Anda di halaman 1dari 37

BAB I

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. K
Umur : 10 tahun, 10 bulan
Nama Ayah : Tn. P
Nama Ibu : Ny. M
Agama : Kristen
Pendidikan : Sekolah Dasar Kelas 2
Alamat : Bejalen 9/3 Ambarawa Kab. Semarang
No.RM : 002732
Tanggal masuk : 11 Agustus 2014
Tanggal pulang : 13 Agustus 2014
Kelompok pasien : BPJS PBI
Pasien bangsal : Anggrek Gakin

2. DATA DASAR
a. Keluhan utama : Pucat
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pucat terlihat oleh orang tua sejak 2 hari SMRS. Keluhan pucat berulang
setiap 2 atau 3 bulan sekali sejak usia 9 bulan. Pucat terlihat jelas di wajah dan
mata.
Lemas (-), pusing (-), nafsu makan baik, mual (-), muntah (-), mimisan
(-), BAB darah (-), hematuria (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengalami pucat setiap 2 atau 3 bulan sekali sejak usia 9 bulan.
Pasien didiagnosis thalasemia sejak usia 9 bulan.

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Lahir di bidan, cukup bulan, tidak langsung menangis.

e. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada
anggota keluarga yang mengeluh sering lemas dan pucat.
Riwayat thalassemia di keluarga : Disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Ayah pasien bekerja
sebagai petani di sawah milik kakeknya, dan ibu bekerja sebagai tukang cuci.
1
Kakak pasien berusia 23 dan 21 tahun, keduanya bekerja di Bogor. Pasien
berusia 10 tahun 10 bulan, kelas 2 Sekolah Dasar. Pasien tinggal serumah
dengan kedua orang tuanya. Sehari-hari pasien makan di rumah. Makan di
rumah dengan lauk yang dibeli di pasar dan sayur yang didapat dari kebun.
Lauk berupa ikan, ayam, dan telur, sedangkan sayur yang disukai adalah sawi.
g. Riwayat Pengobatan
Pasien sering mengalami transfusi darah, rata-rata 2 sampai 3 bulan
sekali sejak usia 9 bulan. Riwayat pemotongan limpa 5 tahun yang lalu.
h. Riwayat kebiasaan
Sehari-hari pasien makan di rumah. Makan di rumah dengan lauk yang
dibeli di pasar dan sayur yang didapat dari kebun. Lauk berupa ikan, ayam,
dan telur, sedangkan sayur yang disukai adalah sawi.

i. Anamnesis sistem
1) Kepala : Pusing - , sakit kepala -
2) Mata : Pandangan kabur -/- , gatal -/- , kuning -/- , sekret -/-
3) Hidung : Tersumbat -, keluar darah - , keluar lendir - , gatal -
4) Telinga : Penurunan pendengaran -, berdenging -, keluar sekret atau
darah -
5) Mulut : Bibir kering -, gusi mudah berdarah -,
6) Tenggorokan : Rasa kering dan gatal -, serak -, sukar menelan -
7) Sistem respirasi : Sesak -, batuk -, dahak - , nyeri dada -, mengi
8) Kardiovaskular : Berdebar-debar -, nyeri dada
9) Gastrointestinal : Nyeri -, mual -, sebah -, cepat kenyang - nafsu makan
menurun -, diare -, bab warna cerah -, bab berdarah -
10) Genitourinaria : Nyeri saat bak -, panas saat bak -, sulit keluar pada awal bak
-, bak menetes -, warna seperti teh -, nanah -, gatal
11) Ekstremitas : Lemas +, nyeri sendi -, edema

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum lemas, compos mentis


2. Status gizi BB 23 kg

TB 120 cm

BMI 15.9 kg/ m2

Kesan : Status gizi underweight


3 Tanda Vital Tensi : 90/50 mmHg

Nadi : 104x/menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 24 x/menit

2
Suhu : 36,7 0C
4. Kulit Warna kehitaman, pucat (+)
5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, facies
cooley (+)
6. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks
cahaya (+/+)
7. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat
(-), coated tongue (-), papil lidah atrofi (-)
stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)
8. Leher Trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-)

3
9. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar
(-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi Batas jantung kanan atas SIC II linea
parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah SIC IV linea


parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis


sinistra

Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media


clavicularis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-),


murmur (-).
Pulmo :
Inspeksi Statis Normochest, simetris
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri
Perkusi Kanan Sonor
Kiri Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

4
10. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
11. Abdomen
Inspeksi Dinding perut tidak sejajar dengan dinding
thorax atau sedikit membesar, venektasi (-),
caput medusae (-), scar di illiaca sinistra (+)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Redup pada epigastrium dan hipokondrium
dextra, timpani pada hipokondrium sinistra.
shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan (+) pada epigastrium,
hipokondria dextra, dan hipokondrium
sinistra. Hepar teraba 4 JBAC konsistensi
kenyal, tepi rata, lien Schuffner 3.
12 Genitourinaria sekret (-), radang (-)
13 Ekstremitas
Superior dekstra Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (+),
clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar
ikterik (-)
Superior sinistra Pitting edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (+),
clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar
ikterik (-)
Inferior dekstra Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (+),
clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-),
plantar pedis ikterik (-)
Inferior Sinistra Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (+),
clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-),
plantar pedis ikterik (-)
C. RESUME

Pasien terlihat pucat terlihat oleh orang tua sejak 2 hari SMRS. Keluhan pucat
berulang setiap 2 atau 3 bulan sekali sejak usia 9 bulan. Pucat terlihat jelas di wajah dan
mata. Lemas (+), pusing (-), nafsu makan baik, mual (-), muntah (-), mimisan (-), BAB
darah (-), hematuria (-). Pasien terdiagnosis thalasemia sejak usia 9 bulan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, status gizi
kurang, tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 104x/menit, respirasi 24x/ menit, dan suhu
36,7o C, kulit wajah pucat (+), konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-). Bising usus
(+) 4 x/ menit, hepar teraba 4 JBAC tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal dan
5
lien Schuffner 3. Perkusi redup pada hipokondrium dextra, epigastrium, dan
hipokondrium sinistra.

