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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):27-33

rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor
60
aniversario

Revista Espaola ISSN: 0034-9356

de Anestesiologa
Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care

y Reanimacin
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

Recomendaciones sobre seguridad

del paciente quirrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando

www.elsevier.es/redar www.elsevier.es/redar

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRRGICO

Errores de medicacin y etiquetado de las jeringas

J.I. Gmez-Arnau*, A. Bartolom, S. Garca del Valle, G. Puebla, J.A. Santa-rsula,
J.M. Marzal, D. Arnal, A. Gonzlez y R. Gonzlez

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid, Espaa

PALABRAS CLAVE Resumen Los problemas asociados con el tratamiento farmacolgico en el entorno
Error; hospitalario son frecuentes y se asocian, en ocasiones, a dao para el paciente y mayores
Error de medicacin; costes. La Declaracin de Helsinki sobre seguridad del paciente en anestesiologa incluye,
Etiquetado; entre otras recomendaciones, que todos los servicios de anestesia tengan protocolos para
Etiquetado de el adecuado etiquetado de las jeringas que contienen la medicacin necesaria durante la
jeringas; DQHVWHVLD5HFLHQWHPHQWHHO6LVWHPD(VSDxROGH1RWLFDFLyQGH6HJXULGDGHQ$QHVWHVLD
Recomendaciones; y Reanimacin y la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin, junto al Instituto
Incidente; para el Uso Seguro de los Medicamentos-Espaa, han publicado las recomendaciones de
Seguridad del etiquetado de jeringas, lneas y envases de acuerdo a dichas normas. En este trabajo se
paciente revisan brevemente los errores de medicacin en anestesia y el papel del etiquetado de
la medicacin en la seguridad del paciente.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Medication errors and syringe labeling

Error;
Medication error; Abstract Drug-related problems are frequent in the hospital setting and sometimes
Labelling; lead to patient harm and increased costs. The Helsinki Declaration on Patient Safe-
Labelling of syringes; ty in Anesthesiology includes, among other recommendations, that all anesthesia de-
Recommendations; partments have protocols for the correct labelling of syringes containing the medication
Incident; required for anesthesia. In accordance with this document, the Spanish System of Safety
Patient safety Reporting in Anesthesia and Resuscitation and the Spanish Society of Anesthesiology and
Resuscitation, together with the Institute for Safe Medication Practices in Spain have re-
cently published their recommendations on the labelling of syringes, lines and bags. The
SUHVHQWDUWLFOHEULH\UHYLHZVPHGLFDWLRQHUURUVLQDQHVWKHVLDDQGWKHUROHRIPHGLFDWLRQ
labelling in patient safety.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jigarnau@fhalcorcon.es (J.I. Gmez-Arnau).

0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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28 J.I. Gmez-Arnau et al

