Anda di halaman 1dari 48

eBook version

7
TIPS MEMILIH KOMBINASI
OBAT DIABETES ORAL

UNTUK PASIEN KLINIK RAWAT JALAN


DAFTAR ISI
COVER..............................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................ii

EPIDEMIOLOGI DIABETES MELITUS TIPE 2.......................1

PATOGENESISI DIABETES MELITUS TIPE 2.......................6

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS TIPE 2...........................15

TATALAKSANA DIABETES MELITUS TIPE 2.......................22

LAMPIRAN

DAFTAR PUSTAKA
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

EPIDEMIOLOGI

DIABETES MELITUS TIPE 2

Jumlah penderita Diabetes

Melitus tipe 2 di seluruh dunia

mengalami peningkatan dari tahun ke

tahun. Pada tahun 1980 tercatat 108

juta pasien mengidap Diabetes Melitus

di seluruh Dunia, meningkat hampir 4

kali lipat menjadi 422 juta pada tahun

2014.

DokterPost.com Page 1
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

WHO memperkirakan, Diabetes

Melitus akan menjadi 7 penyakit paling

mematikan di seluruh dunia. Data

menyebutkan, pada tahun 2012

tercatat 1,5 juta kematian disebabkan

oleh Diabetes Melitus.

Diabetes Melitus juga ditengarai

sebagai penyakit utama penyebab

kebutaan, stroke, penyakit jantung

dan amputasi kaki di seluruh dunia.


DokterPost.com Page 2
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Upaya prevensi Diabetes Melitus terus

digalakkan meliputi: diet sehat,

aktivitas fisik yang cukup dan

menghindari merokok.

Pengendalian gula darah adalah

upaya terbaik untuk mencegah

komplikasi Diabetes Melitus. Penelitian

UKPDS (UK Prospektif Diabetes Study)

melaporkan efektivitas kontrol gula

darah dalam menurunkan risiko

DokterPost.com Page 3
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

komplikasi Diabetes Melitus hingga

19%.

Sumber Gambar: diabetesreducer.com

DokterPost.com Page 4
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Dokter umum sebagai garda

terdepan pelayanan kesehatan di

fasilitas kesehatan primer, seyogyanya

memahami prinsip-prinsip terapi Obat

Hipoglikemik Oral (Oral) dalam

pengendalian gula darah pasien.

Hal tersebut penting sehingga

masyarakat penderita Diabetes Melitus

dapat terhindar dari komplikasi

Diabetes Melitus.

DokterPost.com Page 5
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

PATOGENESIS

DIABETES MELITUS TIPE 2

(sumber gambar: https://goo.gl/cGdjFd)

Patogenesis Diabetes Melitus tipe

2 terus berkembang dari waktu ke

waktu. Namun sebuah skema

DokterPost.com Page 6
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

sederhana dapat digambarkan dari

penjelasan De Fronzo (1992).

Secara sederhana Diabetes

Melitus Tipe 2 dapat terjadi karena

1. Resistensi Insulin

2. Gangguan Sekesi Insulin

Resistensi insulin akan

berdampak pada jaringan hepar, otot

dan adiposa. Pada jaringan hepar

resistensi insulin akan menyebabkan


DokterPost.com Page 7
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

peningkatan produksi glukosa hati

(glukoneogenesis). Pada jaringan otot

resistensi insulin akan menyebabkan

penurunan uptake glukosa. Sedangkan

pada jaringan adiposa resistensi

insulin akan berdampak pada

peningkatan lipolisis. Hasil akhir dari

kombinasi berbagai kelainan di atas

adalah peningkatan kadar gula darah

dan kelainan profil lipid.

DokterPost.com Page 8
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Beberapa penelitian terbaru

mengaitkan resistensi insulin dengan

kumpulan gejala gangguan fungsi

metabolik tubuh yang populer disebut

sebagai SINDROMA METABOLIK.