D. ASSESSMENT
Thalasemia Mayor

E. PLANNING
- Lab. Darah rutin
- Golongan darah

F. TERAPI
Non farmakologi
- Istirahat
- Diet TKTP

Farmakologi
- Infus D5% 15 tpm
- Inj furosemide 1x10 mg 5 mg
- Paracetamol 3x250 mg
- Transfusi PRC 2 kolf 5 tpm

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

Tanggal 11 Agustus 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Darah rutin
Hemoglobin 6.8 13.5 17.5 g/dl
Lekosit 110.8 4 - 10 Ribu
Eritrosit 2.48 56 Juta
Hematokrit 22.6 37 - 45 %
Trombosit 636 150 - 400 Ribu
MCV 91.1 82 - 98 Mikro m3
MCH 27.4 >= 27 Pg
MCHC 30.1 32 - 36 g/dl
RDW 14.4 10 -16 %
MPV 8.5 7 - 11 Mikro m3

6
Limfosit 78.8 1.0 4.5 10^3/mikroL
Monosit 14.1 0.4 3.1 10^3/mikroL
Granulosit 17.9 24 10^3/mikroL
Limfosit % 71.1 25 - 40 %
Monosit % 12.7 28 %
Granulosit % 16.2 50 80 %

H. Follow up dari tanggal 11 Agustus 2014 - 13 Agustus 2014

Tanggal Subject Object Assessment Planning

11-8-2014 Pucat (+) di mata - KU: tampak sakit - Thalasemia - Inf. D5% 15
dan wajah sedang, lemas. perawatan tpm
- Kes: CM
Lemas (+) hari ke-1 - Inj. Furosemid
- TD: 90/50 mmHg,
Pusing (-) - N: 80x/mnt, 10 mg
- RR: 24x/mnt,
Nafsu makan (+) - Paracetamol
- S: 35,7C
Mual/ muntah (-) - K/L: CP+/+, SI -/- 250 mg k/p
- Thorax: pulmo SDV +/
Perdarahaan (-) - Transfusi PRC
+, cor S1>S2 reguler
2 kolf 5 tpm
- Abdomen: Bu +,
soefel, NT +,
hepatosplenomegali +,
turgor baik
- Ekstremitas: akral
hangat +, capilary
refill < 2s

- Hb: 6,8 ()
- Eritrosit: 2,83 ()
- Hematokrit: 21,8 ()
- Trombosit: 114 ()
- MCHC: 41,3 ()

7
- Monosit: 0,3 ()
- Limfosit%: 22 ()
12-8-2014 Pucat (+) di mata - KU: tampak sakit - Thalasemia Terapi lanjut
dan wajah sedang, lemas. perawatan
- Kes: CM hari ke-2
Lemas (+)
- TD: 90/50 mmHg, Transfusi PRC 2
Pusing (-) - N: 92x/mnt, kolf 5 tpm (1)
- RR: 24x/mnt,
Nafsu makan (+)
- S: 36,0C
Mual/ muntah (-) - K/L: CP+/+, SI -/-
- Thorax: pulmo SDV +/
Perdarahaan (-)
+, cor S1>S2 reguler
- Abdomen: Bu +,
soefel, NT -,
hepatosplenomegali +,
turgor baik
- Ekstremitas: akral
hangat +, capilary
refill < 2s

13-1-2014 Pucat (-) di mata - KU: tampak sakit - Thalasemia - Kalau KU baik,
dan wajah ringan perawatan boleh pulang.
- Kes: CM hari ke-3
Lemas (-)
- TD: 100/60 mmHg,
Pusing (-) - N: 88x/mnt,
- RR: 20x/mnt,
Nafsu makan (+)
- S: 37,0C
Mual/ muntah (-) - K/L: CP-/-, SI -/-
- Thorax: pulmo SDV +/
Perdarahaan (-)
+, cor S1>S2 reguler
- Abdomen: Bu +,
soefel, NT -,
hepatosplenomegali +,
turgor baik
- Ekstremitas: akral
hangat +, capilary
refill < 2s

Laboratorium Darah Pasca Transfusi

8
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutin
Hemoglobin 10.9 13.5 17.5 g/dl
Lekosit 10.1 4 - 10 Ribu
Eritrosit 4.03 56 Juta
Hematokrit 35.4 37 - 45 %
Trombosit 398 150 - 400 Ribu
MCV 87.8 82 - 98 Mikro m3
MCH 27.0 >= 27 Pg
MCHC 30.8 32 - 36 g/dl
RDW 15.4 10 -16 %
MPV 8.9 7 - 11 Mikro m3
Limfosit 69.7 1.0 4.5 10^3/mikroL
Monosit 12.4 0.4 3.1 10^3/mikroL
Granulosit 18.0 24 10^3/mikroL
Limfosit % 69.6 25 - 40 %
Monosit % 12.5 28 %
Granulosit % 18.0 50 80 %

I. Edukasi
1. Penyesuaian aktivitas dengan kemampuan, berkaitan dengan gejala lemas yang
dialami pasien
2. Asupan gizi yang cukup, namun menghindari asupan yang mengandung zat besi
tinggi. Dapat disiasati untuk mengurangi penyerapan zat besi di usus halus dengan
meminum teh selama makan.
3. Kontrol secara rutin
4. Anggota keluarga yang lain perlu memeriksakan diri apabila mengalami gejala. Perlu
dilakukan skrining terhadap anggota keluarga yang lain, terutama saat akan menikah
sebagai tindakan pencegahan meluasnya penyakit thalassemia.

9
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

THALASEMIA

A.
Definisi2,3,4,5
Thalassemia merupakan salah satu jenis anemia hemolitik dan merupakan
penyakit keturunan yang diturunkan secara autosomal yang paling banyak dijumpai
di Indonesia dan Italia . Enam sampai sepuluh dari setiap 100 orang Indonesia
membawa gen penyakit ini. Kalau sepasang dari mereka menikah, kemungkinan untuk
mempunyai anak penderita thalassemia berat adalah 25%, 50% menjadi pembawa sifat
(carrier) thalassemia, dan 25% kemungkinan bebas thalassemia . Sebagian besar
penderita thalassemia adalah anak-anak usia 0 hingga 18 tahun 1.
Thalassemia juga merupakan sindroma kelainan darah herediter yang paling sering
terjadi di dunia, sangat umum dijumpai di sepanjang sabuk thalassemia yang sebagian
besar wilayahnya merupakan endemis malaria. Heterogenitas molecular penyakit
tersebut baik carrier thalassemia- maupun carrier thalassemia- sangat bervariasi dan
berkaitan erat dengan pengelompokan populasi sehingga dapat dijadikan petanda genetic
populasi tertentu2.
Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di Asia
Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelum pertama
sekali ditemui pada tahun 1925 . Di Indonesia banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini
disebabkan oleh karena migrasi penduduk dan percampuran penduduk. Menurut
hipotesis, migrasi penduduk tersebut diperkirakan berasal dari Cina Selatan yang
dikelompokkan dalam dua periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki
Indonesia sekitar 3.500 tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) dan
migrasi kedua diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutromelayu (Melayu akhir)
dengan fenotip Mongoloid yang kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian
kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan, Sulawesi, pulau Jawa, Sumatera, Nias,
Sumba dan Flores 3.
Pada tahun 1955, Lie-Injo Luan Eng dan Yo Kian Tjai, telah melaporkan adanya 3
orang anak menderita thalassemia mayor dan 4 tahun kemudian ditemukan 23 orang
anak dengan penyakit yang serupa di Indonesia. Dalam kurun waktu 17 tahun, yaitu dari
10
tahun 1961 hingga tahun 1978 telah menemukan tidak kurang dari 300 penderita dengan
sindrom thalassemia ini.
Kasus-kasus yang serupa telah banyak pula dilaporkan oleh berbagai rumah sakit
di Indonesia, di antaranya Manurung (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K.
Universitas Sumatera Utara Medan telah melaporkan 13 kasus, Sumantri (1978) dari
bagian Kesehatan Anak F.K. Universitas Diponegoro Semarang, Untario (1978) dari
bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Airlangga, Sunarto (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan
Anak F.K. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Demikian pula telah dilaporkan kasus-
kasus yang serupa dari F.K.Universitas Hasanuddin Ujung Pandang (Wahidayat, 1979).
Vella (1958), Li-Injo& Chin (1964) dan Wong (1966). Demikian juga di Malaysia
dengan kasus yang serupa dilaporkan oleh George et.al. (1992)3.

