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MARCHA HUMANA NORMAL

Uno de las caractersticas inherentes a la raza humana es la posibilidad de


desplazamiento sobre tan slo dos extremidades de manera prolongada en el
tiempo. Los conceptos de marcha segn el inters que tengamos en darle.
Entre los ms empleados se encuentran los siguientes:

Serie de movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades y del


tronco, que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad con un mnimo gasto de energa.

Movimientos peridicos en el que el segmento inferior se puede decir


que parte de cero, pasando por un arco de movimiento, con una cada
de cero al final de cada paso.
La marcha humana es un proceso aprendido que est influenciado por
numerosos factores medioambientales. Existen distintos estadios como
reptacin, gateo, marcha asistida o marcha independiente, que se consigue
hacia los 12-15 meses de vida, aunque la marcha no se asemeja a la del adulto
hasta los 5-7 aos. Caminar depende del desempeo de los miembros
inferiores en una secuencia de movimientos simultneamente hacen avanzar
el cuerpo a lo largo de una lnea deseada, en la cual el cuerpo mantiene su
postura estable cargando correctamente el peso trasladando el centro de
gravedad del cuerpo al mismo tiempo.

EL CICLO DE LA MARCHA:

Se define como la locomocin humana como una serie de movimientos


rtmicos de las extremidades y del tronco que determinan un
desplazamiento hacia delante del centro de gravedad.

En el estudio, el ciclo de la marcha comienzo cuando un pie hace


contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie,
a la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le llama
un paso completo.

Tambin se divide al ciclo de la marcha en dos principios componentes:


la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna est en fase de
apoyo cuando est en contacto con el sueo y despus est en la fase
de balanceo cuando no contacta con el suelo.

Estas dos fases se van alternando de una pierna a la otra durante la


marcha. En un paso completo el apoyo sencillo se refiere al periodo
cuando solo una pierna est en contacto con el suelo.

El periodo de DOBLE APOYO ocurre cuando ambos pies estn en


contacto con el suelo simultneamente. La diferencia entre correr y
caminar es la ausencia de un periodo de doble apoyo.
FASES DE LA MARCHA

Sucesin de acciones comprendidas entre dos choques de taln consecutivo


del mismo pie. Suele tomarse como principio del ciclo el instante en que uno de
los pies toma contacto con el suelo, habitualmente a travs del taln.
El ciclo de la marcha presenta dos fases:

Fase de apoyo (representa el 60% del ciclo): Comienza con el contacto inicial
del taln en el suelo y termina con el despegue del ante pie.

Consiste en 5 sub-fases o instantes:

Contacto del taln: primer contacto del taln con el suelo


Apoyo plantar: contacto de la parte anterior del pie con el suelo.
Apoyo medio: momento en que el trocnter mayor se encuentra
alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital.
Elevacin del taln: momento en el que el taln se eleva del suelo.
Despegue del pie: momento en el que los dedos del pie se despegan
del suelo.
Fase de balanceo u oscilacin: (representa el 40% del tiempo): Va desde el
instante del despegue del ante pie, avanzando el pie en el aire como
preparacin del siguiente apoyo, hasta el contacto en el suelo.

Si tenemos en cuenta la duracin de cada una de las fases podremos darnos


cuenta, que sumando los ciclos que se estn produciendo de manera
simultnea en ambos miembros inferiores en algn momento ambos pies se
encuentran en contacto con el suelo.
A este nuevo periodo se le denomina fase de doble apoyo.

Se subdivide en 3 fases:

Aceleracin: se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la


pierna inmediatamente despus que los dedos dejan el suelo.

Balanceo medio: la pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo


como un pndulo.

Desaceleracin: la pierna desacelera al acercarse al final del intervalo.

PARMETROS DE LA MARCHA

Los siguientes parmetros de la marcha pueden ser modificados de persona en


persona por factores como la talla, la edad, patologas o trastornos
locomotores entre otros.

Largo de paso: Es la distancia entre el vneto de un pie y el evento del


subsecuente otro pie. Por ejemplo, cuando ambos pies estn en
contacto con el suelo, el largo de paso derecho es la distancia entre el
taln del pie izquierdo y el taln del pie derecho.

Zancada o largo de ciclo: Es la distancia entre el contacto inicial de un


pie hasta el prximo contacto inicial del mismo pie.

