Anda di halaman 1dari 65

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Continuous Ambulatory Peritoneal


Dialysis (CAPD) komplikasi Overload
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen
Medical di Ruang Hemodialisa RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Putri Rohmad Utomo
150070300011090
KELOMPOK 11

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DISEBABKAB CAPD Overload
DI RUANG HEMODIALISA

Oleh :
Putri Rohmad Utomo
NIM. 150070300011090

Telah diperiksa dan disetujui pada :


Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns.Tina Handayani N., S.Kep, M.Kep Mohammad Muchlas., S.ST


NIP : 198102282006042013 NIP. 197106031993121003
BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. CHRONIC KINDEY DISEASE


1.1 Definisi Chronic Kindey Disease
Chronic kindey disease atau disebut juga gagal ginjal kronis. Penyakit
ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah suatu keadaan
klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada
suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra, 2009). Dalam kondisi ini ginjal tidak
mampu mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit
yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemi (Bayhakki, 2013). Uremia
adalah sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat
penurunan fungsi ginjal pada penyakit GGK (Suwitra, 2009), dan azotemia
yakni kelebihan urea atau senyawa nitrogen lainnya dalam darah (Markam,
2008).
Batasan/ kriteria penyakit GGK, yakni : kerusakan ginjal (renal
damage) terjadi dari 3 bulan, berupa kelainan struktural dan fungsional,
dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), dengan
manifestasi berupa kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal,
termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes
pencitraan (imaging test). Ataupun dengan kriteria, terjadinya penurunan LFG
hingga menjadi kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau
tanpa kerusakan ginjal (K/DOQI, 2002).

1.2 Klasifikasi Chronic Kindey Disease


Pada penderita chronic kindey disease, klasifikasi stadium ditentukan
dua hal, yaitu atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis
etiologi. Klasifikasi atas asar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang
dihitung dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault (Suwitra, 2009).
Stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih
rendah (K/DOQI, 2002).
LFG ((ml/mnt/ 1,73m2) = (140 umur) X berat badan *)
72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi chronic kindey disease atas dasar diagnosis etiologi, yakni


(K/DOQI,2002):
a) Penyakit ginjal diabetes , tipe mayor/ contoh : diabetes tipe 1 dan 2
b) Penyakit ginjal non diabetes, tipe mayor/ contoh : penyakit glomerular
(penyakit autoimun, infeksi sistemik, neoplasia), Penyakit tubulointerstitial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat), Penyakit kistik
(ginjal polikistik).
c) Penyakit pada transplantasi, tipe mayor/ contoh : rejeksi kronik,
keracunan obat (siklosporin/ takrolimus), penyakit recurrent (glomerular),
transplant glomerulopathy.

1.3 Etiologi Chronic Kindey Disease


Etiologi chronic kindey disease sangat bervariasi antara satu negara
dengan negara lain. Penyebab utama chronic kindey disease tahun 1995-
1999 di AS (Switra, 2009) : Penyakit diabetes mellitus, yakni angka insiden
44% (DM tipe 1 sebesar 7%, DM tipe 2 sebesar 37%), hipertensi dan
pembuluh darah besar dengan angka insiden 27%, gloerulonefritis dengan
insiden 10%, nefritis Interstitialis dengan insiden 4%, kista dan penyakit
bawaan lain dengan insiden 3%, penyakit sistemik (mis: lupus, dan vaskulitis)
dengan insiden 2%, neoplasma dengan insiden 2%, tidak diketahui dengan
insiden 4%, dan penyakit lain dengan insiden 4%. Penyebab GGK yang
menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 (Suwitra, 2009),
glomerulonefritis dengan angka insiden 46,39%, diabetes mellitus dengan
angka insiden 18,65%, Obstruksi dan infeksi dengan angka insiden 12,85%,
hipertensi dengan angka insiden 8,46% dan sebab lain dengan angka insiden
13,65%. Menurut O Callaghan, penyebab penyakit ginjal stadium akhir yang
membutuhkan terapi pengganti ginjal; diabetes mellitus 40%, hipertensi 25%,
glomerulonefritis 15%, penyakit ginjal polokistik 4%, urologis 6% dan tidak
diketahui sebanyak 10% (0 Callaghan, 2007).

1.4 Epidemiologi Chronic Kindey Disease


1.4.1 Distribusi dan Frekuensi Chronic Kindey Disease
a) Orang
Menurut USRDS bertambahnya usia menjadi fakor risiko (FR)
pada chronic kindey disease. FR meningkat setelah usia 50 tahun dan
sangat umum sekali terjadi pada usia dewasa tua melebihi 70 tahun.
Laki-laki memiliki kecenderungan menderita CKD sampai 50%
dibanding wanita (WHO, 2014).
Menurut WHO, orang dewasa dengan riwayat DM atau
hipertensi memiliki risiko yang tinggi terkena penyakit GGK. Dimana
CDC memperkirakan 1 dari 3 penderita DM dan 1 dari 5 penderita
hipertensi menderita GGK (WHO, 2014). Menurut Bargman, J, M dan
Skorecki, K., kausa ataupun penyebab tersering PGK adalah nefropati
diabetikum, terutama akibat diabetes tipe 2. Nefropati hipertensif adalah
penyebab PGK yang sering dijumpai pada usia lanjut karena iskemia
kronik pada ginjal akibat penyakit renovaskular pembuluh kecil dan
besar dapat berlangsung tanpa disadari (Bargman, 2013).
b) Tempat dan Waktu
USRDS tahun 2013 menunjukkan prevalen rate penderita ESRD
di Taiwan 3.170/1.000.000 penduduk, di Jepang 2.620/1.000.000
penduduk dan di Amerika Serikat/ AS sebesar 1090/ 1.000.000
penduduk. tahun 2014, CDC memperkirakan jika lebih dari 10 % orang
dewasa di AS (lebih dari 20 juta orang) menderita CKD dengan tingkat
keseriusan yang berbeda-beda.

Di Indonesia, menurut data Riskesdas tahun 2013, prevalensi


penyakit GGK pada umur 15 tahun menurut provinsi tertinggi terdapat
di Provinsi Sulawesi Tengah dan terendah di Provinsi Kalimantan Timur,
NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung,
Sumatera Selatan, dan Riau. Sementara Sumatera Utara memiliki
prevalensi 0,2%.
1.4.2 Faktor Risiko
a) Glomerulonefritis
Glomerulonefritis menggambarkan sejumlah gangguan yang
mengenai salah satu atau lebih komponen glomerulus di kedua ginjal
(Boughman & Hackley, 2005). Berdasarkan sumber terjadinya kelainan,
GN dibedakan primer dan sekunder. GN primer apabila penyakit
dasarnya berasal dari ginjal sendiri, sedangkan GN sekunder apabila
kelainan ginjal akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus,
Lupus Eritematosus Sistemik (LES), mieloma multipel, atau namiloidosis
(Prodjosudjadi, 2009).
Glomerulonefritis akut adalah peradangan glomerulus secara
mendadak pada kedua ginjal. Peradangan akut glomerulus terjadi akibat
pengendapan kompleks antigen antibodi di kapiler-kapiler glomerulus
(Muttaqin & Sari, 2011). Glomerulonefritis akut yang paling lazim adalah
yang akibat infeksi streptokokus (Baradero, 2009).
Glomerulonefritis kronik mungkin mempunyai awitan sebagai
glomerulonefritis akut atau mungkin menunjukkan reaksi antigen-antibodi
tipe yang lebih ringan yang tidak terdeteksi. Setelah reaksi ini terjadi
berulang, ukuran ginjal berkurang sedikitnya seperlima dari ukuran
normalnya dan mengandung mengandung jaringan fibrosa dalam jumlah
yang banyak. Dengan berkembangnya glomerulonefritis kronik, gejala-
gejala dan tanda-tanda serta insufisiensi ginjal dan GGK terjadi.
Akibatnya adalah kerusakan hebat glomerulus yang menyebabkan
Penyakit Ginjal Tahap Akhir (PGTA). Pada umumnya sekitar 20%
glomerulonefritis berkembang menjadi gagal ginjal (Boughman &
Hackley,2005).
b) Diabetes Mellitus (DM)
Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh
peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia). Hal ini terjadi akibat
penurunan kemampuan tubuh untuk merespon insulin atau tidak
terbentuknya insulin oleh pankreas (Boughman & Hackley, 2005).
Pada penderita DM, berbagai gangguan pada ginjal dapat terjadi,
seperti batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, pielonefritis akut
maupun kronis, dan berbagai macam bentuk glomerulonefritis, yang
disebut sebagai penyakit ginjal non diabet pada pasien diabetes (Lubis,
2009). Insiden meningkat seiring dengan lamanya menderita penyakit
DM, dimana terdapat 30% pasien DM menderita nefropati dalam kurun
waktu 20 tahun setelah diagnosis. Selain itu penyakit DM juga ditemukan
pada 10% pasien yang membutuhkan transplantasi ginjal (Davey,2003).
Tiga puluh persen pasien DM tipe I mengalami gagal ginjal stadium
terakhir (Boughman & Hackley, 2005).
c) Hipertensi
Renin-Angietensinogen-Aldosteron (RAA) sistem berperan penting
dalam memelihara hemodinamik dan homeostasis kardiovaskular. Sistem
RAA dianggap sebagai suatu homeostatic feed back loop dimana ginjal
dapat mengeluarkan renin sebagai respon terhadap rangsangan seperti
tekanan darah rendah, stres simpatetik, berkurangnya volume darah dan
bila keadaan ini normal kembali maka RAA sistem tidak teraktivasi (Tessy,
2009).
Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan darah dan
sebaliknya, hipertensi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan
gangguan ginjal. Namun sulit menentukan apakah hipertensi yang
menyebabkan gangguan ginjal atau sebaliknya, gangguan ginjal yang
menyebabkan hipertensi (Tessy, 2009).
Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung dari tingginya
tekanan darah dan lamanya menderita hipertensi. Makin tinggi tekanan
darah dalam waktu lama makin berat komplikasi yang dapat ditimbulkan.
Hubungan antara hipertensi dan ginjal telah lama diketahui oleh Richard
Bright pada tahun 1836 (Tessy, 2009).
d) Penyakit Batu Ginjal
Obstruksi saluran kemih dapat terjadi di bagian mana saja pada
sistem saluran kemih, mulai dari kaliks ginjal sampai meatus (Baradero,
2009). Obstruksi kandung kemih adalah faktor yang paling umum
menyebabkan batu kandung kemih pada orang dewasa (Mutaqqin & Sari,
2011). Penyebab obstruksi salurah kemih bawah tumor kandung kemih,
striktur uretra, batu, tumor, hipertrofi prostat benigna, penyebab obstruksi
ureter (batu, trauma, nefroptosis, pembesaran kelenjar limfa,
limfosarkoma, penyakit hodgkin, anomali kongenital), penyebab obstrusi
ginjal (batu, ptosis, penyakit ginjal polikistik, kehamilan). Tanda dan gejala
tergantung pada lokasi dan beratnya obstrusi. Obstrusi yang tidak
ditangani akan berakhir dengan gagal ginjal (Baradero, 2009).
e) Penyakit Ginjal Polikistik
Penyakit ginjal polikistik adalah salah satu penyakit herediter.
Penyakit ini sama prevalen nya diberbagai kelompok dan etnik. Ekspansi
progresif kista-kista berisi cairan menyebabkan ginjal sangat membesar
dan sering menyebabkan gagal ginjal (Salant & Patel, 2013).
f) Pielonefritis Kronik
Infeksi Saluran Kemih (ISK) terjadi akibat bakteri patogenik yang
menyerang satu atau lebih struktur saluran kemih (Baradero,2009).
Tempat yang sering mengalami ISK adalah kandung kemih (sistitis),
uretra (uretritis), dan ginjal (pielonefritis) (Suharyanto & Masjid, 2009).
Pielonefritis adalah inflamasi infeksius yang mengenai parenkim
dan pelvis ginjal. Infeksi ini bermula dari ISK bawah, kemudian sampai ke
ginjal. Escheria Coli adalah organisme yang paling lazim menyebabkan
pielonefritis. Pielonefritis kronik merusak jaringan ginjal secara permanen
karena inflamasi yang berulang dan terbentuknya jaringan parut yang
meluas. Proses berkembangnya GGK dari infeksi ginjal yang berlangsung
berulang selama beberapa tahun. Pada pielonefritis kronik, tanda yang
terus menerus muncul adalah bakteriuria sampai padda ketika jaringan
ginjal sudah mengalami pemarutan (scar) yang berat dan atrofi sehingga
pasien mengalami insufisiensi ginjal yang ditandai dengan hipertensi,
BUN (Blood Urea Nitrogen) meningkat dan klirens kreatinin menurun
(Baradero, 2008).
1.5 Manifestasi Klinis Chronic Kindey Disease

Karena pada gagal hginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh
kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat
kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien.

a. Sistem integument

Gejala pada kulit sering menyebabkan gangguan fisik dan psikologis,


seperti kulit menjadi pucat dan adanya pigmentasi urokrom. Kulit yang
kering dan bersisik terjadi akibat atropinya kelenjar minyak, menyebabkan
gangguan penguapa sehingga terjadi penumpukan kristal urea di kulit.
Akibatnya kulit menjadi terasa gatal (pruritus). kuku dan rambut juga
menjadi kering dan pecah-pecah sehungga mudah rusak dan patah.
Perubahan pada kuku tersebut merupakan ciri khas kehilangan protein
kronik.

b. Sistem kardiovaskuler

Hipertensi bisa terjadi akibat retensi cairan dan sodium. Hal ersebut
terjadi akibat gagal ginjal kronik menyebabkan aliran darah ke ginjal
menurun, sehingga mengaktivasi apparatus juxtaglomerular untuk
memproduksi enzim rennin yang menstimulasi angiotensin I dan II serta
menyebabkan vasokonstriksi perifer. Angiotensin II merangsang produksi
aldosteron dan korteks adreanl, meningkatkan reabsorbsi sodium dan
ginjal sehingga akhirnya meningkatkan cairan intersitiil dan sodium dalam
ginjal sehingga akhirnya meningkatkan cairan intersitiil dan sodium dalam
darah. Manifestasi lain yang dapat ditemukan adalah gagal jantung
kongestif dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan pericardial oleh
toksin uremik).