Introduccin
Tabla 1 Tipo y resultado de los incidentes
Los problemas asociados con el tratamiento farmacolgico relacionados con la medicacin analizados en SENSAR
en el entorno hospitalario son frecuentes y se asocian, en 2009-2011 (incluye la experiencia previa del Hospital
ocasiones, a dao para el paciente y mayores costes1. En Universitario Fundacin Alcorcn)
el estudio espaol de efectos adversos ligados a la hospi-
talizacin (ENEAS 2005) un 37,4% estaba relacionado con Tipo de incidente
la medicacin, siendo esta tasa en pacientes ingresados Frmaco equivocado 89
en servicios quirrgicos del 22,2%2. En el informe Errar Error en la prescripcin 58
es humano del Instituto de Medicina de Estados Unidos se Dosis equivocada 52
estim que cada ao los errores de medicacin daaban Efecto secundario o adverso 40
al menos a 1.500.000 pacientes3. Pese a ello, la situacin Frmaco necesario no disponible 35
no parece haber mejorado drsticamente y los errores de Va de administracin equivocada 28
medicacin siguen siendo un riesgo para los pacientes4, es- Concentracin equivocada 22
pecialmente en anestesia y cuidados intensivos, que junto Error en la velocidad de 24
a los de urgencias, son los servicios donde las consecuencias administracin
de estos errores pueden ser ms graves3. Error en la interpretacin de la 19
La Declaracin de Helsinki sobre seguridad del pacien- prescripcin
Error por falta de informacin 18
te en anestesiologa incluye, entre otras recomendaciones,
Reaccin alrgica 14
que todos los servicios de anestesia tengan protocolos para
Error en la indicacin 12
el adecuado etiquetado de las jeringas que contienen la
Etiquetado errneo 5
medicacin necesaria durante la anestesia5,6. Dicho etique-
Error en la combinacin de frmacos 4
tado debe cumplir con las normas internacionales. Recien- 'pFLWGHFROLQHVWHUDVD 3
WHPHQWH HO 6LVWHPD (VSDxRO GH 1RWLFDFLyQ GH 6HJXULGDG Otros 63
en Anestesia y Reanimacin (SENSAR) y la Sociedad Espao-
la de Anestesiologa y Reanimacin (SEDAR), junto al Insti- Resultado (sin datos en 36)
tuto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-Espaa), No dao 314
han publicado las recomendaciones de etiquetado de jerin- No dao pero suspensin de la ciruga 9
gas, lneas y envases de acuerdo a dichas normas7. En este Morbilidad menor 108
trabajo se revisan brevemente los errores de medicacin en Morbilidad intermedia 57
anestesia y el papel del etiquetado de la medicacin en la Morbilidad mayor 13
seguridad del paciente. Muerte (directamente relacionada 2, sin relacin 1) 3

Errores de medicacin en anestesia

Epidemiologa

A diferencia de otros mdicos, en anestesia es el aneste-
silogo quien directamente prescribe, coge o solicita, pre-
SDUDGRVLFD\DGPLQLVWUDHOPHGLFDPHQWR$OJXQRVFiOFX-
los estiman que a lo largo de su carrera un anestesilogo
participa en medio milln de administraciones de medica-
mentos8. Por ello, no debe sorprender que los errores de
medicacin sean de los ms frecuentes en los estudios de
seguridad del paciente en anestesia, sea cual sea el mtodo
de reclutamiento de los incidentes o errores.
Tanto el estudio pionero de Cooper de 19789 como en
estudios sucesivos, los incidentes relacionados con la me-
dicacin (incluyendo confusiones de jeringas o de vial o de
ampolla, sobredosis o error en la va de administracin o en
la seleccin del frmaco) exceden en frecuencia al resto de
problemas10-15. Esto es invariable independientemente del
SDtVVLVWHPDGHQRWLFDFLyQQRWLFDFLyQLQWUDKRVSLWDODULD
o sistema global) y de la poblacin estudiada (adultos o ni-
os). En Espaa, en el sistema de comunicacin de inci-
dentes de un hospital se haban comunicado 88 incidentes
de medicacin (16,1% del total) en un perodo de 6 aos16.
Actualmente, segn los datos del SENSAR, se han analiza-
do 2.784 incidentes hasta junio de 2011, de los que 540
(19,39%) estn relacionados con la medicacin (tabla 1).
Se estima que solo una pequea proporcin, en torno al
1%, resulta en dao grave o muerte (2,9% en la experien-
cia de SENSAR [tabla 1]). En resumen, pues, la incidencia
de errores de medicacin durante la anestesia se cifra en
1:133 a 1:274. Asumiendo que un anestesilogo puede rea-
lizar alrededor de 900 anestesias por ao es de esperar que
cometa 4 o 5 errores cada ao. En 40 aos de carrera, si el
1% de los errores tiene consecuencias graves, 1 o 2 pacien-
tes podran sufrir dao grave17.
En las unidades de cuidados crticos (UCI), las tasas son
tambin altas18-22. La incidencia variable entre los estudios
se debe a diferencias metodolgicas, pero hay riesgo de
errores de medicacin en los pacientes crticos, aunque es
menor en UCI quirrgicas que mdicas23,24.
Tipos y causas de los errores de medicacin
3XHGH GHQLUVH HUURU R LQFLGHQWH GH PHGLFDFLyQ FRPR XQ
error en la prescripcin, dispensacin o administracin de
un frmaco, de modo que el paciente no recibe la medi-
cacin correcta o la dosis correcta o en el momento co-
rrecto25, resulte o no en dao. En anestesia, la prescrip-
cin corresponde a la decisin del anestesilogo acerca del
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Errores de medicacin y etiquetado de las jeringas 29

frmaco a emplear, la dispensacin suele ser la seleccin

del medicamento en la minifarmacia del quirfano por el
propio mdico o en el almacn de farmacia del bloque qui-
rrgico, y su preparacin en jeringa, suero, etc., y la admi-
nistracin usualmente consiste en la inyeccin intravenosa
en bolo o perfusin, o la inhalacin en el circuito respira-
torio26. Dependiendo del tipo de taxonoma empleada, los
HUURUHVGHPHGLFDFLyQSXHGHQFODVLFDUVHVHJ~QHOWLSRGH
error (de omisin, de comisin, por equivocacin, por des-
cuido, etc.), la fase del proceso en que ocurre (prescrip-
cin, transmisin de la orden de tratamiento, preparacin,
GRVLFDFLyQUXWDGHDGPLQLVWUDFLyQHWFXRWUDVFDUDFWH-
rsticas.
6LQ HPEDUJR PiV LQWHUHVDQWH TXH OD FODVLFDFLyQ HV OD
JpQHVLVGHOHUURUORTXHDOJXQRVKDQOODPDGRODVLRSDWR-
loga del error de medicacin27. Prcticamente, todos los Figura 1 Ejemplo real de rotulacin de jeringas con tin-
autores coinciden en distinguir entre el error activo, come- ta indeleble.
tido por el profesional en contacto con el paciente, y los
factores latentes, o problemas existentes en el sistema que
facilitan la produccin del error17,28,29. Tanto en anestesia
como en cuidados crticos hay numerosos factores de riesgo
en las diferentes capas o barreras de seguridad del sistema. Etiquetado de la medicacin inyectable
(OSURFHVRGHPHGLFDFLyQGHEHLQFOXLUODYHULFDFLyQFRQ
GREOHFKHTXHRVLHVSRVLEOHGHODLGHQWLFDFLyQGHOSDFLHQ- Para distinguir unos medicamentos de otros una vez pre-
te, de la hora y frecuencia de administracin, de la dosis y parados (previamente se han trasvasado desde un vial o
ruta de administracin, y del medicamento a administrar. ampolla a una jeringa), los anestesilogos han usado m-
En el quirfano, este proceso se abrevia y en el lapso de todos como utilizar jeringas de diferentes tamaos, agujas
pocos minutos el mismo anestesilogo puede haber prescri- de diferente color o tamao, etiquetas blancas en las que
to, preparado y administrado varias medicaciones diferen- se escribe a mano el nombre del medicamento o han rotu-
tes sin que las medidas de seguridad en dicho proceso sean lado con tinta indeleble cada jeringa. Sin embargo, ninguno
equiparables a las que pueden darse en otras reas del hos- GHHVWRVPpWRGRVVRQHFDFHV\SRUHOFRQWUDULRPXFKDV
pital. Los pacientes pueden sufrir enfermedades complejas,
estar recibiendo otros frmacos, ser incapaces de cooperar
debido a la anestesia o a su patologa crtica, etc., mientras
las bombas de perfusin, los conectores, la multiplicidad
de vas intravenosas, arteriales, epidurales, nasogstricas,
etc. pueden inducir a errores. La medicacin puede estar
PDODOPDFHQDGDGHVRUGHQDGDRVLQLGHQWLFDFLyQFRUUHFWD
La similitud de los viales o ampollas de origen, la documen-
tacin ilegible por el tamao de letra o su color, su presen-
tacin en concentraciones inusuales que obligan a clculos,
la oscuridad ambiental en algunas intervenciones quirrgi-
cas, la falta de etiquetado de las jeringas, la inadecuada
sealizacin o visibilidad de las vas de perfusin, etc. son
factores frecuentemente implicados en los errores de medi-
cacin, etc. Finalmente, la prctica clnica puede no estar
estandarizada, haber carencias de personal o personal inex-
perto con inadecuada supervisin, fatiga, prisa, una presin
asistencial elevada, etc. y otros factores de la organizacin
que pueden favorecer la produccin del error. Dados estos
factores latentes en el sistema, las medidas preventivas se
dirigen fundamentalmente a fortalecer la seguridad en to-
GDVODVIDVHVGHOSURFHVR\QRVRORHQHOSXQWRQDOGHHVWH
a la cabecera del paciente.
Por su parte, en las unidades de cuidados crticos, la
gravedad del paciente, los extremos de edad, la hospi-
WDOL]DFLyQSURORQJDGDODVHGDFLyQ\YHQWLODFLyQDUWLFLDO
las medicaciones de alto riesgo que necesitan diluirse y
GRVLFDUVHFXLGDGRVDPHQWHODXUJHQFLDRHOHQWRUQRVRQ
todos factores de riesgo para la produccin de errores de
medicacin24.
YHFHV VRQ LQVXFLHQWHV J  /D IDOWD GH HWLTXHWDGR GH
las preparaciones destinadas a la administracin de los me-
dicamentos es una de las causas principales de los errores
que ocurren cuando se maneja medicacin inyectable en
quirfano. Una de las prcticas bsicas de seguridad reco-
mendadas es que todos los envases y dispositivos con me-
dicamentos estn etiquetados con etiquetas completas y
OHJLEOHVTXHLGHQWLTXHQFODUDPHQWHORVPHGLFDPHQWRVTXH
contienen y permanezcan etiquetados hasta el momento de
la administracin30-35. La reciente Declaracin de Helsinki
sobre seguridad en anestesia recomienda, explcitamente,
que todas las instituciones sanitarias implanten protocolos
\SURSRUFLRQHQHWLTXHWDVHVSHFtFDVSDUDODVMHULQJDVXWLOL-
zadas durante la anestesia5,6. Las directrices de seguridad y
calidad de la prctica anestsica en la Unin Europea indi-
can que estas etiquetas tengan un cdigo de colores estn-
dar utilizado internacionalmente36.
En Espaa, hace unos aos se alert sobre los errores
de medicacin en anestesia, sealndose la necesidad de
contar con sistemas de etiquetado estandarizado y una
cultura de seguridad que permitiera aprender de los erro-
res37,38. Desde 2009 funciona el sistema de comunicacin de
incidentes SENSAR como parte de dicha cultura y en 2011
se publicaron las recomendaciones de etiquetado para
la medicacin inyectable que se utiliza en anestesia7 de
acuerdo con los estndares internacionales39-51. En dichas
recomendaciones se establecen normas generales para el
etiquetado no solo de jeringas, sino tambin de envases y
vas, y se emiten recomendaciones complementarias diri-
gidas al almacenamiento y provisin de los medicamentos,
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30 J.I. Gmez-Arnau et al

