Lampiran 1

1. Personil Penelitian
1. Ketua penelitian
Nama : dr. Mardiana Hasibuan
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-
USU/RSHAM
2. Anggota penelitian
1. dr. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. Nelly Rosdiana Sp.A(K)
3. dr. Rita Evalina Sp.A(K)
4. Prof. dr. H.M. Sjabaroeddin Loebis, Sp.A(K)

2. Biaya Penelitian
1. Alergen / pemeriksaan/ perlengkapan : Rp. 3.000.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000
3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp. 1.000.000
Jumlah : Rp. 6.000.000

3. Jadwal Penelitian

WAKTU Agustus November Februari Maret

2013 2013 2014 2014
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman laporan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Data Kasus dan Kontrol

DATA UMUM
No urut (MR) :
Tanggal :
1. Nama : ..........................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat :
No. Telpon :
4.Tempat / Tanggal Lahir: ........................................
5. Berat / Tinggi badan :...............................kg / ..................................cm
6. Jumlah saudara kandung:............................................................orang
7. Anak ke : ..............dari ..bersaudara
8.Pendidikan orang tua : 1. Ayah :........................................................
2. Ibu : ........................................................
9. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah ........................................................
2. Ibu : ........................................................
10. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :.........................................................
2. Ibu :.........................................................

DATA KHUSUS
Leukemia
Tipe Leukemia:
Fase :
Diagnosa sejak:

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

1.Hasil Uji Tusuk kulit

No Alergen Hasil positif Hasil Negatif
1 Tungau debu rumah
2 Bulu Ayam
3 Kepiting
4 Udang
5 Susu Sapi
6 Daging Ayam
7 Coklat
8 Kacang Tanah
9 Putih Telur Ayam
10 Jamur

2. Kuesioner ISAAC
Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai

2.1. Kuesioner Asma Bronkial

1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada
dada anak anda yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu
udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya( ) Tidak( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi dalam 1 tahun terakhir?
1-3 kali ( ) 4-12 kali ( ) Lebih dari 12 kali ( )

Universitas Sumatera Utara

4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur
akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( )
Lebih dari 1x seminggu ( )
5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi
sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah anak anda pernah diobati dokter dan didiagnosis menderita
asma?Ya ( ) Tidak ( )
7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda
saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas?Ya ( ) Tidak( )
8. Apakah dalam 1 tahun ini, anak anda pernah menderita sesak nafas,
batuk kering di saat malam hari (selain batuk pilek dengan demam dan
selain batuk akibat infeksi paru) ? Ya ( ) Tidak ( )

2.2 Kuesioner Rinitis Alergik

1. Pernahkah anak anda mengalami pilek, bersin, hidung berair atau
tersumbat atau perasaan gatal di hidung saat tidak sedang menderita
sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bersin , hidung
berair atau tersumbat atau perasaan gatal saat tidak sedang menderita
sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah masalah pada hidung ini disertai mata
berair dan gatal? Ya ( ) Tidak ( )
4. Dalam 1 tahun ini, kapan saja hal ini terjadi? Januari ( ) Februari( ) Maret
( ) April ( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus ( ) September( ) Oktober ( )
Nopember ( ) Desember ( )

Universitas Sumatera Utara

5. Dalam 1 tahun terakhir apakah hal ini mempengaruhi aktivitas keseharian
anda? Tidak ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) sangat( )
6. Apakah anak anda pernah alergi pada rumput? Ya ( ) Tidak ( )

2.3 Kuesioner Dermatitis Atopik

1. Pernahkah anak anda mengalami bercak atau ruam gatal dan kemerahan
pada kulit yang terjadi dalam 6 bulan terakhir? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bercak gatal
pada kulit ini dalam beberapa kali? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Apakah bercak gatal ini mengenai salah satu tempat berikut: lipat siku,
belakang lutut, depan persendian, bokong, sekitar pipi, telinga atau mata?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah bercak gatal ini pernah sembuh dalam setahun terakhir? Ya ( )
Tidak ( )
5. Dalam 1 tahun terakhir berapa sering rata-rata tidur malam anda
terganggu/ terbangun karena bercak gatal ini? Tidak pernah ( ) kurang
dari 1 kali dalam seminggu satu kali atau lebih dalam seminggu ( )
6. Apakah anda pernah mengalami eksim?Ya ( ) Tidak ( )

Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J,

Martinez F,Mitchell EA et al. International study of asthma and allergies in
childhood (ISAAC):rationale and methods. Eur Respir J, 1995, 8, 483491

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA

Assalamualaikum Wr.Wb.
Selamat pagi bapak dan ibu,
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Mardiana
Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter
spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk menilai
hubungan penyakit alergi, riwayat atopi dengan kejadiaan leukemia pada
anak. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah penyakit
alergi menyebabkan leukemia atau penyakit alergi merupakan pelindung
terhadap leukemia. Manfaat penelitian ini antara lain dapat membantu
mendeteksi faktor risiko penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh
anak sehingga dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk pencegahan
dan mengatasi kelainan alergi tersebut.
Sedikit keterangan mengenai penyakit leukemia dan penyakit alergi;
Alergi adalah kelainan yang diturunkan dengan gejala klinis seperti rinitis
alergik (pilek), asma bronkial (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu).
Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga
dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko hingga 50-
80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat
alergi keluarga (risiko hanya sebesar 20%). Risiko akan jadi lebih tinggi jika
penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah.
Leukemia merupakan kanker darah dengan gejala klinis pucat, demam
berulang, perdarahan spontan dan lebam lebam pada badan, diagnosa
ditegakkan dengan pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang.
Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan mengisi
sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan
dianalisis oleh peneliti. Kuesioner pertama terdiri dari dua bagian, yaitu

Universitas Sumatera Utara

kuesioner mengenai data umum dan kuesioner untuk mendeteksi ada
tidaknya faktor risiko penyakit alergi. Adapun cara mengisi kuesioner adalah
dengan memberikan tanda (x) pada kolom yang Bapak/Ibu anggap paling
sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada anak Bapak/Ibu.
Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan menimbang
berat badan, kemudian melakukan uji tusuk kulit untuk memeriksa kelainan
alergi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak. yaitu dengan
meneteskan sejumlah kecil bahan/ zat yang dicurigai sebagai penyebab
alergi lalu ditekankan dengan alat khusus pada kulit lengan bawah. Uji ini
mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan sedikit
menimbulkan rasa sakit dengan hasil yang cepat diperoleh.
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin
kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan
kepada Bapak/ Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan
dan tata laksana penderita. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai
penelitian ini, silahkan menghubungi: dr. Mardiana Hasibuan (HP:
08126410933).
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan
partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam

dr. Mardiana Hasibuan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................ Umur : .............. tahun (L / P)
Alamat : ................................................................................................
Selaku orangtua dari,
Nama : ......................................... Umur : .............. tahun (L / P)
Alamat rumah : .......................................................................................
Alamat sekolah : .....................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian dan bersedia untuk mengisi lembaran kuesioner
yang diberikan dan dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan serta
pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya. Segala sesuatu mengenai
tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas serta risiko yang
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
, ................................. 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

(dr. Mardiana Hasibuan) (..)

Saksi-saksi : Tanda tangan

1. ............................................. ..............................................
2. ............................................. ............................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Core Questionnaire ISAAC

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Mardiana Hasibuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Punggulan 27 juni 1976
Alamat : Jl. Karya Wisata Kompleks Johor Indah
Permai Blok J No. 4 Medan

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri Air Joman Asahan, tamat tahun
1989
Sekolah Menengah Pertama : Madrasah Tsanawiyah Air Joman, tamat
tahun 1992
Sekolah Menengah Atas : Madrasah Aliyah Air Joman, tamat tahun
1995
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002

PEKERJAAN
2003-2006 : Dokter umum di Rumah Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam
2006-2009 : Dokter umum di Rumah Sakit umum dr. Tengku Mansyur
Tanjungbalai

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Simposium The Role of Probiotic and Antibiotic For Children di Medan,
13 Juni 2009, sebagai peserta
2. 4th Indonesia Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22-24
Februari 2010, sebagai peserta
3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24
Februari 2010, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara

4. Seminar Interpretasi EKG, Suara jantung & Foto Thoraks Anak di
Medan, 5 November 2011, sebagai peserta
5. Simposium dan Workshop Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI
Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan Pada Bayi dan Anak di
Medan, 2-3 Februari 2013, sebagai peserta
6. Pelatihan Vaksinologi Dasar, di Medan, 29-30 Juni 2013, sebagai peserta
7. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Medan, 21-22 September 2013,
sebagai Provider
8. Simposium Nasional Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak
Untuk Masa Depan Anak Yang Lebih Baik di Medan, 13-15 Januari
2014, sebagai peserta
9. The 7th Syposium on Critical Care and Emergency Medicine, di Medan,
9-10 Mei 2014, sebagai peserta
10. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA XVI), di Palembang,
Agustus 25-28 2014, sebagai peserta
11. Stabilization of The Critically Ill Children, di Medan, September 22-23
2014, sebagai peserta
12. Seminar Management Update In Head Injury, di Medan, 26 November
2014, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara