SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

No.: Ket./2.b/SKMPTK/ /2015

1. Nama lengkap : Abdul Aziz Noor NIP. 198306082011011009

2. Tempat /tgl. Lahir : Demak, 08 Juni 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Analisis Laporan Akuntabilitas Kinerja
7. Pangkat/Golongan : Penata muda/III.a
8. Pada Instansi. Kem/Lembaga : Inspektorat Jenderal Kementerian Agama
9. Masa Kerja Golongan : 3 thn 7 bln, Masa kerja tambahan 0 thn 0 bln, Masa kerja seluruhnya 3
tahun 7 bulan
10. Digaji menurut : PP No 34 thn 2014
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Ngemplik Wetan Rt. 01/002, Karanganyar Demak 59582

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. 0 sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 Silvia Aulia Annisa 23-11-1990 02-01-2015 Dokter/S1
2
3
4
5

d. Jumlah seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Jakarta, 10 Februari 2015

Kepala Subbag Kepegawaian Yang menerangkan,

H. M. Ali Zakiyudin, S.Ag. Abdul Aziz Noor

NIP. 196910082005011002 NIP. 198306082011011009

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu