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Libro de Texto de

Reanimacin Neonatal, 6 Edicin


EDITOR EDITORES ASOCIADOS PRNTM
John Kattwinkel, MD, FAAP Jane E. McGowan, MD, FAAP
Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC

EDITORES ASISTENTES
Khalid Aziz, MD, FRCPC Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP
Christopher Colby, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Mildred Ramirez, MD, FACOG
Marilyn Escobedo, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP Steven Ringer, MD, PhD, FAAP
Karen D. Fairchild, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Gary M. Weiner, MD, FAAP
John Gallagher, RRT-NPS Barbara Nightengale, RN, MSN, Myra H. Wyckoff, MD, FAAP
NNP-BC

EDITOR DE DISEO EDUCATIVO EDITORES ADMINISTRADORES Basado en textos originales de


Jerry Short, PhD Rachel Poulin, MPH Ronald S. Bloom, MD, FAAP
Wendy Marie Simon, MA, CAE Catherine Cropley, RN, MN

Libro de Texto de Reanimacin Neonatal, 6 Edicin, DVD-ROM multimedia interactivo

Editores
Louis P. Halamek, MD, FAAP Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC

Editores asociados
JoDee Anderson, MD, MsEd, FAAP Susanna Lai, MPH
Dana A. V. Braner, MD, FAAP John Kattwinkel, MD, FAAP

Editores asistentes
Khalid Aziz, MD, FRCPC Louis P. Halamek, MD, FAAP Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP
Christopher Colby, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP Mildred Ramirez, MD, FACOG
Marilyn Escobedo, MD, FAAP Douglas T. Leonard, MD, FAAP Steven Ringer, MD, PhD, FAAP
Karen D. Fairchild, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Gary M. Weiner, MD, FAAP
John Gallagher, RRT-NPS Barbara Nightengale, RN, MSN, Myra H. Wyckoff, MD, FAAP
Jay P. Goldsmith, MD, FAAP NNP-BC

Colaboradores Animador
Julie Arafeh, RN, MSN Cheryl Major, RNC-NIC, BSN Scott Eman
Kimberly D. Ernst, MD, MSMI, Ptolemy Runkel
FAAP Scott Runkel
Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Bret Van Horn
Sexta edicin, 2011
Quinta edicin, 2006
Cuarta edicin, 2000
Tercera edicin, 1994
Segunda edicin, 1990
Primera edicin, 1987

Nmero de tarjeta en el catlogo de la Biblioteca del Congreso: 2010907498

ISBN-13: 978-1-58110-500-1

NRP302

Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de Amrica. Excepto segn lo permita la Ley de Derechos de
Autor de 1976 de los Estados Unidos, no est permitida la reproduccin ni utilizacin de ninguna parte del material
protegido por la presente notificacin de derechos de autor de ninguna forma, electrnica o mecnica, incluido fotocopia,
grabacin o cualquier otro sistema de almacenamiento y recuperacin sin permiso por escrito del propietario del derecho de
autor.

El material se pone a disposicin como parte de los programas de educacin profesional de la Academia Americana de
Pediatra (American Academy of Pediatrics) y la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association). No se
pretende ni debe inferirse el respaldo a ningn producto o servicio. Se han realizado todos los esfuerzos posibles para
asegurar que los colaboradores a los materiales del Programa de Reanimacin Neonatal sean autoridades reconocidas en sus
campos respectivos. No obstante, se les advierte a los lectores que las declaraciones y opiniones expresadas se proporcionan
como pautas y no deben interpretarse como la poltica oficial de la Academia Americana de Pediatra o la Asociacin
Americana del Corazn. Las recomendaciones realizadas en esta publicacin y los materiales que la acompaan no indican
un tratamiento exclusivo. Las variaciones pueden ser apropiadas teniendo en cuenta las circunstancias, la naturaleza de la
supervisin mdica y los protocolos locales. La Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana del Corazn
declinan cualquier demanda o responsabilidad por las consecuencias de cualquier accin realizada confiando en estas
declaraciones y opiniones.

La Academia Americana de Pediatra se reserva el derecho a divulgar informacin personal relacionada con la finalizacin del
curso de los participantes/proveedores con fines administrativos tal como verificar la participacin o clases que se toman o
validar el estado de cualquier Credencial de realizacin del curso. En ningn caso la Academia Americana de Pediatra ni la
Asociacin Americana del Corazn sern responsables de la divulgacin o uso de la informacin con dicho propsito ni
sern responsables de las consecuencias de ninguna de las medidas que se tomen confiando en dicha informacin.

Copyright 2011 de la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana del Corazn


5-254/1011
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Agradecimientos
Editores Traduccin al Espaol
Enrique Udaeta, MD
Colina del Sur, Mexico
Oswaldo Revelo, MD
PRNTM
San Salvador, El Salvador
Edgardo Szyld, MD
Buenos Aires, Argentina

Miembros del Comit Directivo de PRN


Louis P. Halamek, MD, FAAP, Subdirector, 2007-2011
Jane E. McGowan, MD, FAAP, Subdirectora, 2009-2011
Christopher Colby, MD, FAAP
Marilyn Escobedo, MD, FAAP
Karen D. Fairchild, MD, FAAP
George A. Little, MD, FAAP
Steven Ringer, MD, PhD, FAAP
Gary M. Weiner, MD, FAAP
Myra H. Wyckoff, MD, FAAP

Representantes de enlaces
Mildred Ramirez, MD, FACOG, American College of Obstetricians and
Gynecologists
Barbara Nightengale, RN, MSN, NNP-BC, National Association of Neonatal
Nurses
Praveen Kumar, MD, FAAP, AAP Committee on Fetus and Newborn
Khalid Aziz, MD, FRCPC, Canadian Paediatric Society
John Gallagher, RRT-NPS, American Association for Respiratory Care

El comit desea expresar su agradecimiento a los siguientes revisores y


colaboradores del presente libro de texto:
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn
International Liaison Committee on Resuscitation, Neonatal Delegation
Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP, Subdirector
Sam Richmond, MD, Subdirector
Jonathan Wylie, MD
Francis Rushton, MD, FAAP, AAP, revisor designado por la Junta

Gua de atencin cardiovascular de emergencia de la Asociacin


Americana del Corazn
Leon Chameides, MD, FAAP
Brian Eigel, PhD
Mary Fran Hazinski, RN, MSN
Robert Hickey, MD, FAAP
Vinay Nadkarni, MD, FAAP

REANIMACIN NEONATAL iii


Agradecimientos

Materiales educativos asociados al Libro de texto de reanimacin neonatal, 6a edicin


Instructor Manual for Neonatal Resuscitation, Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC, Editora
NRP Instructor DVD: An Interactive Tool for Facilitation of Simulation-based Learning, Louis P. Halamek, MD, FAAP y
Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC, Editores
NRP Online Examination, Steven Ringer, MD, PhD, FAAP y Jerry Short, PhD, Editores
NRP Reference Chart, Code Cart Cards, and Pocket Cards, Karen D. Fairchild, MD, FAAP, Editora
NRP Simulation Poster, Louis P. Halamek, MD, FAAP, Editor
Simply NRP, Gary Weiner, MD, FAAP y Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC, Editores
Neonatal Resuscitation Scenarios, Gary Weiner, MD, FAAP y Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC, Editores

Hypix Media
Scott Runkel
Ptolemy Runkel
Bret Van Horn

Crditos de las fotografas


Gigi ODea, RN, NICU del Sarasota Memorial Hospital

Personal de soporte vital de la AAP


Wendy Marie Simon, MA, CAE Nancy Gardner
Rory K. Hand, EdM Melissa Marx
Rachel Poulin, MPH Bonnie Molnar
Kristy Crilly

Director del grupo de trabajo de educacin del PRN


Gary M. Weiner, MD, FAAP

Subcomit de atencin cardiovascular peditrica de emergencia


de la Asociacin Americana del Corazn
Marc D. Berg, MD, FAAP, Director, 2009-2011 Patricia Howard
Monica E. Kleinman, MD, FAAP, Kelly Kadlec, MD, FAAP
Directora anterior, 2007-2009 Sharon E. Mace, MD, FAAP
Dianne L. Atkins, MD, FAAP Bradley S. Marino, MD, FAAP, MPP, MSCE
Jeffrey M. Berman, MD Reylon Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Kathleen Brown, MD, FAAP Vinay Nadkarni, MD, FAAP
Adam Cheng, MD Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS Lester Proctor, MD, FAAP
Allan R. de Caen, MD Faiqa A. Qureshi, MD, FAAP
Aaron Donoghue, MD, FAAP, MSCE Kennith Hans Sartorelli, MD, FAAP
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc Wendy Simon, MA
Ericka L. Fink, MD, FAAP Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Eugene B. Freid, MD, FAAP Alexis Topjian, MD, FAAP
Cheryl K. Gooden, MD, FAAP Elise W. van der Jagt, MD, FAAP, MPH
John Gosford, BS, EMT-P Arno Zaritsky, MD, FAAP

iv
ndice

Prlogo PRNTM

Generalidades del curso de Reanimadores del PRN

LECCIN 1: Generalidades y Principios sobre Reanimacin .........1

LECCIN 2: Pasos Iniciales de la Reanimacin .............................37

LECCIN 3: Uso de Dispositivos de Reanimacin para


Ventilacin con Presin Positiva ..............................71

LECCIN 4: Compresiones Torcicas ...........................................133

LECCIN 5: Intubacin Endotraqueal e Insercin de


Mscara Larngea .....................................................159

LECCIN 6: Medicamentos ..........................................................211

LECCIN 7: Consideraciones Especiales .....................................237

LECCIN 8: Reanimacin de Bebs Prematuros ........................267

LECCIN 9: tica y Cuidados al Final de la Vida ........................283

Lista de Verificacin de Desempeo de la


estacin de Destrezas Integradas (Bsicas) ............299

Lista de Verificacin de Desempeo de la


estacin de Destrezas Integradas (Avanzadas) ......301

REANIMACIN NEONATAL v
ndice

Anexo:
Pautas 2010 de la Asociacin Americana del Corazn
(American Heart Association) para la Reanimacin
Cardiopulmonar y la Atencin Cardiovascular de
Emergencia .................................................................................303

ndice .....................................................................................321

Formulario de Evaluacin

vi
Prlogo

PRNTM

Un nacimiento es un evento muerte. El aspecto ms gratificante neonatologa estaba evolucionando


hermoso, milagroso y muy personal de proporcionar una asistencia en ese momento y en 1985 la AAP y
para todos los involucrados. Es un experta a un recin nacido en la AHA expresaron un compromiso
momento ntimo y emotivo para los peligro es que existen muchas conjunto para el desarrollo de un
nuevos madre y padre cuando el probabilidades de que sus esfuerzos programa de capacitacin destinado
beb que crearon juntos llora por tengan xito, en comparacin con las a la enseanza de los principios de
primera vez y establece el primer desalentadoras estadsticas asociadas reanimacin neonatal. Los lderes
contacto visual con sus padres. Pero con los intentos de reanimacin de pioneros de este esfuerzo fueron
tambin es probablemente el evento adultos o nios ms grandes. El George Peckham y Leon Chameides.
ms peligroso que cualquiera de tiempo que dedique a aprender Se convoc a un comit para
nosotros enfrentar en nuestras cmo reanimar a bebs recin determinar el diseo adecuado del
vidas. Nuestros cuerpos deben hacer nacidos es tiempo muy bien programa y se seleccion el material
ms ajustes fisiolgicos radicales utilizado. escrito por Ron Bloom y Cathy
inmediatamente despus del Este libro de texto tiene una larga Cropley como modelo del nuevo
nacimiento que cualquier otro ajuste historia, con muchos pioneros tanto libro de texto del PRN. Parte del
que deban volver a realizar. Es de la Academia Americana de texto que contiene este libro ha
asombroso que ms del 90% de los Pediatra (American Academy of permanecido sin cambios desde el
bebs realizan la transicin de la Pediatrics, AAP) como de la libro de texto original.
vida intrauterina a la vida Asociacin Americana del Corazn Los lderes en pediatra, como Bill
extrauterina suave y perfectamente, (American Heart Association, AHA) Keenan, Errol Alden, Ron Bloom y
con poco o nada de asistencia y es responsables de su evolucin. Las John Raye, desarrollaron una
importante que no interrumpamos pautas nacionales para la estrategia para difundir el PRN. La
ese momento ntimo y memorable reanimacin de adultos fueron estrategia primero implic la
para el 90% de las familias en las que recomendadas inicialmente en 1966 capacitacin de docentes a nivel
tiene lugar un parto sin por la Academia Nacional de nacional que constara de por lo
complicaciones. Fue para el pequeo Ciencias (National Academy of menos un equipo de mdico y
porcentaje restante que se dise el Sciences). En 1978, el Comit de enfermera de cada estado. El cuerpo
Programa de Reanimacin atencin cardaca de emergencia de docente nacional ense a
Neonatal (PRN). Mientras que la AHA form un Grupo de trabajo capacitadores regionales, quienes
la proporcin de recin nacidos que sobre reanimacin peditrica. El luego capacitaron a los instructores
necesitan asistencia puede ser grupo concluy rpidamente que la en los hospitales. Para fines de 2010,
pequea, el nmero real de bebs reanimacin de recin nacidos ms de 2.9 millones de proveedores
que necesitan ayuda es considerable requera un nfasis diferente al de la de atencin mdica de los Estados
debido a la gran cantidad de partos reanimacin de adultos, siendo de Unidos haban recibido capacitacin
que tienen lugar. Las implicaciones suma importancia una en las tcnicas de reanimacin
de no recibir esa ayuda pueden concentracin en la ventilacin, en neonatal, un logro importante
asociarse con problemas que duran lugar de la restitucin de la actividad cuando se considera que la meta
toda la vida o incluso llevan a la cardaca. La especialidad formal de original era intentar tener por lo

REANIMACIN NEONATAL vii


Prlogo

menos una persona capacitada en para la reanimacin de nios y los principios cientficos definidos
reanimacin neonatal atendiendo en recin nacidos. en las CoSTR. La parte neonatal de
cada una de las aproximadamente La actividad ms reciente de CPR- las Pautas de tratamiento de los
5,000 salas de parto de los Estados ECC tuvo lugar hace casi 5 aos y se EE.UU. fue publicada en Circulation
Unidos. El PRN tambin se ha usado realiz en 2 partes. Primero, (2010;122:S909-S919) y Pediatrics
como modelo para programas de comenzando a fines de 2006, el (2010;126;e1400-e1413) y se vuelve a
reanimacin neonatal similares en subgrupo de neonatologa del imprimir en la parte final de este
otros 92 pases. International Liaison Committee on libro de texto. Como resultado de
La ciencia detrs del programa Resuscitation (ILCOR), liderado por este proceso, cada edicin sucesiva
tambin ha sufrido una evolucin Jeff Perlman de los Estados Unidos y del PRN contiene ms
importante. Mientras los principios Jonathan Wyllie del Reino Unido recomendaciones que se basan en
de ABCD (vas respiratorias, identific una serie de 32 preguntas evidencia, en lugar de simplemente
respiracin, circulacin, frmacos) que identifican problemas reflejar las prcticas comunes. Lo
han sido estndar durante varias controvertidos con respecto a la animamos a repasar la evidencia y, lo
dcadas, los detalles de cmo y reanimacin neonatal. Luego se que es ms importante, a llevar a
cundo lograr cada uno de los pasos asign a los miembros individuales cabo los futuros estudios necesarios
y qu hacer de forma diferente para del ILCOR que desarrollaran hojas para definir mejor las prcticas
los recin nacidos en comparacin de trabajo para cada pregunta. Los ptimas.
con nios ms grandes o adultos han avances en las bases de datos La ltima edicin del PRN introdujo
requerido evaluacin y cambios computarizadas y los motores de 2 captulos nuevos para tratar los
constantes. Adems, mientras las bsqueda facilitaron la revisin de la desafos exclusivos presentados por
recomendaciones tradicionalmente literatura y permitieron la la estabilizacin y reanimacin de
se han basado en opiniones de actualizacin de la voluminosa base los bebs prematuros (Leccin 8) y
expertos en el campo, recientemente de datos detallada de publicaciones para discutir los asuntos importantes
ha existido un esfuerzo coordinado sobre reanimacin de la AHA. La relacionados con la tica de la
para basar las recomendaciones en informacin de las hojas de trabajo reanimacin neonatal (Leccin 9).
pruebas experimentales o de se debati en una serie de Estos captulos han sido conservados
experiencia, recopiladas de estudios conferencias, a continuacin de las y actualizados en la 6 edicin.
realizados en el laboratorio, estudios cuales se public un documento Notar un nuevo algoritmo
de control de asignacin aleatoria internacional titulado Consensus on ("diagrama de flujo") en esta edicin,
llevados a cabo en hospitales y series Cardiopulmonary Resuscitation con los bloques de evaluacin y
de observaciones recopiladas (CPR) and Emergency accin cambiados para reflejar mejor
sistemticamente de los mdicos. Cardiovascular Care (ECC) Science el formato cientfico. Existen algunos
La AHA se ha encargado de este With Treatment Recommendations cambios importantes que sern
proceso de evaluacin facilitando (CoSTR) de forma simultnea en reconocidos por el estudiante ms
conferencias peridicas Circulation (2010;122[suppl experimentado del PRN. Primero,
internacionales sobre Reanimacin 2]:S516-S538), Resuscitation las preguntas iniciales realizadas en
Cardaca y Atencin Cardaca de (2010;81[suppl]:e260-287) y la parte superior del diagrama de
Emergencia (CPR-ECC) cada 5 a Pediatrics (2010;126;e1319-e1344). A flujo han sido reducidas de 4 a 3,
8aos para establecer pautas para la continuacin, a cada consejo de eliminando "lquido amnitico
reanimacin de todos los grupos reanimacin que forma parte de transparente?". Mientras las pautas
etarios y para todas las causas de ILCOR se le asign el desarrollo de para la succin del meconio de las
paro cardiopulmonar. La AAP se pautas de reanimacin adecuadas vas respiratorias no han cambiado,
uni formalmente a ese proceso en para los recursos de atencin mdica un cuidadoso repaso de la evidencia
1992 para el desarrollo de las pautas existentes en (cada una de) sus no pudo demostrar la necesidad de
regiones del mundo, pero basadas en intervenir con un beb nacido a

viii
trmino que est teido de meconio modificaciones en el equipo del sujeto; en el caso del beb recin
pero est respirando fcilmente y requerido y las acciones indicadas en nacido, la respuesta ser
exhibe buen tono muscular. Esta las etapas tempranas del diagrama de prcticamente siempre respiratoria,
situacin ocurrir en ms del 10% de flujo. Los oxmetros, una fuente de antes que cardaca. Una observacin
los nacimientos y el Comit cree que aire comprimido y las mezcladoras relacionada es que algunos
estos bebs no deben ser alejados de de oxgeno/aire debern estar resucitadores de recin nacidos
sus madres, ya que pueden realizarse disponibles de inmediato en el rea aparentemente inician compresiones
ms evaluaciones con una mnima de parto y ahora se recomienda su torcicas antes de asegurar una
interrupcin de sus primeros uso siempre que el oxgeno ventilacin adecuada. Por lo tanto, se
momentos con su nuevo hijo o hija. complementario continuo sea insert un paso adicional en el
En segundo lugar, se ha publicado necesario, y siempre que se alcance diagrama de flujo, involucrando una
mucha ms evidencia para fortalecer la etapa en el diagrama de flujo nueva ayuda nemotcnica (MR
nuestra opinin de que el aumento donde se establece presin positiva, SOPA) para asegurar la provisin de
de los niveles de oxgeno en sangre ya sea como ventilacin con presin la ventilacin adecuada.
por encima de aquellos presentes en positiva (PPV) o como presin Hay un sinfn de cambios ms
bebs sanos nacidos a trmino no positiva continua en las vas areas pequeos pero importantes en esta
ofrece ninguna ventaja y que la (CPAP). Se agreg una tabla para nueva edicin que podran pasarse
administracin de un exceso de designar los objetivos de Spo2, que por alto si no se lee atentamente.
oxgeno puede lesionar los tejidos fueron definidos mediante estudios Preste atencin al mayor nfasis en
que han estado comprometidos de bebs sanos a trmino. Adaptarse las etapas posteriores del diagrama
previamente. Por lo tanto, la nueva este cambio representar un desafo de flujo al establecer el acceso
edicin presenta nuevas estrategias para algunos hospitales pequeos y vascular, un menor nfasis de la
para evitar la hiperoxemia. Adems, centros de nacimiento que podran administracin endotraqueal de
varios estudios han demostrado que no tener todos los insumos adrenalina y algunos cambios en la
la cianosis puede ser normal durante mencionados anteriormente como dosis endotraqueal de adrenalina, si
los primeros minutos luego del equipo estndar. se utiliza. Adems, hay algunas
nacimiento y que el color de la piel En tercer lugar, si bien las nuevas estrategias nuevas sugeridas para
puede ser un mal indicador de la recomendaciones para la mantener calientes a los bebs con
saturacin de oxgeno. Por lo tanto, reanimacin de nios mayores y bajo peso al nacer (ELBW) durante
el color ha sido eliminado de la lista adultos han desplazado el foco a la el proceso de reanimacin o
de signos clnicos principales a importancia de las compresiones estabilizacin, y un mayor respaldo a
menos que se considere que la torcicas, con un nfasis reducido en considerar la hipotermia teraputica
cianosis es persistente y la la ventilacin (C-A-B ms que para el beb a trmino que
observacin del color ha sido A-B-C), la evidencia contina experiment un evento
reemplazada por la oximetra como apoyando la importancia principal hipxico-isqumico importante. Hay
un medio ms confiable para juzgar de asegurar una ventilacin otros cambios diseminados a lo largo
la necesidad de oxgeno. El Comit adecuada (A-B-C) al reanimar un del programa, por lo que
lleg al consenso de que si la recin nacido. Al enfrentarse a esta recomendamos que incluso los
reanimacin es de esperar o es diferencia, algunos estudiantes estudiantes ms experimentados lean
necesaria, el objetivo debe ser preguntan Cul es la edad por completo el programa nuevo.
intentar hacer coincidir el aumento apropiada para cambiar de ABC al Adems, la publicacin de Pautas al
de la oxigenacin de la sangre con la nuevo CAB? Si bien no hay datos dorso del libro de texto y el Manual
exhibida por el beb nacido a definitivos con los cuales guiarse en del Instructor resumen la mayora de
trmino sano sin riesgos. Estas este enigma, probablemente la los nuevos detalles.
observaciones y la recomendacin respuesta ms simple sea considerar La produccin del PRN pudo ser
darn como resultado algunas la etiologa probable de la afectacin posible gracias a los esfuerzos de una

REANIMACIN NEONATAL ix
Prlogo

gran cantidad de personas y varias Programa y la produccin de los Lab y Hypix Media por su trabajo en
organizaciones. Las relaciones de materiales de apoyo reflejan el DVD del libro de texto. Tambin
colaboracin de la AHA, AAP, inversin de tiempo, innovacin y debo mencionar a nuestro socio de
ILCOR y el Subcomit Peditrico de esfuerzo personal tal vez an alianza estratgica, Laerdal Medical,
la AHA brindaron la infraestructura mayores. La innovacin, el por su apoyo en el desarrollo de
para desarrollar recomendaciones conocimiento y el pensamiento nuevas tecnologas y herramientas
que se basan ms en la evidencia y, creativo de Lou Halamek han sido la educativas que ayudan a incrementar
por lo tanto, estn respaldadas a fuerza conductora detrs del nuevo la eficacia de la capacitacin de
nivel internacional. Los miembros enfoque del PRN en el desempeo destrezas a travs de Simply NRP y
del Comit Directivo del PRN, de la reanimacin coordinada ms SimNewB y su catlogo de
listados al frente de este libro, que la simple adquisicin de escenarios de aprendizaje. Lo que es
debatieron incansablemente la conocimientos, y su equipo de ms importante, este programa le
evidencia y alcanzaron el consenso especialistas de educacin y debe su xito al compromiso de la
en una multitud de produccin en el CAPE (Center for AHA y la devocin de la AAP
recomendaciones, permaneciendo Advanced Pediatric and Perinatal respecto a mejorar y mantener la
sensibles a las implicaciones Education Center [Centro para salud infantil. No obstante, todos los
prcticas del cambio. En particular, Educacin Avanzada Peditrica y involucrados en la produccin de
Gary Weiner es reconocido por su perinatal] de Stanford) merece este complejo y ambicioso proyecto
pensamiento innovador, que muchos elogios por dirigir al PRN estarn de acuerdo que una persona
condujo al nuevo formato del hacia un objetivo de mejora real de es realmente responsable de hacer
diagrama de flujo y a la creacin de la mortalidad y morbilidad perinatal, que cada componente estuviera en
MR SOPA. Jane McGowan y ms que solamente lograr la su lugar dentro del presupuesto y el
Jeanette Zaichkin son excelentes capacidad de hacerlo. marco de tiempo necesario. Ella
coeditoras, con Jeanette Otras personas que deben ser tambin merece un reconocimiento
constantemente recordndonos reconocidas especficamente son especial por su percepcin al
cmo seran interpretadas las Jeanette Zaichkin (Manual del reconocer dnde el PRN no siempre
recomendaciones en el mundo real. Instructor, DVD del Instructor, puede ser la estrategia ms eficaz y
Agradecemos a Jill Rubino por su Simply NRP y esencialmente todos por defender y facilitar el desarrollo
impecable correccin, como a los dems aspectos del PRN), Jerry de las nuevas iniciativas relacionadas
Theresa Wiener por su pericia en Short (pericia en diseo educativo como Helping Babies Breathe para
produccin y el xito de la nueva durante todo el programa y ms regiones con recursos menos
capacidad multicolor. Los miembros recientemente con el examen en abundantes que las del mundo
del personal Sheila Lazier y su lnea), Steven Ringer, por sus desarrollado. Gracias, Wendy Simon,
sucesora Rachel Poulin trabajaron contribuciones de filmacin para el por todo lo que has hecho y
incansablemente para coordinar las DVD y el liderazgo en la transicin a continas haciendo para mejorar las
tareas y mantenernos la prueba en lnea, Cochairs Lou perspectivas de una vida saludable
razonablemente dentro del Halamek y Jane McGowan por su para los bebs recin nacidos en
cronograma pese a los desafos excelente liderazgo del Comit todo el mundo.
involucrados al crear un proyecto Directivo del PRN; Jeff Perlman por
complicado con un grupo de su vasto conocimiento de la
ocupados profesionales, bibliografa y consejo constante de
principalmente voluntarios. mantener nuestra adhesin a la
Si bien este libro de texto oficia de evidencia; y Dana Braner, JoDee
fundamento del contenido del PRN, Anderson, Susanna Lai y Scott John Kattwinkel, MD, FAAP
la estructura en evolucin de la Runkel y sus equipos en Oregon
estrategia de nacimiento del Health & Science University Media

x
Generalidades del curso
para Proveedores o
Reanimadores del PRNTM
Programa de
Reanimacin Neonatal
Pautas cientficas para la reanimacin neonatal
Los materiales del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) se basan en las Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care of the Neonate (Pautas para la
Reanimacin Cardiovascular y Atencin Cardiovascular de Emergencia para el Neonato) de la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA)
(Circulation. 2010;122:S909-S919). El Anexo incluye una reimpresin de estas pautas. Consulte esas
pginas si tiene preguntas acerca del fundamento de las recomendaciones actuales del programa.
Las Pautas, publicadas originalmente en octubre de 2010, se basan en el consenso cientfico de
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). Las hojas de trabajo basadas en
evidencia, preparadas por miembros de ILCOR, que sirven como base para ambos documentos,
pueden verse en el rea cientfica del sitio web del PRN en www.aap.org/nrp.

Nivel de responsabilidad
El Curso de Proveedor o Reanimador del PRN de duracin estndar consiste en 9 lecciones; sin
embargo, los participantes califican para recibir una Credencial de realizacin del curso si
completan un mnimo de lecciones, las Lecciones 1 a 4 y la Leccin 9. Las responsabilidades de
reanimacin varan de un hospital a otro y es posible que en su caso se requiera trabajar nicamente
con los requisitos mnimos del curso y, tal vez, lecciones adicionales adecuadas a su nivel de
responsabilidad. Por ejemplo, en algunas instituciones el personal de enfermera puede ser
responsable de intubar al recin nacido, pero en otros puede ser el mdico o terapeuta respiratorio.
La cantidad de lecciones que necesitar para completarlo depende de su nivel personal de
responsabilidad y la poltica de su hospital respecto a los requisitos de finalizacin del curso.
Antes de comenzar el curso debe tener una idea clara de sus responsabilidades exactas. Si tiene
alguna pregunta acerca del nivel de sus responsabilidades durante la reanimacin, consulte a su
instructor o supervisor.
Nota especial: la reanimacin neonatal es ms efectiva cuando es realizada por un equipo designado
y coordinado. Es importante que conozca las responsabilidades de la reanimacin neonatal de los
miembros del equipo que trabajan con usted. La prctica peridica entre los miembros del equipo
facilitar la atencin coordinada y eficaz del recin nacido.

REANIMACIN NEONATAL xi
Generalidades del curso para Proveedores o Reanimadores del Programa de Reanimacin Neonatal

Finalizacin del la leccin


Se exige la realizacin exitosa del examen escrito en lnea antes de que los participantes asistan a la
parte dictada en el saln de clases del curso del PRN. Se solicitar a los participantes que impriman
un Certificado de realizacin, que debern traer a clase y presentarlo al instructor para calificar
para la Credencial de realizacin del curso. Los estudiantes deben asistir a la parte de clases de su
curso del PRN dentro de los 30 das de completado el examen en lnea. Para completar el curso con
xito, los participantes deben aprobar las lecciones requeridas del examen en lnea, demostrar
dominio de las destrezas de reanimacin en la Estacin de Destrezas Bsicas Integradas y participar
en escenarios simulados de reanimacin, segn determine el o los instructores.

Se aconseja a los participantes que utilicen Simply NRP antes de asistir a un curso del PRN.
Simply NRP es un kit de aprendizaje autodirigido que ofrece instrucciones prcticas en video de
las destrezas esenciales en las primeras cuatro lecciones del PRN. El kit permite a los estudiantes
practicar las destrezas utilizando el equipo requerido para reanimacin neonatal, incluida la
ventilacin con mscara de oxgeno y compresiones torcicas.
Los participantes califican para recibir una Credencial de realizacin del curso si completan con
xito un mnimo de lecciones, las Lecciones 1 a 4 y la Leccin 9. Esta verificacin de participacin
no es emitida el da del curso. Los instructores distribuirn las Credenciales de realizacin del curso
despus de que el personal de soporte vital de la AAP reciba y procese la lista de asistencia. Las
Credenciales de realizacin del curso no sern distribuidas el da del curso.
Para obtener ms informacin sobre las pruebas en lnea, visite www.healthstream.com/hlc/aap o
http://www.aap.org/nrp.

La realizacin no implica competencia


El Programa de Reanimacin Neonatal es un programa educativo que presenta los conceptos y las
destrezas bsicas de la reanimacin neonatal. Realizar el programa no implica que una persona
tenga la competencia para realizar reanimacin neonatal. Cada hospital es responsable de
determinar el nivel de competencia y calificaciones requeridas para que alguien asuma la
responsabilidad clnica para la reanimacin neonatal.

Precauciones estndar
Los centros para control y prevencin de enfermedades de EE.UU. recomiendan tomar
precauciones estndar siempre que haya riesgo alto de exposicin a la sangre o fluidos corporales y
el estado de infeccin potencial del paciente sea desconocido, como precisamente es el caso en la
reanimacin neonatal.
Todos los fluidos de los pacientes (sangre, orina, heces, saliva, vmito, etc.) deben ser tratados como
potencialmente infecciosos. Es preciso usar guantes al reanimar a un recin nacido, y la persona que
realiza el rescate no debe usar su boca para aplicar succin a travs de un dispositivo de succin. Se
debe evitar la reanimacin boca a boca, teniendo siempre a mano una bolsa de reanimacin con
mascarilla o un resucitador en T para usar durante la reanimacin. Es preciso usar mscaras y
anteojos protectores o mscaras durante los procedimientos que probablemente generen gotas de
sangre u otros lquidos corporales. Es preciso usar batas o delantales durante los procedimientos

xii
que probablemente generen salpicaduras de sangre u otros lquidos corporales. Las salas de parto
deben contar con bolsas de reanimacin, mscaras, laringoscopios, tubos endotraqueales,
dispositivos de succin mecnica y los escudos de proteccin necesarios.

Libro de texto sobre reanimacin neonatal, 6a edicin, DVD-ROM multimedia


interactivo
El DVD-ROM multimedia interactivo del Libro de texto sobre reanimacin neonatal, 6a edicin, se
encuentra dentro de este libro de texto. Los requisitos del sistema y las especificaciones de
contenido se encuentran en la parte interior de la tapa. Adems de todo el contenido y las
ilustraciones que se incluyen en el libro, el DVD-ROM incluye filmaciones de casos reales de
reanimacin, vistas laringoscpicas de las vas respiratorias, animaciones digitalizadas y varios
escenarios interactivos de video.
Puede optar por aprender el contenido del PRN leyendo el libro, viendo el DVD-ROM o
combinando ambos elementos. No obstante, el Comit Directivo del PRN insta enrgicamente a los
estudiantes a utilizar todos los recursos disponibles. El DVD-ROM ofrece un gran valor didctico,
ya que muestra filmaciones de video en tiempo real de los pasos del PRN, y los escenarios
interactivos fomentan la integracin cognitiva.

REANIMACIN NEONATAL xiii


L E C C I N

Generalidades y principios
sobre reanimacin
El programa de reanimacin neonatal (PRNMR) lo ayudar a aprender a reanimar
recin nacidos. Al estudiar este libro y practicar las destrezas, usted aprender a ser
un integrante valioso del equipo de reanimacin.
En el programa se ensean muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el
siguiente es el concepto fundamental en el que se hace hincapi durante todo el
programa:

La ventilacin de los
pulmones del beb es
la medida ms
importante y eficaz en
la reanimacin
neonatal.

En la Leccin 1 aprender lo siguiente


Los cambios fisiolgicos que tienen lugar cuando nace un beb
La secuencia de medidas a seguir durante la reanimacin
Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir qu bebs
necesitarn reanimacin
El equipo y el personal necesario para reanimar a un recin
nacido
La importancia de la comunicacin y el trabajo de equipo entre
los integrantes del equipo durante la reanimacin

1
Generalidades y principios sobre reanimacin

Por qu aprender reanimacin neonatal?


La asfixia al nacer representa cerca del 23% de las aproximadamente 4 millones
de muertes neonatales que ocurren cada ao en todo el mundo (Lancet.
2010;375:1969-1987). Para muchos recin nacidos, la reanimacin adecuada no
est disponible de inmediato. Por lo tanto, los resultados de miles de recin
nacidos por ao pueden mejorarse mediante un uso ms generalizado de las
tcnicas de reanimacin que se ensean en este programa.

Qu bebs requieren reanimacin?


Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere cierta asistencia para
comenzar a respirar al nacer; menos del 1% necesitan importantes medidas de
reanimacin para sobrevivir. En contraste, al menos 90% de los bebs recin
nacidos hacen la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin
dificultad. Estos necesitan muy poca o ninguna asistencia para comenzar a
respirar en forma espontnea y regular y completar la transicin del patrn de
flujo sanguneo fetal al neonatal. La presencia de factores de riesgo puede
ayudar a identificar a aquellos que necesitarn reanimacin, pero siempre hay
que estar preparado para reanimar, ya que incluso algunos de los que no
presentan factores de riesgo necesitarn reanimacin.
Los principios bsicos de la reanimacin son simples.* Asegrese de que las
Tres puntos bsicos de la
reanimacin: vas areas estn abiertas y despejadas. Asegrese de que hay respiracin, ya sea
espontnea o asistida. Asegrese de que haya una adecuada circulacin de
Vas areas (posicionar y sangre oxigenada. Los bebs recin nacidos estn mojados despus de nacer y
despejar) la prdida de calor es muy grande. Por lo tanto, tambin es importante
Respiracin (estimular para mantener la temperatura corporal del cuerpo del beb dentro del rango normal
respirar) durante la reanimacin.
Circulacin (evaluacin de la El diagrama de la pgina siguiente ilustra la relacin entre los procedimientos
frecuencia cardaca y
de reanimacin y la cantidad de bebs recin nacidos que los necesitarn. En la
oxigenacin)
parte superior se encuentran los procedimientos que necesitan todos los recin
nacidos. En la parte inferior se encuentran los procedimientos que muy pocos
necesitan.
Cada nacimiento debe ser atendido por una persona que est capacitada para
iniciar una reanimacin neonatal. Cuando se requiere una reanimacin
completa se necesita ms personal capacitado.

*Nota: las pautas de 2010 de la Asociacin Cardaca Americana (American Heart


Association, AHA) para RCP y atencin cardaca de emergencia recomiendan, para
la reanimacin de adultos, que las compresiones se inicien antes de la ventilaciones
(es decir, circulacin, respiracin y vas areas en lugar de vas areas, respiracin y
circulacin). Sin embargo, dado que la etiologa de la afectacin del recin nacido
es casi siempre un problema respiratorio, la reanimacin del recin nacido debe
concentrarse primero en establecer una va area y proporcionar ventilacin. Por lo
tanto, a lo largo de este libro de texto, la secuencia recomendada siempre ser: vas
areas, respiracin y circulacin.

2
LECCIN 1
Evaluar el riesgo del beb de requerir reanimacin
Necesario para todo Proporcionar calor
recin nacido Poner en posicin, despejar las vas respiratorias, si es necesario
Secar, estimular para que respire

Administrar oxgeno complementario, segn se necesite

Necesario con Asistir con ventilacin con presin positiva


menos frecuencia
Intubar la trquea

Proporcionar compresiones
torcicas

Rara vez necesario Administrar


en recin nacidos medicamentos

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
1. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar algn tipo de asistencia para comenzar a respirar regularmente.
2. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar importantes medidas de reanimacin para sobrevivir.
3. Una cuidadosa identificacin de los factores de riesgo durante el embarazo
y el trabajo de parto puede identificar a todos los bebs que requerirn
reanimacin. (Verdadero) (Falso).
4. Cuando se reanima a recin nacidos las compresiones torcicas y los
medicamentos (rara vez) (frecuentemente) son necesarios.

El programa de reanimacin neonatal est organizado de la siguiente forma:


Leccin 1: Generalidades y principios sobre reanimacin
Leccin 2: Medidas iniciales de reanimacin
Leccin 3: Uso de dispositivos de reanimacin para ventilacin con presin
positiva
Leccin 4: Compresiones torcicas
Leccin 5: Intubacin endotraqueal e insercin de va area con mscara
larngea
Leccin 6: Medicamentos
Leccin 7: Consideraciones especiales
Leccin 8: Reanimacin de bebs prematuros
Leccin 9: tica y cuidados al final de la vida

3
Generalidades y principios sobre reanimacin

Durante su curso de PRNTM, tendr muchas oportunidades de practicar las


medidas utilizadas en la reanimacin y de usar el equipo de reanimacin
adecuado. Tambin practicar todos los pasos en casos simulados con otros
profesionales. Usted y los dems integrantes del equipo de reanimacin
obtendrn gradualmente un alto nivel de competencia y velocidad. Adems,
usted y su equipo aprendern a evaluar a un recin nacido juntos durante todo
el proceso de reanimacin y a tomar decisiones sobre qu acciones tomar a
continuacin.
En la siguiente seccin, aprender la fisiologa bsica implicada en la transicin
de un beb de la vida intrauterina a la extrauterina. Comprender la fisiologa de
la respiracin y la circulacin en el recin nacido lo ayudar a comprender el
motivo por el cual la reanimacin inmediata es vital.

Cmo recibe oxgeno un beb antes de nacer?