B.
Pembentukan Hemoglobin3,4,6,7,8
Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem terdiri dari
zat besi (atom Fe) sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida.
Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa () dan 2 rantai
beta () yaitu HbA (22 = 97%), sebagian lagi HbA2 (22 = 2,5%) dan sisanya HbF
(22) kira-kira 0,5%.4
Dikarenakan hemoglobin terdiri dari dua unsur yaitu hem dan globin maka sintesis
hemoglobin terdiri dari sintesis hem dan sintesis globin. Sintesis hem merupakan suatu
rangkaian reaksi biokimia yang terjadi dalam mitokondria. Sintesis hem ini dimulai dari
adanya kondensasi antara suksinil koenzim A (suksinat) dengan asam amino glisin
membentuk asam -amino -ketoadipat dan kemudian menjadi asam -levulinat (ALA=
-amino laevulinic acid) yang dipengaruhi oleh kerja enzim ALA sintetase yang juga
merupakan enzim yang mengatur kecepatan bagi keseluruhan sintesis hemoglobin. Dan
juga dipengaruhi oleh piridoksal fosfat (vitamin B6) sebagai koenzim yang dirangsang
oleh eritropoetin . Dua molekul ALA berkondensasi menjadi satu molekul
porfobilinogen, monopirol pengganti, dan empat molekul porfobilinogen berkondensasi
(menggunakan uroporfirinogen I sintetase dan uroporfirinogen III kosintetase untuk
membentuk komponen isomer tetrapirol (porfirin) siklik, uroporfirinogen seri I dan III.
Uroporfirinogen I merupakan precursor porfirin lain, tetapi tidak berperan lebih lanjut
dalam sintesis hem. Uroporfirinogen III merupakan precursor seri porfirin III dan
dikonversikan menjadi koproporfirinogen III serta kemudian melalui protoporfirinogen
menjadi protoporfirinogen IX yang mengikat besi dalam bentuk ferro (Fe 2+) untuk
11
membentuk hem . Hem menghambat ALA sintetase dan ini merupakan control umpan
balik atas sintesis porfirin serta hemoglobin.7
Sintesis rantai globin terjadi di dalam ribosom sitoplasma yang dipengaruhi oleh
gen-gen penentu rantai globin dengan susunan asam amino. Sintesis globin ini
dikendalikan oleh gen yang mengatur susunan asam amino dan gen yang mengatur
kecepatan sintesis rantai globin . Rantai polipeptida alfa terdiri atas 141 asam amino dan
rantai beta, delta, dan gamma terdiri dari 146 asam amino. Rantai globin dapat dibagi
menjadi dua kelompok:
1. Kelompok (Alpha like) terdiri dari rantai alfa dan rantai zeta.
2. Kelompok (Beta like) terdiri dari rantai beta, gamma, delta, dan epsilon.
Kedua kelompok tersebut ditentukan oleh kelompok gen (gene cluster) yang
terletak pada kromosom yang berbeda, yaitu masing-masing pada kromosom nomor 16
untuk kelompok dan kromosom nomor 11 untuk kelompok . Kelompok gen pada
kromosom 16 mengandung dua gen zeta (diantaranya pseudogen) dan tiga gen alfa (satu
diantaranya pseudogen). Pseudogen adalah gen strukturnya mirip sekali dengan gen
asli tetapi tidak menghasilkan protein fungsional dan ditandai dengan awalan psi ()3.
Urutan gen pada kromosom 16 (5-3) adalah : gen 5-2-1-2-1-2-1-1-
3. Sebaliknya kluster gen globin- terdiri dari gen 5--G-A----3 3.

Fungsi Hemoglobin8,9
Fungsi Hemoglobin berikatan secara longgar dan reversibel dengan oksigen.
Fungsi utamanya bergantung pada kemampuannya bergabung dengan O2 dalam paru-
paru dan melepaskan O2 dalam kapiler jaringan dimana tekanan gas O2 jauh lebih kecil
daripada paru-paru. Oksigen diangkut ke jaringan sebagai oksigen molekular dan
dilepaskan ke dalam cairan jaringan dalam bentuk oksigen molekuler terlarut.

Proses pengikatan O2 oleh Hb


Eritrosit dalam darah arteri sistemik mengangkut O2 dari paru-paru ke jaringan dan
kembali dalam darah vena dengan membawa CO2 dari paru-paru. Pada saat molekul Hb
mengangkut dan melepas O2, masing-masing rantai globin dalam molekul Hb bergerak
satu sama lain. Pada waktu O2 dilepaskan, rantai-rantai tarik terpisah, sehingga
memungkinkan masuknya metabolit 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) yang menyebabkan
makin rendahnya afinitas molekul Hb terhadap O2.

