APENDICITIS

APENDICE

ANATOMA Y FISIOLOGA

El apndice cecal se encuentra normalmente ubicado en la fosa iliaca

derecha, y es una prolongacin del ciego. El apndice puede variar de
longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi todos los apndices
tienen de 6 a 9 cm de largo y de 6-8 mm de dimetro. Se han descrito
ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares.

El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte

inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico,
flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por
debajo del ngulo ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de
las tres cintillas del intestino grueso.

Anatmicamente posee las cuatro capas del intestino. A nivel de la

submucosa presenta folculos linfoides que estn presentes desde la
segunda semana de vida. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los
12 y 20 aos de edad y a los 30 aos, se reduce a la mitad. Al mismo
tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva
que puede llegar a ocluir total o parcialmente su luz.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una

cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y
en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se
aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta
cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.
Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la
apendicitis.

El apndice es visible por primera vez en la octava semana del

desarrollo embriolgico como una protuberancia de la porcin terminal
del ciego. Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de
crecimiento rebasa a la del apndice, por lo que ste se desplaza en
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sentido medial hacia la vlvula ileocecal. La relacin de la base del

apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta
puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o
periclica derecha. Estas consideraciones anatmicas tienen gran
importancia clnica en el contexto de la apendicitis aguda.

Durante muchos aos, el apndice se consider, de modo errneo, un

rgano vestigial sin funciones conocidas. En la actualidad se sabe que
es un rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin
de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (Ig A), su funcin
es muy importante como rgano linfoide, pero no es esencial y su
reseccin no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario, el
tejido linfoide aparece en el apndice unas dos semanas despus del
nacimiento y este aumenta durante los 10 aos siguientes, y despus
presenta un declive constante de su funcin, cerca de los 60 aos ya no
queda tejido linfoide y este apndice puede llegar a obliterarse
completamente.

APENDICITIS

1. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente.

Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo
quirrgico. Entre el 5-15% de la poblacin padece este cuadro en algn
momento de su vida.

La mxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera dcadas de la

vida; aunque puede ocurrir a cualquier edad, es relativamente rara en
los dos extremos de la vida. Este hecho se explica porque en la
adolescencia y la juventud, el apndice es rico en folculos linfticos y la
hiperplasia de estos folculos es causa de obstruccin de su luz e
iniciacin del proceso patolgico. Afecta por igual a ambos sexos, salvo
entre la pubertad y los 25 aos, donde la proporcin es de 3:2 a favor de
los varones.

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Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este

siglo debido, entre otros factores, a un diagnstico y tratamiento ms
precoz. Actualmente, la mortalidad global es del 0.1%, ascendiendo
hasta el 0.6-5% en los casos de apendicitis perforada que son ms
frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnstico tardo. La morbilidad
sigue siendo alta. Hay complicaciones en el 10% de los casos y en el
40% de las apendicitis perforadas. La complicacin ms frecuente es la
infeccin de la herida operatoria.

Aunque se han sugerido varios factores, como el cambio de los hbitos

dietticos, la alteracin de la flora intestinal y una mejor nutricin e
ingesta de vitaminas para explicar el descenso de la incidencia, no se
conocen las razones exactas de ello. La incidencia global de la
apendicitis es mucho menor en los pases en vas de desarrollo, sobre
todo en algunas partes de frica, y en los grupos de menor nivel
socioeconmico.

2. DEFINICIN

Se trata de un proceso inflamatorio agudo del apndice iniciado por la

obstruccin de la luz apendicular y que librado a su evolucin puede
originar la perforacin del rgano con la consiguiente peritonitis.

3. ANATOMA PATOLGICA

Se distinguen cuatro estadios evolutivos:

Apendicitis catarral o mucosa

Se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa junto a
un infiltrado inflamatorio en la submucosa. El aspecto macroscpico del
apndice es normal.

Apendicitis fibrinosa

El aumento de presin intraluminal condiciona una isquemia de la pared

que favorece la proliferacin bacteriana en todas las capas. Se observan

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ulceraciones en la mucosa, infiltrado inflamatorio en submucosa y

muscular y una serosa hipermica recubierta de un exudado fibrinoso.

Apendicitis purulenta

El exudado de la luz se torna purulento, apareciendo microabscesos en

el espesor de la pared. El apndice se muestra muy distendido y rgido,
pudiendo existir exudado purulento periapendicular.

Apendicitis gangrenosa

Aparecen zonas de necrosis que provocan la perforacin y

contaminacin purulenta de la cavidad abdominal. Producida la
perforacin apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas.

- Peritonitis circunscrita: es la ms frecuente. El organismo intenta

delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se adhieren asas
intestinales, epipln, peritoneo parietal u otras vsceras vecinas,
bloqueando el foco supurativo y dando lugar a un absceso. El
absceso est limitado por una pared de nueva formacin y contiene
pus. Si no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o en
alguna vscera vecina.
- Peritonitis aguda difusa: suele aparecer en personas con defensas
generales debilitadas (ancianos o inmunodeprimidos) o locales (nios
con epipln mayor poco desarrollado), as como en los casos de
evolucin ultrarrpida (apendicitis gangrenosa fulminante) en los que
no da tiempo a que se desarrollen adherencias a rganos vecinos.

ETIOLOGA
La principal causa de apendicitis aguda es la obstruccin de la luz
apendicular debido a fecalito, parsitos, neoplasmas o estenosis,
hiperplasia linfoide secundaria a enfermedad de Crohn, sndrome
carcinoide o infecciones virales (incluyendo infecciones de vas
respiratorias altas, mononuclosis o gastroenteritis). Como factor de
riesgo se ha reportado tambin el enema baritado de colon.

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FISIOPATOLOGA

La obstruccin de la luz apendicular parece ser el mecanismo

fisiopatolgico ms comn para el desarrollo de apendicitis aguda. Una
vez que el apndice se obstruye, su luz se llena de moco y se distiende,
aumentando la presin intramural y la presin de la misma luz, lo que
resulta en trombosis y oclusin de vasos pequeos y estasis del flujo
linftico. Cuando el compromiso vascular y linftico progresa, la pared
del apndice sufre isquemia y necrosis.
La obstruccin de la luz da lugar a tres hechos importantes:
Hiperperistaltismo de apndice con el objeto de vencer la
obstruccin
Aumento de la secrecin mucosa de su epitelio, que tambin
origina un incremento de la presin dentro de su luz.
Multiplicacin intraluminal de los grmenes
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre en la apndice enferma.
Organismos aerbicos mixta es ms comn en estados tardos. Los
microorganismos que con ms frecuencias estn involucrados en la
apendicitis perforada o gangrenada con la Escherichia coli que
representa el 80% de los casos, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis
en un 70% y Pseudomona species en un 40%.
La distencin estimula a las fibras nerviosas viscerales, produciendo
anorexia y dolor difuso vago con localizacin en epigastrio o mesogastrio
y provocando una disminucin de la peristalsis. Cuando la presin
apendicular sobrepasa la presin venosa se ocluyen capilares, vasos
linfticos y vnulas; hay edema y congestin vascular, presnetnndose
en esta etapa nusea y vmito e intensificacin del dolor visceral. Una
vez que la inflamacin llega a la serosa, el dolor se localiza en el
cuadrante inferior derecho (dolo somtico). En el momento que se
establece la proliferacin bacteriana, el paciente presenta fiebre,
taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensin de la luz apendicular
puede haber reas de necrosis y la apndice llega a perforarse. Los
rganos vecinos o el epipln tratan de contener el proceso inflamatorio
para delimitar las complicaciones.
Durante las primeras 24 horas del desarrollo de los sntomas, la mayora
de los pacientes (90%) tienen slo inflamacin y quiz necrosis pero no