c. Sistem respirasi

Gejala yang sering dtemukan adalah edem apulmoner dan pneumonia


yang sering menyertai gagal jantung akibat retensi cairan yang
berlebihan. Gejala lainnya adalah pernafasan kussmaul dan nafas berbau
uremik.
d. Sistem gastrointestinal

Gejala yang sering terjadi adalah anoreksia, mual, muntah, kelaianan


periodontal dan ulserasi pada saluran gastrointestinal. Perdarahan
saluran cerna juga bisa terjadi dan akan menjadi berbahaya pada pasien
dengan kelainan pembekuan darah.

e. Sistem sirkulasi dan imun

Pasien gagal ginjal kronis sering mengalami anemia dengan kadar Hb <6
g/dL atau hematokrit <25-30%. Bagi pasien yang menjalani hemodialisis,
hematokrit berkisar antara 39-45%. Anemia terjadi sebagai akibat dari
produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah
mera, defisiensi nutrisi (seperti zat besi, asam folat dan vitamin B12) atau
kehilangan nutrisi selama hemodialisa dan kecenderungan untuk
mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran
gastrointestinal. Selain sering mengalami anemia, pasien gagal ginjal
tahap akhir juga renan terhadap infeksi akibat adanya defisiensi
immunoglobulin.

f. Sistem saraf

Retensi produk sampah dalam darah dan ketidakseimbangan elektrolit


menurunkan kemampuan neurotransmisi dalam berbagai oragan yang
bisa berlanjut kepada gangguan sistem saraf perifer yang menyebabkan
burning pain, restless leg syndrome, spasme otot dan kram.

g. Sistem reproduksi

Perubahan esterogen, progesteron dan testosteron menyebabkan tidak


teraturnya atau berhentinya menstruasi. Pada kaum pria bisa terjadi
impotensi akibat perubahan psikologis dan fisik yangmenyebabkan atropi
organ reproduksi dan kehilangan hasrat seksual.

h. Sistem muskuloskeletal

Kelainan yang terjadi berupa penyakit tulang uremik yang sering disebut
osteodistrofi renal, disebabkan karena perubahan kompleks kalsium,
fosfat dan keseimbangan parathormon.
i. Penglihatan

Pasien gagal ginjal kronik bisa mengalami iritasi mata atau sindrom mata
merah akibat terjadinya deposit kalsium dalam konjunctiva. Konjunctiva
juga bisa mengalami edema akibat rendahnya kadar albumin.

j. Gangguan tidur

Pasien gagal ginjal tahap akhir sering mengalami uremia akibat


penimbunan sampah metabolisme. Uremia mengakibatkan gangguan
fungsi sistem saraf dan menyebabkan restless leg syndrome. Restless
leg syndrome merupakan salah satu bentuk gangguan tidur dan
penyebab insomnia pada pasien hemodialisis. Pasien gagal ginjal kronis
yang menjalani hemodialisis sering mengalami gangguan tidur berupa
kesulitan memulai tidur, kesulitan mempertahankan tidur dan bangun
terlalu dini.

Pada gagal ginjal kronis akan terjadi rangkaian perubahan. Bila GFR
menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien
akan menderita sindrom uremik, yaitu suatu komplek gejala yang diakibatkan
atau berkaitan dengan retensi metabolit nitrogen akibat gagal ginjal. Manifestasi
sindrom uremik dapat dilihat pada Tabel 1.3.

Tabel 1.3 Manifestasi Klinis Sindrom Uremik pada Gagal Ginjal Kronis

Manifestasi Klinis Sindrom Uremik pada Gagal Ginjal Kronis

Biokimia Asidosis metabolik (HCO3- serum 18-20


mEq/L, azotemia (penurunan GFR
menyebabkan peningkatan BUN dan
kreatinin), retensi Na, hipermagnesia,
hiperuresemia.

Saluran cerna Anoreksia, mual, muntah, napas bau


amoniak, mulut kering, perdarahan saluran
cerna, diare stomatitis, parotis.
Perkemihan Poliuria, berlanjut menuju oliguri, lalu anuri,
noktura, BJ urin 1.010, proteinuria.

Metabolisme Protein, sintesis abnormal hiperglikemia,


kebutuhan insulin menurun, lemak,
peningkatan kadar trigliserid.

Sex Libido menghilang, amnore, impotensi dan


sterilitas

Neuromuskuler Mudah lelah, otot mengecil dan lemah, SSP


penurunan ketajaman mental, konsentrasi
buruk, kekacauan mental, koma, otot
berkedut, kejang.

Kardiovaskuler Hipertensi, retinopati dan ensefalopati


hipertensif, beban sirkulasi berlebih, edema,
gagal jantung kongestif, dan disritmia.

Gangguan kalsium Hiperfosfatemia, hipokalsemia,


hiperparatiroidisme, deposit garam kalsium
pada sendi, pembuluh darah, jantung dan
paru-paru, konjungtivitis (uremia mata
merah).

Kulit Pucat, pruritus, kristal uremia, kulit kering,


dan memar

Hematologik Anemia, hemolisis, kecenderungan


perdarahan, resiko infeksi.

Sumber: Hidayati, 2012

1.6 Diagnosis Chronic Kindey Disease


1.6.1 Gambaran Labolatoris
1) Sesuai dengan penyakit yang mendasari (Suwitra, 2009).
2) Penurunan fungsi ginjal dengan tes fungsi ginjal. Untuk pemeriksaan
fungsi glomerulus (LFG) maka dilakukan pemeriksaan klirens inulin,
klirens kreatinin dan ureum, dan kadar ureum kreatinin dan ureum.
Klirens inulin : klirens berarti volume plasma yang dibersihkan dari
suatu zat dalam jangka waktu tertentu. Pengukuran klirens inulin
dilakukan dengan menyuntikkan polimer fruktosa. Akan tetapi
pelakasanaan ini sulit karena dalam pemeriksaan dilakukan
pengambilan darah dan urin dengan kateter beberapa kali agar hasil
benar-benar akurat.
Klirens kreatinin dan ureum : Kadar klirens kreatinin menunjukkan
kemampuan filtrasi ginjal dan dalam memeriksa faal ginjal,
pemeriksaan klirens kreatinin lebih peka dibanding kreatinin atau BUN
(Musttaqin & Sari, 2011).
Kadar kreatinin serum : kreatinin adalah hasil metabolisme kreatinin
dan fosfokreatin dan terutama disintesis di otot skelet. Meskipun juga
disintesis di hati, pankreaas dan ginjal tetapi jumlahnya sedikit sekali.
Ekskresi kreatinin seluruhnya melalui ginjal yaitu melalui filtrasi
glomerulus. Pada keadaan kerusakan ginjal jumlah sekresi di tubulus
bertambah sehingga jumlah klirens kreatinin bisa menjadi indikator
kerusakan ginjal. Bila kadar kreatinin serum meningkat
mengindikasikan klirens kreatinin atau LFG menurun (Alatas, 2002).
Kelemahan kadar kreatinin dan ureum serum yakni kreatinin serum
normal dapat terjadi peningkatan bila terjadi kerusakan otot yang
hebat, akibat dari beberapa obat. Selain itu kadar ureum ini baru
meningkat dalam darah bila LFG telah menurun dibawah 60-70% dari
normal, maka tidak bisa mendeteksi kerusakan ginjal stadium awal
(Musttaqin & Sari, 2011).
3) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin,
peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatermia, hiper
atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik
(Suwitra, 2009).
4) Kelainan urinalisis meliputi : proteiuria, hematuri, leukosuria, cast,
isotenuria (Suwitra, 2009).
Pemeriksaan penunjang penyakit ginjal kronik : kadar kreatinin
serum untuk menghitung laju filtrasi glomerulus, rasio protein terhadap
kreatinin atau albumin terhadap kreatinin dalam contoh urin pertama pada
pagi hari atau urin sewaktu. Pemeriksaan sedimen urin atau dipstik untuk
melihat adanya sel darah merah dan sel darah putih. Pemeriksaan
pencitraan ginjal, biasanya dengan ultrasonografi. Kadar elektrolit serum
(natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat) (Pernefri, 2003).

1.7 Komplikasi Chronic Kindey Disease


Menurut data 40-50% kematian penderita CKD disebabkan oleh
penyakit kardiovaskular. Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik (KDQI, 2002) :
1) Derajat 1 yakni kerusakan ginjal dengan LFG normal (90 ml/men) tanpa
komplikasi,
2) Derajat 2 yakni kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan (60-89
ml/men) dengan komplikasi tekanan darah mulai meningkat.
3) Derajat 3 yakni Penurunan LFG sedang (30-59 ml/men) dengan
komplikasi : hiperfosfatemia, hipokalemia, anemia, hiperparatiroid,
hipertensi, hiperhomosistinemia.
4) Derajat 4 yakni penurunan LFG berat (15-29 ml/men) dengan komplikasi :
malnutrisi, asidosis metabolik, cenderung hiperkalerhia,dislipidemia.
5) Derajat 5 yakni gagal ginjal (<15) dengan komplikasi : gagal jantung dan
uremia

1.8 Pencegahan Chronic Kindey Disease


1.8.1 Pencegahan Primordial
Upaya dilakukan dengan cara menciptakan kondisi pada
masyarakat yang memungkinkan penyakit CKD tidak mendapat dukungan
dari kebiasaan, gaya hidup dan faktor risiko lainnya. Pada prinsipnya upaya
pencegahan primordial yang dapat dilakukan adalah melakukan
penyesuaian terhadap risiko yang ada dalam masyarakat dengan cara
membentuk pola pikir masyarakat agar mengatur pola makan yang sehat
dan minum air yang banyak (dianjurkan 2 liter per hari) agar kesehatan
ginjal terjaga (Bustan, 2007).
1.8.2 Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah usaha yang dilakukan pada orang yang
sudah memiliki risiko menderita GGK (Budiarto, 2002). Orang yang berisiko
tinggi mengalami GGK adalah penderita DM, hipertensi, pasien dengan
proteinuria dan lainnya (Simardibrata, 2003). Perncegahan primer yang
dapat dilakukan (Lumenta, 1992) :
1) Mengatur pola konsumsi protein.
2) Sedikit mengkonsumsi garam. Pola konsumsi garam yang tinggi akan
meningkatkan ekskresi kalsium dan air kemih yang dapat menumpuk
dan membentuk kristal.
3) Mengurangi makanan yang mengandung kolesterol tinggi.
1.8.3 Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah tahap pencegahan untuk komplikasi.
Adapun yang dilakukan adalah mendeteksi dini penyakit dan pengobatan
secara cepat dan tepat (Budiarto, 2002). Usaha yang dapat dilakukan yakni
pengobatan konservatif berupa pemberian obat dan pengaturan diit
makanan. Tujuan pengobatan konservatif ini adalah untuk
mempertahankan agar penderita tetap berada dalam kondisi fisik sebaik
mungkin pada saat penderita masuk ke dalam stadium terminal untuk
mendapatkan dialisis atau transplantasi ginjal (Suandi, 1999).
Prinsip prinsip pengaturan diit penderita GGK yang penting adalah
dengan memberikan nutrien yang diperlukan guna kebutuhan tubuh dan
melanjutkan pertumbuhan tanpa melampaui batas kemampuan ginjalnya
(Suandi,1999), antara lain :
1) Masukan kalori yang adekuat dalam bentuk karbohidrat dan lemak
kebutuhan minimal kalori antara 40-120 kkal/kgBB/hari sesuai dengan
usia dan berat badannya (Suandi, 1999). Untuk penderita DM, 45-
65% dari total caloric intake yang masuk (Fauci, 2008).
2) Masukan protein yang berkualitas tinggi sehingga balans nitrogen
positif dapat dapat dipertahankan dan pertumbuhan berjalan optimal.
Mengurangi akumulasi nitrogen seminimal mungkin untuk
menghindarkan akibat uremia. Asupan protein bervariasi, tergantung
umur, jenis kelamin dan LFG penderita (Suandi, 1999). Pada
penderita diabetes, intake protein sebesar 10-35% dari total caloric
intake (Fauci, 2008).
3) Kebutuhan lemak pada penderita DM : 20-35% dari total caloric
intake, konsumsi lemak jenuh < 7% dari total caloric intake,
mengurangi kolesterol hingga < 200 mg/hari, mengkonsumsi 2 atau
lebih ikan tiap minggu yang mengandung omega 3 (asam lemak tak
jenuh ganda), dan meminimalkan konsumsi lemak trans (Fauci,
2008).
4) Masukan garam pada penderita tanpa hipertensi atau sembab adalah
2 gr (80meq) Na per hari. Pada penderita dengan hipertensi dan
sembab, jumlah diit Na dikurangi menjadi 1 meq/kg/BB/hari ; dan
pada keadaan oliguria/ anuria pemberian Na dalam diit adalah 0,2
meq/kgBB/hari (Suandi, 1999).
5) Kebutuhan air pada GGK diberikan sesuai dengan kemauan
penderita kecuali pada keadaan anuria (kemampuan filtrasi < 10
ml/menit/1,73m2) atau keadaan oliguria (kemampuan filtrasi 200
ml/m2/hari). Jumlah air yang diperkenankan : 400 ml/m2/hari +
volume cairan yang keluar (air kemih + muntah)/ dengan rumus
gordilla (Suandi, 1999).
6) Masukan diit dengan tinggi kalium dibatasi sejak kemampuan LFG <
20% normal (Suandi, 1999).
7) Tambahkan kalsium 500-1000 mg/m2/hari dan vitamin D 4000-40.000
unit perhari tergantung derajat kerusakan ginjal. Lebih baik memakai
1,25 (OH)2 kolekalsiferol sebagai vitamin D3 aktif. Nutrien ini
mencegah terjadinya osteodistropi renal (Suandi, 1999).
8) Mengikat fosfor dengan aluminium hidroksida 50-1000 mg/hari, kadar
alumunium perlu dimonitor untuk mencegah terjadinya keracunan;
atau dapat dipakai kalsium karbonat (Suandi, 1999).
9) Pemberian vitamin yang larut dalam air seperti vitamin B (dua kali
kebutuhan RDA), C (300 mg/hari), D (400-1000 unit/hari) dan asam
folat (1-2 mg/hari) perlu pada penderita GGK (Suandi, 1999).

