Anda di halaman 1dari 18

Status Pediatric

RSUD Ambarawa

BAB I
DATA DASAR PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : By. Ny T.A (I) // By Ny T.A (II)
Usia : 0 th 0 bln 1 hr
Alamat : Langensari Barat 2
Bangsal : SERUNI Kls II
No. CM : 063992 // 063993-2014
Gol. : UMUM // PERUSAHAAN
Lahir : Kamis, 21-08-2014 / 10:25// 10.27WIB
Ayah
Nama : Tn. K.
Alamat : Ungaran
Pekerjaan : Swasta
Ibu
Nama : Ny. TA
Alamat : Ungaran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
II. Anamnesis
a. Keluhan utama : lahir kembar dengan ukuran besar dan kecil
b. RPS :
Ibu rujukan RSUD Ungaran G2P1A0, umur 30 tahun, hamil ini, 35 minggu dengan
Gemelli dan PEB, kencang-kencang sejak pukul 18.00 kemarin, lendir darah. Tanggal
21 Agsustus 2014, lahir bayi kembar laki dan perempuan, persalinan SC a.i Pre
Eklampsia Berat. Kedua bayi lahir langsung menangis, satu kencang stu kurang
kencang, gerak kurang aktif. Setelah dilakukan rangsangan bayi menangis namun
lemah.
By 1 (10.25) Laki-laki By 2 (10.27)
Perempuan

Resume G2P2A0 hamil 35 minggu G2P2A0 hamil 35


Kehamilan dg Gemelli Preskep-Presbo minggu dg Gemelli
Puka-Puki + PEB Preskep-Presbo Puka-
Puki + PEB
APGAR 7-8-9 7-8-8
BBL 2600 gram 1500 gram
PB 43 cm 42 cm
LK 32 cm 30 cm
LD 29 cm 27 cm
LL 9 cm 9 cm
Kelainan Caput succadaneum(-) Caput succadaneum(-)
Lahir Labio Palatochizii (-) Labio Palatochizii (-)
Spina Bifida (-) Spina Bifida (-)
Dx BBLC, Preterm, Post-SC, BBLR, Preterm, Post-
Asfiksia Ringan, Gemelli SC, Asfiksia Ringan,
(I), Obsv Twin-2-Twin Gemelli (II), Obsv
Transfusion Neonatal Infeksi, Obsv
Twin-2-Twin
Transfusion

c. Riwayat Penyakit Ibu :


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat prenatal
Rutin memeriksakan kehamilan dibidan, imunisasi TT 2x
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu G2P1A0
a. Anak 1 : , 3800gr, lahir normal spontan dibidan, 14 th, keadaan sekarang
anak sehat.
b. Selama hamil ibu tidak sakit, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu, hanya minum vitamin dari bidan
f. Riwayat postnatalBayi dirawat di perinatologi
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
i. Berat lahir : 2600grdan 1500gr lingkar dada : 29 dan 27 cm
ii. Panjang badan : 43 dan 42 cm LILA : 9 dan 9cm
iii. Lingkar kepala : 32 dan 30 cm
APGAR Score
Kesan : Asfiksia Ringan

h. Perkembangan
Rambut mudah dipilah
Tulang rawan telinga sudah terbentuk
Areola mamae > 0,5 cm
Rajah tangan >
Genitalia : decensus testikulorum
i. Riwayat Sosial Ekonomi
pasien anak ke 4 dari 3 bersaudara. Biaya persalinan menggunakan JUmum dan
Perusahaan.
j. Riwayat Imunisasi belum mendapat munisasi
k. Riwayat nutrisi ASI belum keluar ibu dirawat di bougenvil.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan cukup aktif, tangisan kuat
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Nadi :130x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 30x/menit, reguler
Suhu : 36,5 C , Axiller
Status Interna
Kulit : lanugo (+), kemerahan (+), pucat (-), sianosis (-), turgor kulit (+) N,
ikterus (-)
Kepala : Mesocephal, UUB (+), CS (-), CH (-)
Mata : pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Ca(-/-), SI (-/-),
Hidung : simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : nafas cuping (-), simetris, secret (-/-) low set ears(-), septum deviasi (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), labioschisis (-), palatoschicic (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba V linea midclav sinistra, kuat angkat (-)
Auskultasi : bunyi jantung I-II,reguler, suara tambahan (-), bisisng (-)
Pulmo
Inspeksi : gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi suprasternal (-) subcotal (-)
Palpasi : stem fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -, wheezing
Abdomen
Inspeksi : datar, tali pusat menonjol
Auskultasi : bising usus + N
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Punggung : spina bifida -, meningokel
Genitalia : anus +, decensus testikulorum untuk bayi laki. Labia mayora tidak menutup
sempurna untuk bayi perempuan.
Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

