Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama Pasien : Ny. Wiwik Setiawati


Umur : 47 Thn
Nama Dokter : dr. Farrah Asnathy Frisca

Mohon pemeriksaan terhadap pasien tersebut di atas dengan keterangan :


Data klinis / Pemeriksaan penunjang : ..
.


Diagnosa Kerja / Diagnosis
Deferensial : ..............................................................................................................

Jenis Pemeriksaan *)

1. KEPALA 5. PELVIS 8. BONE SURVEY :


Cranium Pelvis AP I. Cranium, cervical,
Sella Tursica Pelvis Ap / Lat Thoracal lumbal
Orbita Pelvis Ap / Lat / pelvis
SPN 2 Posisi Obliq II. Bone Survey I +
SPN 3 Posisi Pelvis Dengan Ekstremitas atas
Nasal Bone Sonde dan
Mastoid Bawah
Mandibula 6. EKSTREMITAS
TM J(Tempora Mandibular BAWAH 9. PEMERIKSAAN KHUSUS
Digiti AP / Lat BNO IVP
Joint)
TMJ Open & Close Mouth Digiti Bilateral HSG
Panoramic ( Gigi ) Manus AP / Obliq Appendicogram
Manus Bilateral
2. COLUMNA VERTEBRAE Bone Age 10.ULTRASONOGRAFI
Vert. Cervical AP/Lat Wirst Joint AP / Lat USG Abdomen
Vert. Cervital AP/Lat/Obliq Wirst Joint Bilateral USG Ginjal
Vert. Thoracolumbal Ap/Lat Elbow Joint AP/ Lat USG Mammae
Vert. Thoracolumbal Ap/Lat/ Elbow Joint Bilateral USG Tiroid
Obliq Humerus AP / Lat USG Pelvis
Vert. Lumbosacral Ap/ Lat Humerus Bilateral USG Kepala ( Khusus Bayi
Vert. Lumbosacral Ap/Lat/ Shoulder Joint )
Obliq Shoulder Joint USG Prostat
Sacrum/Coccygeus AP/Lat Bilateral
11.PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
3. THORAX 7. EKSTREMITAS
Thorax AP/ PA BAWAH
Thorax AP/ Lat Pedis Ap / Obliq
Top Lordotok Pedis Bilateral
Calcaneus Axial /
Cor Analisa
Lat
Sternum
Costea Ankle Joint AP / Lat
Clavicula Ankle Bilateral
Clavicula Bilateral Cruris AP / Lat
Scapula Cruris Bilateral
Scapula Bilateral Art. Genu AP / Lat
Art. Genu Bilateral
4. ABDOMEN Femur AP / Lat Tangerang
BNO (Dengan Persiapan) Femur Bilateral .
Abdomen Polos
Abdomen 3 posisi
Atresia Ani (knee Chest
Position)

*) Beri Tanda Tanda Tangan & Nama Jelas