Anda di halaman 1dari 12

1

BAB I
LAPORAN KASUS

I.1. IDENTITAS PASIEN


Nama : An. I.P.M
Umur : 7 bulan 18 hari
Alamat : Tuntang, Kab Semarang
Agama : Islam
Bangsal : Anggrek Gakin Kelas III
No CM : 063xxx-20xx
Tanggal masuk : Minggu, 9 Agustuts 2014 / 6.05 WIB

I.2. DATA DASAR


I.2.1. Anamnesis (Subjektif)
Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada tanggal 9 Agustus 2014.
Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang :


1 hari sebelum masuk RS BAB cair sejak 1 hari kemarin frekuensi 3x, volume
setiap BAB gelas aqua, warna kekuningan, bau busuk (-), konsistensi cair,
ampas (+) sedikit, lendir (-), darah (-). Keluhan disertai demam (+) yang tidak
diukur dengan termometer, muntah (-), batuk (-), pilek (-). Nafsu makan turun,
minum (+) ASI masih kuat. Kejang maupun riwayat kejang (-).
Saat hari masuk RS pagi ini BAB cair sebanak 2x, konsistensi cair, ampas (-),
lendir (-), darah (-), demam (+) tidak turun, muntah (-), batuk (-), pilek (-), nafsu
makan (-), minum ASI tidak sekuat kemarin.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Kejang : Disangkal
Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat Pingsan, pucat berulang : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluhan yang sama : Tidak Ada
Riwayat Pucat berulang : Disangkal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :


Ibu pasien dengan G1P1A0
Ibu menyangkal adanya riwayat anemia selama masa kehamilan
ANC : Selama hamil ibu kontrol di bidan desa. Riwayat tekanan darah tinggi
(-), muntah-muntah berlebihan (+), anemia (-), perdarahan (-)
NC :Anak lahir cukup bulan, di bidan. Anak lahir langsung menangis,
BBL 2900 gr.
PNC : Riwayat kuning dan sesak setelah lahir (-). Imunisasi rutin di
puskesmas

Riwayat Penggunaan Obat


Belum di beri pengobatan

Riwayat Imunisasi
0 bulan / Lahir : HepB 0+BCG+Polio 1
2 bulan: DPT I / HepB I + Polio II
3 bulan: DPT II / HepB II + Polio III
4 bulan: DPT III / HepB III + Polio IV
9 bulan: Campak I * (belum cukup umur)
Kesimpulan : menurut ibu pasien imunisasi yang diwajibkan sudah diberikan lengkap.

Riwayat Nutrisi
0-4 bulan : ASI
4-6 bulan : ASI, susu formula Dancow 1+ dan bubur susu
6-7 bulan : susu formula, bubur tim dicampur sayur, daging atau ikan dilembutkan

Riwayat Tumbuh Kembang


Tengkurap : 3bulan
Duduk : (-)
Tumbuh gigi : 7 bulan ini
Suara : Beberapa kata kurang jelas, belum membentuk kata Ma atau pa

2
Kesimpulan : Saat ini pasien berusia 7 bulan, motorik kasar baru dapat tengkurap dan
bersuara mengeluarkan suara tidak membentuk kata. Kesan tak ada keterlambatan
tumbuh kembang.

I.2.2. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)


Tanggal 9 Agustus 2014
Keadaan umum : Saddar, rewel, menangis kencang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : tidak dapat dilakukan
Nadi: 112X/menit reguler, isi penuh
Suhu: 38,10C 0C, RR: 32x/menit regular, kedalaman cukup
BB : 6 kg. PB : 66 cm. Status Gizi berdasar Z-Score WHO -2.5 SD (Kurus)
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut,
mata cekung (+), air mata (+) produksi sedikit.
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris, MT intak +/+, RC +/+, serumen -/-
Hidung : Nafas cuping hidung (-), tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, papil lidah atrofi (+), faring tidak hiperemis,
Tonsil T1-T1.
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, deviasi
trakhea (-), tidak teraba pembesaran KGB
Thorak : retraksi suprasternal (-)
Pulmo I : Normochest, dinding dada simetris dalam keadaan statis-dinamis
Palp : fremitus taktil kanan = kiri
Perk : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor I : Tidak tampak ictus cordis


