Anda di halaman 1dari 19

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA

LAPORAN HOME VISIT

OLEH :
AMY SHIENTIARIZKI
H1A 011 007

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK


MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB
2016

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
petunjuk, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Home Visite tepat pada
waktunya. Tugas ini merupakan salah satu prasyarat dalam rangka mengikuti
kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Penyakit Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.
Tugas ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak, baik
dari dalam institusi maupun dari luar institusi Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram dan jajaran RSJ Mutiara Sukma. Melalui kesempatan ini penulis
megucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Emmy
Amalia, SP. KJ selaku pembimbing, bagian Keswamas RSJ Mutiara Sukma dan juga
seluruh pihak yang membantu baik secara langsung maupun tidak langsung. Sekian.

Mataram, Oktober 2016

Penulis

2
I IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. Supiyana


Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SD (Lulus)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Sudah Menikah
Alamat : Kampung Turingan Labuhan Lombok, Kecamatan
Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur
Tanggal Home Visite : 16 Oktober 2016
Puskesmas Terdekat : Labuhan Lombok
No.HP Dokter Muda : 081803706806

II ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK dan STATUS MENTAL

Anamnesis

(Autoanamnesis)

(Autoanamnesis)

Saat dilakukan wawancara, pasien berada di teras sebuah penginapan.


Pasien cukup kooperatif, saat diajak berkomunikasi pasien meskipun
terkadang mengatakan sesuatu yang tidak sesuai dengan pertanyaan
pewawancara. Pasien terlihat canggung terhadap pewawancara namun masih
terlihat tenang ketika penulis mendekati pasien. Pasien mengatakan
mendengar suara-suara yang mengatakan hal negative tentang dirinya namun
saat ditanya lebih dalam pasien tidak menjawab.

3
Heteroanamnesis

Heteroanamnesis atau alloanamnesis diperoleh dari saudara kandung (kakak)

pasien yakni :

a Ny. Sumiati, usia 34 tahun, saudara kandung (kakak) pasien

1 Keluhan Utama
Sering berbicara sendiri
2 Riwayat Gangguan Sekarang
Menurut kakak pasien, pasien sering berbicara sendiri serta tidak mau

berbicara dengan orang sekitarnya sejak tahun 2002. Pasien lebih sering diam dan

keluyuran keliling kampung daripada bergaul dengan orang sekitar. Awalnya,

pasien sulit diajak berkomunikasi karena memilih untuk diam dan takut jika

bertemu orang, terutama orang yang baru dikenal. Pasien berkeliaran namun tidak

pernah menyerang warga lainnya. Setiap pagi hingga petang hari, pasien selalu

berkeliaran di sekitar rumahnya, pasien kadang bekerja membantu di rumah

warga namun kadang tampak berkeliaran disekitar tempat tinggalnya. Menurut

saudara perempuan (kakak) pasien, gejala ini mulai muncul sejak pasien tinggal

bersama suami di Pulau X (saudara pasien lupa nama pulau tersebut). Sejak saat

itu, pasien sering ngomel-ngomel dan marah-marah sendiri hingga terkadang

melempar perkakas rumah tangga. Menurut keluarga pasien hal ini terjadi karena

suami pasien selingkuh dan memilih untuk menikah lagi. Pasien merasa

mendengar suaru-suara yang mengatakan bahwa suaminya selingkuh. Dijelaskan

kembali bahwa pasien sering marah-marah dan pernah merusak rumah

4
tetangganya ketika di Pulau X kemudian pasien di pasung di sebuah kamar di

rumahnya karena ditakutkan akan merusak rumah warga kembali dan lari ke

tengah laut. Pasien juga pernah melompat dari lantai 2 rumahnya karena merasa

sakit hati mengenai sikap suaminya. Lebih lanjut pasien juga mengaku selain

mendengar suara, ia juga tampak melihat bayangan orang tinggi besar yang ingin

menyakitinya.

Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya untuk berobat ke Rumah


Sakit Jiwa Mutiara Sukma, Selagalas, pasien hanya diberikan obat dan
tidak rutin control. Namun, kurang lebih tiga tahun terakhir pasien sudah
berhenti untuk berobat karena tidak ada yang mengantar pasien dan merasa
pasien sudah nyambung bila diajak bicara, serta sudah bisa mengontrol emosi.
Saat ini pasien masih melakukan hal seperti biasa, terkadang mondar mandir
tidak jelas di jalan sekitar rumah, namun sudah mulai bisa berkomunikasi
dengan orang sekitar meski, pasien masih tetap berbicara sendiri setiap hari.
Menurut keluarga, pasien masih cukup bisa merawat diri, setiap hari pasien
melakukan BAK dan BAB, mengurus anak-anaknya dan kadang bekerja
serabutan di rumah warga sebagai tukang cuci atau menyapu rumah.
3 Riwayat Gangguan Sebelumnya
-
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
-
Riwayat trauma disangkal, riwayat sesak dan kejang disangkal, riwayat
penyakit kronis disangkal, dan tidak terdapat riwayat kekakuan serta
hipersalivasi
-
Riwayat merokok, konsumsi alkohol atau pengguanaan NAPZA
disangkal

4 Riwayat Kehidupan Pribadi


a Riwayat prenatal dan perinatal

5
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien tidak bisa dievaluasi karena sepupu pasien tidak
mengetahuinya
b Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tidak bisa dievaluasi
c Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak bisa dievaluasi
d Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan tetangganya dengan baik.
Menurut saudara perempuan (kakak pasien), pasien rajin bekerja dan
sering keluar jalan-jalan menghabiskan waktu bersama temannya
e Dewasa
Pasien sudah menikah dan saat ini sudah bercerai dengan suaminya.
Pasien memiliki 3 orang anak. Anak sulung berusia 15 tahun dan paling
bungsu berusia 9 tahun.
b Riwayat Keluarga
Tidak terdapat keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa serupa.

6
Genogram Keluarga

Keterangan:

: Pria : Meninggal

: Wanita : Tinggal serumah

: Pasien

c Situasi Sosial Sekarang


- Pasien tinggal di sebuah rumah cukup besar berukuran 8 x 10 meter
bersama saudara perempuan dan anak-anaknya. Rumah tersebut terdiri
dari 2 ruang untuk tidur, teras, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Pasien tidur di
kamar bersama anak-anaknya. Saudara pasien memasak dan kadang-
kadang membeli makanan di warung. Dinding rumah disusun dari kayu,
beratap genteng, berlantai semen.

7
- Tempat tinggal pasien berada di daerah perkampungan yang padat
penduduk. Rumah tetangga pasien berada jarak satu petak rumah dari
rumah pasien. Akses rumah pasien cukup terjangkau dan dekat dari
Puskesmas kurang dari 1 kilo meter (Depan terminal labuhan Lombok
Kampung Sandubaya Barat.
- Kebutuhan makan selalu disiapkan oleh saudara pasien. Kadang-kadang
pasien juga ikut membantu untuk bekerja. Pasien masih bisa mencuci
pakain dan menyiapkan perlengkapan sekolah untuk anak-anaknya.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/m
RR : 18x/m
T : 37,10 C

Status General:
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : rhinorea -/-, otorea -/-, deviasi trakea -/-
Thoraks : Cor ; S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo; suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : soefel, BU (+), H/L/R ttb
Ekstremitas : hangat, edema (-)

Pemeriksaan Status Mental


1 Penampilan

8
Perempuan, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup baik dengan pakaian
agak bersih tetapi tidak rapi, berjilbab namun kurang rapi (tampak rambut
keluar dari jilbabnya)
2 Kesadaran
Compos Mentis
3 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif. Saat wawancara pasien melakukan kontak mata.
4 Pembicaraan
Bicara normal, spontan, lancar, produktivitas normal, volume suara normal,
artikulasi cukup jelas, kecepatan reaksi pembicaraan normal. Secara umum,
pasien lebih banyak menjawab pertanyaan pewawancara.

