RM : Tempel

Nama : Label Pasien

PENGKAJIAN RESTRAIN Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN Ruang :
TINDAKAN Alamat :

Dokter harus di
hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.
Tgl Pengkajian : Oleh :
Tanda Tangan : ..
Pengkajian restrain : ..
Dokter yang merawat : ..
Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak

Frekwensi Evaluasi penggunaan

Tipe restrain Lamanya restrain
restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
Observasi Informasi / komunikasi dengan Perawat Komunikasi antar tim kesehatan
Nama Dokter : Tanda tangan Tanggal
Saksi : Tanda tangan Tanggal

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya [ ] Tidak
Nama : ..
Hubungan dengan pasien : ..
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik [ ] Obat Obatan
Tujuan restrain ..
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.
Purwodadi, .. jam : . WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

.. ..
(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)

32/FR/RM/RSPR/II/2014
 RM : Tempel
Nama : Label Pasien
OBSERVASI RESTRAINT Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN PELEPASAN Ruang :
Alamat :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E ....... V....... M.......
Tanda vital : Tekanan Darah: mmHg; Suhu: ..C; Skala Nyeri: ..
Pernafasan: x/menit; Nadi : .. x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)

Restrain Non Farmakologi
Restrain tempat tidur atau bedrail
Restrain pergelangan tangan Restrain pergelangan kaki
Tangan kiri Kaki kiri
Tangan kanan Kaki kanan
Lain-lain :
Restrain Farmakologi :

RESTRAIN DILANJUTKAN*)
Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form
observasi khusus)
Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,

Purwodadi, . pukul : . WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

.. ..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)
Catatan :
*) beri tanda ( ) sesuai pilihan

32/FR/RM/RSPR/II/2014