ASUAHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Kelompok 3
NIM :-
Tanggal pengkajian : 7 November 2016
Tempat pengkajian : Srikandi
Sumber pengkajian : pasien, keluarga, dan medical record

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SLTP
Alamat : Rawakeling Rt. 05/02, Bantarsari,
Cilacap
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk RS : 7 November 2016
No. RM :00304624
Diagnosa Medis : Tuberculosis

b. Identitas penangguang jawab

Nama : Tn. T
Umur :-
Perkerjaan : Guru
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Rawakeling Rt. 05/ 02, Bantarsari,
Cilacap
Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat kesehatan
a. Keluahan utama
Pasien mengatakan mual, sesak nafas, dan tidak nafsu makan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan badan lemas, tidak nafsu makan, sesak nafas
dan batuk
c. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien pernah di rawat di RST. Wijayakusuma Purwokerto 2 bulan
yang lalu dengan penyakit yang sama dan sudah menderita TB
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti yang telah dialami pasien, dan anggota keluarga
tidak mempunyai penyakit keturunan.

3. Pengkajian fungsional Gordon

a. Pola presepsi kesehatan
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan kesehatan yang paling
penting
Sesudah masuk RS : Keluarga pasien membawa pasien ke RS
untuk pengobatan dan pasien dirawat
b. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : frekuensi makan 2x sehari minum biasanya
5-7 gelas sehari ( Air putih/ teh).
Setelah masuk RS : makan 3x1 sehari, dengan diet BB, TKTP,
dan minum 5: 6 gelas sehari, pasien hanya

1
mengahabiskan 4 porsi dari makanan

yang disediakan RS.

c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : BAB 2X sehari, konsitensi normal, warna
kuning, dan bau khas. BAK 6-8 x sehari,
warna kuning muda
Setelah masuk RS : selama di rumah sakit belum BAB, BAK 7-
8 X sehari warna kuning muda
d. Pola istirahat tidur
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan istirahat bias 1-2 jam,
dan tidur malam 7-8 jam.
Sesudah masuk RS : Pasien istirahat siang 1 jam, dan tidur
malam 5-6 jam, karena pada malam hari
pasien mengalami batuk- batuk
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS : melakukan aktifitas secara mandiri
 Setelah masuk RS : pasien dibantu keluarga dalam melakukan
aktifitas karena lemas
f. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan fungsi panca indranya
normal
Setelah massuk RS : pasien dapat mengenali perawat dan
kooperatif saat di ajak bicara
g. Pola peran dan hubungan
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga baik
Setelah masuk RS : pasien terlihat didampingi keluarganya
selama dirawat di RS
h. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum masuk RS : pasien tidak melakukan hubungan seksual
karena usia sudah tua
Setelah masuk RS : pasien tidak melakukan hubungan seksual
karena keadaan yang sedang sakit
i. Pola koping dan stress
Sebelum masuk RS : pasien terbuka dengan keluarga jika ada
masalah
Sebelum masuk RS : pasien diperhatikan oleh keluarganya
j. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum masuk RS : pasien beragama islam dan menjalankan
sholat 5 waktu
Setelah masuk RS : pasien selama dirawat melaksanakan sholat
5 waktu dan berdoa meminta kesembuhan
kepada allah SWT
k. Pola presepsi dan konsep diri
Sebelum masuk RS : pasien merupakan orang yang ramah dan
dapat di ajak kerja sama
Setelah masuk RS : pasien kooperatif dengan tindakan
keperawatan

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaan : compos mentis, GCS= E : 4, V : 5, M : 6
c. Tanda tanda Vital :
TD : 100/ 70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 C
 RR : 20 x/ menit
TB : 155 cm
BB : 43 kg
d. Status gizi
BB : 43 kg
TB : 155 cm
BB ideal : 45 cm
e. Pemeriksaan head toe too
1. Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Rambut : bersih
Telinga : tidak ada serumen
Hidung : tidak ada polip
Gigi dan mulut : tidak ada kelainan
Leher :tidak da pembesaran thyroid dan
kelenjar lymfe
2. Dada :simetris
3. Abdomen
Inspeksi : simentris supel, kembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
4. Punggung : simetris, tidak ada kelainan
5. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
6. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, terpasang infus
tangan kiri, fleksi dan ekstensi baik
Bawah : tidak ada edema, fleksi dan ekstensi
stabil
7. Turgor kulit : baik