CRT <2 / <2 <2 / <2

tonus Eutoni eutoni

Refleks primitive

Reflek

Rooting +

Sucking +

Morro +

Plantar grasping +

Palmar grasping +

Tonick neck +

babinsky +
New Ballarad Score
a. Neuromuscular
Postur :3
Arm window : 2
Arm recoil :3
Poplitea angel : 5
Scarf sign :4
Heal to ear :4
Total : 21
b. Maturasi Fisik
Kulit :2
Lanugo :2
Plantar surface: 2
Dada :2
Mata dan telinga: 3
Genitalia :3
Total : 14
TOTAL BALLARAD : 30 35 minggu
Kurva LUBCHENCO

Diagnosis Banding
1. Asfiksia
a. Faktor ibu :
i. Preeklampsia berat
ii. Preterm
b. Faktor janin
i. Prematur
ii. Kehamilan Gemelli
c. Faktor plasenta
2. Derajat Asfiksia
2. Derajat asfiksia
a. Ringan : apgar skor 7
b. Sedang : apgar skor 4-6
c. Berat : apgar skor < 4
3. Ikterik
Fisiologismuncul setelah 24 jam dan menurun setelah 7 hari
Patologismuncul , 24jam bertahan > 2 minggu
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : asfiksia ringan, observasi twin-to-twin transfusion
Diagnosis pertumbuhan : sesuai massa kehamilan
Diagnosis gizi : kesan gizi cukup untuk bayi laki dan gizi kurang
untuk bayi perempuan
Diagnosis perkembangan : neonatus kurang bulan
Diagnosis imunisasi : imunisasi belum dilakukan

Penatalaksanaan
Initial Plan
a. Diagnosis : darah rutin, kadar bilirubin, GDS.
b. Terapi : infus RL 12 tpm

O2 1-2L
injeksi Vitamin K1 1x1mg IM (1x)
inkubator 32 C
ASI ad libitum
rawat perinatologi
c. Monitoring : Rawat di Infant radiant warmer untuk bayi 2600 gram laki, dan rawat
incubator untuk bayi perempuan 1500 gram. Jaga kehangatan, keadaan umum, tanda
vital, hasil laboratorium.
d. Edukasi :
i. Menjelaskan tentang penyakit kepada keluarga
ii. Menjelaskan tentang pentingnya ASI bagi bayi
iii. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
2. 2. Twin to Twin Transfusion Syndrome
2. 2. 1. Definisi
Twin to twin transfusion syndrome adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah
intrauterin dari janin satu ke janin yang lainnya pada kehamilan kembar. TTTS merupakan
komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat
ditemukan polihidroamnion pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong lainnya pada
suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik.8
Darah ditransfusikan dari kembar donor ke kembarannya sebagai resipien sedemikian
rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien
menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops.6
2. 2. 2. Epidemiologi
Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar
monochorionic dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar.
Bila tidak diberikan penanganan adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati
intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin intrauterin akan membawa
konsekuensi disseminated intravascular coagulation (DIC).8
2. 2. 3. Klasifikasi
Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi atas:
1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18
minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali
pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidroamnion
terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah
urin janin. Oligohidroamnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan
penurunan jumlah urin janin. Oligohidroamnion yang berat bisa menyebabkan terjadinya
fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.

2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester ke II, umur kehamilan 24-30 minggu.
Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan,
polihidroamnion dan oligohidroamnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia,
hipovolemia dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami
plethoric, hipovolemia, dan makrosomia. Kedua janin bisa berkembang menjadi hidrops.
3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan
oligohdroamnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.
Ukuran besar janin berbeda lebih drai 20%.8

Twin to twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik.
Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas dan mortalitas pada kedua
tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin to twin transfusion
syndrome terutama disebabkan oleh tipe yang kronik.
a. Tipe akut jika terjadi transfusi darah secara akut/tiba-tiba dari satu janin ke janin yang
lain, biasanya pada trimester ke tiga atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik
yang tidak berkomplikasi, menyebabkan hipovolemia pada kembar donor dan
hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahir yang sama. Transfusi dari
kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila
tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan
dapat ditransfusikan ke kembar pertama. Diagnosis biasa dibuat pada saat postnatal.

b. Tipe Kronik biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu).
Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih imatur dan tidak
dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami kelainan
akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian
besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan.
Walaupun arah transfusi darah menuju kembar resipien, tetapi thrombus dapat secara
bebas berpindah arah melalui anstomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan
infark atau kematian pada kedua janin.8

2. 2. 4. Patofisiologi
Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut Bajoria,
Rekha(1998), yakni:
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi letak
yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral,
eksentrik, marginal, velamentosa)
2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)
3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )

Teori yang banyak difahami adalah bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima
kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin
kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. Masing-
masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi
pertumbuhan janin kembar monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa
(aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion,
dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi
supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi
venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan
pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa.
Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin
bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada
lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi
tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa
diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena
sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan
donor juga terjadi peningkatan resipien.
2. 2. 5. Diagnosis
Diagnosis prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan berbagai variasi,
para ahli memberikan kriteria untuk diagnosis TTTS antenatal sebagai berikut:
Tabel 1.
Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin to twin transfusion syndrome:
Kehamilan monokorionik
Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu
Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin
Membrane pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