12
C.
Sintesis Thalasemia2,3,4
Pada awal kehidupan embrio sampai delapan minggu kehamilan (masa transisi
embrio ke fetus) . Yolk sac dan hati akan mensistensi rantai globin yang mirip dengan
rantai globin alpha dan berkomunikasi dengan rantai untuk membentuk hemoglobin
Gower I dan kemudian diganti dengan hemoglobin Gower II dan hemoglobin Portland .
Pada masa fetus hingga akhir kehamilan akan dibentuk hemoglobin fetal atau Hb-F dan
hemoglobin A2. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan
sumsum tulang. Hb-F bersifat heterogen karena ada dua lokus gen yang berbeda.
Kedua gen ini dibedakan oleh susunan asam amino pada posisi 136 yang terdiri dari
glisin pada G dan alanin pada A . Setelah bayi lahir kadar Hb-F akan segera menurun
dan diganti oleh HbA1 yang dibentuk oleh sumsum tulang. Setelah enam minggu
kelahiran hingga individu dewasa, hemoglobin normal akan dikendalikan oleh empat gen
utama yaitu gen 2.
Sintesis globin dimulai dari proses transkripsi gen dalam inti sel atau nucleus. Baik
bagian exon atau intron akan ditranskripsikan ke precursor mRNA atau nuclear
messenger RNA (nmRNA) dengan bantuan enzim polymerase RNA. Di dalam nucleus
molekul ini akan mengalami modifikasi. Intron akan dihilangkan melalui proses splicing
dan exon-exon dan kemudian bergabung satu sama lain. Diperbatasan exon dan intron
selalu ada basa GT pada ujung 5 dan AG pada ujung 3 yang sangat penting dalam
proses splicing yang tepat. Jika terjadi mutasi pada daerah ini maka proses splicing tidak
dapat berlangsung. mRNA akan mengalami modifikasi dengan penambahan CAP pada
ujung 5 dan poli-A pada ujung 3.Setelah transkripsi dimulai dengan bantuan ikatan 5-
5 trifosfat ujung 5 RNA yang baru disintesis akan berikatan dengan 7-metil-guanosin
pada ujung terminal nukleotida. Proses metilasi ini berhubungan dengan proses
penambahan CAP sehingga ujung 5 RNA transkrip mempunyai CAP. Selanjutnya,
mRNA menuju ke dalam sitoplasma dan menjadi cetakan rantai globin yang akan
disintesis. 3
Dalam sitoplasma asam amino akan diangkut ke cetakan (mRNA) dengan bantuan
tRNA yang bersifat khusus pada setiap asam amino. Urutan asam amino pada rantai
polipeptida globin ditentukan oleh triplet kodon yang terdiri dari tiga basa. tRNA
merupakan antikodon yang mempunyai tiga basa dan komplementer dengan basa-basa
penyusun mRNA. tRNA membawa asam amino ke mRNA dan mencari posisi pasangan
yang tepat antara kodon dan antikodon. Jika tRNA pertama sudah berada pada posisi
yang tepat, kompleks inisiasi protein dengan sub-unit ribosom terjadi. Kemudian, jika
13
tRNA kedua sudah mengambil posisi yang tepat, kedua asam amino baru yang terbentuk
tersebut membentuk ikatan peptida rantai globin dan demikian seterusnya terjadi
sepanjang mRNA yang ditransiasi dari 5 ke 3. tRNA selalu berada dalam konfirmasi
sterik dengan mRNA yang melalui dua sub-unit pembentuk ribosom. Pada mRNA selalu
terdapat kodon inisiasi (AUG) dan kodon terminasi (UAA, UAG, dan UGA). Pada saat
ribosom bertemu dengan kodon terminasi, proses transiasi terhenti, rantai globin lengkap
dihentikan, dan kemudian sub-unit ribosom terlepas dari asam amino yang dibentuk dan
didaur ulang. Selanjutnya rantai globin yang terbentuk akan berikatan dengan molekul
hem pembentuk hemoglobin.4

D.
Epidemiologi2,3
Penelitian Humris-Pleyte tahun 2001 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta menemukan bahwa dari 192 kasus thalassemia yang diteliti sebanyak 59,4%
kasus diagnosanya sudah dapat ditegakkan sebelum anak berumur 1 tahun, 33,3 % pada
anak berumur1-2 tahun, 7,3 % pada saat anak berumur 2-4 tahun ,dan lebih dari 90%
ditegakkan pada saat anak berumur sebelum 2 tahun.
Berdasarkan data thalassemia yang berobat di Pusat Thalassemia RSCM Jakarta
dari tahun 1993 sampai Juli 2007 yang berjumlah 1.267 kasus, terdapat 499 kasus
(39,38%) berusia 0-5 tahun, 394 kasus (31,10 %) berusia 6-10 tahun, 224 kasus (17,68%)
berusia 11-15 tahun, 104 kasus (8,04 %) berusia 16-20 tahun, dan 46 kasus (3,63 %)
berusia > 20 tahun.
Thalassemia ditemukan secara terbatas di daerah Mediterania, tetapi sekarang ini
sudah ditemukan di seluruh dunia. Saat ini thalassemia diidentifikasi telah ditemukan di
daerah Eropa Selatan dari Portugal ke Spanyol, Italia dan Yunani, serta beberapa kasus di
daerah Eropa Tengah dan sebagian di daerah bekas Uni Soviet . Thalassemia juga
ditemukan di derah Asia Tengah seperti Iran, Pakistan, India, Bangladesh, Thailand,
Malasyia, Indonesia, dan Cina Selatan, sama halnya juga di daerah Pantai Afrika Utara
dan Amerika Serikat.
Carrier thalassemia ditemukan di seluruh dunia, tapi thalassemia pada umumnya
terdapat pada penduduk Asia Tenggara (Vietnam, Laos, Thailand, Singapura, Filipina,
Kamboja, Malaysia, Burma dan Indonesia), Cina, India bagian selatan, Afrika,
Mediterania, Yunani, dan Italia.
Thalassemia- ditemukan dalam jumlah yang besar di Asia Tenggara (Thailand,
Semenanjung Melayu, dan Indonesia), Mediterania dan Afrika Barat.

14
Thalassemia- mempunyai distribusi yang luas di dunia ini. Sering ditemukan di
daerah sekitar Mediterania dan beberapa bagian dari Timur Tengah, India, Pakistan, dan
Asia Tenggara di daerah ini frekuensi pembawa gen thalassemia bervariasi antara 2 dan
30 %.
Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut gen globin alpha dan gen globin
beta yang terletak pada kromosom 11 dan kromosom 16. Pada manusia kromosom selalu
ditemukan berpasangan. Bila hanya sebelah gen yang mengalami kelainan disebut carrier
thalassemia. Bila kelainan gen globin terjadi pada kedua kromosom, dinamakan
penderita thalassemia (homozigot/mayor).
Thalassemia mayor terjadi apabila kedua orangtua carrier thalassemia. Anak-anak
dengan thalassemia mayor tampak normal saat lahir, dan akan mengalami kekurangan
darah pada usia antara 3-18 bulan. Penderita memerlukan transfuse darah secara berkala
seumur hidupnya. Apabila para penderita mayor tidak dirawat, maka hidup mereka hanya
bertahan antara 1-8 tahun.
Pada thalassemia mayor yang gejala klinisnya jelas, gejala tersebut sudah terlihat
sejak anak berumur kurang dari 1 tahun. Sedangkan pada thalassemia minor yang
gejalanya lebih ringan, biasanya anak baru datang berobat pada usia 4-6 tahun.