El oxgeno es esencial para la supervivencia tanto antes como despus del
nacimiento. Antes del nacimiento, todo el oxgeno que utiliza un feto se
difunde a travs de la membrana placentaria desde la sangre de la madre a la
sangre del beb.
nicamente una pequea porcin de la sangre fetal pasa a travs de los
Vasos sanguneos pulmones fetales. Los pulmones del feto no funcionan como una va para
contrados
transportar oxgeno a la sangre ni para eliminar el dixido de carbono. Por lo
tanto, el flujo sanguneo a los pulmones no es importante para mantener la
oxigenacin fetal normal y el equilibrio cido-base. Los pulmones fetales se
expanden en el tero, pero los sacos areos (alvolos) potenciales dentro de los
pulmones estn llenos de lquido, en lugar de aire. Adems, las arteriolas que
perfunden los pulmones fetales estn muy contradas, parcialmente debido a la
baja presin parcial de oxgeno (Po2) en el feto (Figura 1.1).
Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del lado derecho del corazn
Lquido en
los alvolos no puede ingresar a los pulmones debido al aumento de resistencia ejercida
sobre el flujo por los vasos sanguneos contrados en los pulmones fetales. En
su lugar, la mayora de la sangre toma la ruta de menor resistencia a travs del
conducto arterioso en la aorta (Figura 1.2).
Figura 1.1. Alvolo lleno de lquido y
vasos sanguneos contrados en el pulmn Despus del nacimiento, el recin nacido ya no est conectado a la placenta y
antes del nacimiento
depender de los pulmones como la nica fuente de oxgeno. Por lo tanto, en
cuestin de segundos, el lquido de los pulmones debe ser absorbido de los
alvolos, los pulmones deben llenarse de aire que contenga oxgeno, y los vasos
sanguneos en los pulmones deben relajarse para aumentar el flujo sanguneo a
los alvolos de modo que el oxgeno pueda ser absorbido y transportado al
resto del organismo.

4
LECCIN 1
Conducto
arterioso

Arteria
pulmonar

Pulmn Pulmn

Corazn

Figura 1.2. Derivacin de sangre a travs del conducto arterioso y fuera del pulmn antes del nacimiento

Qu sucede normalmente al nacer que Aire


Lquido
le permite al beb obtener el oxgeno pulmonar
fetal
desde los pulmones? Aire Aire

Por lo general, inmediatamente despus del nacimiento


comienzan 3 cambios fundamentales. Primera Respiraciones
respiracin siguientes

El lquido en los alvolos es absorbido por el sistema


linftico pulmonar y reemplazado por aire (Figura 1.3). Figura 1.3. Lquido reemplazado por aire en el alvolo
Como el aire contiene un 21% de oxgeno, al llenarse los
alvolos con aire se proporciona oxgeno que se puede
difundir hacia los vasos sanguneos que
rodean los alvolos. Vasos sanguneos contrados Vasos sanguneos dilatados
antes del nacimiento despus del nacimiento
Las arterias umbilicales se contraen y
luego las arterias y las venas umbilicales
se cierran cuando se aplican las pinzas
al cordn umbilical. Esto elimina el
circuito placentario de baja resistencia y
da como resultado un aumento en la
presin sangunea sistmica.

Como resultado de la distensin de los


alvolos con el gas que contiene oxgeno
y el posterior aumento de los niveles de Lquido en Oxgeno en
los alvolos los alvolos
oxgeno en los alvolos, los vasos
sanguneos de los tejidos pulmonares se
relajan, disminuyendo la resistencia al
Figura 1.4. Dilatacin de los vasos sanguneos pulmonares en el nacimiento
flujo sanguneo (Figura 1.4).

5
Generalidades y principios sobre reanimacin

Conducto arterioso
Sangre enriquecida Esta disminucin de la resistencia,
con oxgeno en la aorta
cerrndose junto con el aumento de la presin
sangunea sistmica, conduce a un
importante aumento del flujo
sanguneo pulmonar y una
disminucin en el flujo a travs del
conducto arterioso. El oxgeno de los
Arteria
alvolos es absorbido por la sangre en
pulmonar los vasos pulmonares, y la sangre
enriquecida con oxgeno regresa al
Pulmn Pulmn lado izquierdo del corazn, donde es
bombeada hacia los tejidos del
cuerpo del recin nacido.
Figura 1.5. Interrupcin de la
Corazn
derivacin a travs del conducto En la mayora de las circunstancias, el
arterioso despus del nacimiento, aire proporciona suficiente oxgeno
la sangre fluye preferentemente (21%) para iniciar la relajacin de los
hacia los pulmones
vasos sanguneos pulmonares. A medida que aumentan los niveles de oxgeno
en la sangre y los vasos sanguneos pulmonares se relajan, el conducto arterioso
comienza a contraerse. La sangre desviada previamente a travs del conducto
arterioso ahora fluye a travs de los pulmones, donde recoge ms oxgeno para
transportar a los tejidos en todo el cuerpo (Figura 1.5).
Al finalizar esta transicin normal, el beb est respirando aire y usando sus
pulmones para transportar oxgeno a su sangre. Su llanto inicial y las
respiraciones profundas han sido lo suficientemente fuertes para ayudar a
desplazar el lquido de sus vas areas. El oxgeno y la distensin gaseosa de los
pulmones son el principal estmulo para que los vasos sanguneos pulmonares
se relajen. A medida que ingresa una cantidad adecuada de oxgeno a la sangre,
la piel del beb se vuelve gradualmente de gris/azul a rosada.
Si bien los pasos iniciales en una transicin normal ocurren en un lapso de
pocos minutos a partir del nacimiento, el proceso completo puede no
completarse hasta horas o incluso varios das despus del nacimiento. Por
ejemplo, los estudios han demostrado que, en recin nacidos normales nacidos
a trmino, puede tomar hasta 10 minutos lograr una saturacin de oxgeno de
90% o mayor. El cierre funcional del conducto arterioso puede no ocurrir hasta
12 a 24 horas despus del nacimiento, y la relajacin completa de los vasos
pulmonares no tiene lugar hasta despus de varios meses.

Qu puede salir mal durante la transicin?


Un beb puede enfrentar dificultades antes del trabajo de parto, durante el
trabajo de parto o despus del nacimiento. Si las dificultades comienzan en el
tero, ya sea antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente
refleja que el flujo sanguneo placentario o uterino est afectado. El primer
signo clnico puede ser una desaceleracin de la frecuencia cardaca fetal, que
podra regresar al nivel normal cuando se toman medidas para mejorar el
transporte de oxgeno placentario, como por ejemplo acostar a la madre sobre
su costado o administrarle a la madre oxgeno suplementario. Es ms probable

6
LECCIN 1
que las dificultades que se enfrentan despus del nacimiento reflejen problemas
con las vas areas del beb y/o los pulmones. A continuacin se describen
algunos de los problemas que podran afectar negativamente una transicin
normal:
Los pulmones podran no llenarse de aire incluso cuando est
presente una respiracin espontnea (ventilacin inadecuada). Las
primeras respiraciones del beb pueden no ser lo suficientemente fuertes
como para forzar el lquido fuera de los alvolos, o podra haber presencia
de material tal como el meconio bloqueando el ingreso de aire a los alvolos.
Como resultado, el oxgeno puede no llegar a la sangre que circula a travs
de los pulmones.
Puede no suceder el aumento esperado en la presin sangunea
(hipotensin sistmica). La prdida excesiva de sangre o hipoxia e
isquemia neonatal podran causar una contractilidad cardaca insuficiente o
bradicardia (baja frecuencia cardaca) y una baja presin arterial en el recin
nacido.
Las arteriolas pulmonares podran permanecer contradas despus
del nacimiento debido a una falla completa o parcial de distensin gaseosa
de los pulmones o una falta de oxgeno antes o durante el nacimiento
(hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, HPPRN). Como
resultado, el flujo sanguneo hacia los pulmones se ve disminuido lo que
reduce el suministro de oxgeno a los tejidos corporales. En algunos casos,
las arteriolas pulmonares podran no relajarse incluso despus de que los
pulmones se llenen de aire.

Cmo responde un beb a una interrupcin de la


transicin normal?
Normalmente, el recin nacido hace esfuerzos enrgicos inmediatamente
despus de nacer para inhalar aire hacia los pulmones. Esto aumenta la presin
en los alvolos e incentiva la absorcin del lquido de los pulmones fetales. Esto
tambin entrega oxgeno a las arteriolas pulmonares y hace que las arteriolas se
relajen. Si se interrumpe esta secuencia, las arteriolas pulmonares pueden
permanecer contradas, los alvolos permanecen llenos de lquido en lugar de
aire, y la sangre arterial sistmica no puede oxigenarse.
Cuando no tiene lugar una transicin normal, el suministro de oxgeno a los
tejidos se ve disminuido, y las arteriolas en los intestinos, riones, msculos y
piel podran contraerse. Un reflejo de supervivencia mantiene o aumenta el
flujo sanguneo al corazn y al cerebro para intentar mantener estable el
suministro de oxgeno. Esta redistribucin del flujo sanguneo ayuda a
conservar la funcin de los rganos vitales. Sin embargo, si la falta de oxgeno
contina, la funcin miocrdica y el rendimiento cardaco en ltima instancia
se deterioran, la presin arterial disminuye y se reduce el flujo sanguneo a
todos los rganos. La consecuencia de esta falta de perfusin sangunea y
oxigenacin tisular adecuadas puede ser irreversible y podra provocar dao
cerebral, dao a otros rganos o la muerte.

7
Generalidades y principios sobre reanimacin

El beb afectado puede presentar uno o ms de los siguientes sntomas clnicos:


Depresin del impulso respiratorio debido a un suministro de oxgeno
insuficiente al cerebro
Pobre tono muscular debido a un suministro insuficiente de oxgeno al
cerebro, los msculos y otros rganos
Bradicardia debido a un suministro insuficiente de oxgeno al msculo
cardaco o al tallo cerebral
Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) debido a una incapacidad
de reabsorcin del lquido pulmonar fetal
Cianosis persistente (color azul), o baja saturacin mostrada en un
oxmetro, debido a una cantidad insuficiente de oxgeno en la sangre
Baja presin arterial debido un suministro insuficiente de oxgeno al
msculo cardaco, prdida de sangre o retorno insuficiente de sangre desde
la placenta antes o durante el nacimiento
Muchos de estos resultados tambin se pueden presentar en otras condiciones,
por ejemplo infeccin o hipoglucemia, o si los esfuerzos respiratorios del beb
fueron deprimidos debido a medicamentos, como por ejemplo narcticos o
agentes de anestesia general, administrados a la madre antes del nacimiento.

Cmo se puede saber si un recin nacido


present problemas perinatales o en el tero?
Cualquier problema que d como resultado un flujo
sanguneo o suministro de oxgeno fuera de lo normal ya
(Respiracin (Respiracin
rpida) irregular) sea en el tero, durante el trabajo de parto y/o durante el
Apnea Apnea nacimiento puede afectar negativamente el estado del feto y
primaria secundaria del recin nacido. Los estudios de laboratorio han
demostrado que la interrupcin de los esfuerzos
Figura 1.6. Apnea primaria y secundaria
respiratorios es el primer signo de que un recin nacido ha
presentado algn problema perinatal. El esfuerzo perinatal provoca un perodo
inicial de respiracin rpida seguido por un perodo de apnea primaria
(ausencia de respiracin o boqueo) (Figura 1.6). Durante este perodo de apnea
Si un beb no comienza
primaria, la estimulacin, como por ejemplo secar al recin nacido o darle
a respirar
palmadas en los pies, provocar que se reanude la respiracin.
inmediatamente
despus de ser Sin embargo, si contina la afectacin cardiorrespiratoria durante la apnea
estimulado, primaria, el beb presentar un breve perodo adicional de boqueo y luego
probablemente est en pasar a un perodo de apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea
una apnea secundaria secundaria, la estimulacin no reiniciar la respiracin del beb. Para revertir
que requerir una este proceso se debe proporcionar ventilacin asistida.
ventilacin con presin
positiva. Continuar con
la estimulacin no
ayudar.

8
LECCIN 1
La frecuencia cardaca comienza a disminuir Apnea Apnea
primaria secundaria
prcticamente al mismo tiempo en el que el beb
comienza la apnea primaria. La presin sangunea
generalmente se mantiene hasta el comienzo de una
Frecuencia cardaca
apnea secundaria a menos que la prdida de sangre
haya provocado un cuadro previo de hipotensin Tiempo
(Figura 1.7). Presin arterial

La mayor parte del tiempo, el beb se le presentar a Tiempo


usted en algn punto medio de la secuencia descrita
anteriormente. A menudo, el evento que provoca el Figura 1.7. Cambios en la frecuencia cardaca y presin arterial
durante la apnea
problema habr comenzado antes o durante el
trabajo de parto. Por lo tanto, en el momento del
nacimiento, ser difcil determinar por cunto tiempo se ha visto Apnea secundaria
o terminal
afectada la oxigenacin y/o circulacin del beb. El examen fsico
Apnea ltimo Inicia
no le permitir distinguir entre una apnea primaria y secundaria. primaria boqueo boqueo
Sin embargo, la respuesta respiratoria al estmulo podra ayudarlo
6
a estimar el tiempo transcurrido desde el inicio del evento. Si el Boqueos 4
beb comienza a respirar en cuanto es estimulado, entonces se por minuto 2
encontraba en una apnea primaria, si no comienza a respirar de 0
200
inmediato, se encuentra en una apnea secundaria y se debe iniciar
Frecuencia 150
un apoyo respiratorio. cardaca
latidos 100
Como regla general, cunto ms tiempo haya estado un beb en por minuto 50
una apnea secundaria, ms tiempo se necesitar para que retome 60 Reanimacin
la respiracin espontnea. Sin embargo, la grfica en la Figura 1.8
demuestra que, en cuanto se establece la respiracin, la mayora de Presin 40
los recin nacidos con problemas mostrarn una mejora muy arterial
mmHg
rpida en la frecuencia cardaca. 20

Si la ventilacin con presin positiva (VPP) no da como resultado 0


un rpido aumento de la frecuencia cardaca, la duracin del 0 5 10 15 20
Tiempo desde el comienzo de la crisis (min)
evento que produjo el problema podra haber sido tal que la
funcin miocrdica se haya deteriorado y la presin arterial haya
7.3 7.0 6.8 6.75 7.1
cado por debajo de un nivel crtico. En estas circunstancias, se pH
requerirn compresiones torcicas y posiblemente medicamentos
Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiolgicos en
para la reanimacin. modelos animales de varias especies que involucran
asfixia total completa. Tngase en cuenta el aumento
inmediato en la frecuencia cardaca en cuanto se
comienza con la reanimacin.
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

5. Antes del nacimiento, los alvolos en los pulmones del beb estn
(colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire).

6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene _____________% de oxgeno.

9
Generalidades y principios sobre reanimacin

7. El aire en los pulmones del beb hace que las arteriolas pulmonares se
(relajen) (contraigan) de modo que el oxgeno se pueda absorber desde los
alvolos y sea distribuido a todos los rganos.

8. Si un beb no comienza a respirar en respuesta a la estimulacin, usted


debe asumir que se encuentra en apnea _____________ y debe
proporcionar _____________.

9. Si un beb entra en la etapa de apnea secundaria, su frecuencia cardaca


(aumentar) (disminuir) y su presin arterial (aumentar) (disminuir).

10. La restauracin de una ventilacin adecuada generalmente provocar una


mejora (rpida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardaca.

Diagrama de flujo de reanimacin


Este diagrama de flujo describe los pasos necesarios para determinar la
necesidad de reanimacin y todos los procedimientos de reanimacin del
PRNTM. Los rombos indican evaluaciones y los rectngulos muestran medidas
que pueden ser necesarias, dependiendo del resultado de la evaluacin. El
diagrama comienza con el nacimiento del beb. Estudie el diagrama a medida
que lee la descripcin de cada paso y el punto de toma de la decisin. Este
diagrama se repetir en lecciones posteriores. selo para ayudarlo a recordar
los pasos implicados en una reanimacin.
Bloque de evaluacin inicial. En el momento del nacimiento, debe hacerse
3 preguntas acerca del recin nacido: El beb naci a trmino, est respirando
o llorando, y tiene un buen tono muscular (Figura 1.9)? Si la respuesta a las tres
preguntas es "S", el beb debera quedarse con la madre, donde puede tener
lugar la posterior estabilizacin y evaluacin. Si la respuesta es "No", debe
continuar con los pasos iniciales de reanimacin.
A Bloque A (Vas areas). Estos son los pasos iniciales que toma para
establecer una va area y comenzar la reanimacin de un recin nacido.
Proporcione calor, lo que se puede lograr cubriendo al beb con un campo y
colocndolo piel con piel con la madre, o si la respuesta a cualquiera de las 3
preguntas es "No", colquelo bajo un calentador radiante en una mesa de
reanimacin, donde se puede llevar a cabo la reanimacin posterior con
Figura 1.9. Recin nacido a trmino mayor facilidad.
normal. Est llorando y tiene buen Coloque la cabeza del beb para abrir las vas areas. Despeje las vas areas
tono.
segn sea necesario. Despejar las vas areas puede implicar succionar la
trquea para quitar meconio; este procedimiento se describir en las
Lecciones 2 y 5.
Seque la piel, estimule al beb para que respire, y reposicione la cabeza para
mantener abiertas las vas areas.

10
LECCIN 1
Evaluacin del efecto del Bloque A. Usted evala al recin nacido durante e
inmediatamente despus de estas primeras intervenciones, lo cual
generalmente no requieren ms de 30 segundos para completar. Debe evaluar
simultneamente las respiraciones y la frecuencia cardaca. Si el recin nacido
no est respirando (tiene apnea o boquea) o tiene una frecuencia cardaca por
debajo de 100 latidos por minuto (lpm), proceda inmediatamente con el Bloque
B (lado izquierdo). Si las respiraciones parecen forzadas o si el beb se ve
continuamente ciantico, proceda con el Bloque B (lado derecho).
B Bloque B (Respiracin). Si el beb tiene apnea o una frecuencia cardaca
por debajo de 100 lpm, comience inmediatamente a ayudar al beb a respirar
proporcionando VPP. Si el beb est respirando pero contina teniendo
dificultades respiratorias, muchos mdicos clnicos administran presin
positiva continua en las vas areas (CPAP) con una mscara, especialmente si
se trata de un beb prematuro. Si inicia VPP o CPAP, debe colocar un oxmetro
para determinar la necesidad de oxgeno suplementario. La tcnica de
oximetra y la interpretacin de la tabla de saturacin de oxgeno que se
muestra en el diagrama de flujo de reanimacin se analizarn en la Leccin 2.
Evaluacin del efecto del Bloque B. Despus de aproximadamente
30segundos de VPP, CPAP eficaz y/u oxgeno suplementario, evale
nuevamente al recin nacido para asegurarse de que la ventilacin sea
adecuada. Es fundamental asegurarse de que se est proporcionando
ventilacin eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimacin. En la
mayora de los casos, con una tcnica de ventilacin adecuada, la frecuencia
cardaca aumentar por encima de los 100 lpm. Sin embargo, si la frecuencia
cardaca est por debajo de los 60 lpm, proceda con el Bloque C.
C Bloque C (Circulacin). Para apoyar la circulacin se comienza con las
compresiones torcicas. En este punto se recomienda la intubacin
endotraqueal, si no se hizo previamente, para facilitar y coordinar las
compresiones torcicas eficaces y la VPP.
Evaluacin del efecto del Bloque C. Despus de proporcionar las
compresiones torcicas y la VPP, evale al recin nacido nuevamente. Si la
frecuencia cardaca an est por debajo de los 60 lpm a pesar de la ventilacin
y las compresiones torcicas, proceda con el Bloque D.
D Bloque D (Medicamentos). Administre adrenalina mientras contina
con la VPP y las compresiones torcicas.
Evaluacin del efecto del Bloque D. Si la frecuencia cardaca permanece por
debajo de los 60 lpm, se continan y repiten las medidas de los Bloques C y D.
Esto est indicado mediante la flecha en U inferior.
Cuando la frecuencia cardaca mejora por encima de los 60 lpm, se
interrumpen las compresiones torcicas. La ventilacin con presin positiva se
contina hasta que la frecuencia cardaca est por encima de los 100 lpm y el
beb est respirando. Se puede administrar oxgeno suplementario y/o CPAP, si
es necesario, basndose en la saturacin de oxgeno medida mediante oximetra
de pulso (Spo2). Se debe tener cuidado de evitar que la Spo2 pueda superar el
95%. (Consulte la Leccin 2).

11
Generalidades y principios sobre reanimacin

Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina


Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas Valoracin
Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas areas si


es necesario, secar, estimular
No A

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. dificultad o cianosis Evaluacin
boqueo o apnea?
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2 B
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Evaluacin
S

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin
Compresiones torcicas C
Coordinar con VPP

FC menor a 60 lpm? Evaluacin

Adrenalina EV D

La evaluacin tiene lugar despus de iniciar cada medida y se basa


principalmente en los siguientes 3 signos:
Respiraciones
Frecuencia cardaca
Evaluacin de la oxigenacin (color, o preferentemente, lectura de oximetra)

12
LECCIN 1
Usted decidir si un paso especfico es eficaz Nacimiento
mediante la evaluacin de cada uno de estos 3 Embarazo a trmino?
signos. Si bien evaluar los 3 signos en forma Respira o llora?
Tiene buen tono?
simultnea, una frecuencia cardaca baja es ms
importante para determinar si debe proceder
No
con el paso siguiente. Este proceso de
Calor, despejar las vas respiratorias si
*
evaluacin, decisin y accin se repite
es necesario, secar, estimular
frecuentemente durante la reanimacin.
Tenga en cuenta los siguientes puntos
importantes sobre el diagrama de flujo: No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
Hay 2 frecuencias cardacas que se deben persistente?
recordar: 60 lpm y 100 lpm. En general, una
frecuencia cardaca por debajo de los 60 lpm S
S
indica que se necesitan pasos de reanimacin
adicionales. Una frecuencia cardaca por VPP, vigilancia
* Despejar vas areas,
vigilancia de SPO2
de SPO2 considerar CPAP
encima de los 100lpm generalmente indica
60 seg.
que se pueden suspender los procedimientos
de reanimacin posteriores al Bloque A, a
menos que el paciente est apneico o FC menor a 100 lpm?
presente niveles persistentes de baja
saturacin de oxgeno.
S
Los asteriscos (*) indican puntos en los que
Implementar pasos
*
se debe considerar la intubacin correctivos de ventilacin
endotraqueal. El primer punto es para la
situacin especial de extraer meconio de la
va area; la intubacin en los dems puntos No
FC menor a 60 lpm?
de la reanimacin optimizar el paso ms
importante en la reanimacin neonatal
(ventilacin) y/o maximizar la eficacia de S
las compresiones torcicas. Considerar intubacin
*
Compresiones torcicas
Las acciones principales en la reanimacin Coordinar con VPP
neonatal estn dirigidas a la ventilacin de
los pulmones del beb (Bloques A y B). Una
vez que esto se logra, la frecuencia cardaca,
FC menor a 60 lpm?
la presin arterial y el flujo de sangre
pulmonar generalmente mejorarn en forma
S
espontnea, asumiendo que existe ventilacin
continua eficaz. Sin embargo, si los niveles de Adrenalina EV
oxgeno en sangre y en los tejidos son bajos,
es posible que el rendimiento cardaco deba
ser asistido mediante compresiones torcicas
y adrenalina (Bloques C y D) para que la sangre llegue a los pulmones para
recoger oxgeno. No comience el masaje cardaco hasta no haber asegurado
una ventilacin adecuada.
Si bien la entrega de oxgeno al corazn y otros tejidos es importante, el
exceso de oxgeno tambin puede lesionar los tejidos. Por lo tanto, a partir del
Bloque B ser importante guiar su uso de oxgeno suplementario colocando
un oxmetro al beb.

13
Generalidades y principios sobre reanimacin

Cmo priorizar sus acciones?


Puede tomar varias horas aprender cmo evaluar el estado de un beb y cmo
llevar a cabo cada uno de los pasos de reanimacin. Sin embargo, en el mundo
real, deber poner todo esto en prctica en cuestin de segundos a minutos si
desea salvarle la vida a un beb.
Piense en trminos de intervalos de 30 segundos a medida que avanza a travs
del diagrama de flujo.
En cuanto un beb nace y se lo entregan a usted y a su equipo, deber estar
en condiciones de hacerse las preguntas iniciales y realizar los pasos iniciales
en aproximadamente 30 segundos. Se necesitar apenas un poco ms de
tiempo si se necesitan medidas especiales, como por ejemplo succionar
meconio, como se describir en un captulo posterior.
No debe dejar pasar ms de otros 30 segundos estimulando ms al beb
para que respire. Continuar estimulando a un beb apneico ser una prdida
de tiempo valioso. Los primeros 60 segundos despus del nacimiento se han
llamado the Golden Minute (el minuto de oro). Si desobstruir las vas
areas y estimular al beb a respirar no produjo una mejora despus de no
ms de 60 segundos a partir del nacimiento, debe comenzar con la VPP.
Los siguientes 30 segundos deben dedicarse a evaluar las respiraciones, la
frecuencia cardaca y la oxigenacin y a implementar medidas de apoyo
respiratorio. En este punto se debe llamar a integrantes adicionales del
equipo para que ayuden con la colocacin de un oxmetro y para que estn
disponibles si se necesitan medidas de reanimacin ms avanzadas. Si la
frecuencia cardaca no ha mejorado, debe asegurarse de que la VPP se est
realizando eficazmente. Si no es as, debe corregir su tcnica y evaluar la
eficacia nuevamente en 30 segundos. No proceda con el paso siguiente
(Bloque C) hasta estar seguro de que la VPP se est realizando en forma
eficaz. Durante este tiempo, otro integrante del equipo de reanimacin
Trabaje como equipo
puede comenzar a preparar un catter umbilical para usar con el fin de
para lograr cada
administrar medicamentos, en caso de que fuera necesario pasar al paso
paso.
siguiente.
Una vez que haya comenzado a administrar compresiones torcicas, debera
evaluar la frecuencia cardaca peridicamente para decidir si se debe
continuar con las compresiones torcicas, sin embargo, se deben evitar las
interrupciones frecuentes de las compresiones torcicas ya que esto afectar
negativamente la entrega de sangre oxigenada al corazn.
Si la frecuencia cardaca an est por debajo de los 60 lpm, y la VPP y las
compresiones torcicas se estn realizando correctamente, debe pasar al
paso siguiente (Bloque D).
Ahora tmese el tiempo necesario para familiarizarse con el diagrama de flujo y
aprender el orden de los pasos que se presentarn en las siguientes lecciones.
Adems aprenda las frecuencias cardacas que usar para decidir si es necesario
pasar al siguiente paso.

14
LECCIN 1
Por qu no se usa el puntaje de Apgar para guiar
la reanimacin?
El puntaje de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin clnica
del recin nacido y es til para transmitir informacin sobre el estado general
del recin nacido y la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin
debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de 1 minuto. Por lo tanto, el
puntaje de Apgar no se usa para determinar la necesidad de aplicar
tcnicas de reanimacin, qu pasos de la reanimacin son necesarios,
ni cundo ponerlos en prctica. Los 3 signos que usted usar para decidir
cmo y cundo aplicar las tcnicas de reanimacin (respiraciones, frecuencia
cardaca, y evaluacin de la oxigenacin por el color o mediante oximetra)
forman parte del puntaje. Dos elementos adicionales (tono muscular e
irritabilidad refleja) reflejan el estado neurolgico. Cabe destacar que los
valores de los elementos individuales del puntaje sern diferentes si el beb es
reanimado; por lo tanto, el registro debera indicar qu medidas de
reanimacin se tomaron, si se tom alguna, cada vez que se asigna un puntaje.
(Consulte el formulario especial en el Anexo de esta leccin).
El puntaje de Apgar se asigna normalmente a 1 minuto y nuevamente a
5minutos de haber nacido. Cuando el puntaje a los 5 minutos es menor que 7,
se deberan asignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un mximo de
20 minutos. Si bien el puntaje de Apgar no es un buen elemento pronstico de
resultados, el cambio del puntaje en momentos secuenciales despus del
nacimiento puede reflejar cmo est respondiendo el beb a los esfuerzos de
reanimacin. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el Anexo al
final de esta leccin.

Cmo se prepara para una reanimacin?


En cada nacimiento, debe estar preparado para reanimar a un recin nacido
debido a que la necesidad de aplicar tcnicas de reanimacin puede surgir en
forma totalmente sorpresiva. Por este motivo, cada nacimiento debe ser
atendido por al menos 1 persona experta en reanimacin neonatal cuya nica
responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Se necesitar personal
adicional y el mismo debe estar disponible de inmediato en caso de que se
requiera una reanimacin ms compleja. Este personal adicional debe estar
presente en el nacimiento si se anticipa la necesidad de reanimacin, como se
describe en la siguiente seccin.
Mediante una evaluacin minuciosa de los factores de riesgo perinatal, se
puede identificar antes del nacimiento a ms de la mitad de los recin nacidos
que necesitarn reanimacin. Si anticipa la posible necesidad de reanimacin
neonatal, debera hacer lo siguiente
Reclutar personal experto adicional para que est presente en el nacimiento.
Preparar todo el equipo que pueda ser necesario.

15
Generalidades y principios sobre reanimacin

Qu factores de riesgo se pueden asociar con la


necesidad de reanimacin neonatal?
Repase esta lista de factores de riesgo.
Considere tener una copia disponible de inmediato en las reas de trabajo de
parto y nacimiento.

Factores previos al nacimiento

Diabetes materna Embarazo postrmino


Hipertensin gestacional o Embarazo mltiple
preeclampsia Discrepancia entre tamao y fechas
Hipertensin crnica Farmacoterapia, por ejemplo
Anemia fetal o isoinmunizacin magnesio
Muerte neonatal o fetal previa Agonistas adrenrgicos
Sangrado en el segundo o tercer Abuso de sustancias materno
trimestre Malformacin o anomalas fetales
Infeccin materna Actividad fetal disminuida
Enfermedad cardaca, renal, pulmonar, Sin atencin prenatal
tiroidea o neurolgica de la madre Madre mayor de 35 aos
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidropesa fetal

Factores durante el nacimiento

Nacimiento por cesrea de Patrones de frecuencia cardaca fetal de


emergencia categora 2 o 3
Nacimiento asistido con frceps o Uso de anestesia general
ventosas Taquisistolia uterina con cambios en la
Presentacin de nalgas u otra frecuencia cardaca fetal
presentacin anormal Administracin de narcticos a la madre
Trabajo de parto prematuro dentro de las 4 horas previas al
Trabajo de parto precipitado nacimiento
Corioamnionitis Lquido amnitico teido con meconio
Ruptura de membranas prolongada Cordn prolapsado
(18 horas antes del nacimiento) Desprendimiento prematuro de placenta
Trabajo de parto prolongado Placenta previa
(24 horas) Hemorragia importante durante el
Macrosoma nacimiento

Est siempre preparado para


iniciar la reanimacin. Si bien los
factores de riesgo
identificatorios sern tiles para
identificar a algunos bebs en
riesgo, de todas formas existirn
algunos sin factores de riesgo
que necesitarn reanimacin.

16
LECCIN 1
Por qu los bebs prematuros presentan un
riesgo mayor?
Muchos de estos factores de riesgo pueden provocar que un beb nazca antes
de completar las 37 semanas de gestacin. Los bebs prematuros tienen
caractersticas anatmicas y fisiolgicas que difieren bastante de las de los
bebs nacidos a trmino. Estas caractersticas incluyen
Pulmones con deficiencia de surfactante, lo que puede dificultar la ventilacin
Desarrollo inmaduro del cerebro, que puede disminuir el impulso de respirar
Msculos dbiles, que pueden dificultar la respiracin espontnea.
Piel delgada, gran superficie, y menor cantidad de grasas, lo que contribuye
a una rpida prdida de calor
Mayor probabilidad de nacer con una infeccin
Vasos sanguneos muy frgiles en el cerebro, que pueden sangrar durante
perodos de estrs
Poco volumen de sangre, que aumenta la susceptibilidad de efectos
hipovolmicos de prdida de sangre
Tejidos inmaduros, que se pueden daar ms fcilmente debido al exceso de
oxgeno
Estos y otros aspectos de los bebs prematuros deben ponerlo en alerta para
buscar ayuda adicional cuando se prev un nacimiento de un beb prematuro.
Los procedimientos especficos y las precauciones asociadas con la reanimacin
de un beb prematuro se presentarn en la Leccin 8.

Qu personal debe estar presente en el


nacimiento?
En cada nacimiento, debe estar presente al menos 1 persona en la sala de partos
que pueda estar disponible de inmediato para el beb y cuya nica
responsabilidad sea el beb y que sea capaz de iniciar la reanimacin, incluso la
administracin de VPP y ayudar con compresiones torcicas. Ya sea esta persona
o alguien ms que est disponible de inmediato en el rea de nacimientos debe
tener las destrezas adicionales necesarias que se requieren para realizar una
reanimacin completa, incluida la intubacin endotraqueal y la administracin
de medicamentos. No es suficiente tener a alguien "de guardia" (ya sea en el
hogar o en un lugar remoto del hospital) para los casos de reanimacin de recin
nacidos en la sala de partos. Cuando se necesita la reanimacin, la misma se debe
iniciar sin demora.
Si se anticipa que el nacimiento ser de alto riesgo debido a la presencia de
factores de riesgo identificados antes del nacimiento, como por ejemplo
presencia de meconio en el lquido amnitico, es posible que se necesite una
reanimacin neonatal ms avanzada. En estos casos, deben estar presentes al
menos 2 personas para tratar nicamente al beb; 1 que posea destrezas de
reanimacin completa y 1 o ms para ayudar. El objetivo es proporcionar un
"equipo de reanimacin", con un lder especificado y una funcin identificada

17
Generalidades y principios sobre reanimacin

para cada integrante. (En los casos de nacimientos mltiples, debe estar
presente un equipo completo en la sala de partos para cada beb).
Por ejemplo, si hay una enfermera de sala de partos en un nacimiento sin
complicaciones, esta enfermera podra desobstruir las vas areas y
proporcionar estimulacin tctil, y evaluar las respiraciones y la frecuencia
cardaca. Si un recin nacido no responde en forma adecuada, la enfermera
podra iniciar la VPP y pedir ayuda. Una segunda persona podra ayudar a
evaluar la eficacia de la VPP. Un mdico u otro profesional sanitario con
destrezas de reanimacin completa debe estar cerca y disponible para intubar la
trquea y asistir con compresiones torcicas y ventilacin coordinadas, y para
ordenar medicamentos.
En el caso de un nacimiento que se anticipa que ser de alto riesgo, podra ser
necesario tener 2, 3 o incluso 4 personas presentes en el nacimiento con
diferentes grados de destreza en las tcnicas de reanimacin. Una de ellas, con
destrezas de reanimacin completa, podra ser el lder del equipo y podra
probablemente ser el que posicione al beb, despeje las vas areas e intube la
trquea si fuera necesario. Las otras dos personas ayudaran en el
posicionamiento, la succin, el secado y la administracin de oxgeno. Estas
personas podran administrar VPP o compresiones torcicas segn las
indicaciones del lder. Una cuarta persona podra ser til para administrar
medicamentos y/o documentar los eventos.

Cmo puede trabajar junto el equipo del modo


ms eficiente durante una reanimacin?
Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la
capacidad de liderazgo, y la comunicacin eficiente, son fundamentales para la
reanimacin exitosa del neonato. Aunque cada integrante individual del equipo
pueda tener los conocimientos y destrezas para llevar a cabo una reanimacin
completa, no podrn utilizar estas destrezas eficazmente si no pueden
comunicarse y coordinarse con los dems integrantes del equipo mientras
trabajan bajo la intensa presin contra el tiempo de la reanimacin neonatal.
Debido a que es posible que haya varios equipos de profesionales (p. ej.
obstetricia, anestesia y pediatra/neonatologa) en la sala de partos, la
comunicacin eficiente y la coordinacin de las intervenciones es fundamental.
Se ha comprobado que las destrezas de comunicacin pueden ser tan
importantes para el xito de la reanimacin neonatal como el desempeo en la
ventilacin y las compresiones torcicas.
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera inteligente.
Anticpese y planifique. Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo Mantenga una conducta profesional.
en forma ptima.
(Tomado del Center for Advanced Pediatric & Perinatal Education [Centro
para educacin avanzada peditrica y perinatal, CAPE], Lucile Packard
Childrens Hospital en Stanford University, http://www.cape.lpch.org.)

18
LECCIN 1
Por lo tanto, las destrezas tales como la comunicacin eficaz y la asignacin de
tareas deben ponerse en prctica en forma regular en condiciones que sean lo
ms realistas posibles, de la misma forma que practica la ventilacin con bolsa
y mscara.

Qu equipo debera estar disponible?


Todo el equipo necesario para una reanimacin completa debe estar en la sala
de partos y en condiciones totalmente operativas. Cuando se espera a un recin
nacido de alto riesgo, el equipo adecuado debe estar listo para su uso
inmediato. En el Anexo al final de esta leccin se incluye una lista completa del Lo instamos a mirar este video
equipo de reanimacin neonatal. en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Equipment
Un beb que necesita reanimacin debe ser pasado rpidamente de la madre a Check" (Verificacin del equipo)
un calentador radiante donde los profesionales se puedan concentrar en la
evaluacin y el apoyo adecuado.
Todos los integrantes del equipo deben saber cmo verificar la presencia y el
funcionamiento del equipo y los insumos de reanimacin. No es suficiente con
mirar simplemente lo que est en el calentador radiante. Es mucho ms eficaz
establecer una rutina organizada para verificar el equipo antes de cada
nacimiento. De esta forma, usted estar verificando no solo qu es lo que est
listo y disponible para la reanimacin; tambin descubrir qu piezas de los
equipos estn faltando. En el Anexo de esta leccin hay 2 listas de equipos. La
lista de "Insumos y equipo de reanimacin neonatal" enumera todos los
insumos que deben guardarse en el rea de reanimacin. La "Lista de
verificacin rpida previa a la reanimacin del PRNTM" le permite verificar el
equipo y los insumos esenciales en el mismo orden en el que se usarn de
acuerdo con el diagrama de flujo del PRNTM. Publique la lista de verificacin
previa a la reanimacin y sela para verificar la disponibilidad de insumos y
equipos antes de cada nacimiento.

19
Generalidades y principios sobre reanimacin

Qu se debe hacer despus de la reanimacin?


Los bebs que necesitaron reanimacin se encuentran en riesgo incluso
despus de que sus signos vitales hayan regresado a la normalidad.
Anteriormente en esta leccin aprendi que cuanto ms tiempo haya estado un
beb en una situacin problemtica, ms tiempo le tomar responder a los
efectos de la reanimacin. El PRNTM har referencia a los siguientes 2 niveles
de atencin posterior a la reanimacin:
Cuidado de rutina: casi el 90% de los recin nacidos son bebs enrgicos
nacidos a trmino sin factores de riesgo. De un modo similar, los bebs que
tienen factores de riesgo prenatal o durante el nacimiento, pero que han
respondido a los pasos iniciales, necesitarn una observacin atenta, pero no es
necesario separarlos de sus madres despus del nacimiento para que reciban un
control estricto y estabilizacin posterior. La termorregulacin se puede
proporcionar poniendo al beb directamente sobre el pecho de la madre,
secndolo y cubrindolo con campos o compresas secas. El calor se mantiene
mediante el contacto directo piel con piel con la madre. Despejar las vas areas
superiores se puede proporcionar segn sea necesario limpiando la boca y la
nariz del beb. Se recomienda que la succin despus del nacimiento (incluida
la succin con una pera de goma) se reserve para bebs que tengan
obstrucciones obvias que impidan la respiracin espontnea o que requieran
VPP. Mientras que los pasos iniciales se pueden proporcionar de un modo
modificado, se debe llevar a cabo la observacin constante de la respiracin, la
actividad y la coloracin para determinar cualquier necesidad de intervencin
adicional.
Atencin posterior a la reanimacin: los bebs que presentan respiracin o
actividad deprimida, y/o requieren oxgeno suplementario para alcanzar
lecturas objetivo de oximetra de Spo2 que coincidan con los niveles objetivo,
necesitan una evaluacin ms minuciosa. Estos bebs an pueden estar en
riesgo de desarrollar problemas asociados con un problema perinatal y deben
ser evaluados frecuentemente durante el perodo neonatal inmediato. Si bien
algunos podran estar en condiciones de recibir una atencin de recin nacido
de rutina, muchos necesitarn ser admitidos a un rea de transicin de la
guardera de recin nacidos donde haya monitores cardiorrespiratorios y los
signos vitales se puedan tomar con frecuencia. Estos bebs a menudo requieren
apoyo continuo, como por ejemplo ventilacin mecnica, CPAP nasal y/o
administracin de oxgeno suplementario. Estn en un alto riesgo de padecer
ms episodios de estado cardiorrespiratorio alterado, y tambin estn en riesgo
de desarrollar complicaciones posteriores debido a una transicin anormal.
Dadas estas preocupaciones, estos bebs generalmente deberan controlarse en
un ambiente donde la evaluacin y el monitoreo estn disponibles. La
transferencia a una unidad de cuidados intensivos neonatal podra ser
necesaria. Incluso en estos casos, se les debera permitir y alentar a los padres a
visitar, tocar y si es posible sostener a su beb, dependiendo del grado de
estabilidad.
En la Leccin 7 se presentarn detalles sobre la atencin posterior a la
reanimacin.