5. Pemeriksaan penunjang

Parameter Hasil Nilai normal

 Hemoglobin 9,8 L 14- 18 g/dl
Lekosit 5.200 4.800- 10.800 / ml
Hematokrit 32,5 L 40- 54%
Trombosit 504.000 150.000- 400.000/ ml
Glukosa sewaktu 132 200 mg/dl
Bilirubin total 145 0,2- 1,0 mg/ dl
Urea 20 15- 39 mg/ dl
Creatinin 0,69 L 0,9- 1,3 mg/ dl
ALT / SGPT 21 < 65 u/ L
AST / SGOT 9 < u/ L

6. Terapi
a. Cefotaxim secara IV 2 x 1 ( 1 mg/ 100 mg ) / hari
b. Ranitidine ssecara IV 2 x 1 ( 50 mg ) / hari
c. Dexametason secara IV 2 x 1 ( 0,5 mg)
d. Proliver secara oral 2 x 1
e. Combivent secara inhalasi 3 x 1 ( 2, 5 ml )

B. ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : pasien mengatakan tidak Kurang asupan Ketidaksei
nafsu masakan dan mual makanan mbangan
nutrisi
DO : pasien terlihat badan lemas,
kurang dari
pucat, dan hanya
kebutuhan
1 tubuh
menghabiskan 4 porsi

makan dari RS
2. DS : pasien mengatakan sesak Mucus berlebihan Ketidakefek
nafas dan batuk berdahak tifan
bersihan
DO : terdengar suara tambahan
jalan nafas
wheezing, sputum kental

TTV : TD = 120/ 60 mmgh

N : 89 x/menit
R : 24 x/ menit
 S : 36 C

3. DS : pasien mengatakan sangat Ancaman pada Ansietas

cemas tentang apa penyakitnya status terkini

DO : pasien terliahat bingung , dan

gelisah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebihan
3. Ansietas b.d ancaman pada status terkini

D. INTERVENSI

Dx Tujuan dan NOC NIC dan Rasional

intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 3x 24 jam diharapkan nutrisi Management
kilen terpenuhi nutrisi 1.untuk
NOC : Status Nutrisi 1. tentukan
mengetah
status gizi
ui status
Indicator Skala
pasien dan
Awal Tujuan gizi
1. Asup 3 5 kemampua
pasien dan
2 5 n pasien
an kemampu
gizi 3 5 untuk
an pasien
2. Asup memenuhi
3 5 untuk
an kebutuhan
memenuhi
maka gizi
kebutuhan
nan
3. Asup gizi
2.untuk
 an 2. identifikasi mengetah
caira adanya ui adanya
4. energi
alergi atau alergi
Keterangan skala :
intoleransi makanan
1= sangat menyimpang dari rentang
makanan yang
normal
yang dimiliki
2= Banyak menyimpang dari rentang
dimiliki pasien
normal 3.agar pasien
pasien
3= Cukup menyimpang dari rentang 3. berikan mau
normal pilihan makan
4= Sedikit menyimpang dari rentang makanan untuk
normal sambil kesembuh
5= tidak menyimpang dari rentang menawarka annya.
normal n
bimbingan
terhadap
pilihan 4.Untuk
makanan memepert
4. tawarkan
ahankan
makanan
asupan
ringan
makanan.
padat gizi 5.Mengukur
kalori dan
5. monitor asupan
kalori dan makanan.
asupan
makanan
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x 24 jam diharapkan bersihan :Management
jalan nafas menjadi efektif. jalan nafas
NOC : Status pernafasan 1.Meningkatk
Intervensi :
Indicator Skala an
1.Posisikan
 Awal Tujuan pasien untuk inspirasi
1. Frekuensi 3 5 memaksimal maksimal
pernafasan kan ventilasi meningkat
3 5
2. Kedalaman
kan
inspirasi 3 5
3. Kepatenan eksponsi
jalan nafas paru dan
ventilasi
Keterangan skala :
1 = devisiasi berat dari kisaran normal pada sisi
2 = devisiasi yang cukup berat dari yang tidak
kisaran normal sakit
3 = devisiasi sedang dari kisaran normal 2.Batuk
4 = devisiasi ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada devisiasi dari kisaran efektif
2.Buang sekret
normal membantu
dengan
mnengelu
memotivasi
arkan
pasien untuk
sekret
melakukan
3.Meningkatk
batuk
an
3.Posisikan
ekspansi
meringankan
paru
sesak nafas
4.Untuk
4.Intruksikan
memudah
bagaimana
kan
batuk efektif
5.Kelola membuan
pemberian g sekret
5.Untuk
bronkodilato
mengence
r
rkan
sebagaimana
dahak
mestinya.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x 24 jam diharapkan :Pengurangan
kecemasan berkurang kecemasan
NOC : Tingkat kecemasan Intervensi :
 Indicator Skala 1. Gunakan
awal Tujuan pendekatan 1. Untuk
1. Perasa 3 5
yang menurun
an
tenang dan kan
gelisah 3 5
2. Kesulit meyakinka tingkat
an n kecemas
2. Nyatakan
berkos 3 5 an klien
dengan 2. Untuk
entrasi
3. Rasa jelas mengura
cemas harapan ngi
yang terhadap beban
disamp perilaku pikiran
aikan klien
secara agar
lisan memper
cepat
proses
penyemb
3. Dorong uhan
3. Agar
keluarga
pasien
untuk
tidak
mendampin
menghad
gi klien
api
dengan cara
masalah
yang tepat
nya
sendiri
4. Dengarkan
4. untuk
klien
mendeng
arkan
keluhan
klien
E. IMPLEMENTASI
Hari senin, 7 november 2016
DX JAM IMPLEMENTASI RESPONSI P
A
R
A
F
1. 11.30 1. Mengatasi 1. keadaan umum lemah
2. TD : 100/ 70 mmHg
keadaan umum
11.40 N : 80 x/ menit
pasien. S : 37 C
2. memonitor Vital RR : 20 x/ menit
3. Pasien bersedia diperiksa dan
sign
pasien mengatakan mual dan
12.00
nafsu makan berkurang .
BB = 43 kg
3. menentukan Turgor kulit baik
4. Pasien mengatakan memiliki
status gizi pasien
alergi
dan kemampuan
5. Pasien menerima dengan baik
12.05
pasien untuk
12.30 memenuhi
kebutuhan gizi
6. Pasien menerima dengan baik
7. Pasien makan sedikit demi
13.00
1
14.00 sedikit dan habis 4 porsi
4. mengidentifikasi
adanya alergi karna mual.
5. memberikan
makanan sambil S = Pasien mengatakan tidak nafsu
menawarkan makan dan mual

bimbingan O = pasien hanya menghabiskan

terhadap pilihan
1
makanan 4 porsi yang disediakan RS
6. menawarkan
makanan ringan A = masalah belum teratasi
padat gizi
7. memonitor kalori Indikator Skala
dan asupan A Tuj Hasil
makanan w uan
al
1. Asu 3 5 4
pan
gizi
2. Asu
2 5 3
pan
mak
anan
 Hari Rabu, 9 November 2016

JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1. 08.00 1. Mengobservasi keadaan 1. Keadaan umum cukup
2. TD = 110 / 60 mmHg
umum pasien
11.30 N = 60 x/ menit
2. Memonitor TTV
12.00 S = 36 C
3. Menentukan status gizi
RR = 22 x/ menit
pasien dan kemampuan 3. Pasien mengatakan tidak mual
pasien untuk memenuhi dan nafsu makan bertambah
12.30
Turgor kulit baik
kebutuhan gizi
BB = 43, 5 kg
4. Memeberikan makanan
4. Pasien menerima dengan baik
sambal menawarkan 5. Pasien menghabiskan makanan
14.00
bimbingan terhadap porsi dari rumah sakit dan tidak
pilihan makanan tampak lemas.
5. Memonitor kalori dan
S = Pasien mengatakan sudah nafsu
asupan makanan
makan lagi
O = pasien menghabiskan porsi yang
disediakan RS
A = Maslah teratasi
Indicator Skala

awal Tujuan Hasil

1. Asupan 3 5 5
gizi
2. Asupan
2 5 5
cairan
3. Asupan
3 5 5
makana
 n
4. Energi

3 5 5

P = intervensi dihentikan
2. 10.00 1. Memposisikan pasien 1. Pasien kooperatif
2. Pasien mengikuti dan sputum
untuk memaksimalkan
keluar banyak
10.30 ventilasi
3. Pasien menerima dengan baik
2. Membuang sekret dengan
pemberian bronkodilator dan sesak
memotivasi pasien untuk
11.30
berkurang
melakukan batuk
3. Mengelola pemberian
S = Pasien mengatakan sesak
bronkodilator
berkurang
sebagaimana mestinya
O = pasien terlihat tidak sesak lagi .
RR = 22 x/menit
A = masalah belum teratasi
Indicator Skala
Awa Tuju Hasi
l an l
1. Frekuensi 3 5 4
pernafasan
2. Kedalaman
inspirasi
3. Kepatenan
3 5 4
an jalan
nafas

3 5 4
P = Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
 3. Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya.

Hari Kamis, 10 November 2016

NO. JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX

2. 14.00 1. mengobservasi keadaan 1. Keadaan umum cukup

umum pasien
16.00
2. Memonitor TTV
16.30
3. Memposisikan pasien
16.45 untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Membuang sekret dengan
17.00
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
5. Mengelola pemberian
bronkodilator
sebagaimana mestinya
2. TD = 120/ 80 mmHg
N = 80 x/menit
S = 36,5 C
RR = 24 x/menit
3. Pasien kooperatif
4. Pasien mengikuti dan masih
ada sputum
5. Pasien menerima dengan baik
dan sesak berkurang.
S = Pasien mengatakan sesak
berkurang
O = Pasien tampak tidak sesak lagi
RR : 24x/ menit
A = Masalah teratasi sebagian

Indikator skala
Aw Tuj Hasil
al uan
 1. Frekuensi 3 5 5
pernafasan
2. Kedalaman
3 5 4
inspirasi
3. Kepatenan
3 5 4
jalan nafas

P = Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasai
2. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
3. Kelola pemberian
bronkodilator

F. EVALUASI

Tanggal Dx. Catatan perkembangan paraf

10 November 2016 1. S = Paien mengatakan sudah nafsu makan
O= Pasien menghabiskan satu porsi makanan dari RS
A = Masalah teratasi
Indicator Skala
Awal Tujua Hasil
n
1. Asupan 3 5 5
2 5 5
gizi
2. Asupan
3 5 5
makanan
3. Asupan 3 5 5
cairan
4. Energy

P = intervensi dihentikan

2. S = Pasien mengatakan sesak berkurang

O = Pasien tampak tidak sesak lagi . RR : 24x/menit
A = Masalah teratasi sebagian
Indicator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Frekuensi 3 5 5
pernafasan
3 5 4
2. Kedalaman
inspirasi 3 5 4
3. Kepatenan
jalan nafas

P = Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasai
2. Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk
3. Kelola pemberian bronkodilator

3. S = Pasien mengatakan tidak cemas lagi

O = Pasien tampak tidak bingung, dan tidak gelisah
lagi
A = Masalah teratasi
 Indicator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. perasaan 3 5 5
gelisah
3 5 5
2. kesulitan
berkonsentr 3 5 5
asi
3. rasa cemas
yang
disampaika
n secara
lisan

P = Hentikan intervensi