Rujukan Umum SKTM
Rujukan Umum SKTM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANCAK
Jl Jenderal Sudirman No I Bancak 50772
N a m a : ...
U m u r : ...
Alamat : ...
Anamnesa : ...
: ...
Diagnosa : ...
Telah di berikan tindakan / Therapi :
...
...
...
Mohon untuk penanganan/ perawatan lebih lanjut , dan atas kerja saman
N a m a : ...
U m u r : ...
Alamat : ...
Anamnesa : ...
: ...
Diagnosa : ...
Telah di berikan tindakan / Therapi :
...
...
...
Mohon untuk penanganan/ perawatan lebih lanjut , dan atas kerja saman
NTAH KABUPATEN SEMARANG
INAS KESEHATAN
KESMAS BANCAK
eral Sudirman No I Bancak 50772
Kepada :
Yth ; ....................................................
di ; .....................................................
ENGIRIMAN PENDERITA
/UMUM/SKTM/ / 2015
/ Bidan, di Puskesmas Bancak Kec. Bancak
NIP :
Kepada :
Yth ; ....................................................
di ; .....................................................
ENGIRIMAN PENDERITA
/UMUM/SKTM/ / 2015
/ Bidan, di Puskesmas Bancak Kec. Bancak
, dan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih
Bancak :
Dokter / Perawat / Bidan
Puskesmas Bancak
NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANCAK
Jl Jenderal Sudirman No I Bancak 50772
Kepada :
Yth .............................
;
di .............................
;
SURAT PENGIRIMAN PENDERITA
Nomor :445/. /UMUM/SKTM/ / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter/Perawat / Bidan, di Puskesmas Banc
Kab. Semarang .mengirimkan penderita a.n :
N a m a :
...
U m u r :
...
Alamat :
...
Anamnesa :
...
:
...
Diagnosa :
...
Telah di berikan
tindakan / Therapi :
...
...
...
Mohon untuk penanganan/ perawatan lebih lanjut , dan atas kerja samanya d
Bancak :
Dokter / Pera
Puskesmas B
NIP :
ARANG
CAK
772
Kepada :
....................................................
.....................................................
RITA
/ 2015
/ Bidan, di Puskesmas Bancak Kec. Bancak