5 Sikap terhadap pemeriksa


Kooperatif
6 Suasana perasaan dan emosi
Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi
7 Fungsi Kognitif
Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : pasien SD (belum
lulus), tingkat pengetahuan sesuai taraf pendidikan, kesan kecerdasan
rata-rata
Orientasi :
a Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan
b Tempat : baik, pasien mengetahui tempat dilakukan
pemeriksaan
c Orang : baik, pasien mengenali pengurus kampung
Daya konsentrasi : baik

9
Daya ingat :
a Segera : baik
b Jangka pendek : baik, pasien bisa mengingat makanan yang
dikonsumsi saat pagi dan siang hari
c Jangka menengah : baik, pasien bisa mengingat bulan Ramadhan
maupun Idul Fitri yang lalu.
d Jangka panjang : baik, pasien bisa megingat teman masa sekolah
dulu.
Pikiran abstrak : baik, pasien bisa menjawab persamaan motor dan
moil.
Bakat kreatif : sulit dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik
Fungsi eksekutif : baik, pasien bisa menjelaskan cara membuat nasi
goreng
Fungsi visuospasial : baik, pasien bisa menunjukkan warung yang
sering dikunjungi oleh pasien
Kemampuan membaca dan menulis : baik, sesuai dengan taraf
pendidikan
Kemampuan berhitung : baik, sesuai dengan taraf pendidikan
8 Gangguan persepsi
Terdapat halusinasi visual dan auditorik, tidak terdapat ilusi, tidak terdapat
depersonalisasi atau derealisasi. Riwayat perilaku halusinatorik (+), riwayat
ide-ide bunuh diri (+), waham hipokondriasis (+).
9 Pikiran
Bentuk pikir : realistik
Arus pikir : koheren, tidak terdapat hendaya berbahasa

10
Isi pikir : waham hipokondriasis, tidak terdapat preokupasi, dan
ada ide bunuh diri
10 Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik
11 Daya nilai
Daya nilai sosial : cukup baik
Uji daya nilai : kurang baik
12 Tilikan (insight)
Tilikan derajat 4
13 Taraf dapat dipercaya
Secara umum, informasi yang disampaikan pasien dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan skizofrenia tak terinci
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61

IIIIDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama
saudara kandungnya. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal.. Keluarga pasien
merupakan keluarga sangat sederhana yang hidup sesuai masyarakat Sasak pada
umumnya.

11
IV KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Saat ini, pasien kadang bekerja dan kadang tidak. Kebutuhan hidup pasien
dipenuhi oleh saudara perempuannya. Saudara pasien bekerja sebagai penjual
ikan di pasar. Keluarga tersebut termasuk sosial-ekonomi menengah bawah
dengan taraf pendidikan yang kurang.

V DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DALAM RADIUS 1 KM DARI


DAERAH PASIEN TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA

Di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien terdapat pula tiga orang warga yang
memiliki riwayat gangguan jiwa. Namun, gangguan jiwa masih merupakan hal
yang biasa bagi warga sekitar. Menurut anggota keluarga dan tetangga pasien,
orang-orang yang dianggap memiliki gangguan jiwa, yaitu:
- Berbicara sendiri, bernyanyi-nyanyi dan tertawa sendiri.
- Sering tidak nyambung apabila diajak berbicara.
- Sering melamun atau marah-marah serta mengamuk tanpa sebab yang jelas.
- Bertingkah laku seperti anak kecil walaupun usianya sudah dewasa.
- Sering keluyuran sendirian tanpa tujuan.
- Pendiam, suka menyendiri dan berkhayal yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
- Tidak mampu mengurus dirinya sendiri, seperti jarang mandi.

VI SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG


DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA

Keluarga awalnya tidak menyadari bahwa pasien menderita gangguan jiwa.


