Ttulo: Hipertrofia do msculo masseter: consideraes teraputicas e

reviso de literatura.

Autores:
Vitor Pereira Rodrigues*;
Bruno Alvarez Quinta Reis*;
Maria Paula Siqueira de Melo Peres**;
Marcelo Minharro Ceccheti***;

*Residente do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
**Diretora da Diviso de Odontologia do Instituto Central do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
***Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da FMU, Supervisor Tcnico
da Diviso Odontologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Resumo

A hipertrofia do msculo masseter uma condio incomum, caracterizada

pelo aumento do volume do msculo masseter e, em grande parte dos casos,
est associado a um esporo sseo na regio do ngulo mandibular causando
sua projeo. Sua etiologia desconhecida, podendo ser atribuda a hbitos
parafuncionais, desordens psiquitricas e da articulao temporomandibular. O
diagnstico clnico e exames complementares so indicados para excluir
possveis patologias que acometem a regio parotdeo-massetrica. Diversas
formas de tratamento so descritos na literatura, como o tratamento clnico-
medicamentoso e aplicaes de toxina botulnica tipo A. Em relao ao
tratamento cirrgico, vrias tcnicas foram propostas, diferenciando-se
basicamente em relao ao tipo de tecido abordado: muscular, sseo ou
ambos e quanto ao acesso utilizado: intra ou extra-oral. O presente trabalho
tem por objetivo realizar uma reviso bibliogrfica sobre esta condio dando
nfase aos tipos de tratamento propostos na literatura.

Descritores: Hipertrofia, Msculo Masseter, Teraputica.

Abstrac

The masseter muscle hypertrophy is a rare condition characterized by a

increased muscle size. In most cases is associated with a bone spur leading to
a prominent mandibular angle. The etiology is uncertain, usually associated with
parafunctional habits, psychiatric illness and disorders of the
temporomandibular joint. Diagnosis is clinic but complementary exams are
necessary to exclude other pathologies frequent in parotid masseteric region.
The etiology is uncertain, usually associated with parafunctional habits,
psychiatric illness and disorders of the temporomandibular joint. Many ways of
treatment are described in the literature such as the clinic treatment,
medicamentous treatment and botulinic toxin type A injection and finally the
surgical treatment. This last therapeutic method has several techniques that
basically differ from each other by the kind of tissue that is manipulated: muscle,
osseous or both and about the approach: intra or extra oral may be chosen.

Descriptors : Hypertrophy, Masseter Muscle, Therapeutics.

 Introduo

A Hipertrofia do Msculo Masseter (HMM) considerada uma condio

incomum, caracterizada pelo aumento de volume assintomtico do msculo
masseter, podendo ser unilateral ou bilateral (Mandel et al., 1999). Uma
variao ssea do ngulo mandibular est associada hipertrofia do msculo
em grande parte dos casos, exacerbando a projeo do ngulo mandibular
(Masters et al., 1959; Adams et al., 1949).
A HMM afeta geralmente adultos jovens e sua etiologia no totalmente
conhecida. Sabe-se que hbitos parafuncionais, como: uso prolongado de
gomas de mascar, bruxismo, esforo mastigatrio unilateral, desordens
psiquitricas e da articulao temporomandibular so possveis causas da
HMM (Addante et al., 1994; Manganello-Souza et al., 2000).
O diagnstico da afeco clnico, observando-se o aumento de volume
na regio do msculo masseter, delimitada e suave palpao e geralmente
assintomtica. Exames complementares, como radiografias, tomografias
computadorizadas e ressonncia magntica so indicadas para excluir
possveis patologias que acometem a regio parotdeo-massetrica (Black et
al., 1985; Roncevic, 1986; Smyth, 1994; Newton et al., 1999; Trujillo et al.,
2002; Rispoli et al., 2008).
O tratamento clnico multifocal e de primeira escolha, englobando
sesses de psicoterapias, uso de medicamentos, tcnicas fisioterpicas e
tambm injees de toxina botulnica tipo A, considerada uma modalidade
menos invasiva de tratamento da HMM (Black et al., 1985; Smyth, 1994; Cruz
et al., 1994).
Inmeras tcnicas cirrgicas para o tratamento da HMM j foram
descritas, podendo haver interveno apenas no msculo, apenas na
mandbula e com abordagem mista, tanto muscular quanto ssea, sendo que
as variaes de tratamento baseiam-se nos diferentes acessos cirrgicos, intra
ou extra-oral (Manganello-Souza et al., 2000; Pereira et al.,2006; Rispoli et al.,
2008).
 Reviso da Literatura

A HMM uma condio benigna determinada pelo aumento do tamanho

das clulas musculares sem variaes de suas quantidades (Mandell et al.,
1999; Manganello-Souza et al., 2000), mas sua consequncia na simetria facial
gera desconforto e impactos estticos a muitos pacientes (Min et al., 2008). A
etiologia no totalmente conhecida, mas relacionada ao uso prolongado de
gomas de mascar, malocluso, desordem da articulao esforos mastigatria
unilateral por perda dos dentes, bruxismo e alteraes. Geralmente acomete
adultos jovens, entre a segunda e quarta dcadas de vida, sendo mais comum
em indivduos com descendncia asitica, com apresentao bilateral em
aproximadamente 60% dos casos (Addante, 1994; Manganello-Souza et al.,
2000) (figuras 1 e 2).
Clinicamente, h aumento de volume do msculo masseter, de fcil
delimitao, consistncia suave palpao e geralmente assintomtica. No
entanto, sinais e sintomas, como trismo, protruso, sensibilidade palpao,
incapacidade funcional devido dor e desarmonia oclusal podem ser relatados,
mas, na maioria das vezes, a queixa principal esttica (Black et al., 1985;
Roncevic, 1986; Smyth, 1994; Trujillo et al., 2002; Rispoli et al., 2008).
 Figura 1: hipertrofia bilateral do Figura 2: Hipertrofia unilateral do
msculo masseter msculo masseter (lado direito)

Embora o diagnstico geralmente seja clnico, o uso de exames

complementares, como radiografias convencionais, tomografia
computadorizada (figuras 4 e 5), ressonncia magntica e ultrassonografia so
indicados para descartar a possibilidade de patologias que acometem a regio
parotdeo-massetrica, como neoplasias malignas musculares e de glndulas
salivares, parotidite, lipomas e miosite ossificante (Black et al., 1985; Roncevic,
1986; Milton et al., 1999; Trujillo et al., 2002).
Uma variao anatmica do ngulo mandibular pode estar associada
hipertrofia muscular. Tal alterao aumenta acentuadamente a rea de
insero do msculo e a projeo do ngulo gonaco. A presena deste
esporo sseo constante nos casos de HMM (Adams, 1949; Masters et al.,
1955) (figura 3).
 Figura 3: Esporo sseo bilateral em ngulo mandibular.

Figura 4 e 5: Tomografias computadorizadas em corte coronal e axial,

janela para tecidos moles: hipertrofia bilateral do msculo masseter.

O primeiro caso de HMM foi relatado em 1880, por Legg, em uma

menina de doze anos de idade. Desde ento, muitos casos semelhantes foram
reportados (Dencer, 1961). O tratamento cirrgico foi primeiramente proposto
por Gurney, em 1947. Tal procedimento consiste na remoo de trs quartos a
dois teros de todo tecido muscular existente a partir da aponeurose, por meio
de um acesso extra-oral submandibular. Adams (1949) props uma alterao
na tcnica de Gurney (1947), descrevendo o tratamento cirrgico de um caso
de HMM bilateral com presena de esporo sseo em ngulo mandibular, por
meio da remoo da poro inferior e medial do msculo masseter, com intuito
de evitar uma possvel leso aos ramos bucal e mandibular do nervo facial,
utilizando-se tambm de um acesso extra-oral submandibular.
Ginestet et al. (1959) propuseram o acesso intra-oral para o tratamento
cirrgico da HMM. Tal acesso foi amplamente utilizado por Beckers (1977) e
consistia na remoo de uma faixa muscular interna do msculo masseter hi-
pertrofiado, desde sua insero superior, no do arco zigomtico, at a insero
inferior, no ngulo da mandbula, evitando-se uma cicatriz visvel na face e
diminuindo a possibilidade de leso aos ramos do nervo facial. Em 1982, Wood
props uma tcnica cirrgica intra-oral para remoo do esporo sseo do
ngulo mandibular sem a remoo de tecido muscular, com bom resultado
esttico, porm de grande dificuldade tcnica. Nishida e Izuka (1995)
preconizaram a ostectomia oblqua do ngulo mandibular associada remoo
parcial do msculo masseter, por meio do acesso intra-oral com uma inciso de
ramo de mandbula e fundo de sulco posterior bilateralmente at a regio de
primeiro molar. Aps o acesso, foi realizado a exrese da poro anterior do
msculo masseter, alm da ostectomia oblqua do ngulo mandibular,
utilizando-se de brocas multilaminadas e cinzis. Vasconcellos et al. (2005)
modificaram a osteotomia do ngulo mandibular idealizada por Wood (1982).
Os autores preconizaram uma osteotomia em L invertido utilizando-se de
serras sseas sem remoo de tecido muscular, com bons resultados estticos
e menor morbidade ps-operatria.
O tratamento clnico da HMM baseado em sesses de terapia
psicolgica para pacientes com alteraes psiquitricas, uso de medicamentos
antiespasmdicos, ansiolticos, analgsicos, dispositivos interoclusais e
tcnicas fisioterpicas (Black et al., 1985; Cruz et al., 1994; Soares et al.,
1994). Os tratamentos conservadores apresentam bons resultados em
hipertrofias leves. Contudo, no h dados confiveis quanto ao sucesso do
tratamento clnico isolado (Rispoli et al., 2008).
A injeo de toxina botulnica tipo A, proposta por Smyth, Moore e Wood
(1994), considerada uma modalidade menos invasiva que as cirurgias de
miotomia para tratamento da HMM. A toxina botulnica tipo A causa paralisia
nervosa do msculo, com consequente desuso, e reduo gradual da massa
muscular (Kim et al., 2010). Cem unidades (100 U) da toxina botulnica tipo A,
na forma de p liofilizado foi diluda em 2 mL de soluo salina estril,
resultando em uma concentrao de 50 unidades por mililitro (50U/mL), com
injeo de 50 a 75 mL de cada lado, distribudos em 3 pontos no centro do
tero inferior do msculo masseter, localizados um centmetro um dos outros
(Bas et al., 2010) (figura 6). Contudo, os resultados duram aproximadamente
seis meses apenas. Deste modo, a toxina botulnica tipo A reduz o volume
muscular temporariamente, enquanto que a exciso cirrgica do tecido
muscular reduz o nmero real de clulas musculares (Ham, 2009).

Figura 6: Aplicao de toxina botulnica em

msculo masseter
 Discusso

O msculo masseter possui uma mdia de 1452 unidades motoras, com

um grupo mdio de 640 fibras musculares em cada uma delas. Isso refora a
teoria de que uma solicitao neuromuscular acentuada a estas unidades
motoras do msculo masseter aumentaro proporcionalmente a atividade de
suas fibras, levando consequentemente a um trabalho excessivo e aumento no
tamanho individual das clulas ou fibras, sem variaes na quantidade das
mesmas (Stalberg et al., 1986; Soares et al., 1994).
Tratando-se de uma alterao de etiologia desconhecida, o uso
prolongado de gomas de mascar, malocluso, desordens da articulao
temporomandibular, esforos mastigatrios unilaterais por perda dos dentes,
bruxismo e alteraes psiquitricas so apontados como possveis causas da
HMM (Addante, 1994; Manganello-Souza et al., 2000). H maior incidncia em
indivduos entre a segunda e quarta dcadas de vida, com apresentao
bilateral em aproximadamente 60% dos casos (Beckers, 1977). Na grande
maioria dos casos, o fator esttico a principal razo para o paciente procurar
tratamento, uma vez que o aumento de volume na regio do ngulo da
mandbula, nos casos de apresentao bilateral, leva os pacientes afetados a
apresentarem um contorno facial quadrangular (Mandel et al., 2002).
Clinicamente, a palpao revela um aumento de volume do msculo,
bem definido, onde o apertamento dental evidencia uma protuberncia na
musculatura, sendo raros os casos onde se observa a presena de dor e
impedimento funcional (Mandel et al., 1994; 2002). A sintomatologia resultado
da inflamao crnica presente na musculatura devido hiperfuno requerida.
Assim, a hipertrofia muscular pode estar acompanhada de miosite e mialgia,
caracterstica da dor e disfuno miofascial. Casos com esta caracterstica
necessitam de terapia clnica prvia cirurgia para eliminar os fatores
associados e se conseguir uma terapia global mais efetiva.
Mesmo tratando-se de uma alterao com diagnstico essencialmente
clnico, so indicados exames complementares como radiografias, tomografia
computadorizada e ressonncia magntica para excluir possveis patologias
que acometem a regio como neoplasias de glndulas salivares, processos
tumorais sseos ou vasculares (Black et al., 1985; Roncevic, 1986; Seltzer et
al., 1987; Newton et al., 1999; Trujillo et al., 2002). Testes neurolgicos e
eletromiografia podem ser de alguma valia (Maxwell e Weggoner, 1951) .
O tratamento clnico baseado em sesses psicolgicas para pacientes
com alteraes psiquitricas, uso de medicamentos antiespasmdicos,
ansiolticos, analgsicos, dispositivos interoclusais e tcnicas fisioterpicas
(Black et al., 1985; Cruz et al., 1994; Soares et al., 1994). Rocha et al. (2007),
relataram um caso de HMM unilateral com abordagem no cirrgica, sendo
utilizado dispositivo interoclusal. Aps um perodo de 12 meses, observou-se
regresso satisfatria da hipertrofia muscular. Rispoli e colaboradores (2008)
afirmaram que o tratamento clnico possui bons resultados apenas em
hipertrofias leves.
Outro mtodo de tratamento da HMM pela injeo de toxina botulnica
tipo A, uma protena catalisadora derivada de uma bactria anaerbia Gram
positivo, o Clostridium botulinum, que age nas terminaes nervosas
bloqueando os canais de clcio e diminuindo a liberao de acetilcolina, com
consequentemente bloqueio neuromuscular pr-sinptico (Amanta et al.,
2003). Com a paralisia, o msculo tende a atrofiar. Porm, a funo retorna
gradativamente, quando novas terminaes axonais formam novos contatos
pr-sinpticos com fibras musculares adjacentes, onde o retorno parcial se d
em aproximadamente quatro meses, e o completo retorno a funo em seis
meses (Mandel et al., 1999; Castro et al., 2005). Sendo necessria a
reaplicao da toxina botulnica at que o resultado desejado seja alcanado.
No entanto, com as diversas aplicaes pode ocorrer certa resistncia toxina,
sendo necessrio aplicao de doses maiores (Pereira et al., 2006).
Manganello-Souza et al. (2000) defenderam que o tratamento clnico em
relao ao tratamento cirrgico, justificado pela possibilidade de danos ao
nervo facial durante o acesso extra-oral e morbidade ps-operatria, no
vlido, pois a estabilidade da terapia cirrgica mais confivel que a terapia
farmacolgica.
 H inmeras tcnicas cirrgicas para o tratamento da HMM, com
interveno apenas no msculo, apenas na mandbula e abordagem tanto
muscular quanto ssea, sendo que as opes de tratamento baseiam-se na
abordagem do acesso cirrgico intra ou extra-oral (Pereira et al., 2006; Rispoli
et al., 2008). O acesso extra-oral (figura 7), apesar de garantir uma boa
visualizao do campo operatrio e facilitar a remoo do esporo sseo do
ngulo mandibular, resulta em uma cicatriz inesttica, alm de poder lesar o
ramo marginal mandibular do nervo facial (Manganello-Souza et al., 2000).
Contrrio a tal afirmao, Rispoli e colaboradores (2008), afirmaram que o
cirurgio habilitado com experincia no acesso mandbula no tem
dificuldades no isolamento do nervo mandibular e o resultado esttico das
incises submandibulares bem aceito pelos pacientes.

Figura 7: acesso extra-oral para miotomia. Figura 8: feixe profundo do msculo masseter
e espores sseos removidos

Da Cruz et al. (1994) sugeriram que o acesso intra-oral apresenta menor

risco de leso nervosa e melhor resultado, no entanto apresenta desvantagens,
como: limitao do campo operatrio e a necessidade de afastamento mais
agressivo dos tecidos para a abordagem ssea. Segundo Soares et al. (1994),
a remoo de feixe muscular bastante delicada, uma vez que prximo tem-se
estruturas nobres, como o ramo do nervo facial, ducto parotdeo, artria
maxilar, gnglios e, a depender da estrutura lesada, a sequela poder ser
definitiva. As fibras musculares removidas (figura 8) so substitudas por tecido
cicatricial fibroso sem especificidade e a necessidade de afastamento mais
agressivo quando da utilizao do acesso intra-oral, pode levar o paciente a
desenvolver edema ps-operatrio e trismo que pode levar vrias semanas
para remisso, sendo necessria fisioterapia para evitar a fibrose da regio
(Manganello et al., 2005).
Deste modo, a hipertrofia do msculo masseter uma condio benigna
e incomum que pode gerar prejuzos estticos e funcionais ao paciente.
Diversas so as formas de tratamento descritas na literatura, sendo a
abordagem cirrgica a que apresenta resultados mais satisfatrios e estveis,
principalmente em longo prazo.
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