Sindroma Metabolik menjadi topik

penting yang banyak dibicarakan

karena diduga mendasari terjadinya

banyak komplikasi Diabetes Melitus

tipe 2.

DokterPost.com Page 9
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Dasar patogenesis lain yang

penting adalah penurunan sekresi

insulin oleh sel beta pankreas.

Beberapa ahli menduga bahwa

penurunan sekresi insulin diakibatkan

oleh proses kronik Diabetes Melitus

tipe 2.

Pada pasien dengan resistensi

insulin, gula darah akan meningkat.

Hal ini selanjutnya akan memicu

pankreas untuk memproduksi insulin

DokterPost.com Page 10
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

dalam jumlah besar. Teori itu

menjelaskan mengapa pada pasien

pre-diabetes dan Diabetes Melitus tipe

2 sering ditemukan kondisi

hiperinsulinemia relatif bersamaan

dengan hipergilekmia, sebuah

paradoks.

Sekresi insulin yang meningkat

dalam jangka waktu yang lama akan

menyebabkan sel beta mengalami

kelelahan (exhausted) sehingga terjadi

DokterPost.com Page 11
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

kerusakan sel beta pankreas.

Kerusakan sel beta pankreas akan

menyebabkan produksi insulin

menurun dan kadar gula darah akan

semakin tidak terkontrol.

Perkembangan ilmu pengetahun

terbaru membawa kita pada

penemuan-penemuan baru tentang

dasar patogenesis penyakit Diabetes

Melitus Tipe 2. Beberapa hasil

penemuan tersebut akhirnya

DokterPost.com Page 12
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

berkembang menjadi landasan

penemuan berbagai obat hipoglikemik

oral baru.

Misalnya, pengetahun baru

tentang PPAR reseptor dalam

mekanisme kontrol gula darah

menunutun penemuan obat OHO

golongan thiazolinediones. Begitupun

pengetahuan terbaru tentang enzim

DPP-4 menuntun pada penemuan obat

DPP-4 inhibitor.

DokterPost.com Page 13
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Memahami patogenesis Diabetes

Melitus dan mekanisme kerja obat

Diabetes Oral adalah kunci memahami

strategi kombinasi OHO yang aman

dan efektif untuk pasien.

Namun, sebelum kita membahas

lebih lanjut tentang strategi memilih

kombinasi OHO, pemahaman tentang

Diagnosis Diabetes Mellitus perlu

dipahami dengan baik.

DokterPost.com Page 14
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

DIAGNOSIS

DIABETES MELITUS TIPE 2

Pasien Diabetes Melitus tipe 2

dapat datang ke tempat praktek

dokter dengan keluhan khas dan

keluhan tidak khas.

Keluhan khas Diabetes Melitus

tipe 2 meliputi: polifagia, poliuri,

polidipsi, penurunan berat badan yang

tidak jelas sebabnya.

DokterPost.com Page 15
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Keluhan Diabetes Melitus tipe 2

yang tidak khas meliputi: lemah,

kesemutan, gatal, mata kabur,

disfungsi ereksi pada pria, pruritus

vulvae pada wanita, luka yang sulit

sembuh.

Beberapa faktor predisposisi

penting yang meningkatkan risiko

seseorang menderita Diabetes Melitus

tipe 2 meliputi:

DokterPost.com Page 16
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

- Usia > 45 tahun

- Diet tinggi kalori dan lemak

- Aktifitas fisik yang kurang

- Hipertensi (TD 140/90 mmHg)

- Riwayat toleransi glukosa terganggu

(TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu (GDPT)

- Penderita penyakit jantung koroner,

tuberkulosis, hipertiroidisme

- Dislipidemia

DokterPost.com Page 17
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Kriteria Diagnostik Diabetes Melitus:

1. Gejala klasik DM (poliuria, polidipsia,

polifagi) + glukosa plasma sewaktu

200 mg/dL (11.1 mmol/L).

