Anda di halaman 1dari 235

BEDAH 2

BIMBEL UKDI MANTAP


dr. Andreas W. Wicaksono
dr. Anindya K. Zahra
dr. Rizky Atmagusta
dr. Benedictus Anindita S.
dr. Alexey Fernanda N.
GENERAL SURGERY
Trauma Abdomen
Trauma organ
Peritonitis >24
berongga (hollow
jam
viscous)
Regio abdomen
Trauma organ Peritonitis <8
padat (solid) jam

Organ berongga paling sering terlibat usus halus


(abdominal seat belt sign)
Ruptur organ berongga kebocoran isi organ ke rongga
peritoneum peritonitis, muncul setelah >24 jam
Ruptur organ solid darah akan masuk ke rongga
peritoneum dan mengiritasi peritoneum gejala
peritonitis muncul cepat (<8 jam)
Lap belt marks: Correlate with hollow and solid organ
trauma
Trauma Organ Solid - Lien
Trauma lien
Jejas pada abdomen kiri atas
Tanda syok hemorrhagik
Nyeri abdomen pada kuadran
kiri atas
Ruang Traube perkusi dull
Tanda peritonitis
Kehrs sign
Nyeri alih pada bahu kiri akibat adanya
iritasi pada peritoneum yang melapisi
permukaan bawah diafragma kiri
Tanda klasik dari ruptur lien
Trauma Organ Solid - Liver
Trauma liver
Jejas pada abdomen kanan atas
Tanda syok hemorrhagik
Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas
Nyeri yang menjalar hingga ke bahu kanan (Boas
sign)
Perforasi Plain Abdomen AP & Semierect :
Subdiaphragmatic Air Pneumoperitoneum
Plain Abdomen LLD (LeftAbdomen 3 Posisi:
Lateral Decubitus)
Subdiaphragmatic Air (udara bebas)
Sengatan Ubur-ubur
(Jellyfish)
AHA 2010, Part 17 First Aid

Inaktivasi nematocyst, mencegah penyebaran racun


Bilas lokasi sengatan dengan vinegar (larutan asam cuka 4-6
%) selama minimal 30 detik.
Bila vinegar tidak tersedia, bubur soda kue dapat digunakan
Mengurangi nyeri
Setelah nematocyst dihilangkan dan dideaktivasi
Rendam air panas (sepanas yang bisa ditoleransi, atau 45
derajat C), selama minimal 20 menit atau bila nyeri masih ada
Bila air panas tidak tersedia, gunakan dry hot packs atau dry
cold packs
Bebat tekan dan imobilisasi tidak dianjurkan
Rabies
Infeksi virus Rabies (genus Lyssa-virus) pada sistem
saraf pusat melalui saraf perifer
Ditularkan terutama melalui gigitan hewan yang
terinfeksi (anjing, monyet, kelelawar, kucing, serigala)
Inkubasi virus = 2 minggu-2 tahun (umumnya 3-8
minggu). Rata-rata menurut WHO 30-90 hari.
Tergantung jarak luka ke otak, kedalaman luka, jumlah
virus
Prognosis hampir selalu fatal (mortalitas mencapai
100 %) apabila virus telah menginfeksi SSP
PENCEGAHAN PENTING !!
Rabies
Tanda dan gejala Rabies di Tanda dan gejala Rabies di
hewan (anjing) manusia
tak mengenal dan Stadium prodromal flu-like
mematuhi pemiliknya, Stadium sensoris nyeri, panas,
mudah terkejut, kesemutan pada tempat bekas
mudah berontak luka, cemas. Reaksi berlebihan
Fotofobia terhadap rangsang sensoris
gelisah, Stadium eksitasi tonus otot >>,
Beringas aktvitas simpatis >>,
hiperhidrosis, hipersalivasi,
kelumpuhan tenggorokan hiperlakrimasi, midriasis, fobia,
kelumpuhan kaki belakang apneu, konvulsi, takikardia,henti
Dalam 10-14 hari akan jantung
mati karena rabies Stadium paralisis pada pasien
yang tidak menunjukkan gejala
eksitasi, paresis otot progresif
Luka Risiko Tinggi = jilatan / luka pada mukosa, luka di atas bahu (mukosa, leher, kepala), luka pada jari
tangan / kaki, genitalia, luka lebar / dalam, multiple wounds BERIKAN VAR dan SAR
Luka Risiko Rendah = jilatan pada kulit luka, garukan atau lecet, luka kecil disekitar tangan, badan dan
kaki BERIKAN VAR saja
Tatalaksana Profilaksis Rabies
PEP (Post-Exposure Prophylaxis)
Pertolongan Pertama
SEGERA CUCI LUKA GIGITAN DENGAN SABUN / DETERGEN + AIR MENGALIR SELAMA
10-15 MENIT
Debridemen dan disinfeksi luka dengan alkohol 70%, povidon iodin
Rujuk ke puskesmas / RS / rabies center

Serum Anti-Rabies (SAR) / Rabies Immunoglobulin (RIG)


Human-RIG (HRIG) / serum homolog 20 IU/kg. Sediaan = vial 2 mL (150 IU/mL),
atau Equine-RIG (ERIG) / serum heterolog 40 IU/kg. Sediaan = vial 20 mL (100 IU/mL)
Infiltrasikan di sekitar luka sebanyak-banyaknya, sisanya disuntikkan secara IM (jauh dari lokasi
injeksi vaksin)
Bila RIG tidak ada, pemberiannya dapat ditunda maksimal 7 hari setelah pemberian VAR yang
pertama

Vaksin Anti-Rabies (VAR)


PVRV (Purified Vero Rabies Vaccine)
Dosis 0,5 mL / kali. Administrasi secara IM (deltoid, atau anterolateral paha pada anak-anak)
Diberikan 5 dosis hari 0, 3, 7, 14, 28 (regimen Essen / rekomendasi WHO, atau
Diberikan dengan regimen 2-1-1 (regimen Zagreb / rekomendasi Depkes RI) hari 0, 7, 21 2
dosis pada hari 0 (deltoid kanan dan kiri), 1 dosis pada hari 7 dan 21
Gigitan Ular Berbisa
Klasifikasi menurut Schwartz (Depkes, 2001)
Derajat Luka Gigit Nyeri Edema / eritema Tanda sistemik
0 + +/- < 3 cm/ 12 jam -
1 + + 3-12 cm / 12 jam -
2 + +++ > 1225 cm / 12 jam + (mual, syok, pusing,
neurotoksik)

3 + +++ > 25 cm / 12 jam ++ (syok, petekiae, ekimosis)

4 + +++ > ekstremitas ++ (gangguan fungsi ginjal,


koma , perdarahan)

Derajat 0 dan 1 tidak perlu SABU. Evaluasi dalam 12 jam. Jika derajat meningkat, berikan
SABU
Derajat 2 3-4 vial SABU; Derajat 3 5-15 vial SABU; Derajat 4 berikan penambahan 6-
8 vial SABU
Gigitan Ular Berbisa

First Aid (segera setelah kejadian)


Tekan tempat gigitan & imobilisasi dengan splint / sling
Bila dalam 45 menit dapat mencapai RS, tindakan eksisi dan
pengisapan tidak dianjurkan. Menggosok, memijat, kompres pada
luka gigitan tidak dianjurkan
Tornikuet tidak dianjurkan risiko iskemia

Tatalaksana di fasilitas kesehatan


Resusitasi ABC
Uji koagulasi dan lab (PT, APTT, D-dimer, fibrinogen, Hb, AL, AT,
ureum, kreatinin, kalium. Bila clotting time >10 menit suspek
koagulopati
Tetanus toxoid 0,5 mL
Gigitan Ular Berbisa

Tatalaksana di fasilitas kesehatan (cont)


SABU (Serum Anti Bisa Ular) serum polivalen dari plasma kuda
yang dikebalkan terhadap bisa ular
Isinya 10-15 LD50 bisa Ankystrodon rhodostoma, 25-50 LD50
bisa Bungarus fasciatus, 25-50 LD50 bisa Naja sputatrix
Teknik pemberian: 2 vial @ 5ml intravena dalam 500 ml NaCl
0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tpm. Maksimal
100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan
Antibiotik (Penisilin prokain 900.000 IU) pada kecurigaan infeksi
bakteri sekunder
Antihistamin IV atau steroid IV bila terjadi alergi terhadap SABU
DIGESTIVE SURGERY
Appendicitis Akut

Akut abdomen tersering

Inflamasi dan infeksi bakterial pada appendix vermiformis

Etiologi
Obstruksi lumen appendix oleh hiperplasia limfoid, fecalith, corpus
alienum, neoplasma, striktur paska inflamasi
Infeksi (biasanya bersifat hematogen)

Patofisiologi
Obstruksi lumen sekresi mukus terus berlanjut dan kolonisasi bakteri
tekanan intraluminal naik pembuluh limfe dan vena terjepit
edema dan transudasi tekanan intraluminal semakin naik arteri
terjepit iskemia dan nekrosis perforasi
Appendicitis Akut - Grading
Appendicitis akut simple / fokal
Inflamasi dan infeksi lokal pada dinding appendix. Nyeri periumbilikal yang bersifat visceral

Appendicitis akut supuratif


Infeksi meluas hingga peritoneum setempat dan akumulasi pus. Nyeri McBurney yang bersifat
somatik

Appendicitis gangrenosa
Iskemia karena vascular compromise menyebabkan nekrosis dinding appendix

Appendicitis perforasi (ruptur)


Rupturnya dinding appendix yang nekrosis (pada anak dinding appendix tipis) keluarnya isi
dan produk infeksi ke cavum peritoneum peritonitis umum

Infiltrat periappendicular / abses periappendicular


Bila imunitas baik, omentum akan menyelimuti (walling off) appendix yang meradang
timbul massa yang disebut infiltrat periappendikular abses periappendikular
Pada anak, omentum tipis dan mekanisme walling off buruk risiko perforasi lebih besar
Appendicitis Akut - Gejala Klinis

Nyeri kuadran kanan bawah (titik


Nyeri periumbilikal, kolik, 6-12
McBurney), menetap, nyeri
nyeri visceral, diffuse jam
somatik, dapat ditunjuk
Mual, muntah, penurunan nafsu makan (anoreksia), diare, obstipasi, disuria,
demam
Nyeri flank/punggung (letak retrocecal), nyeri suprapubik (letak pelvical), nyeri
testikular (letak retroileal)
Appendicitis Akut - Tanda Klinis

Demam subfebris, demam


tinggi (bila perforasi)
Nyeri tekan titik McBurney
Nyeri lepas tekan (rebound
tenderness) / Blumberg sign
akibat iritasi peritoneum
Dunphy sign peningkatan
nyeri saat batuk
Colok dubur nyeri tekan
pada arah jam 9-12
Appendicitis Akut - Tanda Klinis
Rovsing sign nyeri perut kuadran kanan bawah
saat palpasi kuadran kiri bawah
Psoas sign nyeri perut kuadran kanan bawah
saat ekstensi panggul kanan
Obturator sign nyeri perut kanan bawah saat
rotasi internal panggul kanan