20
LECCIN 1
Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas areas si


es necesario, secar, estimular
No

No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Tomar pasos correctivos


de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP

FC menor a 60 lpm?

Adrenalina EV

21
Generalidades y principios sobre reanimacin
Generalid

Repaso
Re Nacimiento

Embarazo a trmino?
(La respuestas estn en la seccin
(Las Respira o llora?
Tiene buen tono?
anterior y al final de la leccin).
No
11. La reanimacin (debera) (no
debera) retrasarse hasta que est Calor, despejar las vas areas si
es necesario, secar, estimular
disponible el puntaje de Apgar de 1
minuto.

No Respira con
12. Los bebs prematuros pueden 30 seg. dificultad o cianosis
presentar desafos exclusivos durante persistente?
la reanimacin debido a
A. Capilares cerebrales frgiles que S
S
podran sangrar
Despejar vas areas,
B. Pulmones deficientes en vigilancia de SPO2
surfactante, lo que dificulta la considerar CPAP
60 seg.
ventilacin
C. Control deficiente de la
temperatura FC menor a 100 lpm?
D. Mayor probabilidad de una
infeccin
S
E. Todo lo anterior
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
13. Complete las partes faltantes del
diagrama.
A. Apnea o frecuencia cardaca
No
por debajo de ______________

B. Proporcione _______________ S
y aplique _______________
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
C. Frecuencia cardaca por debajo Coordinar con VPP
de _________

D. Frecuencia cardaca por debajo


de _________

S
E. Introduzca una _____________
y administre _______________

14. Cada nacimiento debe ser atendido


por al menos _________(cantidad)
persona(s) experta(s) cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido.

15. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe(n) estar presente(s) en el nacimiento al menos
__________(cantidad) persona(s) experta(s), cuya nica responsabilidad sea la reanimacin y el manejo
del recin nacido.

22
LECCIN 1
16. Cuando en un nacimiento se anticipa un recin nacido deprimido, el
equipo de reanimacin (debera) (no debera) estar desempacado y listo
para usar.

17. A un beb que estaba teido con meconio y no se lo vio enrgico al nacer
se le succion meconio de la trquea y continu necesitando oxgeno
suplementario para mantener una saturacin de oxgeno medida mediante
oximetra de pulso (Spo2)  85%. En cuanto la frecuencia cardaca est
por encima de 100lpm, este beb debera recibir atencin
(de rutina) (post reanimacin).

18. Cuando se esperan mellizos, debe haber ______(cantidad) persona(s)


presente(s) en la sala de partos para integrar el equipo de reanimacin.

Puntos clave
1. La mayora de los bebs recin nacidos son enrgicos. nicamente cerca
del 10% requerir algn tipo de asistencia y solo el 1% necesitar medidas
de reanimacin importantes (intubacin, compresiones torcicas, y/o
medicamentos) para sobrevivir.

2. La medida ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es ventilar


los pulmones del beb.

3. La falta de ventilacin de los pulmones del recin nacido provoca una


contraccin sostenida de las arteriolas pulmonares, lo que evita que la
sangre arterial sistmica se oxigene. La falta prolongada de perfusin y
oxigenacin adecuadas a los rganos del beb puede provocar dao
cerebral, dao a otros rganos o la muerte.

4. Cuando un feto/recin nacido se ve con problemas en una primera


instancia, un perodo inicial de intento de respiracin rpida es seguido
por una apnea primaria y una disminucin en la frecuencia cardaca que
mejorar con la estimulacin tctil. Si el deterioro contina, sigue una
apnea secundaria, acompaada por una disminucin continua de la
frecuencia cardaca y de la presin arterial. La apnea secundaria no se
puede revertir mediante la estimulacin, se debe proporcionar ventilacin
asistida.

5. El inicio de una ventilacin con presin positiva eficaz durante una apnea
secundaria generalmente da como resultado una rpida mejora de la
frecuencia cardaca.

6. Muchos, aunque no todos los casos de bebs que requerirn reanimacin


neonatal, se pueden anticipar mediante la identificacin de la presencia de
factores de riesgo antes y durante el nacimiento asociados con la necesidad
de reanimacin neonatal.

7. Todos los recin nacidos requerirn una evaluacin inicial para determinar
si se necesita reanimacin.

23
Generalidades y principios sobre reanimacin

Puntos clavecontinuacin
8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona cuya nica
responsabilidad sea el beb y que sea capaz de iniciar la reanimacin. Ya
sea esa persona o alguien ms que est disponible de inmediato debe tener
las destrezas adicionales necesarias que se requieran para realizar una
reanimacin completa. Cuando se anticipa la necesidad de reanimacin,
debe estar presente personal adicional en la sala de partos antes de que
tenga lugar el nacimiento.

9. La reanimacin debe realizarse rpidamente.


Tendr aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta de un
paso antes de decidir si es necesario pasar al siguiente.
La evaluacin y la toma de decisiones se basan principalmente en las
respiraciones, la frecuencia cardaca y la oxigenacin.

10. Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en


equipo, la capacidad de liderazgo, y la comunicacin eficaz, son
fundamentales para la reanimacin exitosa del recin nacido.

11. Los pasos de la reanimacin neonatal son los siguientes:


A. Pasos iniciales.
Proporcione calor.
Posicione la cabeza y despeje las vas areas si es necesario.*
Seque y estimule el beb para que respire.
Evale las respiraciones, la frecuencia cardaca y la oxigenacin.
B. Proporcione una ventilacin con presin positiva con un dispositivo
de reanimacin por presin positiva y aplique un oxmetro de pulso.*
C. Proporcione compresiones torcicas mientras contina con la
ventilacin asistida e introduzca un catter venoso umbilical de
emergencia.*
D. Administre adrenalina a medida que contina con la ventilacin
asistida y las compresiones torcicas.*

*Considere la intubacin de la trquea en estos puntos.

24
LECCIN 1
Repaso de la Leccin 1
(Las respuestas estn a continuacin).

1. Aproximadamente el _________% de los recin nacidos necesitar algn


tipo de asistencia para comenzar a respirar regularmente.

2. Aproximadamente el _________% de los recin nacidos necesitar


importantes medidas de reanimacin para sobrevivir.

3. Una cuidadosa identificacin de los factores de riesgo durante el embarazo


y el trabajo de parto puede identificar a todos los bebs que requerirn
reanimacin. (Verdadero) (Falso).

4. Cuando se reanima a recin nacidos las compresiones torcicas y los


medicamentos (rara vez) (frecuentemente) son necesarios.

5. Antes del nacimiento, los alvolos en los pulmones del beb estn
(colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire).

6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene _________% de oxgeno.

7. El aire en los pulmones del beb hace que las arteriolas pulmonares se
(relajen) (contraigan) de modo que el oxgeno se pueda absorber desde los
alvolos y sea distribuido a todos los rganos.

8. Si un beb no comienza a respirar en respuesta a la estimulacin, usted


debe asumir que se encuentra en apnea _____________ y debe
proporcionar _____________________.

9. Si un beb entra en la etapa de apnea secundaria, su frecuencia cardaca


(aumentar) (disminuir) y su presin arterial (aumentar) (disminuir).

10. La restauracin de una ventilacin adecuada generalmente provocar una


mejora (rpida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardaca.

11. La reanimacin (debera) (no debera) retrasarse hasta que est disponible
el puntaje de Apgar de 1 minuto.

12. Los bebs prematuros pueden presentar desafos exclusivos durante la


reanimacin debido a:
A. Capilares cerebrales frgiles que podran sangrar
B. Pulmones deficientes en surfactante, lo que dificulta la ventilacin
C. Control deficiente de la temperatura
D. Mayor probabilidad de una infeccin
E. Todo lo anterior

25
Generalidades y principios sobre reanimacin

Repaso de la Leccin 1 Nacimiento

Embarazo a trmino?
continuacin Respira o llora?
Tiene buen tono?
13. Complete las partes faltantes del
diagrama. No

Calor, despejar las vas areas si


A. Apnea o frecuencia cardaca por es necesario, secar, estimular
debajo de _______________

B. Proporcione _______________ No Respira con


y aplique _______________ 30 seg. dificultad o cianosis
persistente?

C. Frecuencia cardaca por debajo


S
de _____________ S
Despejar vas areas,
D. Frecuencia cardaca vigilancia de SPO2
considerar CPAP
por debajo de 60 seg.
_________________

FC menor a 100 lpm?

E. Introduzca una ____________ S


y administre _______________
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
14. Cada nacimiento debe ser atendido
por al menos _________(cantidad)
persona(s) experta(s) cuya nica No
responsabilidad sea el manejo del
recin nacido.
S
15. Si se anticipa un nacimiento de alto
Considerar intubacin
riesgo, debe(n) estar presente(s) en Compresiones torcicas
el nacimiento al menos __________ Coordinar con VPP
(cantidad) persona(s) experta(s),
cuya nica responsabilidad sea la
reanimacin y el manejo del recin
nacido.
S

16. Cuando en un nacimiento se


anticipa un recin nacido
deprimido, el equipo de reanimacin
(debera) (no debera) estar
desempacado y listo para usar.

17. A un beb que estaba teido con meconio y no estaba enrgico al nacer se le succion meconio de la
trquea y continu requiriendo oxgeno suplementario para mantener la saturacin de oxgeno medida
mediante un oxmetro de pulso (Spo2) 85%. En cuanto la frecuencia cardaca est por encima de
100lpm, este beb debera recibir atencin (de rutina) (post reanimacin).

18. Cuando se esperan mellizos, debe haber ______(cantidad) persona(s) presente(s) en la sala de partos
para integrar el equipo de reanimacin.

26
LECCIN 1
Respuestas a las preguntas de la Leccin 1
1. 10%.

2. 1%.

3. Falso.

4. Cuando se reanima a recin nacidos las compresiones torcicas y los


medicamentos rara vez son necesarios.

5. Antes del nacimiento, los alvolos estn expandidos y llenos de lquido.

6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene 21% de oxgeno.

7. El oxgeno del aire hace que las arteriolas pulmonares se relajen.

8. Debe asumir una apnea secundaria y debe proporcionar ventilacin con


presin positiva.

9. La frecuencia cardaca del beb disminuir, y su presin arterial disminuir.

10. La ventilacin generalmente provocar una mejora rpida de la frecuencia


cardaca.

11. La reanimacin no debera retrasarse hasta que est disponible el puntaje de


Apgar de 1 minuto.

12. Los bebs prematuros tienen capilares cerebrales frgiles, pulmones


inmaduros y un control deficiente de la temperatura, y es ms probable que
tengan una infeccin. Por lo tanto, todo lo anterior es la respuesta correcta.

13. A. Apnea o frecuencia cardaca por debajo de 100 latidos por minuto.
B. Proporcione ventilacin con presin positiva y coloque un oxmetro
(Spo2).
C. Frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto.
D. Frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto.
E. Introduzca una va intravenosa (catter umbilical) y administre
adrenalina IV.

14. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona experta.

15. Al menos 2 personas expertas deben estar presentes en un nacimiento de alto


riesgo.

16. Si se espera que un recin nacido presentar funciones deprimidas al nacer,


el equipo debera estar desempacado.

17. Como el beb requerir oxgeno suplementario continuo, debera recibir


atencin post reanimacin.

18. Cuando se esperan mellizos, debe haber 4 personas presentes en la sala de


partos para integrar el equipo de reanimacin preparadas para aplicar
tcnicas de reanimacin (2 por cada beb).

27
Generalidades y principios sobre reanimacin

Leccin 1: Verificacin del equipo


Lista de verificacin de rendimiento
Nacimiento Cuidado de rutina
S; permanece
Proporcionar calor
Embarazo a trmino? con la madre
Despejar las vas
Respira o llora? areas, si es necesario
Tiene buen tono? Secar

PRNTM No
Evaluacin constante

Calor, despejar las vas areas si


es necesario, secar, estimular
No

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60-65%
Coordinar con VPP 2 min 65-70%
3 min 70-75%
4 min 75-80%
5 min 80-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85-95%

Adrenalina EV

La lista de verificacin de desempeo es una herramienta de aprendizaje


El estudiante utiliza la lista de verificacin como una referencia durante una
prctica independiente, o como una gua para el debate y la prctica con un
instructor del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN). Cuando el
estudiante y el instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede aplicar
las destrezas correctamente y sin problemas, sin supervisin y dentro del
contexto de un caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la
Lista de verificacin de desempeo.
Esta verificacin del equipo y lista de verificacin de desempeo incluyen
nicamente los insumos y equipos ms esenciales para la reanimacin neonatal.
Es posible que usted desee agregar insumos o verificaciones de seguridad
adicionales para cumplir con las normas o protocolos de su unidad. Cuando el
estudiante conoce la rutina y los insumos estn presentes y funcionando, la
verificacin del equipo debera tomar aproximadamente 1 minuto para
completar.

28
LECCIN 1
Verificacin de conocimientos
Por qu es importante tener una rutina organizada para verificar la
presencia y el funcionamiento de los insumos y el equipo de reanimacin
antes de cada nacimiento?
Adems de verificar la presencia y el funcionamiento del equipo, qu otros
recursos deberan reunirse antes de un nacimiento identificado como de
alto riesgo?
Objetivos de aprendizaje

Demostrar una rutina organizada para verificar la presencia y el


funcionamiento de los insumos y el equipo necesario para la reanimacin
de recin nacidos, usando las intervenciones del diagrama de flujo del
PRNTM como su gua.

Identifique cualquier rutina preparatoria adicional para un nacimiento de


alto riesgo especfico para este entorno de nacimiento.

Ubique la lista de verificacin rpida previa a la reanimacin en el Anexo


de esta leccin.

"Se le notifica que una mujer fue admitida en el hospital en trabajo de


parto. Verifique sus insumos y equipo para prepararse para el nacimiento.
A medida que trabaja, diga en voz alta lo que piensa y lo que hace as sabr
lo que est pensando y haciendo".
El instructor debera marcar las casillas a medida que el estudiante responde
correctamente. El estudiante puede consultar esta lista de verificacin o la lista
de verificacin rpida previa a la reanimacin que se encuentra a continuacin
para asegurarse de la disponibilidad y el funcionamiento de los insumos y
equipo esenciales.

Pasos de desempeo Detalles


Calor: El estudiante comienza con el equipo
Precalienta el calentador necesario para los primeros pasos de la
Extiende campos o mantas reanimacin y finaliza con el equipo
necesario para una reanimacin
compleja.
Despejar las vas areas de 3 Enciende el dispositivo de succin
maneras: instalado en la pared en el modo
Pera de goma "continuo" y obstruye el tubo de
Sonda de succin de 10F o 12F succin; ajusta la succin a 80-100mm
conectada a un dispositivo de Hg
succin instalado en la pared,
fijada a 80-100mm Hg
Aspirador de meconio
Auscultar Toma el estetoscopio, se lo coloca en
Estetoscopio los odos, y golpea suavemente sobre el
diafragma para asegurar el
funcionamiento.

29
Generalidades y principios sobre reanimacin

Pasos de desempeo Detalles


Oxigenar Si el nacimiento es inminente, la
Enciende el Flujmetro de succin y el aire/oxgeno deben estar
oxgeno a 5-10l/min encendidos y listos para usar.
Ajusta el mezclador segn la Los tanques de aire/O2 estn llenos, si
norma del hospital para iniciar se usaron en su puesto?
la reanimacin
Verificacin de seguridad: incluso si se
Sonda de oxmetro de pulso comienza la reanimacin con un 21%
Oxmetro de pulso de oxgeno, el flujo de aire/oxgeno se
debe abrir en caso de que se necesite
oxgeno suplementario. Una bolsa
autoinflable funcionar incluso sin flujo
de gas; por lo tanto, se debe abrir el
aire/oxgeno de modo que fluya el gas
si el mezclador se enciende para
administrar oxgeno suplementario.
Ventilar Es de suma importancia verificar que las
Verifica que haya un dispositivo caractersticas de seguridad estn
de ventilacin con presin funcionando para evitar la insuflacin
positiva (VPP) y que est excesiva de los pulmones con la VPP.
funcionando Los manmetros estn presentes y
Verifica que haya mscaras de funcionando? Conectado al oxgeno/
tamaos adecuados para bebs aire?
a trmino y prematuros Bolsa autoinflable: La vlvula de
Sonda de alimentacin de 8F y descarga est funcionando?
jeringa de 20ml Bolsa autoinflable: Se infla
adecuadamente (no tiene rasgaduras ni
accesorios faltantes)?
Reanimador en T: La presin mxima
del circuito est fijada correctamente?
La presin de inspiracin mxima y la
presin de expiracin final positiva
estn fijadas correctamente?
Intubar El estudiante debe saber cmo conectar
Laringoscopio y desconectar la hoja del laringoscopio;
Hojas de tamao 0 y 1 con luz verificar la luz del laringoscopio.
brillante
Si est ajustando para intubacin, el
Estilete (opcional)
tubo ET debe permanecer limpio
Tubos endotraqueales (ET) (2.5,
dentro de su empaque incluso si se
3.0, 3.5, 4.0)
abre el paquete y se introduce el
Detector de CO2 al final del
estilete.
volumen corriente
Va area con mscara larngea y
jeringa de 5ml
Medicacin La ubicacin y el protocolo para
Acceso a verificar los medicamentos e insumos
Adrenalina 1:10,000 de emergencia para el acceso vascular
Insumos para administrar son especficos para cada unidad de
medicamentos y colocar un catter nacimiento.
venoso umbilical de emergencia
Suministros de documentacin

30
LECCIN 1
Pasos de desempeo Detalles
Termorregulacin
Para muchos recin nacidos
prematuros
Bolsa o envoltorio de plstico
Almohadilla calentadora de
activacin qumica
Incubadora para traslado
Otros Estos artculos pueden ser especficos
Artculos especficos para la unidad para su unidad.
Disee la lista de verificacin del equipo
que cumpla con los requisitos de su
centro.

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante para


permitir la autoevaluacin, como por ejemplo:

Dgame de qu forma funciona para usted el usar este enfoque organizado


para verificar el equipo de reanimacin.

Si todo el equipo y los insumos estuvieran presentes, qu tiempo le


tomara confirmar que estn listos para un nacimiento?

Not algo en esta lista de verificacin del equipo que est faltando, que
sea especfico para su entorno de nacimiento? Qu cambiara en esta lista
de verificacin?

Habilidades conceptuales claves para


el Programa de reanimacin neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera inteligente.
Anticpese y planifique Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo en Mantenga una conducta profesional.
forma ptima.

31
Generalidades y principios sobre reanimacin

Anexo
Suministros y equipo de reanimacin neonatal
Equipo de succin
Pera de goma
Succin mecnica y tubos
Catteres de succin, 5F o 6F, 8F, 10F, 12F o 14F
Sonda de alimentacin 8F y jeringa de 20ml
Aspirador de meconio
Equipo de bolsa y mscara
Dispositivo para proporcionar ventilacin con presin positiva, capaz de
suministrar 90% a 100% de oxgeno.
Mscaras, tamaos para recin nacidos y bebs prematuros (se prefieren
mscaras con bordes acolchonados)
Fuente de oxgeno
Fuente de aire comprimido
Mezclador de oxgeno para mezclar oxgeno y aire comprimido con un
flujmetro (velocidad de flujo de hasta 10 l/min) y tubos
Oxmetro de pulso y sonda de oxmetro
Equipo de intubacin
Laringoscopio de hojas rectas, n. 0 (prematuro) y n. 1 (a trmino)
Bombillas y bateras adicionales para el laringoscopio
Tubos endotraqueales, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0mm de dimetro interno (DI)
Estilete (opcional)
Tijeras
Cinta o dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal
Esponjas de alcohol
Detector de CO2 o capngrafo
Va area con mscara larngea
Medicamentos
Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml), ampollas de 3ml o 10ml
Cristaloide isotnico (solucin salina normal o lactato de Ringer) para
expansin de volumen, 100 o 250ml
Dextrosa al 10%, 250 ml
Solucin salina normal para enjuagues
Suministros para cateterizacin de vaso umbilical
Guantes estriles
Escalpelo o tijeras
Solucin de preparacin antisptica
Cinta umbilical
Catteres umbilicales, 3.5F, 5F
Llave de tres vas
Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
Agujas, calibre 25, 21, 18, o dispositivo de puncin para sistema sin aguja

32
LECCIN 1
Suministros y equipo de reanimacin neonatalcontinuacin
Varios
Guantes y proteccin personal adecuados
Calentador radiante u otra fuente de calor
Superficie de reanimacin firme y acolchonada
Reloj con segundero (cronmetro opcional)
Mantas o campos
Estetoscopio (con cabeza neonatal)
Cinta, 1/2 o 3/4pulgadas
Monitor cardaco y electrodos u oxmetro de pulso y sonda (opcional para la
sala de partos)
Vas areas orofarngeas (tamaos 0, 00, y 000 o 30, 40, y 50mm de largo)
Para bebs muy prematuros
Hoja de laringoscopio tamao 00 (opcional)
Bolsa plstica de grado alimenticio que permite volver a cerrarse (1 galn de
volumen) o envoltorio plstico
Almohadilla calentadora de activacin qumica (opcional)
Incubadora porttil para mantener la temperatura del beb mientras se lo
traslada a la guardera

33
Generalidades y principios sobre reanimacin

Lista de verificacin rpida previa a la reanimacin del Programa de


reanimacin neonatal
Suministros y equipo de reanimacin para recin nacidos en el calentador
radiante
Esta lista de verificacin incluye nicamente los insumos y el equipo ms
esenciales necesarios en el calentador radiante para la mayora de las
reanimaciones neonatales. Disee esta lista para que cumpla con las necesidades
especficas de su unidad y asegrese de que los insumos y el equipo estn presentes
y en buen funcionamiento y que las verificaciones de seguridad especficas de la
unidad se realicen antes de cada nacimiento.
Calor Calentador precalentado
Campos o mantas
Despejar la va Pera de goma
area Sonda de succin de 10F o 12F conectada a al dispositivo de succin instalado
en la pared, fijada a 80-100mm Hg
Aspirador de meconio
Auscultar Estetoscopio
Oxigenar Mtodo para administrar oxgeno de flujo libre (mscara, tubos, bolsa de
inflado por flujo, o reanimador en T)
Los gases fluyen justo antes del nacimiento, 5-10l/min
Mezclador fijado segn el protocolo
Sonda de oxmetro de pulso (desconectada del oxmetro hasta que se necesite)
Oxmetro de pulso
Ventilar Dispositivo(s) de ventilacin con presin positiva (VPP) presentes con mscaras
para bebs prematuros y a trmino
Dispositivo(s) de VPP funcionando
Conectados a la fuente de aire/oxgeno (mezclador)
Sonda de alimentacin 8F y jeringa de 20ml
Intubar Laringoscopio
Hojas de tamao 0 y tamao 2 (y tamao 00, opcional) con luz brillante
Tubos endotraqueales, tamaos 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
Estiletes
Detector de CO2 al final del volumen corriente
Va area con mscara larngea (tamao 1) y jeringa de 5ml
Medicacin Acceso a adrenalina 1:10,000 y solucin salina normal
Suministros para administrar medicamentos y colocar un catter venoso
umbilical de emergencia
Suministros de documentacin
Termorregulacin Bolsa plstica o envoltorio plstico
Almohadilla calentadora de activacin qumica
Incubadora de traslado lista
Otros

34
LECCIN 1
Puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente
despus del nacimiento y, cuando se aplica correctamente, proporciona un
mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a neonatal. A cada
uno de los 5 signos se le otorga un valor de 0, 1 o 2. Estos 5 valores luego se
suman, y la suma se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de
reanimacin modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las
medidas de reanimacin que se estn administrando en el momento en el que
se asigna el puntaje tambin deben registrarse. En la siguiente tabla se muestra
un formulario sugerido para completar en los nacimientos.

PUNTAJE DE APGAR Edad de gestacin ____________ semanas

SIGNO 0 1 2
1 minuto 5 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos

Completamente
Color Azul o plido Acrociantico
rosado
Frecuencia
Ausente 100 lpm 100 lpm
cardaca
Irritabilidad Llanto o retiro
Sin respuesta Mueca
refleja activo
Movimiento
Tono muscular Flcido Algo de flexin
activo
Llanto dbil;
Respiracin Ausente Buen llanto
hipoventilacin

TOTAL

Comentarios:
Reanimacin

Minutos 1 5 10 15 20

Oxgeno

VPP/CPAP nasal

TET

Compresiones
torcicas

Adrenalina

Los puntajes de Apgar deben asignarse 1 minuto y 5 minutos despus del


nacimiento. Cuando el puntaje a los 5 minutos es menor que 7, se deberan
asignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un mximo de 20
minutos. Estos puntajes no se deben usar para indicar las medidas de
reanimacin adecuadas, ni tampoco se deben demorar las intervenciones para
recin nacidos con funciones deprimidas hasta la evaluacin de 1 minuto. Los
puntajes se deben registrar en el registro de nacimiento del beb. La
documentacin completa de los eventos que tienen lugar durante una
reanimacin tambin debe incluir una descripcin narrativa de las
intervenciones realizadas.

35
L E C C I N

Pasos iniciales de la
reanimacin
En la Leccin 2, aprender lo siguiente:
Decidir si un recin nacido necesita ser reanimado.
Despejar las vas areas y realizar los dems pasos iniciales de
reanimacin.
Reanimar a un recin nacido cuando hay presencia de meconio.
Administrar oxgeno de flujo libre y/o presin positiva continua
en las vas areas cuando sea necesario.
Conectar un oxmetro e interpretar sus lecturas.

37
Pasos iniciales de la reanimacin

Los 2 casos que se exponen a continuacin son ejemplos de cmo se


pueden usar los pasos iniciales de evaluacin y reanimacin. A medida
que lea cada caso, imagnese a s mismo como miembro del equipo de
reanimacin. Los detalles sobre los pasos iniciales se describen en el resto
de la leccin.

Caso 1.
Nacimiento sin complicaciones
Una mujer de 24 aos de edad ingresa al hospital en trabajo de parto activo,
con embarazo a trmino. El saco amnitico se rompi 1 hora antes, y el lquido
amnitico era transparente. El cuello del tero se dilat progresivamente y,
luego de varias horas, nace una nia por nacimiento natural, en presentacin
ceflica.
Se pinza y corta el cordn. La beb comienza a llorar y se la seca con un campo
tibio.
Se muestra activa y llora, se observa que tiene buen tono muscular y, por lo
tanto, se la ubica sobre el pecho de la madre para que se mantenga caliente y
para seguir con la transicin, a medida que su color se torna cada vez ms rosa.

Cuidado de rutina
S; permanecer
Proporcionar calor
Embarazo a trmino? con la madre
Despejar las vas
Respira o llora?
areas, si es necesario
Tiene buen tono?
Secar
Evaluacin constante

38
LECCIN 2
Caso 2.
Reanimacin en presencia de lquido amnitico
teido con meconio
Una mujer multpara, con embarazo a trmino, se presenta con principio de
trabajo de parto. Poco despus de su internacin, se rompe el saco amnitico y
se observa que el lquido contiene meconio. El monitoreo de la frecuencia
cardaca fetal muestra un patrn de Categora II (patrn indeterminado que
necesita evaluacin, vigilancia y posiblemente otras pruebas para garantizar el
bienestar del feto). Se decide permitir un nacimiento natural.
Inmediatamente despus del nacimiento, el beb exhibe un tono pobre y
mnimos esfuerzos respiratorios. Se lo coloca bajo un calentador radiante
mientras se le retira el meconio de la orofaringe con un catter de succin de
calibre ancho. Se intuba la trquea y se aplica succin por el tubo endotraqueal,
a medida que se retira lentamente de la trquea, pero no se recupera nada de
meconio. El beb contina exhibiendo esfuerzos respiratorios dbiles.
Se seca al beb con un campo tibio y se le estimula para que respire, dndole
pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies. Al mismo tiempo,
se reubica la cabeza para despejarle las vas areas. Inmediatamente comienza a
respirar mejor, y al medir la frecuencia cardaca es de ms de 120 latidos por
minuto (lpm). Como sigue ciantico a ms de 5 minutos de haber nacido, se le
administra oxgeno suplementario sosteniendo una mscara de oxgeno cerca
de su cara, a la vez que se le coloca una sonda de oximetra en la mano derecha.
La lectura del oxmetro es superior al valor esperado que se ve en el diagrama
de flujo, por lo que se retira gradualmente el oxgeno para que los valores
queden dentro del rango.
10 minutos despus de haber
nacido, el beb respira regularmente
y su saturacin de oxgeno, segn la S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
medicin por oximetra de pulso Respira o llora? Despejar las vas
(Spo2) se acerca al 90%, por lo que Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
se retira gradualmente el oxgeno Evaluacin constante
suplementario sobre la base de las No
lecturas del oxmetro. Ahora tiene Calor, despejar las vas areas si
una frecuencia cardaca de 150 lpm es necesario, secar, estimular
No
y permanece de color rosa con una
Spo2 de entre 90 y 95% sin oxgeno
suplementario. Se lo coloca sobre el Respira con
FC menor a 100 lpm, No
pecho de la madre, con el oxmetro boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?
an conectado, para continuar la
transicin, mientras se observan SPO2 preductal meta
atentamente y se controlan con despus del nacimiento
frecuencia los signos vitales y la 1 min 60%-65%
2 min 65%-70%
actividad, para detectar un posible
3 min 70%-75%
deterioro.
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%

39
Pasos iniciales de la reanimacin

Cmo determina si un beb necesita


reanimacin?
El beb naci a trmino?
Embarazo a trmino? Aunque ms del 90% de los bebs completar la transicin de vida intrauterina
Respira o llora? a extrauterina sin necesidad de asistencia, la amplia mayora de estos bebs
Buen tono muscular? nacern a trmino. Si el beb nace prematuro, existe una probabilidad mucho
ms alta de que se necesite algn grado de reanimacin. Por ejemplo, los bebs
prematuros tienen ms probabilidades de tener pulmones rgidos y poco
desarrollados, pueden no tener la fuerza muscular necesaria para realizar los
esfuerzos respiratorios iniciales y tienen menos capacidad de mantener la
temperatura corporal despus de nacer. Debido a estos factores de riesgo
adicionales, es preciso evaluar a los bebs prematuros, y llevar adelante los
primeros pasos de reanimacin bajo un calentador radiante ms que junto a la
madre. Si el beb entra en la categora "prematuro tardo" (entre 34 y 36
semanas de gestacin) y se considera que tiene signos vitales estables, entonces
se lo puede devolver al pecho de su madre en pocos minutos, para completar la
transicin. Los detalles sobre el manejo de un beb prematuro inestable se
tratarn en la Leccin 8.
El beb respira o llora?
La respiracin se evidencia al mirar el pecho del beb. Un llanto vigoroso
tambin indica que est respirando. No obstante, no se confunda ante un beb
La respiracin con respiracin entrecortada. La respiracin entrecortada (o boqueo) es una
entrecortada suele serie de inspiraciones profundas, individuales o sucesivas, que ocurren ante la
indicar un problema presencia de hipoxia y/o isquemia. Es una indicacin de depresin neurolgica
grave, y requiere de la y respiratoria grave.
misma intervencin Hay un buen tono muscular?
que cuando no hay Los bebs sanos nacidos a trmino deben tener extremidades flexionadas y ser
ningn esfuerzo activos (Figura 2.1), en oposicin a los bebs enfermos o prematuros, que
respiratorio (apnea). suelen tener las extremidades extendidas y flcidas (Figura 2.2).

Figura 2.1. Recin nacido en riesgo: buen tono. Este beb es apenas Figura 2.2. Recin nacido en riesgo: mal tono. El bajo tono de este
prematuro y pequeo para su edad de gestacin. No obstante, su tono beb es peor de lo que se prevea por el hecho de ser prematuro.
es excelente.

40
LECCIN 2
Cules son los pasos iniciales y cmo se
administran?
Si el beb nace a trmino y se muestra vigoroso, se pueden administrar los
Pasos iniciales
pasos iniciales de manera modificada, tal como se describe en la Leccin 2
(pgina 20, en "Cuidado de rutina"). Proporcione calor
Una vez que decida si se necesita o no reanimacin, se debe comenzar con los Ponga en posicin; despeje las
pasos iniciales en pocos segundos. Si bien estn enumerados como "iniciales" y vas areas (segn sea
necesario)
se mencionan en un orden particular, deben aplicarse durante todo el proceso
de reanimacin. Seque, estimule y vuelva a
poner en posicin
Proporcione calor.
El beb debe colocarse bajo un calentador radiante, para que el equipo de
reanimacin pueda acceder a l fcilmente; adems el calor radiante ayuda a
reducir la prdida de calor (Figura 2.3). No hay que cubrir al beb con mantas
ni campos. Deje al beb descubierto para ofrecer una total visualizacin y
permitir que el calor radiante le llegue. Si sospecha que el beb tiene una asfixia
importante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.
Despeje las vas areas extendiendo ligeramente el cuello.
El beb debe colocarse boca arriba o de lado, con el cuello ligeramente
extendido en la posicin de "olfateo". Esto alinear la faringe posterior, la
laringe y la trquea, y facilitar la entrada de aire irrestricta. Esta alineacin en
decbito dorsal tambin es la mejor posicin para la ventilacin asistida con
una mscara y/o para la colocacin de un tubo endotraqueal. El objetivo es
mover la nariz del beb lo ms atrs posible, en posicin anterior, creando as Figura 2.3. Calentador radiante para
la posicin de "olfateo". reanimacin de recin nacidos

Es preciso tener cuidado para evitar una hiperextensin o flexin del cuello, ya
que cualquiera de esas dos podra restringir la entrada de aire (Figura 2.4).

Correcto

Figura 2.4. Posiciones


Incorrecto Incorrecto correctas e incorrectas de la
(hiperextensin) (flexin) cabeza para la reanimacin

41
Pasos iniciales de la reanimacin

Para ayudar a mantener la posicin correcta, puede colocar una manta o


campo enrollado debajo de los hombros (Figura 2.5). Este rollo bajo los
hombros es particularmente til si el beb tiene el occipucio (parte de atrs de
la cabeza) grande como consecuencia de haber estado encajado mucho tiempo,
por un edema o por prematuridad.
Despeje las vas areas (segn sea necesario).
Figura 2.5. Rollo opcional para colocar Despus del nacimiento, el mtodo adecuado para despejar las vas areas
bajo los hombros a fin de mantener la depender de
posicin de "olfateo"
La presencia de meconio en la piel o en las vas areas del beb.

El nivel de actividad del beb segn se muestra en el diagrama incluido a


continuacin.

Presencia de meconio?

No S

Beb vigoroso?*

S No

Succionar boca y trquea

Continuar con el resto de los Pasos iniciales:


Quitar las secreciones de boca y nariz
Secar, estimular, y reubicar

* Vigoroso se define como esfuerzos respiratorios fuertes, buen tono


muscular, y una frecuencia cardaca de ms de 100 lpm. La tcnica
para determinar la frecuencia cardaca se describe ms adelante
en esta leccin.

Qu debe hacer si hay presencia de meconio y el


beb no se muestra vigoroso?
Si el beb nace con lquido amnitico teido de meconio, tiene respiraciones
deprimidas, tono muscular deprimido y/o una frecuencia cardaca por debajo
de los 100 lpm, est indicada la succin directa de la trquea inmediatamente
despus del nacimiento y antes de que haya realizado muchas respiraciones,
para reducir las posibilidades de que el beb desarrolle sndrome de aspiracin
de meconio, un trastorno respiratorio muy grave.
Para succionar la trquea,
Introduzca un laringoscopio y utilice un catter de succin 12F o 14F para
despejar la boca y la faringe posterior, de modo que pueda visualizar la
glotis (Figura 2.6).

42
LECCIN 2
Introduzca un tubo endotraqueal en la
trquea.
Conecte el tubo endotraqueal a una fuente
de succin. (Se necesitar un dispositivo
de aspiracin especial.) (Figura 2.6)
Aplique succin durante varios segundos
cuando el tubo est en la trquea, y
contine a medida que el tubo se vaya
retirando lentamente. Puede que resulte
til contar "1 (uno, dos, tres), 2 (uno, dos,
tres), 3 (uno, dos, tres), retiro".
Repita el proceso segn sea necesario
hasta que se extraiga muy poco meconio
adicional o hasta que la frecuencia
cardaca del beb indique que es preciso
proceder sin demora con la reanimacin
(Figura 2.7). Figura 2.6. Visualizacin de la glotis y succin de meconio de la trquea con un
laringoscopio y un tubo endotraqueal. (Consulte la Leccin 5 para obtener ms
detalles).

A B

C D

Figura 2.7.
A. Beb flcido cubierto de meconio.
B. Reanimador preparndose para intubar.
C. Se introdujo el tubo endotraqueal, se conect a ste un dispositivo de aspiracin de meconio y se est por
conectar la sonda de succin.
D. El puerto de control de succin est ocluido, para poder succionar el meconio de la trquea a medida que se
retira el tubo.

43
Pasos iniciales de la reanimacin

Los detalles de la intubacin endotraqueal y la succin se describen en la


Leccin5. Las personas que inicien una reanimacin pero que no vayan a
intubar a los recin nacidos igual deben saber ayudar con una intubacin
endotraqueal.
Nota: algunas recomendaciones anteriores sugirieron que la necesidad de
succin endotraqueal debe basarse en la consistencia del meconio, si es "espeso"
o si es "lquido". Si bien tal vez sea razonable especular con que el meconio
espeso es ms peligroso que el lquido, actualmente no hay ningn estudio
clnico que respalde las decisiones sobre pautas de succin basndose en la
consistencia del meconio.
Adems, se han propuesto varias tcnicas, como por ejemplo, apretar el pecho,
introducir un dedo en la boca del beb u ocluir externamente la va area, para
impedir que los bebs aspiren meconio. Ninguna de estas tcnicas se ha
sometido a una evaluacin de investigacin rigurosa, y todas ellas pueden
resultar dainas para el beb. No se recomienda llevarlas a cabo.

Qu debe hacer si hay presencia de meconio y el


beb s se muestra vigoroso?
Si el beb nacido con lquido teido con meconio presenta un esfuerzo
Lo instamos a mirar este video
respiratorio normal, tono muscular normal y una frecuencia cardaca de ms
en el DVD que acompaa a este
de 100 lpm, simplemente utilice una pera de goma o un catter de succin de
libro de texto: "Using a
Meconium Aspirator" (Uso de calibre grande para despejar las secreciones y todo rastro de meconio de la
un aspirador de meconio) boca y la nariz segn sea necesario. Este procedimiento se describe en la
prxima seccin. Este beb puede quedarse con su madre y recibir cuidado de
rutina y evaluacin constante.

44
LECCIN 2
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

1. Un beb que nace a trmino, no tiene meconio en el lquido amnitico ni


en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (necesita) (no necesita)
reanimacin.

2. Un recin nacido con meconio en el lquido amnitico, que no se


muestra vigoroso, (necesitar) (no necesitar) que le apliquen succin
en la trquea a travs de un tubo endotraqueal. Un recin nacido con
meconio en el lquido amnitico, que se muestra vigoroso, (necesitar)
(no necesitar) que le apliquen succin en la trquea a travs de un tubo
endotraqueal.

3. Cuando se decide qu bebs necesitan succin traqueal, el trmino


vigoroso se define por qu 3 caractersticas?

(1) _________________________________________________

(2) _________________________________________________

(3) _________________________________________________

4. Cuando se usa un catter de succin para despejar la orofaringe y quitar el


meconio antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamao adecuado es
de ____________F o ____________F.

5. Qu dibujo muestra la forma correcta de colocar la cabeza de un recin


nacido antes de succionarle las vas areas?

A B C

6. Un recin nacido est cubierto de meconio, respira bien, tiene tono


muscular normal y una frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto. La
accin correcta es

____________ Introducir un tubo endotraqueal y succionarle la trquea.

____________ Succionar la boca y la nariz con una pera de goma o un


catter de succin.

45
Pasos iniciales de la reanimacin

Cmo despeja las vas areas si no hay meconio


presente?
Las secreciones se pueden quitar de las vas areas limpiando la boca y la narz
con un campo o succionando con una pera de goma o un catter de succin. Si
el recin nacido tiene secreciones copiosas en la boca, pngale la cabeza hacia
un lado. Esto permitir que las secreciones se junten en la mejilla, de donde
podrn quitarse con mayor facilidad.
Use una pera de goma o un catter conectado a succin mecnica para quitar
todo lquido que pareciera estar bloqueando las vas areas. Al usar succin de
la pared o de una bomba, la presin de succin debe estar configurada de
modo tal que, al bloquear la sonda de succin, la presin negativa (vaco) sea
Primero la boca... de aproximadamente 100 mm Hg.
La boca se succiona antes que la nariz, para garantizar que no haya nada que el
recin nacido pueda aspirar en caso de que boquee cuando se le succione la
nariz. Puede recordar que la boca va antes que la nariz pensando en que la "B"
est antes que la "N" en el abecedario (Figura 2.8). Si no se quita el material de
la boca y la nariz antes de que el recin nacido respire, es posible que ese
material se aspire a la trquea y a los pulmones. Cuando esto ocurre, las
consecuencias respiratorias pueden ser graves.

luego la nariz
Precaucin: cuando succione, en particular
Figura 2.8. Succin en boca y nariz: B cuando use un catter, tenga cuidado de no
antes que N
succionar enrgica ni profundamente. La
estimulacin de la faringe posterior durante
los primeros minutos despus del nacimiento
puede provocar una reaccin vagal, causando
bradicardia o apnea grave. La succin breve y
suave con una pera de goma suele ser lo
adecuado para retirar secreciones.

Si ocurriera una bradicardia durante la succin, deje de succionar y vuelva a


evaluar la frecuencia cardaca.
La succin, adems de despejar las vas areas para permitir la entrada de aire
sin restricciones a los pulmones, proporciona cierto grado de estimulacin. En
algunos casos, esa es toda la estimulacin necesaria para que el recin nacido
comience con sus respiraciones.

46
LECCIN 2
Una vez limpias las vas areas, qu debe
hacerse para prevenir una futura prdida de calor
y para estimular la respiracin?
A menudo, colocar al beb en la posicin correcta y
succionar las secreciones proporcionar la estimulacin
suficiente para que empiece a respirar. Secarlo tambin
brindar estimulacin. Secar el cuerpo y la cabeza
tambin impide que pierda calor. Si hay 2 personas
presentes, la segunda persona puede estar secando al
beb mientras la primera est colocando en posicin y
despejando las vas areas.
Como parte de la preparacin para una reanimacin,
debe tener a mano varios campos o mantas absorbentes,
previamente calentadas. Inicialmente, el beb se coloca
en uno de estos campos, que se puede usar para secar la Figura 2.9. Recin nacido inmediatamente despus del nacimiento.
mayor parte del lquido. Luego, se debe desechar ese Secarlo y quitarle las mantas o campos hmedos probablemente
campo y usar campos o mantas limpias, previamente estimule la respiracin y evite que el cuerpo se enfre.
calentadas, para seguir secndolo y continuar con la
estimulacin (Figuras 2.9 y 2.10).
Cuando seque al beb, y de ah en
adelante, asegrese de mantener la Secar bien
cabeza en la posicin de "olfateo" para
mantener en buena posicin las vas
areas.
NOTA: las estrategias adicionales para
reducir la prdida de calor en bebs
prematuros se describirn en la
Leccin 8.

Quitar los campos


o mantas hmedas

Reubicacin
de la cabeza

Figura 2.10. Seque al beb y qutele las mantas o campos hmedos para evitar la prdida
de calor, y vuelva a colocar la cabeza de modo tal de asegurar la apertura de las vas areas

47
Pasos iniciales de la reanimacin

Qu otras formas de estimulacin pueden


ayudar a un beb a respirar?
Tanto el secado como la succin
estimulan al recin nacido. Para
muchos recin nacidos, estos pasos
son suficientes para inducir las
respiraciones. Si el recin nacido
no tiene respiraciones adecuadas,
se puede proporcionar
estimulacin tctil adicional,
brevemente, para estimular la
respiracin.
Es importante entender los mtodos
correctos de estimulacin tctil. La
estimulacin puede ser til no slo
para instar a un beb a que
comience a respirar durante los
pasos iniciales de la reanimacin,
sino que tambin se puede usar para
estimular la continuacin de la
respiracin luego de una ventilacin
con presin positiva (VPP).
Figura 2.11. Mtodos aceptables de Los mtodos seguros y adecuados para proporcionar estimulacin tctil
estimulacin de un beb para que respire adicional incluyen
Dar palmaditas o pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los
pies
Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recin nacido
(Figura 2.11)

La estimulacin demasiado enrgica no


es til y puede provocar lesiones graves.
No sacuda al beb.

Recuerde, si un recin nacido tiene apnea primaria, prcticamente cualquier


forma de estimulacin iniciar las respiraciones. Si un beb tiene apnea
secundaria, ningn tipo de estimulacin funcionar. Por lo tanto, 1 o 2
palmaditas o pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies, o
frotarle un par de veces la espalda, debera ser suficiente. Si el recin nacido
sigue apneico, es preciso comenzar de inmediato con la VPP, tal como se
describe en la Leccin 3.

El uso continuado de la estimulacin tctil en


un recin nacido que no respira desperdicia
tiempo valioso. En casos de apnea
persistente, administre ventilacin con
presin positiva.

48
LECCIN 2
Qu formas de estimulacin pueden ser
peligrosas?
Determinadas acciones que solan usarse en el pasado para brindar
estimulacin tctil a recin nacidos apneicos, tales como palmadas en la
espalda o en las nalgas, o sacudir al beb, pueden hacer dao al beb y no
deben emplearse.

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

7. Al succionar la nariz y la boca de un beb, la regla es succionar primero la


_________ y luego la _________.

8. Ponga una marca junto a las formas correctas de estimular a un recin nacido.

_________ Palmadas en la espalda_______Palmadas en la planta del pie

_________ Frotar la espalda _______Presionar la caja torcica

9. Si un beb tiene apnea secundaria, la estimulacin del beb (estimular)


(no estimular) la respiracin.

10. Un recin nacido sigue sin respirar luego de unos segundos de


estimulacin. La siguiente accin debe ser administrar

___________ Estimulacin adicional

___________ Ventilacin con presin positiva

49
Pasos iniciales de la reanimacin

Ahora que ha calentado y colocado en posicin al


beb, despejado las vas areas, secado y
estimulado al beb y vuelto a poner en posicin
la cabeza del beb, qu debe hacer a
continuacin?
Evaluacin del beb
El siguiente paso a dar es evaluar al recin nacido para determinar si se indican
ms acciones de reanimacin. Recuerde, todo el proceso de reanimacin hasta
Recuerde: la este punto no debe tardar ms de 30 segundos (salvo que se necesite succionar
respiracin meconio de la trquea, lo que puede prolongar los pasos iniciales de la
entrecortada o reanimacin). Los signos vitales que evala son las respiraciones y la frecuencia
boqueo no es eficaz cardaca.
y requiere de la
Respiraciones
misma intervencin
que un caso de Debe haber un buen movimiento del pecho, y tienen que aumentar la
apnea. frecuencia y la profundidad de respiraciones despus de algunos segundos de
estimulacin tctil.
Frecuencia cardaca

La frecuencia cardaca debe ser de ms de 100 lpm. El mtodo ms rpido y


sencillo para determinar la frecuencia cardaca es sentir el pulso en la base del
cordn umbilical, donde se une al abdomen del beb (Figura 2.12). No
obstante, a veces los vasos umbilicales se contraen, por lo que el pulso no se
puede palpar. Por lo tanto, si no puede sentir el pulso, debe usar un
estetoscopio para escuchar los latidos del lado izquierdo del pecho. Si puede
sentir el pulso o escuchar los latidos, reprodzcalos dando golpecitos en la
cama para que los dems tambin conozcan la frecuencia cardaca. Si no puede
detectar un latido o no puede evaluar la frecuencia cardaca por uno de estos 2
mtodos, pida a otro miembro del equipo que coloque una sonda de oximetra
Figura 2.12. Determinacin de
o electrodos cardacos al beb y que los conecte rpidamente a un oxmetro de
frecuencia cardaca mediante palpacin de
la base del cordn umbilical y escucha con
pulso o a un monitor cardaco electrnico, ya que cualquiera de estos
un estetoscopio dispositivos puede mostrar la frecuencia cardaca.
Contar el nmero de latidos en 6 segundos y multiplicarlo por 10 proporciona
una estimacin rpida de los latidos por minuto.

Qu hace si la frecuencia cardaca o las


respiraciones del beb son anormales?
La administracin de oxgeno de flujo libre o seguir
proporcionando estimulacin tctil a un recin nacido
que no respira o a un recin nacido cuya frecuencia
cardaca es inferior a 100 lpm tiene poco o ningn valor
y slo retrasa el tratamiento adecuado.

50
LECCIN 2
Nacimiento

Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas areas si


es necesario, secar, estimular

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas areas, SPO2 preductal meta
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2 despus del nacimiento
de SPO2 Considerar CPAP 1 min 60%-65%
60 seg. 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%

Si el beb no respira (apnea), boquea, o si la frecuencia cardaca es menor a 100


lpm a pesar de la estimulacin, debe proceder de inmediato con la
administracin de VPP, segn se describir en la Leccin 3.

La accin ms eficaz e importante para


reanimar a un recin nacido con problemas es
la ventilacin asistida.

Si el beb s respira, y la frecuencia cardaca es superior a 100 lpm, pero respira


con esfuerzo, o si considera que el beb est ciantico, muchos mdicos
administraran presin positiva continua en las vas areas (CPAP) mediante
mscara, lo que tambin se describir posteriormente en esta leccin. En
cualquiera de estos casos (comenzar la VPP, administrar CPAP o determinar
que el beb est ciantico), debe conectar un oxmetro para evaluar la eficacia
de su accin y la posible necesidad de oxgeno suplementario.

51
Pasos iniciales de la reanimacin

Cmo evala la presencia de cianosis y usa un


oxmetro para determinar si el beb necesita
oxgeno suplementario?
El color de piel de un beb, que cambia de azul a rosa,
puede proporcionar la indicacin ms rpida y visible
del estado de oxigenacin del beb. El color de la piel
del beb se determina de la mejor manera mirando la
parte central del cuerpo. La cianosis provocada por un
bajo nivel de oxgeno en la sangre se manifestar como
un tono azulado en los labios, la lengua y el torso. La
acrocianosis, que es un tono azulado slo en las manos
y los pies (Figura 2.13), suele ser causada por una
disminucin de la circulacin a las extremidades y no
es, en s misma, un indicador de niveles de oxgeno
disminuidos en los rganos vitales. Slo la cianosis
Figura 2.13. Acrocianosis. Este beb tiene acrocianosis en manos y central debera ser un signo que sugiera un bajo nivel
pies, pero el tronco y las membranas mucosas estn de color rosa. No de oxigenacin de la sangre que podra requerir una
se necesita oxgeno suplementario.
intervencin. Para confirmar la cianosis
percibida debe usarse un oxmetro.
100 Hay 2 factores que complican el uso de la cianosis
exclusivamente para determinar la necesidad de oxgeno
90 suplementario del beb.
Saturacin de oxgeno (%)

Hay estudios que demostraron que la evaluacin clnica del


80 color de piel no es muy confiable, y que vara en funcin de la
pigmentacin de la piel.
70 Otros estudios han documentado que los bebs que atraviesan
una transicin normal pueden tardarse varios minutos
60 despus de nacer en aumentar la saturacin de oxgeno en
sangre (Spo2) de aproximadamente 60%, que es el estado
50 intrauterino normal, a ms de 90%, que es el estado eventual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
de los recin nacidos sanos que respiran aire. La Figura 2.14
Minutos desde el nacimiento muestra el curso de los cambios de la Spo2 despus del
Figura 2.14. La saturacin preductal del oxgeno cambia nacimiento en bebs sanos nacidos a trmino. Los valores
luego del nacimiento (rangos medio e intercuartlico). (De luego de los nacimientos por cesrea son ligeramente
Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and post- inferiores que los valores luego de los nacimientos naturales.
ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth:
JPediatr. 2007;150:418.) Por lo tanto, no es poco frecuente que un recin nacido parezca
ligeramente ciantico durante los primeros minutos despus del
nacimiento. Si la cianosis persiste, debe colocarle una sonda de oximetra de
pulso para determinar si la oxigenacin del beb es anormal. Si los niveles son
bajos y no aumentan, es probable que deba administrar oxgeno suplementario.

La oximetra puede ser til para ayudar a juzgar la exactitud


de su evaluacin, pero no debe retrasar sus medidas de
reanimacin. La estabilizacin de la ventilacin, la frecuencia
cardaca y la oxigenacin deben seguir siendo prioritarias.

52
LECCIN 2
Cmo funciona un oxmetro y cmo se
usa?
Un oxmetro (Figura 2.15) mide el color de la sangre que fluye LPM SpO2(%)
por los capilares de la piel y lo compara con el color conocido de
la sangre con variados contenidos de oxgeno. El oxgeno es
transportado por la hemoglobina contenida en los glbulos 90
95
85
200
130
rojos. La hemoglobina que no tiene oxgeno es de color azul, y la
100

hemoglobina totalmente saturada con oxgeno es roja. El


oxmetro analiza el color y muestra un nmero entre 0% (nada Imprimir
En Reajustar Tendencia Contraste
de oxgeno) y 100% (totalmente saturada con oxgeno). Se espera alarma de la pantalla
considera que es ms preciso cuando los valores de Spo2 estn,
aproximadamente, entre 60% y 90%. Figura 2.15. Oxmetro con sonda de oxmetro conectada
a la mueca derecha del beb

Nota: la saturacin de hemoglobina con oxgeno (SPO2), que


se mide con un oxmetro, es muy distinta a la PO2, o presin
parcial de oxgeno disuelto en plasma, que se mide con un
analizador de gas en sangre. Tenga cuidado de no
confundirlos.

Un oxmetro tiene una sonda que contiene una pequea fuente de luz y un
detector de luz (Figura 2.6A). La sonda se coloca en la piel, la luz brilla a travs
de la piel, se refleja en los glbulos rojos de los capilares de la piel y el sensor la
detecta. El sistema de circuitos del oxmetro convierte la seal del sensor en un Lo instamos a mirar este video
nmero, que se muestra en el monitor y que significa el porcentaje de oxgeno en el DVD que acompaa a este
que est saturando la hemoglobina. Como la sangre de los capilares es pulstil, libro de texto: "Using Pulse
el oxmetro tambin puede exhibir una frecuencia cardaca precisa. Oximetry" (Uso de oximetra de
pulso)
La colocacin correcta de la sonda es importante por los siguientes motivos:
La sonda debe estar conectada a una zona de la piel y de tejidos lo
suficientemente delgada, con capilares lo suficientemente cerca de la Detector
de luz
Fuente
de luz
superficie como para que la fuente de luz pueda atravesar la piel con
facilidad y ser detectada por el sensor. En un beb, funciona bien el lado de
la mueca o la palma de la mano. A
La luz y el sensor deben estar correctamente orientados para que el sensor
pueda detectar la luz reflejada. La sonda debe envolver el tejido, para que el
sensor pueda "ver" la fuente de luz.
Usted desea que la sangre detectada por el oxmetro tenga la misma
saturacin de oxgeno que la sangre perfundida en los rganos vitales, como
el msculo cardaco y el cerebro. En los recin nacidos, esto implica colocar
la sonda del oxmetro en el brazo derecho (Figura2.16), que recibe sangre
de la aorta antes de que llegue al conducto arterioso. La sangre de la aorta
que atraviesa el conducto arterioso podra estar mezclada con sangre con
bajos niveles de oxgeno provenientes de la arteria pulmonar a travs del B
conducto, que puede permanecer abierto durante horas despus del
nacimiento. Figura 2.16. Sonda de oxgeno (A)
conectada a la mano de un beb en la
eminencia hipotenar

53
Pasos iniciales de la reanimacin

Para permitir la ms rpida obtencin de seal, la sonda debe conectarse al


beb antes de conectarla al instrumento.

Durante una reanimacin neonatal, se recomienda


colocar la sonda del oxmetro en la mano o mueca
derecha del recin nacido, de modo tal de detectar
la saturacin preductal.

Una vez que el sensor de oxgeno est conectado al beb y enchufado en el


SPO2 preductal objetivo
despus del nacimiento instrumento, debe observar el monitor para ver que est detectando un pulso
con cada latido y que el monitor est leyendo un porcentaje de saturacin. La
1 min. 60% - 65%
mayora de los instrumentos no arrojar una lectura de saturacin constante
2 min. 65% - 70% hasta que se detecte un pulso regular. Si esto no sucediera, es posible que deba
3 min. 70% - 75% ajustar la sonda para asegurarse de que el sensor est colocado del lado opuesto
4 min. 75% - 80% a la fuente de luz. En casos excepcionales, el oxmetro no podr detectar el
pulso ni la saturacin debido a una mala perfusin por un bajo volumen de
5 min. 80% - 85%
sangre o un latido ausente o muy dbil. Esta complicacin se describir en las
10 min. 85% - 95%
Lecciones 6 y 7.
Despus de que el oxmetro muestre lecturas confiables, debe ajustar el
Rangos de valores de oximetra porcentaje de concentracin de oxgeno inspirado para obtener los valores
preductal durante los primeros
10minutos posteriores al nacimiento
objetivo de las saturaciones que se muestran en la Figura 2.14 y se resumen en
de bebs sin complicaciones nacidos la tabla. Esto requerir que haya disponible aire comprimido y un mezclador de
a trmino. Los rangos que se oxgeno, como se describe a continuacin. Intente evitar la oxigenacin que sea
muestran son aproximaciones de los demasiado alta o demasiado baja; cualquiera de las dos puede resultar txica.
valores intercuartlicos reportados por
Dawson et al (Pediatrics.
2010;Jun;125:e1340-1347) y ajustados
para proporcionar objetivos que se
Qu hace si el beb respira con dificultad y/o
recuerden fcilmente. presenta cianosis central?
Si el beb est realizando esfuerzos respiratorios, pero est esforzndose mucho
por respirar, boquea o presenta retracciones intercostales, o tiene cianosis
Manmetro
central persistente o hipoxemia confirmada por oximetra, puede que resulte
beneficioso administrar CPAP con mscara, en particular si el beb es
prematuro. (Consulte la Leccin 8). La presin positiva continua en las vas
Aire Oxgeno areas se puede administrar slo con una bolsa inflada por flujo (Figura 2.17) o
Vlvula de control de flujo
con un reanimador en T, tal como se describe ms detalladamente en la
Leccin 3. No se puede administrar con casi ninguna marca de bolsas
autoinflables.
Si bien las recomendaciones anteriores sugeran la administracin de oxgeno
al 100% siempre que hubiera cianosis o que el beb tuviera dificultades
respiratorias importantes despus del nacimiento, existe cada vez ms evidencia
de que la exposicin a un exceso de oxgeno durante o despus de un perodo
de entrega de oxgeno insuficiente o una mala perfusin de tejidos puede ser
nociva, en particular en bebs prematuros. (Consulte la Leccin 8). Adems, tal
como se mencion anteriormente, la evaluacin de cianosis como indicacin
Figura 2.17. Administracin de CPAP de los niveles de oxgeno ha demostrado ser bastante inexacta. Por lo tanto, si
con una bolsa inflada por flujo

54
LECCIN 2
su apreciacin del color de la piel sugiere cianosis, querr confirmar dicha
apreciacin usando un oxmetro. Si las dificultades respiratorias empeoran
hasta el punto en que la frecuencia cardaca cae por debajo de los 100 lpm, o si
no es posible mantener la saturacin por encima del 90% pese al oxgeno al
100%, debe administrar ventilacin con presin positiva.

Cmo administra oxgeno suplementario?


El oxgeno suplementario no suele necesitarse como rutina al principio de una
reanimacin. No obstante, cuando un beb se ve ciantico o las lecturas del
oxmetro son inferiores a lo esperado durante la reanimacin, es probable que
los niveles de oxgeno aumenten ms rpidamente si se administra una
concentracin de oxgeno superior al 21% del oxgeno en el aire del ambiente.
Pero la administracin de oxgeno al 100% probablemente aumente las
saturaciones de oxgeno ms rpidamente que lo que sucedera en un beb sano
despus del nacimiento, e incluso podran alcanzarse niveles txicos. Esto es
particularmente probable si el beb es prematuro, o si la administracin de
oxgeno dura ms de algunos minutos, incluso en un beb nacido a trmino.
Por ende, lo mejor es usar una concentracin de oxgeno que pueda variarse
dentro de toda la gama, entre 21 y 100%. Esto requerir de una fuente de aire
comprimido y un mezclador de oxgeno (Figura 2.18). Este equipo se describir
ms detalladamente en la Leccin 3.
Se puede administrar oxgeno libre de flujo a un beb que respira
espontneamente usando uno de los siguientes mtodos de administracin,
algunos de los cuales se explicarn ms detalladamente en la Leccin 3:
Mscara de oxgeno (Figura 2.19)
Bolsa inflada por flujo y mscara

Mezclador
de oxgeno
Al flujmetro

21%
100%

Aire
(lnea
amarilla)
O2
(lnea
verde)

Figura 2.18. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador


de oxgeno. La perilla del cuadrante de control est en la Figura 2.19. Mscara de oxgeno sostenida cerca de
concentracin de oxgeno deseada. la cara del beb para administrar la concentracin de
oxgeno deseada.

55
Pasos iniciales de la reanimacin

Reanimador en T
Tubo de oxgeno sostenido cerca de la boca y la nariz del beb (Figura 2.20)
Cualquiera sea el mtodo que use, la mscara debe sostenerse cerca de la cara,
para mantener la concentracin de oxgeno, pero no con tanta firmeza como
para que acumule presin dentro de la mscara (Figura 2.21).

El oxgeno de flujo libre no puede


administrarse con confianza con una
mscara conectada a una bolsa
autoinflable. (Consulte la Leccin 3).
Figura 2.20. Tubo de oxgeno sostenido
cerca de la cara del beb con el oxgeno
concentrado en la cara con la parte
cncava de la mano

Oxgeno Oxgeno
mezclado mezclado

Presin
del circuito

Liberacin Control
de la de presin
presin inspiratoria
mxima

Entrada Salida de gas


de gas

Figura 2.21. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la
mscara no se sostiene ajustada sobre la cara, salvo que se est administrando presin positiva continua en las vas areas. Se necesitarn una
fuente de aire comprimido y un mezclador de oxgeno para administrar una concentracin variable de oxgeno.

56
LECCIN 2
Cmo decide cunto oxgeno suplementario
administrar?
Existe una controversia respecto a cunto oxgeno usar durante una
reanimacin neonatal. Las Guas de 2010 (vase el dorso del libro)
recomiendan que, durante la reanimacin de bebs nacidos a trmino, se inicie
la reanimacin con aire del ambiente y luego guiarse por oximetra para usar la
concentracin de oxgeno necesaria para alcanzar saturaciones de oxgeno que
se aproximen a las exhibidas por bebs nacidos a trmino, sin problemas, que
atraviesan una transicin normal. Tal como se describi anteriormente en esta
leccin, dichas saturaciones comienzan en el valor en el tero (~60%) y
aumentan gradualmente, durante un lapso de 10 minutos, al valor neonatal por
encima del 90%. (Ver la Figura 2.14 y la tabla en el diagrama de flujo). Si el
beb es prematuro (consulte la Leccin 8) o si se puede anticipar la necesidad
de reanimacin, alcanzar estas metas ser ms sencillo si se conecta el oxmetro
al principio del proceso de estabilizacin y se tiene a mano oxgeno mezclado.

Si el beb sigue necesitando oxgeno


suplementario, cmo debe administrarse?
Despus de la reanimacin, cuando las respiraciones y la frecuencia cardaca
estn estables y haya determinado que el recin nacido necesita oxgeno
suplementario constante, la oximetra de pulso y las determinaciones de gas en
sangre arterial deberan guiar la concentracin de oxgeno adecuada. Todos los
bebs son vulnerables a lesiones por exceso de oxgeno, siendo los ms
vulnerables los bebs demasiado prematuros.
El oxgeno y el aire comprimido provenientes de una fuente central o de un
tanque son muy fros y secos. Para evitar la prdida de calor y la sequedad de
las mucosas respiratorias, el oxgeno que se administre a recin nacidos durante
largos perodos debe calentarse y humedecerse. No obstante, durante la
reanimacin, se puede administrar oxgeno seco, sin calentar, durante los pocos
minutos requeridos para estabilizar al recin nacido.
Evite administrar oxgeno sin calentar y sin humedecer a altas velocidades de
flujo (por encima de aproximadamente 10 l/min.), porque la prdida de calor
convectivo puede convertirse en un problema importante. Una velocidad de
flujo de 5 l/min. suele ser adecuada para el oxgeno de flujo libre durante la
reanimacin.

57
Pasos iniciales de la reanimacin

Cmo sabe cundo dejar de administrar oxgeno


de flujo libre?
Cuando el recin nacido ya no tiene cianosis central, o las saturaciones de
oximetra estn por encima de 85 a 90%, disminuya gradualmente la cantidad
de oxgeno suplementario administrado hasta que el recin nacido pueda
mantener las saturaciones de oximetra en el rango normal previsto al respirar
aire del ambiente. Posteriormente, es preciso usar determinaciones de gas en
sangre arterial y oximetra para seguir ajustando los niveles de oxgeno al rango
normal.
Si la cianosis o la saturacin de oxgeno por debajo del 85% persisten pese a la
administracin de oxgeno de flujo libre, es posible que el beb presente un
trastorno pulmonar importante, y tal vez se indique realizar una prueba de
ventilacin con presin positiva. (Consulte la Leccin 3). Si la ventilacin es
adecuada y el beb sigue ciantico, o si la saturacin de oxgeno est por debajo
del 85%, debe tenerse en cuenta un diagnstico de insuficiencia cardaca
ciantica congnita o de hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido.
((Consulte la Leccin 7).

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

11. Un recin nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y est ciantico.
Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).

______ Colocar al recin nacido en un calentador radiante.

______ Quitarle todas las mantas o campos hmedos.

______ Succionar la boca y la nariz.

______ Tener en cuenta la administracin de CPAP o de oxgeno


suplementario de flujo libre.

______ Tener en cuenta colocar una sonda de oximetra de pulso y activar


un oxmetro.

______ Secarlo y estimularlo.

58
LECCIN 2
12. Qu dibujos muestran la forma correcta de administrar oxgeno de flujo
libre a un beb?

A B C

13. Marque verdadero o falso para cada una de las siguientes afirmaciones
sobre la administracin de oxgeno:

VERDADERO FALSO
_______ ______ Los oxmetros son dispositivos que miden el Po2 de
la sangre.
_______ ______ En la sala de partos, la sonda del oxmetro siempre
debe colocarse en la mano o mueca derecha del
beb.
_______ ______ Es de esperar que la saturacin de oxgeno sea del
90% a los 2 minutos de edad.
_______ ______ Un beb ciantico y apneico debe recibir oxgeno de
flujo libre como tratamiento ideal.

14. Si necesita administrar oxgeno suplementario por ms de algunos


minutos, debe ser de entre ______ y ______.

15. Ha estimulado a un recin nacido, y succionado la boca. Ya pasaron


30segundos desde el nacimiento, y sigue apneico y plido. La frecuencia
cardaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accin debe ser

______ Continuar la estimulacin y administrar oxgeno suplementario


de flujo libre.

______ Administrar ventilacin de presin positiva.

16. Cuenta los latidos de un recin nacido durante 6 segundos, y cuenta


6latidos. Informa que la frecuencia cardaca es de ______.

17. Un oxmetro mostrar tanto la Spo2 y ______.

59
Pasos iniciales de la reanimacin

Puntos clave

1. Si hay meconio presente y el recin nacido no est vigoroso, succione la


trquea del beb antes de proceder con cualquier otro paso. Si el beb est
vigoroso, succione slo la boca y la nariz, y proceda a llevarle el beb a su
madre para seguir evalundolo.

2. Vigoroso se define como un recin nacido que exhibe esfuerzos


respiratorios fuertes, buen tono muscular y una frecuencia cardaca de ms
de 100 latidos por minuto.

3. Despeje las vas areas colocando al recin nacido en posicin de "olfateo".

4. Las formas adecuadas de estimulacin tctil son


Dar palmaditas o pequeos "latigazos" con los dedos en las
plantas de los pies
Frotar suavemente la espalda

5. El uso continuado de la estimulacin tctil en un recin nacido apneico


desperdicia tiempo valioso. En casos de apnea persistente, comience
cuanto antes la ventilacin con presin positiva.

6. Un feto tiene una saturacin de oxgeno de 60%, y pueden pasar hasta


10minutos para que un recin nacido sano aumente su saturacin al rango
normal de ms de 90%.

7. Los mtodos aceptables para administrar oxgeno de flujo libre son


Mscara de oxgeno sostenida con firmeza sobre la cara del beb
Mscara de una bolsa inflada por flujo o de un reanimador en T
sostenida cerca sobre la boca y la nariz del beb
Tubo de oxgeno sostenido con la parte cncava de la mano sobre la
boca y la nariz del beb

8. El oxgeno de flujo libre no puede administrarse con confianza con una


mscara conectada a una bolsa autoinflable.

9. Las decisiones y acciones durante la reanimacin de un recin nacido se


basan en las siguientes caractersticas del recin nacido
Respiraciones Frecuencia cardaca Color (oxigenacin)

10. Determine la frecuencia cardaca de un recin nacido contando cuntos


latidos hay en 6 segundos, y luego multiplquelos por 10. Por ejemplo, si
cuenta 8 latidos en 6 segundos, anuncie la frecuencia cardaca del beb
como de 80 latidos por minuto.

11. El oxgeno debe tratarse como un medicamento: demasiado poco o una


cantidad excesiva puede ser daino.

60
LECCIN 2
12. Use oximetra de pulso:
Cuando se prev la necesidad de reanimacin
Cuando se necesite ventilacin con presin positiva durante ms de
algunas respiraciones
Cuando la cianosis central es persistente
Cuando se administra oxgeno suplementario
Para confirmar su percepcin de cianosis

Repaso de la Leccin 2
(Las respuestas estn a continuacin).

1. Un beb que nace a trmino, no tiene meconio en el lquido amnitico ni


en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (necesita) (no necesita)
reanimacin.

2. Un recin nacido con meconio en el lquido amnitico, que no se


muestra vigoroso, (necesitar) (no necesitar) que le apliquen succin
en la trquea a travs de un tubo endotraqueal. Un recin nacido con
meconio en el lquido amnitico, que se muestra vigoroso, (necesitar)
(no necesitar) que le apliquen succin en la trquea a travs de un tubo
endotraqueal.

3. Cuando se decide qu bebs necesitan succin traqueal, el trmino


vigoroso se define por qu 3 caractersticas?

(1) _________________________________________________

(2) _________________________________________________

(3) _________________________________________________

4. Cuando se usa un catter de succin para despejar la orofaringe y quitar el


meconio antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamao adecuado es
de ____________F o ____________F.

5. Qu dibujo muestra la forma correcta de colocar la cabeza de un recin


nacido antes de succionarle las vas areas?

A B C

61
Pasos iniciales de la reanimacin

Repaso de la Leccin 2 continuacin


6. Un recin nacido est cubierto de meconio, respira bien, tiene tono
muscular normal, una frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y el
color de su piel es rosa. La accin correcta es

____________ Introducir un tubo endotraqueal y succionarle la trquea.

____________ Succionar la boca y la nariz con una pera de goma o un


catter de succin.

7. Al succionar la nariz y la boca de un beb, la regla es succionar primero la


_________ y luego la _________.

8. Ponga un marca junto a las formas correctas de estimular a un recin


nacido.

_________ Palmadas en la espalda______ Palmadas en la planta del pie

_________ Frotar la espalda _______ Presionar la caja torcica

9. Si un beb tiene apnea secundaria, la estimulacin del beb (estimular)


(no estimular) la respiracin.

10. Un recin nacido sigue sin respirar luego de unos segundos de


estimulacin. La siguiente accin debe ser administrar

___________ Estimulacin adicional

____________ Ventilacin con presin positiva

11. Un recin nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y est ciantico.
Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).

______ Colocar al recin nacido en un calentador radiante.

______ Quitarle todas las mantas o campos hmedos.

______ Succionar la boca y la nariz.

______ Tener en cuenta la administracin de CPAP o de oxgeno


suplementario de flujo libre.

______ Tener en cuenta colocar una sonda de oximetra de pulso y activar


un oxmetro.

______ Secarlo y estimularlo.

62
LECCIN 2
Repaso de la Leccin 2 continuacin
12. Qu dibujos muestran la forma correcta de administrar oxgeno de flujo
libre a un beb?

A B C

13. Marque verdadero o falso para cada una de las siguientes afirmaciones
sobre la administracin de oxgeno:

VERDADERO FALSO
_______ ______ Los oxmetros son dispositivos que miden el Po2 de
la sangre.
_______ ______ En la sala de partos, la sonda del oxmetro siempre
debe colocarse en la mano o mueca derecha del
beb.
_______ ______ Es de esperar que la saturacin de oxgeno sea del
90% a los 2 minutos de edad.
_______ ______ Un beb ciantico y apneico debe recibir oxgeno de
flujo libre como tratamiento ideal.

14. Si necesita administrar oxgeno suplementario por ms de algunos


minutos, debe ser de entre ______ y ______.

15. Ha estimulado a un recin nacido, y succionado la boca. Ya pasaron


30segundos desde el nacimiento, y sigue apneico y plido. La frecuencia
cardaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accin debe ser

______ Continuar la estimulacin y administrar oxgeno suplementario


de flujo libre.

______ Administrar ventilacin de presin positiva.

16. Cuenta los latidos de un recin nacido durante 6 segundos, y cuenta


6latidos. Informa que la frecuencia cardaca es de ______.

17. Un oxmetro mostrar tanto la Spo2 y ______.

63
Pasos iniciales de la reanimacin

Respuestas a las preguntas

1. No necesita reanimacin.

2. Un recin nacido con meconio en el lquido amnitico que no se muestra


vigoroso necesitar que le apliquen succin en la trquea a travs de un
tubo endotraqueal. Un recin nacido con meconio en el lquido amnitico
que se muestra vigoroso no necesitar que le apliquen succin en la
trquea a travs de un tubo endotraqueal.

3. Vigoroso se define como: (1) esfuerzos respiratorios fuertes, (2) buen


tono muscular y (3) frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por
minuto.

4. Para succionar el meconio se debe usar un catter de succin 12F o 14F.

5. La posicin correcta de la cabeza es A, la posicin de olfateo. B es


demasiado flexionada y C es extendido de ms.

6. Como el recin nacido es activo, no es necesario succionarle la trquea,


pero deber succionarle la boca y la nariz con una pera de goma o un
catter de succin.

7. Primero succione la boca y luego la nariz.

8. Estimlelo dndole palmaditas en la planta del pie y/o frotndole la


espalda.

9. La estimulacin del beb no estimular la respiracin si el beb tiene


apnea secundaria.

10. Si no respira despus de la estimulacin, administre ventilacin con


presin positiva.

11. Todas las acciones son adecuadas.

12. Todos los dibujos son correctos.

13. Falso (los oxmetros miden la Spo2); Verdadero; Falso (se espera que la
Spo2 sea 65% a los 2 minutos de vida); Falso (un beb apneico debe
recibir ventilacin con presin positiva como tratamiento ideal).

14. El oxgeno debe ser calentado y humedecido.

15. Debe recibir ventilacin con presin positiva.

16. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, anuncie la frecuencia cardaca del beb


como de 60 latidos por minuto (6  10  60).

17. Un oxmetro mostrar tanto la Spo2 y la frecuencia cardaca.

64
LECCIN 2
Leccin 2: Pasos iniciales
Lista de verificacin del desempeo
Nacimiento Cuidado de rutina
S; permanece
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? areas, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas areas si


PRNTM
es necesario, secar, estimular
No

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60-65%
Coordinar con VPP 2 min 65-70%
3 min 70-75%
4 min 75-80%
5 min 80-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85-95%

Adrenalina EV

La Lista de verificacin del desempeo es una herramienta de


aprendizaje
El estudiante utiliza la lista de verificacin como referencia durante la prctica
independiente, o como gua para el debate y la prctica con un instructor del
Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el estudiante y el
instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede realizar las destrezas
correctamente y sin problemas, sin supervisin y dentro del contexto de un
caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la Lista de
verificacin de desempeo.
Verificacin de conocimientos
Cmo determina si un recin nacido necesita reanimacin?
Cmo se maneja al beb que nace con lquido amnitico teido de
meconio?
Cmo funciona la oximetra de pulso y cul es su funcin?

65
Pasos iniciales de la reanimacin

Objetivos de aprendizaje

Identificar al recin nacido que necesita los pasos iniciales de reanimacin.

Demostrar la tcnica correcta de realizacin de los pasos iniciales,


incluyendo la toma de decisiones en el caso de un beb nacido con lquido
amnitico teido de meconio.

Demostrar la correcta colocacin de una sonda de oxmetro y la


interpretacin adecuada de la oximetra de pulso.
"Lo llaman para atender un nacimiento por cesrea porque el beb
viene de nalgas. Cmo se preparara para el nacimiento de este
beb? A medida que trabaja, diga en voz alta lo que piensa y lo que
hace, para que su ayudante y yo sepamos lo que est pensando y
haciendo".

Nombre del participante:


Obtiene la historia perinatal Edad de gestacin? Lquido transparente? Cuntos bebs?
relevante Otros factores de riesgo?
Realiza verificacin de equipo Calentador encendido y campos para secar, Despeje de
Si el obstetra indica que hay vas areas (pera de goma, succin conectada a la pared
meconio en el lquido amnitico, configurada entre 80 y 100 mm Hg, aspirador de meconio),
se prepara para intubar y aspirar Auscultacin (estetoscopio), Oxigenacin (revisin de
el meconio oxgeno, mezclador, oxmetro de pulso y sonda), Ventilacin
(revisin de dispositivo de ventilacin [VPP]), Intubacin
(laringoscopio y hojas, tubos endotraqueales, estiletes, detector
de CO2 espiratorio final), Medicacin (carta de cdigos a
mano), Termorregulacin
Opcin 1: Lquido amnitico teido con meconio, recin nacido vigoroso.
Ha nacido el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Aparentemente a Completa la evaluacin inicial al La evaluacin inicial determina si el beb recibir o no los pasos
trmino nacer el beb. iniciales de reanimacin en el calentador radiante.
Frecuencia El estudiante hace 3 preguntas:
respiratoria (FR) - Nacido a trmino?
llanto Respira o llora?
Tono - flexionado Tiene buen tono?
Permite que el beb permanezca Un beb "vigoroso" teido de meconio se define por
junto a su madre durante la Esfuerzos respiratorios fuertes
cuidado de rutina: calor, despejar Buen tono muscular
la vas areas si fuera necesario, Frecuencia cardaca (FC) 100 latidos por minuto (lpm)
secar, estimular si fuera Se asume que un beb que llora y tiene buen tono tiene una
necesario, continuar la FC 100 lpm.
evaluacin

66
LECCIN 2
Opcin 2: Lquido amnitico teido con meconio; recin nacido no vigoroso.
Ha nacido el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Aparentemente a Completa la evaluacin inicial al Este beb necesita los pasos iniciales, an sin el factor de riesgo
trmino nacer el beb. adicional del lquido amnitico teido con meconio.
No respira El estudiante hace 3 preguntas:
Flcido Nacido a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
FR - Apneico Recibe en el calentador radiante. Este es un beb "no vigoroso" teido de meconio.
FC - 70 lpm No lo seca ni lo estimula para
Tono - flcido respirar. La intubacin y el procedimiento de succin traqueal se
Evala la respiracin, la comentan en la Leccin 5.
frecuencia cardaca y el tono.
Indica que ser necesaria una
succin traqueal.
Se ha intubado y succionado al beb.
Continuar con cualquiera de las opciones a continuacin y comenzar con
"Se recibe en el calentador radiante".
Opcin 3: Lquido transparente, el recin nacido necesita los pasos iniciales
Ha nacido el beb.
A trmino - s Completa la evaluacin inicial al El instructor puede personalizar el escenario para cubrir las
FR - dbil nacer el beb necesidades del estudiante; cualquiera o todas las preguntas de
Tono - flcido El estudiante hace 3 preguntas: la evaluacin pueden generar el inicio de los pasos iniciales.
Nacido a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
Recibe al beb en el El estudiante debe pasar estos pasos rpidamente.
calentador radiante
Coloca en posicin la va area
Succiona la boca y la nariz
Seca con un campo o manta
Quita los campos o mantas
hmedas
Estimula dando pequeos
"latigazos" con los dedos en las
plantas de los pies o frotando
la espalda
FR - llanto Evala la frecuencia respiratoria y Si el estudiante considera que el beb est ciantico y necesita
FC - 120 lpm cardaca oxgeno suplementario, deber administrar oxgeno de flujo
Tono - bueno libre y conectar inmediatamente un oxmetro de pulso para
Color - ciantico confirmar la sospecha de cianosis.
"El beb tiene 3 minutos de nacido y parece ciantico"
Respira Inicia el oxgeno suplementario El oxgeno de flujo libre se puede administrar con mscara de
FC - 140 lpm Coloca la sonda del oxmetro en oxgeno, con bolsa inflada por flujo y mscara, con reanimador
Aparentemente la mano o mueca derecha y en T o con tubo de oxgeno. No se puede administrar a travs
ciantico luego la conecta al oxmetro. de la mscara de una bolsa autoinflable.
Confirma una seal confiable
garantizando que el audio/la luz
pulsante estn correlacionados
con la frecuencia cardaca real
del beb.