E.
Klasifikasi2,3,4,5
Sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan penurunan produksi
satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-macam jenis Hb yang
ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis
adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai maupun .
Thalassemia-
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak
ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen
globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada
individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai
dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.
Tabel 1. Thalassemia-
Genotip Jumlah gen Presentasi Hemoglobin Elektroforesis
Saat Lahir > 6 bulan
Klinis
/ 4 Normal N N
-/ 3 Silent 0-3 % Hb N
carrier Barts
--/ 2 Trait thal- 2-10% Hb N
15
atau Barts
/-
--/- 1 Penyakit Hb 15-30% Hb Hb H
H Bart
--/-- 0 Hydrops >75% Hb -
fetalis Bart
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4
Silent carrier thalassemia-
o Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan
secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika.
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada
kromosom 16.
o Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,
hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam
beberapa pemeriksaan.
o Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan
elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa
juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya
orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah
satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa
penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis
thalasemia.
Trait thalassemia-
o Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah
yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu
kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini
sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.
o Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts ( 4) dapat
ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak
terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

16
Gambar 3. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel
Penyakit Hb H
o Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan
thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali,
ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah
tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah
merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan
terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball.
Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.

Gambar Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang
menunjukkan Heinz-Bodies
Thalassemia- mayor
o Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen
globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.

17
o Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak
satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang
menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-
bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai
pengangkut oksigen.
o Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir
hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan
gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan
manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan
transfusi.
Thalassemia-
Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara
lain :
Silent carrier thalassemia-
o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu
thalassemia-+.
o Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat
diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.

Gambar Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

18
Trait thalassemia-
o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan
elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb
F, atau keduanya

o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai


anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan
preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan
trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%).
Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-
6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2
normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili
thalassemia tipe .
Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai
o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat
thalassemia- mayor
o Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemia
Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet
dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka
biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.
o Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan.
Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.
o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan
seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi
biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.
o MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan
ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda
hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.
Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
19
o bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan
kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini
untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang
disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5
tahun pertama kehidupan.
o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima
transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis
dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah
dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Gambar Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

o Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat


kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler
dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian
besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan
hipersplenisme sekunder.

20
Gambar Splenomegali pada thalassemia
o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau
tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang
disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,
termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh
siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.
o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang
tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis
berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan
sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama
setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi
kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara
cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi
dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran
biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam
eritrosit.
Stadium Thalassemia
Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah
kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat
gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai
terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem
ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :

21
Stadium I
Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells
(PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya
ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram
(EKG) dalam 24 jam normal.
Stadium II
Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki
keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding
ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG
dalam 24 jam
Stadium III
Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi
ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan
ventrikular.
F.
Patofisiologi10
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah
berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-
sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat,
bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan
destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati.Penelitian
biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa
atau beta dari hemoglobin berkurang.Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil
kombinasi antara transfusi berulang, peningkatan absorbsi besi dalam usus karena
eritropoesis yang tidak efektif, anemia kronis, serta proses hemolisis.
G.
Patogenesis10,11
Thalassemia-
-globin adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar
yang disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang
membawa oksigen ke sel dan jaringan di seluruh tubuh.Hemoglobin terdiri dari empat
subunit: dua subunit alfa-globin dan dua subunit jenis lain globin.
HBA1 (Hemoglobin, - 1) adalah gen yang memberikan instruksi untuk membuat
protein yang disebut -globin. Protein ini juga diproduksi dari gen yang hampir identik
yang disebut HBA2 (Hemoglobin, -2). Kedua gen globin alpha-terletak dekat bersama-
sama dalam sebuah wilayah kromosom 16 yang dikenal sebagai lokus globin alfa. HBA1
22
dan HBA2 terletak dikromosom 16 lengan pendek di posisi 13.3. HBA1 terletak di gen
pasangan basa 226.678 ke 227.519 sedangkan HBA 2 terletak di pasangan basa222.845
ke 223.708 .
Pada manusia normal terdapat 4 kopi gen -globin yang terdapat masing-masing 2
pada kromosom 16. Gen-gen ini membuat komponen globin- pada hemoglobin orang
dewasa normal, yang disebut hemoglobin A, dan juga merupakan komponen dari
hemoglobin pada janin dan orang dewasa lainnya, yang disebut hemoglobin A2. Mutasi
yang terjadi pada gen -globin adalah delesi.
Delesi 1 gen : tidak ada dampak pada kesehatan, tetapi orang tersebut mewarisi gen
thalasemia, atau disebut juga Thalassaemia Carier/Trait.
Delesi 2 gen : hanya berpengaruh sedikit pada kelinan fungsi darah.
Delesi 3 gen : anemia berat, disebut juga Hemoglobin H (Hbh) disease.
Delesi 4 gen : berakibat fatal pada bayi karena - globin tidak dihasilkan sama
sekali.

2. Thalassemia-8,9

Globin- adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang
disebut hemoglobin, yang terletak di dalam sel darah merah. HBB gen yang memberikan
instruksi untuk membuat protein yang disebut globin-.
Lebih dari 250 mutasi pada gen HBB telah ditemukan menyebabkan talasemia
beta. Sebagian besar mutasi melibatkan perubahan dalam satu blok bangunan DNA
(nukleotida) dalam atau di dekat gen HBB. Mutasi lainnya menyisipkan atau menghapus
sejumlah kecil nukleotida dalam gen HBB. Mutasi gen HBB yang menurunkan hasil
produksi globin- dalam kondisi yang disebut -plus (B +) thalassemia.
Tanpa globin-, hemoglobin tidak dapat terbentuk yang mengganggu
perkembangan normal sel-sel darah merah. Kekurangan sel darah merah akan
menghambat oksigen yang akan dibawa dan membuat tubuh kekurangan
oksigen. Kurangnya oksigen dalam jaringan tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ,
dan masalah kesehatan lainnya termasuk thalassemia-.
HBB gen yang terletak di kromosom 11 lengan pendek di posisi 15.5. HBB gen
dari pasangan basa 5.203.271 sampai pasangan basa 5.204.876 pada kromosom 11.

23
Pada manusia normal terdapat 2 kopi gen - globin yang terdapat pada kromosom
11, yang membuat -globin yang merupakan komponen dari hemoglobin pada orang
dewasa, yang disebut hemoglobin A. Lebih dari 100 jenis mutasi yang dapat
menyebabkan thalasemia , misalkan mutasi - 0 yang berakibat tidak adanya - globin
yang diproduksi, mutasi beta +, dimana hanya sedikit dari - globin yang diproduksi.
Jika seseorang memiliki 1 gen - globin normal, dan satu lagi gen yang sudah
termutasi, maka orang itu disebut carier/trait.

H.
Manifestasi Klinis2,3,4
Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di
dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah
merah dan hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang
terjadi.Tidak Gejala
-Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Hal
ini terjadi karena kekurangan protein globin- sangat kecil sehingga hemoglobin dalam
darah masih dapat bekerja normal.ia ringan
Orang yang telah menderita thalassemia- atau dapat mengalami anemia
ringan. Namun, banyak orang dengan jenis thalassemia tidak memiliki tanda-tanda atau
gejala yang spesifik. Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan hal ini
sering disalahartikan menjadi anemia yang kekurangan zat besi.gejala lainnya
Orang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai
sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:
1. Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat memperlambat
pertumbuhan anak dan perkembangannya.
2. Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam
tulang yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih
luas daripada biasanya. Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.
3. Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi
dan menghapus materi yang tidak diinginkan. Ketika seseorang menderita talasemia,
limpa harus bekerja sangat keras. Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari
biasanya. Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah. Jika limpa menjadi
terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan.at dan tanda serta gejala lainnya
Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia- mayor (disebut juga
Cooley's anemia) akan mengalami thalassemia berat. Tanda dan gejala-gejala muncul
24
dalam 2 tahun pertama kehidupannya. Mereka mungkin akan mengalami anemia parah
dan masalah kesehatan serius lainnya, seperti:
1. Pucat dan penampilan lesu
2. Nafsu makan menurun
3. Urin akan menjadi lebih pekat
4. Memperlambat pertumbuhan dan pubertas
5. Kulit berwarna kekuningan
6. Pembesaran limpa dan hati
7. Masalah tulang (terutama tulang di wajah)
Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) yang telah agak
besar menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa hambatan pertumbuhan, anak
menjadi kurus bahkan kurang gizi, perut membuncit akibat hepatosplenomegali dengan
wajah yang khas mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir
agak tertarik, maloklusi gigi.

I.
Komplikasi Thalasemia
Perawatan yang ada sekarang yaitu hanya dengan membantu penderita thalassemia
berat untuk hidup lebih lama lagi. Akibatnya, orang-orang ini harus menghadapi
komplikasi dari gangguan yang terjadi dari waktu ke waktu.
Jantung dan Liver Disease
Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai
hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan
jaringan, terutama jantung dan hati.
Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab
utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal
jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.
Infeksi
Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama
penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah
diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ
yang memerangi infeksi.
Osteoporosis
Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk
osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan
mudah patah.

25
J.
Diagnosis Thalasemia2,3,4
1. Anamnesis
Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan
tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada
umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan.
2. Pemeriksaan fisis
a. Pucat
b. Bentuk muka mongoloid (facies Cooley)
c. Dapat ditemukan ikterus
d. Gangguan pertumbuhan
e. Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar
3. Pemeriksaan penunjang
a. Darah tepi :
o Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
o Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis
berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling,
benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

b. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :


o Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.
o Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.
c. Pemeriksaan khusus :
o Hb F meningkat : 20%-90% Hb total
o Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.

26
o Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor
merupakan trait(carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).
d. Pemeriksaan lain :
o Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar
dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
o Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga
trabekula tampak jelas.

Diagnosis dari thalassemia diketahui dengan melakukan beberapa pemeriksaan


darah, seperti :
FBC (Full Blood Count)
Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel
darah merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah
merah, dan ukuran serta bentuk dari seldarah merah.
Sediaan Darah Apus
Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat
jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu
dapat juga dievaluasi bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah.
Iron studies
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan
penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk
membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa
atau thalassemia.
Haemoglobinophathy evaluation
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif
hemoglobin yang ada dalam darah.
Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang
memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang
paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada thalassemia.

Diagnosis banding 2,3


Thalasemia minor :
o Anemia kurang besi
27
o Anemia karena infeksi menahun
o Anemia pada keracunan timah hitam (Pb)
o Anemia sideroblastik

K.
Pengobatan 3,4,6,12,13,14,15,16,17
Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari
gangguan. Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia
cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa
pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah
atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta mmenggunakan
suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi
sum-sum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human Leukocyte
Antigens).
1.
Transfusi darah12
Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini
merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau
berat. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah
merah dengan hemoglobin normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut,
transfusi darah harus dilakukan secara rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah
merah akan mati. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfuse
darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta
thalssemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4
minggu sekali).
2.
Terapi Khelasi Besi (Iron Chelation)
Hemoglobin dalam sel darah merah adalah zat besi yang kaya protein. Apabila
melakukan ransfusi darah secara teratur dapat mengakibatkan penumpukan zat besi
dalam darah. Kondisi ini dapat merusak hati, jantung, dan organ-organ lainnya.
Untuk mencegah kerusakan ini, terapi khelasi besi diperlukan untuk membuang
kelebihan zat besi dari tubuh. Terdapat dua obat-obatan yang digunakan dalam terapi
khelasi besi, yaitu:
1.
Deferoxamine
Deferoxamine adalah obat cair yang diberikan melalui bawah kulit
secara perlahan-lahan dan biasanya dengan bantuan pompa kecil yang
digunakan dalam kurun waktu semalam. Terapi ini memakan waktu lama dan
28
sedikit memberikan rasa sakit. Efek samping dari pengobatan ini dapat
menyebabkan kehilangan penglihatan dan pendengaran.
2.
Deferasirox
Deferasirox adalah pil yang dikonsumsi sekali sehari. Efek sampingnya
adalah sakit kepala, mual, muntah, diare, sakit sendi, dan kelelahan .