camentos en quirfano y reas asociadas54. Las medidas de

prevencin de los errores de medicacin deben ser sencillas
e integrables fcilmente en la rutina de trabajo de un qui-
rfano. Quiz las 3 medidas ms importantes son: la con-
ciencia de la posibilidad de error en cualquiera de las fases
del proceso de medicacin; la estandarizacin del proceso,
as como de las concentraciones, preparaciones, etc., y el
GREOHFKHTXHRHQFDGDIDVH/DLGHQWLFDFLyQFRUUHFWDPH-
diante etiquetado estndar de jeringas, vas y envases es,
sin duda, una medida simple y fcil de adaptar en cualquier
mbito de trabajo, que cumple con la necesidad de mejorar
Figura 2 Ejemplo real de etiquetado de jeringas de acuer-
do a los estndares internacionales y espaoles.
la estandarizacin de concentraciones y el chequeo previo
a la administracin. Otra parte de las recomendaciones es-
tablece ms concretamente el tamao, color y datos que
GHEHQWHQHUODVHWLTXHWDVDGKHVLYDVTXHLGHQWLTXHQMHULQ-
gas, vas y envases7. En nuestro pas, la introduccin del
etiquetado de jeringas en un hospital se acompa de una
UHGXFFLyQVLJQLFDWLYDGHORVHUURUHVGHPHGLFDFLyQHQORV
la seguridad en anestesia35,55J
Un paradigma nuevo
En enero de 2010, la Fundacin para la Seguridad del Pa-
ciente en Anestesia (APSF) auspici una reunin de consen-
so en la que expertos de la propia APSF y otras organiza-
ciones como el ISMP y la Sociedad Americana de Farmacia
Hospitalaria, representantes de enfermera y representan-
tes de la industria farmacutica, generaron un conjunto
de recomendaciones para mejorar la seguridad en el uso
de medicamentos en quirfano56. El nuevo paradigma est
basado en 4 aspectos fundamentales: la necesidad de es-
tandarizacin de frmacos, concentraciones y diluyentes,
y de perfundir los frmacos mediante bombas inteligentes;
la necesidad de disponer de mecanismos tecnolgicos para
meses siguientes a la adopcin de la medida (de 45 errores LGHQWLFDUORVIiUPDFRVSHMOHFWRUGHFyGLJRGHEDUUDV
en 21.809 anestesias en 31 meses a 27 en 22.604 en los y de sistemas inteligentes de ayuda; la conveniencia de dis-
29 meses posteriores; p < 0,05; odds ratio: 1,68; intervalo poner de medicacin precargada estandarizada y de ayuda
GHFRQDQ]DGHO16.
Prevencin de los errores de medicacin
Probablemente es imposible reducir a cero la ocurrencia
de errores de medicacin. Pese a cualquier esfuerzo, el
error humano seguir producindose, por lo que es mejor
redisear los procesos de medicacin para hacerlos ms re-
sistentes a la produccin de fallos o errores, eliminar las
situaciones de riesgo y habilitar estrategias de deteccin e
interceptacin precoz de los errores17,24,52. Anteriormente se
han sealado ya los numerosos factores que en el proceso
de medicacin pueden favorecer el error y la necesidad de
medidas sistmicas para prevenirlos.
Jensen et al53 realizaron una revisin sistemtica de la bi-
bliografa sobre errores de medicacin en anestesia, inclu-
yendo los trabajos que contuvieran al menos una recomen-
dacin. Incluyeron 98 estudios y las principales recomenda-
ciones fueron: 1 general, utilizar siempre medidas enfocadas
al sistema o proceso, y 12 concretas, 5 de las cuales son de
especial importancia: la conveniencia de leer siempre el eti-
quetado del medicamento cuando se va a utilizar; etiquetar
las jeringas y los envases que contengan medicamentos me-
diante un etiquetado correcto y estndar; realizar una com-
probacin de los medicamentos por otra persona antes de su
administracin; disponer adecuadamente la medicacin en
las bandejas de anestesia, y establecer un almacenamiento
correcto en los cajones, gavetas o armarios53.
En Canad, diversos autores redactaron normas de se-
guridad para mejorar los sistemas de utilizacin de medi-
presencial de farmaclogos clnicos, y la necesidad de esta-
blecer una cultura de comunicacin de errores, aprendizaje
a partir de estos, difusin del conocimiento y cooperacin56.
En algunos pases europeos, Australia y Nueva Zelanda y
en Estados Unidos, ya hay jeringas precargadas con algunos
de los medicamentos usuales en anestesia, como opiceos
o bloqueadores neuromusculares. Dichas jeringas ya estn