1.9 Penatalaksanaan Chronic Kindey Disease


Tujuan penatalaksanaan pada penyakit gagal ginjal kronis adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin (Smeltzer &
Barre, 2008). Penatalaksanaan gagal ginjal kronis dapat digolongkan menjadi
dua yaitu:
1. Terapi konservatif
Pengobatan konservatif bertujuan untuk memanfaatkan faal ginjal yang
masih ada, menghilangkan berbagai faktor pemberat, dan memperlambat
progresivitas gagal ginjal sedini mungkin. Selain itu, pengobatan konservatif
bertujuan untuk menghilangkan gejala yang mengganggu penderita, sehingga
penderita dapat hidup secara normal. Yang termasuk pengobatan konservatif
gagal ginjal kronis adalah:
a. Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan
1) Pembatasan protein
Pembatasan protein tidak hanya mengurangi kadar BUN, tetapi juga
mengurangi asupan kalium dan fosfat serta mengurangi produksi ion
hidrogen yang berasal dari protein. Pembatasan asupan protein telah
terbukti menormalkan kembali kelainan ini dan memperlambat terjadinya
gagal ginjal. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan sampai 60-
80 g/hari, apabila penderita mendapatkan pengobatan dialisis teratur.
2) Diet rendah kalium
Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal ginjal lanjut.
Asupan kalium dikurangi. Diet yang dianjurkan adalah 40-80 mEg/hari.
Penggunaan makanan dan obat-obatan yang tinggi kaliumnya dapat
menyebabkan hiperkalemia.
3) Diet rendah natrium
Diet rendah natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g
Na). Asupan natrium yang terlalu longgar dapat mengakibatkan retensi
cairan, edema perifer, edema paru, hipertensi dan gagal jantung
kongestif.
4) Pengaturan cairan
Cairan yang diminum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus
diawasi dengan seksama. Parameter yang tepat untuk diikuti selain
data asupan dan pengelurana cairan yang dicatat dengan tepat adalah
pengukuran berat badan harian. Asupan yang bebas dapat
menyebabkan beban sirkulasi menjadi berlebihan dan edema.
Sedangkan asupan yang terlalu rendah mengakibatkan dehidrasi,
hipotensi dan gangguan fungsi ginjal. Aturan yang dipakai untuk
menentukan banyaknya asupan cairan adalah jumlah urin yang
dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml (IWL). Asupan cairan
membutuhkan regulasi yang hati-hati dalam gagal ginjal kronik, karena
rasa haus pasien merupakan panduan yang tidak dapat diyakini
mengenai keadaan hidrasi pasien (Wilson, 2006).
Berat badan di bawah berat badan ideal akan muncul gejala
dehidrasi dan atau deplesi volume, misalnya hipotensi, kram, hipotensi
postural dan pusing. Berat badan di atas berat badan idela akan
muncul tanda dan gejala kelebihan cairan misalnya edema dan sesak
nafas. Tanda seperti ini akan muncul bila kenaikan berat badan pasien
lebih dari 2 kg. Akumulasi cairan yang dapat ditoleransi adalah 1-2 kg
selama periode intradialitik.
Kepatuhan dalam pembatasan asupan cairan ini sering menjadi
permasalahan. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi pasien
dalam kepatuhan menjalani terapi, diantaranya adalah usia, jenis
kelamin, pengetahuan dan demografi pasien. hal tersebut menjadi
pertimbangan karena dapat berdampak pada keberhasilan program diit
pada pasien hemodialisa. Selain itu, kepatuhan dalam menjalani
program terapi dapat juga dipengaruhi oleh gaya hidup, aspek
psikososial, support sistem dan kemauan.
Pada gagal ginjal parsial kronis, penumpukan cairan mungkin tidak
terlaluberat, selama asupan garam dan cairan tidak berlebihan, sampai
fungsi ginjal turun 30% dari normal atau lebih rendah lagi. Alasan untuk
hal ini, seperti telah dijelaskan sebelumnya adalah bahwa nefron yang
tersisa mengekskresikan garam dan air dalam jumlah lebih besar.
Bahkan bila retensi cairan yang terjadi hanya sedikit, bersama dengan
peningkatan renin dan angiotensin II yang biasanya terjadi pada
penyakit ginjal sistemik, sering menyebabkan hipertensi berat pada
gagal ginjal kronik (Price & Wilson, 2006).
Jika supan air segera dibatasi setelah timbul gagal ginjal akut,
kandungan cairan tubuh total mungkin hanya sedikit meningkat, jika
asupan cairan tidak dibatasi dan pasien tetap minum sebagai
responnya terhadap rasa haus, cairan tubuh akan segera meningkat.
Pada pasien dengan fungsi ginjal yang begitu menurun sehingga
memerlukan dialisis untuk mempertahankan hidupnya, hampir
seluruhnya mengalami hipertensi. Pada kebanyakan pasien ini,
penurunan asupan garam yang berlangsung berat atau pengeluaran
cairan ekstraseluler melalui dialisis dapat mengendalikan hipertensi.
Selebihnya pasien tetap mengalami hipertensi bahkan setelah natrium
banyak dikeluarkan melalui dialisis.

2. Terapi penggantian ginjal atau Renal Replacement Teraphy (RRT)


Terapi penggantian ginjal dilakukan pada seseorang yang mengidap
penyakit gagal ginjal kronik atau ginjal tahap akhir, yang bertujuan untuk
menghindari komplikasi dan memperpanjang umur pasien. Terapi pengganti
ginjal dibagi menjadi dua, antara lain dialisis (hemodialisis dan peritoneal
dialisis) dan transplantasi ginjal (Shahgholian et.al, 2008).

a. Dialisis
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk
mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal
tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Tujuan dialisis adalah untuk
mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi
ginjal pulih kembali. Dialisis dilakukan dalam penanganan pasien dengan
edema yang tidak responsif terhadap terapi, koma hepatikum,
hiperkalemia, hiperkalsemia, hipertensi dan uremia. Dialisis akut
diperlukan bila terdapat kadar kalium yang tinggi dan meningkat,
kelebihan muatan cairan atau edema pulmoner yang mengancam,
asidosis yang meningkat, perikarditis dan konfusi yang berat. Dialisis
kronis atau pemeliharaan dibutuhkan pada gagal ginjal kronis dalam
keadaan berikut : (1) terjadi tanda dan gejala uremia yang mengenai
seluruh sistem tubuh (mual muntah, anoreksia berat, letargi, dan konfusi
mental) ; (2) kadar kalium serum yang meningkat ; (3) muatan cairan
berlebih yang tidak responsif terhadap terapi diuretik serta pembatasan
cairan ; dan (4) penurunan status kesehatan yang umum. Selain itu,
terdengarnya suara gesekan perikardium (pericardial friction rub)
merupakan hasil aukultasi yang merupakan indikasi yang mendesak
untuk dilakukan dialisis untuk pasien gagal ginjal kronis (Brunner &
Suddarth, 2002).
1) Hemodialisa
Hemodialisa adalah suatu proses terapi pengganti ginjal
dengan menggunakan selaput membran semi permeabel (dialiser).
Dialiser ini memiliki fungsi seperti nefron yang dapat mengeluarkan
produk sisa metabolisme dan mengoreksi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit pada pasien gagal ginjal (Black, 2005;
Ignatavicius, 2006 dalam Septiwi, 2011).
Tujuan dilakukan hemodialisa adalah untuk mengeluarkan
zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air
yang berlebihan (Suharyanto, 2002). Tujuan hemodialisis yang lain
yaitu mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam
basa, mengembalikan beberapa manifestasi kegagalan ginjal yang
irreversibel (Smeltzer & Bare, 2008; Black & Hawk, 2009). Walaupun
hemodialisis dapat mencegah kematian namun demikian tidak
menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal, tidak mampu
mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang
dilaksanakan oleh ginjal dan dampak dari gagal ginjal
(Sulistyaningsih, 2011).
Prinsip dari pelaksanaan hemodialisis adalah darah
dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter arteri, kemudian masuk
ke dalam sebuah mesin besar, di dalam mesin tersebut terdapat dua
ruang yang dipisahkan oleh sebuah membran semipermeabel. Darah
dimasukkan ke salah satu ruang, sedangkan ruang yang lain diisi
oleh cairan perdialisis dan diantara keduanya akan terjadi difusi.
Darah dikembalikan ke tubuh melalui sebuah pirau vena (Corwin,
2009).

Indikasi pemberian hemodialisa pada sindrom uremia, terlihat


pada laju GFR yang hanya tersisa sebesar 15% dari normal atau
kurang dari 15 mL/mnt/1,73 m2. Kemudian dalam pemeriksaan
laboratorium, ditandai dengan peningkatan kadar ureum hingga lebih
dari 200 mg/dL, kreatinin serum > 6 mEq/L, pH < 7,1 dan ditambah
dengan timbulnya gejala-gejala klinis yang nyata seiring dengan
perburukan fungsi ginjal (Rahardjo dkk, 2006).
Proses hemodialisis yang dilakukan dalam waktu cukup lama
setiap 1 kali prosesnya (3-4 jam) dapat menyebabkan jumlah cairan
dan penggantian solusi menjadi besar. Sebagai konsekuensinya,
terjadi perubahan yang besar terhadap keseimbangan cairan dan
elektrolit sehingga berkontribusi terhadap ketidakseimbangan
hemodinamik. Ketidakseimbangan ini dapat ditandai dengan
hipotensi dan aritmia jantung. Komplikasi jenis ini dialami sekitar 20-
50% pasien hemodialisis (Reeves et.al, 2001). Komplikasi terapi
dialisis dapat mencakup hal- hal berikut :
1. Hipotensi dapat terjadi selama dialisis ketika cairan
dikeluarkan.

2. Emboli udara dapat terjadi jika udara memasuki sistem


vaskuler pasien.

3. Nyeri dada dapat terjadi karena PCO2 menurun bersamaan


dengan terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh.

4. Pruritus terjadi ketika selama terapi dialisis produk akhir


metabolisme meninggalkan kulit.

5. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan


cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang.

6. Kram otot yang nyeri dapat terjadi ketika cairan dan elektrolit
dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel.

7. Mual dan muntah.

(Brunner & Suddarth, 2002)

2) Dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal dilakukan dengan cara menanamkan


sampai 2 L larutan glukosa isotonik atau hipertonik dalam rongga
peritoneal pasien melalui pemasangan kateter Silastic permanen.
Terjadi ekuilibrium cairan, melalui membran peritoneal seluas 2 m 2
dengan darah di kapiler peritoneum. Setelah beberapa jam cairan
yang mengandung sisa buangan toksik ditarik keluar. Prosedur ini
diulangi tiga atau empat kali sehari. Kelebihan cairan diambil oleh
larutan hipertonik. Komplikasi utama adalah peritonitis, biasanya
akibat Staphylococcus epidermidis atau S.aureus (Rubenstein et.al,
2007).
b. Transplantasi ginjal
Penatalaksanaan transplantasi atau cangkok ginjal sebenarnya adalah
suatu terapi definitif yang paling tepat dan ideal untuk penatalaksanaan suatu
keadaan gagal ginjal yang sangat berat. Prinsip dari pelaksanaan terapi
cangkok ginjal ini adalah pencangkokan ginjal sehat ke dalam tunuh pasien.
ginjal sehat tersebut bisa didapatkan dari donor manusia yang sehat dan
masih hidup atau bisa juga dari donor yang baru saja meninggal.
Permasalahan yang paling sering dihadapi dalam cangkok ginjal adalah
adanya reaksi penolakan dari tubuh pasien sebagai resepien terhadap ginjal
baru yang dicangkokkan ke dalam tubuhnya. Oleh karena itu, dalam
pelaksanaannya harus dipilih ginjal yang paling cocok sehingga memberikan
reaksi penolakan yang paling minimal. Setelah pelaksanaan transplantasipun,
resepien juga masih harus minum obat imunosupresan seumur hidupnya
untuk menekan reaksi penolakan oleh tubuhnya terhadap ginjal baru dalam
tubuhnya (Aziz, 2008).

Hubungan hipertensi Dengan kejadian Cronic Kidney Deseases (CKD)