Kriteria diagnostik trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk, kehamilan
monochorionik, kembar dengan jenis kelamin sama, kombinasi polihidroamnion pada satu
kantong dan oligohidroamnion pada kantong yang lainnya, dan kecil atau tidak terlihatnya
kandung kemih pada donor sementara pada resipien memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel.
2)
Tabel 2.
Kriteria diagnostik twin to twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal trimester
ketiga (Kriteria diagnostik Ultrasonografi)
Kehamilan monokorionik
Jenis kelamin yang sama
Satu massa plasenta
Membrane pemisah yang tipis
Kelainan volume cairan amnion
Satu kantong amnion oligohidroamnion, ukuran vertical 2,0 cm
Satu kantong amnion polihidroamnion, ukuran vertical 8,0 cm
Kantung kencing yang persisten
Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohdroamnion

Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidroamnion

Tambahan untuk membantu diagnosis


Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)
Adanya stuck twin
Hindrops fetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit [tebal 5 mm], efusi
pericardial, efusi pleura, dan ascites)
Membrane pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu
*kriteria diagnosis TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga
kehamilan. Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.
Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan :
a) Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada
janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).
b) Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor
dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.
c) Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.8
2. 2. 6. Tatalaksana
Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran kehamilan
kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi amniosentesis,
septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu
dengan memakai digoksin.
Tabel 3
Pilihan Terapi
Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan Doppler,
echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test , pemberian tokolisis
untuk mencegah partus prematurus.
Pengurangan volume cairan amnion secara serial (amnioreduksi)
Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada Pembuluh darah plasenta
Septostomi
Terminasi selektif
Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin
Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug berlebihan pada
kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu: memberi
ruang yang lebih pada kembar yang lebih kecil (stuck twin), menstabilkan kembar yang besar,
mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah cairan amnion yang banyak, dan kehamilan
dapat berlanjut lebih aman dengan berkurangnya risiko persalinan prematur. Komplikasi terapi
ini (sekitar 8%) meliputi korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan solusio
plasenta. Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis cukup baik. Dengan sekitar 44%
kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup, survival rate 30%-83%, namun kelainan
neurologi masih tinggi 5%-32%.6
Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkk dari Amerika) dilakukan dengan
cara membuat lubang kecil pada membran pemisah, yang akan berfungsi sebagai tempat
lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke kantung amnion yang lain sehingga terjadi
keseimbangan cairan amnion. Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi
pertautan tali pusat kedua janin dan kematian janin.
Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat) dilakukan dengan
memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar resipien. Fetoskop dan laser
dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan petunjuk pada video realtime . laser
digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak anastomosis pembuluh darah secara selektif.
Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome sebelum umur
kehamilan 25 minggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan bantuan USG dan
injeksi larutan NaCl kedalam kaviun pericardial sehingga terjadi tamponade jantung. Pemakaian
digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien, namun sering tidak berhasil oleh
karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah yang cukup untuk terapi tersebut.
Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan preterm elektif
terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru) dengan segala risiko
prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin dalam uterus dan kelainan
neurologis.6,7,8

2. 2. 7. Prognosis
Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia otak janin
intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar risiko lama sequele
neurologis atau paru-paru.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan
eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan
kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus
funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena
pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
Setelah bayi Twin to Twin Transfusion lahir, di butuhkan penanganan yang berbeda. Pada
janin resipien yang berat lahir lebih besar cenderung mengalami hiperviskositas cairan dan
memiliki resiko kelainan jantung. Sebanyak 2/3 janin resipien menunjukkan disfungsi diastolic
yang dapat berkembang menjadi kardiomiopati seperti hipertrofi ventrikel kanan, regurgitasi
katup trikuspid ataupun mitral. Kemungkinan distress pernafasan dapat terjadi akibat overload
cairan. Oleh karena itu 20-30% fungsi dan anatomis jantung janin resipien berbeda dengan janin
biasa ataupun janin donor. Sehingga pemantauan keadaan umum janin resipien yang lebih besar
meliputi pernafasan spontan, auskultasi suara nafas dan jantung, hipertensi, ikterik ataupun
kondisi hiperglikemi patut diperhatikan. Pada janin donor pada Twin to Twin Transfusion
cenderung memiliki fungsi jantung yang normal, hanya 5-10% yang ditemukan kelainan jantung
akibat insufisiensi plasenta yang sangat berat. Peningkatan aliran diastolik pada arteri umbilkal,
kelainan fungsi aorta akibat sedikitnya venous return dapat ditemukan pada sedikit janin donor.
Efek terhadap janin donor setelah lahir biasanya terjadinya hipotensi, anemia, hipoglikemi akibat
insufisiensi plasenta intrauterin. Pada bayi donor yang lebih kecil perlu diperhatikan tanda
kematangan dan adaptasinya terhadapa lingkungan luar, karena cenderung lebih kecil sehingga
juga menimbulkan resiko tinggi untuk bertahan hidup ektrauterin. Kelainan perkembangan
neurologis seperti Cerebral Palsy juga dilaporkan pada bayi kembar dengan sindrom transfusi
kembar 9, 11.