P : Iktus cordis teraba di ICS 5 2 cm medial LMCS, kuat angkat
P : Batas Kiri ICS V 2 cm medial LMCS
Batas Atas ICS II parasternal sinistra
Batas Kanan ICS IV parasternal dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
3
Abdomen : I : Datar, lemas
A : Bising usus (+) meningkat, 9x/menit
P : Dinding perut supel, turgor kulit cukup, hepatomegali (-),
spleenomegali (-)
P : Timpani seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-), sianosis (-),capilary refill
<2detik, kuku sendok (-), telapak tangan dan kaki pucat (+)

I.2.2 RESUME
An. I dengan keluhan utama BAB cair sejak 1 hari, frekuensi 3x, sebanyak
gelas aqua, warna kuning, ampas awalnya ada, lendir (-) darah (-), disertai demam
sejak 1 hari. Pagi hari SMRS BAB cair 2x, demam (+). Muntah (-), kejang (-). Makan
dan minum susu menurun. RPD tidak pernah sakit pucat sebelumnya, tidak ada
riwayat pucat di keluarga, riwayat transfusi (-). Sudah diberikan susu formula
tambahan dan bubur susu pada usia 5-6 bulan. Riwayat persalinan, imunisasi dan
tumbuh kembang tidak didapatkan kelainan dan keterlambatan.
Pada pemeriksaan fisik dtemukan mata agak cekung, air mata (+) tetapi
sedikit, turgor perut cukup dan pucat daerah permukaan tangan dan kaki. Tidak
ditemukan kuku sendok. Papil lidah atrofi (+). Pucat ini berlangsung 1 hari setelah
BAB cair.

I.2.3. ASSESMENT
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang / Tak berat disertai
2. Susp Anemia defisiensi besi, DD/ thalasemia.
I.2.4. PLANNING
1. Darah Lengkap
2. Feses Lengkap
3. Morfologi Darah Tepi
4. Farmakologi
- RL 9 tpm
- Inj Cotrimoxazole 125 mg 2x1.
- Parasetamol syr 3 x cth 1
- Zink syr 1 x 1 cth
- Lacto Bio 1 x 1 sachet

4
2. Non Farmakologi
- Diet Lunak 3 x 1. Kebutuhan Kalori 6 kg x 100 kkal = 600 kkal/hari.
- Low Lactose Milk

I.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Lengkap (9 Agustus 2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 9,1 () 11.5-14,5 g/dl

Lekosit 21,2 () 5.0-11 Ribu

Eritrosit 4,04 4.0-5,4 Juta

Hematokrit 37 37-45 %

Trombosit 417 150-400 Ribu

MCV 55,8 () 77-91 Mikro m3

MCH 18,1 () 24-30 Pg

MCHC 31,6 32-36 g/dl

RDW 15,5 10-16 %

MPV 7,6 7-11 Mikro m3

Limfosit 0,9 1.5-6.5 10^3/mikroL

Monosit 1 0-0.8 10^3/mikroL

Eosinofil 0.0 0-0.6 10^3/mikroL

Basofil 0.0 0-0.2 %

Neutrofil 10,2 1.8-8.0 %

Limfosit% 7,1 25-40 %

Monosit % 8,4 2-8 %

Eosinofil % 0,1 2-4 %

Basofil % 0.2 0-1 %

Neutrofil % 84,2 50-70 %

PCT 0.317 0.2-0.5 %

PDW 11,6 10-18 %

5
Gol Darah A

LED 1 18 ()

LED 2 45 ()

Morfologi Darah Tepi (10 Agustus 2014)


Erit : Anisopoikilositosis, dominasi mikrositik, sel target, basophilic stippling, sel
pensil, fragmentosit, sferosit, hipokromik
Leu : jumlah meningkat, granulosit imatur (stab +), granulasi toksik netrofil,
vacuolisasi netrofil
Trombo : jumlah meningkat, sebaran merata, morfologi dalam batas normal
Kesan :
Anemia mikrositik hipokromik ec Susp Anemia Defisiensi Besi
Thalassemia belum dapat disngkirkan
Kemungkinan gangguan hepar dan ginjal belum dapat disingkirkan
Gambaran proses infeksi bakteri akut

Feces (11 Agustus 2014)


Makroskopik Feces
Warna : kuning
Konsistensi : kental
Lendir :-
Darah :-
Mikroskopik Feces
Leukosit : 0-2
Eritrosit :-
Telur cacing :-
Amoeba :-
Lain-lain : serat makanan (+)

II. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo d sanationam : dubia ad bonam
BAB II

6
TINJAUAN PUSTAKA

ANEMIA DEFISIENSI BESI


A. DEFINISI
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai dibawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Banyak ditemukan di
seluruh dunia. Sering terjadi pada bayi,anak&wanita hamil. 30% < usia 2 tahun.
Sering berhubungan dengan kesalahan diet.
Jumlah kebutuhan besi yang dibutuhkan.
Jumlah besi pd bayi 400 mg (dewasa 4-5g) 60% massa eritrosit
0-3 bln : kebutuhan Fe dari luar sedikit
> 6 bln : Fe dari makanan karena terjadi percepatan pertumbuhan
6-12 bln : 9 mg/hr
>1 thn : kebutuhan menurun karena pertumbuhan lambat

7
B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya anemia defisiensi besi pada anak kurang dari 2 tahun yaitu :
Masukan kurang : MEP
Absorbsi kurang : MEP,diare kronis
Sintesis kurang : transferi kurang
Kebutuhan bertambah : infeksi
Pengeluaran bertambah : perdarahan karena ankilostomiasis,amubiasis,dll

C. MANIFESTASI KLINIS
Lemas,sering berdebar-debar, lekas lelah, iritabel, sakit kepala
Pucat pada mukosa bibir, faring, permukaan telapak tangan dan kaki
Atrofi papil lidah
Konjungtiva okular kebiruan atau putih mutiara (pearly white)
Hepatomegali & diatesis hemoragik
Ro kepala : pelebaran diploe&penipisan tabula eksterna tl.tengkorak
Pada pemeriksaan lab ditemukan :
Hb<10 g/dl;MCV <79 cu; MCHC <32%
Mikrositik hipokrom;poikilositosis
Leukosit&trombosit normal
BMP: hiperaktif sistem eritropoetik

8
Serum iron menurun;iron binding capacity meningkat

D. DIAGNOSIS
Diagnosis Anemia Defisiensi Besi menurut WHO
Kadar Hb < normal sesuai usia
Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31 % (N: 32-35%)
Kadar Fe serum <50 Ug/dl. (N: 80-180 Ug/dl)
Saturasi transferin (ST) < 15% (N: 20-50%)

Etiologi (intake, absorbsi, sintesis kurang, kebutuhan bertambah, diare)


Mikrositik hipokromik
SI rendah;IBC meningkat
Tidak terdapat besi dlm sumsum tulang
Reaksi baik thd pengobatan besi dlm 7-10 hr

E. PENATALAKSANAAN
Makanan yang adekuat
Susu
ASI: lebih bioavailable, cukup hingga 6 bulan
PASI : Fe 7-12mg/dl & vitamin C
Makanan lain (susu, keju, daging sapi ayam ikan,
Suplementasi besi
Sulfas ferosus 3x10 mg/kgbb/hr selama 2-3 bln kenaikan Hb 1-2g/dl per mgg
Transfusi darah bila Hb < 7 g/dl
Transfusi
Jarang diperlukan, hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau
yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi
Pencegahan
ASI eksklusif 6 bln pertama
Sereal dgn vitamin C
Beri makanan pendamping pertama yg mengandung haem
Kombinasi daging & sayuran
Hindari PASI saja dlm 1 thn pertama

9
10
BAB III

ANALISA KASUS

Diagnosis pada An. I di tegakkan berdasarkan alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan


pemeriksaan penunjang. Keluhan saat datang adalah BAB cair sejak 1 hari lalu, frekuensi
sebanyak 3 kali, sebanyak gelas aqua. , awalnya disertai ampas lalu hingga HMRS tidak
disertai ampas, tidak ada lender maupun darah. Selain BAB cair pasien juga demam sejak 1
hari dan menetap hingga masuk rumah sakit.

Melalui anamnesis diketahui bahwa diare yang diderita pasien bersifat akut. Etiologi
pada kasus ini kemungkinan disebabkan pola pemberian makan yang salah oleh orangtua.
Saat usia masih 4 bulan, selain ASI sudah diberikan susu formula dikarenakan ASI ibu
kurang dan diberi bubur halus. Selain diare terdapat demam pada pasien ini yang menjadi
indikasi adanya infeksi pada saluran pencernaan. Sehingga perlu direncanakan pemeriksaan
darah dan feses lengkap.

Penilaian terhadap kondisi pasien setelah diare dan demamnya, terdapat penurunan
nafsu makan dan minum. Keadaan umum saat masuk tampak sakit sedang, sadar compos
mentis rewel dan tnda vital dalam batas normal. Mata ditemukan agak cekung dengan
produksi air mata yang menurun, mukosa mulut masih basah, turgor abdomen cukup dan
belum melambat serta capillary refill < 2 detik. Dengan demikian pasien ini termasuk
dehidrasi ringan-sedang atau dehidrasi tak berat. Selain itu ternyata ditemukan pucat daerah
permukaan tangan dan kaki. Tidak ditemukan kuku sendok. Papil lidah mengalami atrofi.
Tata laksana pasien ini meliputi rehidrasi cairan, suplmentasi seng dan pemberian
makanan dalam frekuensi sedikit tetapi sering. Serta dibuthkan manajemen mengatasi
anemianya. Diberikan injeksi antibiotik kotrimoxazole pada anak dengan diare, didasarkan
pada pemeriksaan hasil lab tanpa adanya lender ataupun darah.

Rencana terapi selanjutnya adalah jika tanda dehidrasi tidak memburuk dan asupan
makan minum sudah baik dapat dilakukan perawatan di rumah. Edukasi kepada ibu agar
memberi ASI dan penggantian susu formula rendah laktosa. Memberikan suplemen Zinc 20
mg / hari selama 10-14 hari untuk menurunkan derajat dan lamanya diare serta mencegah
berulangnya diare. Untuk makanan diberikan anjuran untuk asupan makanan lunak dengan
porsi sedikit tetapi sering yang mengandung kadar besi tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

11
1. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare. Buku Ajar Diare. Departemen Kesehatan RI,
Ditjen PPM & PLP. 1999.
2. Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
p. 1605-21
3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Panduan pelayanan medis departemen ilmu
kesehatan anak. Jakarta: 2007.
4. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus
intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004390. DOI:
10.1002/14651858.CD004390.pub2. Diunduh dari http://mrw.interscience.wiley.com/
cochrane/clsysrev/articles/CD004390/frame.html. Diakses tanggal 7 Oktober 2014.
5. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Child health profile.
Diunduh dari www.who.int/child_adolescent_health/data/media/cah_chp_indonesia.pdf.
Diakses tanggal 7 Oktober 2014.
6. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig WR, McConnell D, et al. Oral
rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in
children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Medicine 2004; 2:11.
Diunduh dari http://www.biomedcentral.com/1741-7015/2/11. Diakses tanggal 7 Oktober
2014
7. World Health Organization 2005. Pocket book of hospital care for children: guidelines for
the management of common illnesses with limited resources. Diunduh dari
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546700/en/index.html.
Diakses tanggal 7 Oktober 2014.
8. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Departemen kesehatan RI.
Jakarta : 2008.

12