Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikhsan SH.I

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Lambaro, 29 November 1988
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lambaro

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama,
maupun hukum Negara dan benar-benar masih lajang.

Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Banda Aceh, 23 Juli 2015

(Tanda tangan)
Ikhsan SH.I