LAMPIRAN A

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN KERANA BERPINDAH

RUMAH DALAM STESEN YANG SAMA

1. Dari ruang sewa/sendiri/tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli melalui Pinjaman Perumahan
Kerajaan*.

2. Nama :

3. Gelaran Jawatan/Gred :

4. Alamat Tempat Bertugas :

5. Jabatan :

6. Alamat Rumah Lama :

7. Alamat Rumah Baru :

8. Jarak dari rumah baru ke pejabat (dalam km) :

9. Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam km) :

10. Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru :

11. Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan (Dua salinan Surat Kelulusan Pinjaman
Perumahan disertakan ).

12. Pengesahan Pemohon :

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-

i. Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun kerana ebrpindah dari rumah
sewa/sendiri/tumpangan ke rumah yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan dan perpindahan
atas keadaan di luar kawalan sebelum daripada ini;

ii. Saya telah berpindah dan mendiami sendiri rumah yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan;
 iii. Maklumat-maklumat yang diberi di dalam borang permohonan ini adalah benar.

Tarikh : .
Tandatangan Pemohon

Perakuan Ketua Bahagian

Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan : ..

Nama : ..

Jawatan : ..

Tarikh : ..