Glukosa plasma sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu

hari tanpa memperhatikan waktu

makan terakhir. ATAU

2. Gejala Klasik DM+ Kadar glukosa

plasma puasa 126 mg/dl. Puasa

diartikan pasien tidak mendapat

DokterPost.com Page 18
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

ATAU

3. Kadar glukosa plasma 2 jam tes

toleransi glukosa terganggu

(TTGO)> 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

TTGO dilakukan dengan standard

WHO, menggunakan beban glukosa

anhidrus 75 gram yang dilarutkan

dalam air.

DokterPost.com Page 19
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Kriteria gangguan toleransi glukosa:

1. GDPT ditegakkan bila setelah

pemeriksaan glukosa plasma puasa

didapatkan antara 100125 mg/dl

(5.66.9 mmol/l)

2. TGT ditegakkan bila setelah

pemeriksaan TTGO kadar glukosa

plasma140199 mg/dl pada 2 jam

sesudah beban glukosa 75 gram

(7.8 -11.1 mmol/L).

DokterPost.com Page 20
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

DokterPost.com Page 21
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

TATALAKSANA

DIABETES MELITUS TIPE 2

Tatalaksana Diabetes Melitus tipe

2 dilakukan secara komprehensif.

Artinya, penatalaksanaan tidak hanya

fokus pada terapi farmakologis saja,

terapi non-farmakologis memiliki

kontribusi keberhasilan terapi yang

tidak kalah signifikan.

DokterPost.com Page 22
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Salah satu tatalaksana non-

farmakologis Diabetes Melitus tipe 2

yang memiliki dampak penting dalam

keberhasilan terapi Diabetes tipe 2

adalah optimalisasi gaya hidup yang

sehat dan edukasi pada semua

penyandang Diabetes Melitus tipe 2.

Edukasi yang diberikan misalnya

tentang diet sehat dan kampanye

aktivitas fisik berupa modifikasi gaya

hidup yang bertujuan menurunkan

berat badan.
DokterPost.com Page 23
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Setelah manajemen diet dan

aktivitas fisik dilakukan dengan baik,

jika target A1C belum juga tercapai,

maka selanjutnya perlu dipikirkan

tatalaksana farmakologis yang tepat.

Dalam membuat rencana terapi

farmakologis, penting untuk

menetapkan target A1C harus

ditetapkan spesifik individu

(individualized).

DokterPost.com Page 24
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Target A1C yang ditetapkan

harus didasarkan pada usia, penyakit

ko-morbid, lama menderita diabetes,

resiko hipoglikemia, motivasi pasien,

ketaatan pasien, harapan hidup dan

lain-lain. Target A1C tidak harus

dilakukan secara gebyah uyah alias

dipukul rata.

Seperti kita ketahui, target A1C

< 6.5% merupakan target optimal

jika dapat dicapai secara aman,

terjangkau. Namun, perlu diingat


DokterPost.com Page 25
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

bahwa beberapa pasien mungkin

membutuhkan target yang lebih tinggi

dan dapat berubah dari waktu ke

waktu.

Jika memang dalam

perkembangannya target A1C sulit

dipenuhi atau sering mengalami

kejadian yang tidak diinginkan dalam

perawatannya, jangan ragu untuk

mengkonsultasikan pasien ke dokter

Spesialis Penyakit Dalam. Beberapa

pasien memiliki tingkat kesulitan yang


DokterPost.com Page 26
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

lebih tinggi, misalnya pasien Diabetes

Melitus tipe 2 dengan tuberkulosis

atau riwayat hipoglikemia berulang.

Pada pasien dengan penyulit seperti

itu, lebih baik dirujuk ke Dokter

Spesialis Penyakit Dalam.

Upaya meminimalkan resiko

hipoglikemia adalah prioritas dalam

tatalaksana Diabetes Melitus tipe 2.

Hal ini terkadang sulit dilakukan di

PPK 1 mengingat keterbatasan OHO

yang tersedia. Misalnya, di Puskesmas


DokterPost.com Page 27
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

hanya tersedia glibenklamid. Padahal

banyak pasien di Puskesmas tersebut

yang berusia > 60 tahun atau

memiliki penyakit ginjal kronik.

