Metodbok EMG-underskningar

Neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Linkping 2012-2013

Frfattare: Eva Svanborg, Greta Gustafsson, Cornelia Lauermann, Hans Lindehammar,

Magnus Vrethem

Utfrande:

Ytanatomi: Identifiera den muskel Du ska underska genom att be patienten kontrahera
maximalt, och knn med fingrarna var muskeln befinner sig. Tvtta sedan huden ver
berknat insticksstlle med desinfektionsmedel. Be patienten slappna av helt, och stick sedan
snabbt in EMG-nlen ngon-ngra centimeter. Hll nlen i 45 90 graders vinkel mellan
tumme och pekfinger/lngfinger. Underarmen ska vila mot ett stadigt underlag. Om patienten
r ett barn br man stta EMLA-plster ver berknade instickspunkter ca 15 minuter fre
underskningen.

Du ska nu bedma fljande punkter, som ocks ska beskrivas i utltandet:

1) Frekomst av spontanaktivitet. Om Du r osker p huruvida Du ligger med nlen i

rtt muskel, kan Du dessfrinnan be patienten gra en isometrisk kontraktion, dvs
tnka sig att utfra en rrelse som r specifik fr denna muskel. Nr patienten r helt
avslappnad, bedmer Du om det finns fibrillationspotentialer och/eller positive sharp
waves. Finns kad insertionsaktivitet, ska detta ocks noteras, liksom eventuella
fascikulationer och myotona urladdningar. Mngden spontanaktivitet ska graderas: a)
sparsam (1-2 fibrillationer), b) mttlig (3-5 per svep), c) riklig (>5 alt pseudomyotona
urladdningar).
2) Bedmning av enskilda motor-unitpotentialer. Be patienten kontrahera muskeln ltt,
det fr inte vara mer n att Du med ltthet kan urskilja enskilda potentialer p
oscilloskopskrmen. Svephastigheten br inte vara mer n 50 ms. Du br bedma
minst 20 potentialer, och beskriva dem med avseende p amplitud, form (polyfasi
eller inte) och duration. r frgestllningen myopati mste samtliga dokumenteras, s
att du kan ange medelvrde fr amplitud och duration; majoriteten av registrerade
potentialer frvntas d vara korta och lga. Vad gller neurogen skada r det viktigt
med tanke p bedmning av ev. reinnervation; d br mer n 40% av dessa potentialer
vara polyfasiska med normala eller frlngda durationer. Vid skador med lder
verstigande 6 mnader kan man frvnta sig s.k. jttepotentialer (amplitud 7 mV
eller mer).
3) Det sista momentet i en EMG-underskning av en enskild muskel r en bedmning av
maximal viljemssig aktivitet. Hr r det viktigt att bedma om patienten verkligen
anstrnger sig, och ljudet p apparaten r d till nytta. Man vill allts hra en hg
urladdningsfrekvens. Vid smrthmning ses oftast ett glest interferensmnster, men
detta betingas allts av att de motoriska enheterna inte urladdas srskilt snabbt,
eftersom patienten (medvetet eller omedvetet) r rdd fr att aktivera maximalt. I Din
beskrivning av denna del av underskningen ska Du bedma om interferensmnstret
varit a) fullstndigt (inga luckor p skrmen) - normalt; b) ofullstndigt (antydda
 luckor); c) glest (tydliga luckor, men fortfarande viss interferens mellan
urladdningarna) tydande p ett neurogent bortfall eller d) enskilda potentialer utan
interferens, allts tydande p bortfall av flertalet motoriska enheter.

Den sammanfattande bedmningen av EMG-fynden br vara slunda: EMG r normalt eller

inte. Graden av sannolik perifer nervskada ska anges; hur nedsatt var den viljemssiga
aktiviteten? Fanns det aktiv denervationsaktivitet? Fanns reinnervationstecken?
Bedmningen ska vara korrekt men koncis, och skriven p s enkel svenska som mjligt.

EMG-Diagnostik

OBS! nedanstende angivelser r det minsta antal muskler som ska underskas vid resp.
frgestllning.

vre extremiteten:

Carpaltunnelsyndrom: EMG endast undantagsvis (diff diagnos rotskada, snabb muskelatrofi)

Anterior interosseus syndrom: APB ska vara normal. Patologiska fynd (kanske) i pronator
quadratus och flexor pollicis longus

Radialis-skada p verarmen: Triceps, extensor digitorum samt extensor carpi radialis (den
sistnmnda fr supinator-syndrom) ska underskas. EMG av medianus- och ulnaris-
innerverade muskler ska vara normalt, annars troligen plexus-skada.

