FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN SANTRI BARU

Periode 1 Februari 31 Mei 2014

(ISI DENGAN LENGKAP DAN JUJUR. LALU PRINT, TANDA TANGANI, DAN KIRIM KE
PESANTREN MEDIA PALING LAMBAT 31 MEI 2013)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ..................................................................

Nama Panggilan : ................................
Agama : ................................
Jenis Kelamin : ................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .................................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal : ..................................................................................
Kelurahan: .........................................................
Kecamatan: ........................................................
Kabupaten/ Kota: ...............................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............
No. Handphone/ Telpon : ......................................../ ( ........) .......................
E-Mail : ...............................................

AYAH/ WALI, IBU, DAN SAUDARA SEKANDUNG

Nama Lengkap Ayah/ Wali : ............................................................................

Pekerjaan Ayah/ Wali
Penghasilan Ayah/ Wali per bulan
Pendidikan Terakhir Ayah/ Wali
Tempat Tinggal Ayah/ Wali
No. Handphone/ Telpon Ayah
E-Mail Ayah
: ...........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..................................................................................
Kelurahan: .........................................................
Kecamatan: ........................................................
Kabupaten/ Kota: ...............................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............
: ......................................../ ( ........) .......................
: ...............................................

Nama Lengkap Ibu : ........................................................................

Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu per bulan
Pendidikan Terakhir Ibu
Tempat Tinggal Ibu
: .........................................................................
: ..........................................................................
: ........................................................................
: ..................................................................................
Kelurahan: .........................................................
Kecamatan: ........................................................
Kabupaten/ Kota: ...............................................
 Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............
No. Handphone/ Telpon Ibu : ......................................../ ( ........) .......................
E-Mail Ibu : ...............................................

Nama Saudara Sekandung yang masih sekolah

1. ................................ (SD/ SMP/ SMA/ PT)
2. ................................ (SD/ SMP/ SMA/ PT)
3. ................................ (SD/ SMP/ SMA/ PT)
4. ................................ (SD/ SMP/ SMA/ PT)
5. ................................ (SD/ SMP/ SMA/ PT)

FISIK

Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg

Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang
d. Jari tangan kurang
e. lainnya ....................

MINAT DAN KEBIASAAN

Hobi (boleh lebih dari satu):

a. Membaca b. Menulis c. Ngulik Elektronik d. Beternak e. Berkebun f. Main musik g. Beladiri
h. Olah raga i. Editing video/audio j. Lainnya ................

Media yang sering dikonsumsi (boleh lebih dari satu):

a. Televisi b. Radio c. Internet d. Koran e. buku fiksi f. buku non fiksi g. Majalah h. film bioskop
i. film VCD/ DVD j. MP3 k. Lainnya .........................

Prestasi yang pernah diraih

1. .................................................................................. tahun .....................
2. .................................................................................. tahun .....................
3. .................................................................................. tahun .....................
4. .................................................................................. tahun .....................

Tiga Buku Keislaman, baik fiksi maupun non fiksi yang paling disukai:
1. ....................................
2. ...................................
3. ...................................

AL-QURAN DAN AL-HADITS

Apakah Anda bisa membaca al-Qur`an?

a. Bisa dan lancar b. Bisa tapi tidak lancar c. Tidak bisa

Jika Anda bisa, apakah berapa sering Anda membaca al-Qur`an?

a. Tiap hari b. Kadang-kadang c. Jarang
Apakah Anda pernah membaca buku Hadits?
a. Tidak pernah b. Pernah

Jika pernah, kitab hadits karya siapa?

a. Bukhari b. Muslim c. Abu Dawud d. Tirmidzi e. Ahmad f. Nasai f. Lainnya ......

PENDAFTARAN SANTRI

Pendidikan terakhir berijazah:

a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. Pesantren
d. Lainnya

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pesantren MEDIA:
a. Voice of Islam b. www.mediaislamnet.com c. Selebaran d. Spanduk e. Diberitahu keluarga f.
Diberitahu teman g. www.pesantrenmedia.com h. lainnya .

Apakah Anda telah membaca Informasi tentang Pesantren MEDIA di www.mediaislamnet.com (atau di
www.pesantrenmedia.com) berikut peraturan pesantrennya?
a. Sudah b. Belum

Alasan mendaftarkan diri menjadi santri di Pesantren MEDIA:

a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................

Setelah lulus dari Pesantren MEDIA, apa yang akan Anda lakukan?
b. Melanjutkan ke Perguruan Tinggi
c. Menjadi Penulis Hebat
d. Menjadi Pengusaha Media
e. Menjadi Tim Kreatif
f. Menjadi Sineas Produktif
g. Lainnya ................................

PERTANYAAN TAMBAHAN:

1. Apakah Anda merokok?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Anda merokok, apakah Anda bersedia menghentikan kebiasaan merokok Anda?
a. Bersedia b. Tidak bersedia

3. Biasanya jam berapa Anda bangun pagi? .......

4. Apakah Anda bersedia bangun pagi satu jam sebelum Shubuh?

a. Bersedia b. Tidak bersedia

5. Bahan makanan apakah yang tidak mau Anda makan untuk selamanya:
a. Ikan Laut b. Ikan air tawar c. Telur d. Ayam e. Saya mau makan ikan, telur, dan ayam

6. Menulis adalah ketrampilan dasar media. Apakah Anda sudah bisa menulis (cerpen, artikel dll)?
 a. Sudah b. Belum

7. Jika belum bisa menulis, apakah Anda bersedia belajar menulis?

a. Bersedia b. Tidak mau

8. Laptop atau netbook adalah sarana yang selalu dipakai dalam pelajaran-pelajaran di Pesantren
MEDIA. Harga netbook baru antara 2 juta hingga 3 juta. Jika saat ini Anda belum memiliki laptop
atau netbook, bagaimana cara memilikinya:
a. Orang tua atau wali sanggup membelikan
b. Akan diberi milik orang tua, kakak, atau kerabat
c. Lainnya ........................................................................

9. Sebenarnya Anda ingin ke Pesantren MEDIA karena:

a. Keinginan sendiri
b. Terpaksa, mengikuti keinginan orang tua atau wali
c. Iseng-iseng saja, sekadar mencoba

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi CALON Santri Pesantren MEDIA.

................. , ................. 2014

.............................
PAS FOTO Yang menyatakan,
TERBARU
UKURAN
4X6 Menyetujui,

.....................................
Orang Tua/Wali