67
Pasos iniciales de la reanimacin

SPO2 - 65% Contina el oxgeno de flujo libre


y lo va disminuyendo segn el
rango de oximetra objetivo para
la edad
Rango objetivo a los 3 minutos de nacido = 70% - 75%.
SPO2 - 72% No inicia el oxgeno
suplementario y sigue
controlando la transicin del
beb
Opcin 4: Lquido transparente, el recin nacido necesita los pasos iniciales.
Ha nacido el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Aparentemente a Completa la evaluacin inicial al El estudiante debe pasar estos pasos rpidamente; manipular al
trmino nacer el beb beb con suavidad, no usar la pera de goma de manera
Llanto dbil El estudiante hace 3 preguntas: agresiva, no perder tiempo siguiendo con la estimulacin del
Flcido Nacido a trmino? beb si no responde.
Respira o llora?
Tiene buen tono?
Recibe al beb en el calentador
radiante
Coloca en posicin la va area
Succiona la boca y la nariz
Seca con un campo o manta
Quita los campos o mantas
hmedas
Estimula dando pequeos
"latigazos" con los dedos en las
plantas de los pies o frotando
la espalda
FR - con dificultad Se evala la respiracin, la La percepcin visual de cianosis no es confiable. Si el recin
FC - 110 lpm frecuencia cardaca nacido parece persistentemente ciantico, comenzar con el
Tono - bueno oxgeno suplementario y confirmar la cianosis con oximetra de
Color - ciantico pulso.
Inicia el oxgeno de flujo libre El oxgeno de flujo libre se puede administrar con mscara de
Conecta la sonda del oxmetro en oxgeno, con bolsa inflada por flujo y mscara, con reanimador
la mano o mueca derecha; en T o con tubo de oxgeno. No se puede administrar a travs
luego la conecta al oxmetro. de la mscara de una bolsa autoinflable.
Tiene en cuenta la administracin
de presin positiva continua en Es posible administrar CPAP con una bolsa inflada por flujo o
las vas areas (CPAP) con un reanimador en T.
FR - 40 respiraciones Evala la lectura de oximetra en Consulta la tabla de objetivos de saturacin de oxgeno
por minuto relacin con la edad. preductal en el diagrama de flujo del Programa de reanimacin
FC - 120 lpm neonatal.
SPO2 - 74%
FR - 40 respiraciones A los 3 minutos de nacido:
por minuto, sin
esfuerzo
FC - 140 lpm
SPO2 - 97% Comienza la disminucin del
o oxgeno suplementario Aumenta la concentracin del oxgeno de flujo libre y/o indica
SPO2 - 65% Indica la necesidad de VPP la necesidad de probar con VPP.

68
LECCIN 2
El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde
correctamente.
El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante, para
permitir la autoevaluacin, como por ejemplo:

Cmo saba que el recin nacido necesitaba


A. que se tomaran las medidas iniciales en el calentador radiante?
B. intubacin y succin del meconio de la trquea?
C. cuidado de rutina, pudiendo permanecer junto a su madre?
D. oxgeno suplementario?

Dganos cmo us la oximetra de pulso para guiar sus acciones.

En qu momento necesitara pedir ms ayuda?

Qu sali bien durante esta reanimacin?

Hara algo diferente al enfrentarse con este escenario (indique qu


escenario) nuevamente?

Habilidades de comportamiento claves del


Programa de reanimacin neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera
inteligente.
Anticpese y planifique. Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo en forma Mantenga una conducta profesional.
ptima.

69
L E C C I N

Uso de dispositivos
de reanimacin para
ventilacin con presin
positiva
En la Leccin 3, aprender lo siguiente:
Cundo administrar ventilacin con presin positiva
Las similitudes y diferencias entre bolsas infladas por flujo,
bolsas autoinflables y reanimadores en T
Cmo evaluar la oxigenacin y manejar la administracin de
oxgeno a bebs que reciben ventilacin con presin positiva
Colocacin correcta de una mscara en el rostro del recin
nacido
Cmo probar y resolver problemas de dispositivos utilizados
para administrar ventilacin con presin positiva
Cmo administrar ventilacin con presin positiva con una
mscara facial y un dispositivo de presin positiva y evaluar si la
ventilacin es efectiva

71
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

El caso incluido a continuacin es un ejemplo de cmo se administra ventilacin


con presin positiva (VPP) durante una reanimacin. A medida que lea el caso,
imagnese a s mismo como integrante del equipo de reanimacin. Los detalles
sobre cmo administrar VPP se describen luego en el resto de la leccin.

Caso 3.
Reanimacin con ventilacin con presin positiva
con bolsa y mscara
Se induce el trabajo de parto a una mujer de 20 aos, con hipertensin
provocada por su embarazo, a las 38 semanas de gestacin. Se notan varias
desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal, pero el trabajo de parto
progresa rpidamente y pronto da a luz un beb de sexo masculino.
Est flcido y apneico, y se lo lleva al calentador radiante, donde una enfermera
lo coloca en la posicin correcta para despejarle las vas areas, a la vez que le
limpian la boca y la nariz con una pera de goma para eliminar las secreciones.
Se lo seca con campos tibios, le retiran el campo hmedo, se vuelve a colocar su
cabeza en la posicin correcta y se lo sigue estimulando para que respire,
dndole pequeas "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies.
No se percibe respiracin espontnea luego de estas acciones; por lo tanto, se
administra ventilacin con presin positiva (VPP) con bolsa, mscara, y
oxgeno al 21% (aire del ambiente). Llega una segunda persona para ayudar;
coloca un sensor de oxmetro en la mano derecha del beb y la conecta a un
oxmetro de pulso. El ayudante ausculta el pecho e informa que la frecuencia
cardaca es de 70 latidos por minuto (lpm) y que no est aumentando, la
saturacin es de 63% y no aumenta y no se escuchan sonidos respiratorios en
ninguno de los lados del pecho.
La enfermera inicia las medidas correctivas de ventilacin reaplicando la mscara
sobre la cara y volviendo a colocar correctamente la cabeza del beb para
despejarle las vas areas. El ayudante informa que sigue sin haber movimiento
de pecho ni sonidos respiratorios audibles. La enfermera deja de ventilar y
succiona rpidamente la boca y la nariz, abre la boca del beb y vuelve a intentar
la VPP; no obstante, sigue sin haber evidencia de ventilacin eficaz. La enfermera
aumenta la presin de inspiracin mientras su ayudante ausculta el pecho del
recin nacido, informando que no hay sonidos respiratorios bilaterales ni
elevacin del pecho. Se aumenta la presin nuevamente, a aproximadamente 30
cm de H2O. El ayudante informa que hay sonidos respiratorios bilaterales y
movimiento del pecho con cada ventilacin. El beb tiene unos 2 minutos de
nacido; la frecuencia cardaca es de 80 lpm y la saturacin de oxgeno es de 64%.
El ayudante aumenta la concentracin de oxgeno a 40%.
El ayudante controla el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardaca y la
saturacin de oxgeno del beb, mientras la enfermera aplica ventilacin al beb,
de manera eficaz, durante unos 30 segundos ms. En este momento, el beb
respira de manera espontnea, espordicamente, su frecuencia cardaca es de
120lpm y la saturacin de oxgeno es de 82% a los 3 minutos de nacido. El
mezclador de oxgeno se baja a 25%. El ayudante introduce rpidamente una
sonda orogstrica. La enfermera disminuye la frecuencia de ventilacin y observa
si hay mejora en los esfuerzos respiratorios, mientras el ayudante estimula al
72
LECCIN 3
beb para que respire. Cuando el recin nacido tiene 4 minutos de nacido, est
respirando espontneamente, la frecuencia cardaca es de 140 lpm, la saturacin
de oxgeno es de 87% y se suspende la VPP. Se suspende el oxgeno
suplementario de flujo libre, ya que la saturacin permanece por encima del 85%,
y se retira la sonda orogstrica. Se muestra el beb a la madre, y se la insta a
cargarlo mientras se explican los siguientes pasos a dar. Luego de algunos
minutos ms de observacin, se traslada al beb a la sala de recin nacidos para
el cuidado post-reanimacin, donde se controlan atentamente los signos vitales,
la oximetra y el estado de salud general del beb para anticipar posibles
problemas.

Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina


Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
No

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60%-65%
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%

Adrenalina EV

73
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Qu abarcar esta leccin?


En esta leccin, aprender cmo preparar y usar una bolsa de reanimacin con
mscara y/o un reanimador en T para administrar VPP. La opcin de
administrar presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas
en ingls) con mscara se tratar ms detalladamente en la Leccin 8.
En la Leccin 2 aprendi a determinar, en pocos segundos, si es preciso aplicar
alguna forma de reanimacin y cmo llevar a cabo los primeros pasos de la
reanimacin. Aprendi que, si el beb respira pero tiene cianosis central
persistente, debe conectar un oxmetro para confirmar la baja saturacin de
oxgeno y administrar oxgeno suplementario de flujo libre.
Esta leccin cubrir qu hacer a continuacin si el beb no est respirando
correctamente o si est bradicrdico despus de haber ejecutado los primeros
El paso ms pasos.
importante y ms
eficaz de todos en la
reanimacin Cules son las indicaciones para ventilacin con
cardiopulmonar de presin positiva?
un recin nacido
comprometido es la Si el beb no respira (apneico) o respira de manera entrecortada, si la
ventilacin de los frecuencia cardaca es de menos de 100 latidos por minuto (lpm) aunque
pulmones. respire y/o si la saturacin permanece por debajo de los valores objetivo pese a
haber aumentado a 100% el oxgeno complementario de flujo libre, el paso a
dar a continuacin es la administracin de VPP.

Qu trminos necesita conocer al administrar


ventilacin con presin positiva?
PIP
20 Esta leccin se ocupar de los siguientes componentes de la VPP (Figura 3.1):

15
Presin inspiratoria pico (PIP): esta es la presin producida con cada
Presin

respiracin, como la presin al final de un apretn de una bolsa de


10 reanimacin o al final de la respiracin con un reanimador en T.
5 Presin positiva al final de la espiracin (PEEP, por sus siglas en ingls):
PEEP
0 esta es la presin de gas que queda en el sistema entre respiraciones, tal
Tiempo
como ocurre durante la relajacin y antes del siguiente apretn.
Figura 3.1. Seguimiento de presin durante Presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas en
la ventilacin con presin positiva.
ingls): esto es lo mismo que la PEEP, pero se utiliza el trmino cuando
PIP = presin inspiratoria pico; PEEP = presin
espiratoria final positiva. el beb respira espontneamente y no recibe respiraciones por presin
positiva. Es la presin del sistema al final de una respiracin espontnea,
cuando se sostiene una mscara con firmeza sobre la cara del beb pero
no se aprieta la bolsa.
Frecuencia: la cantidad de respiraciones asistidas que se administran,
como por ejemplo, la cantidad de veces por minuto que se aprieta la
bolsa.

74
LECCIN 3
Cules son los distintos tipos de dispositivos de
reanimacin disponibles para ventilar a recin
nacidos?
Hay 3 tipos de dispositivos disponibles para ventilar a recin nacidos, y
funcionan de maneras diferentes.

La bolsa autoinflable se llena espontneamente despus de haberla


apretado, haciendo entrar gas (aire, oxgeno o una mezcla de ambos) en la
bolsa.

La bolsa inflada por flujo (tambin llamada bolsa de anestesia) se llena


slo cuando el gas de una fuente comprimida entra en ella y la salida de la
bolsa est ocluida por haberse colocado con firmeza sobre una superficie
(para probarla), contra la cara del beb con una mscara o est conectada a
las vas areas del beb mediante un tubo endotraqueal.

El reanimador en T proporciona un flujo controlado y respiraciones de


presin limitada, y funciona slo cuando entra en l gas proveniente de
una fuente comprimida.
Averige qu tipo de dispositivo de reanimacin se usa en su hospital. Si su
hospital usa el reanimador en T en el rea de nacimientos, igual debe aprender
los detalles de cualquiera de los otros 2 tipos de bolsa que suelen usarse fuera
del rea de nacimientos.
Es preciso que haya una bolsa autoinflable a disposicin, como respaldo,
siempre que pudiera necesitarse practicar una reanimacin, por si fallase una
fuente de gas comprimido o el reanimador en T funcionara mal. En el Anexo
de esta leccin encontrar detalles sobre los 3 dispositivos. Debe leer la o las
secciones del Anexo que correspondan al dispositivo o dispositivos
que se usen en su hospital. Flujmetro

La bolsa autoinflable, tal como su nombre lo dice, se infla


automticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.2). Aire Oxgeno Oxgeno a la
Permanece inflada en todo momento, salvo que se la apriete. La concentracin
deseada
concentracin de oxgeno que se administra con una bolsa
autoinflable tal vez no sea constante, salvo que se adjunte un
reservorio en la entrada de gas. La presin inspiratoria pico (es decir,
la presin de insuflacin pico) se controla mediante la fuerza con la
que se apriete la bolsa. Presin positiva al final de la espiracin se
puede administrar slo si se conecta una vlvula adicional a la bolsa
autoinflable. La presin positiva continua en las vas areas no se
puede administrar de manera confiable con una bolsa autoinflable.
Para ayudar a garantizar que se use la presin adecuada al
administrar VPP a un recin nacido, se debe usar una bolsa
autoinflable que posea un vlvula de presin integral o, si hubiera Figura 3.2. La bolsa autoinflable sigue inflada sin
un sitio para conectar un manmetro de presin (manmetro), debe flujo de gas y sin que la mscara est sellada sobre
asegurarse de que haya uno conectado. la cara

75
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

La bolsa inflada por flujo , cuando no est en uso, queda colapsada como un
globo desinflado (Figura 3.3). Se infla slo cuando se introduce a la fuerza una
fuente de gas en la bolsa y la abertura de la bolsa est sellada, como cuando la
mscara est colocada bien ajustada sobre la cara de un beb o cuando el beb
est intubado y se adjunta la bolsa en el tubo endotraqueal. La presin
inspiratoria pico se controla mediante la velocidad de flujo del gas que ingresa,
Lo instamos a mirar este video en el ajuste de la vlvula de control de flujo y la fuerza con la que se aprieta la
el DVD que acompaa a este libro bolsa. Presin positiva al final de la espiracin o la CPAP se controlan mediante
de texto: "CPAP Administration" una vlvula ajustable de control de flujo.
(Administracin de CPAP)

Flujmetro

Aire Oxgeno

Oxgeno a la
concentracin
deseada

Vlvula de
control de
flujo

Figura 3.3. Las bolsas infladas por flujo se inflan slo con una fuente de gas comprimido y la mscara
sellada sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinflada (recuadro)

76
LECCIN 3
El reanimador en T
(Figura 3.4) tiene flujo Flujmetro Ajuste de
PEEP
controlado y presin
limitada. Al igual que la
bolsa inflada por flujo, este
dispositivo requiere de una Aire

fuente de gas comprimido. Oxgeno a la


concentracin
Si as se desea, la presin deseada

inspiratoria pico y presin


positiva al final de la
espiracin (PEEP o CPAP)
se fijan manualmente con Presin
del circuito
controles ajustables. Las
Control de
respiraciones se Liberacin presin
de la inspiratoria
administran cuando el presin
mxima
operador ocluye y abre,
Entrada Salida de gas
alternadamente, la apertura
del dispositivo conectada a Figura 3.4. Dispositivo de flujo controlado, de presin limitada (reanimador en T). Las presiones se
la mscara o al tubo predeterminan ajustando los controles en el dispositivo y se administran ocluyendo y abriendo la
endotraqueal. apertura en el tapn de PEEP.

Cules son las ventajas y desventajas


de cada dispositivo de ventilacin
asistida? Aire Oxgeno Oxgeno a la
concentracin
La bolsa autoinflable (Figura 3.5) se encuentra con ms deseada

frecuencia en las salas de parto de los hospitales y en los carros


de reanimacin que la bolsa inflada por flujo. A menudo se
considera ms fcil de usar, porque vuelve a inflarse por
completo despus de haber sido apretada; esto sucede aunque no
est conectada a una fuente de gas comprimido, y aunque su
mscara no est sobre la cara de un paciente. La desventaja de
esto es que tendr menos probabilidades de darse cuenta si logr
Figura 3.5. Bolsa autoinflable
un buen sellado entre la mscara y la cara del beb, lo cual es
Ventajas
necesario para que la presin de la bolsa apretada d como
Siempre se volver a llenar despus de apretarla, aunque no
resultado la administracin eficaz de flujo de gas a los pulmones haya una fuente de gas comprimido
del beb. No se puede usar para administrar oxgeno de flujo La vlvula de liberacin de presin hace que sea menos
libre o "soplado" de manera confiable a travs de la mscara, ni probable la hiperinsuflacin
puede usarse para administrar CPAP. Desventajas
Se inflar aunque no haya un sello entre la mscara y la cara
Cuando no se est apretando una bolsa autoinflable, la cantidad del paciente
de flujo de gas u oxgeno que sale por la salida para el paciente Requiere de un reservorio de oxgeno para administrar una
depende de la resistencia relativa, y filtraciones en las vlvulas alta concentracin de oxgeno
dentro de la bolsa. Aunque la bolsa autoinflable est conectada a La bolsa autoinflable no se puede usar para administrar
una fuente de oxgeno al 100%, la mayor parte del oxgeno es oxgeno de flujo libre a travs de la mscara de manera
confiable
eliminado por la parte trasera de la bolsa, y una cantidad
No se puede usar para administrar presin positiva continua
impredecible es dirigida hacia el paciente, salvo que se est en las vas areas (CPAP), y slo se puede administrar
apretando la bolsa. presin positiva al final de la espiracin (PEEP) si se agrega
una vlvula de PEEP y entra gas presurizado en la bolsa.

77
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Por lo tanto, la bolsa autoinflable no se puede usar para administrar oxgeno de


flujo libre a travs de la mscara. Adems, tal como se describi en la
Leccin2, la bolsa autoinflable debe tener un reservorio de oxgeno conectado
para administrar una alta concentracin de oxgeno, incluso cuando se est
proporcionando VPP.
En algunas situaciones, puede que los profesionales mdicos deseen
administrar PEEP a un beb que est recibiendo VPP, o CPAP a un beb que
respira espontneamente. La presin positiva al final de la espiracin se puede
administrar con una bolsa autoinflable si se usa una "vlvula PEEP" especial,
pero debe ingresar gas presurizado en la bolsa para generar la PEEP. Adems,
no es posible administrar CPAP con una bolsa autoinflable, aunque haya una
vlvula PEEP presente.
Como medida de seguridad, la mayora de las bolsas autoinflables tienen una
vlvula de descarga de presin (vlvula de seguridad) que limita la presin
inspiratoria pico que puede administrarse. No obstante, la presin en la cual se
abre la vlvula de seguridad puede variar considerablemente respecto a las
especificaciones del fabricante; por lo tanto, la nica forma confiable de
Flujmetro controlar la presin que se est administrando al beb y de prevenir el uso de
presiones excesivas es conectar un manmetro de presin a la bolsa. Debe usar
Oxgeno
una bolsa autoinflable que posea un manmetro de presin integral o, si
Aire
hubiera un sitio para conectar un manmetro de presin, debe asegurarse de
Oxgeno a la que haya uno conectado.
concentracin
deseada
La bolsa inflada por flujo (Figura 3.6) requiere de una fuente de gas
comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye dentro del dispositivo, tomar el
camino de menor resistencia, y saldr por la salida para el paciente o ir hacia
dentro de la bolsa. Para hacer que se infle la bolsa, deber impedir que el gas se
salga, sosteniendo la mscara facial bien ajustada y sellada contra la cara del
recin nacido. Por lo tanto, cuando se est reanimando a un recin nacido, la
bolsa no se llenar salvo que haya un flujo de gas y la mscara est sellada y
bien ajustada sobre la boca y la nariz del beb, o el dispositivo est conectado a
un tubo endotraqueal introducido en las vas areas del beb. La ausencia de
inflacin o la inflacin parcial de la bolsa inflada por flujo indica que no se ha
Figura 3.6. Bolsa inflada por flujo logrado un sello ajustado.
Ventajas
Adems, como la concentracin de oxgeno que sale de una bolsa inflada por
Puede administrar oxgeno hasta al
100%, dependiendo de la fuente flujo es la misma que la que entra en la bolsa, la bolsa inflada por flujo se
Fcil de determinar cundo hay un sello puede usar con confianza para administrar oxgeno de flujo libre a cualquier
en la cara del paciente concentracin, hasta oxgeno al 100%, si se desea.
Se puede usar para administrar oxgeno
de flujo libre a concentraciones de hasta La principal desventaja de usar una bolsa inflada por flujo es que requiere ms
al 100%, dependiendo de la fuente prctica aprender a usarla eficazmente. Adems, como se necesita una fuente
Desventajas de gas comprimido para inflar la bolsa, a veces no est disponible para ser
Necesita un sello firme entre la mscara y usada tan rpido como una bolsa autoinflable. Esto puede convertirse en un
la cara del paciente para permanecer problema cuando la necesidad de reanimacin sea algo imprevisto.
inflada
Necesita una fuente de gas para inflarse Como la mayora de las bolsas infladas por flujo carecen de vlvula de
Requiere del uso de un manmetro de seguridad, es importante observar el grado de movimiento del pecho con cada
presin para controlar la presin que se respiracin asistida, para evitar ventilar de menos o de ms los pulmones. La
administra con cada respiracin
presin que se aplica puede ajustarse usando la vlvula de control de flujo. Se
recomienda el uso de un manmetro para proporcionar una evaluacin ms

78
LECCIN 3
objetiva de presin inspiratoria pico y para ayudar a mantener la
regularidad de cada respiracin asistida.
El reanimador en T (Figura 3.7) tiene muchas similitudes con la bolsa
inflada por flujo, con la caracterstica adicional de control mecnico de las
presiones de las vas areas. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el
reanimador en T necesita flujo de gas de una fuente de gas comprimido, y
tiene una vlvula ajustable de control de flujo para regular la cantidad
deseada de CPAP o PEEP. El reanimador en T tambin requiere de un
sello ajustado de la mscara a la cara para proporcionar una respiracin, y
puede administrar oxgeno de flujo libre hasta al 100%. El dispositivo
tambin requiere de cierto tiempo de preparacin para armarlo antes de
usarlo, y los lmites de presin deben calcularse sobre la base de las
necesidades esperadas del recin nacido. Figura 3.7. Reanimador en T
Ventajas
El reanimador en T difiere de la bolsa inflada por flujo en que la presin Presin constante
inspiratoria pico se controla a travs de un ajuste mecnico en vez de la Control confiable de presin inspiratoria pico y
fuerza con la que se aprieta la bolsa. El flujo de gas es dirigido al beb o al presin positiva al final de la espiracin
ambiente cuando se ocluye y abre, alternadamente, la apertura del tapn Administracin confiable de oxgeno al 100%
El operador no se cansa de trabajar con la
de PEEP con un dedo o el pulgar. El reanimador en T proporciona una
bolsa
presin ms regular con cada respiracin que cualquiera de las otras dos
Desventajas
bolsas, la autoinflable y la inflada por flujo, y no depende del cansancio
Requiere de un suministro de gas comprimido
del operador que pudiera suceder mientras se aprieta una bolsa. Sin Requiere que se fijen las presiones antes del
embargo, existe el riesgo de administrar respiraciones con un tiempo de uso
inspiracin ms prolongado de lo deseado si el operador no controla la Es ms difcil cambiar la presin de insuflacin
duracin de la oclusin del tapn de PEEP con cada respiracin. durante la reanimacin
Hay riesgo de tiempo de inspiracin
prolongado

Cules son las caractersticas importantes de


los dispositivos de reanimacin disponibles
para ventilar a recin nacidos?
El equipo usado debe estar especficamente diseado para recin nacidos. Es
preciso tener en cuenta lo siguiente:

Mscaras de tamao adecuado


Debe haber una variedad de mscaras adecuadas para bebs, de distintos
tamaos, a disposicin en cada nacimiento, porque puede ser difcil determinar
el tamao necesario antes del nacimiento. La mscara debe apoyarse en el
Lo instamos a mirar este video
mentn y cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos, siendo de todos modos lo
en el DVD que acompaa a este
suficientemente pequea como para crear un sello ajustado sobre la cara.
libro de texto: "Using the
T-piece Resuscitator" (Uso del
reanimador en T)

79
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Capacidad para administrar concentraciones de
1 min 60%-65% oxgeno variables durante la reanimacin
2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
Tal como se describi en la Leccin 2, cuando se usa VPP u
4 min 75%-80%
5 min 80%-85% oxgeno suplementario, es preciso usar un oxmetro para juzgar
10 min 85%-95%
el estado de oxigenacin del beb y para guiarlo respecto a la
concentracin de oxgeno a usar. El objetivo recomendado a
alcanzar es una saturacin de oxgeno (Spo2) similar a la de un
beb sano, nacido a trmino, despus del nacimiento.
Para administrar concentraciones de oxgeno variables durante la
reanimacin, necesitar el siguiente equipo:
Mezclador Fuente de aire comprimido y oxgeno
de oxgeno
Necesitar una fuente de aire comprimido (ya sea de una fuente
Al flujmetro en la pared o de un tanque de gas comprimido) para mezclar con
una fuente de oxgeno al 100% a fin de lograr concentraciones de
oxgeno de entre 21% (aire del ambiente) y 100%.
21% Mezclador de oxgeno (Figuras 3.8A y 3.8B)
100%
Es necesario tener un mezclador de oxgeno para proporcionar
una concentracin de oxgeno de entre 21% y 100%. Las
Aire
(lnea mangueras de alta presin van desde las fuentes de oxgeno y aire
amarilla) hasta el mezclador, que tiene un dial que ajusta la mezcla de gas
O2
(lnea para lograr niveles de oxgeno de entre 21% y 100%. El
verde) mezclador se conecta luego a un flujmetro ajustable, para que
las velocidades de flujo del gas de entre 0 y 20 l/min de la
concentracin de oxgeno deseado se puedan administrar
Figura 3.8A. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador
de oxgeno. La perilla del cuadrante de control est en la directamente al beb o al dispositivo de presin positiva. El
concentracin de oxgeno deseada. manejo de la administracin de oxgeno se comentar ms
adelante en esta leccin.

10 10 10 10

5 5 5 5
Mezclador
4 4 de oxgeno 4 4
3 3 3 3
2 2 2 2
1 1 1 1

Figura 3.8B. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador


de oxgeno con doble salida para 2 medidores de flujo. Un
flujmetro se puede conectar a un dispositivo con
mscara y bolsa, mientras que el otro se puede conectar a
una sonda de oxgeno utilizada para administrar oxgeno
de flujo libre.

80
LECCIN 3
Capacidad de controlar la presin pico, la presin espiratoria
final y el tiempo de inspiracin
Establecer una ventilacin adecuada es el paso ms importante en la
reanimacin de recin nacidos. La cantidad de presin positiva requerida
variar, segn el estado de los pulmones del recin nacido. La administracin
de un exceso de presin positiva puede lesionar los pulmones, mientras que el
uso de presin inadecuada podra retrasar la implementacin de una
ventilacin eficaz. Aadir PEEP cuando se administra ventilacin asistida con
presin positiva intermitente, o cuando se administra CPAP a bebs que
respiran espontneamente, puede resultar til para establecer una insuflacin
pulmonar efectiva, en particular en bebs con pulmones inmaduros, tal como
se comentar en la Leccin 8. La presencia de un manmetro de presin es til
para monitorear las presiones pico y espiratoria final que se administran.
La duracin del tiempo de inspiracin es un factor que contribuye a insuflar los
pulmones. El aumento del tiempo de inspiracin se logra apretando una bolsa
inflada por flujo durante ms tiempo, o manteniendo el dedo en el tapn de
PEEP del reanimador en T por ms tiempo. No obstante, el tiempo de
inspiracin ptimo a utilizar durante la reanimacin de un recin nacido no se
ha determinado.

Bolsa de tamao adecuado


Las bolsas que se usan para recin nacidos tienen un volumen mnimo de
aproximadamente 200ml y un mximo de 750ml. Los bebs nacidos a trmino
slo necesitan de 10 a 25ml por ventilacin (4 a 6ml/kg). Las bolsas ms
grandes de 750ml, diseadas para nios ms grandes y adultos, hacen que sea
difcil proporcionar volmenes tan pequeos y administrar presin pico
controlada. Las bolsas demasiado pequeas no se volvern a inflar
adecuadamente entre respiraciones cuando se usen frecuencias de 40 a 60
respiraciones por minuto.

Caractersticas de seguridad
Para minimizar complicaciones que puedan resultar de altas presiones de
ventilacin, los dispositivos de reanimacin deben contar con determinadas
caractersticas de seguridad para prevenir o proteger contra el uso involuntario
de altas presiones. Estas caractersticas sern diferentes en cada tipo de
dispositivo.

81
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Qu caractersticas de seguridad impiden que la


presin en el dispositivo suba demasiado?
Usted conectar un dispositivo de reanimacin a una mscara, que se ajustar
con firmeza contra la cara del paciente, o a un tubo endotraqueal, que estar en
la trquea del paciente. En cualquiera de los casos, si ventila con alta presin
y/o frecuencia, los pulmones podran ser hiperinsuflados, causando ruptura de
alvolos y provocando una fuga de aire, como por ejemplo, un neumotrax.
Las bolsas autoinflables deben tener una vlvula de liberacin de presin
(comnmente llamada vlvula de seguridad o de sobrepresin) (Figura 3.9),
que por lo general est predeterminada por el fabricante a entre 30 y 40 cm de
Vlvula de liberacin de presin H2O. Si se generan presiones de inspiracin pico de ms de 30 a 40 cm de H2O,
la vlvula se abre y limita la presin que se est transmitiendo al recin nacido.
El punto en el cual una vlvula de presin se abre puede variar mucho. La
marca y la antigedad de la bolsa, al igual que el mtodo con el cual se haya
limpiado una bolsa no desechable, afectan la presin de abertura de la vlvula.
En algunas bolsas autoinflables, la vlvula de liberacin de presin se puede
ocluir o derivar temporalmente para permitir la administracin de presiones
Figura 3.9. Bolsa autoinflable con ms altas. Esto no suele ser necesario, pero se puede hacer para ventilar los
vlvula de liberacin de presin pulmones sin aire de un recin nacido cuando las presiones habituales no son
eficaces, en especial con las primeras respiraciones. Es preciso tener cuidado de
no usar demasiada presin mientras se hace una derivacin de la vlvula de
liberacin de presin.
Las bolsas autoinflables tambin deben estar equipadas con un manmetro de
presin (manmetro) o un puerto donde conectar un manmetro de presin,
para permitirle controlar la presin inspiratoria pico mientras aprieta la bolsa.
Las bolsas infladas por flujo tienen una vlvula de control de flujo (Figura
3.10), que se puede ajustar para administrar la PEEP deseada. Si la vlvula de
Manmetro control de flujo no est ajustada correctamente, es posible hiperinsuflar
accidentalmente los pulmones del beb. Es preciso usar un manmetro de
presin conectado para evitar administrar presiones excesivas.

Vlvula
de control
de flujo

Asegrese de conectar la lnea de suministro de oxgeno en la


conexin correcta, segn lo indicado por el fabricante de la
bolsa. Se ha informado que la conexin de la lnea de
suministro de oxgeno al puerto del manmetro de presin
resulta en la administracin involuntaria de presiones de
insuflacin altas al paciente, lo que puede provocar un
neumotrax.

Figura 3.10. Bolsa inflada por flujo con


vlvula de control de flujo y manmetro
conectado

82
LECCIN 3
Los reanimadores en T tienen 2 controles para Flujmetro

ajustar la presin inspiratoria. El control de


presin inspiratoria fija la cantidad de presin
que se administra durante una respiracin Aire
asistida normal. El control de la presin Oxgeno a la
concentracin
inspiratoria pico es una caracterstica de deseada

seguridad que impide que la presin exceda un


valor predeterminado (por lo general 40 cm de
H2O, pero ajustable*). El exceso de presin Presin
del circuito
tambin se puede evitar observando el
Control de
manmetro de presin del circuito (Figura 3.11). Liberacin
de la
presin
inspiratoria
presin
mxima
* Nota: algunos fabricantes recomiendan que el
Entrada Salida de gas
control de liberacin mxima se ajuste en un de gas

lmite definido por la institucin cuando el Figura 3.11. Controles de mxima liberacin de presin y de presin
dispositivo se ponga en servicio originalmente inspiratoria en un reanimador en T
y que no se reajuste durante el uso regular.

Tabla 3-1. Caractersticas de los dispositivos utilizados para ventilacin con presin positiva durante la
reanimacin neonatal
Caracterstica Bolsa autoinflable Bolsa inflada por flujo Reanimador en T

Mscaras de tamao Disponibles Disponibles Disponibles


adecuado
Concentracin de
oxgeno: Slo con reservorio S S
Capacidad de entre 90 y Slo con mezclador ms Slo con mezclador Slo con mezclador
100% reservorio
Concentracin variable La cantidad de oxgeno
administrada sin reservorio
conectado es impredecible

Presin inspiratoria pico Fuerza de apriete medida Fuerza de apriete medida por Presin inspiratoria pico
por el manmetro de el manmetro de presin determinada por
presin recomendada configuracin mecnica
ajustable
Presin positiva al final Sin control directo (salvo que Ajuste de vlvula de control Control de PEEP
de la espiracin (PEEP) se conecte una vlvula de de flujo
PEEP opcional)

Tiempo de inspiracin Duracin de la compresin Duracin de la compresin Duracin de la oclusin del


tapn de PEEP

Bolsa de tamao Disponible Disponible No corresponde


adecuado
Caractersticas de Vlvula de seguridad Manmetro de presin Vlvula de liberacin de
seguridad Manmetro de presin presin mxima
Manmetro de presin

Cada una de estas caractersticas se describir en el Anexo, bajo la descripcin detallada de cada dispositivo.

83
Uso de Dispositivos de Reanimacin
Reanima para Ventilacin con Presin Positiva

Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
1. Las bolsas infladas por flujo (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente
de gas comprimido.

2. Un beb nace apneico y ciantico. Le despeja las vas areas y lo estimula.


30 segundos despus de nacer, no ha mejorado. El siguiente paso es
(estimularlo ms) (comenzar la ventilacin con presin positiva).

3. El paso ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es (la


estimulacin) (la ventilacin de los pulmones).

4. Etiquete estas bolsas como "infladas por flujo", "autoinflables" o


"reanimador en T".

A. ______________________ B. ______________________ C. ______________________

5. (Es preciso) (No es preciso) tener mscaras de distintos tamaos a


disposicin en cada nacimiento.

6. Las bolsas autoinflables requieren que se conecte un _______________


para administrar una alta concentracin de oxgeno.

7. Los reanimadores en T (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de


gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilacin neonatal son (mucho ms pequeas) (del mismo


tamao) que las bolsas de ventilacin de adultos.

9. Enumere las principales caractersticas de seguridad para cada uno de los


siguientes dispositivos:

Bolsa autoinflable: _________________ y __________________

Bolsa inflada por flujo: ____________________________________

Reanimador en T: ________________ y _________________

84
LECCIN 3
Cmo evalo la efectividad de la ventilacin con
presin positiva?
El aumento de la frecuencia cardaca es el indicador ms importante de los
esfuerzos de reanimacin exitosos. Cada vez que se inicia la VPP, se evala en
primer lugar la frecuencia cardaca, junto con la saturacin del oxgeno, si
hubiera un oxmetro de pulso funcionando.
Si la frecuencia cardaca no aumenta con la VPP, se evaluar si la ventilacin
est siendo eficaz escuchando si existen sonidos respiratorios bilaterales y
observando si hay movimiento del pecho con cada respiracin de presin
positiva. La ventilacin con presin positiva que logra sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho se considera efectiva, aun cuando el beb
no responda con una frecuencia cardaca en aumento ni saturacin de oxgeno
mejorada.
No obstante, la mayora de los recin nacidos responden a la ventilacin
El indicador ms
efectiva con un aumento de la frecuencia cardaca que supera los 100lpm, una
importante de una
mejora en la saturacin del oxgeno y, finalmente, un esfuerzo respiratorio
ventilacin con
espontneo.
presin positiva
Si presta atencin a estos importantes signos, se puede administrar VPP exitosa es el aumento
efectivamente con cualquiera de los dispositivos de presin positiva descritos de la frecuencia
en esta leccin. La eleccin de cul o cules emplear debe ser determinada por cardaca.
cada centro en particular.

Qu concentracin de oxgeno debe usarse


cuando se administra ventilacin con presin
positiva durante la reanimacin?
Varios estudios recientes sugieren que la reanimacin de bebs nacidos a
trmino con oxgeno al 21% (aire del ambiente) es tan exitosa como la
reanimacin con oxgeno al 100%. Tambin existe cierta evidencia de que la
exposicin a oxgeno al 100% durante y despus de una asfixia perinatal podra
ser perjudicial. No obstante, como la asfixia implica falta de oxgeno en los
tejidos corporales, y el flujo de sangre pulmonar mejora cuando se aumenta la
concentracin de oxgeno, existe una posibilidad terica que dice que el uso de
oxgeno suplementario durante la reanimacin de recin nacidos con asfixia
dar como resultado una restitucin ms rpida del oxgeno a los tejidos y, tal
vez, menos dao tisular permanente y un mejor flujo de sangre a los pulmones.
Tal como se describi en la Leccin 2, en un intento por equilibrar los riesgos
posiblemente asociados con estos 2 extremos de la oxigenacin, este programa
recomienda que su objetivo durante y despus de la reanimacin de un recin
nacido sea lograr una saturacin de oxihemoglobina, segn medicin con
oxmetro de pulso, que imite lo mejor posible a la saturacin medida en bebs
no afectados, nacidos a trmino, mientras establecen su frecuencia respiratoria
durante los primeros minutos de vida fuera del tero.

85
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

100 Antes del nacimiento y durante el desarrollo intrauterino, el


feto vive en un entorno que resulta en una saturacin de
90 oxgeno en sangre que permanece constantemente a alrededor
Saturacin de oxgeno (%)

de 60%. Despus de respirar por primera vez el aire del


80 ambiente y luego del corte del cordn umbilical, el recin
nacido normal, nacido a trmino, aumenta gradualmente su
saturacin de oxgeno a ms de 90% (Figura 3.12). No obstante,
70
incluso los recin nacidos sanos tal vez tarden hasta 10 minutos
o ms en lograr esta saturacin extrauterina normal.
60
Para que coincida este aumento gradual normal de la saturacin
50
al reanimar a un beb nacido con problemas, deber colocar un
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 oxmetro lo antes posible, para que lo ayude a guiarse respecto
Minutos desde el nacimiento a cunto oxgeno suplementario usar, si debiera hacerlo.
Mientras se est colocando el oxmetro, puede comenzar la
Figura 3.12. La saturacin preductal del oxgeno cambia
luego del nacimiento (rangos medio e intercuartlico). (De
reanimacin con oxgeno al 21% en bebs nacidos a trmino;
Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and post- los bebs prematuros podran lograr saturaciones de oxgeno
ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. normales ms rpidamente si comienza con una concentracin
JPediatr. 2007;150:418-421.) de oxgeno algo ms alta. Si tuvo tiempo adecuado para
prepararse para la reanimacin (como con un beb que nacer
prematuro), puede decidir comenzar con una concentracin intermedia que lo
SPO2 preductal meta
despus del nacimiento ayude a lograr la saturacin deseada ms rpidamente, sin que resulte en
1 min 60%-65% perodos de saturacin demasiado baja o demasiado alta.
2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80% El paso ms importante y ms eficaz de todos
5 min 80%-85% es la ventilacin de los pulmones,
10 min 85%-95% independientemente de la concentracin de
oxgeno que se est utilizando.

Una vez que el oxmetro ofrezca una lectura confiable, segn lo indicado por la
onda de pulso del monitor, ajuste el mezclador hacia arriba o hacia abajo para
intentar lograr una lectura de Spo2 en el rango de saturacin que se muestra en
la tabla.

86
LECCIN 3
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un
dispositivo de reanimacin?
Bolsa autoinflable:
No se puede administrar oxgeno de flujo libre a travs de la mscara de un
dispositivo de bolsa autoinflable y mscara (Figura 3.13).
100% O2
Normalmente, el flujo de oxgeno que ingresa en una bolsa autoinflable se
desviar hacia la entrada de aire, a travs del reservorio de oxgeno
conectado, y luego se evacuar por el extremo del reservorio de oxgeno o
por una vlvula conectada al reservorio. La cantidad de oxgeno enviada al
paciente depender de la resistencia relativa de las diversas vlvulas y, por lo
tanto, es posible que no llegue al paciente salvo que se est apretando la
bolsa. Si su hospital est equipado con bolsas autoinflables, es probable que
deba tener arreglos disponibles aparte para administrar oxgeno de flujo
libre, tal como se describi en la Leccin 2.
Figura 3.13. No se puede administrar
Bolsa inflada por flujo/reanimador en T: oxgeno de flujo libre de manera confiable con
Se puede usar una bolsa inflada por flujo o un reanimador en T para una bolsa autoinflable; la bolsa debe apretarse
administrar oxgeno de flujo libre (Figura 3.14). para administrar oxgeno confiablemente, por
lo que puede que sea necesario hacer otros
La mscara debe colocarse floja sobre la cara, dejando escapar algo de gas arreglos para administrar oxgeno de flujo libre
alrededor de los bordes. Si la mscara se sostiene ajustada contra la cara, se
acumular presin en la bolsa o en el dispositivo en T y se transmitir a los
pulmones del recin nacido en forma de CPAP o PEEP. Si se usa una bolsa
inflada por flujo, la misma no debe inflarse cuando se usa para administrar
oxgeno de flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mscara est ajustada
contra la cara y que se est administrando presin positiva.

Presin
del circuito

Control de
Liberacin presin
de la inspiratoria
presin
mxima

Entrada Salida de gas


de gas

Figura 3.14. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la mscara no se
sostiene ajustada sobre la cara. La administracin de oxgeno a menos de 100% requerir de aire comprimido y un mezclador.

87
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Qu caractersticas de las mscaras las hacen


eficaces para ventilar a recin nacidos?
Las mscaras vienen en varias formas, tamaos y materiales. La seleccin de
una mscara para usar con un recin nacido en particular depende de lo bien
que calce la mscara y se adapte a la cara del recin nacido. La mscara correcta
lograr un sello ajustado entre la mscara y la cara del recin nacido.
El borde de las mscaras para recin nacidos es acolchonado (Figura 3.15), y
Figura 3.15. Mscaras con bordes
est hecho de un material blando y flexible, como por ejemplo gomaespuma, o
un anillo inflado con aire. El borde se adapta a la forma de la cara del recin
nacido, facilitando que se forme un sello.
Las mscaras adems vienen en 2 formas, redonda y de forma anatmica
(Figura 3.16). Las mscaras de forma anatmica estn moldeadas para
adaptarse al contorno de la cara. Estn hechas para colocarse sobre la cara con
la parte ms puntiaguda de la mscara calzada sobre la nariz.

Figura 3.16. Mscaras redonda


(izquierda) y de forma anatmica (derecha)

Las mscaras tambin vienen en varios tamaos. Debe haber disponibles para
usar mscaras adecuadas para bebs prematuros y para bebs nacidos a
trmino.
Si la mscara es del tamao correcto, el borde cubrir la punta del mentn, la
boca y la nariz, pero no los ojos (Figura 3.17).
Demasiado grande: puede causar dao en los ojos y no sellar bien
Correcto
Cubre boca, nariz y mentn
pero no los ojos Demasiado pequea: no cubrir la boca y la nariz, y puede ocluir la nariz

Asegrese de tener varios tamaos de mscaras disponibles.


Es imposible la ventilacin eficaz de un beb prematuro con
Incorrecto Incorrecto una mscara de tamao adecuado para un beb nacido a
Demasiado grande: cubre los ojos Demasiado pequea:
y se extiende sobre el mentn no cubre bien la nariz y la boca trmino.

Figura 3.17. Tamaos de mscaras, Cmo prepara el dispositivo de reanimacin en


correcto (arriba) e incorrecto (abajo)
caso de una reanimacin anticipada?
Arme el equipo
Calcule el tamao del beb y asegrese de tener mscaras del tamao
adecuado. El dispositivo de VPP debe armarse y conectarse a un mezclador que
tiene suministro tanto de oxgeno como de aire. El mezclador de oxgeno le
permite administrar cualquier concentracin de oxgeno, desde oxgeno al 21%
(aire del ambiente) hasta al 100%, si fuera necesario. Si se usa una bolsa
autoinflable, asegrese de que se haya conectado el reservorio de oxgeno.

88
LECCIN 3
Prepare el oxmetro y asegrese de que haya a disposicin un sensor de tamao
neonatal. (Nota: si no hay un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso a
disposicin inmediata, comience la VPP con oxgeno al 21% [aire del
ambiente] mientras consigue una fuente de aire-oxgeno y un oxmetro).

Pruebe el equipo
Una vez que haya escogido y armado el equipo, revise el dispositivo y la
mscara para asegurarse de que funcionen correctamente. No deben usarse
bolsas rasgadas o con agujeros, vlvulas que se peguen o tengan prdidas,
dispositivos que no funcionen correctamente ni mscaras defectuosas. El
equipo debe revisarse cuando se surten de material las salas, y nuevamente
antes de cada nacimiento. El operador debe volver a revisarlo justo antes de
usarlo. Hay una lista de verificacin especfica para cada uno de los
dispositivos, tal como se describen en los anexos correspondientes.

Debe familiarizarse bien con el tipo de dispositivos de


reanimacin que est utilizando. Sepa exactamente cmo
revisarlo rpidamente para determinar si est funcionando
correctamente.

Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La

10. Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre a travs de la


mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)
(un reanimador en T).

11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara (ajustada) (floja) sobre la cara
del beb, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.

12. Antes de una reanimacin prevista, el dispositivo de ventilacin debe


conectarse a un(a) ____________, que le permite administrar oxgeno en
cualquier concentracin, desde el aire del ambiente hasta oxgeno al 100%.

13. La reanimacin de un beb nacido a trmino puede comenzar con oxgeno


al _____%. La concentracin de oxgeno utilizada durante la reanimacin
est guiada por el uso de _________________, que mide la saturacin de
oxgeno.

89
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Qu debe hacer antes de administrar ventilacin


con presin positiva?
Si est solo, llame a otra persona para que lo ayude.
Su ayudante coloca el oxmetro de pulso y controla la frecuencia cardaca y los
sonidos respiratorios con un estetoscopio.

Seleccione la mscara del tamao adecuado.


Recuerde que la mscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta del mentn,
pero no los ojos (Figura 3.18).

Asegrese de que haya una va area despejada.


Figura 3.18. La mscara de tamao
correcto debe cubrir la boca, la nariz y la
Tal vez desee succionar la boca y la nariz para asegurarse de que no haya
punta del mentn, pero no los ojos obstrucciones para la VPP que administrar. Cuando el beb est apneico,
puede que una obstruccin de vas areas no sea evidente desde el punto de
vista clnico.

Coloque la cabeza del beb en la posicin correcta.


Tal como se describi en la Leccin 2, el cuello del beb debe estar ligeramente
extendido (pero no demasiado) en la "posicin de olfateo" para mantener una
va area abierta. Una forma de lograr esto es colocar un campo o manta
pequea enrollada debajo de los hombros (Figura 3.19).

Figura 3.19. Posicin correcta para la


ventilacin asistida

Colquese junto a la mesa.


Deber ubicarse junto al costado
del beb o la cabeza del mismo
para utilizar con eficacia un
dispositivo de reanimacin
(Figura 3.20). Ambas posiciones
dejan el pecho y el abdomen sin
obstrucciones para el control
visual del beb, para aplicar
compresiones torcicas y para
acceso vascular a travs del cordn
umbilical, en caso de ser
necesarios estos procedimientos.
Si es usted diestro, probablemente
se sienta ms cmodo controlando
el dispositivo de reanimacin con
Figura 3.20. 2 posiciones correctas para visualizar el movimiento del pecho durante la
ventilacin asistida
la mano derecha y la mscara con
la mano izquierda. Si es usted
zurdo, probablemente desee controlar el dispositivo de reanimacin con la
mano izquierda y sostener la mscara con la mano derecha. La mscara podr
girarse para orientarla correctamente.

90
LECCIN 3
Cmo coloca la mscara sobre la cara?
La mscara debe colocarse sobre la cara de modo tal que cubra la nariz y la boca, y
la punta del mentn quede apoyada dentro del borde de la mscara. Tal vez le
resulte til comenzar colocando mentn en la mscara y luego cubrir la nariz
(Figura 3.21).
Las mscaras con forma anatmica deben colocarse con el extremo puntiagudo
sobre la nariz. Una vez colocada la mscara, se puede formar un sello hermtico
usando una ligera presin hacia abajo, en el borde de la mscara, o apretando
suavemente la mandbula hacia arriba en direccin a la mscara (Figura 3.22).
La mscara suele sostenerse en la cara con el pulgar, el ndice y/o el dedo del
medio, formando un crculo alrededor de la mayor parte del borde de la mscara,
mientras que los dedos anular y meique levantan el mentn hacia adelante para
mantener una va area evidente.
Es preciso ser cuidadoso al sostener la mscara. Respete las siguientes precauciones:
No apriete demasiado la mscara sobre el rostro. Demasiada presin podra
formar hematomas en la cara y flexionar involuntariamente el cuello del beb.
Tenga cuidado de no apoyar los dedos ni la mano en los ojos del beb.
Vuelva a revisar la posicin de la mscara y de la cabeza del beb de vez en
cuando, mientras administra VPP, para asegurarse de que an estn en la
posicin correcta.

Figura 3.21. Coloque el mentn en la mscara y Figura 3.22. Mscara colocada correctamente
luego cubra la nariz sobre la cara. Una presin suave sobre la mscara
ayudar a crear un sello. Tambin puede ayudar
ejercer presin anterior sobre el borde posterior
de la mandbula (no se muestra).

91
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Por qu es tan importante establecer un


sello entre la mscara y la cara?
Es fundamental lograr un sello hermtico entre el borde de la mscara y la cara,
para lograr la presin positiva necesaria para insuflar los pulmones, con
cualquiera de los dispositivos de reanimacin.
Si bien una bolsa autoinflable permanecer inflada pese a un sello incorrecto,
no podr generar presin para insuflar los pulmones al apretar la bolsa.
Una bolsa inflada por flujo no se inflar sin un buen sello entre la mscara y la
cara y, por ende, no podr apretar la bolsa para crear la presin deseada.
Un reanimador en T no administrar presin positiva salvo que haya un buen
sello entre la mscara y la cara.
Recuerde:
Es preciso que haya un sello hermtico para que una bolsa inflada por flujo
se infle.
Es preciso que haya un sello hermtico para que cada uno de los dispositivos
de reanimacin genere presin positiva para insuflar los pulmones.

Cmo saber cunta presin de insuflado


administrar?
Los pulmones de un feto estn llenos de lquido, pero los de un recin nacido
VPP, vigilancia
deben llenarse de aire. Es posible que deban administrarse las primeras
de SPO2 respiraciones con presiones ms altas de lo habitual para llenar los pulmones de
aire. No obstante, los volmenes pulmonares y presiones en vas areas
excesivamente altos pueden causar lesiones en los pulmones; por lo tanto, es
importante apretar la bolsa de reanimacin justo lo suficiente para que la
FC menor a 100 lpm? frecuencia cardaca y la saturacin del oxgeno aumenten.
Comience con una presin inspiratoria de aproximadamente 20cm de H2O.
S
Una frecuencia cardaca en aumento (junto con una saturacin de oxgeno en
Implementar pasos aumento, si el oxmetro de pulso est funcionando en este momento) y sonidos
correctivos de ventilacin
respiratorios bilaterales audibles son los mejores indicadores de que las
presiones de insuflacin son adecuadas.

No Cada respiracin puede mover el pecho del beb; sin embargo, es posible
FC menor a 60 lpm? administrar una ventilacin adecuada sin que haya movimientos de pecho
visibles, en especial si el recin nacido es prematuro.
S
Los mejores indicios de que la mscara est sellada y los
pulmones se estn insuflando adecuadamente son el
aumento de la frecuencia cardaca y los sonidos audibles
respiratorios bilaterales. Cuando la oximetra de pulso ofrece
una seal confiable, tambin debera aumentar la saturacin
del oxgeno, y es probable que observe movimientos del
pecho con la ventilacin.

92
LECCIN 3
Si el beb parece estar respirando de manera Tamao de la respiracin (volumen corriente)
muy profunda durante la VPP, los pulmones se de un recin nacido = 4 a 6 ml/kg

estn hiperinsuflando. Est aplicando demasiada


presin y hay peligro de causar un neumotrax.
Recuerde que el volumen de una respiracin
normal en un beb nacido a trmino es mucho Bolsa de
ms pequeo que la cantidad de gas en su bolsa 240 ml

de reanimacin: una dcima parte de una bolsa


autoinflable de 240ml o una treintava parte de
una bolsa autoinflable de 750ml (Figura3.23).
Los bebs prematuros requieren volmenes de
gas incluso ms pequeos para insuflar sus
pulmones y evitar lesiones (Captulo 8).

Bolsa de
Qu debe hacer si la 750 ml

frecuencia cardaca y la
saturacin de oxgeno del
beb no aumentan y no
Figura 3.23. Tamaos relativos de respiraciones normales y de bolsas de
escucha sonidos respiratorios reanimacin comunes

bilaterales ni observa
movimiento del pecho?
Los pasos recomendados se resumen en la Tabla3.2. Ha apretado la bolsa o
configurado el reanimador en T para administrar una presin de 20cm de
H2O. Si la frecuencia cardaca y la oximetra no mejoran rpidamente (dentro
de las primeras 5 a 10 respiraciones), observe si hay movimiento en el
pecho con cada respiracin de presin positiva y pida a su ayudante que
escuche con un estetoscopio si hay sonidos respiratorios bilaterales. Tenga
cuidado de no confundirse con el movimiento abdominal debido al ingreso de
aire al estmago para una ventilacin eficaz de los pulmones.
Si el pecho no se mueve con cada respiracin y hay sonidos respiratorios
pobres, comience la secuencia correctiva de ventilacin. La ventilacin
ineficaz tiene 3 motivos posibles:
Un sello inadecuado entre la mscara y la cara del beb.
La va area del beb est obstruida.
No se est empleando suficiente presin para insuflar los pulmones.

Sello inadecuado
Si escucha o siente aire saliendo alrededor de la mscara, o si los 4 signos
no estn mejorando, vuelva a colocar la mscara sobre la cara para formar
un mejor sello. Use un poco ms de presin en el borde de la mscara y
levante la mandbula un poquito ms hacia adelante. No presione hacia
abajo con fuerza sobre la cara del beb. El lugar ms comn donde
ocurren prdidas es entre la mejilla y el caballete de la nariz (Figura 3.24). Figura 3.24. El sellado inadecuado de la
mscara sobre la cara podra resultar en
movimientos del pecho insuficientes

93
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Va area bloqueada
Otro posible motivo de ventilacin insuficiente de los pulmones del beb es
una va area bloqueada. Para corregir esto:
Corrija la posicin de la cabeza del beb.
Revise la boca, la orofaringe y la nariz por si hubiera secreciones; succione la
boca y la nariz si fuera necesario.
Pruebe ventilar con la boca del beb ligeramente abierta (esto es
particularmente til en bebs prematuros sumamente pequeos, con narinas
muy pequeas).
Corregir la posicin de la mscara sobre la cara para asegurar un buen sello y
reposicionar la cabeza del beb para asegurar que haya una va area despejada
suele resolver el problema. El siguiente intento de ventilacin del recin nacido
suele dar resultado.

Presin insuficiente
Suele ser necesario aumentar la cantidad de presin positiva a 30 cm de H2O o
ms si no hubiera mejoras. El uso de un manmetro de presin hace ms fcil
evitar altos volmenes de presin en los pulmones y las vas areas, evaluar la
respuesta de los pulmones y guiar la seleccin de posteriores configuraciones
del ventilador, si fuera necesario.
Aumente gradualmente la presin cada algunas respiraciones, hasta que
haya sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho visible con
cada respiracin. Con el movimiento del pecho tambin deben mejorar la
frecuencia cardaca y la saturacin del oxgeno. Recuerde ajustar la
concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta en la tabla.
Anote la cantidad de presin requerida para lograr mejoras en la frecuencia
cardaca, Spo2 y color, sonidos respiratorios y movimientos de pecho
perceptibles.
Cuando usa una bolsa autoinflable, si la vlvula de liberacin de presin se
abre o libera aire antes de lograr los 40 cm de H2O, se puede ocluir la
vlvula de liberacin de presin para lograr una presin ms alta. Hgalo, y
aumente con cuidado la presin hasta un mximo de 40cm de H2O.
Si no puede lograr un movimiento de pecho y un aumento de la frecuencia
cardaca, debe considerar la insercin de una va area ms efectiva, ya sea
un tubo endotraqueal o una va area con mscara larngea. (Consulte la
Leccin 5). Esto podra requerir que pida ayuda a un colega con la
experiencia necesaria.
Una vez establecido el volumen gaseoso (capacidad funcional residual) en los
pulmones del recin nacido, pueden utilizarse presiones ms bajas para las
respiraciones posteriores. Reduzca con cuidado la presin inspiratoria siempre
y cuando el movimiento del pecho sea adecuado y el estado clnico permanezca
estable. Ajuste la concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta
en la tabla impresa con el diagrama de flujo.

94
LECCIN 3
Tabla 3-2. Tcnica para mejorar la ventilacin con presin positiva
mediante una mscara
Tenga en cuenta usar el acrnimo "MR SOPA" para recordar los pasos correctivos de
ventilacin. Los primeros 2 pasos (M y R) deben atenderse en primer lugar, y luego los
siguientes 2 pasos (S y O). Si para entonces no hubiera un movimiento de pecho
adecuado, ppase a los siguientes
g 2 (P y A).

Pasos correctivos Acciones


M Mscara: ajstela. Asegrese de que la mscara selle bien sobre la cara.

R Reubicacin de la va area. La cabeza debe estar en posicin de "olfateo".

S Succin en boca y nariz. Verifique la presencia de secreciones y succione si las


hubiera.
O O: la boca abierta. Ventile con la boca del beb ligeramente abierta, y
levante la mandbula hacia adelante.
P Presin: aumntela. Aumente gradualmente la presin cada algunas
respiraciones, hasta que haya sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
respiracin.
A Alterne a otra va area. Considere la posibilidad de realizar una intubacin
endotraqueal o de colocar una va area con mscara
larngea.

Si an as no logra obtener una mejora fisiolgica y


movimientos del pecho adecuados con tcnicas de
ventilacin con mscara, necesitar utilizar una va area
alternativa, como un tubo endotraqueal o, si eso no fuera
posible, una va area con mscara larngea.

Qu frecuencia de ventilacin debe administrar Lo instamos a mirar este video


en el DVD que acompaa a este
durante la ventilacin con presin positiva? libro de texto: "MR SOPA:
Ventilation Corrective Steps"
Durante las etapas iniciales de la reanimacin neonatal, las respiraciones deben (MR SOPA: pasos correctivos de
administrarse a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto, o poco ventilacin)
menos de una vez por segundo. Las frecuencias ms rpidas suelen provocar
respiraciones menos eficaces y deben evitarse a conciencia.
Ventila Dos Tres Ventila Dos Tres
Aprieta Suelta Aprieta Suelta

Figura 3.25. Cuente en voz alta para ayudar a mantener un ritmo de entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Diga "ventila" mientras aprieta
la bolsa u ocluye el tapn de PEEP del reanimador en T, y suelte mientras dice "dos, tres".

95
Uso de Dispositivos de Reanimacin
Reanima para Ventilacin con Presin Positiva

Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La

14. Qu beb est en posicin correcta para recibir ventilacin con presin
positiva?

A B C
15. Qu ilustracin o ilustraciones muestran la posicin correcta para la
ventilacin asistida por presin positiva?

A B C
16. Debe sostener el dispositivo de reanimacin de modo tal que pueda ver
__________________ y _____________________ del recin nacido.

17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido.

18. Si nota que el pecho del beb se ve como si estuviera respirando


profundamente, es porque usted est (hiperinsuflando) (hipoinsuflando)
los pulmones, y es posible provocar un neumotrax.

19. Cuando ventila a un beb, debe administrar ventilacin con presin


positiva a una frecuencia de ________ a ________ respiraciones por
minuto.

20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de ___cm de H2O.

96
LECCIN 3
21. MR SOPA es el acrnimo de:

M  __________________
R  __________________
S  __________________
O  __________________
P  __________________
A  __________________

22. Su ayudante evala la efectividad de la ventilacin con presin positiva


controlando en primer lugar _________ y _________, a la vez que escucha
si hay _____________ _______________. Si estos signos no son
aceptables, debe observar si hay movimiento de __________.

23. Qu mscara est correctamente colocada sobre la cara del beb?

A B

24. Ha iniciado la administracin de ventilacin con presin positiva a un


beb apneico. La frecuencia cardaca no aumenta, la saturacin del oxgeno
no mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.
Mencione 3 posibilidades de lo que puede estar mal.

(1) _____________________________________________

(2) _____________________________________________

(3) _____________________________________________

25. Si luego de realizar la secuencia correctiva de ventilacin y hacer los ajustes


adecuados sigue sin obtener una frecuencia cardaca en aumento, sonidos
respiratorios bilaterales ni observa movimiento del pecho con ventilacin
con presin positiva, por lo general deber introducir un(a)

_________________ o ___________________.

97
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Qu debe hacer si el beb no mejora?


Esto es lo que ha hecho hasta ahora:

FC menor a 100 lpm, Comenz con una presin inspiratoria de aproximadamente 20cm de H2O,
boqueo o apnea? a una frecuencia de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Llam a su ayudante.
Su ayudante conect una sonda de oxmetro de pulso en la mano o la
S
mueca derecha del beb, y luego escuch para detectar una frecuencia
cardaca en aumento y evalu la mejora de la saturacin de oxgeno. Si esos
VPP, vigilancia
de SPO2 signos no fueron evidentes, su ayudante escuch los sonidos respiratorios
bilaterales y observ el movimiento del pecho con cada respiracin por
presin positiva.
Si esto no fue evidente en las primeras 5 a 10 respiraciones, inici los pasos
FC menor a 100 lpm? correctivos de ventilacin (MR SOPA).
Si el estado del beb sigue deteriorndose, o no mejora, y la
frecuencia cardaca es de menos de 60 lpm pese a 30 segundos de
S
VPP eficaz (definida por sonidos respiratorios bilaterales audibles y
Implementar pasos movimiento del pecho con la ventilacin), el siguiente paso a dar ser
correctivos de ventilacin comenzar las compresiones torcicas. Esto se describir en la Leccin 4.
Cuando comience las compresiones torcicas, aumente la concentracin de
oxgeno a 100%. Cuando la frecuencia cardaca se eleve a ms de 60 lpm y el
oxmetro de pulso est disponible y sea confiable, ajuste la concentracin de
No oxgeno para cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla
FC menor a 60 lpm?
incluida debajo del diagrama de flujo.
Si la frecuencia cardaca es superior a 60 lpm, pero inferior a
S 100lpm, siga administrando VPP, siempre y cuando el beb est exhibiendo
una mejora estable.
Considerar intubacin
Compresiones torcicas Controle la saturacin del oxgeno y ajuste la concentracin de oxgeno para
Coordinar con VPP cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla incluida debajo
del diagrama de flujo.
Considere la insercin de una sonda orogstrica si continuara la ventilacin
(esto se comenta en la prxima seccin).
FC menor a 60 lpm?
Considere disminuir la presin inspiratoria si la expansin del pecho ahora
pareciera excesiva.
S
Mientras contina la ventilacin, vuelva a evaluar el esfuerzo respiratorio, la
Adrenalina EV frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno continuamente, o por lo
menos cada 30 segundos.

SPO2 preductal meta Si la frecuencia cardaca es superior a 60 lpm, pero inferior a


despus del nacimiento 100lpm:
1 min 60%-65%
2 min 65%-70% Asegrese de que la ventilacin sea eficaz.
3 min 70%-75%
4 min 75%-80% Pida ayuda a otros profesionales con experiencia.
5 min 80%-85%
10 min 85%-95% Tenga en cuenta que posiblemente surjan tambin otras complicaciones,
como por ejemplo, neumotrax o hipovolemia. Esto se describir en las
Lecciones 6 y 7.

98
LECCIN 3
Establecer una ventilacin eficaz es
la clave para casi todas las
reanimaciones neonatales exitosas.

Qu ms debe hacer si se debe prolongar la


ventilacin con presin positiva con mscara por
ms de algunos minutos?
Si un recin nacido requiere de VPP con mscara durante ms de algunos
minutos, tenga en cuenta la posibilidad de insertar una sonda orogstrica y
dejarla puesta.
Durante la VPP con mscara, el gas entra a la fuerza por la orofaringe, desde
donde puede entrar tanto a la trquea como al esfago. La posicin correcta del
recin nacido har que la mayor parte del aire se dirija a la trquea y los
pulmones. No obstante, es posible que algo de gas entre en el esfago y sea
forzado hacia el estmago (Figura 3.26).
El gas que entra forzado al estmago interfiere con la ventilacin de las
siguientes maneras:
Un estmago distendido con gas ejerce presin ascendente sobre el
diafragma, impidiendo la expansin total de los pulmones.
El gas en el estmago podra causar regurgitacin del contenido gstrico,
que luego podra ser aspirado hacia los pulmones durante la VPP.
Los problemas relacionados con la distensin gstrico-abdominal y la Figura 3.26. Exceso de gas en el
aspiracin del contenido gstrico se pueden reducir mediante la insercin de estmago como consecuencia de la
una sonda orogstrica, la succin del contenido gstrico y al dejar la sonda ventilacin con bolsa y mscara

gstrica en su sitio y sin tapar, para que acte como una va de salida para el
gas del estmago durante el resto de la reanimacin.

99
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Cmo se introduce una sonda orogstrica?

Figura 3.27. Medicin de la distancia correcta para introducir una sonda orogstrica. En
este ejemplo, la sonda orogstrica debe introducirse 10 + 12 = 22 cm.

El equipo necesario para colocar una sonda orogstrica durante la ventilacin


incluye
sonda de alimentacin 8F
jeringa de 20ml
Un miembro del equipo debe preparar y colocar la sonda orogstrica, mientras
los dems miembros del equipo siguen administrando VPP y evaluando la
frecuencia cardaca, la saturacin del oxgeno y la aparicin de respiraciones
espontneas del beb cada 30 segundos.
Los principales pasos a dar son los siguientes:

En primer lugar, mida el largo de tubo que desea introducir. Debe ser lo
suficientemente largo para que llegue al estmago pero no tanto como para
que se pase de largo. El largo del tubo insertado debe ser igual a la
distancia desde el caballete de la nariz hasta el lbulo de la oreja y desde el
lbulo de la oreja hasta un punto medio entre el apndice xifoides (la punta
inferior del esternn) y el ombligo. Note la marca en centmetros en este
Lo instamos a mirar este video lugar, sobre el tubo (Figura3.27).
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Orogastric Tube Para minimizar la interrupcin de la ventilacin, la medicin de la sonda
Placement" (Colocacin de una orogstrica puede calcularse de manera aproximada, con la mscara
sonda orogstrica) colocada.

100
LECCIN 3
Introduzca la sonda a travs de la boca en vez de hacerlo por la nariz
(Figura 3.28A). La nariz debe dejarse despejada para seguir la ventilacin.
Se puede reiniciar la ventilacin en cuanto la sonda quede colocada.

Una vez que la sonda quede introducida a la distancia deseada, conecte


una jeringa y rpida pero suavemente quite el contenido gstrico (Figura
3.28B).

Retire la jeringa de la sonda y deje el extremo de la sonda abierto para


proporcionar una va de salida para el aire que entra en el estmago
(Figura 3.28C).

Pegue con cinta la sonda en la mejilla del beb para asegurarse de que la
punta permanezca en el estmago y no sea jalada hacia atrs, quedando en
el esfago (Figura 3.28D).

La sonda no interferir con el sello entre mscara y rostro si se usa una


sonda de alimentacin 8F y la misma sale por el lado de la mscara sobre
el rea blanda de la mejilla del beb. Si la sonda fuera ms grande, D
posiblemente sea difcil lograr un sello, en particular en bebs prematuros.
Figura 3.28. Insercin, aspiracin y
Si la sonda fuera ms pequea, podra resultar fcilmente ocluida por las
fijacin de una sonda orogstrica (de
secreciones. arriba a abajo)

101
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Cmo sabe si el beb ha mejorado lo suficiente


como para detener la ventilacin con presin
positiva?
Mientras la frecuencia cardaca aumente hacia lo normal, siga ventilando al
beb a una frecuencia de 40 a 60lpm. Con esa mejora, tambin debera
mejorar gradualmente el Spo2 del beb. Siga controlando el movimiento del
pecho y los sonidos respiratorios para evitar la hiperinsuflacin o
hipoinsuflacin de los pulmones.
Cuando la frecuencia cardaca est por encima de los 100lpm y sea estable,
reduzca la frecuencia y la presin de la VPP mientras sigue observando la
presencia de respiraciones espontneas eficaces y estimulando al beb para que
respire eficazmente. La ventilacin con presin positiva puede suspenderse
cuando el beb
Tenga una frecuencia cardaca constante de ms de 100lpm
Respire espontneamente en forma sostenida

Una vez que la lectura del oxmetro est dentro del rango meta, tambin puede
irse reduciendo el oxgeno suplementario, segn se tolere, si se estuviera
usando.

Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
26. Ha administrado ventilacin con presin positiva (con sonidos
respiratorios laterales y movimiento del pecho) durante 30 segundos. Qu
debe hacer si la frecuencia cardaca del beb es ahora
de menos de 60 latidos por minuto? ____________________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando
regularmente con la ventilacin con presin positiva? ______________
___________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero no mejora con
ventilacin con presin positiva? _______________________________

27. La ventilacin asistida puede suspenderse cuando


1. _____________________________________________
2. _____________________________________________

28. Si debe continuar con la ventilacin con presin positiva con mscara
durante ms de algunos minutos, deber insertarse un(a)
___________________________ para que funcione como va de salida
para el gas del estmago durante el resto de la reanimacin.

29. Hasta dnde debe insertarse la sonda orogstrica? _______ cm

102
LECCIN 3
Puntos clave
1. El paso ms importante y ms eficaz de todos en la reanimacin
cardiopulmonar del recin nacido comprometido es la ventilacin de los
pulmones.

2. Las indicaciones para ventilacin con presin positiva son


Apnea/jadeo
Frecuencia cardaca de menos de 100 latidos por minuto, aunque est
respirando
Cianosis central y bajo Spo2 persistentes pese al aumento del oxgeno
suplementario de flujo libre a 100%

3. La reanimacin de los bebs nacidos a trmino puede comenzar con


oxgeno al 21% (aire del ambiente); la reanimacin de los bebs
prematuros debe comenzar con una concentracin de oxgeno algo ms
alta. La oximetra de pulso se usa para ayudar a ajustar la cantidad de
oxgeno suplementario para evitar administrar demasiado oxgeno, o
demasiado poco.

4. Bolsas autoinflables
Se llenan espontneamente despus de apretarlas, haciendo entrar
oxgeno o aire dentro de la bolsa.
Permanecen infladas en todo momento.
Deben tener un sello hermtico entre la mscara y la cara para poder
insuflar los pulmones.
Pueden administrar ventilacin con presin positiva (VPP) sin una
fuente de gas comprimido; el usuario debe asegurarse de que la bolsa
est conectada a una fuente de oxgeno con el fin de realizar una
reanimacin neonatal.
Requieren que se les conecte un reservorio de oxgeno para administrar
una alta concentracin de oxgeno.
No se pueden usar para administrar oxgeno de flujo libre de manera
confiable a travs de la mscara ni se pueden usar para administrar
presin positiva continua en las vas areas (CPAP).
Debe tener un manmetro de presin integral o, si hubiera un lugar
donde conectar un manmetro de presin (manmetro), debe estar
conectado.

5. Bolsas infladas por flujo


Se llenan slo cuando entra en ellas gas proveniente de una fuente
comprimida.
Dependen de una fuente de gas comprimido.
Debe haber un sello hermtico entre la mscara y la cara para inflarse.
Usan una vlvula de control de flujo para regular la presin/inflacin.
Deben tener un manmetro de presin (manmetro).
Cuando no se usan, se ven como globos desinflados.
Se pueden usar para administrar oxgeno de flujo libre y CPAP.

103
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

6. La bolsa inflada por flujo no funcionar si


La mscara no est correctamente sellada sobre la nariz y la boca del
recin nacido.
La bolsa est agujereada.
La vlvula de control de flujo est demasiado abierta.
Falta el manmetro de presin o no est ocluido el puerto.

7. Reanimadores en T
Dependen de una fuente de gas comprimido.
Deben tener un sello hermtico entre la mscara y la cara para poder
insuflar los pulmones.
Requieren que se seleccione una presin mxima, una presin
inspiratoria pico y una presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Puede que requieran un ajuste de la presin inspiratoria pico durante la
reanimacin para lograr mejoras fisiolgicas, sonidos respiratorios
audibles y movimientos de pecho perceptibles.
Proporcionan presin positiva cuando el operador ocluye y abre, en
forma alternada, la abertura del tapn de PEEP.
Se pueden usar para administrar oxgeno de flujo libre y CPAP.

8. Es preciso conectar un reservorio de oxgeno para administrar altas


concentraciones de oxgeno usando una bolsa autoinflable. Sin el
reservorio, la bolsa administra un mximo de slo aproximadamente 40%
de oxgeno, lo cual podra ser insuficiente para la reanimacin neonatal.

9. Es preciso armar el dispositivo de VPP y conectarlo a un mezclador de


oxgeno, para poder administrar cualquier concentracin de oxgeno,
desde oxgeno al 21% (aire del ambiente) hasta al 100%.

10. Si no hubiera un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso a


disposicin inmediata, comience la VPP con oxgeno al 21% (aire del
ambiente) mientras se consiguen una fuente de aire-oxgeno y un
oxmetro.

11. Usando oximetra de pulso, es preciso ajustar la concentracin del oxgeno


suplementario para lograr los valores meta para las saturaciones
preductales resumidas en la tabla del diagrama de flujo del Programa de
Reanimacin Neonatal (PRNTM).

12. Si no puede detectar sonidos respiratorios bilaterales audibles y no ve una


expansin perceptible del pecho durante la ventilacin asistida, revise o
corrija lo siguiente:
M: Mscara: ajstela.
R: Reubicacin de la va area.
S: Succin en boca y nariz.
O: O: la boca abierta.
P: Presin: aumntela.
A: Alterne a otra va area.

104
LECCIN 3
13. El indicador ms importante de una VPP exitosa es el aumento de la
frecuencia cardaca.

14. La ventilacin eficaz se define por la presencia de


Sonidos respiratorios bilaterales
Movimiento del pecho (la frecuencia cardaca puede aumentar sin
movimiento de pecho visible, en especial en bebs prematuros)

15. Los signos de que la VPP ha sido efectiva, y las indicaciones de que es
posible suspender la VPP, son
Frecuencia cardaca que sube por encima de los 100 latidos por minuto
Mejora en la saturacin de oxgeno
Aparicin de respiraciones espontneas

105
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Repaso de la Leccin 3
(A continuacin se incluyen las respuestas).

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente
de gas comprimido.

2. Un beb nace apneico y ciantico. Le despeja las vas areas y lo estimula.


30 segundos despus de nacer, no ha mejorado. El siguiente paso es
(estimularlo ms) (comenzar la ventilacin con presin positiva).

3. El paso ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es (la


estimulacin) (la ventilacin de los pulmones).

4. Etiquete estas bolsas como "infladas por flujo", "autoinflables" o


"reanimador en T".

A. ______________________ B. ______________________ C. ______________________

5. (Es preciso) (No es preciso) tener mscaras de distintos tamaos a


disposicin en cada nacimiento.

6. Las bolsas autoinflables requieren que se conecte un _______________


para administrar una alta concentracin de oxgeno.

7. Los reanimadores en T (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de


gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilacin neonatal son (mucho ms pequeas) (del mismo


tamao) que las bolsas de ventilacin de adultos.

9. Mencione la principal caracterstica de seguridad para cada uno de los


siguientes dispositivos:

Bolsa autoinflable: _________________ y __________________

Bolsa inflada por flujo: _________________________________

Reanimador en T: _________________ y ___________________

106
LECCIN 3
Repaso de la Leccin 3 continuacin
10. Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre a travs de la
mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)
(un reanimador en T).

11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara (ajustada) (floja) sobre la cara
del beb, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.

12. Antes de una reanimacin prevista, el dispositivo de ventilacin debe


conectarse a un(a) ____________, que le permite administrar oxgeno en
cualquier concentracin, desde el aire del ambiente hasta oxgeno al 100%.

13. La reanimacin de un beb nacido a trmino puede comenzar con oxgeno


al _____%. La concentracin de oxgeno inspirado utilizada durante la
reanimacin est guiada por el uso de _____________, que mide la
saturacin de oxgeno.

14. Qu beb est en posicin correcta para recibir ventilacin con presin
positiva?

A B C
15. Qu ilustracin o ilustraciones muestran la posicin correcta para la
ventilacin asistida por presin positiva?

A B C

107
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Repaso de la Leccin 3 continuacin


16. Debe sostener el dispositivo de reanimacin de modo tal que pueda ver
__________________ y _____________________ del recin nacido.

17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido.

18. Si nota que el pecho del beb se ve como si estuviera respirando


profundamente, es porque usted est (hiperinsuflando) (hipoinsuflando)
los pulmones, y es posible provocar un neumotrax.

19. Cuando ventila a un beb, debe administrar ventilacin con presin


positiva a una frecuencia de ______________ a _____________
respiraciones por minuto.

20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de ___cm de H2O.

21. MR SOPA es el acrnimo de:


M  __________________
R  __________________
S  __________________
O  __________________
P  __________________
A  __________________

22. Su ayudante evala la efectividad de la ventilacin con presin positiva


controlando en primer lugar _________ y _________, a la vez que escucha
si hay _____________ _______________. Si estos signos no son
aceptables, debe observar si hay movimiento de __________.

23. Qu mscara est correctamente colocada sobre la cara del beb?

A B

108
LECCIN 3
Repaso de la Leccin 3 continuacin
24. Ha iniciado la administracin de ventilacin con presin positiva a un
beb apneico. La frecuencia cardaca no aumenta, la saturacin del oxgeno
no mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.
Mencione 3 posibilidades de lo que puede estar mal.
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________

25. Si luego de realizar la secuencia correctiva de ventilacin y hacer los ajustes


adecuados sigue sin obtener una frecuencia cardaca en aumento, sonidos
respiratorios bilaterales ni observa movimiento del pecho con ventilacin
con presin positiva, por lo general deber introducir un(a)
_____________________ o un(a) ________________________.

26. Ha administrado ventilacin con presin positiva (con sonidos


respiratorios laterales y movimiento del pecho) durante 30 segundos. Qu
debe hacer si la frecuencia cardaca del beb es ahora
de menos de 60 latidos por minuto? ____________________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando
regularmente con la ventilacin con presin positiva? ______________
___________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero no mejora con
ventilacin con presin positiva? _______________________________

27. La ventilacin asistida puede suspenderse cuando


1. _____________________________________________
2. _____________________________________________

28. Si debe continuar con la ventilacin con presin positiva con mscara
durante ms de algunos minutos, deber insertarse un(a)
___________________________ para que funcione como va de salida
para el gas del estmago durante el resto de la reanimacin.

29. Hasta dnde debe insertarse la sonda orogstrica? _______ cm

109
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Respuestas a las preguntas de la Leccin 3

1. Las bolsas infladas por flujo no funcionarn sin una fuente de gas
comprimido.

2. El siguiente paso es comenzar la ventilacin con presin positiva.

3. El paso ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es la


ventilacin de los pulmones.

4. A. inflada por flujo; B. autoinflable; C. reanimador en T

5. Es preciso tener mscaras de distintos tamaos a disposicin en cada


nacimiento.

6. Las bolsas autoinflables requieren que se conecte un reservorio de oxgeno


para administrar una concentracin de oxgeno de ms de
aproximadamente un 40%.

7. Los reanimadores en T no funcionarn sin una fuente de gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilacin neonatal son mucho ms pequeas que las


bolsas de ventilacin de adultos.

9. Bolsa autoinflable: vlvula de seguridad y manmetro de presin

Bolsa inflada por flujo: manmetro de presin

Reanimador en T: control de mxima liberacin de presin y


manmetro de presin

10. El oxgeno de flujo libre puede administrarse con confianza con una bolsa
inflada por flujo y un reanimador en T, pero no a travs de la mscara
conectada a una bolsa autoinflable.

11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara floja sobre la cara del beb,
para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.

12. El dispositivo debe conectarse a un mezclador para habilitar el ajuste del


oxgeno inspirado de 21% a 100%.

13. La reanimacin de un beb nacido a trmino puede comenzar con oxgeno


al 21%. La concentracin de oxgeno posterior debe estar guiada por un
oxmetro, que mide la saturacin de oxgeno.

14. La posicin A es la posicin correcta. B y C estn demasiado extendido y


muy poco extendido, respectivamente.

15. Las ilustraciones A y B son ambas correctas.

16. Debe poder ver el pecho y el abdomen del recin nacido.

110
LECCIN 3
Respuestas a las preguntas continuacin
17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
puntiagudo sobre la nariz del recin nacido.

18. Est hiperinsuflando los pulmones, y hay peligro de provocar un


neumotrax.

19. Apriete la bolsa de reanimacin a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por


minuto.

20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de 20cm H2O.

21. M  Mscara: ajstela


R  Reubicacin de la va area
S  Succin en boca y nariz
O  O: la boca abierta
P  Presin: aumntela
A  Alterne a otra va area

22. Su ayudante debe notar mejoras en la frecuencia cardaca y en la


oximetra y escuchar los sonidos respiratorios. Debe estar atento a los
movimientos del pecho.

23. La mscara A est correctamente colocada.

24. Puede que haya un sello inadecuado de la mscara sobre la cara;


probablemente sea necesario reubicar la cabeza para abrirla va area, o
tal vez sea necesario succionar secreciones.

25. Por lo general, tendr que insertar un tubo endotraqueal o una va area
con mscara larngea.

26. Menos de 60 latidos por minuto: Comience las compresiones torcicas y


considere la posibilidad de una intubacin.
Entre 60 y 100latidos por minuto, con mejora: Ajuste el oxgeno,
disminuya gradualmente la presin a medida que mejora la frecuencia
cardaca, inserte una sonda orogstrica y siga controlando.
Entre 60 y 100 latidos por minuto, sin mejora: Repita el proceso "MR
SOPA" y considere la posibilidad de una intubacin.

27. Suspenda la ventilacin asistida cuando la frecuencia cardaca sea superior


a 100 latidos por minuto y el beb est respirando.

28. Es preciso insertar una sonda orogstrica para que funcione como
ventilacin para el gas del estmago.

29. La sonda orogstrica debe introducirse 22 cm (10 cm  12 cm).

111
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Leccin 3: Ventilacin con presin positiva


Lista de verificacin del desempeo
Nacimiento Cuidado de rutina
S; permanece
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
PRNTM No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
No

No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?

S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60-65%
Coordinar con VPP 2 min 65-70%
3 min 70-75%
4 min 75-80%
5 min 80-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85-95%

Adrenalina EV

La Lista de verificacin del desempeo es una herramienta de


aprendizaje
El estudiante utiliza la lista de verificacin como referencia durante la prctica
independiente, o como gua para el debate y la prctica con un instructor del
Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el estudiante y el
instructor estn de acuerdo en que la persona puede realizar las destrezas
correctamente y sin problemas sin supervisin y dentro del contexto de un caso
real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la Lista de verificacin
de desempeo.
Si la poltica de la institucin es utilizar normalmente un reanimador en T en la
sala de partos, el estudiante debe demostrar su competencia con ese dispositivo.
No obstante, deber demostrar su capacidad de usar una bolsa y una mscara.

112
LECCIN 3
Verificacin de conocimientos
Cmo verificara el funcionamiento del dispositivo de ventilacin con
presin positiva (VPP) que usar?
Cules son los indicadores para iniciar la VPP?
Cul es la frecuencia correcta de ventilacin?
Qu 2 indicadores se evalan al comenzar la VPP por primera vez? Si esos
2 indicadores no mejoran, qu otros 2 indicadores se observan a
continuacin para evaluar la efectividad de la ventilacin?
Cmo se utiliza la oximetra de pulso durante la VPP?
Cules son los pasos correctivos de ventilacin (MR SOPA)?
Cul es el propsito de una sonda orogstrica, y cundo se coloca?
Cules son las indicaciones para suspender la VPP?

Objetivos de aprendizaje

Identificar al recin nacido que necesita VPP.

Demostrar la tcnica de VPP correcta, incluyendo la colocacin de una


mscara en la cara del recin nacido, la frecuencia, la presin y los pasos
correctivos (MR SOPA).

Demostrar la colocacin e interpretacin correctas de la oximetra de


pulso.

Reconocer las mejoras durante la VPP evaluando en primer lugar el


aumento de la frecuencia cardaca y de la saturacin de oxgeno; si esos
dos factores no mejoran, reconocer la necesidad de realizar pasos
correctivos de ventilacin y lograr sonidos respiratorios audibles y
movimiento del pecho con la ventilacin.

Identificar signos de que la VPP puede suspenderse.

Demostrar habilidades de comportamiento claves pertinentes para


optimizar el desempeo del equipo.
"Lo llaman para atender el nacimiento de un beb debido a que no avanza el
trabajo de parto y la madre tiene fiebre. Cmo se preparara para la
reanimacin de este beb? A medida que trabaja, diga en voz alta lo que
piensa y lo que hace, para que su ayudante y yo sepamos lo que est
pensando y haciendo".

113
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.

Nombre del participante:


Obtiene la historia perinatal Edad de gestacin? Lquido transparente? Cuntos
relevante bebs? Otros factores de riesgo?
Realiza verificacin de equipo Calentar, despejar vas areas, auscultar, oxigenar,
Asegura el tamao de mscara ventilar (revisar dispositivo de VPP), intubar, medicar,
correcto y, dependiendo del termorregular
dispositivo, verifica el
funcionamiento y la presin
inspiratoria, enciende el flujmetro
a 5-10 l/min., y fija la configuracin
del mezclador de oxgeno
conforme al protocolo del hospital
Si el obstetra (OB) indica que hay
meconio en el lquido amnitico, se
prepara para intubar y realizar
succin traqueal
Ha nacido el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos a seguir Detalles
Edad de gestacin Completa la evaluacin inicial al nacer La evaluacin inicial determina si el beb recibir o no
segn se indic el beb los pasos iniciales de reanimacin en el calentador
Apneico El estudiante hace 3 preguntas radiante.
Flcido Nacido a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
Recibe al recin nacido en el
calentador radiante
Manejo del meconio (opcional) Intubacin y succin indicadas si est teido de meconio
y no est enrgico.
Realiza los pasos iniciales Calentar, colocar la va area en posicin, succionar boca
y nariz, secar, retirar el campo hmedo, estimular.
Frecuencia respiratoria Evala la frecuencia respiratoria y Auscultar o palpar el pulso umbilical.
(FR) - apneico cardaca
Frecuencia cardaca
(FC) - 40 latidos por
minuto (lpm)
Aplica la mscara correctamente e Comenzar la VPP con oxgeno al ____% conforme al
inicia la VPP a 20 cm de H2O; protocolo del hospital.
frecuencia de 40 a 60 lpm
Pide ayuda adicional La VPP requiere de 2 reanimadores.

Solicita oximetra de pulso El ayudante coloca la sonda en la mano o mueca


derecha y la enchufa al oxmetro. El oxmetro no emite
seal.
FC - 40 lpm Solicita FC y respuesta de El asistente ausculta el pecho y controla la oximetra.
SPO2 - - - - saturacin luego de 5 a 10
respiraciones
Sonidos respiratorios Evala los sonidos respiratorios
insuficientes; no bilaterales y el movimiento del
hay movimientos pecho
del pecho

114
LECCIN 3
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Pasos correctivos de ventilacin El instructor puede indicar movimientos del pecho y
sonidos respiratorios en cualquier momento de la
secuencia.
Mscara: ajstela
Reubicacin de la cabeza Realice M y R en primer lugar, y vuelva a intentar la VPP
Succin en boca y nariz
O: boca abierta Si no hubiera sonidos respiratorios o movimientos del
Aumentar la Presin pecho, realice S y O y vuelva a intentar la VPP.
Si no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento del
pecho, aumente gradualmente la Presin cada algunas
respiraciones hasta que haya sonidos respiratorios
Tener en cuenta vas areas bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
Alternativas respiracin, hasta una presin mxima de 40 cm de H2O.
Si no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento del
pecho, considere la posibilidad de realizar una
intubacin endotraqueal o de colocar una va area con
mscara larngea. (La Leccin 5 menciona las
limitaciones de la va area con mscara larngea).
Luego de lograr sonidos respiratorios Controlar la hiperinsuflacin de los pulmones, ya que la
bilaterales y movimiento del pecho capacidad funcional residual se determina con las
Administra VPP eficaz durante 30 primeras respiraciones efectivas.
segundos
Evala la FC y la SPO2 El instructor elige entre las opciones incluidas a
continuacin.
Opcin 1
FC - 70 lpm Contina con la VPP eficaz siempre Si la FC sube a 100 lpm, proceder con la Opcin 2.
FR - 4 respiraciones y cuando siga subiendo la FC
por minuto Si la FC no aumenta, repite todos El estudiante demuestra una constante evaluacin de la
(respiracin los pasos correctivos de ventilacin FC y de la SPO2 , y la capacidad de resolver problemas
entrecortada) (MR SOPA) para asegurar una basndose en la respuesta del recin nacido.
SPO2 - 67% ventilacin eficaz
Ajusta el oxgeno conforme a la
oximetra
Tiene en cuenta la posibilidad de
intubar si la FC sigue entre
60lpm y 100 lpm
Opcin 2
FC - 120 lpm Estimula al recin nacido para que
FR - 10 respiraciones respire espontneamente y reduce
por minuto (llanto la frecuencia de la VPP a medida
dbil) que la respiracin se torna eficaz
SPO2 - 74% Ajusta el oxgeno conforme a la
oximetra
FC - 140 lpm Controla el esfuerzo respiratorio, la
FR - 60 respiraciones FC y la SPO2 del recin nacido
por minuto Retira gradualmente la VPP y ajusta
(quejidos) el oxgeno a medida que la SPO2
SPO2 - 97% aumenta, y luego suspende el
oxgeno de flujo libre
Actualiza la informacin a la familia
Da instrucciones para el cuidado
posterior a la reanimacin

115
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Opcin 3
FC - 40 lpm Evala rpidamente los posibles Tener en cuenta el mal funcionamiento del equipo, la
FR - Apneico motivos por los cuales el beb no concentracin de oxgeno, la necesidad de una sonda
SPO2 - - - est respondiendo orogstrica u otro problema (neumotrax, hipovolemia).
Si la mala respuesta no tiene Oxmetro - sin seal.
motivo evidente, seala la
necesidad de intubar y comenzar
con las compresiones torcicas

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante para


permitir la autoevaluacin, como por ejemplo,

Cmo saba que el recin nacido necesitaba


a. que se tomaran las medidas iniciales en el calentador radiante?
b. ventilacin con presin positiva?
c. pasos correctivos (MR SOPA)?
d. oxgeno suplementario?

Dgame cmo us la oximetra de pulso para guiar sus acciones.

En qu momento necesitara pedir ms ayuda?

Cules son algunos ejemplos de las habilidades conductuales claves que


utiliz para comunicarse claramente con su ayudante?

Qu sali bien durante esta reanimacin?

Hara algo diferente al enfrentarse con este escenario (indique qu


escenario) nuevamente?

Habilidades conductuales claves del


Programa de Reanimacin Neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera inteligente.
Anticpese y planifique Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo en Mantenga una conducta profesional.
forma ptima.

116
LECCIN 3
Anexo
Lea la o las secciones referidas al tipo de dispositivo que se usa en su hospital.
A. Bolsas de reanimacin autoinflables
Cules son las piezas de una bolsa
autoinflable?
7. Manmetro de presin
Una bolsa autoinflable tiene 7 piezas bsicas
(Figura 3A.1). 1. Entrada de aire
(con reservorio de
1. Entrada de aire y sitio de conexin del oxgeno conectado) 6. Vlvula de liberacin
reservorio de oxgeno de presin

2. Entrada de oxgeno 4. Ensamble de vlvula


5. Reservorio de oxgeno
3. Salida para el paciente
4. Ensamble de vlvula 2. Entrada de oxgeno

5. Reservorio de oxgeno
6. Vlvula de liberacin de presin 3. Salida al paciente

7. Manmetro de presin (algunos dispositivos


incorporan el manmetro en el cuerpo del
Figura 3.A.1 Piezas de una bolsa autoinflable
dispositivo)
A medida que se vuelve a expandir la bolsa,
despus de una compresin, entra gas a la bolsa a travs de una vlvula de una
va que puede encontrarse en cualquiera de los extremos de la bolsa,
dependiendo del diseo. Esta vlvula se llama la entrada de aire.
Toda bolsa autoinflable tiene una entrada de oxgeno, que suele estar ubicada
cerca de la entrada de aire. La entrada de oxgeno es una pequea boquilla o
proyeccin a la cual se adjunta el tubo de oxgeno. En la bolsa autoinflable, no
es necesario que haya un tubo de oxgeno conectado para que la bolsa
funcione. El tubo de oxgeno debe conectarse cuando se use la bolsa para
reanimacin neonatal.
La salida para el paciente es por donde sale el gas de la bolsa al beb, y donde
se conecta la mscara o el tubo endotraqueal.
La mayora de las bolsas autoinflables tienen una vlvula de liberacin de
presin que impide que se acumule presin excesiva en la bolsa. Para ayudar a
garantizar que se use la presin adecuada al administrar ventilacin con
presin positiva (VPP) a un recin nacido, debe usar una bolsa autoinflable que
posea un manmetro de presin integral o, si hubiera un sitio para conectar
un manmetro de presin, debe asegurarse de que haya uno conectado. El
sitio de conexin suele consistir en un pequeo agujero o proyeccin cerca de
la salida para el paciente. Es preciso tener cuidado de evitar conectar el tubo de
entrada de oxgeno en el lugar de conexin del manmetro de presin, si lo
hubiera. Se puede generar una alta presin en el beb y provocar un
neumotrax u otra prdida de aire. Conecte el tubo de oxgeno y el manmetro
de presin segn las instrucciones del fabricante.

117
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
Las bolsas autoinflables tienen un ensamble de vlvula ubicado entre la
bolsa y la salida para el paciente (Figura 3A.2). Cuando se aprieta la bolsa
Presin desde
la bolsa
durante la ventilacin, se abre la vlvula liberando oxgeno/aire al paciente.
Cuando la bolsa vuelve a inflarse (durante la fase de exhalacin del ciclo),
se cierra la vlvula. Esto impide que el aire exhalado por el paciente entre
Salida al paciente
en la bolsa y se vuelva a respirar. Debe familiarizarse con el ensamble de la
vlvula, cmo se ve y cmo responde cuando aprieta y suelta la bolsa. Si
Aire exhalado
falta algo o funciona mal, no debe usarse la bolsa.
Por qu es necesario un reservorio de oxgeno en una bolsa
autoinflable?
Algunos bebs que necesitan reanimacin con ventilacin asistida al nacer
Del paciente
tal vez se beneficien adems de la administracin de oxgeno
suplementario. La cantidad de oxgeno suplementario a usar durante la
Figura 3A.2. Principio de ensamble de
VPP debe determinarse mediante un oxmetro de pulso.
vlvula de una bolsa autoinflable
Si una bolsa autoinflable est conectada a una fuente de oxgeno al 100%, el
oxgeno entra en la bolsa a travs del tubo
Sin depsito conectado entre una fuente de oxgeno y el
de oxgeno
puerto de entrada de oxgeno en la bolsa. No
obstante, cada vez que la bolsa vuelve a
inflarse despus de apretarla, entra aire (con
una concentracin de oxgeno de 21%) en la
bolsa a travs de la entrada de aire. El aire
100%
diluye la concentracin de oxgeno en la
Aire de la bolsa. Por lo tanto, pese a que tal vez haya
habitacin
oxgeno al 100% fluyendo por la entrada de
oxgeno, se diluye con el aire que entra cada
Aproximadamente vez que se vuelve a inflar la bolsa. Como
40% resultado, la concentracin de oxgeno que
recibe el paciente en realidad se reduce, y la
concentracin exacta es impredecible
al paciente (Figura3A.3). (La concentracin real
depender de la velocidad de flujo del
oxgeno que entra desde la fuente y de la
Figura 3A.3. Bolsa autoinflable sin reservorio de oxgeno y con lnea de oxgeno
frecuencia con la que se aprieta la bolsa).
conectada a una fuente de oxgeno al 100%. Este sistema slo administrar al
paciente oxgeno al 40% aproximadamente, y slo cuando se apriete la bolsa.

118
LECCIN 3
Anexo continuacin
Las concentraciones de oxgeno ms altas
que la presente en el aire del ambiente se
administran, de manera ms confiable, Con reservorio
de oxgeno
usando un mezclador y un reservorio de
oxgeno. Un reservorio de oxgeno es un
artefacto que se puede colocar sobre la
entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4).
El reservorio permite que el gas que entra
desde el mezclador se acumule en la
entrada, impidiendo as que el gas del
Reservorio de oxgeno
mezclador se diluya con el aire del
ambiente. No obstante, el flujo de oxgeno
se administra en forma confiable al
21%100% O2 al paciente
paciente slo cuando se aprieta la bolsa.
Cuando no se est apretando la bolsa, el
Figura 3A.4 La bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno administra al paciente
gas escapa por el extremo abierto del oxgeno desde 21% a 100%, dependiendo de la configuracin del mezclador
reservorio y nunca llega al beb.
Hay varios tipos diferentes de reservorios
de oxgeno, pero todos desempean la
misma funcin. Algunos tienen
extremos abiertos, y otros tienen una
vlvula que permite que algo de aire
ingrese en el reservorio (Figura 3A.5).
Cuando se usan estos dispositivos, la
concentracin del oxgeno que se logra
con una bolsa autoinflable con
reservorio de oxgeno adjunto ser
similar a la concentracin configurada
Extremo cerrado Extremo abierto
en el mezclador.
Figura 3A.5. Distintos tipos de reservorios de oxgeno para bolsas autoinflables

119
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

40 Anexo continuacin
Cmo se prueba una bolsa autoinflable
antes de usarla?
En primer lugar, asegrese de que el tubo
de oxgeno y el reservorio de oxgeno
estn conectados. Ajuste el flujo a entre 5
y 10 l/min.
Para verificar el funcionamiento de una
bolsa autoinflable, bloquee la mscara o la
salida para el paciente con la palma de la
mano y apriete la bolsa (Figura 3A.6).
Siente presin contra la mano?
Puede forzar la vlvula de liberacin
de presin para que se abra?
El manmetro de presin (si lo
hubiera) registra una presin de 30 a 40
cm de H2O cuando se abre la vlvula de
liberacin de presin?

De no ser as,

Figura 3A.6. Prueba de una bolsa autoinflable


hay alguna fisura o prdida en la bolsa?
falta el manmetro de presin, dejando
abierto el sitio de conexin?
falta la vlvula de liberacin de presin, o est atorada en la posicin de
cerrado?
est lo suficientemente bloqueada la salida para el paciente?
Si su bolsa genera la presin adecuada y las caractersticas de seguridad estn
funcionando mientras la salida para el paciente o la mscara estn bloqueadas,
la bolsa vuelve a inflarse rpidamente cuando la suelta?

Las bolsas autoinflables suelen tener ms piezas que las bolsas infladas por
flujo. Durante la limpieza, es posible que queden piezas afuera o se arme
incorrectamente. Si las piezas quedaran hmedas despus de la limpieza, puede
que se peguen entre s. Si hubiera algn problema con la bolsa, obtenga una
nueva.

120
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo se controla la presin de una bolsa autoinflable?
La cantidad de presin administrada por una bolsa autoinflable no depende del
flujo de oxgeno que ingresa a la bolsa. Cuando selle la mscara sobre la cara
del beb (o conecte la bolsa a un tubo endotraqueal), no habr cambios en la
inflacin de una bolsa autoinflable. La cantidad de presin y volumen
administrada con cada respiracin depende de los siguientes 3 factores:
La fuerza con la que aprieta la bolsa
Toda prdida que pueda haber entre la mscara y la cara del beb
El punto en que est configurada la vlvula de liberacin de presin

Repaso Anexo A
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(L
A-1. Una bolsa autoinflable con un sitio para manmetro de presin slo
funcionar si tiene un manmetro de presin conectado en dicho sitio o
si el sitio de conexin (queda abierto) (est tapado).
A-2. Una bolsa autoinflable conectada a una fuente de oxgeno al 100%
administrar oxgeno de hasta un 100% (por s sola) (slo cuando hay un
reservorio de oxgeno conectado).
A-3. Una bolsa autoinflable conectada a oxgeno al 100%, pero sin un
reservorio de oxgeno conectado a ella, slo administra oxgeno al
_____% aproximadamente.
A-4. Est probando una bolsa de reanimacin. Cuando aprieta la bolsa, (debe)
(no debe) sentir presin contra la mano.
A-5. Qu nmero debe leerse en el manmetro de presin en la ilustracin de
la derecha cuando aprieta la bolsa?
______________________

A-6. Mencione 3 factores importantes que determinan la presin inspiratoria


pico administrada por una bolsa autoinflable.
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________

121
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
B. Bolsas de reanimacin infladas por flujo
3. Vlvula de control Manmetro integrado Cules son las piezas de una bolsa inflada
de flujo
o sitio de conexin por flujo?
para manmetro
1. Entrada de oxgeno Una bolsa inflada por flujo tiene 4 piezas
bsicas (Figura 3B.1)
1. Entrada de oxgeno (del mezclador)
2. Salida para paciente
3. Vlvula de control de flujo
4. Sitio de conexin del manmetro de presin
2. Salida al paciente para conectar una
El oxgeno proveniente de una fuente
mscara para tubo endotraqueal
comprimida (o de una mezcla de aire y
oxgeno de un mezclador) entra en la bolsa
Figura 3B.1. Piezas de una bolsa inflada por flujo
por la entrada de oxgeno. La entrada es una
pequea proyeccin diseada para calzar en
el extremo del tubo de suministro de gas. La entrada puede estar en cualquiera
de los extremos del dispositivo, dependiendo de la marca y el modelo que use.
El oxgeno (cualquiera que sea la concentracin que ingrese por la entrada) sale
de la bolsa hacia el paciente por la salida para el paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal al dispositivo. Recuerde que, aunque tenga
planeado usar oxgeno al 21% (es decir, aire) para la ventilacin con presin
positiva (VPP), debe tener una fuente de gas comprimido para llenar la bolsa
inflada por flujo.
La vlvula de control de flujo proporciona un escape ajustable que le permite
regular la presin de la bolsa cuando est conectada a un tubo endotraqueal o
cuando la mscara se est sosteniendo firmemente sobre la cara del paciente.
La abertura ajustable ofrece una salida adicional para el gas que entra y permite
que el exceso de gas salga en vez de inflar en exceso la bolsa o que el mismo sea
forzado hacia el paciente.
Las bolsas infladas por flujo suelen tener un sitio para conectar un manmetro
de presin (Figura 3B.2). El sitio de conexin suele estar cerca de la salida para
el paciente. El manmetro de presin registra la cantidad de presin que est
usando para ventilar al recin nacido. Si su bolsa inflada por flujo tiene un sitio
de conexin para un manmetro de presin, debe adjuntarse un manmetro en
Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo ese sitio, de lo contrario hay que ocluir el sitio de conexin con un tapn. De
conectada a una fuente de oxgeno y a un
no ser as, el sitio ser una fuente de prdida y la bolsa no se inflar
manmetro de presin
correctamente.

122
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo funciona una bolsa inflada por flujo?
Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, debe haber un
flujo de aire adecuado de una fuente, y un sistema sellado. La bolsa no se
inflar correctamente si (Figura 3B.3) Lo instamos a mirar este video
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Positive-
Pressure Ventilation With a
Flow-Inflating Bag" (Ventilacin
con presin positiva con una
bolsa inflada por flujo)

La mscara no est correctamente sellada contra la cara del beb.


El flujo de la fuente es insuficiente.

La bolsa est rasgada.

La vlvula de control de flujo est demasiado abierta.

El manmetro de presin no est conectado, o los tubos de suministro


de gas estn desconectados o tapados.

Figura 3B.3. Motivos por los que la bolsa


inflada por flujo puede no inflarse

123
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
Cmo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla?
Para revisar una bolsa inflada por flujo, conctela a una fuente de gas. Ajuste el
flujmetro a entre 5 y 10 l/min. Bloquee la salida para el paciente para
asegurarse de que la bolsa se llene correctamente (Figura 3B.4). Hgalo
formando un sello entre la mscara y la palma de la mano. Ajuste la vlvula de
control de flujo de modo tal que la bolsa no se distienda en exceso. Observe el
manmetro de presin y ajuste la vlvula de modo tal que haya una presin
aproximada de 5 cm de H2O cuando la bolsa no se est apretando (PEEP), y
una presin de insuflacin pico de entre 30 y 40 cm de H2O cuando se aprieta
la bolsa con firmeza (presin pico).
La bolsa se llena correctamente?
De no ser as,
hay alguna fisura o rasgadura en
la bolsa?
la vlvula de control de flujo est
demasiado abierta?
est conectado el manmetro de
presin?
est conectada en forma segura
la lnea del oxgeno?
est lo suficientemente
bloqueada la salida para el
paciente?

Si la bolsa se llena, apritela.


Siente presin contra la mano?
El manmetro de presin
registra una presin de 5 cm de
H2O cuando no se aprieta, y de
entre 30 y 40cm de H2O cuando
se aprieta con firmeza?

Durante esta prueba, apriete la


bolsa a un ritmo de 40 a 60 veces
por minuto y a una presin de
40cm de H2O. Si la bolsa no se
llena lo suficientemente rpido,
Figura 3B.4. Prueba de la integridad de una bolsa inflada por flujo
reajuste la vlvula de control de
flujo o aumente el flujo de gas
desde el flujmetro. Luego, revise para asegurarse de que el manmetro de
presin siga leyendo una presin de 5 cm de H2O de presin positiva al final de
la espiracin (PEEP) cuando la bolsa no se est apretando. Tal vez necesite
hacer otros ajustes en la vlvula de control de flujo para evitar un exceso de
PEEP.
Si la bolsa sigue sin llenarse correctamente o no genera una presin mxima
adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a comenzar.

124
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo ajusta el flujo de oxgeno, la concentracin y la presin
Mezclador
en una bolsa inflada por flujo? de oxgeno
Cuando use una bolsa inflada por flujo, debe inflar la bolsa con Al flujmetro
gas comprimido (es decir, una mezcla de oxgeno y aire
proveniente de un mezclador) (Figura 3B.5). El flujo del
flujmetro debe ajustarse a entre 5 y 10 l/min, y tal vez sea 21%
necesario aumentarlo si la bolsa no se llena lo suficiente. Una 100%
vez que el gas entra en la bolsa, no se diluye como lo hara en
una bolsa autoinflable sin reservorio. Por lo tanto, cualquier Aire
concentracin de oxgeno que entre en la bolsa ser la que se (lnea
amarilla)
administre al paciente. O2
(lnea
Una vez que la mscara est debidamente colocada en la cara del verde)
beb (o la bolsa est conectada a un tubo endotraqueal, tal como
aprender en la Leccin 5), la mayor parte del gas proveniente Figura 3B.5. Mezcla de oxgeno y aire con un
de la pared o del mezclador se dirigir a la bolsa (y por ende, al mezclador de oxgeno. Hay una perilla de control para
paciente), con parte del mismo saliendo por la vlvula de control fijar en el cuadrante la concentracin de oxgeno
de flujo. Esto har que se infle la bolsa (Figura3B.6). Hay 2 deseada.
formas en las que puede ajustar la presin de la bolsa y por tanto
el volumen de inflacin de la bolsa: Flujo de gas
ajustado con
Al ajustar el flujmetro, regula la flujmetro
cantidad de gas que entra en la bolsa. Presin verificada
con manmetro
Al ajustar la vlvula de control de flujo,
regula cunto gas escapa de la bolsa.

Oxgeno Presin regulada


mezclado mediante el ajuste
al % fijado de la vlvula de
control de flujo para
permitir que escape
O22 Mezclado el oxgeno

Oxgeno
al porcentaje
fijado para
el beb

Figura 3B.6. Regulacin de oxgeno y presin en bolsa inflada por flujo

125
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
El flujmetro y la vlvula de control de flujo deben
configurarse de modo tal que la bolsa se infle hasta
un punto en que sea cmoda de manipular y no se
desinfle del todo con cada ventilacin
(Figura3B.7).
Una bolsa demasiado inflada es difcil de manipular
y podra administrar alta presin al beb; podra
desarrollarse un neumotrax u otra prdida de aire.
Una bolsa inflada de menos hace que sea difcil
alcanzar la presin de insuflacin deseada
(Figura3B.8). Con la prctica, podr hacer los
ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay
un sellado adecuado entre la cara del beb y la
mscara, debe poder mantener la cantidad de
inflacin adecuada con el flujmetro configurado
en entre 5 y 10 l/min.

Figura 3B.7. Bolsa correctamente inflada

Figura 3B.8. Bolsas de reanimacin infladas de ms (izquierda) y de menos (derecha)

126
LECCIN 3
Repaso Anexo B
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(La
B-1. Mencione 4 motivos por los que la bolsa inflada por flujo puede no
ventilar al beb.
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
4. ____________________________________________________
B-2. Qu bolsa inflada por flujo se est usando correctamente?

A B C
B-3. Para regular la presin del oxgeno dirigido al beb con una bolsa inflada
por flujo, puede ajustar el flujmetro en la pared o (la vlvula de control
de flujo) (el manmetro de presin).
B-4. Si el flujo de gas a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto,
(hay) (no hay) un mayor riesgo de neumotrax.

127
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
C. Reanimador en T
Cules son las piezas de un reanimador en T?
Un reanimador en T de flujo controlado y presin limitada tiene 6 piezas
(Figura 3C.1).
1. Entrada de gas
Ajuste de
2. Salida para el paciente (gas)
PEEP
3. Control de mxima liberacin de presin
4. Manmetro de presin del circuito
Liberacin Presin
de la del circuito 5. Presin inspiratoria pico
presin
mxima 6. Dispositivo en T del paciente con tapn de
Presin presin positiva al final de la espiracin
inspiratoria
pico
(PEEP)
El gas de una fuente comprimida entra en el
reanimador en T en la entrada de gas. La
entrada es una pequea proyeccin diseada
para que calcen los tubos de oxgeno y se
Entrada de gas Salida de gas encuentra debajo del control de mxima
liberacin de presin. La presin mxima
Figura 3C.1. Piezas del reanimador en T
deseada se configura despus de ocluir el
tapn de PEEP y fijar el control de mxima
liberacin de presin (ver el texto a
continuacin) en el lmite mximo de presin. El fabricante de un dispositivo
ha fijado el nivel predeterminado de 40 cm H2O; no obstante, esto puede
ajustarse. Debe fijarse a unos 10 mm Hg por encima de la presin inspiratoria
pico mxima anticipada, por ende alrededor de 40 mm Hg para los bebs
nacidos a trmino y alrededor de 30 mm Hg para los bebs prematuros.
El oxgeno sale por la salida para el paciente (gas) del reanimador en T por la
lnea de suministro de gas al dispositivo en T del paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal.
El control de presin inspiratoria pico se usa para fijar la presin inspiratoria
pico deseada.
El tapn de PEEP se usa para fijar la PEEP.
El manmetro de presin del circuito se usa para fijar y controlar la presin
inspiratoria pico, la PEEP y la presin mxima del circuito.
Cmo funciona un reanimador en T?
El reanimador en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal.
Lo instamos a mirar este video El operador debe fijar los controles de presin para la presin mxima, la
en el DVD que acompaa a este presin inspiratoria pico y la PEEP antes de usarlo (vea el texto a
libro de texto: "Using the continuacin). Cuando la vlvula de PEEP es ocluida por el operador, se
T-piece Resuscitator" (Uso del administra la presin inspiratoria pico predeterminada al paciente mientras la
reanimador en T) vlvula de PEEP est ocluida.

128
LECCIN 3
Anexo continuacin
Cmo prepara el reanimador en T para usarlo?
En primer lugar, arme las piezas del reanimador en T
segn las instrucciones del fabricante.
En segundo lugar, conecte un pulmn de prueba en la
salida para el paciente. El pulmn de prueba es un
baln inflable que debe haber proporcionado el
fabricante del dispositivo. Como alternativa, se puede
ocluir la salida durante la prueba, aunque el tiempo
Pulmn de prueba
de inflacin ser inferior al que se registrar cuando Presin
del circuito
se use en un entorno clnico.
Liberacin Control
de la de presin
En tercer lugar, conecte el dispositivo a una fuente de presin
mxima
inspiratoria

gas. La misma ser una sonda proveniente de un


Entrada Salida de gas
mezclador que permita ajustar la concentracin de de gas

oxgeno de 21% (es decir, aire) a 100%.


Figura 3C.2. Configuracin de un reanimador en T
En cuarto lugar, ajuste la configuracin de presin de
la siguiente manera:
Ajuste el flujmetro para regular cunto gas fluye dentro del reanimador en
T (se recomiendan de 5 a 15 l/min).
Configure la presin mxima del circuito ocluyendo el tapn de PEEP con
el dedo y ajustando el cuadrante de mxima liberacin de presin a un valor
seleccionado (40 cm de H2O es el mximo recomendado para bebs nacidos
a trmino, con un valor ms bajo para bebs prematuros, tal como se
describe en el Captulo 8) (Figura 3C.2).*
Ajuste de

Fije la presin inspiratoria pico deseada ocluyendo PEEP

el tapn PEEP con el dedo y ajustando el control de


la presin inspiratoria a una presin inspiratoria
pico seleccionada (Figura 3C.3).
Fije la PEEP quitando el dedo del tapn de PEEP y
ajustndolo en la configuracin deseada (se
recomiendan de 2 a 5 cm de H2O). (Consulte la
Leccin 8). Presin
del circuito

Quite el pulmn de prueba y conecte el reanimador Liberacin


de la
Control
de presin
presin inspiratoria
en T del paciente a una mscara, o est preparado mxima

para conectarlo a un tubo endotraqueal despus de Entrada Salida de gas


de gas
haber intubado la trquea. (Consulte la Leccin 5).
Cuando el dispositivo se usa para ventilar al beb, ya Figura 3C.3. Ajuste de la presin mxima y la presin pico antes de usar
sea aplicando la mscara en la cara del beb o
conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal, usted controla la frecuencia
respiratoria ocluyendo intermitentemente el orificio del tapn de PEEP durante
la parte de "ventila" de su cadencia "ventila-dos-tres".

* Nota: algunos fabricantes recomiendan que el control de liberacin mxima


se ajuste en un lmite definido por la institucin cuando el dispositivo se
ponga en servicio originalmente y que no se reajuste durante el uso regular.
129
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Anexo continuacin
Si desea cambiar la presin inspiratoria pico, deber reajustar el control de
presin inspiratoria pico. Esto se puede hacer mientras est ventilando al
paciente, y no es preciso volver a conectar el pulmn de prueba.
Cmo ajusta la concentracin de oxgeno en un reanimador en T?
La concentracin de oxgeno administrada al reanimador en T es la misma que
la que se administra al beb. Por lo tanto, si el reanimador en T est conectado
a una fuente de oxgeno al 100%, se administrar oxgeno al 100% al beb. Para
administrar menos de 100%, deber tener una fuente de aire comprimido y el
dispositivo conectado a un mezclador de oxgeno. El mezclador puede entonces
proporcionar cualquier concentracin de oxgeno entre 21% y 100%.
Qu puede estar mal si el beb no mejora o si no se alcanza la presin pico
deseada?
La mscara puede no estar correctamente sellada sobre la cara del beb.
El suministro de gas puede no estar conectado, o tal vez el flujo sea
insuficiente.
Puede que la presin mxima de circuito, la presin inspiratoria pico o la
PEEP estn configuradas de manera incorrecta.
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un reanimador en T?
Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre con un reanimador
en T (Figura 3C.4) si ocluye el tapn de PEEP y sostiene la mscara floja sobre
la cara. La velocidad de flujo del oxgeno o el gas que entran en el reanimador
en T es igual a la velocidad de flujo que sale del dispositivo en T del paciente
hacia el beb cuando se ocluye el tapn del PEEP. Cuando la mscara se
sostiene floja sobre la cara, se mantiene el flujo sin generar presin mientras el
oxgeno o el gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.

Figura 3C.4. Oxgeno de flujo libre


administrado con reanimador en T

130
LECCIN 3
Repaso Anexo C
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(La
C-1. Qu presiones deben configurarse antes de usar un reanimador en T?
________________________________
________________________________
________________________________
C-2. La velocidad de flujo en un reanimador en T tal vez deba (aumentarse)
(disminuirse) si no se logra obtener la presin inspiratoria pico deseada.
C-3. El oxgeno de flujo libre administrado a travs de un reanimador en T
requiere que el tapn de PEEP est (abierto) (ocluido).
C-4. Los reanimadores en T (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de
gas comprimido.

131
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva

Respuestas a las preguntas del anexo


A-1. Para que una bolsa autoinflable funcione, debe estar conectado el
manmetro de presin, o el sitio de conexin debe estar tapado.
A-2. Una bolsa autoinflable puede administrar oxgeno al 100% slo cuando
hay un reservorio de oxgeno conectado a ella.
A-3. Sin un reservorio de oxgeno, una bolsa autoinflable puede administrar
como mximo oxgeno a alrededor del 40% .
A-4. Cuando aprieta la bolsa, debe sentir presin contra la mano.
A-5. El manmetro de presin debe registrar una presin de 30 a 40 cm de
H2O porque la vlvula de liberacin de presin est liberando.
A-6. La presin administrada desde una bolsa autoinflable est determinada
por (1) la fuerza con la que aprieta la bolsa, (2) toda prdida que pueda
haber entre la mscara y la cara del beb y (3) el punto en que est
configurada la vlvula de liberacin de presin.
B-1. Es posible que la bolsa inflada por flujo no logre ventilar al beb debido a
(1) un sello inadecuado entre la mscara y la cara, (2) una rotura en la
bolsa, (3) la vlvula de control de flujo est demasiado abierta y/o (4)
el manmetro de presin no est conectado o el tubo de oxgeno est
desconectado u obstruido.
B-2. La ilustracin C es correcta.
B-3. La presin se puede regular ajustando el flujmetro o la vlvula de
control de flujo.
B-4. Si el flujo de gas a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto,
hay un mayor riesgo de neumotrax.
C-1. Las presiones predeterminadas en un reanimador en T son
Presin mxima de circuito
Presin inspiratoria pico
Presin positiva al final de la espiracin
C-2. El flujo fijado en un reanimador en T tal vez deba aumentarse si no se
logra obtener la presin inspiratoria pico deseada.
C-3. El oxgeno de flujo libre administrado a travs de un reanimador en T
requiere que el tapn de PEEP est ocluido.
C-4. Los reanimadores en T no funcionarn sin una fuente de gas
comprimido.