H i p e r t e n s i d a p a t m e n y e b a b k a n p e n y a k i t g i n j a l . Hipertensi
dalam jangka waktu yang lama dapat mengganggu ginjal. Beratnya pengaruh
hipertensi terhadap ginjal tergantung dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita
hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dalam waktu lama makin berat
komplikasi yang mungkin ditimbulkan. Hipertensi merupakan penyebab gagal ginjal
kronik kedua terbesar setelah diabetes militus. Adanya peningkatan tekanan darah yang
berkepanjangan nantinya akan merusak pembuluh darah pada daerah di sebagian besar
tubuh. Ginjal memiliki jutaan pembuluh darah kecil dan nefron yang memiliki fungsi untuk
menyaring adanya produksi darah. Ketika pembuluh darah pada ginjal rusak dapat
menyebabkan aliran darah akan menghentikan pembuangan limbah serta cairan ekstra
dari tubuh.
Hubungan antara CKD dan hipertensi dapat dijelaskan oleh
beberapa faktor. CKD dapat menyebabkan retensi garam dan volume
overload berikutnya. Hal ini mungkin atau tidak disertai dengan
pembengkakan (edema) bersama dengan peningkatan tekanan darah. Selain
itu, gagal ginjal muncul untuk memicu peningkatan aktivitas dari sistem saraf
simpatik, menyebabkan sesuatu seperti gelombang adrenalin.
Mekanisme hormonal juga memainkan peran penting dalam
hubungan antara CKD dan hipertensi, terutama melalui sistem renin-
angiotensin. Hormon ini bisa dilepaskan sebagai respons terhadap kerusakan
kronis dan jaringan parut pada ginjal, dan dapat memberikan kontribusi untuk
hipertensi pasien dengan merangsang baik retensi garam, serta penyempitan
pembuluh darah.
Hormon lain yang dapat meningkatkan tekanan darah dan telah
meningkatkan jumlah dengan CKD memajukan adalah hormon paratiroid
(PTH). PTH ini menimbulkan kalsium dalam darah, yang juga dapat
menyebabkan penyempitan pembuluh darah, mengakibatkan hipertensi.
Sebuah kondisi yang dapat menyebabkan CKD dan hipertensi
arteri stenosis ginjal (penyempitan pembuluh darah yang mendukung ginjal).
Ketika penyempitan menjadi cukup parah, kurangnya aliran darah dapat
menyebabkan hilangnya fungsi ginjal. Jika suplai darah ke kedua ginjal
dipengaruhi, atau aliran darah ke ginjal berfungsi tunggal, seperti setelah
penghapusan ginjal akibat kanker, terganggu, pasien akan mengembangkan
CKD. Penurunan aliran darah memicu sistem renin angiotensin,
menyebabkan hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan
perubahan struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis
dan hialinisasi dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama adalah
jantung, otak, ginjal, dan mata. Pada ginjal, arteriosklerosis akibat hipertensi
lama menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini merupakan akibat langsung
iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Penyumbatan
arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi
tubulus, sehingga seluruh nefron rusak. Terjadilah gagal ginjal kronik.
Gagal ginjal kronik sendiri sering menimbulkan hipertensi. Sekitar
90% hipertensi bergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air
dan natrium, sementara < 10% bergantung pada renin.
Tekanan darah adalah hasil perkalian dari curah jantung dengan
tahanan perifer. Pada gagal ginjal, volum cairan tubuh meningkat sehingga
meningkatkan curah jantung. Keadaan ini meningkatkan tekanan darah.
Selain itu, kerusakan nefron akan memacu sekresi renin yang akan
mempengaruhi tahanan perifer sehingga semakin meningkat.
Hipertensi pada penyakit ginjal dapat terjadi pada
penyakit ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik, baik pada kelainan
glumerolus maupun pada kelainan vaskular. Hipertensi pada penyakit ginjal dapat
dikelompokkan dalam :
1. Penyakit glumerolus akut
Hipertensi terjadi karena adanya retensi natrium
y a n g m e n y e b a b k a n hipervolemik. Retensi natrium terjadi karena adanya
peningkatan reabsorbsi natrium di duktus koligentes. Peningkatan ini
dimungkankan abibat adanya retensi relatif terhadap Hormon Natriuretik
Peptida dan peningkatan aktivitas pompa Na K ATPase di duktus
koligentes.
2. Penyakit vaskuler
Pada keadaan ini terjadi iskemi yang kemudian merangsang
sistem rennin angiotensin aldosteron.
3. Gagal ginjal kronik
Hipertensi yang terjadi karena adanya retensi natrium,
peningkatan system.
4. Renin Angiotensinogen Aldosteron
Akibat iskemi relatif karena kerusakan regional, aktifitas saraf
simpatik yang meningkat akibat kerusakan ginjal, hiperparatiroidit
sekunder, dan pemberian eritropoetin.
5 . P e n y a k i t g l u m e r o l u s k r o n i k Sistem
Renin-Angiotensinogen-Aldoteron (RAA) merupakan satu
system hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan
berperan dalm naiknya tekanan darah, pangaturan keseimbangan cairan
tubuh dan elektrolit.
Dengan terjadinya kegagalan ginjal berpengaruh terhadap nefron-nefron.
Sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh
sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang
utuh akan mengalami hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat dan disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR / daya saring.
Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi
sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi sehingga berakibat
diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah
nefron yang rusak bertambah banyak maka oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi
lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira
fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian, nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih
rendah dari itu (Barbara C Long, 1996).
Dengan menurunnya fungsi renal, maka produk akhir
metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah, sehingga Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah
dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001).
2. CAPD (CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS)

2.1 Definisi CAPD


CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) adalah metode
pencucian darah dengan menggunakan peritoneum (selaput yang melapisi
perut dan pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki area permukaan
yang luas dan kaya akan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan
mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan
dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke
dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga
limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan
tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan
yang baru (Surya Husada, 2008).

Pada dialysis peritoneal, permukaan peritoneum yang luasnya sekitar


22.000 cm2 berfungsi sebagai permukaan difusi. Cairan dialisat yang tepat
dan steril dimasukkan ke dalam cavum peritoneal menggunakan kateter
abdomen dengan interval. Ureum dan creatinin yang keduanya merupakan
produk akhir metabolism yang diekskresikan oleh ginjal dikeluarkan
(dibersihkan) dari darah melalui difusi dan osmosis ketika produk limbah
mengalir dari daerah dengan konsentrasi tinggi (suplai darah peritoneum) ke
daerah dengan konsentrasi rendah (cavum peritoneal) melalui membrane
semipermeable (membrane peritoneum). Ureum dibersihkan dengan
kecepatan 15 hingga 20 ml/menit, sedangkan creatinin dikeluarkan lebih
lambat.

2.2 Tujuan CAPD


Tujuan terapi CAPD ini adalah untuk mengeluarkan zat-zat toksik serta
limbah metabolic, mengembalikan keseimbangan cairan yang normal dengan
mengeluarkan cairan yang berlebihan dan memulihkan keseimbangan
elektrolit.

2.3 Indikasi CAPD


Pasien yang rentan terhadap perubahan cairan, elektrolit dan
metabolic yang cepat (hemodinamik yang tidak stabil)
Penyakit ginjal stadium terminal yang terjadi akibat penyakit
diabetes
Pasien yang berisiko mengalami efek samping pemberian heparin
secara sistemik
Pasien dengan akses vascular yang jelek (lansia)
Adanya penyakit kardiovaskuler yang berat

Hipertensi berat, gagal jantung kongestif dan edema pulmonary


yang tidak responsive terhadap terapi dapat juga diatasi dengan
dialysis peritoneal.

2.4 Kontraindikasi CAPD


Riwayat pembedahan abdominal sebelumnya (kolostomi, ileus,
nefrostomi)
Adhesi abdominal
Nyeri punggung kronis yang terjadi rekuren disertai riwayat kelainan
pada discus intervertebalis yang dapat diperburuk dengan adanya
tekanan cairan dialisis dalam abdomen yang kontinyu
Pasien dengan imunosupresi

2.5 Cara Kerja CAPD


a Pemasangan Kateter untuk Dialisis Peritoneal
Sebelum melakukan Dialisis peritoneal, perlu dibuat akses
sebagai tempat keluar masuknya cairan dialisat (cairan khusus untuk
dialisis) dari dan ke dalam rongga perut (peritoneum). Akses ini berupa
kateter yang ditanam di dalam rongga perut dengan pembedahan.
Posisi kateter yaitu sedikit di bawah pusar. Lokasi dimana sebagian
kateter muncul dari dalam perut disebut exit site.

Sebelum pemasangan kateter peritoneal, dokter mencuci dan


mendesinfeksi abdomen. Anastesi lokal diberikan di daerah tengah
abdomen sekitar 5 cm di bawah umbilicus. Dokter membuat insisi kecil
dan kateter multinilon dimasukkan ke dalam rongga peritoneum.
Kemudian, daerah tersebut ditutup dengan balutan.
Proses pemasangan:

Mula-mula, alat perangkat harus disiapkan. Ini terdiri dari alat


baxter dinealR61L yang besar dengan tetes rangkap dimana diikatkan
dua kantong cairan dialysis 1 L. Dari pipa umum, alat tetes rangkap ada
suatu pipa tambahan yang menuju ke belakang, ini untuk mengsyphon
off cairan dari peritoneum. Seluruh pipa harus terisi dengan cairan yang
dipakai. Sebuah kantong pengumpulan steril yang besar (paling sedikit
volume 2 L) diikatkan pada pipa keluar.

Kemudian, anastesi local (lignocain 1-2%) disuntikkan ke linea


alba antara pusar atau umbilicus dan symphisis pubis, biasanya kira-kira
2/3 bagian dari pubis. Bekas luka pada dinding abdominal harus dihindari
dan kateter dapat dimasukkan sebelah lateral dari selaput otot rectus
abdominus. Anastesi local yang diberikan cukup banyak (10-15 ml) dan
yang paling penting untuk meraba peritoneum dan mengetahui bahwa
telah diinfiltrasi, bila penderita gemuk, sebuah jarum panjang (seperti
jarum cardiac atau pungsi lumbal) diperlukan untuk menganastesi
peritoneum.

Suatu insisi kecil (sedikit lebih pendek dari garis tengah kanula)
dibuat di kulit dengan pisau nomor 11. Kateter peritoneal kemudian
didorong masuk ke ruang peritoneal dengan gerakan memutar (seperti
sekrup). Sewaktu sudah masuk, pisau ditarik 1 inci dan kateter diarahkan
ke pelvis. Kdang-kadang dinding atau selaput peritoneum terasa sebagai
dua lapis yang dapat dibedakan, keduanya harus ditembus sebelum
menarik pisau dan mengarahkan kateter. Pada waktu ini, harus segera
dijalankan atau dialirkan 2 L cairan dan diperhatikan reaksi penderita,
minimalkan rasa tidak nyaman. Segera setelah cairan ini masuk, harus di
syphon off untuk melihat bahwa system tersebut mengalir lancar,
sesuaikan posisi kateter untuk menjamin bahwa aliran cukup baik.
Beberapa inci dari kateter akan menonjol dari abdomen dan ini dapat
dirapikan bila perlu. Namun paling sedikit 1 atau 2 inci harus menonjol
dari dinding perut. Hal ini kemudian dikuatkan ditempat dengan
elastoplas. Dengan tiap trokat ada suatu pipa penyambung yang pendek
yang menghubungkan kateter ke alat perangkat.
b Pemasukan Cairan Dialisat
Dialisis Peritoneal diawali dengan memasukkan cairan dialisat
(cairan khusus untuk dialisis) ke dalam rongga perut melalui selang
kateter, lalu dibiarkan selama 4-6 jam. Ketika dialisat berada di dalam
rongga perut, zat-zat racun dari dalam darah akan dibersihkan dan
kelebihan cairan tubuh akan ditarik ke dalam cairan dialisat.

Sekitar 2 L dialisat dihangatkan sesuai dengan suhu tubuh


kemudian disambungkan dengan kateter peritoneal melalui selang.dialisat
steril dibiarkan mengalir secepat mungkin kedalam rongga peritoneum.
Dialisat steril 2 L dihabiskan dalam waktu 10 menit. Kemudian klem
selang ditutup. Osmosis cairan yang maksimal dan difusi solut/butiran ke
dalam dialisat mungkin terjadi dalam 20-30 menit. Pada akhir dwell-time
(waktu yang diperlukan dialisat menetap di dalam peritoneum), klem
selang dibuka dan cairan dibiarkan mengalir karena gravitasi dari rongga
peritoneum ke luar (ada kantong khusus). Cairan ini harus mengalir
dengan lancar. Waktu drainase (waktu yang diperlukan untuk
mengeluarkan semua dialisat dari rongga peritoneum) adalah 10-15
menit. Drainase yang pertama mungkin berwarna merah muda karena
trauma yang terjadi waktu memasang kateter peritoneal. Pada siklus ke-2
atau ke-3, drainase sudah jernih dan tidak boleh ada lagi drainase yang
bercampur dengan darah. Setelah cairan dikeluarkan dari rongga
peritoneum, siklus yang selanjutnya harus segera dimulai. Pada pasien
yang sudah dipasang kateter peritoneal, sebelum memasukkan dialisat
kulit diberi obat bakterisida. Setelah dialisis selesai, kateter dicuci lagi dan
ujungnya ditutup dengan penutup yang steril.
Zat-zat racun yang terlarut di dalam darah akan pindah ke dalam
cairan dialisat melalui selaput rongga perut (membran peritoneum) yang
berfungsi sebagai alat penyaring, proses perpindahan ini disebut Difusi.

Cairan dialisat mengandung dekstrosa (gula) yang memiliki


kemampuan untuk menarik kelebihan air, proses penarikan air ke dalam
cairan dialisat ini disebut Ultrafiltrasi.

c Proses Penggantian Cairan Dialisis

Proses ini tidak menimbulkan rasa sakit dan hanya membutuhkan


waktu singkat ( 30 menit). Terdiri dari 3 langkah:

1 Pengeluaran cairan
Cairan dialisat yang sudah mengandung zat-zat racun dan
kelebihan air akan dikeluarkan dari rongga perut dan diganti dengan
cairan dialisis yang baru. Proses pengeluaran cairan ini berlangsung
sekitar 20 menit.
2 Memasukkan cairan
2 L cairan dialirkan pada kira-kira setiap 45-60 menit, biasanya
hanya memakan waktu 5 menit untuk mengalirkan. Cairan dialisat
dialirkan ke dalam rongga perut melalui kateter.

3 Waktu tinggal
Sesudah dimasukkan, cairan dialisat dibiarkan ke dalam rongga
perut selama 4-6 jam, tergantung dari anjuran dokter. Atau cairan
ditinggal dalam ruang peritoneum untuk kira-kira 20 menit dan kemudian
20 menit dibiarkan untuk pengeluaran. Setelah itu, 2 L cairan lagi
dialirkan. Hal ini diulang tiap jam untuk 36 jam atau lebih lama bila perlu.
Suatu catatan, keseimbangan kumulatif dari cairan yang mengalir ke
dalam dan keluar harus dilakukan dengan dasar tiap 24 jam. Suatu
kateter Tenchoff yang fleksibel dapat dipakai juga dapat ditinggal secara
permanen untuk CAPD dari penderita yang mengalami gagal ginjal tahap
akhir.
Proses penggantian cairan di atas umumnya diulang setiap 4 atau
6 jam (4 kali sehari), 7 hari dalam seminggu.

2.6 Prinsip-prinsip CAPD


CAPD bekerja berdasrkan prinsip-prinsip yang sama seperti pada
bentuk dialisis lainnya, yaitu: difusi dan osmosis. Namun, karena CAPD
merupakan terapi dialisis yang kontinyu, kadar produk limbah nitrogen dalam
serum berada dalam keadaan yang stabil. Nilainya tergantung pada fungsi
ginjal yang masih tersisa, volume dialisa setiap hari, dan kecepatan produk
limbah tesebut diproduksi. Fluktuasi hasil-hasil laboritorium ini pada CAPD
tidak bergitu ekstrim jika dibandingkan dengan dialysis peritoneal intermiten
karena proses dialysis berlangsung secara konstan. Kadar eletrilit biasanya
tetap berada dalam kisaran normal.