Obturator sign
Diagnosis & Tatalaksana
Preoperatif
observasi TTV, resusitasi
cairan, tirah baring,
puasa, antibiotik IV
spektrum luas
Operatif
Open Appendectomy =
insisi transversal
(Davis-Rockey) atau
insisi oblique
(McArthur-McBurney)
pada kuadran kanan
bawah
Laparoscopic
appendectomy

0-3 dapat dipulangkan tanpa imaging


4-6 evaluasi CT SCAN
7 konsul bedah
Peritonitis
Inflamasi peritoneum, jaringan yang melapisi
permukaan dalam dinding abdomen dan viscera
abdomen
Klasifikasi :
Peritonitis primer
Infeksi peritoneum yang tidak berhubungan langsung dengan
kelainan intrabdominal (spontaneous bacterial peritonitis)
Biasanya berhubungan dengan ascites
Peritonitis sekunder
Infeksi peritoneum karena kelainan intrabdominal (misal perforasi
hollow viscous isi gastrointestinal masuk ke cavum peritoneum
menyebabkan peritonitis)
Peritonitis tersier
Tahap akhir peritonitis. Tanda dan gejala klinis peritonitis dan
sepsis tetap ada walaupun peritonitis sekunder sudah diterapi
Peritonitis Sekunder Etiologi
Tanda dan Gejala Peritonitis
Gejala Tanda

Penurunan nafsu makan, Bising usus menurun hingga


mual, muntah tidak ada
Nyeri abdomen tumpul yang Defans muskular (board-like
segera berubah menjadi nyeri abdomen) spasm otot
abdomen tajam, persisten, dinding abdomen involunter
pada semua lapang abdomen Nyeri lepas tekan abdomen
Distensi abdomen, nyeri tekan (rebound tenderness)
abdomen
Demam dan menggigil
Tanda-tanda dehidrasi
Susah flatus atau BAB
Ileus
Definisi = gangguan pasase usus
Etiologi
Ileus obstruktif (ileus mekanik/dinamik)= adanya
sumbatan mekanik pada usus
Ileus paralitik (ileus fungsional/adinamik) = tidak
adanya atau tidak adekuatnya peristaltik usus.
Disebabkan oleh penghambatan neuromuskular,
tonus simpatis yang berlebihan
Ileus Obstruktif - Klasifikasi
Letak sumbatan
Ileus letak tinggi sumbatan di
proximal ligamentum Treitz (flexura
duodenojejunalis)
Ileus letak rendah sumbatan di
distal ligamentum Treitz
Derajat obstruksi
Obstruksi total gejala lebih berat,
tidak bisa flatus dan BAB
Obstruksi parsial gejala lebih
ringan, masih bisa flatus dan BAB
Open VS Closed-Loop
Open loop obstruction risiko
strangulasi lebih rendah
Closed loop obstruction risiko
strangulasi tinggi (misal pada hernia
inkarserata, volvulus)
Ileus Gejala
Gejala
Nyeri abdomen kolik, mual, muntah, tidak bisa
flatus dan BAB, perut distensi
Pada ileus obstruktif letak tinggi lebih
dominan muntah, nyeri abdomen lebih dirasakan
di bagian atas
Pada ileus obstruktif letak rendah lebih
dominan distensi abdomen, nyeri abdomen difus
dan susah dijelaskan lokasinya
Ileus Tanda
Tanda
Pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi = distensi abdomen, darm contour, darm
steifung
Auskultasi = hiperperistaltik, metallic sound, borborygmi
Pada ileus paralitik dan tahap akhir ileus obstruktif
HIPOPERISTALTIK HINGGA SILENT ABDOMEN
Perkusi = hipertimpani
Palpasi = nyeri tekan, teraba massa
Rectal toucher = ampulla rectum kolaps
Ileus Pemeriksaan Penunjang
Foto polos abdomen 3 posisi supine,
semierect / erect, LLD (left lateral decubitus)

Herring bone appearance Coiled spring Multiple air fluid level step ladder appearance
Tatalaksana Ileus
Persiapan
Pemasangan NGT dekompresi, mencegah aspirasi
Pemasangan kateter urin monitor urin output
Antibiotik broad spectrum bila ada tanda infeksi
Operasi Laparotomi
Indikasi absolut
Peritonitis umum, peritonitis lokal, perforasi organ visceral,
hernia ireponibilis
Indikasi relatif
Teraba massa abdomen, kegagalan perbaikan secara
konservatif (dalam 48 jam)
Hemorrhoid

Definisi = penebalan bantalan jaringan


submukosa (anal cushion) yang terdiri dari
venula, arteriole, dan jaringan otot polos yang
terletak di kanalis analis
Hemorrhoid interna
Pelebaran plexus hemorrhoidalis
interna (dibentuk oleh vena rectalis
superior et media)
Hemorrhoid externa
Pelebaran plexus hemorrhoidalis
externa (dibentuk oleh vena
rectalis inferior)
Hemorrhoid - Klasifikasi

Hemorrhoid interna Hemorrhoid externa

Hemorrhoid Interna Hemorrhoid Externa

Terletak di atas linea dentata Terletak di bawah linea dentata


Berasal dari endoderm Berasal ektoderm
Ditutupi oleh epitel simplex Ditutupi oleh epitel stratified
columnar canalis analis squamosum
Tidak diinervasi oleh persarafan Diinervasi oleh persarafan
somatis tidak menyebabkan cutaneous yang menyuplai area
nyeri (kecuali bila terjepit perianal biasanya nyeri
iskemia nyeri menetap)
Hemorrhoid Interna - Grading
Hemorrhoid Manifestasi Klinis
Hemorrhoid Externa Hemorrhoid Interna

Bila mengalami trombosis Perdarahan setelah BAB


pembengkakan warna (warna merah segar, menetes,
keunguan yang nyeri. tidak bercampur feses)
Jarang mengalami ulserasi Rasa tidak nyaman pada
atau perdarahan minor anus, tetapi tidak senyeri
hemorrhoid externa yang
mengalami trombosis (kecuali
bila terjepit)
Prolapsus hemorrhoid (grade
2,3, dan 4)
Pruritus ani, pada hemorrhoid
yang prolaps
Hemorrhoid - Tatalaksana
Tatalaksana Non-Bedah
Modifikasi gaya hidup menghindari pengejanan berlebihan saat
defekasi atau aktivitas
Diet tinggi serat, banyak minum
Farmakologis NSAID (bila nyeri), fecal softener, antibiotik (bila ada
infeksi), suppositoria hemorrhoid (mengandung venotonik, anestesi
lokal, steroid / NSAID)
Rubber band ligation
Skleroterapi
Fotokoagulasi inframerah
Tatalaksana Bedah
Hemorrhoidektomi (excision atau stapled)
Hemorrhoid - Tatalaksana
Hemorrhoid interna grade 1
Modifikasi diet, medikamentosa

Hemorrhoid interna grade 2


Rubber band ligation, koagulasi, ligasi arteri hemorrhoidalis-repair rektoanal, modifikasi
diet, medikamentosa

Hemorrhoid interna grade 3


Hemorrhoidektomi, ligasi arteri hemorrhoidalis-repair rektoanal, hemorrhoidopexy
dengan stapler, rubber band ligation, modifikasi diet

Hemorrhoid interna grade 4


Hemorrhoidektomi (cito untuk kasus trombosis), hemorrhoidopexy dengan stapler,
modifikasi diet

Hemorrhoid externa (dengan keluhan)


Hemorrhoidektomi
Abses perianal
Abses anorektal sederhana, manifestasi fase akut
dari akumulasi pus yang berasal dari glandular
crypts yang terinfeksi di anus dan rektum
Gejala
Nyeri berat dan konstan pada anus atau rektum
Demam, malaise
Drainase pus
Tanda
Massa eritematosa, fluktuasi (+) pada kulit
perianal
Pada kasus kronik dapat ditemukan fistula
perianal
Terapi
Tender and fluctuant mass Insisi dan drainase, antibiotik, analgetik-
antipiretik
Karsinoma Kolorektal
Keganasan pada kolon dan
rektum, yang terletak antara
valvula ileosekal sampai
dengan kanalis ani.
Keganasan tersering pada
saluran cerna
Jenis terbanyak =
adenokarsinoma
Gejala yang sering dialami
Perubahan pola BAB (diare
berdarah, konstipasi)
Anemia, anoreksia, penurunan
berat badan
Nyeri abdomen
Karsinoma Kolorektal Faktor Risiko
Usia
insidensi meningkat pada usia 50 tahun

Jenis kelamin
Karsinoma rektum >> pada laki-laki, karsinoma kolon >> pada perempuan

Genetik
80% terjadi sporadis, 20% terjadi pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma kolorektal

Makanan
Konsumsi tinggi lemak hewani (lemak tak jenuh) dan rendah serat
Lemak hewani menyebabkan perubahan flora normal dan peningkatan asam empedu
Gaya hidup
Obesitas, sedentary life style

Riwayat kolitis (Crohns disease, ulcerative colitis)

Lain-lain
Merokok, akromegali, alkoholism, paska kolesistektomi (asam empedu karsinogenik), radiasi daerah
pelvis
Gambaran Klinis Karsinoma Kolorektal
Berdasarkan Lokasi Tumor

Tumor di kolon ascenden


Lumen besar, dinding kolon tipis, massa feses masih agak cair sering
asimptomatik
Lesu, anemia, occult blood pada feses, melena (bila perdarahan banyak)
Tumor di kolon kanan cenderung lebih lunak, ulseratif dan rapuh
Tumor di kolon descenden
Lumen relatif kecil, massa feses semisolid, tumor di kolon kiri biasanya sirkuler
dan firm gejala obstruktif (konstipasi)
Perdarahan biasanya tidak masif, hematochezia
Tumor di kolon sigmoid dan rektum
Hematochezia
Feses seperti kotoran kambing
Perdarahan biasanya banyak
Dapat diperiksa dengan rectal toucher massa bulat-bulat, keras
Pemeriksaan Penunjang Karsinoma Kolorektal

Laboratorium Filling
Hb, fecal occult blood defect

testing (FOBT)
CEA (Carcinoembryonic
Antigen. Kadar normal <
2,5 n/mL)
Colon In Loop (CIL)
barium enema
Filling defect, apple core
Apple core
appearance appearance
Colonoscopy + Biopsi
Ca Caput Pankreas
Nyeri epigastrik yang
menjalar ke punggung,
anorexia, mual, muntah
Penurunan berat badan
Tahap awal jaundice
obstruktif, nyeri (-),
tahap lanjut nyeri (+)
Tumor Marker CA 19-
9
Courvoisier law = pembesaran kantung empedu yang tidak nyeri dan dapat terpalpasi
kemungkinan besar disebabkan oleh ca caput pankreas, bukan oleh batu di saluran
empedu.
Pada batu saluran empedu, kantung empedu biasanya mengalami skar akibat infeksi dan
tidak bisa mengalami distensi
Biliary Tract Disorder
4F: Female, Forty, Fat, Fertile
Gallstone disease Seringkali asimptomatik
(cholelithiasis) Simptomatik: kolik bilier (terutama setelah makan
berlemak) pd epigastrium atau RUQ
Trias diagnostik : Demam, Leukositosis, RUQ
Tenderness
Acute Cholecystitis Murphy sign (+)
Kolik bilier memburuk secara progresif, radiasi ke
interscapular area, scapula & bahu dextra

Asimptomatik
Gallstone in CBD Kolik bilier
(choledocholithiasis) Jaundice obstruktif

Trias Charcot 1. jaundice, 2. demam, biasanya


menggigil, 3. RUQ abdominal pain.
Cholangitis Berat: Trias Charcot + hipotensi & penurunan
kesadaran (Pentad Reynold)

Cholestasis Jaundice obstruktif (peningkatan


Congenital : Atresia bilirubin total dengan dominasi bilirubin direk)
Bilier 80% pd bile duct di atas level porta hepatis
Hernia Abdominalis
75% hernia abdominal
hernia inguinal
Hernia inguinal dibagi
menjadi
Hernia inguinalis
lateralis (HIL) / hernia
inguinalis indirek
2/3 kasus
Hernia inguinalis
medialis (HIM) /
hernia inguinalis direk
1/3 kasus
Hernia reponibilis (reducible)
Isi hernia MASIH DAPAT KELUAR MASUK
Protrusi isi hernia biasanya terjadi saat peningkatan tekanan intrabdomen (bersin, batuk,
mengejan, menangis, tertawa)dan posisi berdiri
Protrusi isi hernia biasanya menghilang saat posisi berbaring

Hernia ireponibilis (irreducible)


Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN ke rongga asalnya

Hernia inkarserata
Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN DAN TERJEPIT OLEH CINCIN HERNIA.
GANGGUAN PASASE USUS (+). GEJALA ILEUS mual, muntah, distensi abdomen, nyeri
abdomen kolik (hilang timbul)

Hernia strangulata
Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN DAN TERJEPIT OLEH CINCIN HERNIA.
Adanya gangguan vaskularisasi akibat jepitan. Gejala NYERI ISKEMIK MENETAP, takikardia,
leukositosis
Hernia Inguinalis Lateralis
Lokus minoris resisten = anulus
inguinalis internus / profundus /
lateral
Isi hernia masuk melalui anulus
inguinalis internus memasuki
canalis inguinalis keluar
melalui anulus inguinalis
externus memasuki funiculus
spermaticus dan DAPAT TURUN
HINGGA SCROTUM (HERNIA
SKROTALIS)
HIL kongenital akibat
processus vaginalis persisten
HIL akuisita adanya
Keyword isi hernia DAPAT masuk peningkatan tekanan
hingga skrotum intraabdominal kronis
terbukanya anulus inguinalis
internus
Hernia Inguinalis Medialis
Lokus minoris resisten
= Trigonum Hasselbach
Hernia melalui dinding
inguinal yang disebut
trigonum Hasselbach
Selalu didapat ketika
dewasa akibat
peningkatan tekanan
intraabdominal kronis
Keyword isi hernia TIDAK DAPAT dan kelemahan relatif
masuk hingga skrotum
dinding inguinal
Trigonum Hasselbach = Dibentuk tepi musculus
rectus abdominis, arteri epigastrica inferior,
posterior
ligamentum inguinalis
Membedakan HIL dan HIM
Finger Examination
Test
Minta pasien berdiri
lalu masukkan jari
melalui skrotum
ikuti funiculus
spermaticus hingga
mencapai anulus
inguinalis externus
Minta pasien mengejan
Massa menyentuh
UJUNG JARI Hernia
inguinalis lateralis
Massa menyentuh SISI
JARI Hernia
inguinalis medialis
Tatalaksana Hernia Inguinalis
Non Bedah
Mencari dan memperbaiki faktor risiko yang menyebabkan
hernia (misal BPH, batuk kronis)
Analgetik bila nyeri

Bedah tatalaksana definitif


Herniotomi, Herniorrhapy, Hernioplasty
Hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis BEDAH
ELEKTIF
Hernia inguinalis inkarserata dan strangulata BEDAH
CITO / EMERGENSI
UROLOGIC SURGERY
Benign Prostatic Hyperplasia

Tumor jinak tersering pada laki-laki


Insidensi meningkat seiring pertambahan usia
Hiperplasia terjadi terutama di zona transisi / periurethral prostat
Benign Prostatic Hyperplasia -
Etiopatogenesis
Multifaktorial, dipengaruhi oleh endokrin
Androgen
Dihidrotestosteron (DHT), hasil konversi testosteron oleh
enzim 5-alfa reduktase, dibutuhkan untuk pembesaran
prostat
Konsentrasi DHT di prostat pada pasien BPH tidak lebih
tinggi dibandingkan orang normal
Konsentrasi DHT dan testosteron serum pada pasien BPH
tidak lebih tinggi dibandingkan orang normal
Estrogen
Estrogen menginduksi pembentukan reseptor androgen
prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT
Pada orang tua, terjadi peningkatan rasio estrogen :
androgen di serum
Uptodate.com
BPH Manifestasi Klinis
LUTS (Lower Urinary Frekuensi = sering miksi
Tract Symptoms) Urgensi = rasa tidak dapat
menahan saat ingin miksi
Gejala Iritatif / Storage Nokturia = terbangun malam
Symptoms hari untuk miksi
Frekuensi
Inkontinensia = urin keluar di
Urgensi luar kehendak
Nokturia
Inkontinensia
Hesitansi = saat miksi pasien harus
menunggu sebelum urin keluar
Gejala Obstruktif / Intermitensi = miksi terputus
Voiding Symptoms Strain = mengedan
Hesitansi Terminal dribbling = menetes pada
Intermitensi akhir miksi
Strain Rest urine = Rasa tidak lampias
TErminal dribbling setelah miksi (incomplete emptying)
Rest urine
Pancaran urin lemah (weak stream)
BPH Manifestasi Klinis
Rectal toucher /Digital
Rectal Examination
(DRE)
Pembesaran JINAK
kenyal, simetris, tidak
berbenjol
Pembesaran GANAS
keras, asimetris,
berbenjol-benjol /
nodul
IPSS 0-7
Gejala
Ringan

IPSS 8-19
Gejala
Sedang

IPSS 20-35
Gejala
Berat

International Prostate Symptoms Score (IPSS)


BPH Pemeriksaan Penunjang
Prostate Specific Antigen (PSA)
Spesifik ke prostat, tetapi tidak spesifik ke kanker
PSA tinggi laju pertumbuhan prostat cepat, gejala BPH
lebih berat, risiko retensi urin akut meningkat
Nilai normal di serum < 4 ng/mL
Berdasarkan usia, rentang normalnya :
40-49 tahun = 0-2,5 ng/mL
50-59 tahun = 0-3,5 ng/mL
60-69 tahun = 0-4,5 ng/mL
70-79 tahun = 0-6,5 ng/mL
Flowmetri Qmax turun, biasanya < 15 cc
Kateter menilai volume urin residual
Transrectal / Transabdominal Ultrasonography (TRUS
/ TAUS) menilai volume prostat, voulume urin
residual
BPH - Tatalaksana
IPSS <8 watchful waiting (observasi
waspada)
IPSS 8-18 farmakologi
IPSS >18 operasi
Watchful waiting
Indikasi gejala ringan, tanpa penyulit, IPSS <8, flowmetri
non-obstruktif
Evaluasi berkala, pada 3, 6, dan 12 bulan kemudian, lalu
dilanjutkan 1 kali per tahun
Ulangi IPSS setiap evaluasi, flowmetri setiap 6 bulan, PSA
setiap 6-12 bulan
BPH Tatalaksana Farmakologis

IPSS Farmakologi
Alpha-1 adrenergik blocker
5 Alpha Reductase Inhibitor (5-ARI)
IPSS gejala ringan
dan sedang
mulai dengan
monoterapi
IPSS gejala berat
kombinasi
terapi alpha-1
blocker + 5-ARI
Monoterapi awal Alpha-1 Blocker
Efek pengurangan gejala BPH cepat didapat
Lebih efektif dibandingkan monoterapi 5-ARI dalam pengobatan jangka
panjang BPH
5-ARI dapat digunakan sebagai monoterapi BPH, apabila terdapat kontraindikasi
alpha-1 blocker. Namun, butuh waktu 6-12 bulan pengobatan untuk
memunculkan efek terapi 5-ARI
Alpha-1 Blocker merelaksasikan otot polos di bladder neck, kapsul
prostat, dan urethra prostatika mengurangi obstruksi
Efek samping = hipotensi orthostatik dan dizziness.
Alpha-1A Blocker (tamsulosin, alfuzosin, silodosin) lebih uroselektif, EFEK
SAMPING HIPOTENSI MINIMAL
5-Alpha Reductase Inhibitor (5-ARI) menghambat enzim 5-Alpha
Reductase yang mengubah testosteron menjadi dihidrotestosteron
mengurangi volume prostat jangka panjang & menurunkan kebutuhan
pembedahan
Efek samping = penurunan libido dan disfungsi ereksi
BPH Tatalaksana Bedah
Indikasi
TURP (Trans Urethral
Retensi urin akut Resection Prostatectomy)
Retensi urin kronis (selalu 90-95%
>300 mL)
Volume residu urin >100 mL
ISK berulang
Gross hematuria
Gagal ginjal
Divertikulum buli yang besar
Batu buli
Keluhan pasien sedang-berat
Tidak ada perbaikan dengan
Open prostatectomy
terapi non-bedah yang 5-10 %
optimal
BPH besar (>50-100 gram,
volume >80-100 cm3)
Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Nephrolithiasis
Ureterolithiasis
Vesicolithiasis
Urethrolithiasis
Lokasi Gejala
GINJAL Nyeri regio flank / nyeri pinggang, dapat berupa
(Nephrolithias - Nyeri kolik akibat aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises, atau
is) - Non-kolik akibat peregangan kapsul ginjal, hidronefrosis, atau infeksi pada
ginjal
- Nyeri ketok kostovertebra (+), massa ginjal (bila hidronefrosis)

URETER Nyeri pinggang kolik (akibat peristaltik) dan menjalar (nyeri alih), tergantung
(Ureterolithias letak batu :
is) - Ureter proksimal pinggang setinggi pusar (T10)
- Ureter media medial paha, inguinal, skrotum (L1-3)
- Ureter distal ujung penis (S2-3), + disuria
VESICA - Gejala iritatif (frekuensi, urgensi, nokturia)
(Vesicolithiasi - Miksi tiba-tiba berhenti dan menjadi lancar kembali dengan perubahan
s) posisi tubuh.
- Nyeri berkemih pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, atau kaki
- Anak sering mengeluh enuresis nokturna, sering menarik-narik penisnya
(laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (perempuan)
URETHRA Miksi tiba-tiba berhenti, retensi urin.
(Urethrolithia - Batu pada urethra anterior benjolan keras di penis, atau tampak di
sis) meatus uretra eksterna. Nyeri pada glans penis.
- Batu pada urethra posterior nyeri pada perineum atau rektum
Urinary Tract Referred Pain
Jenis-jenis Batu

Batu RADIOPAK pada BNO batu KALSIUM (kalsium oksalat, kalsium


fosfat), batu CYSTINE, batu STRUVIT (MAP)
Batu RADIOLUSEN pada BNO batu ASAM URAT murni
Batu Struvit
Nama lain = MAP (magnesium ammonium phosphate)
>> PADA PEREMPUAN, BERHUBUNGAN DENGAN ISK
Infeksi oleh bakteri yang memproduksi urease (e.g.
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas and Enterobacter),
menyebabkan hidrolisis urea menjadi ammonium dan
meningkatkan pH urin mengurangi kelarutan fosfat
struvit mengendap
Batu struvit dapat tumbuh besar dan memenuhi kaliks
& pelvis renalis membentuk staghorn calculi.
Struvit merupakan 70% pembentuk batu staghorn,
dan biasanya bercampur dengan kalsium fosfat
radioopak
Batu Staghorn
Batu Kalsium (70-80 %)
Hiperkalsiuri
absorptif
renal (reabsorbsi turun)
resorptif (kalsium tulang) pada hiperparatiroidisme
Hiperoksaluri
post operasi usus atau banyak konsumsi makanan yang kaya oksalat (teh, kopi
instan, soft drink, coklat, bayam, dll)
Hiperurikosuria
asam urat bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu kalsium
oksalat.
Hipositraturia
Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat
cegah ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat.
Hipomagnesuria.
Di dalam urin, magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium
oksalat cegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Prevensi Batu Kalsium
Menurunkan konsentrasi kalsium dan oksalat
Meningkatkan konsumsi sitrat minum jeruk
nipis/air lemon sesudah makan malam
Meningkatkan asupan cairan (1-2 L/hari)
Hindari soft drink (>1 L/minggu)
Batasi asupan protein (1 gr/kgBB/hari).
Protein tinggi ekskresi kalsium & asam urat, sitrat
Batasi asupan natrium reabsorpsi kalsium
Pembatasan asupan kalsium tidak dianjurkan
Diagnosis BSK Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis
Hematuria, kristal, tanda infeksi

Darah Rutin dan Kimia Darah


Terutama ureum, creatinin, asam urat

Radiologi
BNO / KUB hanya untuk batu radioopak (kalsium, sistin, staghorn)
IVP bisa untuk batu radiolusen / non-opak (asam urat)
USG aman untuk ibu hamil dan pasien yang memiliki kontraindikasi IVP.
Dapat melihat semua batu (radioopak atau radiolusen pada BNO)
Pyelografi antegrade/retrograde bila fungsi voiding terganggu (misal
pada obstructive uropathy)

BNO = Blass Nier Overzicht/KUB = Kidney Ureter Bladder


IVP

BNO

USG
Tatalaksana Urolithiasis
Indikasi pengeluaran batu aktif
Kasus batu dengan kemungkinan keluar spontan rendah
Adanya obstruksi saluran kemih persisten
Ukuran batu >15 mm
Adanya infeksi
Nyeri menetap atau berulang
Disertai infeksi
Batu metabolik yang tumbuh cepat
Adanya gangguan fungsi ginjal
Keadaan sosial pasien

Indikasi terapi konservatif / ekspulsif medikamentosa


Belum memiliki indikasi untuk pengeluaran batu aktif
Biasanya pada batu <5 mm, lokasi di ureter distal, tidak ada obstuksi total
Tatalaksana Urolithiasis
Tujuan
Mengatasi nyeri, menghilangkan batu, mencegah rekurensi

Terapi konservatif / Terapi ekspulsif medikamentosa


Peningkatan asupan minum (1-2 L/hari) dengan target diuresis 2 L/hari
Manajamen nyeri analgetik, NSAID
Pemantauan berkala setiap 1-14 hari sekali selama maksimal 6 minggu

Pelarutan
Batu asam urat, hanya terjadi pada urin yang asam (pH 6,2) alkalinisasi urin dengan
Natrium bikarbonat. Lakukan terapi untuk hiperurisemia
Lithotripsi

Pembedahan
Batu kaliks adanya hidrokaliks, nefrolitiasis kompleks, ESWL gagal
Batu pelvis adanya hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat, staghorn calculi
Batu ureter telah terjadi gangguan fungsi ginjal, nyeri hebat, impaksi ureter
Batu buli-buli ukuran >3 cm
Pasien dengan batu
ginjal

>5 mm <5 mm

Konservatif, observasi,
5-10 mm 10-20 mm >20 mm terapi ekspulsif
medikamentosa

Kaliks superior atau


1. ESWL/RIRS; 2. PNL Kaliks inferior 1. PNL; 2. RIRS/ESWL
media

ESWL atau
Ideal untuk ESWL?
endourologi

ESWL Extracorporeal
Ya ESWL atau Shockwave Lithotripsy
endourologi RIRS Retrograde
Intrarenal Surgery
PNL Percutaneous
Tidak 1. Nephrolithotomy
Endourologi; 2. ESWL
Kanker Prostat
Jenis terbanyak
adenokarsinoma (95%)

Manifestasi klinis

Gejala gejala obstruksi mirip BPH,


penurunan berat badan, anoreksia,
anemia, nyeri punggung (metastasis
ke vertebra), nyeri tulang dan fraktur
(metastasis ke tulang)
Buli distensi, retensi urin
Rectal toucher = prostat teraba
asimetris, permukaan tidak
rata/berbenjol-benjol/ nodul,
konsistensi keras
Tumor Ganas Buli-buli
Bentuk terbanyak transitional
cell carcinoma
Faktor risiko laki-laki, merokok,
penggunaan zat pemanis buatan,
ISK, paparan zat kimia (substansi
amine aromatic di industri cat,
tekstil, karet)
Klinis
PAINLESS GROSS HEMATURIA
Gejala iritatif frekuensi, urgensi,
disuria
Penurunan berat badan, anoreksia
Nyeri tulang, nyeri pada pelvis,
edema ekstremitas bawah, nyeri
pinggang
Ruptur Urethra - Anatomi

RUPTUR URETHRA ANTERIOR VS RUPTUR URETHRA POSTERIOR


Ruptur Urethra Anterior
Etiologi trauma tumpul perineum(straddle
injury), terkadang disertai fraktur penis
Klinis meatal bleeding, retensi urin akut,
hematoma penis, hematoma perineum
(butterfly-shaped hematoma)
Ruptur Urethra Anterior
Meatal bleeding

Fascia Buck robek hematoma perineum


(butterfly hematoma)
Fascia Buck intak hematoma penis
Ruptur Urethra Posterior
Etologi Trauma tumpul, biasanya disertai
fraktur pelvis
Klinis meatal bleeding, retensi urin akut,
floating prostat (prostat teraba tinggi saat
rectal toucher)
Klasifikasi Ruptur Urethra
(Colapinto & McCollum)

Tipe 1
urethral stretch injury, urethra posterior utuh
Urethrogram urethra memanjang, ekstravasasi kontras (-)
Tipe 2
Urethral disruption proximal to genitourinary diaphragm
Urethra posterior putus, diafragma urethra anterior utuh
Urethrogram ekstravasasi kontras terbatas di atas diafragma urethra anterior
Tipe 3
Urethral disruption both proximal and distal to urogenital diaphragm
Urethra posterior, diafragma urethra anterior, dan urethra bulbosa bagian
proksimal putus
Urethrogram ekstravasasi kontras yang luas
Ruptur Urethra - Diagnosis
Retrograde urethrography

Urethrografi normal Urethrografi pada ruptur urethra


ekstravasasi kontras
Tatalaksana Ruptur Urethra
Mengatasi retensi urin
akut KATETERISASI
Pungsi
suprapubik URIN TRANSURETHRAL
MERUPAKAN
KONTRAINDIKASI
Tindakan sementara
Pungsi suprapubik
Sistostomi
suprapubik Setelah kondisi gawat
darurat tertangani
sistostomi suprapubik
Ruptur Ginjal
Trauma tumpul (80-90 %), trauma tajam (10
%)
Derajat Gambaran jejas

1 Kontusio atau hematoma subkapsular yang tidak


meluas
Tida ada laserasi
2 Hematoma perirenal yang tidak meluas
Laserasi korteks <1cm tanpa ekstravasasi
3 Laserasi korteks >1 cm tanpa ekstravasasi urin

4 Laserasi melalui corticomedullary junction hingga


collecting system
ATAU
Vaskular : jejas arteri atau vena renalis segmental
dengan hematoma
5 Laserasi : ginjal rusak
ATAU
Vaskular : jejas pedikel renalis atau avulsi
Inkontinensia Urin
Inkontinensia Urin
Scrotal Swelling
Gangguan Etiologi Klinis
Torsio testis Torsi (puntiran) testis Nyeri testis berat dengan onset mendadak yang
dan spermatic cord diikuti pembengkakan inguinal dan/atau skrotum.
intra/extra vaginal Gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah
Orkhitis Komplikasi infeksi Nyeri dan pembengkakan testis dan skrotum,
virus Mumps hiperemia pada kulit skrotum,
Gejala konstitusional demam, menggigil,malaise
Hidrokele Kelaian kongenital, Akumulasi cairan di dalam cavum vaginalis di sekitar
gangguan aliran testis. Skrotum tampak membengkak
darah di spermatic Transiluminasi (+)
cord, inflamasi, injury
Varikokele Insufisiensi vena Rasa nyeri atau berat di skrotum.
dilatasi pleksus Palpasi skrotum feeling like a bag of worms
pampiniformis
Hernia skrotalis Processus vaginalis Massa di skrotum yang terlihat terutama saat batuk,
persisten (pada bayi mengedan, menangis, tertawa
dan anak-anak) Suara usus (+) di dalam skrotum
Hernia inguinalis Strangulata mual, muntah, demam, edema dan
lateralis eritema skrotum
Torsio Testis

Torsi (puntiran) pada spermatic cord


penurunan suplai darah ke testis iskemia
Kondisi GAWAT DARURAT
Torsio Testis
Kejadian tersering pada
pubertas (12-21 tahun)
dan dewasa 22-52
tahun)
Pemicu tidak jelas.
Mungkin dipengaruhi
oleh aktivitas fisik,
ereksi, kontraksi
cremaster karena
trauma, peningkatan
volume testis
Gejala = nyeri testis onset mendadak,
demam (10 %), mual, muntah, anoreksia
Torsio Testis - Tanda
Elevasi abnormal dari testis dengan
pemendekan spermatic cord
Aksis abnormal dari testis ketika pasien berdiri
(misal, letak horizontal) Angle sign (+)
Posisi epididymis yang abnormal (misal,
epididymis terletak di anterior)
Tidak adanya reflex cremaster
Prehns sign (-) elevasi testis tidak
mengurangi rasa nyeri
Tatalaksana Torsio Testis
Golden period = 6 jam
Doppler Ultrasound
Aliran darah berkurang
atau tidak ada torsio
testis
Aliran darah meningkat
inflamasi (orchitis)
Tatalaksana Torsio Testis (cont)
Detorsi manual hanya boleh dilakukan
apabila terdapat Doppler ultrasound
Bila tidak ada Doppler ultrasound bedah
detorsi dan eksplorasi harus segera dilakukan
Testis viabel (onset <6 jam) ORCHIDOPEXY
Testis non-viabel (onset >6 jam)
ORCHIDECTOMY
Orkhitis / Epidimo-orkhitis
Inflamasi pada testis
dan/atau epididimis
Etiologi
Infeksi bakteri
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhea pada
remaja dan dewasa (<35
tahun) yang aktif secara
seksual (komplikasi IMS)
Eschericia coli (80 %),
Pseudomonas, Klebsiella
pada dewasa >35 tahun
Infeksi virus = komplikasi
Mumps. Kebanyakan pada
anak <10 tahun
Orkhitis / Epidimo-orkhitis
Gejala
Sistemik demam, sakit
kepala, mual, muntah, malaise
Lokal nyeri dan
pembengkakan skrotum
Tanda
Prehns sign (+) elevasi
testis mengurangi rasa nyeri
Orchitis viral analgetik,
antipiretik
skrotum
Orchitis bakterial antibiotik Edema dan indurasi testis.
(ceftriaxone, doksisiklin,
azitromisin, ciprofloxacin,
Kulit skrotum hiperemia,
kotrimoksazol, analgetik, antipiretik tenderness skrotum
Varikokele
Dilatasi plexus
pampiniformis dari vena
testicularis
Kebanyakan terjadi sisi
kiri
Asimptomatik atau
bergejala
Nyeri skrotum,
memberat saat berdiri,
berkurang saat berbaring
Atrofi testis
Adanya apoptosis dari sel
Palpasi skrotum teraba germinal akibat paparan
massa seperti kantong berisi suhu yang relatif lebih
tinggi
cacing Infertilitas
Varikokele
Nutcracker effect
Hidrokele
Akumulasi cairan serosa di sekitar testis, yang
berada di dalam tunika vaginalis
Sering pada bayi laki-laki yang baru lahir,
akibat keterlambatan penutupan processus
vaginalis
Tipe Hidrokele

Translumination test /
diapanoscopy
Positive : Hydrocele
Negative : mass, hernia
scrotalis, hematocele
Hipospadia & Epispadia
Hipospadia defek
kongenital, ostium urethra
externum (OUE) terletak di
sisi ventral penis, bukan di
ujung glans penis
Tidak ditemukannya preputium
di sisi ventral. Digantikan
jaringan parut yang
menyebabkan kontraktur
ventral penis (chordee)

Epispadia defek kongenital,


ostium urethra externum
(OUE) terletak di sisi dorsal
penis, bukan di ujung glans
penis
Tatalaksana Hipospadia
Anak dengan hipospadia sebaiknya jangan disirkumsisi
dahulu preputium dibutuhkan untuk rekonstruksi urethra

Sebaiknya hipospadia ditatalaksana sebelum usia 3 tahun


(alasan psikologis)

Tujuan utama

Orthoplasti & release chordee (chordektomi) meluruskan kembali


penis dan mengembalikan kurvatura penis
Urethroplasty rekonstruksi urethra supaya OUE bisa di ujung glans
penis
Glansplasty membentuk kembali konfigurasi glans penis
Fimosis
Definisi = ketidakmampuan retraksi preputium
(foreskin) yang menutupi glans penis
Fimosis fisiologis
Anak dengan preputium yang ketat sejak lahir
dan pemisahan terjadi secara natural seiring
berjalannya waktu
Resolve spontan biasanya pada umur 5-7 tahun
Fimosis patologis
Fimosis yang terjadi akibat jaringan parut,
infeksi, atau inflamasi
Retraksi paksa preputium dapat menyebabkan
jaringan parut, perdarahan, dan trauma
psikologis

Gejala = disuria, retensi urin, penggelembungan preputium


saat miksi, mengedan saat miksi, nyeri ereksi, iritasi penis,
perdarahan
Komplikasi = balanoposthitis, parafimosis, infeksi saluran kemih
Fimosis - Tatalaksana
Kebanyakan kasus fimosis akan resolve spontan

Terapi konservatif
Perawatan preputium rutin
Bila dapat diretraksikan parsial, lakukan retraksi rutin saat mandi dan
jaga kebershan glans penis
Steroid topikal bisa digunakan selama 4-6 minggu untuk
meningkatkan retraktabilitas fimosis fisiologis

Sirkumsisi
Fimosis fisiologis bukan indikasi sirkumsisi
Indikasi sirkumsisi fimosis patologis, kegagalan terapi dengan
salep steroid, parafimosis, ISK berulang, balanoposthitis berat dan
berulang, fimosis fisiologis yang persisten hingga remaja
Parafimosis
Preputium penis teretraksi di belakang glans
penis dan tidak dapat dikembalikan ke posisi
normalnya cincin konstriksi iskemia
Kegawatan dalam urologi
Bengkak dan nyeri penis Faktor Risiko
- Fimosis
- Prosedur
genitourinari
(kateter urin,
cystoscopy)
- Trauma penis
- Aktivitas seksual
Parafimosis - Tatalaksana
Reduksi parafimosis
Inspeksi = nekrosis glans penis?
Bila ada nekrosis konsul urologi
Bila tidak ada nekrosis
kontrol nyeri (anestesi lokal infiltrasi)
Kurangi edema kompres perban, es, agen osmotik
Reduksi manual dengan didahului kompresi
sirkumferensial selama beberapa menit
Bila reduksi manual gagal, lakukan traksi preputium
dengan forsep
Undescended Testicle
(Kriptorkidismus)
Kelainan kongenital dimana salah satu atau
kedua testis tidak berada pada kantung
skrotum namun berada pada jalur turunnya
testis dari perut ke skrotum
Prevalensi = 3% bayi laki-laki aterm, 30% bayi
laki-laki prematur
Pada 70% penderita UDT, testis akan turun ke
scrotum secara spontan dalam satu tahun
pertama kehidupan
Klasifikasi UDT
Menurut klinis:
Palpable (80%)
Unpalpable

Menurut lokasi:
Abdominal
Inguinal
Suprascrotal

Skrotum tidak berkembang, rugae


sedikit, mungkin asimetris.
Tidak ditemukan testis dalam
skrotum
Infertilitas
Hernia Inguinalis
Tatalaksana UDT
Observasi hingga usia 6 bulan
Apabila testis belum turun setelah
observasi 6 bulan, idealnya dilakukan
operasi (orchidopexy) saat usia 6-12
bulan, dengan batas maksimal 18 bulan.
Pada UDT unilateral orchidopexy
merupakan pilihan
Pada UDT bilateral coba dengan terapi
hormonal 1 bulan belum turun
operasi
ORTHOPAEDIC
SURGERY
Fraktur
Suatu kondisi DISKONTINUITAS STRUKTUR TULANG
yang dapat bersifat komplit / inkomplit.
Kondisi fraktur ini terjadi akibat adanya gaya yang
melebihi elastisitas tulang.
KLASIFIKASI FRAKTUR
Garis patahan tulang
Etiologi Hubungan dengan
jaringan sekitar
Transverse

Traumatik
Terbuka
(compound) Oblique

Stress /
Fatigue Tertutup Spiral
(simple)

Patologis Segmental

Kominutif
Fraktur
Manajemen Fraktur 4R

RECOGNITION REDUCTION RETENTION REHABILITATION


RECOGNITION
Recognition
Anamnesis
History of trauma?
Mechanism of injury?
Localized pain, aggravated by movement
Decreased function
heard the bone break
feel the ends of the bone grating
Physical Examination
LOOK (Inspection)
Symetricity right-left
Swelling, wound, deformity (angulation, rotation,
shortening), abnormal movement, discoloration
(ecchymoses)
Bone exposure

FEEL (Palpation)
Localized tenderness
Distal neurological status (S&M), pulsation
Aggravation of pain and muscle spasm during even the
slightest passive movement
Feeling and listening the crepitus unnecesary!
Imaging X-Ray Rule of Two
Two views
Anteroposterior and lateral view

Two joints
Joints above and below the fracture must both be included on
the x-ray films.

Two limbs
X-rays of the uninjured limb are needed for comparison
In children, the appearance of immature epiphyses may
confuse the diagnosis of a fracture
Imaging X-Ray Rule of Two

Two injuries
Severe force often causes injuries at more than one level.
Thus, with fractures of the calcaneum or femur it is
important to also x-ray the pelvis and spine.

Two occasion
Before and after reduction
Soon after injury and several weeks later (some fractures
are notoriously difficult to detect soon after injury)
Klasifikasi Fraktur Pediatrik
GREENSTICK

INKOMPLIT TORUS/BUCKLING
FRAKTUR
PEDIATRIK
KOMPLIT BOW
Greenstick Fracture

Suatu kondisi fraktur transversa dari korteks yang meluas hingga ke bagian
tengah tulang tanpa mengakibatkan kerusakan pada korteks tulang
kontralateral.
Torus / Buckle Fracture

Suatu kondisi fraktur yang diakibatkan oleh gaya yang


menekan pada aksis longitudinal tulang, yang
mengakibatkan impaksi.
Bow Fracture

Suatu kondisi dimana tulang akan membentuk lengkungan


pada aksis longitudinal tulang
Fraktur Lempeng Epifisis Salter
Harris
Supracondylar Fracture Of Humerus
Fraktur yang paling sering terjadi pada anak
anak
Terdapat 2 tipe fraktur :
Ekstensi ( TIPE TERBANYAK )
Fleksi
Perlu diperhatikan, pada kasus ini sering tidak
tampak garis fraktur yang nyata, oleh karena
itu perlu dilakukan evaluasi dalam 1 minggu
paska trauma.
Supracondylar Fracture of Humerus
Supracondylar Fracture of Humerus
Fall on the outstretched hand
Nyeri dan bengkak pada siku

S-deformity of the elbow Distal fragment is posteriorly


angulated
Fraktur Colles VS Fraktur Smith
Fraktur Colles
Fraktur pada distal tulang radius yang berjarak 2,5
cm dari pergelangan tangan yang disertai dengan
pergeseran fragmen distal patahan ke arah dorsal
Mekanisme trauma : terjatuh dan menumpu dengan
siku dalam kondisi ekstensi serta tangan dalam
kondisi dorsofleksi.
Deformitas = Dinner fork deformity
Fraktur Smith (Reversed Colles)
Fraktur pada distal tulang radius yang berjarak - 1
inchi dari pergelangan tangan yang disertai dengan
pergeseran fragmen distal patahan ke arah ventral.
Mekanisme trauma adalah terjatuh dan menumpu
dengan siku dalam kondisi ekstensi serta dangan dalam
kondisi fleksi palmar.
Deformitas = House spade / garden spade deformity
Fraktur Monteggia
Fraktur pada 1/3 proksimal atau tengah os ulna
dengan disertai adanya dislokasi artikulatio
radio-ulnar proksimal atau caput radialis
Sering mengakibatkan cedera pada nervus
radialis.
Mekanisme trauma adalah terjatuh dan
menumpu pada tangan dengan posisi dorsofleksi.
Fraktur Galeazzi
Fraktur pada 1/3 distal atau
tengah os radius yang disertai
dengan dislokasi artikulasi radio-
ulnar distal atau caput ulna
Mekanisme trauma adalah terjatuh
dan menumpu pada tangan
dengan posisi dorsofleksi
Fraktur Terbuka
Adanya hubungan antara tulang yang fraktur
dengan dunia luar melalui luka traumatik
Luka besar tanpa tereksposnya tulang yang fraktur
fraktur terbuka
Kontaminasi dan risiko infeksi tinggi
Klasifikasi Fraktur Terbuka (Gustilo)
I luka kecil (< 1 cm), bersih, cedera jaringan lunak
minimal tanpa crushing, fraktur yang terjadi bukan
kominutif
II luka > 1cm, tanpa hilangnya kulit penutup luka
(skin flap), cedera jaringan lunak tidak banyak,
moderate crushing, moderate comminution
III luka laserasi luas (> 10 cm), kerusakan kulit dan
jaringan lunak luas,
IIIA laserasi luas, namun tulang yang fraktur masih
dapat ditutup oleh jaringan lunak
IIIB periosteal stripping ekstensif, fraktur tidak dapat
ditutup tanpa flap jaringan
IIIC terdapat cedera vaskular (arteri) yang memerlukan
repair, dengan atau tanpa cedera jaringan lunak
Fraktur terbuka III termasuk farmyard injuries, fraktur dengan luka tembak, fraktur pada
lingkungan yang terkontaminasi
Klasifikasi Fraktur Terbuka (Gustilo)

Fraktur Terbuka Tipe II


Fraktur Terbuka Tipe I
Klasifikasi Fraktur Terbuka (Gustilo)

Fraktur Terbuka Tipe IIIA

Fraktur Terbuka Tipe IIIB

Fraktur Terbuka Tipe IIIC


Manajemen Fraktur Terbuka
ATLS
Selamat nyawa pasien dulu, kemudian selamatkan ekstremitas

Pencegahan infeksi
Antibiotik profilaksis (IV, lokal), profilaksis tetanus, debridemen luka

Stabilisasi fraktur
Sementara atau definitif

Early soft tissue coverage


Initial flap preservation, secondary intention, skin graft, flap

Manajemen defek pada tulang


Shortening, bone grafting

Rehabilitasi
Meminimalkan disabilitas dan mengoptimalkan penyembuhan fungsional
Antibiotik pada Fraktur Terbuka
REDUCTION & RETENTION
Reduction
Mengembalikan fragmen tulang yang fraktur ke
alignment yang normal dan aposisi yang adekuat
Closed Reduction
Indikasi
Fraktur undisplaced atau minimally displaced
Fraktur yang stabil setelah reduksi
Open Reduction
Indikasi
Fraktur yang tidak stabil
Ketika closed reduction gagal
Fraktur yang melibatkan fragmen artikular yang besar
Fraktur avulsi dengan fragmen fraktur yang terpisah jauh
Retention (Hold Reduction)
Nama lain = imobilisasi
Mempertahankan supaya tidak terjadi
displacement setelah reduksi
Metode Retensi
Continuous traction
Cast splintage
Internal fixation
External fixation
Continuous Traction
Traksi dilakukan pada bagian extremitas di
distal fraktur
Memberikan tarikan kontinyu di sepanjang
aksis tulang mempertahankan alignment
tulang
Cocok untuk shaft fracture tipe oblik / spiral
Jenis
Traction by gravity
Skin traction
Skeletal traction
Continuous Traction

Traction by gravity Skin traction


Hanya untuk fraktur di
extremitas atas Beban tarikan <4-5 kg
Misal fraktur corpus humerus
mengandalkan berat lengan
bawah dan gravitasi sebagai
traksi
Continuous Traction
Skeletal Traction

Stiff wire atau pin dimasukkan di belakang tibial tubercle untuk injury hip, thigh,
knee
Fraktur tibia pin dimasukkan ke calcaneus
Bidai / Splint
alat yang digunakan untuk mengimobilisasi bagian
tubuh, dapat bersifat lunak ataupun kaku (rigid)
Tujuan mengurangi nyeri, mencegah kerusakan
jaringan lebih lanjut

Melibatkan 2 sendi (di


proksimal dan distal lokasi
fraktur) !
Cast Splintage
Paling sering mengunakan Plaster of Paris (GIPS)
Circular Cast
Jangan terlalu kencang risiko tight cast (vascular
compression) dan pressure sore
Tight cast nyeri difus
Pressure sore pada daerah penonjolan tulang yang
tertutup gips, nyeri lokal pada lokasi tekanan

Plaster Slab Cast


lempengan gips untuk imobilisasi
Sebagian besar fraktur dislab untuk 24-48 pertama
untuk mengakomodasi pembengkakan, sebelum
dipasang gips sirkuler.
Cast Splintage

Back Slab

U Slab

Circular Cast Volar Slab


ORIF vs OREF
Internal Fixation - Indikasi

Fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali tanpa operasi

Fraktur yang tidak stabil dan cenderung mengalami redisplace setelah reduksi
Midshaft fracture of forearm

Fraktur yang union-nya lama dan sulit


Fraktur collum femoris

Fraktur patologis
Penyakit tulang memperlambat penyembuhan

Multiple fractures

Fraktur pada pasien yang memiliki kesulitan merawat diri


Pasien paraplegia, multiple injuries, usia tua
External Fixation - Indikasi
Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak berat
Fraktur terbuka (II, III), terkontaminasi
Luka bakar
Perlunya akses dan perawatan luka berulang
Fraktur kominutif berat dan unstable
Fraktur di sekitar sendi
Dengan pembengkakan soft tissue yang berat

Ununited fracture

Multiple injuries yang berat


Fraktur femur bilateral, fraktur pelvis dengan perdarahan

Fraktur yang terinfeksi


Fraktur Clavicula - Manajemen
Fall on the shoulder, direct blow to clavicle
outstreched hand
Klasifikasi = 1/3 media (69%), 1/3 lateral/distal
(28%), 1/3 medial/proximal (3 %)
Fraktur Clavicula - Manajemen

Fraktur 1/3 media (tengah)


Konservatif arm sling selama 1-3 minggu.
Figure-of-8 bandage (ransel bandage)
terbukti tidak memberikan keuntungan dan
meningkatkan risiko pressure sore,
kerusakan neurovaskular, meningkatkan
risiko non-union
Operasi neurovascular compromise, fraktur
terbuka, tenting of the skin, complete
displacement
Fraktur Clavicula - Manajemen
Fraktur 1/3 lateral
Konservatif tipe undisplaced (I & III) = arm sling
Pada tipe II (displaced) gunakan arm sling sebelum
dilakukan operasi
Operasi neurovascular compromise, fraktur terbuka, tenting
of the skin, complete displacement (tipe II)

Fraktur 1/3 medial


Konservatif arm sling
Operasi intrathoracic or neurovascular injury, significant
displacement, sternoclavicular dislocation
Arm Sling

Figure-of-8 bandage

ORIF
Neurovascular
compromised
Early
Infection

Fracture
complication Delayed union

Late Non union

Mal union
Fraktur Collum Femoris
Fraktur tersering pada usia tua dan
sangat berkaitan dengan
osteoporosis
Terutama pada wanita umur
dekade ke 7-8
Riwayat jatuh (+), nyeri panggul,
tungkai eksorotasi dan tampak
memendek (bila displacement)
Resiko komplikasi untuk terjadi
AVASKULAR NEKROSIS sangatlah
tinggi.
Manajemen
Displace operasi
Undisplace konservatif bila gejala
pada pasien minimal
A. Circumflexa Lateral Rr. Ascenden

A. Ligamentum Teres

A. Circumflexa femoris media

A. Profunda Femoris
Fraktur Collum Femoris Avascular Necrosis
Cedera Saraf Akibat Fraktur
Fraktur collum chirurgicum
(surgical neck) nervus axillaris

Fraktur corpus humerus (humeral


shaft) nervus radialis

Fraktur supracondylar humerus


nervus medianus, nervus
ulnaris, nervus radialis

Fraktur epicondylus medial


nervus ulnaris
Cedera Nervus Axillaris
Disebabkan oleh fraktur
collum chirurgicum (surgical
neck) humerus, dislokasi
caput humeri ke inferior
Musculus deltoideus dan
teres minor paralisis
Abduksi bahu terganggu
Atrofi deltoid hilangnya
rounded contour bahu
Hilangnya sensasi di lateral
bawah bahu
Cedera Nervus Radialis
Dapat disebabkan oleh
fraktur shaft humerus,
fraktur distal humerus,
fraktur Monteggia
Radial nerve palsy
paralisis otot-otot
ekstensor di
kompartemen posterior
antebrachii WRIST
DROP (DROP HAND)
Hilangnya sensasi pada
aspek lateral dorsum
manus
Cedera Nervus Medianus
Dapat disebabkan oleh fraktur
supracondylar humerus,
fraktur forearm, dislokasi
elbow
Paralisis otot-otot di
kompartemen anterior
forearm (kecuali FCU dan FDP
jari 4,5)
PITCHER HAND / PRIEST HAND
/ HAND OF BENEDICTUS /
OBSTETRICAL HAND
Hilangnya sensasi pada aspek
lateral palmar
Cedera AIN (anterior
interosseus nerve)
Normal
Okay sign
Abnormal
Pinch sign
abnormally pinch sign
Cedera Nervus Ulnaris
Dapat disebabkan oleh
fraktur epicondylus medial,
fraktur atau dislokasi pada
siku
Paralisis otot-otot intrinsik
tangan selain otot-otot
thenar, FCU, dan FDP jari 4,5
CLAW HAND
Hilangnya sensasi pada
aspek ulnar (medial)
palmar dan dorsum manus
Cedera Nervus Peroneus Communis

Sering mengalami cedera


pada level collum fibula
Etiologi fraktur atau
dislokasi di sekitar lutut,
cedera ligamentum lateral,
traksi ketika lutut dipaksa
ke posisi varus
Common peroneal nerve
palsy DROP FOOT (tidak
bisa dorsiflexi ankle),
ketidakmampuan eversi
ankle, high-stepping gait
Artery of Lower Limb
Fracture Complication - Late
Delayed Union
Proses union (incomplete repair) dan konsolidasi (complete repair) yang
lebih lambat dibandingkan kondisi normalnya
Gejala nyeri pada lokasi fraktur persisten dan memberat apabila ada
paparan stress pada tulang
Tanda (X-Ray) garis fraktur masih tampak dengan callus minimal.
Ujung-ujung tulang fragmen fraktur TIDAK sklerosis atau atrofi
Manajemen konservatif selama 20 minggu, apabila terapi gagal dapat
dilakukan bone grafting
Timetable union and consolidation of fracture :
Fraktur spiral upper limb butuh 6-8 minggu untuk konsolidasi
Lower limb butuh 2 kali lebih lama
Tambahkan 25% bila fraktur non-spiral atau melibatkan femur
Fraktur pada anak lebih cepat union dan konsolidasi
Tulang cancellous butuh 6 minggu untuk konsolidasi
Fracture Complication - Late
Non Union
Secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan fragmen
patahan tulang
Fraktur tidak akan pernah union apabila tidak dilakukan intervensi
Fraktur gap pseudoarthrosis (false joint), nyeri berkurang
X-Ray garis fraktur masih tampak
Hypertrophic Non Union (Tipe 1) ujung tulang fragmen fraktur
membesar (sklerosis) dan tampak callus. Osteogenesis masih aktif
namun tidak mampu menjembatani gap fraktur potensi union
masih ada
Atrophic Non Union (Tipe 2) ujung tulang fragmen fraktur
membulat, tapered, mengecil, atrofi, dan tidak tampak callus.
Osteogenesis telah berhenti potensi union tidak ada
Fracture Complication Non Union

Pseudoarthrosis Hypertrophic Non Union Atrophic Non Union


humerus

Tampak sklerosis dan


callus minimal
Fracture Complication - Late

Mal Union
Penyambungan tulang
yang tidak disertai
dengan koreksi
alignment yang baik,
sehingga menimbulkan
deformitas.
Ditangani dengan
refraktur atau osteotomi.
Compartment
Syndrome
5-P of Compartment
Syndrome
Pain
Pallor
Pulseless
Paresthesis
Paralysis
Lokasi tersering =
antebrachii dan cruris
Manajemen : Fasciotomy
Apabila compartment
syndrome disebabkan karena
pemasangan cast yang
terlalu kuat longgarkan
atau ganti cast
Dislokasi Panggul (Hip Dislocation)

Dislokasi POSTERIOR Dislokasi ANTERIOR


Lebih sering Lebih jarang
Dashboard injury
ABDUKSI, EKSOROTASI, FLEKSI HIP
ADDUKSI, ENDOROTASI, FLEKSI
HIP
Risiko cedera nervus ischiadicus
Dislokasi Panggul (Hip Dislocation)

Dislokasi Panggul Posterior Dislokasi Panggul Anterior


- Tampak caput femoris keluar - Tampak caput femoris keluar
dari socket dan terletak di atas dari socket dan terletak di depan
acetabulum acetabulum
- Hip joint dalam posisi ADDUKSI - Hip joint dalam posisi ABDUKSI
Dislokasi Bahu (Shoulder Dislocation)
Dislokasi Bahu
Anterior
LEBIH SERING
Fall on the hand
Nyeri sekali, pasien
menyangga lengan yang
dislokasi dengan lengan yang
sehat
Lateral outline dari bahu
tampak rata
Caput humeri dapat diraba di
bawah clavicula
LENGAN DALAM POSISI
ADDUKSI DAN EKSOROTASI
Tidak mampu abduksi dan
endorotasi bahu secara
penuh
Dislokasi Bahu
Posterior
LEBIH JARANG (<2 %)
Indirect force yang
menyebabkan adduksi dan
endorotasi bahu berlebih
LENGAN TERKUNCI DALAM
POSISI ENDOROTASI
EKSOROTASI BAHU
TERBATAS DAN NYERI
X-Ray caput humeri
mengalami rotasi interna
electrical light bulb
appearance pada foto AP
SPRAIN (Cedera Ligamen)
Grade I
Regangan (strecth) ligamen nyeri dan
bengkak ringan
No joint laxity

Grade II
Robekan (tear) parsial ligamen nyeri dan
bengkak moderate
Moderate joint laxity

Grade III
Robekan (tear) komplit ligamen nyeri
dan bengkak berat
Gross joint laxity
Knee Injury Ruptur ACL & PCL
Anterior Cruciate
Ligament (ACL)
Posterior Cruciate
Ligament (PCL)
Anterior Cruciate Ligament Posterior Cruciate
(ACL) Ligament (PCL)
Course Berasal dari tibia Berasal dari tibia
proksimal bagian anterior proksimal bagian posterior
kemudian menempel pada kemudian menempel pada
bagian posterior sisi medial bagian anterior sisi lateral
condylus lateral femur condylus medial femur

Fungsi Mencegah hiperekstensi Mencegah hiperfleksi knee


knee joint, mencegah joint, mencegah dislokasi
dislokasi posterior femur anterior femur terhadap
terhadap tibia, mencegah tibia, mencegah dislokasi
dislokasi anterior tibia posterior tibia terhadap
terhadap femur femur

Kekuatan Kurang kuat Lebih kuat


Mechanism of injury HIPEREKSTENSI knee joint HIPERFLEKSI knee joint
dengan lutut semi-flexed dengan lutut semi-flexed
Bila trauma Lutut tidak bisa ekstensi Lutut tidak bisa fleksi
Sign Anterior drawer sign Posterior drawer sign
Lachman Test
Lachman Test
Lutut fleksi 20-300
Lebih sensitif
dibandingkan anterior
drawer sign
Ruptur Tendon Achilles
Sering terjadi pada
dewasa (40-50 tahun)
Laki-laki > perempuan
Mekanisme cedera :
dorsifleksi paksa pada
kaki yang plantarfleksi
Aktivitas olahraga =
basket, tenis, berenang
Ruptur Tendon Achilles

Sudden snap in heel


Nyeri akut berat di
belakang tumit
Tidak mampu plantarfleksi
Gap in tendon
Palpable swelling
Tes Thompson (+)
Tes Thompson (+) tidak adanya plantar fleksi
ruptur tendon Achilles
Tes Thompson (-) terdapat plantar fleksi kondisi normal
Ruptur Tendo Achilles - Imaging
Ultrasonografi (USG)
Dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan mendeteksi
ruptur tendon

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Baik untuk soft tissue imaging
Diagnosis definitif dari ruptur tendon dapat ditegakkan

Foto polos
Kurang baik untuk visualisasi soft tissue
Untuk rule out kemungkinan lain
Osteomyelitis
Inflamasi tulang dan sumsum tulang yang
disebabkan oleh bakteri, dapat bersifat akut atau
kronik
Walaupun tulang normalnya resisten terhadap
kolonisasi bakteri, hal seperti trauma, bedah,
corpus alienum, atau prostesis dapat
menyebabkan gangguan integritas tulang dan
menyebabkan infeksi tulang
Patogenesis (Waldvogel, 1971) :
Hematogenous (TERSERING)
Contiguous focus of infection dari abses jaringan,
diabetic foot
Direct inoculation dari luka trauma, operasi
Osteomyelitis
Osteomyelitis sering
terdiagnosis secara
klinis dari gejala-gejala
non spesifiknya
(DEMAM, MENGGIGIL,
FATIGUE, LETARGI,
IRRITABILITY)
Tanda klasik inflamasi
(NYERI LOKAL,
BENGKAK, ERITEMA,
BENGKAK) dapat
muncul
Osteomyelitis
Staphylococcus aureus merupakan
organisme patogenik yang paling sering
diisolasi di tulang
Penyebab lain : Pseudomonas,
Enterobacteriaceae, basil gram negatif
anaerob
Pengguna obat intravena dapat mengalami
infeksi Pseudomonas
Acute hematogenous osteomyelitis
memiliki predileksi pada tulang panjang
METAFISIS tulang panjang, yang
merupakan tulang cancellous, merupakan
tempat osteomyelitis berkembang
Osteomyelitis X-Ray
Sensitivitas 43-75%, spesifisitas
75-83%
Perubahan pada soft tissue akan
tampak dalam 3 hari, perubahan
pada tulang akan terlihat 1-2
minggu
Soft tissue swelling
Tulang erosi cortical,
campuran lusensi dan sklerosis,
reaksi periosteal, abses
subperiosteal
Pada kasus kronik
Involucrum pembentukan
tulang baru yang melingkari cortex
Sequestrum tulang mati yang
dikelilingi pus atau jaringan skar
Multiple Myeloma
Myeloma simptomatik
Sel plasma klonal >10% pada biopsi sumsum tulang
atau (jumlah berapapun) pada jaringan lain
(plasmasitoma)
Protein monoklonal (paraprotein) pada serum atau
urin (kecuali pada kasus true non-secretory myeloma)
Adanya bukti kerusakan end-organ akibat gangguan
sel plasma), disingkat CRAB
Calcium Elevation (corrected calcium >2.75 mmol/L)
Renal Impairment (peningkatan BUN &kreatinin akibat
myeloma)
Anemia (Hb <10 g/dL)
Bone Lesion (lesi litik atau osteoporosis dengan fraktur
kompresi)
Multiple Myeloma

Tanda = nyeri tulang


persisten
45-65 tahun
Cranium, vertebra,
humerus, femur
Lab = BENCE JONES
PROTEIN (di urin)
X-ray = lesi litik
multipel
PUNCHED OUT
LESION
Multiple Myeloma PUNCHED OUT
OSTEOSARCOMA
Tumor primer pada tulang, ganas, sering pada
metafisis tulang panjang
80% terjadi pada <30 tahun
Nyeri tulang persisten, massa pada tulang
Gambaran radiologis
Destruksi tulang (lesi litik / radiolusen) dan lesi
sklerotik (radio-opak)
Eccentric extraosseous mass (pembentukan tulang
baru periosteal)
Reaksi periosteal SUNBURST APPEARANCE,
CODMANS TRIANGLE
OSTEOSARCOMA
OSTEOBLASTIC TYPE OSTEOLYTIC TYPE
OSTEOSARCOMA REAKSI PERIOSTEAL

Codmans triangle

Extraosseous
mass

sunburst" and "hair-


on-end" periosteal
reaction
Codmans
triangle
Ewings Sarcoma
Tumor primer tulang ganas
Berasal dari sel endotelial sumsum tulang
10-20 tahun
Kebanyakan terjadi pada regio metadiafiseal
tulang panjang (tibia, fibula, clavicula)
Nyeri dan pembengkakan tulang
Gambaran radiologis
Multilaminar periosteal reaction (ONION PEEL)
Reaksi periosteal lain = Codmans triangle, hair-on-
end
Ewings Sarcoma

ONION PEEL
The Canadian Journal of Diagnosis / May 2001
Pagets Disease
Gangguan remodelling tulang
yang ditandai dengan
peningkatan resorpsi tulang
(osteoklastik) dan diikuti oleh
peningkatan pembentukan
tulang (osteoblastik)
Akibatnya terbentuk tulang yang
secara mekanik lebih lemah, less
compact, lebih vaskular, dan
rentan mengalami fraktur
dibandingkan tulang lamellar
pada orang dewasa normal
Pagets Disease
Tanda dan Gejala
Nyeri tulang (gejala tersering)
Osteoarthritis sekunder (ketika
Pagets disease terjadi di sekitar
sendi)
Deformitas tulang (paling sering
deformitas bowing di extremitas)
Teraba hangat (karena
hipervaskularisasi)
Komplikasi neurologis karena
jepitan struktur saraf
Keterlibatan cranium
Tuli, vertigo, tinnitus, maloklusi
gigi, GANGGUAN NERVI CRANIALIS
Osteoporosis
Penyakit tulang metabolik dan sistemik yang
ditandai oleh penurunan massa tulang dan
kerusakan mikroarsitektur dari jaringan tulang
Kerapuhan tulang rentan fraktur (fraktur
patologis)
Osteoporosis PRIMER
Akibat perubahan hormonal seiring bertambahnya
usia
Penurunan sex hormones (estrogen di wanita,
testosteron di laki-laki)
Osteoporosis SEKUNDER
Osteoporosis
OSTEOPOROSIS PRIMER
Osteoporosis postmenopausal terjadi karena
kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang
membantu mengatur pengangkutan kalsium ke
dalam tulang pada wanita.
Osteoporosis senilis terjadi karena
kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan
ketidakseimbangan di antara kecepatan hancurnya tulang
dan pembentukan tulang yang baru.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER
Cushing's disease, hyperthyroidism, hyperparathyroidism,
hypogonadism, kelainan hepar, kegagalan ginjal kronis,
kurang gerak, kebiasaan minum alkohol, pemakai obat-
obatan/corticosteroid, kelebihan kafein, merokok
Steroid-induced Osteoporosis
Osteoporosis
Bone Densitometry - Osteoporosis
World Health Organization Definitions Based on Bone Density Levels

Level Definition

Normal Bone density is within 1 SD (+1 or 1) of the young adult mean.

Bone density is between 1 and 2.5 SD below the young adult


Low bone mass
mean (1 to 2.5 SD).

Bone density is 2.5 SD or more below the young adult mean


Osteoporosis
(2.5 SD or lower).

Severe
Bone density is more than 2.5 SD below the young adult mean,
(established)
and there have been one or more osteoporotic fractures.
osteoporosis
Insidensi Fraktur Patologis akibat
Osteoporosis
Vertebral
Fracture
Forearm
Fracture

Hip
Fracture
SPONDILITIS TB (Potts Disease)
TB ekstraparu, vertebra merupakan lokasi TB
tulang tersering
Hanya 20% pasien spondilitis TB yang memiliki TB
paru
Mycobacterium tuberculosis dapat mencapai
vertebra secara hematogen, limfogen,
penyebaran dari paru
Lokasi = vertebra thorakalis bawah dan lumbalis
10-45% kasus spondilitis TB menyebabkan defisit
neurologis serius
SPONDILITIS TB (Potts Disease)
Gejala klasik TB lemas, penurunan nafsu
makan, penurunan BB, keringat malam hari,
demam subfebris
Deformitas kifosis, small kunckle kyphosis pada
palpasis processus spinosus, GIBBUS, cold
abscess
SPONDILITIS TB (Potts Disease)
ONCOLOGY SURGERY
Breast Swelling Bilateral
Pregnancy,
Lactation

Drug-induced
Whole Breast
Pubertal
Unilateral
Newborn
Breast Swelling Mastitis /
Abscess
Fibrocystic
Cystic
Localized Galactocele

Fibroadenoma
Solid lump
Malignancy
Diagnosis Banding Benjolan Payudara
Fibroadenoma Mammae (FAM)
Usia muda (15-25 tahun)
Benjolan soliter, bulat, ukuran 1-3 cm, batas tegas, kenyal, mobile, tidak nyeri
(non tender)

Lesi Fibrokistik Mammae


Usia reproduktif (25-40 tahun)
Benjolan kistik, batas tidak tegas, ireguler, tender, soliter / multiple, nyeri dan
membesar saat menjelang haid

Tumor Phyllodes
Usia 40-50an tahun
Secara klinis tumor jinak, mirip FAM
Massa payudara yang berukuran besar, ukuran dapat mencapai 20-30 cm
Pertumbuhan tumor cepat dan menyebabkan regangan kulit kulit payudara
tampak mengkilap. Histopatologis LEAF-LIKE PATTERN
Diagnosis Banding Benjolan Payudara

Benigna Maligna

Kenyal Keras
Nyeri +/- Tidak nyeri
Reguler, halus Ireguler
Mobile, tidak terfiksasi Terfiksasi ke kulit/dinding
Tidak ada skin dimpling dada
Discharge lebih ke arah Skin dimpling
kuning/hijau Discharge bloody
Tidak ada retraksi puting Retraksi puting
Ulkus
Diagnosis Banding Benjolan Payudara
Mastitis
Biasanya pada wanita menyusui
Tanda inflamasi lokal aktif eritema, edema, nyeri, teraba hangat pada
payudara.
Gejala sistemik demam, malaise, sakit kepala, nyeri otot

Abses Mammae
Komplikasi mastitis
Benjolan FLUKTUATIF, nyeri, eritema, edema, hangat. Gejala sistemik (+)

Galaktokele
Pada wanita menyusui
Massa berisi susu akibat sumbatan duktus laktiferus
Tanda inflamasi (-)
Fibroadenoma Mammae (FAM)
Tumor jinak (benign), solid, berasal dari
jaringan glandular dan stroma
payudara
Usia muda (15-25 tahun)
Benjolan soliter, bulat, ukuran 1-3 cm,
batas tegas, kenyal, mobile, tidak
nyeri (non tender)
Diagnosis
USG massa solid ovoid halus, low-
level internal echoes
Triple assessment approach (kombinasi
klinis, imaging, histopatologis) dapat
membedakan tumor jinak dan ganas
dengan lebih akurat
Lesi Fibrokistik Mammae
Usia reproduktif (25-40 tahun)
Lesi jinak tersering pada payudara
Benjolan kistik, batas tidak tegas,
ireguler, tender, soliter / multiple,
NYERI DAN MEMBESAR SAAT
MENJELANG HAID
Dapat bersifat multiple dan bilateral
Kebanyakan kasus tidak
membutuhkan terapi. Wellfitted,
supportive bra terkadang dapat
mengurangi gejala
Tumor Phyllodes
Lesi fibroepithelial yang terutama
berasal dari stroma payudara
Usia 40-50an tahun
Secara klinis tumor jinak, mirip
FAM massa bulat atau lobulated,
firm, batas tegas, tidak nyeri, dan
mobile
Pertumbuhan tumor cepat MASSA
PAYUDARA UKURAN BESAR dan kulit
payudara tampak mengkilap (akibat
regangan tumor)
Sulit dibedakan dari FAM pada
imaging Core needle biopsy (CNB)
dapat membedakan FAM dari tumor
Phyllodes
Tumor Phyllodes
Patologi Anatomi
Komponen epitelial 2 lapis
yang tersusun dalam celah
dan dikelilingi oleh komponen
stromal hiperseluler. Stroma
sering menonjol ke dalam
ruangan yang dilapisi epitel
LEAF-LIKE PATTERN
Ca Mammae
Tumor ganas pada payudara. Adenokarsinoma
adalah jenis terbanyak
Karsinoma invasif = sel tumor menembus
membrana basalis dan menyebar ke jaringan
sekitar
Karsinoma duktal invasif (70%)
Karsinoma lobular invasif
Karsinoma in situ (Pagets disease)
Faktor risiko riwayat kanker payudara pada ibu
atau saudara kandung perempuan, riwayat
kanker payudara sebelumnya, menarche terlalu
awal, menopause terlambat, penggunaan KB
hormonal, hormonal replacement therapy
Ca Mammae

Peau dorange
Imaging In Breast Lump

Ultrasonografi
Cocok untuk pemeriksaan pada
wanita muda, dimana jaringan
glandular payudaranya masih
padat
Dapat membedakan kista (fluid-
filled) dan tumor solid
Sangat baik dalam mendeteksi
kista
Tidak dapat mendeteksi
mikrokalsifikasi (tanda awal lesi
ganas)
Imaging In Breast
Lump
Mammografi
Tidak begitu cocok pada wanita muda,
dimana jaringan glandular payudaranya
masih padat
Seiring bertambah tua, jaringan glandular
akan atrofi dan digantikan oleh lemak
Lemak lusen, jaringan glandular dan
kanker opak. Sulit membedakan
jaringan kanker dari jaringan glandular
normal payudara pada mammografi
Sangat baik dalam mendeteksi kalsifikasi
Lesi kanker mikrokalsifikasi dan
spiculated
Sand-like microcalcification Spiculated
Biopsy
Excisional or incisional biopsy
In this type of biopsy, a surgeon cuts through the skin to remove the entire tumor
(called an excisional biopsy) or a small part of a large tumor (called an incisional
biopsy).

Enucleation
Surgical removal of a mass without cutting into or dissecting it. Eg: eye, oral pathology,
uterine fibroids (without hysterectomy)

FNA
Does not require an incision

Core biopsy
Uses needles that are slightly larger than those used in FNA
Local anasthesia
Sometimes uses a special vacuum tools to get larger core biopsies from breast tissue
Mastitis
Inflamasi payudara pada masa nifas
Sumbatan saluran ASI, pengeluaran ASI yang
tidak baik terinfeksi
Penyebab infeksi Staphylococcus aureus
(paling sering), Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus, Haemophillus influenza
Faktor risiko
Penundaan pemberian ASI di awal
Jarang memberikan ASI
Keterbatasan waktu pemberian ASI
Keterlambatan perubahan kolostrum menjadi susu
Mastitis
Klinis
Tanda inflamasi lokal aktif
eritema, edema, nyeri, teraba hangat
pada payudara.
Gejala sistemik demam, malaise,
sakit kepala, nyeri otot
Manajemen
Kompres hangat
Masase punggung (meningkatkan
oksitosin)
Antibiotik (10-14 hari)
Eritromisin 250-500 mg/6jam, atau
Flucloxacillin 250 mg/6jam, atau
Dicloxacillin 125-500 mg/6 jam, atau
Amoxicillin 250-500 mg/8 jam, atau
Cephalexin 250-500 mg/6jam
Analgetik
Abses Mammae
Riwayat mastitis
sebelumnya
Benjolan payudara yang
eritema, bengkak, teraba
hangat, FLUKTUASI,
demam
Diagnosis aspirasi pus
Manajemen
INSISI DAN DRAINASE
Antibiotik sistemik
Antibiotik saja tanpa
drainase pus tidak
bermanfaat
Galaktokele
Massa berisi susu
akibat sumbatan
pada duktus
laktiferus
Klinis :
Massa solid
Tanda radang (-)
Kista Ganglion & Kista Baker

Ganglion cyst Baker cyst

Kista Ganglion = Kista yang berisi cairan bening


kental dengan dinding tipis yang berasal dari
tonjolan selaput sinovial/sarung tendo
Kista Ganglion vs Kista Baker
Ganglion cyst Baker cyst
Definisi Suatu kista yang berisi cairan bening dan Suatu kista pada poplitea yang berasal dari
kental dengan dinding tipis yang berasal dari pembengkakan jinak atau herniasi
tonjolan selaput synovial sendi atau sarung membran synovial atau keluarnya cairan
tendo melalui bursa semimembranosa (atau
struktur bursa synovial) yang terdapat pada
lutut.
Biasa berasal dari kondisi athritis maupun
luka pada ligamen

Letak Di sekitar sendi subkutis D isekitar sendi subkutis

Predileksi Pergelangan tangan, pergelangan kaki, Posterior condylus medialis di antara otot
belakang lutut gastrocnemius caput medial dan otot
semimembranosus

Histopatologi Dense fibrous tissue, TIDAK DILAPISI DILAPISI SINOVIUM ATAU PUN
LAPISAN SYNOVIAL MAUPUN EPITELIAL. KARTILAGO PADA DINDINGNYA
Inflamasi dapat berkaitan dengan ruptur
kista
Lipoma
Tumor jinak jaringan lemak
yang tersusun oleh lobulus
dan dipisahkan oleh jaringan
fibrosa
Predileksi : bahu, pantat,
punggung, lengan atas
Mobile (dapat digerakkan dari
dasar), tidak nyeri, berlobul-
lobul, kulit di atasnya
menyerupai kulit jeruk
Kista Sebasea (Atheroma)
Sumbatan pada muara saluran
kelenjar minyak folikel rambut
lemak menumpuk
membentuk bubur yang
dikelilingi jaringan ikat
Predileksi : kepala, punggung,
plantar
PUNGTA, bulat, fluktuatif, kistik
Terletak subkutan, bebas dari
dasar, tetapi melekat pada
dermis dan lapisan di atasnya
TERIMAKASIH

Anda mungkin juga menyukai