PORTOFOLIO

ASPEK NUTRISI PADA HIPEREMESIS GRAVIDARUM

disusun untuk menyelesaikan tugas sebagai Dokter Internsip

di RS Perkebunan Jember Klinik Jember

Oleh
dr. Meilani Yevista Debora br. Pasaribu

Pembimbing:
dr. Anita Fadhilah
dr. Ricky Septafianty

2016
DATA PASIEN
Nama : Nn. N
Usia : 22 tahun
RM : 170708
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jl Manyar Jember
Agama : Islam

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada pasien.
a. Keluhan utama:
muntah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS, 1 hari
bisa lebih dari 10x. Muntahan berupa makanan yang dimakan bercampur
dengan air, tidak ada darah, tidak ada muntah hitam. Pasien tidak demam,
kadang terasa sumer-sumer, BAB tidak cair. Kadang-kadang BAK terasa
nyeri dan tidak ada keluar darah dari vagina. Ulu hati kadang-kadang
terasa nyeri. Pasien sudah berobat ke klinik pratama namun tidak
membaik, setiap obat yang ditelan dimuntahkan. Pasien merasa lemas.
Pasien tidak menstruasi 2 bulan. Pasien belum menikah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
e. Riwayat Pengobatan
Antasida tablet, metokloporamide tablet.
f. Riwayat Alergi
Disangkal.
g.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD 90/60 mmHg RR 18 x/menit
N 84 x/menit Tax 37oC
Kepala : dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks
cahaya +/+
Leher/spine : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax :
- Inspeksi : Bentuk thorax normal, gerak dinding dada simetris pada
pernapasan baik statis maupun dinamis
- Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas jantung normal
-Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Bunyi jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Datar, spider nevi (-), kelainan pada kulit dan umbilicus (-)
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Palpasi :Supel, defans muscular (-), turgor kulit normal, nyeri tekan (+)
di epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-
Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Plano test : Positif
Hematologi
Hemoglobin : 12,8 g/dL (N: 12 16 g/dL)
Leukosit : 9.900 (N: 4.500 11.000)
Trombosit : 211.000 (N: 150.000 450.000)
PCV : 37,3% (N: 36-42%)
Urine Lengkap
PH/BJ : 7/1.025
Leukosit :+
Nitrit :-
Protein :-
Epitel :-
Kristal :-
Silinder :-
Eritrosit :-
Leukosit : 8-10
Blood :-
Bilirubin :-
Urobilin :-
Keton :+
Glukosa :-
Epitel : 15-20
Bakteri :-
DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil 6-7 minggu dengan hiperemesis gravidarum

DIAGNOSIS BANDING
GERD
Mola hidatidosa

PENATALAKSANAAN
Infus RL grojok di UGD 500 cc, maintenance 20 tpm
Inj ranitidin1 A
Inj ondansetron 8 mg

PLANNING
USG Kandungan (hasil USG: gestation sack (+), usia kehamilan 6-7 minggu)
Tirah baring
Diet TKTP
Terapi di ruangan:
Drip neurosanbe 3x1 A
Inj ondansetron 3x8 mg
Inj ranitidin 3x1 A

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada
trimester pertama kehamilan, sehingga mengganggu pekerjaan dan aktivitas pada
umumnya. Kondisi tersebut terjadi hingga usia kehamilan 20 minggu.

ETIOLOGI
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada
bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak ditemukan
kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada organ.
Hiperemesis tampaknya berkaitan dengan kadar gonadotropin korionik atau
estrogen yang tinggi atau meningkat pesat. Faktor predisposisi yang sering
dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa, atau kehamilan ganda.
Ditemukan peninggian yang bermakna dari kadar serum korionik gonadotropin
total maupun -subunit bebasnya pada ibu dengan hiperemesis dibandingkan
dengan yang hamil normal.

PATOFISIOLOGI
Ada yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari
meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester
pertama. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal
dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung.
Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan
muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah
pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan
tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa
gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik
merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang
sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka
makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.
 Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan
lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak
sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam
hidroksibutirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan
kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan
ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian
pula khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi,
sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat
makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik
yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya
ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak,
dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Di
samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi
robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory-Weiss),
dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan
perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau
tindakan operatif.

KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS

Hiperemesis tingkat I (ringan)
Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum
penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun
dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi meningkat sekitar 100 kali per
menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering
dan mata cekung.
Hiperemesis tingkat II (sedang)
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang lidah
mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang
naik dan mata sedikit ikteris. Berat badan turun dan mata cekung, tensi
turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Dapat pula tercium aseton
dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat
pula ditemukan dalam kencing.
Hiperemesis tingkat III (berat)
 Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari
somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi
menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai
ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan
mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan,
termasuk vitamin B kompleks.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal adalah rehidrasi dengan cairan kristaloid (NaCl
0,9% atau RL, jika masih mual intake peroral dapat dihentikan sementara selama
24 jam. Setelah pemberian antiemetik, intake oral dapat dipenuhi dengan
pemberian sedikit tapi sering.
Terapi farmakologis berupa rehidrasi cairan, pemberian vitamin B, dan
antiemetik. Terapi non farmakologis berupa tirah baring, asupan nutrisi yang
cukup dengan pemberian nutrisi sedikit tapi sering.