Semakin lama waktu retensi, kliren molekul yang berukuran sedang


semakin baik. Diperkirakan molekul-molekul ini merupakan toksik uremik yang
signifikan. Dengan CAPD kliren molekul ini meningkat. Substansi dengan
berat molekul rendah, seperti ureum, akan berdifusi lebih cepat dalam proses
dialysis daripada molekul berukuran sedang, meskipun pengeluarannya
selama CAPD lebih lambat daripada selama hemodialisa. Pengeluaran cairan
yang berlebihan pada saat dialysis peritonial dicapai dengan menggunakan
larutan dialisat hipertonik yang memiliki konsentrasi glukosa yang tinggi
sehingga tercipta gradient osmotic. Larutan glukosa 1,5%, 2,5% dan 4,25%
harus tersedia dengan bebepara ukuran volume, yaitu mulai dari 500 ml
hingga 3000 ml sehingga memungkinkan pemulihan dialisat yang sesuai
dengan toleransi, ukuran tubuh dan kebutuhan fisiologik pasien. Semakin
tinggi konsentrasi glukosa, semakin besar gradient osmotic dan semakin
banyak cairan yang dikeluarkan. Pasien harus diajarkan cara memilih larutan
glukosa yang tepat berdasarkan asupan makanannya.

Pertukaran biasanya dilakukan empat kali sehari. Teknik ini


berlangsung secara kontinyu selama 24 jam sehari, dan dilakukan 7 hari
dalam seminggu. Pasien melaksanakan pertukaran dengan interval yang
didistribusikan sepanjang hari (misalnya, pada pukul 08.00 pagi, 12.00 siang
hari, 05.00 sore dan 10.00 malam). Dan dapat tidur pada malam harinya.
Setipa pertukaran biasanya memerlukan waktu 30-60 menit atau lebih;
lamanya proses ini tergantung pada lamanya waktu retensi yang ditentukan
oleh dokter. Lama waktu penukaran terdiri atas lima atau 10 menit periode
infus (pemasukan cairan dialisat), 20 menit periode drainase (pengeluaran
ciiran dialisat) dan waktu rentensi selama 10 menit, 30 menit atau lebih.

2.7 Efektifitas CAPD, Keuntungan serta Kerugian


1 Efektifitas CAPD
Selain bisa dikerjakan sendiri, proses penggantian cairan dengan
cara CAPD lebih hemat waktu dan biaya, tak menimbulkan rasa sakit, dan
fungsi ginjal yang masih tersisa dapat dipertahankan lebih lama
(Wurjanto, 2010). Menurut Wurjanto, CAPD adalah cara penanganan
penderita gagal ginjal, yakni dialisis yang dilakukan melalui rongga
peritoneum (rongga perut) di mana yang berfungsi sebagai filter adalah
selaput/membran. Cara kerjanya, diawali dengan memasukkan cairan
dialisis ke dalam rongga perut melalui selang kateter yang telah ditanam
dalam rongga perut. Teknik ini memanfaatkan selaput rongga perut untuk
menyaring dan membersihkan darah. Ketika cairan dialisis berada dalam
rongga perut, zat-zat di dalam darah akan dibersihkan, juga kelebihan air
akan ditarik. Cara CAPD antara lain hanya butuh 30 menit, dilakukan di
rumah oleh pasien bersangkutan, tidak ada tusukan jarum yang
menyakitkan, fungsi ginjal yang tersisa bisa lebih lama, dialisis dapat
dilakukan setiap saa, dan pasiennya lebih bebas atau dapat bekerja
seperti biasa (Wurjanto, 2010).
2 Keuntungan CAPD dibandingkan HD :
Terdapat tiga keuntungan utama dari penggunaan dialisis peritoneal:

a Bisa mengawetkan fungsi ginjal yang masih tersisa. Seperti diketahui


sebenarnya saat mencapai GGT, fungsi ginjal itu masih tersisa sedikit.
Di samping untuk membersihkan kotoran, fungsi ginjal (keseluruhan)
yang penting lainnya adalah mengeluarkan eritropoetin (zat yang bisa
meningkatkan HB) dan pelbagai hormon seks. Berbeda dengan dialisis
yang lain, dialisis peritoneal tidak mematikan fungsi-fungsi tersebut.
b Angka bertahan hidup sama atau relatif lebih tinggi dibandingkan
hemodialisis pada tahun-tahun pertama pengobatan Meskipun pada
akhirnya, semua mempunyai usia juga, tetapi diketahui bahwa pada
tahun-tahun pertama penggunaan dialisis peritoneal menyatakan
angka bertahan hidup bisa sama atau relatif lebih tinggi.
c Harganya lebih murah pada kebanyakan negara karena biaya untuk
tenaga/fasilitas kesehatan lebih rendah (Tapan, 2004).
Keuntungan tambahan yang lain yaitu:

a Dapat dilakukan sendiri di rumah atau tempat kerja


b Pasien menjadi mandiri (independen), meningkatkan percaya diri
c Simpel, dapat dilatih dalam periode 1-2 minggu.
d Jadwal fleksibel, tidak tergantung penjadwalan rumah sakit
sebagaimana HD
e Pembuangan cairan dan racun lebih stabil
f Diit dan intake cairan sedikit lebih bebas
g Cocok bagi pasien yang mengalami gangguan jantung
h Pemeliharaan residual renal function lebih baik pada 2-3 tahun
pertama.

3 Kelemahan CAPD :
a Resiko infeksi. Peritonitis merupakan komplikasi yang sering. Juga
dapat terjadi infeksi paru karena goncangan diafragma
b Pengobatan yang tidak nayman dan penderita sebagian tidak boleh
bergerak di tempat tidur. Kateter harus diganti setiap 4-5 hari
c Pengeluaran protein dari dialisat, sampai pada 40 gram/24 jam. Baik
subnutrisi (pengeluaran asam amino) maupun hipovolemia
(pengeluaran albumin) dapat terjadi.
d BB naik karena glukosa, pada cairan CAPD diabsorbsi (Iqbal et al,
2005).

Table 1. Perbandingan hemodialisis dengan dialisis mandiri

Kategori Hemodialisa (HD) Dialisis Mandiri (CAPD)


Segi kepraktisan Harus dilakukan di Rumah Sakit, Dapat dilakukan di
lamanya proses 4-5 jam rumah/tempat kerja, lamanya
proses 30 menit
Biaya Sekali cuci darah Rp. 500 ribu-1 juta, Satu kantong dialisat (cairan
seminggu bisa 2-3 kali. Total biaya per pencuci darah) Rp. 40 ribu
bulannya akan mencapai akan sehari penggantian dialisat.
mencapai Rp. 4-5 juta Biaya per bulannya
mencapai Rp. 5,5 juta.
Pantangan Pantang beragam makanan terutama Tidak perlu diet ketat
yang tinggi protein
Resiko Fungsi ginjal dan jantung dapat Fungsi ginjal, jantung, dan
komplikasi menurun karena dipaksa bekerja lebih darah relatif aman karena
keras selama proses pencucian darah. tidak terganggu. Kadar Hb
Dengan pengeluaran darah, darah tidak relativ lebih tinggi
cukup aman dari resiko kontaminasi. dibandingkan dengan
Butuh terapi hormon eritropoetin untuk hemodialis, sehingga
mengimbangi penurunan kadar Hb dibutuhkan lebih sedikit
eritroprotein. Namun, CAPD
rawan infeksi sehingga
pasien perlu dilatih untuk
menjaga kebersihan
badannya
2.8 Penyulit-penyulit selama CAPD
a Cairan yang tidak kembali
1 Pada permulaan: adalah biasa untuk pengembalian kurang dari 1 liter
penggantian pertama terutama bila kateter tidak diletakkan rendah
dalam pelvis juga, bila penderita dehidrasi 2,3 atau 4 liter cairan dapat
terambil dan tidak pernah kembali. Sehubungan dengan itu bila liter
pertama tidak kembali, liter selanjutnya dialirkan dan kemudian yang
liter ke tiga diberikan untuk melihat tanda-tanda pembesaran dan rasa
tidak enak di perut. Bila liter ke tiga tidak kembali dan terdapat dalam
abdomen maka kateter atau posisi kateter harus diganti. Bila kateter
pada awalnya salah meletakkan antara lapisan dinding perut, cairan
akan mengalir masuk tetapi biasanya tidak ada pengeluaran. Hal ini
dapat diketahui dengan: 1. Kesulitan dalam memajukan keteter, 2.
Sakit pada waktu memperdalam kateter, 3. Sakit menyebar yang hebat
pada waktu mengalirkan cairan masuk, 4. Sakit kencang di perut, 5.
Bila katerter ditarik tampak terputar keras atau melengking ke sudut
kanan. Kateter paling baik dimasukkan kembali pada tempat lain yang
bukan tempat pertama karena peritoneum terkoyak dari dinding perut
pada tempat tersebut
2 Kemudian pada dialysis, cairan yang tidak kembali dapat karena
perubahan posisi penderita atau barangkali menunjukkan
penggumpalan atau penyumbatan kateter. Hal ini harus dipindah
perlahan-lahan dan bila perlu diganti. Hal ini dapat sering dilakukan
pada seluruh lubang yang telah dibuat tanpa perlu kesibukan
selanjutnya. Penggumpalan tidak akan terjadi bila digunakan heparin
dan jika terjadi lebih sering disebabkan oleh infeksi.
b Sakit pada saat pengaliran cairan masuk. Beberapa penderita mengalami
lebih dari rasa tidak enak selama setiap pengaliran masuk, barangkali
karena penarikan dari peletakkan lama. Sakit di awal mungkin disebabkan
karena kateter salah letak. Bila larutan tidak hangat, kolik dapat terjadi.
Bila rasa sakit ada setiap kali cairan ke dalam, hal ini biasanya dapat
dihilangkan dengan petidin. Beberapa penderita mengalami sakit hanya
dengan larutan glukosa pekat (6,36 g/100ml). Perkembangan rasa sakit
dapat diindikasikan terjadinya penimbunan cairan yang berlebihan dalam
perut atau terjadi peritonitis.
c Kebocoran di sekitar tempat masuk kateter adalah sering, pada dialysis
yang diperpanjang. Perubahan kecil pada posisi atau sudut tempat masuk
kateter sering mengakibatkan kebocoran seluruhnya. Jahitan kulit pada
lubang masuk dapat membantu. Hal ini harus dilaporkan dan ditangani
segera.
d Cairan keruh dengan atau tanpa sakit atau demam bias berarti peritonitis.
Setelah pengambilan specimen untuk pewarnaan dan biakan gram,
dokter dapat menambah antibiotic spektrum luas pada dialisat.
e Darah dalam dialisat, sejumlah kecil sering terdapat pada awalnya,
perdarahan kemudian kadang-kadang terjadi. Untuk mengentikannya
dengan menambah heparin dan melanjutkan dialysis. Perdarahan hebat
sangat jarang.

2.9 Komplikasi CAPD


Peritonitis
Komplikasi yang bisa terjadi pada pelaksanaan Dialisa Peritonial
Ambulatory Continous adalah radang selaput rongga perut atau
peritonitis. Gejala yang muncul seperti cairan menjadi keruh dan atau
nyeri perut dan atau demam. Peritonitis merupakan komplikasi yang
paling sering dijumpai dan paling serius. Komplikasi ini terjadi pada 60%
hingga 80% pasien yang menjalani dialysis peritoneal. Sebagian besar
kejadian peritonitis disebabkan oleh kontaminasi staphylococcus
epidermis yang bersifat aksidental. Kejadian ini mengakibatkan gejala
ringan dan prognosisnya baik. Meskipun demikian, peritonitis akibat
staphylococcus aureus menghasilkan angka morbiditas yang lebih tinggi,
mempunyai prognosis yang lebih serius dan berjalan lebih lama.
Mikroorganisme gram negative dapat berasal dari dalam usus, khususnya
bila terdapat lebih dari satu macam mikroorganisme dalam cairan
peritoneal dan bila mikroorganisme tersebut bersifat anaerob. Manifestasi
peritonitis mencakup cairan drainase (effluent) dialisat yang keruh dan
nyeri abdomen yang difus. Hipotensi dan tanda-tanda syok lainnya dapat
terjadi jika staphylococcus merupakan mikroorganisme penyebab
peritonitis. Pemeriksaan cairan drainase dilakukan untuk penghitungan
jumlah sel, pewarnaan gram, dan pemeriksaan kultur untuk mengenali
mikroorganisme serta mengarahkan terapi. Untuk mencegah komplikasi
seperti ini, sangatlah penting penderita selalu:

1 Membersihkan tangan sebelum melakukan penukaran atau


menyentuh kateter.
2 Menjaga lubang keluar kateter itu bersih dan sehat
3 Tidak mengkontaminasi peralatan yang steril (gunakan masker
selama proses penukaran cairan)
4 Carilah tempat yang bersih, nyaman dan aman sebelum melakukan
penukaran cairan dialisat tersebut
5 Jika hendak bepergian, jangan lupa mengontak 3 minggu
sebelumnya sentra-sentra dialisa di kota tujuan
Jika telah terjadi komplikasi seperti ini, biasanya dokter akan
menginstruksikan untuk menambah obat pada cairan pencuci (dialisat)
tersebut. Hal ini bisa dilakukan sendiri oleh pasien.

Kebocoran
Kebocoran cairan dialisat melalui luka insisi atau luka pada
pemasangan kateter dapat segera diketahui sesudah kateter dipasang.
Biasanya kebocoran tersebut berhenti spontan jika terapi dialysis ditunda
selama beberapa ahri untuk menyembuhkan luka insisi dan tempat
keluarnya kateter. Selama periode ini, factor-faktor yang dapat
memperlambat proses kesembuhan seperti aktivitas abdomen yang tidak
semestinya atau mengejan pada saat BAB harus dikurangi. Kebocoran
melalui tempat pemasangan kateter atau ke dalam dinding abdomen
dapat terjadi spontan beberapa bulan atau tahun setelah pemasangan
kateter tersebut.

