Sehubungan dengan penelitian proyek Ilmu Kesehatan Lingkungan yang kami laksanakan
dengan judul diatas maka, dengan ini kami memohon bantuan anda untuk berkenan mengisi
kuesioner ini. Kuesioner ini tidak mempengaruhi pekerjaan anda maupun penghasilan anda,
tetapi hanya sebagai partisipan dalam penelitian kami. Atas waktu, tenaga dan bantuan yang
anda berikan. Kami ucapkan terima kasih.
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jawablah pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini dengan jawaban yang jujur
2. Semua pertanyaan harus diisi
3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban
IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
A. Faktor risiko anemia akibat pajanan asap kendaraan bermotor pada petugas parkir
4. Menurut anda apakah pajanan asap kendaraan bermotor memiliki pengaruh terhadap
kesehatan ?
a. Kandungan senyawa pada asap kendaraan bermotor dapat menyebabkan anemia
apabila telah terpajan cukup lama
b. Kandungan senyawa asap kendaraan bermotor tidak menyebabkan masalah
kesehatan
c. Kandungan senyawa asap kendaraan bermotor menyebabkan penurunan tekanan
darah
d. Kandungan senyawa asap kendaraan bermotor hanya dpat menyebabkan batuk
5. Bagaimana cara mencegah agar seseorang tidak menderita penyakit anemia ?
a. Banyak mengosumsi makanan yang mengandung zat besi
b. Banyak mengosumsi vitamin C
c. Tidak tahu
d. Opsi A dan B benar
B. Faktor Umur
3. Berapa lama waktu yang diperlukan hingga anemia yang anda derita sembuh ?
a. Tidak menentu
b. Kurang dari 1 minggu
c. Lebih dari 1 minggu
d. Tidak tahu
2. Berapa lama waktu kerja anda dalam sehari sebagai tukang parkir ?
a. kurang dari 5 jam
b 5-8 jam
c. 8-12 jam
d. Lebih dari 12 jam
3. Apakah anda terkena paparan dari asap kendaraan bermotor setiap saat ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Tidak
4. Apakah anda memiliki hari libur bekerja ?
a. Ya, 1-2 hari seminggu
b. Tidak pernah
c. Ya, lebih dari 2 hari seminggu
d. 2-6 kali sebulan
1. Kapasitas tempat parkir yang anda jaga saat ini termasuk katogori :
a. Sangat luas
b. Luas
c. Sedang
d. Sempit
3. Kendaraan jenis apakah yang parkir di tempat anda bekerja saat ini ?
a. Mobil dan motor
b. Hanya motor
c. Mobil, motor dan bus
d. Lainnya . . .
4. Kendaraan jenis apakah yang paling banyak parkir di tempat anda bekerja saat ini ?
a. Mobil
b. Motor
c. Bus
d. Sepeda
E. Pola Makan
1. Apakah saat anda bekerja anda merasa pusing, lelah, letih, lesu, lunglai dan lemas?
a. Iya, jarang
b. Iya, sering
c. Tidak pernah sama sekali
2. Apakah anda merasa pusing, berkunang-kunang dan pandangan sedikit kabur ketika
berdiri setelah duduk dalam jangka waktu yang lama ?
a. Iya, jarang
b. Iya, sering
c. Tidak pernah sama sekali
3. Apakah anda merasa sering lupa dan sulit berkonsentrasi saat bekerja?
a. Iya, jarang
b. Iya, sering
c. Tidak pernah sama sekali