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perforacin. El tiempo entre el inicio de los sntomas y el tratamiento

puede ser un factor de riesgo para la ruptura del apndice; esto se
observa en pacientes en menos de 36 horas de inicio que tienen menos
de 25 de riesgo de ruptura, aumentando un 5% por cada 12 horas a
partir de este punto.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Evolucin Clnica

- El cuadro clnico tpico comienza con Dolor periumbilical, seguido de

anorexia y nuseas.
- Para despus localizarse en el CID. Puede producirse un acceso de
vmitos.
- Posteriormente desarrolla fiebre, y despus leucocitosis.

Manifestaciones Clnicas

- Dolor: Moderadamente intenso, a veces se superponen clicos.

Habitualmente epigstrico o periumbilical al comienzo, que se traslada,
posteriormente, a la fosa ilaca derecha (4- 6 horas), pudiendo variar
segn la localizacin topogrfica del apndice: ilaca, pelviana,
subheptica, retrocecal.
- Hipersensibilidad abdominal.
- Nuseas y vmitos.
- Fiebre.
- Anorexia (en 95% de pacientes antecede al dolor).

Triadas:

De Murphy:

- La secuencia clnica de dolor en fosa ilaca derecha, nuseas o vmitos

y fiebre es muy caracterstica.

De Dieulafoy:

- Hipersensibilidad de la piel.
- Contraccin muscular refleja o defensa muscular.
- Dolor a la presin en el punto de Mac Burney.

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Segn las posiciones del apndice:

- Apndice en CID: Dolor en CID.

- Apndice retrocecal: Dolor en flanco o dorso derecho.
- Apndice plvico: Dolor suprapbico.
- Apndice retroileal: Dolor testicular.

PRUEBAS DIAGNSTICAS:

DIAGNSTICO DE LA APENDICITIS

Se puede llegar a un diagnstico de apendicitis por los siguientes medios:

A. EXPLORACIN FSICA

El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis

de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de
37,5 y 38 C.
En la exploracin abdominal hay signos que pueden ayudar al
diagnstico:
- Dolor en el punto de McBurney: se marca una lnea desde el ombligo
hasta la punta del hueso plvico derecho anterior. El punto es la
unin de los dos tercios ms cercanos al ombligo con el tercio
externo.
- Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del
apndice se produce dolor en ste de dorma refleja. Indica irritacin
peritoneal y sucede en otras enfermedades.
- Dolor abdominal a la extensin del muslo: esta maniobra slo es til
cuando el apndice tiene una localizacin retrocecal, es decir, est
colocado detrs del colon y, por tanto, la palpacin del abdomen no
es tan efectiva.

Hay una maniobra s que se puede realizar de forma casera para sospechar o
no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y
se deje caer sobre sus talones de forma sbita. En los casos de apendicitis el
dolor en la regin inferior derecha aumenta. Por supuesto no es una prueba
muy fiable, pero puede ayudar.

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En los casos complicados hay fiebre alta y alteracin del estado general.
Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con
riesgo de shock sptico.

B. EXMENES COMPLEMENTARIOS

1) Anlisis de laboratorio:

En el anlisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de

leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de
neutrfilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de
apendicitis. Un anlisis complementario al recuento de leucocitos, es el
anlisis de marcadores sanguneos de inflamacin aguda (protena C
reactiva); actualmente se ha demostrado que la protena C reactiva est
aumentada en la mayora de los casos de apendicitis aguda. El anlisis
de orina suele ser normal.

2) Diagnstico por imgenes

Radiologa: la radiologa del trax es indispensable, porque permite

descartar otras afecciones como las enfermedades
cardiopulmonares. La radiologa de abdomen suele ser normal, o
puede verse una dilatacin de asas del intestino debido a la
paralizacin de los movimientos peristlticos. Excepcionalmente,
puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilaca derecha.
Ecografa: es muy til para el diagnstico y para descartar otras
enfermedades. En caso de apendicitis, la ecografa puede ver el
apndice inflamado o lquido libre por el abdomen. Sin embargo, en
algunas ocasiones no se encuentra ningn hallazgo anormal a pesar
de que s que hay una apendicitis.
Tomografa axial computadorizada (TAC): el TAC es un mtodo
diagnstico muy fiable en el diagnstico de una apendicitis y cada
vez se usa ms en casos de duda. Tambin permite descartar otras
patologas.
Laparoscopia: en los casos de difcil diagnstico, sobre todo en
mujeres en edad frtil, pacientes obesos o ancianos, puede
recurrirse a la laparoscopiapara confirmar el diagnstico.
Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la tcnica

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de simple incisin laparoscpica (SILS-laparoscopia), por la cual se

puede realizar no slo una exploracin, sino tambin la ciruga
laparoscpica del apndice (apendicectoma laparoscpica).

Diagnstico de apendicitis en los nios

La forma de presentacin de la apendicitis en los nios mayores (7-11

aos) es la misma que en jvenes y adultos. Sin embargo, cuando el
nio es ms pequeo la apendicitis se presenta de una forma ms
camuflada. Es bastante frecuente que las nuseas y vmitos precedan a
la localizacin del dolor abdominal en la regin caracterstica (inferior
derecha).
Algo caracterstico y que puede ayudar a alertarnos si el nio es muy
pequeo y no sabe hablar, es que durante una apendicitis los nios
llorarn, tendrn dolor abdominal, pero estarn inmviles, quietos,
mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar ms irritables y
no paran de moverse.
En los nios se utiliza con ms frecuencia la ecografa, ya que en ellos
es ms fcil identificar signos que nos ayudan al diagnstico porque la
apendicitis evoluciona ms rpidamente.

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COMPLICACIONES:

La complicacin principal de la apendicitis es la perforacin, que conduce a

peritonitis o formacin de absceso. La frecuencia de perforacin es de 10 a
32%; es mayor en nios pequeos y en ancianos. La perforacin por lo general
ocurre en cualquier momento despus de 24 horas del inicio del dolor; los
sntomas incluyen fiebre de 37.7 C o mayor, aspecto toxico y dolor o
sensibilidad abdominal continua.

Dehiscencia del Mun Apendicular: se puede presentar desde el 2 o 3er

da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la
administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y
hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar
enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma
exploradora y cecostoma (Ostoma que se realiza en la fosa ilaca derecha con
el ciego (el tramo ms proximal del colon), habitualmente mediante un tubo
introducido en el colon a travs de la pared abdominal.) con antibiticos
especficos.

Hemorragia: dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier

momento de las primeras 72 horas de la apendicetoma puede significar
filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con
frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice
o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la
incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y
parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen
drenaje.

Complicaciones Tardas:

Hernia incisional: A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con

antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

Obstruccin mecnica: Producida por la presencia de bridas intestinales; ms

frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad: Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar

obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

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TRATAMIENTO:

Una vez diagnosticada la apendicitis, el paciente debe recibir tratamiento

mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente;
aplicacin de antibiticos adecuados, como ampicilina -sulbactam; clindamicina
o metronidazol ms aminoglucsido (amikacina o gentamicina);
la cefuroximams metronidazol y analgsicos. La ciruga se conoce con el
nombre de apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca
derecha o laparotoma, segn la gravedad del paciente, y extirpar el apndice
afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin
salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con
antibiticos sea ventajosa durante o despus de la apendicectoma. En casos
de perforacin debe realizarse lavado de cavidad con solucin salina y
antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse
dejar el abdomen abierto para un lavado ms tarde, y posterior cierre de la
cavidad. En caso de mun difcil, que sea muy friable, puede requerirse dejar
un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocacin de
drenajes durante la operacin.

Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual

podra desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que
la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonitis puede llevar a la
muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante llamar al mdico
en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito) que
dure ms de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms
temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una
atencin mdica adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un
periodo de convalecencia ms corto.

La apendicectoma (remocin quirrgica del apndice) se lleva a cabo tan

pronto como sea posible para reducir el riesgo de perforacin. Se puede utilizar
anestesia general o espinal con incisin en la parte baja del abdomen, o por
laparoscopia.

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PREVENCIN

PREVENCIN PRIMARIA

Promocin de la salud: Educacin para la salud y saneamiento ambiental,

son convenientes.

Proteccin especfica: Evitar ingestin de cuerpos extraos, prevenir y tratar

oportunamente infestaciones por A. lumbricoides, E. vermicularis y E.
histolytica, as como infecciones de tracto respiratorio intestinal.

PREVENCIN SECUNDARIA

Diagnostico precoz y tratamiento oportuno.

El diagnstico es clnico. Todo paciente con dolor abdominal con las

caractersticas antes mencionadas debe considerarse portador de una
apendicitis hasta demostrar lo contrario. El signo ms importante es la
localizacin del dolor en el punto apendicular, la fiebre y la leucocitos son
mnimas. Cuando hay duda razonable, es conveniente hospitalizar al paciente
para explorarlo cada hora o dos horas por la misma persona para precisar los
signos faltantes poco a poco claros. Cuando hay plastrn palpable, el
diagnstico de apendicitis abscedada y los signos peritoneales difusos en el
abdomen sugieren una peritonitis.

Tratamiento

Establecido el diagnstico se debe programar la apendicectoma a la

brevedad posible, mas aun cuando la evolucin es menor de 24 horas y las
condiciones de hidratacin del paciente lo permiten, ya que es de suponer que
no existe perforacin apendicular.

Limitacin del dao

En los casos de apendicitis no complicada, los antibiticos pueden

descontinuarse en 48 horas, tiempo en el cual puede egresar del hospital una
vez establecida la va oral.

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PREVENCIN TERCIARIA

Rehabilitacin:

En condiciones habituales no es requerida. Los casos de hospitalizacin

prolongada en pacientes complicados producen estados depresivos y de
angustia que requieren del apoyo psicolgico.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO

Observar al paciente antes de la operacin para ver cmo reacciona

ante la situacin y como se adapta a los cambios.
No emplear un catrtico ni aplicar un enema, ambos pueden aumentar el
peristaltismo.
Ayunar por completo. La ingestin de alimentos puede agravar el
trastorno.
El paciente debe estar tranquilo en la posicin adecuada, hasta que
llegue el mdico.
Valorar la intensidad y localizacin de dolor son datos muy importantes
para saber su causa; en consecuencia no se administrarn analgsicos
antes de hacer el diagnostico.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN POSTOPERATORIO

Se debe mantener al paciente con lquidos por va intravenosa, y en

NPO, hasta que tolere por va oral alimento.
La escucha de los ruidos intestinales y la observacin de otros signos de
actividad intestinal (como el paso de las heces) forman parte de la
valoracin rutinaria.
Cambio de los apsitos.
El paciente es colocado en posicin semi flower, la cual reduce la
tensin en la herida y los rganos abdominales y ayuda a reducir el
dolor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :

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Brunicardi, C. (2010). Principios de Ciruga. 9 edicin. Editorial

McGraw-Hill Interamericana. Mxico.
Gutirrez, I; Domnguez, A. & Acevedo, J. 2007. Medicina de
Urgencias: Principales problemas clnicos y su tratamiento
basado en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Mxico
Manejo y tratamiento de la Apendicitis Aguda. Disponible en:
file:///C:/Users/Administrador/Downloads/apendicitis.pdf
Berman, Enfermera Medico Quirrgica. Pg.- 928 - 929.
Ben-David K, Sarosi GA Jr. Apendicitis. In: Feldman M, Friedman
LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:
pag-116.

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