SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Tuan Insinyur HENDRO HADI KUSUMO, lahir di Medan, tanggal

sebelas Oktober seribu Sembilan ratus enam puluh satu (11-10-1961),

partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Utara, Jalan Pantai Indah Utara 3

Nomor 02, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 007, Kelurahan Kapuk

Muara, Kecamatan Penjaringan, pemegang Nomor Induk Kependudukan

3172011110610004, Warga Negara Indonesia.-----------------------------

II. Nyonya NANI SRI NURJAMI.P. lahir di Semarang, tanggal tiga Juli

seribu enam ratus enam puluh (03-07-1960), partikelir, bertempat

tinggal sama dengan suaminya, pemegang Nomor Induk Kependudukan

3172014307600001, Warga Negara Indonesia; ----------------------------

III. Tuan CHRISTOPHER COLLINS, lahir di Jakarta, lima belas Maret seribu

Sembilan ratus Sembilan puluh satu (15-03-1991), partikelir, bertempat

tinggal di Jakarta Utara, Jalan Pantai Indah Utara 3 Nomor 02, Rukun

Tetangga 010, Rukun Warga 007, Kelurahan Kapuk Muara, Kecamatan

Penjaringan, pemegang Nomor Induk Kependudukan-----------------------

3172011503910003, Warga Negara Indonesia;-----------------------------

Dengan ini menyatakan benar telah sepakat datang ke Kantor Notaris

Nany Angkasa.SH untuk menandatangani akta HIBAH tertanggal

Akta mana ditandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun, Demikian

Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya

Jakarta,