LAPORAN PENDAHULUAN

TETANUS

A. Pengertian
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak
eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan
sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf
autonom. (Smarmo 2010).

Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospamin yang di produksi oleh
clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi kaku.
(Gardjito, Widjoseno 2011).

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme,
yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkanoleh
Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnyatetanus
neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (Aru W. Sudoyo,2011).

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium
tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh
badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot massater dan otot-otot rangka.
(Sjaifoellah Noer, 2013).

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2011)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan
spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu
dan menghilang.
 2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi
sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf
III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.

3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri
tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul
kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada
mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh
periode relaksasi.

4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak
ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara
adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2011):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas
general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan
sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR 30x/ menit, disfagia ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan,
RR 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan
bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Penyebab
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob,
Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke
dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi) (Brennen U. 2012).
Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya
adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme)
(Perlstein D. 2010)
 Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan
dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah,
lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan
atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan (Parry CM,
dkk. 2010).
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif.
Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran
darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti
pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah
dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak
terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak)
pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena
biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh
kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi (Martinko JM, dkk. 2012).

C. Tanda dan gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari
dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama)
bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik
biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan
tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2010).

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2013)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut,
mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot
leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan
tubuh melengkung seperti busur.
 4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan

5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi
setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang
kuat.

6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang terus-
menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut
(trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

a. Otot leher

b. Otot dada

c. Merambat ke otot perut

d. Otot lengan dan paha

e. Otot punggung, seringnya epistotonus

3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

4. Iritabilitas

5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
 2. Sakit menelan

3. Spasme tangan dan kaki

4. Produksi air liur

5. BAB dan BAK tidak terkontrol

6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.

D. Patofisiologi

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk
spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan
tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya
potensi oksigen.
Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya
penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah
toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi
luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang patofisiologi
penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam 20 tahun terakhir ini, namun
kebanyakan penelitian berdasarkan atas percobaan pada hewan.
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai
berikut :
1. Masuk ke dalam otot

Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot
sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat.

2. Penyebaran melalui sistem limfatik

 Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus,
selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.

3. Penyebaran ke dalam pembuluh darah.

Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula
melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan cara
yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar
toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau
ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intravena.
Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk
menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot-
otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung
meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat.

4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)

Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin
mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai
kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung
dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor. (Parry CM, dkk. 2013).

E. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut
papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi
3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

F. Pemeriksaan penunjang
 - EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Torsaderde pointters)
- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat
dalam serum meningkat.
- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau
basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

G. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier
darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku
berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat
diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak
1500 IU 4500 IU
ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi
untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang
kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak.
Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:
- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
- IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan
nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
c. Alternatif
 Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan
dengan membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum
level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam:
mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi.
Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk
mencegah atropi saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.

H. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot

I. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
 Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
J. Masalah keperawatan
No Diagnosa
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
Tujuan
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
 mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Nyeri NOC : NIC :

Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau (tahu penyebab nyeri, mampu presipitasi
potensial kerusakan jaringan menggunakan tehnik Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi mengurangi nyeri, mencari Gunakan teknik komunikasi
Nyeri Internasional): bantuan) terapeutik untuk mengetahui
serangan mendadak atau Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari berkurang dengan Kaji kultur yang mempengaruhi
ringan sampai berat yang menggunakan manajemen respon nyeri
dapat diantisipasi dengan nyeri Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi Mampu mengenali nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang (skala, intensitas, frekuensi Evaluasi bersama pasien dan
dari 6 bulan. dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik : setelah nyeri berkurang lampau
- Laporan secara verbal Tanda vital dalam rentang Bantu pasien dan keluarga
atau non verbal normal untuk mencari dan menemukan
- Fakta dari observasi dukungan
- Posisi antalgic untuk Kontrol lingkungan yang dapat
menghindari nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gerakan melindungi ruangan, pencahayaan dan
- Tingkah laku berhati- kebisingan
hati Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng Pilih dan lakukan penanganan
- Gangguan tidur (mata nyeri (farmakologi, non
sayu, tampak capek, sulit atau farmakologi dan inter personal)
gerakan kacau, menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri
- Terfokus pada diri untuk menentukan intervensi
sendiri Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit farmakologi
(penurunan persepsi waktu, Berikan analgetik untuk
kerusakan proses berpikir, mengurangi nyeri
penurunan interaksi dengan Evaluasi keefektifan kontrol
orang dan lingkungan) nyeri
- Tingkah laku distraksi, Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, menemui Kolaborasikan dengan dokter
orang lain dan/atau aktivitas, jika ada keluhan dan tindakan nyeri
aktivitas berulang-ulang) tidak berhasil
 - Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
3 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya reflek
muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret gastrointestinal,
secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang
menghambat
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
NOC : NIC:
Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Pasien mampumenelan Monitor status paru
tanpa terjadi aspirasi Pelihara jalan nafas
Jalan nafas paten dan Lakukan suction jika diperlukan
suara nafas bersih Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung

4 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan
darah di luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
- Elevasi/penurunan 15 mmHg) Kolaborasi pemberian analgetik
BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan Monitor adanya tromboplebitis
Gastro Intestinal kemampuan kognitif yang Diskusikan menganai penyebab
- Secara usus hipoaktif ditandai dengan: perubahan sensasi
atau tidak ada berkomunikasi dengan
- Nausea jelas dan sesuai dengan
- Distensi abdomen kemampuan
- Nyeri abdomen atau menunjukkan perhatian,
tidak terasa lunak konsentrasi dan orientasi
(tenderness) memproses informasi
Peripheral membuat keputusan
- Edema dengan benar
- Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi
- Perubahan sensori motori cranial yang
karakteristik kulit (rambut, utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan
- Denyut nadi lemah gerakan involunter
atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
 parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

5 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang
Safety Behavior : Faal aman untuk pasien
Prevention Identifikasi kebutuhan
Safety Behavior : Falls keamanan pasien, sesuai dengan
occurance kondisi fisik dan fungsi kognitif
Safety Behavior : pasien dan riwayat penyakit

6 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
Physical Injury
NOC :
Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda C
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
NIC :
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 sesaat setelah mengunyah Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta Kaji kemampuan pasien untuk
adanya kekurangan makanan mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan adanya dibutuhkan
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan Nutrition Monitoring
untuk mengunyah makanan BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi Monitor adanya penurunan
- Kehilangan BB dengan berat badan
makanan cukup Monitor tipe dan jumlah
- Keengganan untuk makan aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau
- Tonus otot jelek orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan Monitor lingkungan selama
atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap Jadwalkan pengobatan dan
makanan tindakan tidak selama jam makan
- Pembuluh darah kapiler Monitor kulit kering dan
mulai rapuh perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang Monitor kekeringan, rambut
cukup banyak (rontok) kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, Monitor kadar albumin, total
misinformasi protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang Monitor pertumbuhan dan
berhubungan : perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan Monitor pucat, kemerahan, dan
atau mencerna makanan atau kekeringan jaringan konjungtiva
mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor kalori dan intake
berhubungan dengan faktor nuntrisi
biologis, psikologis atau Catat adanya edema, hiperemik,
ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

7 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control Bersihkan lingkungan
Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
dan gejala infeksi Instruksikan pada
Mendeskripsikan proses pengunjung untuk mencuci tangan
penularan penyakit, factor saat berkunjung dan setelah
yang mempengaruhi berkunjung meninggalkan pasien
penularan serta Gunakan sabun
penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci tangan
Menunjukkan Cuci tangan setiap sebelum
kemampuan untuk mencegah dan sesudah tindakan kperawtan
timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung
Jumlah leukosit dalam tangan sebagai alat pelindung
batas normal Pertahankan lingkungan
Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan alat
hidup sehat Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

8 Gangguan menelan sete lah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi

berhubungan dengan jam status menelan pasien monitor tingkat kesadaran
kerusakan neuromuskuler dapat berfungsi monitor status paru-paru
otot menelan monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal
mungkin
berikan makan dalam jumlah
sedikit
cek NGT sebelum memberikan
makanan
hindari memberikan makan
bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-
450 setelah makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi
klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien membuka
dan menutup mulut untuk
persiapan memasukkan
makanan
Monitor tanda dan gejala

9 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
10 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga
cara memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa
makanan
Berikan makanan yang lunak.
NOC: NIC: Constipation/ Impaction
Bowel elimination Management
Hydration Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
Mempertahankan bentuk Monior bising usus
feses lunak setiap 1-3 hari Monitor feses: frekuensi,
Bebas dari konsistensi dan volume
ketidaknyamanan dan Konsultasi dengan dokter
konstipasi tentang penurunan dan peningkatan
Mengidentifikasi bising usus
indicator untuk mencegah Mitor tanda dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang mandiri.
Klien terbebas dari bau Monitor kebutuhan klien untuk
badan alat-alat bantu untuk kebersihan
Menyatakan kenyamanan diri, berpakaian, berhias, toileting
terhadap kemampuan untuk dan makan.
melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai klien
Dapat melakukan ADLS mampu secara utuh untuk
dengan bantuan melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.

Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
11 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang
Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien tentang
Behavior proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari
Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi dan
tentang penyakit, kondisi, fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada penyakit,
Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar 5. Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang tepat
mampu menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada pasien
apa yang dijelaskan tentang kondisi, dengan cara yang
perawat/tim kesehatan tepat
lainnya 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
 mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

12 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan askep Mendengar aktif:

b.d penurunan sirkulasi ke jam, kemamapuan jelaskan tujuan interaksi
otak. komunikasi verbal Perhatikan tanda non verbal
meningkat, dg KH: klien
Penggunaan isyarat Klarifikasi pesan bertanya
Nonverbal dan feedback.
Penggunaan bahasa
Hindari barrier/ halangan
tulisan, gambar
komunikasi
Peningkatan bahasa lisan
Peningkatan komunikasi:
Defisit bicara
Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
Sediakan petunjuk
sederhana
Perhatikan bicara klien dg
cermat
Gunakan kata sederhana
dan pendek
Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat
tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk
selalu komunikasi denga
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc
jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta
http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12 September 2015
http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12 September 2015
Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2010. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, Medika
FK UGM, Yogyakarta
Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 2010, Nursing Intervention Classification
(NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis
Nanda, 2013, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2013, Ed-, United States
of America
Sudoyo Aru, dkk. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Internal
Publising. Jakarta
Sumarmo, herry. 2011. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta.