ARTRITIS GOUT

Definisi gout
Artritis gout atau artritis pirai adalah suatu peradangan pada
sendi sebagai manifestasi dari akumulasi endapan Kristal
monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat
dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).
Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan
potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama,
gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri inflamasi satu sendi.

Gout dapat bersifat primer, sekunder, maupun idiopatik. Gout primer merupakan
akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan
ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau
pemakaian obat-obatan tertentu sedangkan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang
tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau
anatomi yang jelas.(Putra, 2009)

Etiologi

Penyakit ini dikaitkan dengan adanya abnormalitas kadar asam urat dalam serum
darah dengan akumulasi endapan Kristal monosodium urat, yang terkumpul didalam
sendi. Keterkaitan antara gout dengan hiperurisemia yaitu adanya produksi asam urat
yang berlebih, menurunnya ekskresi asam urat melalui ginjal, atau mungkin karena
keduanya.

HiperurisemiadanGoutprimer

Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui.
Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia
primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari
hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena produksi yang
berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan
hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim
phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari
enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer
karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan
menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia.
Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3
mekanisme.

pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate (IMP)

atau purine nucleotide yang mempunyai efek feedbackinhibitionproses biosintesis
denovo.

Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang

tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan biosintesis denovo
meningkat.
 Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa diubah
kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine menjadi
asam urat.(Putra, 2009)

HiperurisemiadanGoutsekunder

Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang

menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan
peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang
menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan
biosintesis de novo terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim
HPRT pada syndome Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada
glycogen storage disease dan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1
phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob. Hiperurisemia sekunder karena
produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan
peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel.
Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk
IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia
akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu karena
penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan fractionaluric
acidclearencedan pemakaian obat-obatan.(Putra, 2009)

HiperurisemiadanGoutidiopatik

Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada
kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.

Patofisiologi

AdanyaKristalmonosodiumuratiniakanmenyebabkaninflamasimelaluibeberapa
cara,yaitu:

1. Kristal bersifat mengaktifkan system komplemen terutama C3a dan C5a.

komplemeninibersifatkemotaktikdanakanmerekrutneutrophilkejaringan
(sendi dan membrane sinovium). Fagositosis terhadap Kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotriene, terutama leukotriene B.
kematianneutrophilmenyebabkankeluarnyaenzimlisosomyangdestruktif.
2. MakrofagyangjugaterekrutpadapadapengendapanKristaluratdalamsemdi
akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai
mediatorproinflamasisepertiIL1,IL6,IL8,danTNF.Mediatormediator
ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel
sinoviumdanseltulangrawanuntukmenghasilkanprtoase.Proteaseiniakan
menyebabkancederaringan.

Penimbunan Kristal urat dengan serangan yang berulang akan menyebabkan

terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di
tulangrawandankapsulsendi.Padatempattersebutendapanakanmemicureaksi
peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (Kristal)
 dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblast, dan sel raksasa benda asing.
Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi
tulangrawan,dandapatdiikutiolehfusisendi(ankilosis).Tofusdapatterbentuk
ditempatlain(misalnya:tendon,bursa,jaringanlunak).PengendapanKristal
asamuratdalamtubulusginjaldapatmengakibatkanpenyumbatandannefropati
gout.

Patogenesis

Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari
depositnya dalam tofi (crystalsshedding). Pada beberapa pasien gout atau dengan
hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan
patella yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian,
gout ataupun pseudogout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian
penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan
temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout. Menurunnya
kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki
dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada
kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal monosodium urat pada
metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang
berulang-ulang pada daerah tersebut.(Putra, 2009)

Penelitian Simkin mendapatkan bahwa kecepatan difusi molekul urat dari ruang
synovial kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian,
konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat
dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu
berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat
menerangkan terjadinya awitan atau onset gout akut pada malam hari pada sendi yang
bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui
pembentukan dari protonated solid phase. Walaupun kelarutan sodium urat
bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH
dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan
gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa
perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal
monosodium urat pada sendi. (Luk, 2005)

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dibagi atas dua jenis yaitu artritis gout tipikal dan artritis gout
atipikal.

1. artritis gout tipikal

gambaran klinik sangat khas dengan sifat-sifat berikut :
a. Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak
dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri digambarkan
sebagai excruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa
pengobatan oada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari.
b. Serangan biasanya monoartikuler dengan tanda inflamasi yang jelas
seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas, dan sakit jika digerakkan.
Predileksi pada metatarsophalangeal pertama (MTP-1)
c. Remisi sempurna antara serangan akut.
d. Hiperurisemia. Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout
akut, tetapi diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurikemia.
Fluktuasi asam urat serum dapat mempresepitasi serangan gout.
e. Faktor pencetus. Factor pencetus adalah trauma sendi, alcohol, obat-
obatan dan tindakan pembedahan. Biasanya factor-faktor ini sudah
diketahui penderita.
2. Artritis gout atipikal
Gambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler, dan remisi
sempurna tidak ditemukan. Tofi yang biasanya timbul beberapa tahun
sesudah serangan pertama ternyata ditemukan bersama dengan serangan
akut. Untuk hal ini diagnosis dapat dipastikan dengan melakukan punksi
jaringan sendi dan selanjutnya secara mikroskopis dilihat Kristal urat.

Dalam evolusi artritis gout didapatkan 4 fase, yaitu sebagai berikut :

1. artritis gout akut.

Manifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat
langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah
sendi metatarsophalangeal pertama (75%). Pada sendi yang terkena jelas
terlihat gejala inflamasi yang lengkap.
2. Artritis gout interkritikal.
Fase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik. Walaupun
tanpa gejala, Kristal monosodium dapat ditemukan pada cairan yang
diaspirasi dari sendi. Kristal ini dapat ditemukan pada sel synovia, pada
 vakuola sel synovia, dan pada vakuola sel mononukleat leukosit.
3. Hiperurikemia asimtomatis
Fase ini tidak identic dengan artritis gout. Pada penderita dengan keadaan ini
sebaiknya diperiksa juga kadar kolesterol darah karena peninggian asam urat
darah hampir selalu disertai peninggian kolesterol.
4. Artritis gout menahun dengan tofi
Tofi adalah penimbunan Kristal urat subkutan sendi dan terjadi pada artritis
gout menahun, yang biasanya sudah berlangsung lama kurang lebih antara 5-
10 menit.

Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium

1. pemeriksaan cairan synovia didapatkan adanya kristal monosodium urat

intraselular.
2. Pemeriksaanserumasamuratmeningkat>7mg/dL
3. Urinalisis24jamdidapatkanekskresi>800mgasamurat
4. Urinalisisuntukmendeteksiresikoasamurat
5. Pemeriksaan kimia darah untuk mendeteksi fungsi ginjal, hati,
hipertigliseridemia,tingginyaLDL,danadanyadiabetesmellitus.
6. Leukositasdidapatkanpadafaseakut.

Penatalaksanaan

Sasaranterapigoutartritisyaitumempertahankankadarasamuratdalamserumdi
bawah6mg/dLdannyeriyangdiakibatkanolehpenumpukanasamurat.Tujuanterapi
yangingindicapaiyaitumengurangiperadangandannyerisendiyangditimbulkan
olehpenumpukanKristalmonosodiumuratmonohidrat.Selainituterapigoutjuga
bertujuan untuk mencegah tingkat keparahan penyakit lebih lanjut karena
penumpukan Kristal dalam medulla ginjal akan meyebabkan Chronic Urate
Nephropathysertamemungkinkanrisikoterjadinyagagalginjal.

Pengobatanartritisgout

1. Nonsteroid AntiInflammatory Drugs (NSAIDs). Beberapa NSAIDs yang

diindikasikanuntukmengatasigoutartritisakutdengankejadianefeksamping
yangjarangterjadiyaitu:naproxendannatriumdiklofenak.
2. Colchicine. Colchicinetidakdirekomendasikanuntukterapijangkapanjang
goat akut. Colchicine hanya digunakan selama saat kritis untuk mencegah
serangangout.
3. Corticosteroid. Corticosteroidseringdigunakanuntukmenghilangkangejala
goatakutdanakanmengontrolserangan.Kortikosteroidinisangatberguna
bagipasienyangdikontraindikasikanterhadapgolonganNSAID.Jikagoutnya
monoartikular,pemberianintraartikularyangpalingefektif.
4. Probenecid. Digunakanterutamapadakondisiinsufisiensiginjal(GFR<50
 mL/min)
5. Allopurinol. Sebagai penghambat xantin oksidase, allopurinol segera
menurunkan plasma urat dan konsentrasi asam urat di saluran urine, serta
memfasilitasimobilisasibenjolan.Dosisawalnya100mgdiberikanselama1
minggu;kemudiandinaikkanjikakadarasamuratmasihtinggi.Kadarasam
uratserumakandicapaidengandosisharian200300mg.Allopurinoltidak
dianjurkanuntukpengobatanhiperurisemiaasimtomatikdangoutyangaktif.
6. Uricosuric. Obat ini memblok reabsorpsi tubular dimana urat disaring
sehinggamengurangijumlahuratmetabolic,mencegahpembentukanbenjolan
baru, dan memperkecil ukuran benjolan yang telah ada. Uricosuric seperti
probenesiddansulfinpirazondapatdiberikansebagaipenggantiallopurinol,
namunprobenesidtidakdiindikasikanuntukgoutyangakut.Uricosurictidak
efektifpadapasiendengangangguanginjaldenganserumkreatininlebihdari
2mg/dL.