialami pasien, dan membantu
pasien untuk mencegah komplikasi hipertensi.
5. Menghindari faktor resiko yang dapat memicu hipertensi yaitu mengatur pola diet,
menghindari rokok, rajin berolahraga.
6. Olahraga rutin minimal 3 x seminggu selama 30 menit. Jenis olahraga yang
dianjurkan seperti aerobik, jalan sehat dan olahraga yang disesuaikan dengan kondisi
pasien.
7. Menjelaskan tentang efek atau komplikasi hipertensi.
8. Menganjurkan untuk selalu mengontrol tekanan darah.
9. Mengupayakan selama pengobatan untuk mematuhi pantangan yang diberikan.