Perdarahan
Cairan drainase (effluent) dialisat yang mengandung darah kadang-
kadang dapat terlihat, khususnya pada pasien wanita yang sedang haid.
Kejadian ini sering dijumpai selama beberapa kali pertukaran pertama
mengingat sebagian darah akibat prosedur tersebut tetap berada dalam
rongga abdomen pada banyak kasus penyebab terjadinya perdarahan
tidak ditemukan. Pergeseran kateter dari pelvis kadang-kadang disertai
dengan perdarahan. Sebagian pasien memperlihatkan cairan drainase
dialisat yang berdarah sesudah ia menjalani pemeriksaan enema atau
mengalami trauma ringan. Perdarahan selalu berhenti setelah satu atau
dua hari sehingga tidak memerlukan intervensi yang khusu. Terapi
pertukaran yang lebih sering dilakukan selama waktu ini mungkin
diperlukan untuk mencegah obstruksi kateter oleh bekuan darah.
Hernia abdomen
Hernia abdomen mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan
intraabdomen yang terus menerus. Tipe hernia yang pernah terjadi
adalah tipe insisional, inguinal, diafragmatik dan umbilical. Tekanan
intraabdomen yang secara persisten meningkat juga akan memperburuk
gejala hernia hiatus dan hemoroid.

Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia sering dijumpai pada pasien-pasien yang menjalani
CAPD sehingga timbul kesan bahwa terapi ini mempermudah
aterogenesis.

Nyeri punggung bawah dan anoreksia


Nyeri punggung bawah dan anoreksia terjadi akibat adanya cairan
dalam rongga abdomen disamping rasa manis yang selalu terasa pada
indera pengecap serta berkaitan dengan absorbsi glukosa dapat pula
terjadi pada terapi CAPD

Gangguan citra rubuh dan seksualitas


Meskipun CAPD telah memberikan kebebasan yang lenih besar untuk
mengontrol sendiri terapinya kepada pasien penyakit renal stadium
terminal, namun bentuk terapi ini bukan tanpa masalah. Pasien sering
mengalami gangguan citra tubuh dengan adanya kateter abdomen dan
kantong penampung serta selang dibadannya.

3. Overload pada dialysis

3.1 Prinsip Dasar PD


Kateter CAPD (tenchoff catheter) dimasukkan ke dalam rongga
peritoneum melalui teknik operasi. Konsentrasi adalah kata-kata yang sering
kita dengar di dalam cairan CAPD. Osmosis, difusi dan konveksi akan terjadi
dalam rongga peritoneum.

3.2 Difusi
Membrane peritoneum menyaring solute dan air dari darah ke rongga
peritoneum dan sebaliknya melalui difusi. Difusi adalah proses perpindahan
solute dari daerah yang berkonsentrasi tinggi ke daerah yang berkonsentrasi
rendah, dimana proses ini berlangsung ketika cairan dialisat dimasukkan ke
dalam rongga peritoneum. Konsentrasi cairan CAPD lebih rendah dari
plasma darah, karena cairan plasma banyak mengandung toksin uremik.
Toksin uremik berpindah dari plasma ke cairan CAPD.
3.3 Osmosis
Osmosis adalah perpindahan air melewati membrane semi permeable
dari daerah solute yang berkonsentrasi rendah (kadar air tinggi) ke daerah
solute berkonsentrasi tinggi (kadar air rendah). Osmosis dipengaruhi oleh
tekanan osmotic dan hidrostatik antara darah dan cairan dialisat. Osmosis
pada peritoneum terjadi karena glukosa pada cairan CAPD menyebabkan
tekanan osmotic cairan CAPD lebih tinggi (hipertonik) dibanding plasma,
sehingga air akan berpindah dari kapiler pembuluh darah ke cairan dialisat
(ultrafiltrasi). Kandungan glucose yang lebih tinggi akan mengambil air lebih
banyak. Cairan melewati membrane lebih cepat dari pada solute. Untuk itu
diperlukan dwell time yang lebih panjang untuk menarik solute. Untuk
membantu mengeluarkan kelebihan air dalam darah, maka cairan dialisat
menyediakan beberapa jenis konsentrasi yang berbeda : Baxter : 1,5%,
2,5%, 4,25%. Frescenius : 1,3%, 2,3%, 4,25%
Proses dialysis pada CAPD terjadi karena adanya perbedaan tekanan
osmotic dan konsentrasi zat terlarut antara cairan CAPD dengan plasma
darah dalam pembuluh kapiler
Pada saat cairan dialisat dimasukkan dalam peritoneum, air akan
diultrafiltrasi dari plasma ke dialisat, sehingga meningkatkan volume cairan
intra peritoneal. Peningkatan volume cairan intraperitoneal berbanding lurus
dengan konsentrasi glukosa dari cairan dialisat.
Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia secara ideal semua
pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang
dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5
mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi
tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat
komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik
berulang, dan nefropatik diabetik. Selama proses dialisis pasien akan
terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120-150 liter setiap dialisis. Zat
dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan dialisat akan dapat
dengan mudah berdifusi ke dalam darah pasien selama dialisis. Cairan
dialisat tidak perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai
penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus dijaga agar kurang
dari 200 koloni/ml dengan melakukan desinfektan cairan dialisat. Kadar
natrium berkisar 135-145 meq/L. Bila kadar natrium lebih rendah maka resiko
untuk terjadinya gangguan hemodinamik selama dialisis akan bertambah.
Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan
berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pascadialisis.
Keadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk
minum lebih banyak.
Kelebihan cairan yang terjadi meningkatkan resiko terhadap berbagai
gangguan pada fungsi faal tubuh antara lain Hypertension, Intradialytic
Hypotension, Left Ventricular Failure, Peripheral Edema, Ascites, Pleural
Effusion, Congestive Heart Failure.
Selama proses dialisis terjadi penarikan cairan sebanyak 1-4 liter cairan
selama 4 jam. Penarikan cairan ini menimbulkan perubahan status cairan
dan elektrolit tubuh sehingga pasien akan merasa haus cenderung untuk
minum lebih banyak. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya akumulasi cairan
dan elektrolit dalam tubuh.
Kelebihan cairan interdialisis (interdialytic fluid gain) ini sebagian besar
berada pada kompartemen ekstraseluler. Akumulasi dapat terjadi di
intravaskuler, jaringan tubuh dan juga paru. Akumulasi juga dikarenakan
ginjal tidak mampu mengeluarkan kelebihan cairan dan elektrolit tersebut
melalui urin. Hal ini dapat menimbulkan pembengkakan (edema), pernapasan
pendek dan juga menyebabkan peningkatan tekanan darah karena beban
kerja jantung menjadi bertambah. Gangguan kardiovaskuler merupakan
komplikasi tersering dijumpai pada hal ini. Adapun gangguan akibat kelebihan
cairan tersebut antara lain hipertensi, dilatasi dan hipertropi jantung
Pada populasi hemodialisis, penambahan berat akibat cairan interdialisis
(interdialytic weight gain) merupakan suatu tantangan yang besar bagi pasien
dan petugas kesehatan. Pembatasan asupan air merupakan satu dari
sejumlah pembatasan diet yang dihadapi oleh orang yang menjalani dialisis.
Kelebihan berat akibat cairan memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
angka morbiditas dan mortalitas pada orang-orang yang menjalani
hemodialisis. Kelebihan cairan berhubungan dengan berbagai macam
komplikasi seperti yang telah disebutkan di atas. Hal ini tentunya
mempengaruhi kualitas hidup pasien..
Ada berbagai pendekatan yang digunakan untuk merumuskan asupan
cairan pada pasien yang menjalani dialisis. Kopple dan Massry (2004)
merekomendasikan sebagai berikut:
Asupan cairan (mL/hari) = 600 mL + urin output + kehilangan cairan
ekstrarenal
dimana 600 mL mewakili kehilangan cairan bersih per hari (900 mL
insensible water loss dikurangi 300 mL cairan yang diproduksi melalui
proses metabolisme). Kehilangan cairan ekstrarenal meliputi diare, muntah
dan sekresi nasogastric.

4. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS


4.1 Pengkajian
a) Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga
yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh
berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan
sebagainya.
b) Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM,
glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi
saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu
kemungkinan terjadinya CKD.
c) Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
d) Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara
tekanan darah dan suhu.
e) Pengkajian fisik
Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri.
Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.
Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran
telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum,
bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

Leher dan tenggorok.


Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.
Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar
suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran
jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut
buncit.
Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,
terdapat ulkus.
Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis

4.2 Diagnosa Keperawatan


Rencana Asuhan Keperawatan
Fase persiapan sebelum dilakukan CAPD
Persiapan bagi klien dan keluarga yang menjalani CAPD
tergantung dari status fisik dan psikologis klien, tingkat kesadaran,
pengalaman sebelumnya mengenai terapi dialysis dan pemahaman serta
adaptasi klien terhadap prosedur tersebut. Mungkin klien yang akan
menjalani hemodialis peritoneal berada dalam kondisi akut sehingga
memerlukan terapi jangka pendek untuk memperbaiki kondisi yang berat
pada status cairan dan elektrolit.

Prosedur dialisis peritoneal perlu dijelaskan terlebih dahulu


kepada pasien dan surat persetujuan (inform consent) yang sudah
ditandatangani harus sudah diperoleh sebelum prosedur tersebut
dilaksanakan. data dasar mengenai tanda-tanda vital, berat badan dan
kadar elektrolit serum harus dicatat. pengosongan kandung kemih dan
usus diperlukan untuk memperkecil resiko tertusuknya organ-organ
internal. Perawat juga harus mengkaji rasa cemas klien dan memberikan
dukungan serta petunjuk mengenai prosedur yang akan dilaksanakan.
Kateter untuk dialysis peritoneal harus dipasang di kamar operasi,
sehingga hal ini harus dijelaskan kepada klien dan keluarganya.

Selanjutnya, sebelum prosedur dilakukan, ukur tekanan darah,


nadi dan berat badan pasien untuk data dasar dalam mengkaji adanya
perubahan selama prosedur berlangsung. Perlu dikaji juga pengetahuan
pasien tentang dialysis peritoneal dan tingkat kecemasan yang
dialaminya. Biasanya, sedative ringan diberikan sebelum pemasangan
kateter peritoneal. Obat sedatif dapat membantu relaksasi dan
mempermudah pemasangan kateter peritoneal. Berikan pula penjelasan
bahwa penderita dengan dialysis peritoneal tidak boleh bergerak selama
tindakan dan karena itu dianjurkan istirahat di tempat tidur. Bila mungkin
harus bangun dari tempat tidur dua kali sehari dan setidak-tidaknya harus
melakukan latihan pernafasan teratur dan latihan kaki. Bila dialysis dapat
dilakukan di kursi, akan lebih baik. Perhatian pada bagianbagian yang
tertekan adalah vital karena kehilangan protein masuk ke dalam cairan
dialysis, pemasukan protein yang cukup harus dipertahankan dan
penderita harus didorong untuk makan diet normal. Penambahan vitamin
yang larut dalam air juga perlu. Penderita harus ditimbang setiap hari.

Persiapan Peralatan untuk Dialysis Peritoneal


Disamping merakit peralatan untuk dialysis peritoneal, perawat
harus berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan konsentrasi larutan
dialisat yang akan digunakan dan obat-obatan yang akan ditambahkan
pada dialisat tersebut. Heparin dapat ditambahkan untuk mencegah
pembentukan bekuan fibrin yang dapat menyumbat kateter peritoneal.
Kalium klorida dapat diresepkan untuk mencegah hipokalemia. Antibiotic
dapat diberikan untuk mengobati peritonitis.

Sebelum menambahkan obat-obatan ini, larutan dialisat


dihangatkan hingga mencapai suhu tubuh untuk mencegah gangguan
rasa nyaman nyeri, selain itu tindakan-tindakan ini dapat menyebabkan
dilatasi pembuluh-pembuluh darah peritoneum sehingga meningkatkan
klierens ureum. Larutan yang terlalu dingin menyebabkan nyeri dan
vasokonstriksi dan menurunkan klirens sedangkan larutan yang terlalu
panas dapat membakar peritoneum. Peralatan yang digunakan untuk
menghangatkan larutan dialisat harus dipantau dengan cermat untuk
menjamin suhu yang diinginkan.

Sesaat sebelum dialysis dimulai, peralatan dan selang untuk


dialysis dirakit. Selang tersebut diisi dengan larutan dialisat yang sudah
dipersiapkan untuk mengurangi jumlah udara yang masuk kedalam
kateter serta kavum peritoneal, yang dapat menyebabkan gangguan rasa
nyaman pada abdomen dan mengganggu penetesan serta pengaliran
keluar cairan dialisat tersebut.

Perlengkapan untuk prosedur dialysis peritonial ambulatory


kontinous:

Swabs cairan pembersih kulit,


misalnya hibitane
dalam alcohol atau sarung tangan
iodine gunting
tiga (kertas) kantong
handuk pengumpulan steril
kassa persegi besar
lignocaine 1% atau trokat atau kateter
2% peritonial Brown
alat suntik 10 ml dan R611
nos1 dan 25 jarum set Baxter dari
pisau no. 11 CSSD
Cairan Dialysis
Cairan dialysis dipersiapkan secara steril dan harus tetap
demikian. Larutan yang biasa dipakai (dialaflex) mengandung eletrolit
plasma normal ditambah glukosa 1,36% tetapi tanpa kalium urea fosfat
atau sulfat karena semua ini biasanya terdapat berlebihan pada payah
ginjal. Semua kantong harus dihangatkan sampai sesuai suhu tubuh
kalau tidak dilakukan penderita dapat menjadi sangat dingin. Bila kalium
plasma penderita tidak tinggi, dokter akan menambahkan sampai 5
mEq/K+ pada tiap kantong 1 liter (sampai 2,5 ml dari 20 mEq/10 ml
larutan). Heparin 500 unit ditambahkan pada tiap kantong 2 liter untuk
mencegah pembentukan fibrin dan kateter. Sebelum menambahkan
sesuatu pada kantong, ujung atasnya harus dibersihkan dengan baik
methanol atau sejenis. Hal ini perlu sebelum memasukkan dalam set
dialysis ke kantong. Penambahan harus ditulis dikantong dan kantong
harus dibuat sekali setiap waktu dan memakai masker setiap kali
membuat.

Bila penderita edema akibat kelebihan cairan, payah jantung dan


lain-lain air dapat dikeluarkan dari penderita dengan memakai kantung
Dialaflex yang mengandung glukosa 6,36%. Larutan yang sangat kuat ini
menyedot air dari penderita ke ruang peritonial dan 5, 10, 15 L air atau
lebih dapat dikeluarkan. Suatu pengawasan harus dilakukan pada
tekanan darah dan nadi tiap jam bila dipakai 2 larutan 6,36%, karena
dapat mengakibatkan hipotensi dayok bila cairan dikeluarkan teralu
cepat. Gula darah harus diukur selama memakai larutan 6,36%. Larutan
ini tidak boleh dipakai sering lebih dari 1:4 penggantian.