Ulnaris-skada:
Suspekt skada vid armbgen: vanligen inget EMG, neurografi rcker. Om diff.diagnos
rotskada: alltid EMG av bde interosseus dorsalis 1 och abductor dig. min. Om dessa, eller
ngon av dem, r patologisk: gr ocks EMG av abductor pollicis brevis. Ev. ven flexor
carpi ulnaris (om denna r patologisk, mste skadan vara proximal).

Skada p n suprascapularis: EMG av infra- och supraspinatus, samt trapezius, som ska vara
normal.

Plexus brachialis: Alltid EMG av deltoideus, biceps brachii, extensor digitorum, Interosseus
dorsalis I samt abductor pollicis brevis. Ev. ven supraspinatus.

Cervicala rotskador,
C5: deltoideus, infra- och supraspinatus
C6: biceps brachii och brachioradialis
C7: triceps, flexor carpi ulnaris eller radialis
C8: interosseus dorsalis 1
Th1: abductor pollicis brevis, interosseus dorsalis 1, abductor dig. min.

Hgre niver n C5: man kan ev. sticka paraspinalt, men br ven vervga MEP.
Nedre extremiteten:

Peroneus-skada: Alltid m. tibialis anterior, och gatrocnemius fr att se att inte tibialis r
involverad ocks. Biceps femoris, caput brevis, om differentialdiagnosen r ischiadicusskada
och inte en ren peroneus-skada. Extensor digitorum brevis om man tror att skadan kan sitta
distalt i underbenet, men dr r kanske peroneus longus/extensor hallucis longus bttre,
eftersom mnga har lokala skador i foten (trnga skor, trampad av hst, etc).

Tibialis-skada: Alltid gastrocnemius. Vid frgestllning tarsaltunnel i frsta hand flexor

hallucis brevis. Om patologi i denna mste man frsts ocks sticka i gastrocnemius.

Femoralis-skada: Alltid vastus lateralis, ev. ven rectus femoris samt iliopsoas. ven tibialis
anterior, som ska vara normal vid en ren femoralis-skada.

Lumbosacrala rotskador:
L3: Adductor magnus.
L4: Vastus lateralis och rectus femoris
L5: tibialis anterior och extensor hallucis longus.
S1: gastrocnemius, mediala huvudet.

Polyneuropatier:
ALS: En proximal och en distal muskel i alla fyra extremiteterna. Ligg ganska lnge med
nlen i den avslappnade muskeln d Du ska gra bedmning av spontanaktivitet; hr r det
viktigt att fnga ev. fascikulationer. Detta gller inte tungan; dr fr man vara lite snabbare.
Tungan ska bara underskas om det finns bulbra symptom. Man kan dra ut den med en
kompress runt spetsen, men oftast gr det bra att sticka i den inne i munnen.

Postpoliosyndrom: En proximal och en distal muskel i alla fyra extremiteterna. Bedm

srskilt frekomst av s.k. jttepotentialer (amplitud > 6 mV). Ev. kan man hr ven gra
makro-EMG; gller srskilt relativt unga patienter.

Ospecificerad PNP: Vanligen behvs inte EMG.

Ospecificerad PNP, yngre patienter med klinisk svaghet: Interosseus dorsalis I och tibialis
anterior bilateralt.

Guillain-Barr: Interosseus dorsalis 1, tibialis anterior samt vastus lateralis en sida, > 10
dagar efter debut av symptom.

Multifokal motorisk neuropati (MMN): Vilka muskler som undersks fr bestmmas av

klinisk svaghet. Viktigt att gra ett litet neurologstatus innan Du brjar sticka!

Charcot-Marie-Tooth: Biceps brachii, interosseus dorsalis 1, tibialis anterior samt vastus

lateralis en sida

Chritical Illness Polyneuropati: En proximal och en distal muskel i bde arm och ben p en
sida. Viktigt ocks att gra direkt muskelstimulering om man tror att det kan rra sig om en
Chritical Illness myopati.
Myopatier

Drabbar frmst proximala muskler, varfr minst 2 sdana ska underskas. Om dessa r
patologiska, br ven distala muskler underskas. Kliniken br styra var underskningen
grs. Motor-unit analys r viktig, br gras noggrant och manuellt (minst 20 potentialer i
varje muskel ska analyseras).