ASPEK NUTRISI
Pasien dengan diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya membutuhkan
intake tinggi kalori dan tinggi protein untuk melengkapi nutrisi ibu dan janin.
Karena mual yang ditimbulkan oleh hiperemesis, pasien disarankan makan dalam
porsi kecil setiap 2 jam. Ini lebih baik dibandingkan makan dengan porsi besar 3x
sehari. Sebelum tidur disarankan makan kudapan ringan untuk menghindari mual
di pagi hari ketika bangun tidur. Pasien disarankan untuk mengunyah makanan
sehalus mungkin.
Apabila memungkinkan, pasien disarankan untuk memenuhi intake cairan
sebaik mungkin, minimal delapan gelas per hari. Pasien disarankan untuk
menghindari kafein, alkohol, makanan berlemak, asam, pedas, dan berbau tajam
yang mungkin dapat memicu mual dan muntah.
Ada tiga macam diet hiperemesis yang dilakukan di rumah sakit:
1. Diet hiperemesis I
Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Diet jenis ini tidak
diberikan dalam waktu lama karena intake kalori yang kurang. Minuman
 tidak diberikan bersamaan dengan makan, berkisar antara 1-2 jam setelah
makan. Diet ini biasanya diberikan pada pasien hiperemesis sedang.
2. Diet hiperemesis II
Diet diberikan jika mual dan muntah sudah berkurang dengan nilai gizi
yang lebih tinggi dari diet hiperemesis II. Minuman masih belum
diberikan bersamaan dengan makan. Diet ini biasanya diberikan pada
pasien hiperemesis ringan yang mualnya masih berlebihan.
3. Diet hiperemesis III
Diet diberikan sesuai dengan kesanggupan pasien. Minuman sudah
diberikan bersamaan dengan makanan.

PROGNOSIS
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat
memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada
tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. Yang
perlu diwaspadai adalah kemungkinan dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi
elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.
 PEMBAHASAN

Pasien, Nn. U, usia 22 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RS PTPN X

Jember Klinik dengan keluhan mual sejak 4 hari SMRS, bisa lebih dari 10x.
Pasien tidak demam, kadang terasa sumer-sumer, BAB tidak cair. Ulu hati
kadang-kadang terasa nyeri. Pasien sudah berobat ke klinik pratama namun tidak
membaik, setiap obat yang ditelan dimuntahkan. Pasien merasa lemas. Pasien
tidak menstruasi 2 bulan. Pasien belum menikah.
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
penyakit lain disangkal, riwayat alergi disangkal. Pasien sempat diberikan obat
antasida dan metokoploramid.
Dari pemeriksaan fisik dan penunjang yang menunjang diagnosis:
- Tensi darah 90/60
- Nyeri tekan epigastrium
- Plano tes positif
- Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan leukosit + (8-10), keton (+). Pada
pemeriksaan USG didapatkan gestation sack (+), dengan usia kehamilan 6-
7 minggu.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis pada pasien yang
mengeluhkan mual dan muntah 4 hari SMRS, 1 hari bisa lebih dari 10x, disertai
dengan nyeri epigastrium. Ketika dilakukan pemeriksaan urine didapatkan plano
test positif. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan leukosit + (8-10), keton (+).
Pada pemeriksaan USG didapatkan gestation sack (+), dengan usia kehamilan 6-7
minggu.
Pada pasien ini didapatkan diagnosis hiperemesis gravidarum. Untuk
penatalaksanaannya diberikan cairan kristaloid, digrojok RL dulu di UGD dan
dimaintenance 20 tpm di ruangan. Lalu diberikan antiemetik dan vitamin B per
drip. Dalam penatalaksanaan terkait nutrisi, pasien diberikan diet hiperemesis III
dan disarankan makan dalam porsi kecil setiap 2 jam. Sebelum tidur disarankan
makan kudapan ringan untuk menghindari mual di pagi hari ketika bangun tidur.
Pasien juga disarankan untuk mengunyah makanan sehalus mungkin.
Apabila memungkinkan, pasien disarankan untuk memenuhi intake cairan
sebaik mungkin, minimal delapan gelas per hari. Pasien disarankan untuk
menghindari kafein, alkohol, makanan berlemak, asam, pedas, dan berbau tajam
yang mungkin dapat memicu mual dan muntah.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wibowo B, Soejoenoes A. Hiperemesis

Gravidarum. Dalam: Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga.
Cetakan ketujuh. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2005. hal 275-279

2. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid

Pertama. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. 2001. hal 259-
260

3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

2004

4. Manuaba IBD. Kapita Selekta Penatalaksanaan

Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC. 2001. hal 397-401

5. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam:

Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005.
hal 1424-1425

6. Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-

22. McGraw-Hill Companies, Inc. 2007

7. Swenson KL, Chisholm C. Renal, Hepatic, and

Gastrointestinal Disorders and Systemic Lupus Erythematous in
Pregnancy. Dalam: Brandon J, dkk. The John Hopkins Manual of
Gynecology and Obstetrics Edisi ke 2. USA: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers. 2002

8. Moeloek FA. Hiperemesis Gravidarum. Standar

Pelayanan Medik: Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2006. hal 21-22