Velocidad: Es la velocidad promedio del cuerpo a lo largo del plano de


progresin medido sobre una o ms zancadas. Se mide en centmetros
por segundo
.
Cadencia: Es el nmero de pasos en una unidad de tiempo
(generalmente el minuto)
EL CENTRO DE GRAVEDAD DURANTE LA MARCHA

Se consigue un mnimo gasto de energa cuando el cuerpo se mueve en lnea


recta sin que el centro de gravedad se desve. En este sentido, cuanto mayor
sea el desplazamiento del centro de gravedad, mayor ser el gasto de energa,
por lo que gran parte de la dinmica de la marcha se supedita a este concepto,
que permite repetir el ciclo de la marcha durante largos periodos sin excesivo
esfuerzo.

Los desplazamientos del centro de gravedad durante la marcha son dos:

Desplazamiento vertical: Con un rango de movimiento alrededor de


5cm.

Desplazamiento horizontal: Con un rango aproximado de 5cm de


movimiento tambin.
DETERMINANTES DE LA MARCHA

En la marcha, existen una serie de momentos determinantes que permiten


realizar movimientos de manera fisiolgica y que, tras sufrir determinadas
alteraciones, generarn patrones patolgicos de la marcha.

Algunos de estos determinantes son:

Rotacin plvica: Durante la marcha, la pelvis realiza movimientos


relevantes en, al menos, dos direcciones. Por un lado, el miembro
inferior que se adelanta, no slo lo hace a expensas de una flexin de
cadera, sino tambin por el adelantamiento de la hemipelvis homolateral,
que ayuda al avance de dicho miembro inferior. De la misma forma, el
miembro inferior que se encuentra posterior, no slo presenta una
extensin de la cadera, sino tambin desplazamiento posterior de la
misma hemipelvis. La suma de ambos movimientos es lo que
conocemos como rotacin plvica.

Inclinacin plvica: La hemipelvis del lado en fase de balanceo, sufre


una cada o descenso respecto a la hemipelvis contralateral. Esta cada
debe encontrarse en unos patrones determinados, pues si fuese
exagerada podra ser patolgica.

Flexin de la rodilla durante la fase de apoyo: Se mantiene en una


flexin de 10 a 20 y permite la minimizacin del desplazamiento del
centro de gravedad en sentido vertical.

Ancho de la base de sustentacin: Tiene la cualidad de que, cuanto


menor sea su dimensin, menor el desplazamiento del centro de
gravedad en sentido lateral (menor gasto energtico) y menor
estabilidad.
De igual manera, cuanto mayor sea el ancho de la base de sustentacin,
mayor ser el desplazamiento del centro de gravedad (mayor gasto
energtico) y por ende mayor estabilidad.
Rotacin recproca de la cintura escapular: La coordinacin de
cintura escapular y cintura plvica durante la marcha se produce a
travs de una rotacin alternante. Eso permite conservar energa
potencial que facilite el siguiente paso.

RANGOS ARTICULARES DURANTE LAS FASES DE LA MARCHA

1. Fase de apoyo:
Apoyo de taln:
La articulacin del tobillo est en una posicin neutra (0).
Simultanea mente con el contacto del taln la articulacin
del tobillo se mueve 15 de la posicin neutra a la flexin
plantar
La articulacin de la rodilla comienza a flexionarse y
continua hasta que la planta del pie esta plana en el suelo
La cadera esta aproximadamente a 30 de flexin,
inmediatamente comienza a extenderse
Apoyo medio :
La articulacin del tobillo pasa rpidamente a
aproximadamente 5 de dorsiflexin
La rodilla tiene aproximadamente un angula de 10 de
flexin y comienza a extendrsela articulacin de la cadera
se mueve a la posicin neutra
La articulacin de la cadera se encuentra en posicin
neutra (0), y comienza a moverse a extensin
Apoyo de dedos:
Despegue de taln:
La articulacin del tobillo esta aproximadamente a 15 de
dorsiflexin
La rodilla est a 4 de la extensin completa
La cadera alcanza un mximo de hiperextensin de 20

En el intervalo de la elevacin del taln y el despegue del
pie; El tobillo se mueve rpidamente 35
Despegue de dedos:
La articulacin del tobillo esta aproximadamente en 20 de
flexin plantar
La articulacin de la rodilla se mueve de una extensin casi
completa a 40 de flexin
La cadera est cerca de una posicin neutral y se mueve
en direccin de la flexin.
2. Fase de balanceo :
Aceleracin:
El tobillo se encuentra en posicin neutra (0), que se
mantiene durante toda la fase de balanceo
La rodilla se flexiona de una posicin inicial de 40 a una
ngulo de mxima flexin de aproximadamente 65
La cadera se encuentra en posicin neutra (0)
Balanceo medio:
La rodilla se encuentra en flexin de 65
La cadera se encuentra en aproximadamente 30 de
flexin
Desaceleracin:
La articulacin dela rodilla se extiende casi completamente
(10 de flexin aproximadamente) hasta el ltimo instante
de la etapa de balanceo
La cadera se encuentra en una flexin de
aproximadamente de 30
MARCHA PATOLOGICA

Al fin de obtener tanta informacin como sea posible acerca de la marcha del
paciente, se le debe observar andar a su velocidad habitual a lo largo de un
camino sin obstculos de 4, 5 metros a ms. Cada desviacin deber ser
considerada por separado, a fin de juzgar si est o no presente y, de estarlo,
hasta qu punto.

Las primeras desviaciones son vistas mejor por delante o por detrs, mientras
que se ve mejor lateralmente. Cuando sea factible, la marcha deber
observarse con y sin ortesis, y con o sin elementos auxiliares, tales como
bastones o muletas, para determinar si loa aparatos estn ayudando realmente
a la persona andar con menos fatiga y con una apariencia ms normal, o si el
paciente est cojeando por una ortesis mal colocada.

Los trminos visuales pueden, ser, pues, agrupados para describir a un


individuo dado. Se puede encontrar a un hemipljico con moderado
desplazamiento de la cadera, severa hiperextensin de la rodilla, y control de la
dorsiflexin severamente inadecuado, mientras que el siguiente paciente
apopltico puede andar con ligera inclinacin posterior del tronco y control de la
dorsiflexin moderadamente inadecuado.
TRANSTORNOS RITMICOS

Fase de la marcha: Fases de apoyo y de balanceo.

Descripcin: La longitud del paso y la duracin del mismo son distintas de las
de la marcha normal.

Como observarlo: Por detrs del paciente y lateralmente al mismo, tambin


escuchando para detectar los pasos desiguales.

Causa posibles:

Dolor o miedo a caer: El paciente reduce la duracin de la fase de


apoyo sobre la pierna dolorosa o inestable.

Deficiencia neurolgica: Parkinsonismo, ataxia locomotora, disfuncin


cerebelosa, dficit propioceptivo y espasticidad afectan el equilibrio y el
ritmo.

Desigualdad de longitudes de ambas piernas: Acortamiento


esqueltico, anquilosis, contractura, cadera o rodilla bloqueadas, o
tobillo en flexin plantar, introducen una simetra en la marcha.

Debilidad asimtrica de las extremidades inferiores.

Uso de los dispositivos de ayuda.

Fase de la marcha: Fases de apoyo y balanceo.

Pueden ser:

Movimientos anormales, tales como los movimientos del temblor.

Actividad o postura anormales de las extremidades superiores. Potente


balanceo del brazo, abduccin del hombro, flexin del codo, cada de la
mueca, falta de oscilacin reciproca de los brazos o golpeteo.

Actividad anormal de cabeza y cuello. El paciente puede mirar al suelo o


un lado al andar.

Fatiga prematura.
Marcha muy lenta.

SINDROMES FUNCIONALES CORRIENTES

Algunas desviaciones de la marcha son casi pagnomicas de trastornos clnicos


concretos. La discusin de algunas condiciones tpicas, ilustra la aplicacin del
sistema de anlisis de la marcha.

Dolor.- Las reacciones fisiolgicas al dolor van a alterar la marcha


introduciendo adems otros elementos como la limitacin del movimiento y la
debilidad muscular. La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura que
coincide con la mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de extensin, rodilla:
30-45 de flexin y cadera: 30 de flexin), en estas posiciones se produce la
mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico de marcha
antilgica es:

Disminucin de la velocidad
Disminucin de la cadencia
Disminucin de la longitud de la zancada
Disminucin del tiempo de apoyo
Abduccin de los miembros superiores, para intentar:

Limitacin del movimiento.- Los tejidos no permiten una movilidad suficiente


para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgicos durante la
marcha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms habitual a
consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesin.
Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexin plantar dificulta la
progresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separacin
adecuada del pie durante la oscilacin. La contractura en flexin de rodilla
bloquea la progresin durante la fase de apoyo. En la contractura de la cadera
en flexin, puede haber una inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no
hay compensacin lumbar.

Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a
lesiones neurolgicas y a miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de
marcha, basadas en test manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de los
mismos para identificar los niveles mximos de fuerza muscular. Por ejemplo
en la rodilla la mxima resistencia al examinador (grado 5) representa
nicamente el 53% de la correspondiente a un miembro sano. Durante la
marcha los msculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza
normal, aunque un reciente estudio de Nerin et al. 1999, demuestra que las
mujeres necesitan un mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las
diferencias en la composicin corporal

Control neurolgico deficitario.- Se puede presentar en la patologa del


sistema nervioso central o perifrico manifestndose en diferentes alteraciones
bsicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son:

Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espstica


destacan: parlisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo
cerebral, lesin medular incompleta y esclerosis mltiple.

Alteraciones de la coordinacin, impiden al paciente controlar el


tiempo y la intensidad de la accin muscular, produciendo alteraciones
de la secuencia de actuacin muscular.

Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control


voluntario en la rehabilitacin de la marcha ya que permiten dar pasos
mediante la combinacin de un patrn de flexin y de extensin.

Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de alteracin


de la marcha ya que priva al paciente de la informacin sobre la posicin
articular, as como de la sensacin de contacto con el suelo.

Clasificacin La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis detallado de


las alteraciones de cada regin anatmica en cada una de las fases y subfases
del ciclo, para poder establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que
sea lo ms especfico posible y que ser diferente segn el estadio evolutivo
del paciente. Por lo tanto, la clasificacin que seguiremos ser atendiendo a la
regin anatmica afectada, centrndonos en las articulaciones de tobillo, rodilla
y cadera y describiendo las alteraciones ms frecuentes y especficas de la
marcha en las diferentes fases de la misma.

Alteraciones del tobillo


Los trastornos funcionales de la articulacin de tobillo se manifiestan, de forma
genrica, como una flexin plantar o una flexin dorsal exageradas.
Alteraciones de slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al
escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad.
Flexin plantar exagerada
Fase de la marcha afectada
Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilacin.
Descripcin
En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones:
Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo, con unos 15 de
flexin plantar de tobillo y una extensin completa de rodilla, que puede
ir seguido de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el control
pretibial es dbil.
El contacto inicial se realiza con el antepi, existe una combinacin de
pie equino con una flexin de rodilla de unos 20. Este contacto inicial de
antepi puede originar tres patrones de carga diferentes, dependiendo
de la causa de pie equino:
si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras la tibia
permanece vertical; una flexin plantar rgida puede provocar dos
reacciones
permanecer la postura en equino o bien
hay una cada a apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida
posteriormente en presencia de un tobillo rgido en flexin plantar.
La fase media del apoyo, una flexin plantar exagerada inhibe el
adelantamiento de la tibia. La disminucin del rodillo de tobillo limita la
progresin, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro
contralateral. Los pacientes presentan compensaciones caractersticas para su
prdida de progresin:
Despegue precoz de taln. Es un mecanismo utilizado nicamente por
caminadores vigorosos. El despegue de taln acontece en la fase media
ms que en la final del apoyo.
La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa
suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada
posteriormente, mientras el fmur sigue el impulso del cuerpo y gira
hacia delante sobre la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en
accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin medular incompleta
y parlisis cerebral. El rango de hiperextensin de la rodilla est
aumentado en el nio en crecimiento y en los pacientes muy espsticos.
La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el ltimo tipo de
sustitucin, aunque este mecanismo es ms til para mantener el
equilibrio que para mejorar la progresin.
En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue precoz de taln se
puede tener un patrn de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones
se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el
despegue de taln.
En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar de tobillo dificulta el
avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo,
arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la
cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras compensaciones ante
una inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con circunduccin de
cadera, marcha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el antepi
contralateral.
En la fase final de la oscilacin puede persistir la cada de dedos, pero rara
vez interfiere el movimiento.
Causas de Flexin plantar de tobillo exagerada:
Debilidad de la musculatura pretibial, con cada incontrolada de antepi.
Contractura en flexin plantar, la postura ms habitual es la de 15, que
coincide con la de menor tensin capsular.
Espasticidad de sleo y gemelos.
Flexin dorsal exagerada
Fase de la marcha afectada
La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca una alteracin funcional ms
importante en el apoyo que en la oscilacin, no siendo habitualmente
observable en sta.
Descripcin
En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln aumentado. Este efecto
provoca el incremento de la flexin de rodilla cuando cae el ante pi, que
supone una mayor demanda del cudriceps. Cuando el contacto de taln
contina.
En la fase final del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se
produce el despegue de taln una flexin aumentada de rodilla puede
enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexin dorsal de
tobillo. En la preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de tobillo, lo que
supone un adelantamiento relativo de la tibia.
Causas de dorsiflexin exagerada:
Debilidad del trceps sural, puede ser por desuso, parlisis o un
alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn
de Aquiles. La debilidad del sleo supone un adelantamiento de la tibia
sobre el pie en la fase media del apoyo, adems impide el despegue de
taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es
importante tanto en la propulsin como en el mantenimiento postural.
El bloqueo de tobillo en posicin neutra, debido a una artrodesis de la
articulacin o a una ortesis. Aumenta la accin del rodillo de taln, lo que
origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando
la rodilla.

Alteraciones de la rodilla
Las modificaciones ms habituales de la marcha debidas a alteraciones de
rodilla se producen en el plano sagital (flexin y extensin inadecuadas o
exageradas) Menos frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o
valgo)
Flexin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece en varias fases del ciclo de marcha: inicial de apoyo,
preoscilacin e inicial de la oscilacin y en todas ellas provoca modificaciones
funcionales de la marcha. Deficiencias de flexin de 5 o 10 suponen un
miembro relativamente rgido, ya que reduce la capacidad de absorcin de
impactos en el apoyo.
Descripcin
En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad normal de
amortiguacin, la transferencia de un impacto de tibia a fmur se produce sin la
amortiguacin muscular de los cudriceps, por lo que en la marcha rpida
pueden aparecer microtraumas de la articulacin de la rodilla.
Por otra parte, la extensin completa de rodilla posee la ventaja de ser la
posicin ms estable, ya que la fuerza de reaccin es anterior a la rodilla en
esta fase. En consecuencia, una ausencia de flexin de rodilla durante el
periodo de apoyo se convertir en un mecanismo sustitutivo adecuado ante la
presencia de un cudriceps dbil, que sea incapaz de contener la flexin de
rodilla.
En la fase de preoscilacin, si no existe flexin de rodilla, el tobillo esta
flexionado dorsalmente de forma excesiva y el contacto de taln est
prolongado, dificultando el despegue.
En la fase inicial de la oscilacin si no se elevan suficientemente la pierna y
el pie se origina un arrastre de los dedos, con dificultad para adelantar el
miembro que oscila.
Extensin exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece sobre todo en el apoyo.
Descripcin
La extensin exagerada de rodilla se corresponde con dos situaciones clnicas:
Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuerza extensora
exagerada. Es una accin dinmica y rpida que provoca un movimiento
extensor de la rodilla, se acompaa de una extensin de tobillo precoz y
una disminucin de la flexin de cadera.
Hiperextensin, aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un
recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las fases de apoyo. Suele
ocurrir como consecuencia del adelantamiento del cuerpo (y muslo)
sobre una tibia inmvil.

Causas de flexin inadecuada y extensin exagerada de rodilla:


Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos procesos patolgicos.
Durante la fase de apoyo, la patologa que origina flexin inadecuada (fase
inicial del apoyo y preoscilacin) origina tambin habitualmente una extensin
exagerada (fases media y final del apoyo) Las alteraciones que afectan a la
oscilacin habitualmente responden a causas distintas a las que afectan las
fases de apoyo.
Debilidad de cudriceps, es la causa ms comn de ausencia de flexin de
rodilla durante la fase inicial del apoyo y de una extensin exagerada durante el
resto de las fases de apoyo. Las acciones compensadoras comienzan en la
fase final de la oscilacin y continan durante todo el apoyo. En la fase final de
la oscilacin la accin de frenado que ejerce la cadera puede extender
pasivamente la rodilla, mientras la inercia mantiene el avance de la tibia.
Espasticidad del cudriceps, La hiperactividad del cudriceps suprime la
flexin normal de rodilla durante la fase del apoyo, originando una
hiperextensin acentuada por la presencia de un patrn extensor primitivo. Se
produce por lo tanto una mayor oscilacin del centro de gravedad en sentido
vertical, que supone un mayor gasto energtico, siendo esta medicin un buen
indicador de los mecanismos de compensacin de la marcha patolgica como
demuestran Detrembleur.
Debilidad de los flexores de cadera, en la marcha normal se precisa un
impulso de adelantamiento del muslo generado por los flexores de cadera, el
adelantamiento femoral permite que la rodilla se flexione favoreciendo esta
flexin el retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores dbiles de
cadera, el muslo permanece vertical y la rodilla relativamente extendida.
Pie equino, como ya hemos expuesto anteriormente es la causa primaria de
hiperextensin de rodilla, pudiendo aparecer la alteracin en cualquiera de las
fases de apoyo. En la fase inicial de contacto la flexin de rodilla se puede ver
inhibida por dos mecanismos:
reduccin del rodillo de taln y
inhibicin del adelantamiento de la tibia. En la fase media y final del
apoyo una hiperextensin de rodilla aparece al avanzar el fmur sobre
la tibia inmvil, por el equino.
Dolor, por lesiones artrticas de la superficie articular o la inestabilidad
consiguiente a mltiples lesiones ligamentosas, puede conducir a una flexin
limitada de rodilla en la fase inicial y final del apoyo y al inicio de la oscilacin,
tratando de disminuir las fuerzas de compresin y cizallamiento que
acompaan a la movilidad articular.
Flexin exagerada
Fase de la marcha afectada
En la fase media de la oscilacin.
Descripcin
La flexin exagerada de rodilla en la fase media de la oscilacin, suele
representar un efecto secundario a una flexin aumentada de cadera, dando
lugar a una marcha en estepage, que, como hemos sealado, puede
producirse para compensar un pie equino, intentando evitar el arrastre de los
dedos.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin puede crear problemas en las fases media y final del apoyo y
en la fase final de la oscilacin.
Descripcin
La extensin inadecuada de rodilla durante la fase de apoyo origina una
prdida del avance corporal por la posicin retrasada del muslo, adems la
imposibilidad de extender la rodilla aumenta los requerimientos del cudriceps.
En la fase final de la oscilacin, no se puede realizar la extensin de rodilla
tras el mximo de flexin que tiene lugar en la oscilacin, por lo que hay una
disminucin de la longitud de la zancada y el miembro no est en posicin
adecuada para el apoyo.
Causas de flexin exagerada y extensin inadecuada de rodilla:
Entre las principales causas podemos mencionar:
Contractura en flexin de rodilla, las causas ms frecuentes que
producen contracturas son los traumatismos y la ciruga. En presencia
de una contractura de 30 (que suele ser la posicin ms frecuente en la
que se fijan las contracturas rgidas) todas las fases del ciclo de marcha
se ven alteradas.
Actividad inadecuada de los isquiotibiales, en los pacientes con
lesiones de neurona motora superior, que muestran con frecuencia una
hiperactividad de estos msculos.
Debilidad del sleo, la incapacidad de este msculo para controlar el
avance de la tibia durante las fases media y final del apoyo, es una
causa importante de extensin inadecuada de rodilla, ya que la tibia
avanza ms rpidamente que el fmur.
Extensin de tobillo exagerada, en la fase media de la oscilacin se
utiliza como mecanismo compensador a la cada del pie, elevando el
miembro mediante flexin de cadera, mientras la fuerza de gravedad
que mantiene la pierna vertical origina la flexin de rodilla.
Alteraciones de rodilla en el plano frontal: valgo y varo
El valgo fisiolgico de rodilla en bipedestacin es de unos 10. Las
deformaciones en valgo o en varo pueden ser por causas estticas o
dinmicas.
Las causas de deformacin esttica ms frecuentes son alteracin congnita
y del crecimiento o desalineaciones postraumticas.
Las deformaciones dinmicas responden a una posicin corporal alterada y a
laxitud ligamentosa, es habitual la combinacin de ambos mecanismos. Entre
las desviaciones dinmicas ms frecuentes se encuentra:
Osteoartrosis
Artritis reumatoidea
Marcha paraltica

En la osteoartrosis la deformacin en varo provoca una carga mayor en el


platillo tibial medial. Se aprecia una mayor oscilacin lateral del tronco a cada
paso, para mantener el centro de gravedad sobre la base de sustentacin.
La artritis reumatoidea y la marcha paraltica tienden a provocar una
deformacin en valgo, que sobrecarga ms el platillo tibial externo.
Alteraciones de la cadera
Esta articulacin por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres
planos del espacio. Los errores ms frecuentes se producen en el plano sagital
siendo los que ms afectan a la marcha una inadecuada extensin o una
exagerada flexin. Las desviaciones en otros planos son exageradas
aducciones, abducciones o rotaciones.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en las fases media y final de apoyo.
Descripcin
Una alteracin en la extensin de cadera ocasiona problemas de estabilidad
del sujeto al apoyar su peso corporal. Los errores ms habituales son: el
fracaso para retrasar el muslo hacia una posicin vertical, durante la fase
media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensin en la fase final del apoyo,
presentando una inclinacin anterior de la pelvis que se asocia a lordosis
lumbar. Esta carencia de extensin de cadera ocasiona una reduccin del paso
de la otra pierna.
En la fase media del apoyo, una extensin limitada de cadera puede modificar
las alineaciones de la pelvis y/o del muslo, con tres posibles alteraciones
posturales:
si no existe compensacin, aparece una inclinacin anterior de la pelvis
y del tronco
la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posicin erecta del tronco
una flexin de rodilla puede enderezar la pelvis y el tronco al inclinar el
muslo posteriormente. Esta sustitucin es poco eficaz ya que requiere
un aumento considerable de la actividad del cudriceps para estabilizar
la rodilla.

Una inclinacin anterior de la pelvis indica una extensin inadecuada de cadera


cuando el miembro en apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de
reaccin anterior a la articulacin de la cadera, lo que incrementa los
requerimientos de los msculos extensores de cadera. La lordosis lumbar es la
forma ms fcil de reducir el brazo de palanca de la fuerza de reaccin
respecto al tronco. La lordosis lumbar es capaz de compensar una flexin de
cadera de 15, pero cuando la prdida de extensin es mayor comienza a
comprometer la movilidad del raquis. En general los nios desarrollan ms
lordosis que los adultos, ya que su raquis es ms flexible.
Flexin Exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de oscilacin.
Descripcin
En la fase media de la oscilacin una flexin de cadera aumentada para
conseguir una mayor elevacin del muslo representa una sustitucin habitual
para evitar el arraste de los dedos en un pie equino.
Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada de cadera
Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a
la articulacin de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas
son:
Contractura en flexin de cadera, producida por tejidos fibrosos
anteriores, retraccin de la cpsula y ligamentos o de los msculos
flexores.
Contractura del tracto iliotibial, con mayor limitacin de la extensin
durante la marcha que en decbito supino. Puede simular una
contractura rgida de cadera.
Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las
alteraciones vara segn el nmero de msculos afectados.
Dolor articular. La artritis y otro tipo de patologas que producen
derrames articulares provocan una postura de flexin, con el fin de
minimizar el dolor. Las presiones intraarticulares son mnimas cuando la
cadera est flexionada 30-40.
Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulacin entre 20 y 45.
El momento y la intensidad de afectacin de la marcha dependen de la
posicin en que se fija, si se artrodesa a 20, provoca una extensin
inadecuada, sin embargo a 45 presenta una flexin exagerada tambin
en la oscilacin.
Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexin brusca de cadera
seguida de rpida extensin, al final de la fase de oscilacin para
extender la rodilla en personas con cudriceps paralizado y coordinacin
motora conservada como en la poliomielitis.
Alteraciones en el plano frontal
La alineacin habitual del muslo es en posicin aducida respecto a la vertical.
La desviacin ms frecuente en el plano frontal que produce afectacin de la
marcha es la desviacin en aduccin exagerada de cadera. Durante el apoyo
existen dos situaciones que la provocan:
Coxa vara
Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que oscila. Una debilidad
de los abductores de cadera es la causa principal que origina la cada
contralateral de la pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de
oscilacin. El glteo medio con una potencia grado 3 o menor es incapaz
de evitar la cada contralateral de la pelvis. Como el centro de gravedad
se aleja de la base de sustentacin para mantener el equilibrio y llevarlo
de nuevo al miembro apoyado se realiza una compensacin inclinando
el tronco hacia el lado que apoya, es la marcha en Trendelemburg, este
tipo de marcha es frecuente en patologas congnitas, quirrgicas o
neurolgicas como en la hemiplejia, la potenciacin de abductores de
cadera, cuyo dficit la ocasiona, con tcnicas como equilibrios
monopodales alternativos pueden mejorarla de forma evidente.