etiquetadas, y ahorran trabajo y riesgo al evitar al espe-
cialista tener que cargar en jeringa la medicacin. Por otra
parte, hay sistemas de preparacin de dichas jeringas por
parte de los servicios de farmacia hospitalarios26. Sin em-
bargo, no toda la medicacin est incluida, todava no hay
ningn estndar de concentracin o presentacin y aumen-
ta el coste del proceso. Otros fabricantes proporcionan con
la ampolla o el vial de producto la etiqueta autoadhesiva ya
preparada para adherir a la jeringa.
El uso de cdigo de barras o radiofrecuencia para iden-
WLFDUHOPHGLFDPHQWRHVRWURPpWRGRTXHVHKDVHxDODGR
recientemente. En este caso, el usuario presenta el vial o
DPSROODDOOHFWRUHOHFWUyQLFRTXHLGHQWLFDHOSURGXFWROD
concentracin, etc. y emite una seal audible o un mensaje
visible con dicha informacin. Si el lector est conectado a
la historia clnica electrnica permite, adems, documen-
tar automticamente la prescripcin57,58. En algn caso, la
mquina facilita, adems, la etiqueta autoadhesiva en co-
lor estandarizado ya impresa con la informacin requerida
y otro cdigo de barras, que puede ser utilizado de nuevo
en el momento de la administracin quedando, por tanto,
registrada tambin esta. En clnica, este mtodo ha demos-
WUDGRPXFKDPHMRUDELOLGDG\UDSLGH]GHHWLTXHWDGRTXH
con el mtodo manual26. Sin embargo, en nuestro pas, gran
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Errores de medicacin y etiquetado de las jeringas
parte de los viales y ampollas con frmacos en uso carecen
de cdigo de barras, estando este presente solo en el cartn
del envase.
La utilizacin de prescripcin electrnica asociada a la
historia clnica informatizada tiene otras ventajas: alarmas
en el caso de alergias, ajuste individualizado de dosis e
LGHQWLFDFLyQGHSRVLEOHVLQWHUDFFLRQHVIDUPDFROyJLFDV1. En
las UCI, el uso de sistemas informticos de prescripcin ha
disminuido la tasa de errores59-61, aunque todava no hay evi-
dencias, tanto en este como en otros contextos hospitala-
rios, de que mejore la supervivencia incluso cuando se usan
junto a sistemas inteligentes de decisin62,63. Se han reco-
mendado los sistemas de bombas inteligentes interconec-
tadas que contienen programas de perfusin y sistemas de
seguridad para evitar duplicidades y sobredosis17,24,64, pero
WDPSRFRKD\D~QHYLGHQFLDVGHVXHFDFLD23,65,66.
La utilizacin de toda esta nueva tecnologa proporcio-
na barreras sistemticas en la prevencin e interceptacin
precoz del error, mientras aumenta la adherencia a las
JXtDVFOtQLFDV\DOHUWDV\PHMRUDODHFLHQFLDGHODRUJDQL-
zacin17. En cualquier caso, todava es necesario investigar
ms detalladamente qu tecnologas deben ser incorpora-
das y de qu manera, para reducir los incidentes de medi-
cacin67. Por otro lado, la participacin de farmaclogos/
farmacuticos clnicos como miembros de equipos de aten-
cin multidisciplinaria del paciente crtico y la atencin a
los problemas de conciliacin teraputica parecen ser muy
tiles68,69.
Finalmente cabe mencionar la importancia de una cul-
tura abierta y justa que permite aprender de los errores.
En un hospital ideal, antes de la administracin de un fr-
maco a un paciente, se deben atravesar varias barreras de
seguridad que impiden la omisin o comisin de un error.
En el mundo real, sin embargo, varias de estas barreras
pueden ser imperfectas, de modo que se comete o casi
se comete un error. La comunicacin de los errores o ca-
VLHUURUHV HV LPSRUWDQWH SRUTXH SHUPLWH LGHQWLFDU WRGRV
los fallos o puntos dbiles del proceso de medicacin, y
adoptar medidas que impidan la repeticin de sucesos si-
milares. La promocin de una cultura de responsabilidad y
transparencia es bsica para estimular la comunicacin de
errores de medicacin, y mediante esta comprender mejor
su naturaleza y los factores del sistema que los facilitan26.
El etiquetado estandarizado de las jeringas, vas y envases
es una de las medidas sistemticas que se dirigen a reforzar
la seguridad del proceso de medicacin.
&RQLFWRGHLQWHUHVHV
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHVHV
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