Pemasangan Kateter untuk Dialysis Peritoneal


Idealnya, kateter peritoneal dipasang dalam kamar operasi untuk
mempertahankan teknik aseptic dan memperkecil kemungkinan
kontaminasi. sebuah kateter stylet dapat digunakan jika diperkirakan
dialisi peritoneal akan dilakukan dalam waktu singkat. Sebelum prosedur
ini dilakukan, kulit abdomen dibersihkan dengan larutan aseptic lokal
untuk mengurangi jumlah bakteri pada kulit dan untuk mengurangi resiko
kontaminasi serta infeksi pada lokasi pemasangan kateter. Dokter
melakukan penyuntikan infiltrasi anestesi local ke dalam kulit dan jaringan
subkutan pasien sebelum prosedur pemasangan keteter dilakukan.Insisi
kecil atau sebuah tusukan dilakukan pada abdomen bagian bawah, 3
hingga 5 cm dibawah umbilicus, di daerah ini relative tidak mengandung
banyak pembuluh darah besar sehingga perdarahan yang terjadi tidak
begitu besar. sebuah trokar (sebuah alat yang berujung tajam) digunakan
untk menusuk peritoneum sementara pasien mengencangkan otot
abdomennya dengan cara menganggkat kepalanya. Keteter dimasukkan
melalui trokar dan kemudian diatur posisisnya. caiaran yang sudah
disiapkan diinfuskan ke dalam cavum peritoneal dengan mendorong
omentum (lapisan peritoneal yang membentang dari organ-organ
abdomen) menjauhi kateter. sebuah jahitan dapat dibuat untuk
mempertahankan kateter pada tempatnya.

A Pengakajian
a Identitas klien
b Riwayat Penyakit
c Riwayat penyakit infeksi
d Riwayat penykit batu/obstruksi
e Riwayat pemakaian obat-obatan
f Riwayat penyakit endokrin
g Riwayat penyakit vaskuler
h Riwayat penyakit jantung
i Data interdialisis (klien hemodialisis rutin)
j Data interdialisis meliputi :
Berat badan kering klien atau Dry Weight, yaitu : berat badan di mana
klien merasa enak, tidak ada udema ekstrimitas, tidak merasa melayang
dan tidak merasa sesak ataupun berat, nafsu makan baik, tidak anemis.
Berat badan interdialisis : Berat badan hemodialisis sekarang Berat
badan post hemodialisis yang lalu (Kg).
Kapan terakhir hemodialisis.
k Keadaan umum klien
Data subjektif : lemah badan, cepat lelah, melayang.
Data objektif : nampak sakit, pucat keabu-abuan, kurus, kadang
kadang disertai edema ekstremitas, napas terengah-engah.

l Pemeriksaan Fisik
Kepala: Retinopati, Konjunktiva anemis, Sclera ikteric dan kadang
kadang, disertai mata merah (red eye syndrome), rambut ronok, muka
tampak sembab, bau mulut amoniak
Leher: Vena jugularis meningkat/tidak, Pembesaran kelenjar/tidak,
Dada: Gerakkan napas kanan/kiri seimbang/simetris, Ronckhi
basah/kering, Edema paru,
Abdomen: Ketegangan, Ascites (perhatikan penambahan lingkar perut
pada kunjungan berikutnya), Kram perut, Mual/munta
Kulit: Gatal-gatal, Mudah sekali berdarah (easy bruishing), Kulit kering
dan bersisik, keringat dingin, lembab, perubahan turgor kulit
Ekstremitas: Kelemahan gerak, Kram, Edema (ekstremitas atas/bawah)
Ekstremitas atas : sudahkah operasi untuk akses vaskuler
System kardiovaskuler
Data subjektif : sesak napas, sembab, batuk dengan dahak/riak,
berdarah/tidak.

Data objektif : hipertensi, kardiomegali, nampak sembab dan susah


bernapas.

System pernapasan
Data subjektif : merasa susah bernapas, mudah terengah-engah saat
beraktifitas.

Data objektif : edema paru, dispnea, ortopnea, kusmaul.

Sistem pencernaan
Data subjektif napsu makan turun, mual/muntah, lidah hilang rasa,
cegukan, diare (lender darah, encer) beberapa kali sehari.

Data objektif : cegukan, melena/tidak.


Sistem Neuromuskuler
Data subjektif : tungkai lemah, parestesi, kram otot, daya konsentrasi
turun, insomnia dan gelisah, nyeri/sakit kepala.

Data objektif : neuropati perifer, asteriksis dan mioklonus, nampak


menahan nyeri.

Sistem genito urinaria


Data subjektif : libido menurun, noktoria, oliguria/anuria, infertilitas (pada
wanita).

Data objektif : edema pada system genital.

System psikososial
Integritas ego

Stressor : financial, hubungan dan komunikasi

Merasa tidak mampu dan lemah

Denial, cemas, takut, marah, mudah tersinggung

Perubahan body image

Mekanisme koping klien/keluarga kurang efektif

Pemahaman klien dan keluarga terhadap diagnosis, penyakit dan


perawatannya, kadang masih kurang.

Interaksi social

Denial, menarik diri dari lingkungan

Perubahan fungsi peran dikeluarga dan masyarakat.

B Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan CAPD
adalah:

1 Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d tidak adekuatnya gradient


osmotik, retensi cairan (malposisi kateter atau terlipat atau adanya bekuen,
distensi usus, peritonitis dan jaringan parut peritonium). aatau masukan
peroral berlebihan.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d penggunaan dialisat hipertonik
sehingga pembuangan cairan berlebihan.
3 Resiko tinggi trauma b.d kateter dimasukkan dalam rongga peritoneal.
4 Nyeri akut b.d pemasangan kateter pada lapisan abdomen
5 Resiko tinggi infeksi (peritonitis) b.d kontaminasi kateter selama
pemasangan.
6 Pola pernapasan tidak efektif b.d penekanan pada abdomen, diafragma.

a Rencana Asuhan Keperawata


Dx. 1 Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d tidak adekuatnya gradient
osmotik, retensi cairan (malposisi kateter atau terlipat atau adanya
bekuen, distensi usus, peritonitis dan jaringan parut peritonium). aatau
masukan peroral berlebihan.

Tujuan :

Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi


kelebihan volume caiaran.

Kriteria Hasil :

1 Aliran dialisat sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan


2 Tidak mengalami peningkatan BB secara cepat, edema dan kongesti
paru.
3 Terjadi balance cairan antara yang masuk dan keluar.
4 Tidak terjadi nyeri perut

Intervensi Rasional
1 Catat volume cairan yang masuk, 1 Jumlah aliran harus sama atau
keluar dan kumulasi lebih dari yang dimasukkan.
keseimbangan caiaran. Keseimbangan positif
2 Menimbang berat badan pasien menunjukkan kebutuhan evaluasi
sebelum dan sesudah menjalani lebih lanjut.
dialisat 2 Indikator akurat status
keseimbangan cairan.
keseimbangan positif dengan
peningkatan BB menunjukakn
retensi cairan.
3 Kaji patensi kateter, kesulitan 3 Melambatnya kecepatan
drainase, perhatikan adanya aliran/adanya fibrin menunjukkan
lembaran atau plak fibrin. hambatan keteter parsial yang
perlu dievaluasi.
4 Tinggikan kepala tempat tidur, 4 dapat meningkatkan aliran bila
lakukan tekanan perlahan pada kateter salah posisi/obstruktif oleh
abdomen. omentum.
5 Perhatikan adanya distensi 5 Distensi abdomen/konstipasi dapat
abdomen sehubungan dengan mempengaruhi keseimbangan
penurunan bising usus, perubahan cairan.
konsistensi feses, keluhan
konstipasi.
6 Observati TTV, perhatikan adanya 6 Peningkatan nadi menunjukkan
hipertensi berat, nadi kuat, distensi hipovolume. Peningkatan
JVD. edema perifer. kelebihan cairan berpotensi
Gjk./edema paru.
7 Evaluasi adanya takipnea, 7 Distensi abdomen/kompresi
dispnea, peningkatan upaya diafragma dapat mengganggu
pernapasan. napas.
Kolaborasi:
8 perubahan mungkin diperlukan
8 Perubahan program dialisat sesuai
dalam konsentrasi glukosa atau
indikasi
natrium untuk memudahkan
efisiensi dialysis.

9 Awasi natrium serum 9 Hipernatremia dapat terjadi,


meskipun kadar serum dapat
menunjukkan efek pengenceran
dari kelebihan cairan.
10 Tambahkan heparin pada dialisat 10 mencegah dalam pembentukan
awal, bantu irigasi kateter dengan fibrin yang dapat menghambat
garam faal heparinasi kateter peritoneal.
11 Pertahankan pembatasan cairan 11 Pembatasan caiaran dapat
sesuai dengan indikasi dilanjutkan untuk menurunkan
kelebihan volume cairan.

Dx. 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d penggunaan dialisat


hipertonik sehingga pembuangan cairan berlebihan.

Tujuan :

Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi


kekurangan volume caiaran.

Kriteria Hasil :

1 Aliran dialisat sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan


2 Tidak mengalami penurunan BB secara cepat.
3 Terjadi balance cairan antara yang masuk dan keluar (kseimbangan
negatif).
4 TTV dalam batas normal.
5 Tidak mengalami tanda-tanda dehidrasi.
Intervensi Rasional
1 Catat volume cairan yang masuk, 1 Memberikan informasi tentang
keluar dan kumulasi keseimbangan status keseimbangan cairan pada
caiaran. akhir setip pertukaran.
2 Berikan jadwal untuk pengaliran 2 Waktu tinggal lama, khususnya
dialisat dari abdomen. bila menggunakan cairan glukosa
4,5 dapat menyebabkan
kehilangan cairan berlebihan.
3 Menimbang berat badan pasien 3 Mendeteksi kecepatan
sebelum dan sesudah menjalani pembuangan cairan dengan
dialisat. membandingkan dengna berat
badan dasar.
4 Awasi TD dan nadi. Perhatikan 4 Penurunan TD, hipotensi postural
tingginya pulsasi jugular. dan takikardi adalah tanda didi
hipovolemia.
5 Perhatikan keluhan pusing, mual, 5 Dapat menunjukkan hipovolemia.
peningkatan rasa haus.
6 Inspeksi kelembapan mukosa, 6 Indikator dehidrasi dan
turgor kulit, nadi perifer dan CRT. membutuhkan peningkatan
pemasukan /perubahan dalam
kekuatan dialisat.
7 Kolaborasi: 7 Caiaran hipertonik dapat
Awasi pemeriksaan laboratorium menyebabkan hipernatremia dan
sesuai indikasi: natrium serum dan membuang lebih banyak air
kadar glukosa. daripada natrium.. Selain itu
glukosa dapat diabsorbsi dri
dialisat sehingga meningkatkan
glukosa serum.

8 Kadar kalium serum. 8 Hipokalemia dapat terjadi dan


dapat menyebabkan disritmia
jantung.

Dx. 3 Resiko tinggi trauma b.d kateter dimasukkan dalam rongga


peritoneal.

Tujuan :

Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam, tidak terjadi injuri


pada rongga peritoneum.

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda terjadi injuri pada rongga peritoneum

Klien tidak mengeluh nyeri pada abdomen.

Intervensi Rasional
1 Biarkan klien mengosonkan 1 Kandung kemih kososng lebih jauh
kandung kemih, usus untuk dari tempat pemasukan kateter
menghindari penusukan organ dan mlam enurunkan kemungkinan
interna tertusuk saat pemasangan kateter.
2 Fiksasi keteter dengan plester. 2 Menurunkan resiko trauma dengan
Tekankan pentingnya pasien manipulasi kateter.
menghindari penarikan atau
pendorongan kateter.
3 Perhatikan adanya fekal dalam
3 Menduga perforasi usus dengan
dialisat atau dorongan kuat untuk percampuran dialisat dan isi usus.
defikasi, disertai diare berat.
4 Perhatikan keluhan tiba-tiba ingin 4 Menunjukkan perforasi kandung
berkemih, atau haluaran urine kemih dengan kebocoran dialista
besar menyertai berjalannya dalam kandung kemih. Adanya
dialysis awal. kandungan glukosa dalam dialisat,
akan meninggikan kadar glukosa
urine.
5 Hentikan dialysis bila terjadi
5 Tindakan cepat akan mencegah
perforasi usus/kandung kemih.
cidera selanjutnya. Bedah
Biarkan kateter dialysis pada
perbaikan segera dibutuhkan.
tempatnya.
Membiarkan kateter pada
tempatnya memudahkan
diagnosa /lokasi perforasi.

Dx. 4 Nyeri akut b.d pemasangan kateter pada lapisan abdomen

Tujuan :

Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam, keluhan nyeri klien dapat
diatasi.

Kriteria Hasil :

1 Klien menyatakan penurunan keluhan nyeri.


2 Ekspresi wajah rileks
3 Klien dapat beristirahat dengan baik.
Intervensi Rasional
1 Kaji keluhan nyeri klien, ukur 1 Membantu identifikasi sumber
dengan skala nyeri. nyeri dan intervensi yang tepat.
2 Jelaskan ketidaknyamanan awal 2 Penjelasan dapat meningkatkan
biasanya hilang setelah pertukaran ansietas dan kenyamanan.
pertama
3 Awasi nyeri yang mulai selama 3 Nyeri dapat terjadi pada waktu ini
aliran dan berlanjut selama fase bila dialim menyebabkan iritasi
equilibrasi. lambatkan keceatan kimia terhadap membrane
infuse sesuai dengan indikasi. peritoneum.
4 Perhatikan ketidaknyamanan yang 4 Mungkin akibat distensi abdomen
paling dirasakan mendekati akhir dari dialisat. jumlah infuse mungkin
aliran masuk. masukkan tidak lebih harus dikurangi pada walnya.
dari 2000ml dalam sekali watu. 5 Masuknya udara yang kurang hati-
5 Perhatikan keluhan nyeri pada hati ke dalam abdomen mengiritasi
area bahu. cegah udara masuk ke diafragma dan mengakibatkan
rongga peritoneum selama infuse. nyeri pada bahu. Pertukaran lebih
kecil mungkin diperlukan sampai
kondisi klien membaik.
6 Perubahan posisi dapat
menghilangkan ketidaknyamanan.