3.
Suplemen Asam Folat dan Vitamin E
Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel
darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan
transfusi darah ataupun terapi khelasi besi. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi
kebutuhan yang meningkat. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan
dapat memperpanjang umur sel darah merah.Vitamin C 100-250 mg/hari selama
pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi.
4.
Transplantasi sum-sum tulang belakang18
Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah
dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang
rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel
darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat
menyembuhkan talasemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil
orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya.
5.
Pendonoran darah tali pusat (Cord Blood)
Cord blood adalah darah yang ada di dalam tali pusat dan plasenta.Seperti
tulang sumsum, itu adalah sumber kaya sel induk, bangunan blok dari sistem
kekebalan tubuh manusia. Dibandingkan dengan pendonoran sumsum tulang, darah
tali pusat non-invasif, tidak nyeri, lebih murah dan relatif sederhana.
6.
HLA (Human Leukocyte Antigens)
Human Leukocyte Antigens (HLA) adalah protein yang terdapat pada sel di
permukaan tubuh. Sistem kekebalan tubuh kita mengenali sel kita sendiri sebagai
'diri,' dan sel asing' sebagai lawan didasarkan pada protein HLA ditampilkan pada
permukaan sel kita. Pada transplantasi sum-sum tulang, HLA ini dapat mencegah
terjadinya penolakan dari tubuh serta Graft versus Host Disease (GVHD). HLA
yang terbaik untuk mencegah penolakan adalah melakukan donor secara genetik
berhubungan dengan resipen (penerima).
7.
Bedah3,6
29
Splenektomi, dengan indikasi:
Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur.
Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau
kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu
tahun.
8.
Diet
pasien dinasehati untuk menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti
daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari
sarapan yang mengandung gandum, semua bentuk roti dan alkohol.
Tabel 1. Daftar makanan dan kandungan zat besi 13
FOODVOID TO A
Foods with high content of Iron Iron Content
Organ meat (liver, kidney, spleen) 5 14 mg / 100 g
Beef 2.2 mg / 100 g
Chicken gizzard and liver 2 10mg / 100 g
Ikan pusu (with head and entrails) 5.3 mg / 100 g
Cockles (kerang) 13.2 mg / 100 g
Hen eggs 2.4 mg / whole egg
Duck eggs 3.7 mg / whole egg
Dried prunes / raisins, Peanuts (without
2.9 mg / 100 g
shell), other nuts
Dried beans (red, green, black, chickpeas,
4 8 mg / 100 g
dhal)
Baked beans 1.9 mg / 100 g
Dried seaweed 21.7 mg / 100 g
Dark green leafy vegetables bayam, > 3 mg 1 100 g
spinach, kailan, cangkok manis, kangkung,
sweet potato shoots, ulam leaves, soya bean
sprouts, bitter gourd, paku, midi, parsley,

Food Allowed
Foods with moderate content of Iron
Chicken, pork allow one small serving a day (= 2
matchbox size)
Soya bean curd (towkwa, allow one serving only (= one
towhoo, hookee) piece)
Light coloured vegetables (sawi, 1 -2 servings a day (= 1/2 cup)

30
cabbage, long beans and other
beans, ketola, ladys fingers)
Ikan pusu head and entrails removed
Onions use moderately
Oats

Foods with small amount of Iron


Rice and Noodles
Bread, biscuits
Starchy Root vegetables ( carrot, yam,
tapioca, pumpkin, bangkwang, lobak)
Fish (all varieties)
Fruits (all varieties except dried fruits)
Milk, cheese
Oils and Fats

L.
Pemantauan2,3,4
1. Terapi
Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan
besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.
Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal,
sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.
2. Tumbuh Kembang
Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya
diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita.
3. Gangguan jantung, hepar dan endokrin
Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi
jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus,
hipoparatiroid) dan fraktur patologis.

M.
Pencegahan
1.
Pencegahan Primer6
Pencegahan primer adalah mencegah seseorang untuk tidak menderita
thalassemia ataupun menjadi carrier thalassemia yaitu dengan konseling genetic
pranikah. Konseling genetic pranikah ditujukan untuk pasangan pranikah terutama

31
pada populasi yang berprevalensi tinggi (prevalensi >5%) agar memeriksakan diri
apakah mereka mengemban sifat genetic tersebut atau tidak. Konseling juga
ditujukan kepada mereka yang mempunyai kerabat dekat penderita thalassemia.
Tujuan utama dari konseling pranikah adalah untuk mencegah terjadinya
perkawinan antar carrier. Hal ini mengingat mereka berpeluang 50% untuk
mendapatkan keturunan carrier thalassemia, 25% thalassemia mayor, 25% menjadi
anak normal yang bebas thalassemia.
2. Pencegahan Sekunder6
a. Diagnosis Prenatal
Diagnosis prenatal selain ditujukan untuk pasangan carrier, juga
dimaksudkan bagi pasangan beresiko lainnya yang telah mempunyai bayi
thalassemia. Tujuan dari diagnosis prenatal adalah untuk mengetahui sedini
mungkin apakah janin menderita thalassemia mayor atau tidak. Diagnosis
prenatal dapat dilakukan pada usia 8-10 minggu kehamilan dengan sampel villi
chorialis sehingga masih memungkinkan untuk melakukan terminasi jika
dibutuhkan.
b. Skrining
Skrining merupakan pemantauan perjalanan penyakit dan pemantauan
hasil terapi yang lebih akurat. Pemeriksaan ini meliputi :
Hematologi rutin untuk mengetahui kadar Hb dan ukuran sel-sel darah.
Gambaran darah tepi untuk melihat bentuk, warna, dan kematangan sel-sel
darah.
Feritin, iron serum (SI) untuk melihat status besi.
Analisis hemoglobin untuk diagnosis dan menentukan jenis thalassemia.
Analisis DNA untuk diagnosis prenatal (pada janin) dan penelitian.
c. Transfusi darah
Pemberian transfusi darah berupa sel darah merah sampai kadar sekitar 11
gr/dL. Kadar hemoglobin setinggi ini akan mengurangi kegiatan hemopoesis
yang berlebihan di dalam sum-sum tulang juga mengurangi absorbs Fe di
traktus digestivus. Pasien dengan kadar Hemoglobin yang rendah untuk waktu
lama, perlu ditransfusi dengan hati-hati dan sedikit demi sedikit. Frekuensi
sebaiknya sekitar 2-3 minggu. Sebelum dan sesudah transfuse ditentukan
hematokrit. Berat badan perlu dipantau, paling sedikit dua kali setahun.
3.
Pencegahan Tersier6

32
Pencegahan tersier adalah mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan
rehabilitasi bagi penderita thalassemia. Pencegahan tersier bagi penderita
thalassemia adalah dengan mendirikan pusat rehabilitasi medis bagi penderita
thalassemia. Saat ini telah berdiri Yayasan Penderita Thalassemia Indonesia di
Jakarta. Yayasan ini bertujuan untuk menghimpun dana bagi penderita yang kurang
mampu. Selain itu yayasan ini juga menjadi wadah untuk bertukar informasi,
pikiran, dan pengalaman dalam mengatasi masalah kesehatan dan psikologis
penderita thalassemia.