Sepupu pasien diberi saran untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa untuk
diperiksa karena sikap dan perilaku pasien yang tidak biasa. Sepupu pasien mau
menerima dan merasa bahwa pasien memang perlu dibawa ke pelayanan

12
kesehatan. Keluarga sudah mencoba membawa pasien untuk berobat ke Rumah
Sakit Jiwa dan rutin kontrol. Namun, pasien tidak melakukan kontrol ke Rumah
Sakit Jiwa dalam 8 tahun terakhir, karena merasa pasien telah baikan dan sudah
mulai nyambung jika diajak bicara. Secara umum, pasien bisa melakukan sendiri
aktivitas sehari-hari seperti makan dan mandi. Keluarga tidak terlalu terganggu
dengan tanggapan orang tentang keadaan pasien karena pasien tidak pernah
mengganggu orang-orang sekitar. Keluarga juga menerima keadaan pasien
tersebut.

VII TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG MENGALAMI


GANGGUAN JIWA DAN USAHA PENGOBATAN

Menurut keluarga, penderita yang mengalami gangguan jiwa perlu mendapatkan


pengobatan. Pengobatan yang diberikan secara nonmedis berupa pengobatan
alternatif dan pengobatan medis yang juga pernting diberikan kepada pasien
dengan gangguan jiwa. Namun, keluarga berpikir bahwa penyebab pasien
gangguan jiwa karena pasien diduga stress akibat suaminya yang selingkuh dan
menikah lagi dengan wanita lain.
VIII KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA
TERKAIT PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA
MENDERITA GANGGUAN JIWA

- Keluarga pasien memahami bahwa pasien perlu mendapat pengobatan dan


merasa bahwa pasien perlu dibawa ke pelayanan kesehatan. Keluarga sudah
mencoba membawa pasien utnuk berobat ke Rumah Sakit Jiwa dan dirawat
jalan.
- Pasien telah diberikan obat untuk di rumah dan dianjurkan untuk kontrol
kembali. Namun, delapan tahun terakhir pasien tidak pernah kontrol karena
keluar menganggap pasien sudah baikan.

13
- Saudara pasien bekerja setiap hari dari pagi sampai malam untuk memenuhi
kebutuhan diri dan pasien, sehingga hampir tidak ada waktu untuk membawa
ke pelayanan kesehatan, sementara keluarga lainnya tinggal di tempat yang
jauh dan hanya sesekali mengunjungi pasien.
Hal-hal tersebut membuat motivasi sepupu pasien untuk membawa pasien ke
pelayanan kesehatan menjadi berkurang ditambah pula mengenai biaya yang
dibutuhkan untuk berobat.
- Saudara pasien tidak mengetahui bahwa pasien harus tetap melakukan
pengobatan dan dapat dibawa ke Puskesmas terlebih dahulu

IX EDUKASI KEPADA KELUARGA

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang terjadi pada


pasien yang dikenal sebagai gangguan skizofrenia. Pasien memiliki gangguan
jiwa yang memerlukan pengobatan medis secara rutin dan teratur, sehingga
membutuhkan dukungan dari keluarga.
- Keluarga diharapkan bersedia untuk mencoba membawa pasien ke pelayanan
kesehatan sehingga mendapatkan perawatan dan pengobatan yang sesuai.
- Pasien memiliki gangguan jiwa yang membutuhkan proses yang lama dalam
penyembuhannya sehingga keluarga harus bersabar. Selain itu, sangat penting
agar pasien rutin kontrol untuk melihat respon terhadap pengobatan yang
diberikan dan perkembangan pasien.
- Mengedukasi keluarga untuk tetap memperhatikan pasien, kebersihan diri
pasien.
- Memberitahukan jika tidak bisa ke RSJ Mutiara Sukma karena kendala waktu
dan transportasi maka keluarga bisa membawa pasien terlebih dahulu ke
Puskesmas atau Pelayanan Kesehatan terdekat.

14
- Memberitahukan jika memang ada kendala biaya pasien dapat membuat
asuransi BPJS Kesehatan untuk membantu pembiayaan pengobatan

X LAMPIRAN DOKUMENTASI PASIEN dan TEMPAT TINGGAL

Pasien

Tempat tinggal pasien

15
16
17
18
19