LAPORAN KASUS

Depresi Berat dengan Ciri Psikotik

Disusun Oleh :
Putri Caesarrini (030.11.234)

Pembimbing :
dr. W. D. Wulandari Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS DR. H. MARZOEKI MAHDI

FAKUKTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 13 SEPTEMBER 8 OKTOBER 2016
 STATUS PSIKIATRI

I. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Tanggal lahir : 16 Februari 1982
Alamat : Mampang RT 1/10, Depok
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda, Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal masuk IGD : 18 September 2016

II. Riwayat psikiatri

Data diperoleh dari:
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 September
2016 di IGD RS Marzoeki Mahdi.
A. Keluhan utama
Pasien dibawa ke IGD RSMM oleh keluarganya dengan
percobaan bunuh diri sejak 3 hari SMRS.
Keluhan tambahan: marah-marah, bicara sendiri, curiga, sulit tidur.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang dengan percobaan bunuh diri sejak 3 hari yang
lalu. Percobaan bunuh diri sudah terjadi sebanyak 2 kali. Pasien
mencoba mengiris pergelangan tangan kanannya menggunakan silet.
Percobaan kedua membuat tangan kanan pasien terluka dan robek
sehingga dibawa ke RSUP Fatmawati untuk mendapat pengobatan.
Keinginan bunuh diri muncul karena pasien ingin mengakhiri hidup
dan merasa putus asa. Pasien mulai berubah sejak 1 tahun lalu akibat
putus dengan pacarnya. Pasien kehilangan selera makan dan merasa
berat badannya menurun drastis. Selain itu, kesulitan tidur dan mudah
terbangun jika sudah tidur. Pasien merasa bersalah atas apa yang
terjadi pada dirinya sendiri karena rencana yang telah pasien buat tidak
berjalan sesuai dengan keinginannya. Pasien kehilangan minat dalam
aktivitas sehari-hari seperti pasien menjadi sering bolos bekerja dan
akhirnya berhenti bekerja sejak 1 tahun lalu. Pasien cenderung diam,
mengurung diri di rumah, suka bengong, dan setiap hari merasa

2
 berduka. Pasien suka bicara sendiri karena ada yang membisikkan
untuk keluar dari masalah ini sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu.
Apabila sedang bicara sendiri, pasien ditegur dan menjadi marah-
marah namun tidak melukai orang lain. Merasa curiga dengan orang
lain dimana orang-orang seperti menertawakan dan membicarakan
pasien dengan kehidupan yang dijalaninya sekarang.
Pasien mulai berobat jalan di RSUD Depok sejak bulan Mei
2016. Obat yang diberikan yaitu, quetiapine 200 mg dan clozapine.
Pasien rutin minum obat sejak bulan Mei, namun, selama 3 hari ini
pasien tidak mau minum obat. Setelah mendapat pengobatan, pasien
suka mengajak bicara keluarganya, napsu makan membaik, dan bicara
sendiri sudah berkurang. Pasien merasa ada yang salah pada dirinya
tetapi tidak tahu diketahui apa penyebabnya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang,
ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit.
c. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
Pasien merokok 1 bungkus sehari dan minum kopi. Konsumsi
alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal.

D. Riwayat kehidupan pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan pada usia kandungan 9 bulan, lahir normal,
dan ditolong oleh bidan. Tidak ada penyulit selama proses
kelahiran. Ibu pasien rutin kontrol selama hamil di bidan. Tidak
ada riwayat hipertensi, kejang, dan diabetes selama kehamilan.
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD usia 6 tahun. Pasien mudah bergaul
dengan teman sebayanya dan memiliki banyak teman. Pasien
bukan termasuk anak yang mendapat peringkat 10 besar di

3
 kelasnya. Namun, pasien tidak pernah tinggal kelas dan
mendapatkan nilai cukup baik.
d. Masa kanak akhir (pubertas hingga remaja)
Pasien memiliki teman-teman yang baik dan tidak memiliki
musuh di lingkungannya. Saat remaja pasien tidak memiliki
pacar. Pasien menyelesaikan sekolah SMA dan tidak
melanjutkan ke jenjang pendidikan selanjutnya.
e. Masa dewasa
- Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta selama kurang
lebih 3 tahun. Pasien bekerja di perusahaan obat-obatan
herbal. Pasien adalah seorang pekerja yang rajin. Namun
setelah putus dengan pacarnya, pasien mulai males-malesan
bekerja dan sering berbohong kepada ibunya kalau pasien
berangkat bekerja hingga pasien memberhentikan diri dari
pekerjaannya.
- Riwayat psikoseksual atau pernikahan
Pasien belum menikah sebelumnya.
- Riwayat tindakan kriminal
Pasien belum pernah melakukan tindakan kriminal selama
ini.
- Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama islam. Pasien merupakan seseorang yang
rajin sholat, mengaji, dan puasa. Namun ketika hal tersebut
menimpa pasien, pasien jarang melaksanakannya bahkan
sama sekali tidak.

E. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Usia adik laki-
lakinya tidak jauh berbeda dengan pasien. Berdasarkan anamnesis,
pasien satu-satunya yang seperti ini dan tidak pernah terjadi di
keluarganya.

F. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien ingin cepat menyelesaikan masalah yang sedang dihadapinya.
Selain itu, karena tidak dapat menyelesaikannya, pasien ingin
mengakhiri hidupnya dengan berbagai cara seperti sesampainya di
rumah sakit pasien memohon untuk disuntik mati langsung di
jantungnya. Pasien seringkali kesal karena mendengar bisikkan yang

4
 menyuruhnya untuk keluar dari masalahnya. Tetapi bisikkan tersebut
seolah-olah telah melewati masalah tersebut duluan dibandingkan
dirinya.

III. Status mental

Dilakukan pada tanggal 18 September 2016 di IGD RSMM Bogor.
A. Deskripsi umum
1. Penampilan umum
Seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan sesuai dengan
usianya. Penampilan rapi dan bersih, rambut hitam lurus pendek,
dan perawakan ideal.
2. Kesadaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- sebelum wawancara : pasien tampak tenang, duduk
bersama ibu dan adik laki-lakinya, cara berjalan tampak
normal.
- selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak
mata adekuat, tidak ada gerakan involunter ataupun adanya
agitasi.
- setelah wawancara : pasien berbaring di brangkar
dengan tenang dan berkomunikasi dengan adiknya.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan cepat dan tegas. Intensitas
cukup keras, artikulasi jelas, dan jumlah kata yang dikeluarkan
banyak.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.

B. Alam perasaan
1. Mood : hipothym
2. Afek (ekspresi afektif)
- Skala diferensiasi : sempit
- Kestabilan : stabil
- Echt/unecht : echt
- Keserasian : serasi
- Pengendalian impuls : baik
- Intensitas : dalam
- Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual : tidak dilakukan
D. Gangguan persepsi

5
 - Halusinasi auditorik : Ada
- Halusinasi visual : Tidak ada
E. Proses pikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : banyak, ide cerita banyak.
- Kontinuitas pikiran : koheren. Pasien menjawab
sesuai pertanyaan pemeriksa dan terarah.
- Hendaya berbahasa : tidak ada.
2. Isi pikir
- Preokupasi : Ada. Pasien terpusat untuk mengakhiri
hidupnya.
- Waham : Waham kejar dimana pasien curiga
bahwa orang lain membicarakan dan menertawainya.
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Saat pasien diberi pertanyaan apakah
bunuh diri itu adalah jalan yang baik untuk menyelesaikan
masalah, pasien mengatakan bahwa bunuh diri bukanlah cara yang
baik tetapi pasien tidak dapat menemukan cara yang lain.
2. Uji daya nilai : baik.
3. Penilaian realita : terganggu.
H. Tilikan : derajat 4 (sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh
sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya).
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

IV. Status fisik

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 92x/menit
Suhu : 36,80 C
Status gizi : Kesan gizi cukup
(TB = 167cm, BB = 62 kg; BMI = 22,30 kg/m2)
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal

6
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), vulnus laceratum pada
ekstremitas superior dextra sebesar 5x2 cm

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi.
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 18 September 2016)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Hb 11,9 12-14 Normal

Leukosit 11.120 4000-10000 Meningkat
Trombosit 284.000 150000-400000 Normal
Hematokrit 35 40-50 Normal
SGOT 12 < 42 Normal
SGPT 10 < 47 Normal
Ureum 16,3 10-50 Normal
Creatinin 0,91 0,7 1,0 Normal
GDS 136 <140 Normal

7
C. Ikhtisar penemuan bermakna
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien seorang
laki-laki usia 34 tahun datang ke IGD RSMM diantar oleh keluarganya
dengan percobaan bunuh diri sejak 3 hari yang lalu. Keinginan bunuh
diri ini terjadi karena pasien putus asa dan ingin mengakhiri hidupnya.
Percobaan bunuh diri ini sudah terjadi 2x dengan cara pasien mengiris
pergelangan tangan kanannya dengan silet. Pasien mulai berubah sejak
1 tahun lalu akibat putus dengan pacarnya. Pasien kehilangan napsu
makan, berat badannya menurun, sulit untuk tidur dan mudah
terbangun. Selain itu, pasien merasa bersalah karena rencana yang
telah ia buat berjalan tidak sesuai dengan rencananya. Pasien juga
kehilangan minat dalam aktivitas yang biasa ia lakukan seperti bekerja.
Pasien berhenti bekerja sejak 1 tahun lalu. Sebelumnya pasien suka
berbohong masuk kerja dan malas untuk berangkat kerja. Pasien
cenderung diam, suka bengong, mengurung diri di rumah, serta setiap
hari merasa berduka. Pasien suka bicara sendiri sejak 4 bulan terakhir
karena ada yang membisikkannya untuk keluar dari masalah ini.
Apabila ditegur, pasien marah-marah tetapi tidak melukai orang lain.
Pasien curiga dengan orang-orang karena pasien merasa orang lain
membicarakan dan menertawainya.
Pasien mulai berobat jalan di RSUD Depok sejak bulan Mei
2016. Obat yang diberikan yaitu, quetiapine 200 mg dan clozapine.
Pasien rutin minum obat sejak bulan Mei, namun, selama 3 hari ini
pasien tidak mau minum obat. Pasien mengkonsumsi rokok sebanyak 1
bungkus sehari dan minum kopi.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi, diperoleh
kesadaran pasien compos mentis, sikap terhadap pemeriksa tenang dan
kooperatif, mood hipothym, afek stabil, pengendalan cukup, echt,
empati dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi sempit, dan
serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, pembicaraan secara
kuantitas banyak, koheren, kosa kata banyak, preokupasi, dan terdapat
waham kejar. Penilaian realita pasien terganggu disebabkan adanya
waham kejar. Tilikan derajat (..)
Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh adanya vulnus laceratum
pada pergelangan tangan kanan ekstremitas superior sebesar 5x2 cm.

8
 Pemeriksaan neurologis dan penunjang tidak diperoleh adanya
kelainan.

D. Formulasi diagnostik
- Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, kejang, atau kondisi medis lain yang
dapat secara langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari pemeriksaan
fisik, neurologis, penunjang juga tidak didapatkan adanya kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat
psikoaktif, khususnya dalam waktu dekat ini yang dapat menyebabkan
kelainan pada fungsi otak. Oleh karena itu diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
Ditemukan 3 gejala utama depresi berat dimana terdapat afek
depresi, kehilangan minat, dan berkurangnya energi dan gejala depresi
lainnya seperti konsentrasi berkurang berupa pasien cenderung diam
dan bengong, mengurung diri di rumah, rasa bersalah atas apa yang
terjadi pada dirinya, tidak ada jalan keluar atas masalahnya, keinginan
untuk bunuh diri, sulit tidur, dan napsu makan yang menurun. Gejala
ini sudah berlangsung selama kurang lebih 1 tahun. Selain itu,
ditemukan gejala-gejala psikotik seperti halusinasi auditorik dan
waham kejar sehingga dalam PPDGJ III digolongkan ke dalam F 32.3
yaitu depresi berat dengan gejala psikotik.

- Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis pasien tidak menunjukan adanya
ciri kepribadian yang khas ataupun retardasi mental.

- Aksis III

9
 Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka pada
pergelangan tangan kanan.

- Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Pasien curiga terhadap
orang-orang yang ada disekitarnya serta putus dengan pacarnya.
Masalah pekerjaan : Tidak ada
Masalah ekonomi : Tidak ada

- Aksis V
Berdasarkan skor GAF saat masuk : 60 51 (55) (gejala serius atau
beberapa keadaan serius dengan keterbatasan pada bidang sosial,
fungsi sekolah, atau pekerjaan).
Fungsi psikologi : gejala halusinasi auditorik dan waham kejar
Fungsi sosial : gangguan penilaian realita, penarikan diri dari
lingkungan
Fungsi perawatan diri : dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

E. Evaluasi multiaksial
Aksis I : Depresi berat dengan ciri psikotik (F32.3)
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : vulnus laceratum
Aksis IV : masalah hubungan sosial
Aksis V : GAF saat masuk = 60 51 (55)

F. Daftar problem
Organobiologis : Tidak ada faktor herediter
Psikologis : Halusinasi auditorik dan waham kejar
Sosialbudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

G. Diagnosis banding
Gangguan afek bipolar episode kini depresi berat dengan gejala
psikotik.

H. Penatalaksanaan
Psikofarmaka
Fluoxetine 1 x 20 mg/hari, po
Risperidone 2 x 1 mg/hari, po

10
 Psikoterapi
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur
Psikoterapi kognitif mengenai penyakitnya
Psikoterapi kelompok agar pasien mau kembali bergaul
dan bekerja

I. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor yang memperingan:
Tidak adanya faktor herediter.
Keluarga yang selalu membantu pasien untuk mengurangi beban
masalah dan menerima keberadaan pasien dengan gangguan jiwa.
Kondisi pasien secara umum baik, kemampun merawat diri sendiri
juga masih baik.

Faktor yang memperberat:

Adanya keinginan bunuh diri

11