33
BAB III
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, pasien An. K datang dengan keluhan pucat yang terlihat oleh kedua
orang tuanya. Pucat terlihat jelas di bagian mata dan wajah. Pucat terlihat oleh orang tua
sejak 2 hari SMRS. Keluhan pucat berulang setiap 2 atau 3 bulan sekali sejak usia 9 bulan.
Pasien juga mengeluh lemas. Tanda-tanda perdarahan tidak diakui. Dari keterangan ini,
diperoleh informasi bahwa keluhan yang dialami pasien merupakan keluhan yang berulang,
yaitu anemia. Khas pada thalassemia mayor, gejala mulai dialami pada 6 bulan kedua dalam
kehidupan.
Pasien mengalami pucat setiap 2 atau 3 bulan sekali sejak usia 9 bulan. Pasien
didiagnosis thalasemia sejak usia 9 bulan. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa. Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh sering lemas dan pucat. Dari
keterangan ini, diperoleh informasi bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
gejala serupa dengan pasien, yang berarti tidak ada anggota keluarga lain yang menderita
thalassemia mayor. Kemungkinan anggota keluarga lain menderita thalassemia intermediate
atau silent carrier thalassemia masih ada.
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai petani di
sawah milik kakeknya, dan ibu bekerja sebagai tukang cuci. Kakak pasien berusia 23 dan 21
tahun, keduanya bekerja di Bogor. Pasien berusia 10 tahun 10 bulan, kelas 2 Sekolah Dasar.
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Sehari-hari pasien makan di rumah.
Makan di rumah dengan lauk yang dibeli di pasar dan sayur yang didapat dari kebun. Lauk
berupa ikan, ayam, dan telur, sedangkan sayur yang disukai adalah sawi. Keterangan ini
menggambarkan bahwa pasien mengalami ketertinggalan dalam pendidikannya. Hal ini dapat
karena anemia yang dialaminya akibat thalassemia sehingga mengganggu proses belajar dan
berpikirnya. Makanan yang dimakan oleh pasien, yaitu telur ayam mengandung zat besi
tinggi yang meningkatkan risiko hemosiderosis sehingga perlu dihindari. Ayam dan sawi
mengandung zat besi dalam kadar yang sedang namun diperlukan untuk pertumbuhan tubuh
pasien sehingga konsumsinya perlu dikombinasi dengan meminum teh setelah makan untuk
mengurangi absorbsi zat besi di usus halus. Susu dan ikan mengandung zat besi rendah
sehingga dapat bebas dikonsumsi.
Pasien sering mengalami transfusi darah, rata-rata 2 sampai 3 bulan sekali sejak usia 9
bulan. Riwayat pemotongan limpa 5 tahun yang lalu. Hepatomegali dan splenomegali yang
34
terjadi berkaitan dengan peningkatan eritropoiesis dan peningkatan penghancuran eritrosit.
Splenektomi dilakukan jika splenomegali seemikian besarnya sehingga mengganggu
kenyamanan dan pernapasan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, menandakan keadaan anemia
yang dialami oleh pasien karena eritrosit lisis lebih cepat dari normal. Ditemukan juga bentuk
wajah facies colley yaitu tulang wajah menonjol akibat bekerja kerasnya sumsum tulang
untuk eritropoiesis.
Akibat thalassemia yag dialaminya, pasien membutuhkan transfusi eritrosit seumur
hidup. Pada pasien ini transfusi diperlukan setiap 2-3 bulan sekali untuk menyambung
hidupnya. Target hemoglobin yang ditetapkan yaitu 9-9,5 g/dL. Jika hb > dari 10 g/dL maka
akan meningkatkan peluang hemosiderosis. Untuk mengurangi risiko hemosiderosis
diperlukan edukasi mengenai diet yang sudah disebutkan sebelumnya. Selain itu juga
diperlukan edukasi penyesuaian aktivitas dengan kemampuan, berkaitan dengan gejala lemas
yang dialami pasien, kontrol secara rutin, dan diperlukan pemeriksaan anggota keluarga yang
lain, terutama saat akan menikah untuk skrining sebagai tindakan pencegahan terhadap
thalassemia. Pasien juga perlu menjaga kebersihan karena penderita thalassemia mayor
rentan terhadap infeksi.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Http://wikipedia.com/penyakit/167/Thalassemia. Html (diakses tanggal


10 September 2014, 20.00)
2. Bain, Barbara J. 2009. Diagnosis from The Blood Smear. Department of Haematology
St Marys Hospital London.
3. Ganie RA. 2005. Thalassemia : permasalahan dan penanganannya dalam Pidato
Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Patologi pada Fakultas
Kedokteran, Diucapkan di hadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara
4. Hassan R, Alatas H.2005. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kesehatan Universitas Indonesia. Percetakan INFOMEDIKA Jakarta.
Halaman : 444-9
5. Dorland, W.A.Newman.2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.
6. Hassanzadeh, Morteza. 2013. Extramedullary Hematopoiesis in Thalassemia. Iran
University Sciences Tehran.
7. Pusponegoro D, Hadinegoro S.2003. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi
2004. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Halaman : 82-4
8. Dewi, Syarifurnama. 2009. Karakteristik Penderita Thalassemia yang Rawat Inap di
Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan Tahun 2006-2008. Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan.
9. Guyton, Arthur C dan John E Hall. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
10. Permono B, Ugrasena IDG, A Mia. Talasemia.Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabayawww.Pediatrik.com (Diakses tanggal 10
September 2014)
11. Rund, Deborah. 2009. Medical Progress b-Thalassemia. Haematology Department,
Hebrew University Hadassah Medical Centre, Ein Kerem, Jerussalem.
12. Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat
Penerbit Departemen IPD FKUI. Halaman : 675-9
13. Brittenham, Gary M. 2011. Iron-Chelating Therapy for Transfusional Iron Overload.
Department of Pediatrics Columbia University College of Physicians and Surgeon,
New York.
14. Permono, Bambang. 2006. Buku Ajar Hematologi - Onkologi . Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Halaman: 64-84
15. Sutedjo, A.Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books. Halaman :
16. Hemoglobin: Structure & Function.2007.httpwww_med-ed_virginia_edu-courses-
path-innes-images-nhgifs-hemoglobin1_gif.htm ( Diakses 11 September 2014)
17. Camaschela, Clara. 2013. Treating Iron Overload. Vita-Salute University and San
Raffaele Scientific Institute, Milan.
36
18. Copelan, Edward A. 2010. Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Arthur G. James
Cancer Hospital and Richard J. Solove Research Institute, the Ohio State University.

37