NOMBRE:_________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________/___________/__________EDAD:_______
FECHA DE EXAMEN:________________________________________________
EXAMINADOR:_____________________________________________________
MAXILAR.
Estructura:
Simetra____________ Tamao__________
Funcionalidad:
Protrusin ______________
Retraccin ______________
Ascenso ______________
Descenso ______________
Lateralizacin ______________
Mordida:
Abierta / Cruzada / Bis a bis / Normal.
LABIOS.
Estructura:
Simetra_________ Adherencias_________
Cicatrices_________
Funcionalidad:
Protrusin ______________
Retraccin ______________
Ascenso ______________
Descenso ______________
Lateraliza ______________
Vibracin ______________
Tono:
Hipertnico______________
Inferior__________ Superior__________
Hipotnico_______________
Inferior__________ Superior__________
Normal__________________
Inferior__________ Superior__________
LENGUA.
Estructura:
Tamao: Grande__________ Mediano_________
Pequeo_________
Bfida___________
Fasciculaciones___________
Frenillo: Funcional__________ No funcional__________
Adherencias_______________
Funcionalidad:
Protrusin ______________
Retraccin ______________
Ascenso ______________
Descenso ______________
Lateraliza ______________
Afuera ______________
Piso boca ______________
Cont. Paladar_____________
Alvolos ______________
Doblarla ______________
Acanalarla ______________
Punta ______________
Ancharla ______________
Vibracin ______________
Tono:
Hipotnico / Hipertnico / Normal.
DIENTES.
Estado:
Bueno / Malo.
Posicin:
Implantacin____________
Supernumerarios_________
Superpuestos____________
Ausencias_______________
Diastemas_______________
Presin__________________
1. RESPIRACIN ACTIVA.
2. VOZ.