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CIRUGA ESPAOLA
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R E S U M E N
Palabras clave: La hemorragia masiva es una causa importante de muerte intraoperatoria o postoperato-
Control de daos ria inmediata como consecuencia de una intervencin quirrgica. En el presente artculo
Hemorragia se describen los principios fundamentales para el control de la hemorragia en el quir-
Hemostasia fano y las maniobras temporales y definitivas. El control temporal de la hemorragia se
puede conseguir, en muchas ocasiones, con maniobras simples. Estas medidas simples a
veces no son definitivas, y tenemos que establecer una estrategia quirrgica denominada
damage control (control del dao) o planned reoperation (relaparotoma programada).
El objetivo del cirujano debe ser siempre el control de la hemorragia. Si no se detiene
la hemorragia con maniobras simples, entonces se necesitarn maniobras ms comple-
jas. En el presente artculo se describen tambin estas maniobras para el control de la
hemorragia (maniobra de Pringle, exclusin vascular total, shunt atrio-cava, maniobra de
Mattox, maniobra de Cattel Braasch, maniobra de Kocher, y las maniobras para el control
artico).
2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Keywords: Massive bleeding is a major cause of intraoperative death or death in the immediate posto-
Damage control perative period as a result of surgery. The present article describes the basic principles for
Hemorrhage the control of surgical bleeding as well as temporary and definitive maneuvers. Temporary
Hemostasis control of bleeding can often be achieved with simple maneuvers, which may not be defi-
nitive, in which case damage control or planned reoperation are required.
The surgeons aim should always be to control the bleeding. If simple maneuvers fail,
more complex procedures are required. The present article also describes these maneu-
vers to control bleeding (Pringles maneuver, total vascular exclusion, atrial caval shunt,
Mattoxs maneuver, Cattel Braasch maneuver, Kochers maneuver and aortic control
maneuvers).
2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
axilar o yugular interna. Esta tcnica es la misma que se uti- rodea. Sirve para controlar la hemorragia exanguinante de
liza en algunos trasplantes hepticos. Se requiere experiencia estos vasos.
por parte de los cirujanos, y adems hay que contar con que
la bomba de bypass venovenoso no est disponible en todos Maniobra de Mattox modificada13
los hospitales.
Es igual que la anterior pero sin movilizar el rin. El plano
Shunt atrio-cava de diseccin es anterior a la fascia de Gerota e incluye slo
Su finalidad es conseguir una exclusin vascular heptica el bazo y el pncreas. Con esta maniobra se obtiene un exce-
mientras se permite el paso de sangre desde la vena cava lente acceso al tronco celaco y la arteria mesentrica supe-
suprarrenal hasta la aurcula derecha. rior, as como al pedculo renal izquierdo.
Se han descrito muchos tipos de shunts para preservar el
retorno venoso mientras se reparan las lesiones de la cava Maniobra de Cattel Braasch13,14
retroheptica.
El shunt descrito por Schrock12 consiste en colocar un tubo Consiste en la rotacin medial de todos los rganos intra y
grueso de trax a travs de la aurcula derecha en la vena retroperitoneales del lado derecho. Incluye la diseccin del
cava, distal a las venas renales. Los agujeros laterales del tubo ciego, del colon ascendente y su ngulo heptico, siguiendo
de trax se colocan por debajo de las venas renales. Adems, la diseccin por la lnea blanca de Told, as como del mesen-
hay que hacer agujeros adicionales en el tubo a la altura de terio del intestino delgado. El colon derecho y su mesenterio
la aurcula. Tambin se puede utilizar un tubo endotraqueal se desplazan hasta el cuadrante superior derecho. Mediante
de 9 mm. Se fija a la aurcula mediante una sutura en bolsa esta maniobra se consigue una excelente exposicin de la
de tabaco. Adems, se colocan cintas en la vena cava a nivel bifurcacin de la aorta y de la vena cava, la arteria presacra y
supradiafragmtico y suprarrenal. De esta forma se consigue los vasos gonadales. Tambin se obtiene una excelente expo-
que la sangre pase, a travs del tubo, desde las extremidades sicin del urter y el rin derechos.
inferiores, abdomen y riones hasta la aurcula, dejando
exange la vena cava retroheptica, con lo que puede pro- Maniobra de Kocher
cederse a su reparacin. Combinada con una maniobra de
Pringle, deja el hgado casi exange. Consiste en la diseccin del plano anterior a la vena cava
Es una tcnica compleja que lleva bastante tiempo prepa- rotando medialmente el duodeno y la cabeza del pncreas.
rarla y pocos cirujanos estn familiarizados con la misma, por Se debe combinar la diseccin con tijera y roma. Completa la
lo que casi no se utiliza en la actualidad. Debera aplicarse de maniobra de Cattel Braasch. Ayuda a exponer de forma com-
forma precoz. pleta la vena cava, la cara posterior del pncreas y la segunda
Su utilizacin est indicada en los casos en los que la y tercera porcin duodenal. Combinando ambas maniobras,
maniobra de Pringle y el pacaje no consigan controlar el san- tambin se consigue una excelente exposicin del rin
grado heptico. derecho y su pedculo vascular, as como de la arteria aorta.
Movilizando el ligamento de Treitz se consigue una exposi-
Otros shunts cin mejor de la tercera y cuarta porcin duodenal.
Otra forma de hacer una exclusin heptica es colocar un tubo
de Moore Pilcher a travs de una venotoma en la vena cava Maniobras para el control artico
infrarrenal o en la vena femoral. Se hace avanzar el tubo a travs
de la vena cava retroheptica hasta la cava supradiafragmtica. El objetivo es ocluir la aorta para dejar el campo con menos
Como el shunt atrio-cava, es una tcnica compleja y requiere hemorragia mientras se diagnostica su origen y se procede
cirujanos entrenados en ella. Las indicaciones seran las mismas a la reparacin de la lesin. El control de la arteria aorta se
y tampoco se utiliza prcticamente en la actualidad. puede hacer a diferentes niveles dependiendo del origen de
la hemorragia.
Maniobra de Mattox13,14 La aorta supracelaca se puede exponer a la altura de los
pilares diafragmticos abriendo el ligamento gastroheptico,
Consiste en la rotacin haca la lnea media de todos los rga- seccionando el ligamento triangular del lbulo heptico
nos intra y retroperitoneales situados en la zona izquierda. izquierdo y desplazando el estmago hacia abajo. Despus se
Hay que movilizar el bazo, el ngulo esplnico del colon, rin secciona el peritoneo en los pilares diafragmticos y, mediante
y pncreas comenzando por la seccin de la reflexin peri- diseccin roma, se desplaza el esfago a la izquierda para
toneal en el parietoclico izquierdo. Esta maniobra expone acceder a la aorta en el hiato diafragmtico.
completamente la parte izquierda de la arteria aorta, por lo La compresin manual de la aorta a la altura del pilar dia-
que puede accederse de forma directa al tronco celaco, la fragmtico sobre la columna vertebral es una tcnica rpida
arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior. y eficaz. Alternativamente, puede usarse un clamp vascular,
Mediante esta maniobra es posible colocar un clamp en la pero la exposicin para colocarlo requiere un cierto tiempo
base del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior. para la diseccin.
Tambin sirve para exponer la bifurcacin artica. La disec- Puede ser til para controlar un hematoma retroperitoneal
cin del tronco celaco y la arteria mesentrica superior debe activo o una hemorragia constante por debajo de las arterias
realizarse con tijera debido al tejido fibroso y denso que las renales. En personas ancianas, la oclusin de la aorta puede
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desprender placas de arteriosclerosis y provocar una emboli- the massively transfused trauma patient: Hypothermia and
zacin distal. acidosis revisited. J Trauma. 1997;4:857-62.
Otra posibilidad es abordar la aorta desde del trax izquierdo 4. Phillips TF, Jouliaer G, Wilson RF. Outcome of massive
transfusion exceeding two blood volume in trauma surgery.
a travs de una toracotoma anterior izquierda. El tiempo nece-
J Trauma. 1987;27:903-10.
sario para hacer la toracotoma hace que este abordaje slo
5. Burch JM, Ortiy VB, Richardson RJ. Abbreviated laparotomy
est indicado en caso de lesin torcica asociada.
and planned reoperation for critically injured patients.
Hay cirujanos que defienden esta tcnica15 y otros, en Ann Surg. 1992;215:476-84.
cambio, que piensan que no debe realizarse casi nunca16. 6. Sharp KW, LoCicero RJ. Abdominal paking for surgically
Por otro lado, se produce isquemia distal al pinzamiento uncontrollable haemorrhage. Ann Surg. 1992;215:467-75.
artico, incrementa las prdidas sanguneas por la toracotoma, 7. Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control
y predispone al paciente a lesiones por reperfusin. Los prin- laparotomy. Br J Surg. 2004;91:83-5.
cipales efectos adversos de la tcnica son la disminucin del 8. Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen
flujo sanguneo renal, otros rganos abdominales y la mdula and beyond. Br J Surg. 2004;91:1095-101.
espinal, induccin de un metabolismo anaerobio con acidosis 9. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage
control: Collective review. J Trauma. 2000;49:696-8.
lctica por hipoxia, y el aumento notable de la poscarga en el
10. Miller R, Morris J, Diaz J, Herring M, May A. Complications
ventrculo izquierdo con la funcin comprometida17. Su nica
after 334 damage control open celiotomies. J Trauma.
indicacin aceptada en la actualidad es el paciente con herida
2005;59:1365-74.
penetrante que llega al servicio de urgencias exanguinado pero 11. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Vellone M, De Cosmo G,
con algn signo vital. Est contraindicada en los traumatismos Capelli G. Liver resections with or without pedicle clamping.
cerrados o penetrantes que no presenten ningn signo vital18. Am J Surg. 2001;181:238-46.
No hay publicaciones que indiquen el tiempo que se puede 12. Schrock T, Blaidell TA, Mathewson C Jr. Management
mantener pinzada la aorta, pero se ha observado menos super- of blunt trauma to the liver and hepatic veins. Arch Surg.
vivencia por encima de 15 min1. 1968;96:698-704.
13. Jacobs LM, Gross R, Luk S. Advanced trauma operative
management. Trauma laparotomy. Woodbury, CT: Cine Med,
Inc.; 2004. p. 2-24.
Declaracin de conflicto de intereses
14. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. Cap. 6.
The abdomen. London: Hodder Arnold; 2007. p. 95-124.
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de 15. Shimazu S, Shatney C. Outcome of trauma patients with
intereses. no vital sing on admission. J Trauma. 1982;23:213-6.
16. Battistella FD, Nugent W, Owings JT, Anderson JT.
B I B L I O G R A F A Field triage of the pulseless trauma patient. Arch Surg.
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1. Asensio JA, Rojo E, Petrone P, Karsidag T, Pardo M, Demiray 17. Kralovich KA, Morris DC, Dereczyk BE, Simonetti V, Willians
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e indicativos para la institucin de la ciruga de control de during hemorrhagic shock and cardiac arrest. J Trauma.
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3. Cosfriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Mobihan M, Burch of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg.
JM, Galloway B. Predicting life threatening coagulopathy in 2000;190:288-98.