Pada kondisi tersebut, secara

logika kejadian hipoglikemia akan

lebih tinggi. Upaya pertama tentu

mengusahakan ketersediaan obat-

obatan yang lebih aman. Namun, bila

tidak dapat dicapai, upaya kedua

adalah memberikan edukasi kepada

pasien tentang tanda-tanda


DokterPost.com Page 28
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

hipoglikemia, pertolongan pertama

jika terjadi hipoglikemia (mis. minum

manis) dan akses pertolongan yang

lebih lanjut di IGD puskesmas atau

rumah sakit.

Selanjutnya, tidak kalah penting

untuk ditetapkan target kendali

glukosa darah non AIC, termasuk

glukosa darah puasa dan pos prandial

dengan pemantau kadar glukosa

darah mandiri. Pasien sebaiknya

dianjurkan untuk secara berkala


DokterPost.com Page 29
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

melakukan pemeriksaan kadar

glukosa darah secara mandiri.

A1C memang menjadi indikator

keberhasilan kontrol gula darah

dewasa ini, namun tidak

menggantikan posisi tes gula darah

puasa dan pos prandial. Di daerah

dengan akses fasilitas kesehatan yang

terbatas, pemeriksaan AIC juga sering

sulit ditemukan. Dalam kondisi

tersebut, tes gula darah puasa dan

pos prandial dapat dilakukan untuk


DokterPost.com Page 30
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

mengevaluasi efektivitas terapi OHO

yang diberikan.

Pemilihan terapi OHO harus

diberikan individualisasi. Terapi OHO

yang diberikan didasarkan pada

gambaran klinis pasien dan profil

obat.

Profil obat yang mempengaruhi

pemilihan OHO antara lain

kemampuan OHO menginduksi

hipoglikemia, resiko kenaikan berat

DokterPost.com Page 31
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

badan, mudah penggunaannya, biaya,

dampak terhadap penyakit ginjal,

jantung dan hati.

Efektivitas terapi OHO harus

dievaluasi secara rutin (setiap 3

bulan) sampai stabil. Beberapa

indikator klinis dapat digunakan untuk

mengevaluasi keberhasilan terapi,

diantaranya target A1C, monitoring

glukosa darah mandiri, glukosa darah

puasa dan pos prandial, kejadian

hipoglikemia, kejadian potensial lain


DokterPost.com Page 32
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

misalnya berait badan, retensi cairan,

penyakit ginjal, hati atau jantung,

monitoring komorbiditas, data

laboratorium yang berkaitan,

pemberian obat yang bersamaan,

komplikasi diabetes, faktor

psikososial.

Sebelum mendalami secara

spesifik strategi memilih dan

mengkombinasi obat OAD, perlu

dipelajari lebih dulu prinsip-prinsip

penatalaksanaan diabetes melitus.


DokterPost.com Page 33
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Beberapa prinsip penatalaksanaan

Diabetes Melitus adalah:

1. Kombinasi Obat

Kombinasi OHO (Obat Hipoglikemik

Oral) diperlukan untuk memperbaiki

berbagai defek patofisiologi.

2. Fokus Kelainan Patogenesis

Pengobatan Diabetes Melitus tipe 2

harus bertujuan pada defek

patogenesis pasien secara umum,

tidak hanya penurunan A1C saja.

DokterPost.com Page 34
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

3. Terapi Dimulai Sedini Mungkin

Segera rencanakan terapi OHO begitu

pasien terdiagnosis Diabetes Melitus

tipe 2. Strategi ini bertujuan untuk

mencegah atau menghambat

progresivitas kegagalan sel Beta

Pankreas yang sudah terjadi pada

penyandang gangguan toleransi

glukosa.

DokterPost.com Page 35
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

7 TIPS MEMILIH KOMBINASI

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL

1. Metformin masih menjadi terapi

lini pertama Diabetes Melitus tipe

2 (monoterapi). Bila pasien

memiliki kontraindikasi

pengobatan dengan metformin,

maka dianjurkan mengganti

dengan sulfonilurea

(monoterapi).

DokterPost.com Page 36
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

2. Bila pasien gagal mencapai target

AIC (atau indikator lain) dalam

evaluasi per 3 bulan, dianjurkan

untuk menambahkan sulfonilurea

(dual terapi metformin +

sulfoniurea).

3. Bila pasien gagal mencapai target

terapi AIC dalam evaluasi 3 bulan

kemudian, dianjurkan

menambahkan OHO ke-3

(metformin + sulfonilurea + obat

ketiga). Penelitian membuktikan


DokterPost.com Page 37
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

bahwa penambahan obat ke-3

(kecuali meglitinide dan alfa

glukosidase inhibitor) pada

kombinasi dual terapi

(metformin+sulfonilurea) memilik

performa yang lebih baik dalam

mencapai target terapi A1C yang

lebih rendah.

4. Penggunaan obat ke-3 sebagai

triple terapi dilaporkan memiliki

resiko hipoglikemia yang lebih

tinggi dibandingkan dual terapi.


DokterPost.com Page 38
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Penting bagi dokter untuk

memberikan edukasi yang cukup

kepada pasien tentang gejala

hipoglikemia dan pertolongan

pertama yang dapat diberikan

(mis. minum manis).

5. Pada pasien dengan obesitas

sebaiknya menghindari

penggunaan thiazolidinedione

sebagai obat ke-3. Hal ini

disebabkan efek thiazolidinedione

dalam meningkatkan berat badan


DokterPost.com Page 39
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

pasien. Pada pasien obesitas

lebih dianjurkan penggunaan

SGLT-2 inhibitor sebagai obat ke-

3.

6. Pada pasien dengan hipertensi

sistolik, direkomendasikan untuk

memilih obat golongan SGLT-2

inhibitor sebagai obat ke-3.

SGLT-2 inhibitor dilaporkan

Lozano-Ortega (2016) memiliki

efek yang baik dalam penurunan

DokterPost.com Page 40
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

tekanan darah sistolik dibanding

OHO yang lain.

7. DPP-4 inhibitor dilaporkan

memiliki frekuensi statistik yang

paling besar mengalami

kegagalan terapi (target A1C

tidak tercapai) jika dipilih sebagai

obat ke-3.

Prinsip terapi individualized penting

untuk dipegang dokter dalam memilih

kombinasi OHO untuk pasien.

DokterPost.com Page 41
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

Pemilihan yang tidak tepat akan

menyebabkan gagal terapi, atau

bahkan menimbulkan komplikasi yang

tidak diinginkan. Penting bagi dokter

untuk menguasai patogenesis

Diabetes Melitus dan penyakit terkait.

DokterPost.com Page 42
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

LAMPIRAN:

DokterPost.com Page 43
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

DokterPost.com Page 44
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

DAFTAR PUSTAKA

Alwi I, dkk. 2016. PANDUAN PRAKTIS


KLINIS PENATALAKSANAAN. Jakarta:
Interna Publishing

Lozano-Ortega G, dkk. Network Meta-


Analysis of Treatments for Type 2
Diabetes Melitus Following Failure
with Metformin Plus Sulfonylurea. Curr
Med Res Opin. 2016;20(March): 1-10.

DokterPost.com Page 45
7 TIPS MEMILIH KOMBINASI OBAT DIABETES ORAL 2016

SPONSORED

BUKU RUJUKAN RESMI DIAGNOSIS DAN


TERAPI BIDANG PENYAKIT DALAM,
PULMONOLOGI DAN KARDIOLOGI.

PESAN SEKARANG!

Klik http://event.dokterpost.com/pesan-ppk
ATAU SMS/WA ANISA 0857-3130-6999

DokterPost.com Page 46