6 Tinggikan kepala tempat tidur pada


interval tertentu. Balikkan pasien
dari satu sisi ke sisi lain. Berikan
7 Dapat meningkatakan kecepatan
perawatan punggung dan
pembuangan ureum melelui
masasae ringan .
dialysis pembuluh darah. dialisat
7 Hangatkan dialisat sebelum
yang terlalu dingan dapat
diinfuskan.
menyebabkan vasokonstriksi,
ketidaknyamanan, dan dapat
mencetuskan henti jantung.
8 Dapat mengindikasikan adanya
peritonitis.
9 Mengurangi ketidaknyamanan.

8 Awasi nyeri abdomen hebat dan


peningkatan sushu tubuh.
10 Menghilangkan nyeri dan
9 Dorong penggunaan teknik
ketidaknyamanan.
relaksasi.
11 Kadang digunakan untuk
Kolaborasi:
mengubah pH bila klien tidak
10 Pemberian analgesic. toleran terhadap keasaman
dialisat.
11 Tambahkan natrium hidroksida
pada dialisat sesuai indikasi.

Dx. 5 Resiko tinggi infeksi (peritonitis) b.d kontaminasi kateter selama


pemasangan.

Tujuan :

Setelah dilakuakn perawatan selama 4-8 jam, klien tidak mengalami


infeksi akibat proses dialysis.

Kriteria Hasil :

Klien tidak menunjukkan tanda-tanda Infeksi: nyeri, hipertermi, kemerahan


terdapat pus

Intervensi Rasional
1 Gunakan teknik aseptic saat 1 Mencegah introduksi organism dan
pemasangan kateter. ganti balutan komtaminasi yang dapat
kapanpun balutan dibuka dang anti menyebaban infeksi.
selang sesuai dengan protocol.
2 Ganti balutan dengan hati-hati dan
2 Perubahan atau pergerakan
tidak mengubah posisi kateter.
kateter menyebabkan perdarahan
Perhatikan karater, warna. bau
drainase dari sekitar tempat
pemasangan.
3 Keluaran keruh diduga infeksi
3 Observasi warna dan kejernihan
peritoneal.
haluaran.
4 Menurunkan resiko masuknya
4 Berikan pelindung betadine pada
bakteri melalui kateter.
distal, klem bagian kateter bila
terapi intermiten digunakan.
5 Menunjukkan peritonitis yang
5 Selidiki keluhan mual muntah,
membutuhanintervensi segera.
nyeri abdomen, nyeri tekan lepas,
demam, dan leukositosis.
6 KIE pada pasien cara pencegahan 6 SDP pada awal dapat
infeksi menunjukkan respon normal
terhadap subtsansi asing, namun
berlanjutnya peningkatan
menunjukkan adanya infeksi.

Kolaborasi:

7 Awsi jumlah SDP dari haluaran


7 Mengidentifikasi organism dan
intervensi yang tepat.
8 Ambil specimen darah atau 8 Antibiotik dan dosis pilihan akan
keluaran caiarn untuk dikultur dipengaruhi oleh fungsi ginjal.
sensitivitasnya.
9 Awasi klirens ginjal (BUN,
9 Mengetahui fungsi ginjal
kretinine)
10 Berikan antibiotic secara sistemik
10 Mengurangi infeksi dan mencegah
atau dalam dialisat sesuai indikasi.
sepsis.

Dx. 6 Pola pernapasan tidak efektif b.d penekanan pada abdomen,


diafragma.

Tujuan :

Setelah dilakukan perawatan selama 4-8 jam tidak terjadi gangguan


pola napas.

Kriteria Hasil :

1 Pola napas efektif yang ditunjukkan oleh: bunyi napas jelas dan tidak
ada suara napas tambahan.
2 GDA dalam batas normal
3 tidak ada distress napas (takipnea, diaphoresis, gelisah)

Intervensi Rasional
1 Kaji frekuensi napas dan 1 Gangguan pola napas selam
kedalaman napas dialysis diduga akibat tekanan
diafragma, distensi abdomen atau
terjadinya komplikasi.
2 Auskultasi bunyi napas
2 Suara napas yang tidak normal
dapat disebabkan peningkatan
caiaran dalam paru, tertahannya

3 Tinggikan kepala tempat tidur sekresi atau infeksi.

dan tingkatkan latihan napas 3 Memudahkan ekspansi dada.

dalam dan batuk.

Kolaborasi

4 Kaji GDA, oksimetri

4 Perubahan pada PaO2/PaCO2 dan


kongesti pada hasil foto dapat

5 Berikan O2 sesuai indikasi menunjukkan masalah pada paru.


5 Memaksimalkan oksigen untuk
penyerapan vascular, pencegahan
hiposia.
6 Berikan analgesic sesuai indikasi 6 Menghilangkan nyeri, pernapasan
nyaman, upaya batuk maksimal.

C Pendidikan Pasien Untuk CAPD


Setelah penempatan kateter dialisis peritoneal, yang harus dilakukan
perawat antara lain:

Memberikan petunjuk tentang perawatan dressing dan kapan balutan


dapat dilepas
Melakukan penggantian selang kateter 4-8 minggu sekali atau maksimal
6 bulan sekali pada jenis kateter tertentu (sesuai dengan merk).
Mengajarkan klien untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan
apabila:
a Nanah atau cairan yang mengalir keluar dari situs exit.
b Cairan dialisat yang mengalir dari abdomen terlihat pekat
c Tidak ada cairan dialisat mengalir keluar dari perut pasien selama
pertukaran, bahkan setelah mengubah posisi dan menggunakan
jarum suntik.
d Pasien mengalami demam (suhu tubuh tinggi) atau kedinginan.
e Pasien mengalami nyeri tumpul di perut Anda saat melakukan
pertukaran dialisis.
f Ada benjolan baru yang telah tumbuh di perut pasien saat pasien
melakukan pertukaran CAPD.
g Area di sekitas exit site kemerahan, meradang atau terasa sakit

Sedangkan hal-hal yang harus dilakukan pasien, antara lain:

1 Perawatan Kateter Dan Exit Site:


Mandi setiap hari untuk menjaga kebersihan kulit, khususnya di
sekitar exit site. Jangan mandi berendam.
Ganti pakaian dalam maupun pakaian luar setiap hari
Jangan gunakan bahan kimia, misalnya alkohol dan bahan yang
mengandung klorida untuk membersihkan exit site atau kateter. Anda
hanya boleh menggunakan sabun dan air untuk membersihkan exit site
dan keteter
Gunakan krim antibiotic untuk merawat exit site setiap hari pada
saat mengganti balutan kateter (dilakukan setelah mandi) untuk
menghindari resiko infeksi (peritonitis)
Jangan gunakan krim, salep, atau bedak tabur di sekitar exit site
Jaga posisi keteter krim agar tetap berada pada tempatnya (tidak
tertarik, tertekuk, terputar, atau tersangkut) dengan menempelkannya
pada kulit dengan bantuan plester.
Keringkan exit site dengan kassa khusus bukan dengan handuk
mandi.
2 Urutan perawatan kateter CAPD:
Buka balutan lama kateter lalu keringkan tangan. Bersihkan
permukaan tangan dengan antiseptic.
Buka kemasan balutan yang baru kemudian bersihkan tangan
dengan tisu.
Bersihakan selang kateter dengan kassa/kapas beralkhohol
sebanyak beberapa kali usapan. Biarkan 30 detik sampai alkhohol
mongering
Oleskan krim antibiotic sebesar biji kacang pada Katter exit site.
Tutup kembali dengan balutan baru.
3 Perawatan untuk infeksi pada exit site:
Menyarankan kepada klien untuk datang ke fasilitas kesehatan
untuk dilakukan pemeriksaan kultur untuk mengetahui apak terjadi infeksi
disana.
Apabila terjadi infeksi maka klien akan diberri antibiotik. Tanda-
tanda infeksi diantaranya adalah merah, meradang, keluar nanah atau
terasa sakit, gatal dan panas.
Menyarankan kepada klien agar penggunaan antibiotic tidak
dihentikan lebih cepat sebelum waktunya meskipun gejala membaik
karena apbila dilakukan penghentian sebelum waktunya maka kuman
akan mudah sekali untuk tumbuh lagi
Menganjurkan kepada klien agar memberi tahu apabila ada alergi
terhadap antibiotic
Memberitahu kepada klien bahwa setelah menjalani pengobatan
dengan antibiotic klien akan diminta untuk datang kembali ke unit dialysis
untuk doperiksa apakah infeksi sudah teratasi.

4 Yang perlu dilakukan apbila infeksi tidak menjadi lebih baik:


Beberapa kuman sangat sulit untuk menyingkirkan jika mereka
mulai tumbuh di sekitar situs keluar Anda.
Infeksi pada exit site dapat menimbulkan peritonitis
Apabila peritonitis terjdai maka cairan dialisi akan menjdai lebih
pekat dank lien mengalami nyeri perut maka perlu disarankan kepada
klien untuk melakukan perawatan di rumah sakit
Kateter perlu dilepas jika infeksi tetap tidak sembuh
Menyarankan kepada klien Sangat penting untuk memeriksa exit
site setiap hari terhadap terjadinya infeksi
sesegera mungkin lakukan pengobatan
5 Hal-hal yang dapat pasien lakukan untuk mengurangi resiko infeksi
peritonium:
Selalu mencuci tangan dengan baik sebelum membersihkan exit
site dan mengeringkan exit site dengan benar.
Pertahankan balutan exit site dalam keadaan kering
Bersihkan exit site setiap hari dan selalu mengecek keadaan exit
site.
Rawat exit site dengan krim yang diresepkan oleh dokter
Lakukan perawatan exit site segera setelah pasien mandi.
Hindari trauma pada daerah exit site.
Berikan pakaian atau wadah khusus untuk meletakkan dan
melindingi kateter.
6 Keadaan yang mengharuskan pasien segera menghubungi tenaga medis:
Pasien mengalami kesulitan BAB dan gangguan pencernaan
Pasien mengalami sakit perut, dan Anda adalah muntah (muntah).
Sesak/kesulitan saat bernapas
Timbul lubang disekitar kateter pada perut (Reuters,2010)

Selain hal-hal yang perlu diketagui oleh perawat maupun pasien diatas,
yang paling penting pasien juga perlu diberi pengajaran untuk melaksanakan
sendiri CAPD setelah kondisinya secara medis dianggap stabil. Pelajaran
dapat diberikan secara rawat jalan atau rawat inap. Biasanya latihan CAPD
memerlukan waktu 5 hari hingga 2 minggu.
1 Program Latihan
Selama periode latihan, pasien diaajrkan tentang materi anatomi
dan fisiologi dasar ginjal, proses penyakitnya, prosedur terapi pertukaran,
komplikasi yang mungkin terjadi serta respon yang tepat terhadap
komplikasi tersebut, pemeriksaan tanda-tanda vital, perawatan kateter,
teknik membasuh tangan yang baik, dan yang paling penting adalah
siapa yang harus dihubungi bila timbul suatu masalah serta kapan
menghubunginya. Karena konsekuensi peritonitis, pasien dan
keluarganya harus mandapat pelajran tentang tanda-tanda peritonitis,
tindakan preventif dan srategi penanganan dini.

2 Terapi Diet
Perawat, ahli gizi dan pekerja sosial harus menemui pasien
beserta keluarga selama periode latihan pada saat-saat tertentu
sesudahnya. Informasi dan instruksi tentang diet harus diberikan.
Meskipun diet pada pasien dengan terapi CAPD merupakan diet yang
bebas, ada beberapa rekomendasi yang perlu disampaikan. Karena
protein akan hilang pada dialysis peritoneum kontinyu, maka pasien
dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dengan gizi
yang baik dan seimbang. Mereka juga dianjurkan untuk meningktakan
asupan serat setiap hari untuk membantu mencegah konstipasi yang
dapat menghambat aliran cairan dialisat kedalam atau keluar cavum
peritoneal. Pasien sering menglami pertambahan berat badan sebanyak
1,5 hingga 2,5 kg dalam waktu 1 bulan setelah CAPD dimulai, oleh sebab
itu pasien diminta untuk mengurangi asupan karbohidratnya, untuk
menghindari kenaikan berat badan yang berlebihan. Asupan natrium,
kalium dan cairan sesuai dengan yang dianjurkan.

3 Asupan Cairan
Pasien biasanya kehilangan 2 liter cairan lebih atau diatas 8 liter
cairan dialisat yang diinfuskan kedalam rongga abdomen selama periode
24 jam, keadaan ini memungkinkan asupan cairan yang normal bahkan
pada pasien yang anefrik (pasien tanpa ginjal).
4 Perawatan Tindak Lanjut
Pasien diajarai menurut kemampuan sendiri dan tingkat
pengetahuannya untuk belajar, banyaknya materi yang diberikan harus
dapat dipahami pasien tanpa merasa terganggu atau terlalu dijejalkan
informasi yang berlebihan. Perawatan tindak lanjut melalui telepon,
kunjungan klien ke klinik rawat jalan, serta perawatan di rumah yang
kontinyu akan membantu pasien untuk beralih kapada perawatan di
rumah dan berperan aktif dalam perawatan kesehatannay sendiri.
Kemampuan pasien untuk memeriksa apakah pilihannya yang berkenaan
dengan terapi dialysis atau pengendalian tekanan darah yang sudah
tepat, atau hanya untuk membicarakan suatu masalah sederhana sering
masih bergantung pada perawat. Pasien mungkin akan dikunjungi oleh
tim CAPD dalam klinik rawat jalan sekali dalam sebulan atau lebih jika
diperlukan. Prosedur pertukaran yang dilakukan sendiri oleh pasien harus
dievaluasi pada saat itu untuk memastikan apakah teknik aseptic yang
ketat masih dipatuhi.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2


Jakarta : EGC

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:

Kariasa,I.M. Jakarta: EGC; 2000

Rindiastuti, Yuyun. 2006. Deteksi Dini Dan Pencegahan Penyakit Gagal Ginjal
Kronik

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &


Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.