132
L E C C I N

Compresiones torcicas
En la Leccin 4, aprender lo siguiente
Cundo comenzar las compresiones torcicas durante una
reanimacin
Cmo administrar compresiones torcicas
Cmo coordinar las compresiones torcicas con la ventilacin
con presin positiva
Cundo detener las compresiones torcicas

133
Compresiones Torcicas

El caso incluido a continuacin es un ejemplo de cmo se


administran las compresiones torcicas durante una reanimacin
ms importante. A medida que lea el caso, imagnese a s mismo
como integrante del equipo de reanimacin. Los detalles sobre las
compresiones torcicas se describen en el resto de la leccin.

Caso 4.
Reanimacin con ventilacin con presin positiva
y compresiones torcicas
Una mujer embarazada se pone en contacto con su obstetra luego de notar una
pronunciada disminucin de los movimientos fetales a las 34 semanas de
gestacin.
Se la admite en la unidad de trabajo de parto y alumbramiento, donde se nota
una persistente bradicardia fetal. Se convoca a personal capacitado adicional
para trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante y se
prepara el equipo de reanimacin. Se realiza una cesrea de emergencia y se
transfiere un beb flcido y apneico al equipo neonatal.
El equipo pone en posicin la cabeza del beb, aplica succin en la boca y la
nariz, lo estimula secndolo y dndole pequeas "palmadas" con los dedos en
las plantas de los pies y se le quita el campo hmedo. No obstante, a los
30segundos de haber nacido, el beb sigue flcido, ciantico y sin respiraciones
espontneas.
Un miembro del equipo comienza la ventilacin con presin positiva (VPP)
con bolsa y mscara, mientras que un segundo miembro del equipo palpa el
cordn umbilical en busca de pulso y escucha con estetoscopio para detectar
sonidos respiratorios. Al mismo tiempo, un tercer miembro del equipo coloca
un sensor de oximetra en la mano derecha del beb. La frecuencia cardaca
permanece por debajo de los 60 latidos por minuto (lpm) pese a la presencia de
sonidos respiratorios y un leve movimiento de subida y bajada en el pecho con
cada respiracin manual. Luego de 30 segundos de VPP, el beb tiene una
frecuencia cardaca muy baja /entre 20 y 30lpm) y sigue ciantico y flcido. El
oxmetro no est registrando frecuencia cardaca ni saturacin.
Como la frecuencia cardaca no ha aumentado, un miembro del equipo revisa
para asegurarse de que la mscara est bien colocada sobre la cara, la frecuencia
de ventilacin sea de 40 a 60 respiraciones por minuto, las vas areas estn
despejadas, la cabeza est colocada correctamente y el pecho est subiendo
ligeramente con cada respiracin. Pese a un aumento de presin en la bolsa
para aumentar la elevacin del pecho, la frecuencia cardaca sigue por debajo
de los 60 lpm, por lo que el lder del equipo intuba la trquea para garantizar
una ventilacin eficaz. El equipo comienza las compresiones torcicas
coordinadas con la VPP usando una proporcin de 3 a 1 de compresiones a
ventilaciones, y aumentando la concentracin de oxgeno al 100%, ya que el
oxmetro sigue sin registrar valores.

134
LECCIN 4
Nacimiento S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
No

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 seg. boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP

FC menor a 60 lpm?

Adrenalina EV

Finalmente, el beb realiza un jadeo inicial. Las compresiones torcicas se


interrumpen cuando la frecuencia cardaca aumenta por encima de los 60 lpm.
El equipo contina la VPP, y la frecuencia cardaca aumenta ahora a ms de
100 lpm, segn lo que registra el oxmetro. Se ajusta la concentracin de
oxgeno inspirada sobre la base de las lecturas de la oximetra de pulso. Luego
de observar respiraciones espontneas, se traslada al beb a la sala de cuidados
especiales de recin nacidos para seguir vigilndolo y manejando su caso.

135
Compresiones Torcicas

Cules son las indicaciones para comenzar las


compresiones torcicas?

Las compresiones torcicas estn indicadas siempre que


la frecuencia cardaca permanezca por debajo de los 60
latidos por minuto, pese a por lo menos 30 segundos de
ventilacin con presin positiva eficaz (VPP).

Por qu realizar compresiones torcicas?


La intubacin Los bebs cuya frecuencia cardaca es inferior a 60 lpm, pese a la estimulacin
endotraqueal, en y a 30 segundos de VPP, probablemente tengan muy bajos niveles de oxgeno
este momento, en sangre y una acidosis importante. Como resultado, se deprime la funcin
puede ayudar a miocrdica y el corazn no puede contraerse con la fuerza suficiente para
asegurar una bombear sangre a los pulmones para recoger el oxgeno que usted se asegur
ventilacin que haya en los pulmones al administrar VPP. Por lo tanto, deber bombear la
adecuada y a sangre en forma mecnica a travs del corazn a la vez que contina ventilando
facilitar la los pulmones hasta que el miocardio est lo suficientemente oxigenado como
coordinacin de la para recuperar una funcin espontnea adecuada. Este proceso tambin
ventilacin y las ayudar a restituir la entrega de oxgeno al cerebro. Si bien las compresiones
torcicas pueden administrarse a la misma vez que se ventila con bolsa y
compresiones
mscara, llegado este punto la ventilacin ser ms efectiva si se realiza una
torcicas.
intubacin endotraqueal.

Qu son las compresiones torcicas?


Las compresiones torcicas son compresiones rtmicas del
esternn que
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.

El corazn se encuentra en el pecho, entre el tercio inferior del


esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn, se
comprime el corazn y se aumenta la presin en el pecho,
haciendo que la sangre sea bombeada a las arterias (Figura 4.1).
Cuando se libera la presin en el esternn, entra sangre de las
venas al corazn.

Figura 4.1. Fases de compresin (superior) y liberacin


(inferior) de las compresiones torcicas

136
LECCIN 4
Cuntas personas se necesitan para
administrar compresiones torcicas, y dnde
deben pararse?
Recuerde que poco valen las compresiones torcicas salvo que tambin se
estn ventilando los pulmones. Por lo tanto, para administrar
compresiones torcicas eficaces se necesitan 2 personas: una que comprima
el pecho y otra que siga con la ventilacin. Esta segunda persona puede ser
la misma que vino a controlar la frecuencia cardaca y los sonidos
respiratorios durante la VPP.
La persona que realiza compresiones torcicas debe tener acceso al pecho y Figura 4.2. Cuando se administran las
compresiones torcicas, se necesitan 2
poder colocar las manos correctamente. La persona que realiza la
personas
ventilacin asistida debe ubicarse en la cabecera del beb, para poder
mantener un sellado eficaz entre la mscara y la cara (o para estabilizar el
tubo endotraqueal) y observar que haya movimientos de pecho eficaces
con la ventilacin (Figura 4.2). Se necesitarn otros miembros del equipo para
garantizar el funcionamiento adecuado del oxmetro y para prepararse para un
acceso vascular y administracin de medicamentos en caso de que la frecuencia
cardaca no mejore slo con ventilacin y compresiones torcicas. (Consulte la
Leccin 6). A fin de proporcionar ms lugar para que otro miembro del equipo
introduzca un catter umbilical venoso de emergencia, es posible que la
persona que administra compresiones torcicas deba pasar a la cabecera de la
cuna, junto al miembro del equipo que est administrando las ventilaciones.

Cmo coloca las manos sobre el pecho para


comenzar las compresiones torcicas?
Aprender 2 tcnicas diferentes de realizar compresiones torcicas. Estas
tcnicas son
La tcnica del pulgar, en la que se usan los 2 pulgares para deprimir el
esternn, mientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen la
columna (Figura 4.3A). Esta es la tcnica preferida.
La tcnica de 2 dedos, en la que se usan las puntas del dedo mayor y del
A
Tcnica preferida
ndice o el anular de una mano para comprimir el esternn, mientras la
otra mano se usa para sostener la espalda del beb (Figura 4.3B).

Por qu se prefiere la tcnica del pulgar?


La tcnica del pulgar se prefiere porque puede controlar la profundidad de
compresin mejor que con la tcnica de 2 dedos y puede aplicar una
presin ms constante. Adems, la tcnica del pulgar parece ser superior B
en la generacin de presin sistlica pico y presin de perfusin arterial
Figura 4.3. Dos tcnicas para
coronaria. Tambin es preferible para personas que tengan uas largas. Por
administrar compresiones torcicas:
consiguiente, en la mayora de las situaciones debe usarse la tcnica del del pulgar (A) y 2 dedos (B)
pulgar.

137
Compresiones Torcicas

Si bien la tcnica de 2 dedos se ha utilizado para permitir que un colega tenga


mejor acceso al ombligo para la insercin de un catter umbilical, con la
prctica las 2 personas que administran compresiones y ventilaciones pueden
colocarse ambas en la cabecera de la cama, permitiendo que se use la tcnica
del pulgar, ms efectiva, durante la reanimacin. La realizacin de
compresiones torcicas en la cabecera de la cama se logra ms fcilmente si se
Lo instamos a mirar este video ha intubado la trquea.
en el DVD que acompaa a este
Las 2 tcnicas tienen lo siguiente en comn:
libro de texto: "Chest
Compressions: Head of Infant La posicin del beb
Positioning" (Compresiones
Se necesita un soporte firme para la espalda
torcicas:Posicin de la cabeza
del beb El cuello est ligeramente extendido
Compresiones
Ubicacin, profundidad y frecuencia de las compresiones

En qu parte del pecho debe colocar los


pulgares o los dedos?
Cuando se realizan compresiones a un recin nacido, se aplica presin en el
tercio inferior del esternn, que se encuentra entre el apndice xifoides y una
Esternn lnea imaginaria trazada entre los pezones (Figura 4.4). El apndice xifoides es
la pequea proyeccin donde se encuentran las costillas inferiores en la lnea
media. Puede localizar rpidamente el rea correcta en el esternn pasando los
dedos por el borde inferior de la caja torcica hasta ubicar el xifoides. Luego,
Lnea del
pezn coloque los pulgares o los dedos inmediatamente por encima del xifoides. Hay
que tener cuidado de evitar presionar directamente sobre el xifoides.

Cmo coloca las manos usando la tcnica del


pulgar?
La tcnica del pulgar se logra rodeando el torso con ambas manos. Los pulgares
Xifoides rea de compresin se colocan sobre el esternn y los dedos debajo de la espalda del beb,
Figura 4.4. Puntos de referencia sosteniendo la columna (Figura 4.5).
para las compresiones torcicas
Los pulgares se pueden colocar lado a lado o, si el beb fuera pequeo, uno
sobre el otro (Figura 4.5).
Los pulgares se usan para comprimir el esternn, mientras que los dedos
brindan el apoyo necesario para la espalda. Los pulgares deben flexionarse en
la primera articulacin, y la presin debe aplicarse verticalmente para
comprimir el corazn entre el esternn y la columna vertebral (Figura 4.6).

138
LECCIN 4
A B

Figura 4.5. Tcnica del pulgar para compresiones torcicas administradas desde abajo (A), desde arriba (B) y para pechos pequeos, con
pulgares superpuestos (C)

Correcto Incorrecto
(presin sobre el esternn) (presin lateral)

Figura 4.6. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica del pulgar para
compresiones torcicas

La tcnica del pulgar tiene ciertas desventajas menores. No se puede usar en


forma eficaz si el beb es grande o si usted tiene manos pequeas. La posicin
requerida del cuerpo del reanimador tambin hace que sea algo ms difcil
acceder al cordn umbilical cuando es necesario administrar medicamentos,
salvo que la persona que administra las compresiones pase a la cabecera de la
cuna.
Esternn Xifoides

Cmo coloca las manos usando la tcnica de 2


dedos?
En la tcnica de 2 dedos, se usan las puntas del dedo mayor y del ndice o el
anular de una mano para hacer las compresiones (Figura 4.7). Probablemente
Lnea del
le resulte ms fcil usar la mano derecha, si es usted diestro (o la mano pezn
izquierda, si es zurdo). Coloque los 2 dedos en posicin perpendicular al
pecho, tal como se muestra, y presione con las puntas de los dedos. Si nota que
las uas le impiden usar las puntas de los dedos, debe ventilar al recin nacido
mientras su compaero comprime el pecho, o puede emplear la tcnica del Figura 4.7. Posicin correcta de los
pulgar preferida para realizar compresiones torcicas. dedos para la tcnica de 2 dedos

139
Compresiones Torcicas

Cuando use la tcnica de 2 dedos, la otra mano debe estar colocada plana bajo
el centro de la espalda del recin nacido, de modo tal que el corazn pueda
comprimirse con ms eficacia entre el esternn y la columna. Con la otra mano
sosteniendo la espalda, tambin puede juzgar ms fcilmente la presin y la
profundidad de las compresiones.
Cuando comprima el pecho, slo deben estar apoyadas en el pecho las 2 puntas
de los dedos. De este modo, puede controlar mejor la presin que aplica sobre
el esternn y la columna vertebral (Figura 4.8A).
Al igual que en la tcnica del pulgar, la presin debe aplicarse verticalmente
para comprimir el corazn entre el esternn y la columna (Figura 4.8A).
Tal vez encuentre que la tcnica de 2 dedos es ms agotadora que la del pulgar
si es preciso aplicar compresiones torcicas durante un perodo prolongado.

A. Correcto B. Incorrecto
Figura 4.8. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica de 2 dedos

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

1. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Se le despejan las vas areas


y se le estimula. A los 30 segundos, se inici la ventilacin con presin
positiva. A los 60 segundos, la frecuencia cardaca es de 80 latidos por
minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las compresiones torcicas.
La ventilacin con presin positiva (debe) (no debe) continuarse.

2. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Sigue apneico pese a haberle


despejado las vas areas, haberle estimulado, haber recibido 30segundos
de ventilacin con presin positiva y haberse asegurado de que todas las
tcnicas de ventilacin sean ptimas. No obstante, la frecuencia cardaca es
de slo 40 latidos por minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las
compresiones torcicas. La ventilacin con presin positiva (debe) (no
debe) continuarse.

140
LECCIN 4
3. La frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto segn se determina
mediante auscultacin, y el oxmetro ha dejado de funcionar. Se
comenzaron las compresiones torcicas, pero el beb sigue recibiendo
oxgeno del aire del ambiente. Qu debe hacerse en cuanto a la
administracin de oxgeno? (Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar la
concentracin de oxgeno al 100%).

4. Durante la fase de compresin de las compresiones torcicas, el esternn


comprime el corazn, lo que hace que se bombee sangre desde el corazn
hacia las (venas) (arterias). En la fase de liberacin, entra sangre de las
(venas) (arterias) al corazn.

5. Marque en este beb el rea (vea la ilustracin a la derecha) donde


aplicara las compresiones torcicas.

6. El mtodo preferido para aplicar compresiones torcicas es la tcnica (del


pulgar) (de 2 dedos).

7. Si prev que el beb necesitar medicamentos por va umbilical, puede


seguir con las compresiones torcicas mediante una de las siguientes
acciones:
__________________________ o __________________________

Cunta presin emplea para comprimir el


pecho?
El control de la presin utilizada para comprimir el esternn es una parte
importante del procedimiento.
Con los dedos y las manos en la posicin correcta, utilice presin suficiente
para deprimir el esternn a una profundidad de aproximadamente un tercio
del dimetro anteroposterior del pecho (Figura 4.9), y luego libere la presin
para dejar que el corazn vuelva a llenarse. Una compresin consiste de la
presin hacia abajo ms la liberacin. La distancia real comprimida depender
del tamao del beb.

Figura 4.9. La profundidad de la Un tercio


compresin debe ser de alrededor
de un tercio del dimetro
anteroposterior del pecho.

141
Compresiones Torcicas

La duracin de la presin hacia abajo de la compresin tambin debe ser


un poco ms corta que la duracin de la liberacin, para generar el
mximo rendimiento cardaco.
Los pulgares o las puntas de los dedos (segn el mtodo que use) deben
permanecer en contacto con el pecho en todo momento, tanto durante la
compresin como al liberar la presin (Figura 4.10). Deje que el pecho se
expanda completamente levantando los pulgares o los dedos lo suficiente,
durante la fase de liberacin, para permitir que la sangre vuelva a entrar
al corazn desde las venas. No obstante, no levante los pulgares ni los
dedos del pecho entre compresiones (Figura 4.11). Si retira
completamente los pulgares o los dedos del esternn despus de las
Figura 4.10. Mtodo correcto de
compresiones,
compresiones torcicas (los dedos Perder tiempo reubicando el rea de compresin.
permanecen en contacto con el pecho al
liberarlo) Perder control sobre la profundidad de compresin.
Es posible que comprima el rea equivocada, produciendo
traumatismos en el pecho o en los rganos subyacentes.

Hay riesgos asociados con la administracin


de compresiones torcicas?
Las compresiones torcicas pueden provocar traumatismos al beb.
Hay dos rganos vitales dentro de la caja torcica: el corazn y los
pulmones. El hgado se encuentra, parcialmente, bajo las costillas, aunque
est en la cavidad abdominal. A medida que realiza compresiones
torcicas, debe aplicar la presin suficiente para comprimir el corazn
Figura 4.11. Mtodo incorrecto de entre el esternn y la columna sin provocar dao a los rganos
compresiones torcicas (los dedos pierden subyacentes. La presin aplicada demasiado abajo, sobre el xifoides,
contacto con el pecho al liberarlo)
puede provocar laceraciones en el hgado (Figura 4.12).

Costillas quebradas

Corazn
Pulmones
Xifoides

Hgado

Figura 4.12. Estructuras que pueden


daarse durante las compresiones torcicas

142
LECCIN 4
Adems, las costillas son frgiles y se pueden quebrar con facilidad.
Al seguir el procedimiento detallado en esta leccin, se puede minimizar el
riesgo de estas lesiones.

Con qu frecuencia se comprime el pecho y


cmo se coordinan las compresiones con la
ventilacin?
Durante la reanimacin cardiopulmonar, las compresiones torcicas siempre
deben ir acompaadas de VPP. Evite administrar simultneamente una
compresin y una ventilacin, porque una disminuir la eficacia de la otra. Por
lo tanto, las 2 actividades deben coordinarse, con una ventilacin interpuesta
despus de cada tres compresiones, por un total de 30 respiraciones y
90compresiones por minuto (Figura 4.13).

"Uno y dos y tres y ventila y"

Persona 1:
(Compresiones
torcicas)

Persona 2:
(Ventilacin con
presin positiva)

2 segundos (un ciclo)

Figura 4.13. Coordinacin de compresiones torcicas y ventilacin

La persona que realiza las compresiones asume el recuento en voz alta cuando
deje de hacerlo la persona que administra la ventilacin. El que comprime
cuenta uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y mientras la persona que ventila aprieta
durante ventila-y libera durante uno-y. Note que la exhalacin tiene lugar
durante la presin hacia abajo de la siguiente compresin. Contar la cadencia
ayudar a desarrollar un procedimiento sin inconvenientes y bien coordinado.
Un ciclo de eventos consta de 3 compresiones ms una ventilacin.
Debe haber alrededor de 120 eventos por cada 60 segundos (1 minuto): 90
compresiones ms 30 respiraciones.
Observe que, durante las compresiones torcicas, la frecuencia de ventilacin
es, de hecho, 30respiraciones por minuto ms que la frecuencia que aprendi
anteriormente para la VPP, que era de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Esta frecuencia respiratoria ms baja es necesaria para aplicar un nmero de
compresiones adecuado y evitar administrar compresiones y ventilacin
simultneamente. Para asegurarse de que el proceso pueda coordinarse, es
importante practicar con otra persona y practicar los roles tanto de quien aplica
compresiones como de quien ventila.

143
Compresiones Torcicas

Cmo puede practicar el ritmo de las


compresiones torcicas con ventilacin?
Imagnese que es usted la persona que administra las compresiones torcicas.
Repita las palabras varias veces mientras mueve la mano para comprimir el
pecho en uno-y, dos-y, tres-y. No presione cuando diga ventila-y. No
quite los dedos de la superficie que est presionando, pero asegrese de relajar
la presin sobre el pecho para permitir una ventilacin adecuada durante la
respiracin.
Ahora tmese el tiempo para ver si puede decir y hacer estos 5 ciclos de
eventos en 10 segundos. Recuerde no presionar durante ventila-y.
Practique decir las palabras y comprimir el pecho.
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y
Ahora imagnese que es usted la persona que administra la ventilacin con
presin positiva. Esta vez va a apretar la mano cuando dice ventila-y pero no
cuando dice uno-y, dos-y, tres-y.
Ahora tmese el tiempo para ver si puede decir y hacer estos 5 eventos en
10segundos. Recuerde, apriete la mano slo cuando diga respiro-y.
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y
En una situacin real, habr 2 miembros del equipo realizando la reanimacin,
uno har las compresiones y el otro ventilar con la bolsa. La persona que hace
las compresiones dir en voz alta Uno-y-dos-y.... Por lo tanto, es til practicar
con un compaero, turnndose en cada uno de los roles.

144
LECCIN 4
Cundo detiene las compresiones torcicas?
Si bien antes le dijeron que vuelva a evaluar los efectos de sus acciones
aproximadamente cada 30 segundos, los estudios han demostrado que el
retorno de la circulacin espontnea puede tardar un minuto, ms o menos,
luego del inicio de las compresiones torcicas. Adems, cualquier interrupcin
de las compresiones torcicas necesarias para verificar la frecuencia cardaca
podra resultar en una disminucin de la presin de perfusin en las arterias
coronarias. Los estudios en adultos y con animales sugieren que tal vez haya
una demora de 45 segundos o ms despus de reiniciar las compresiones y
antes de que la presin de perfusin coronaria vuelva a su valor anterior. Por lo
tanto, tal vez desee esperar por lo menos entre 45 y 60 segundos despus de
haber establecido compresiones torcicas y ventilacin
bien coordinadas antes de pausar brevemente para
volver a determinar la frecuencia cardaca. El uso de
un oxmetro y de un monitor cardaco podra resultar Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
til para evaluar la frecuencia cardaca sin interrumpir de SPO2 Considerar CPAP
las compresiones; sin embargo, si la perfusin es muy
baja, puede que el oxmetro de pulso no detecte un
pulso constante. Debe dejar de administrar No
compresiones torcicas cuando la frecuencia cardaca FC menor a 100 lpm?
sea de ms de 60lpm y concntrese en administrar una
ventilacin eficaz a la frecuencia ms alta de entre 40 y S
60respiraciones por minuto.
Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin
Si la frecuencia cardaca aumenta a ms de
60lpm mientras se estn administrando
compresiones, No
FC menor a 60 lpm?
Puede suspender las compresiones torcicas, pero siga
con la VPP a la frecuencia de 40 a 60respiraciones por S
minuto. No debe seguir con las compresiones torcicas,
Considerar intubacin
ya que el rendimiento cardaco probablemente sea Compresiones torcicas
adecuado y las compresiones podran disminuir la Coordinar con VPP
eficacia de la VPP.
Una vez que la frecuencia cardaca suba a ms de
100lpm, si el beb comienza a respirar FC menor a 60 lpm?
espontneamente, debe reducir gradualmente la
frecuencia y disminuir la presin de la VPP, tal como S
se describi en la Leccin 3, y trasladar al beb a la sala
Adrenalina EV
de recin nacidos para proporcionarle cuidadod
post-reanimacin.

145
Compresiones Torcicas

Qu debe hacer si el beb no mejora?


FC menor a 100 lpm?
Mientras sigue administrando compresiones torcicas y ventilacin coordinada,
pregntese lo siguiente:
S
Es adecuada la ventilacin? (Ha realizado los pasos correctivos de
Implementar pasos
correctivos de ventilacin ventilacin? Ha realizado una intubacin endotraqueal? De ser as, est el
tubo endotraqueal en la posicin correcta?)
Se est administrando oxgeno suplementario?
No
FC menor a 60 lpm? La profundidad de la compresin torcica es de aproximadamente un tercio
del dimetro del pecho?
S Las compresiones torcicas y la ventilacin estn bien coordinadas?
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
Si la frecuencia cardaca sigue por debajo de los 60lpm, debe
introducir un catter umbilical y administrar adrenalina, tal como
se describe en la Leccin 6.

FC menor a 60 lpm?
Como se ilustra en el Caso 4, al principio de esta leccin, es probable que,
llegado este punto en una reanimacin, usted haya querido intubar la trquea
S
del beb. Por lo tanto, si la intubacin no est dentro de su mbito de prctica,
deber llamar a alguien capacitado en intubacin endotraqueal para que se
Adrenalina EV presente en la sala de partos en cuanto reconozca que tal vez sea necesaria una
reanimacin extensa. La tcnica de la intubacin endotraqueal se describir en
la Leccin 5.

Puntos clave

1. Las compresiones torcicas estn indicadas para casos en los que la


frecuencia cardaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto
pese a 30 segundos de ventilacin con presin positiva eficaz.

2. Una vez que la frecuencia cardaca est por debajo de 60 latidos por
minuto, puede que el oxmetro deje de funcionar. Debe aumentar el
oxgeno a 100% hasta que vuelva la lectura del oxmetro para guiarlo en el
ajuste adecuado del oxgeno administrado.

3. Compresiones torcicas
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales, incluyendo el cerebro.

4. Hay 2 tcnicas aceptables para las compresiones torcicas, la tcnica del


pulgar y la tcnica de 2 dedos, pero es preferible emplear la tcnica del
pulgar.

146
LECCIN 4
Puntos clavecontinuacin

5. Localice el rea correcta para aplicar compresiones pasando los dedos por
el borde inferior de la caja torcica hasta ubicar el xifoides. Luego, coloque
los pulgares o los dedos sobre el esternn, por encima del xifoides y sobre
una lnea imaginaria que conecta los pezones.

6. Para garantizar una proporcin adecuada de compresiones torcicas y


ventilacin, quien realiza las compresiones debe repetir uno-y-dos-y-tres-
y-ventila-y....

7. Durante las compresiones torcicas, la frecuencia respiratoria es de


30respiraciones por minuto, y la frecuencia de compresin es de
90compresiones por minuto. Esto equivale a 120 eventos por minuto.
Unciclo de 3 compresiones y 1 respiracin tarda 2 segundos.

8. Si prev que el beb necesitar medicamentos por va umbilical, puede


seguir con las compresiones torcicas pasndose a la cabecera de la cuna
para seguir aplicando compresiones usando la tcnica del pulgar. La
realizacin de compresiones torcicas desde la cabecera de la cuna se logra
ms fcilmente si se ha intubado la trquea.

9. Durante las compresiones torcicas, asegrese de que


El movimiento del pecho sea adecuado durante la ventilacin.
Se est usando oxgeno suplementario.
La profundidad de la compresin torcica sea de aproximadamente un
tercio del dimetro del pecho.
La presin se est liberando completamente para permitir que el pecho
se retraiga durante la fase de relajacin de la compresin torcica.
Los pulgares o los dedos permanecen en contacto con el pecho en todo
momento.
La duracin de la presin hacia abajo de la compresin es ms corta que
la duracin de la liberacin.
Las compresiones torcicas y la ventilacin estn bien coordinadas.

10. Despus de 45 a 60 segundos de compresiones torcicas y ventilacin,


revise la frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es
De ms de 60 latidos por minuto, suspenda las compresiones y siga la
ventilacin a entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
De ms de 100 latidos por minuto, suspenda las compresiones y
suspenda gradualmente la ventilacin si el recin nacido est respirando
espontneamente.
De menos de 60 latidos por minuto, intube al recin nacido (si an no
lo hizo) y administre adrenalina, preferentemente por va intravenosa.
La intubacin ofrece un mtodo ms confiable para seguir con la
ventilacin.

147
Compresiones Torcicas

Repaso de la Leccin 4
(Las respuestas estn a continuacin).

1. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Se le despejan las vas areas


y se le estimula. A los 30 segundos, se inici la ventilacin con presin
positiva. A los 60 segundos, la frecuencia cardaca es de 80 latidos por
minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las compresiones torcicas.
La ventilacin con presin positiva (debe) (no debe) continuarse.

2. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Sigue apneico pese a haberle


despejado las vas areas, haberle estimulado, haber recibido 30segundos
de ventilacin con presin positiva y haberse asegurado de que todas las
tcnicas de ventilacin sean ptimas. No obstante, la frecuencia cardaca es
de slo 40 latidos por minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las
compresiones torcicas. La ventilacin con presin positiva (debe) (no
debe) continuarse.

3. La frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto, determinada por


auscultacin, y el oxmetro ha dejado de funcionar. Se comenzaron las
compresiones torcicas, pero el beb sigue recibiendo oxgeno del aire del
ambiente. Qu debe hacerse en cuanto a la administracin de oxgeno?
(Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar la concentracin de oxgeno al
100%)

4. Durante la fase de compresin de las compresiones torcicas, el esternn


comprime el corazn, lo que hace que se bombee sangre desde el corazn
hacia las (venas) (arterias). En la fase de liberacin, entra sangre de las
(venas) (arterias) al corazn.

5. Marque el rea en este beb (vea la ilustracin a la izquierda) donde


aplicara las compresiones torcicas.

6. El mtodo preferido para aplicar compresiones torcicas es la tcnica (del


pulgar) (de 2 dedos).

7. Si prev que el beb necesitar medicamentos por va umbilical, puede


seguir con las compresiones torcicas mediante una de las siguientes
acciones:
__________________________ o _________________________

8. La profundidad correcta de las compresiones torcicas es de


aproximadamente
A. Un cuarto del dimetro anteroposterior del pecho.
B. Un tercio del dimetro anteroposterior del pecho.
C. La mitad del dimetro anteroposterior del pecho.

148
LECCIN 4
Repaso de la Leccin 4continuacin

9. Qu dibujo muestra el movimiento de liberacin correcto?

A B

10. Qu frase se usa para marcar el tiempo y coordinar las compresiones


torcicas y la ventilacin? ___________________________________.

11. La proporcin entre compresiones torcicas y ventilacin es de _______ a


_______.

12 Durante la ventilacin con presin positiva sin compresiones torcicas, la


frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de entre ______ y
______ respiraciones por minuto.

13. Durante la ventilacin con presin positiva con compresiones torcicas, la


frecuencia de eventos por minuto debe ser de _____ eventos por
minuto.

14. El recuento uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y debe tardar alrededor de


______ segundos.

15. Un beb ha necesitado ventilacin y compresiones torcicas. Luego de


30segundos de compresiones torcicas, se detiene y cuenta 8 latidos en
6segundos. La frecuencia cardaca del beb es ahora de ______ latidos
por minuto. Debe (continuar) (detener) las compresiones torcicas.

16. Un beb ha necesitado compresiones torcicas, y se le est ventilando con


una bolsa y una mscara. El pecho no se mueve bien. Se detiene y cuenta 4
latidos en 6 segundos. La frecuencia cardaca del beb es ahora de ______
latidos por minuto. Tal vez desee tener en cuenta
___________________________, _______________________
y ___________________________.

149
Compresiones Torcicas

Repaso de la Leccin 4continuacin

17. Complete el diagrama.

FC menor a 100 lpm?

S
A. _____________________________

No
FC menor a 60 lpm?

S
B. _____________________________
_____________________________
_____________________________

C. _____________________________
_____________________________

S
D. _____________________________
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax

Respuestas a las preguntas

1. Las compresiones torcicas no deben comenzarse. La ventilacin con


presin positiva debe continuar.

2. Las compresiones torcicas deben comenzarse. La ventilacin con presin


positiva debe continuar.

3. La concentracin de oxgeno debe aumentarse al 100% hasta que el


oxmetro comience a funcionar otra vez; en ese momento, deber ajustarse
para que coincida con la tabla en el diagrama de flujo.

4. La sangre se bombea a las arterias durante la fase de compresin y desde


las venas durante la fase de liberacin.

150
LECCIN 4
Respuestas a las preguntas continuacin

5. rea de compresin.

6. El mtodo preferido para aplicar compresiones torcicas es la tcnica del


pulgar.

7. Puede continuar las compresiones torcicas pasndose a la cabecera de la


cama para continuar con la tcnica del pulgar o cambiar a la tcnica de
2 dedos.

8. La profundidad correcta de las compresiones torcicas es de


aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del pecho (B)

9. El dibujo A es el correcto (los dedos permanecen en contacto durante la


liberacin).

10. Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y ...

11. La proporcin es de 3 a 1.

12. La frecuencia de ventilacin sin compresiones torcicas debe ser 40 a


60respiraciones por minuto.

13. Debe haber 120 eventos por minuto durante las compresiones torcicas.

14. El recuento uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y debe tardar alrededor de


2segundos.

15. Ocho latidos en 6 segundos son 80 latidos por minuto. Debe detener las
compresiones torcicas.

16. Cuatro latidos en 6 segundos son 40 latidos por minuto. Tal vez desee
tener en cuenta una intubacin endotraqueal, la introduccin de un
catter umbilical y la administracin de adrenalina.

151
Compresiones Torcicas

Respuestas a las preguntas continuacin

17. El texto faltante se muestra a continuacin:

FC menor a 100 lpm?

S A. Realizar los pasos correctivos de ventilacin


_______________________________________
Implementar pasos
correctivos de ventilacin

No
FC menor a 60 lpm?

S B. Considerar intubacin
_____________________________
Compresiones torcicas
_____________________________
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
_____________________________
Coordinar con VPP
Implementar pasos correctivos de ventilacin
C. _____________________________________
Intubar si no se eleva el pecho
_____________________________
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm?
Intubar si no
se eleva el pecho!
S
Frecuencia cardaca menor a 60 lpm
D. _____________________________________
Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax

152
LECCIN 4
Leccin 4: Compresiones torcicas
Lista de verificacin del desempeo
Nacimiento
Cuidado de rutina
S; permanece
Embarazo a trmino? Proporcionar calor
con la madre
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar

No
Evaluacin constante
PRNTM
Calor, despejar las vas respiratorias si
es necesario, secar, estimular
No

No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?

Yes
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Atencin posterior
a la reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60%-65%
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%

Adrenalina EV

La Lista de verificacin del desempeo es una herramienta de


aprendizaje
El estudiante utiliza la lista de verificacin como una referencia durante una
prctica independiente, o como una gua para el debate y la prctica con un
instructor del Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el
estudiante y el instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede realizar
las destrezas correctamente y sin problemas, sin supervisin y dentro del
contexto de un caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la
Lista de verificacin de desempeo.
Verificacin de conocimientos
Cules son las indicaciones para comenzar las compresiones torcicas?
Cul es el mtodo preferido? La tcnica de 2 dedos o la del pulgar? Por
qu?
Cul es la indicacin para suspender las compresiones torcicas?

153
Compresiones Torcicas

Objetivos de aprendizaje

Identificar al recin nacido que necesita compresiones torcicas.

Demostrar la tcnica correcta para realizar compresiones torcicas.

Identificar el signo que indica que deben suspenderse las compresiones


torcicas.

Demostrar las habilidades de comportamiento para garantizar una


comunicacin clara y un buen trabajo de equipo durante este componente
fundamental de la reanimacin de recin nacidos.
Lo llaman para atender un nacimiento por cesrea de emergencia debido a
una bradicardia fetal. Cmo se preparara para la reanimacin de este
beb? A medida que trabaja, diga en voz alta lo que piensa y lo que hace,
para que su ayudante y yo sepamos lo que est pensando y haciendo.
El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde
correctamente.
Nota: este escenario lleva al estudiante en un recorrido desde la Leccin 1 hasta
la Leccin 4. El instructor que encuentre til la columna Detalles para evaluar
el desempeo puede usar esta Lista de verificacin de desempeo como la Lista
de verificacin de la Estacin de destrezas bsicas integradas (Lecciones 1 a 4)
en vez de la Lista de verificacin de desempeo de destrezas bsicas integradas,
ms resumida.

Nombre del participante:


Obtiene la historia perinatal Edad gestacional? Lquido transparente? Cuntos
relevante bebs? Otros factores de riesgo?
Realiza verificacin de equipo Calentar, despejar vas areas, auscultar, oxigenar, ventilar,
Arma el equipo de intubar, medicar, termorregular
reanimacin (por lo menos
una persona ms) y comenta
el plan y los roles
Si el obstetra indica que hay
meconio en el lquido
amnitico, se prepara para
intubar y succionar el
meconio
Acaba de nacer el beb.
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Edad gestacional Completa la evaluacin inicial Hace 3 preguntas: Nacido a trmino? Respira o llora?
segn se indic Recibe al beb en el Tiene buen tono?
Apneico calentador radiante
Flcido

154
LECCIN 4
Muestra de signos
vitales Pasos de desempeo Detalles
Manejo del meconio (opcional)
Realiza los pasos iniciales Calentar, colocar la va area en posicin, succionar boca y
nariz, secar, retirar el campo hmedo, estimular.
Frecuencia Evala las respiraciones y la Ausculta el pulso apical o palpa el ombligo.
respiratoria (FR) - frecuencia cardaca
apneico
Frecuencia cardaca
(FC) - 40 latidos
por minuto (lpm)
Inicia ventilacin con presin Se comienza con oxgeno al ____% conforme al protocolo
positiva (VPP) del hospital, a una presin de aprox. 20 cm de H2O.
Frecuencia  40-60/min.
Pide ayuda adicional si es Si se requiere VPP, se necesitan como mnimo 2 integrantes
necesario del equipo de reanimacin. El equipo debe armarse antes
del nacimiento.
Solicita oximetra de pulso El ayudante coloca el sensor en la mano o mueca derecha
antes de enchufarla al monitor.
FR - Apneico Solicita evaluacin de la La oximetra de pulso no funciona con FC baja.
FC - 40 lpm frecuencia cardaca y
SPO2 - - oximetra de pulso
No hay sonidos
Si no se eleva, solicita la
respiratorios ni
evaluacin de los sonidos
movimiento del
respiratorios bilaterales y el
pecho
movimiento del pecho
Realiza los pasos correctivos Mscara: ajustar y Reubicacin de la va area (nuevo
de ventilacin (MR SOPA) intento cada 5-10 respiraciones).
Succin en boca y nariz y o: boca abierta (nuevo intento
cada 5-10 respiraciones).
Aumenta gradualmente la presin cada algunas
respiraciones, hasta que haya sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
respiracin, hasta un mximo de 40 cm H2O de presin, si
fuera necesario.
 movimiento del Solicita una evaluacin de Si se realizaron todos los pasos correctivos y sigue sin
pecho elevacin del pecho y sonidos haber movimiento del pecho, sonidos respiratorios ni
 sonidos respiratorios aumento de frecuencia cardaca, el estudiante indica la
respiratorios necesidad de procurar una va area alternativa, como por
ejemplo una intubacin.
 movimiento del Se administran 30 segundos El ayudante percibe sonidos respiratorios bilaterales y
pecho de VPP; se notan sonidos movimiento del pecho.
 sonidos respiratorios bilaterales y
respiratorios movimiento del pecho
FC - 50 lpm Se evalan la frecuencia El ayudante ausculta o palpa la FC (el oxmetro an no
SPO2 cardaca y la SPO2 funciona debido a la baja frecuencia cardaca).
Pide ayuda adicional Es posible que el equipo ya est presente. No olvidar que
Inicia compresiones torcicas alguien debe documentar los eventos en la planilla de
Aumenta el oxgeno a 100% cdigos.
El lder delega la VPP y otras tareas segn sea necesario.
Ubica la posicin adecuada
en el tercio inferior del
esternn
155
Compresiones Torcicas

Muestra de Pasos de desempeo Detalles


signos vitales
Tcnica de 2 dedos: La tcnica del pulgar se prefiere porque puede controlar la
Usa los dedos mayor e ndice profundidad de compresin mejor que con la tcnica de 2
o anular dedos. Adems, la tcnica del pulgar genera presin sistlica
Tcnica del pulgar: pico y presin de perfusin arterial coronaria superiores.
Usa la porcin distal de
ambos pulgares (uno sobre el
otro, si el beb es pequeo)
Comprime el esternn por un La duracin de la presin hacia abajo debe ser un poco ms
tercio del dimetro corta que la duracin de la liberacin, para generar el
anteroposterior del pecho, en mximo rendimiento cardaco.
lnea recta hacia arriba y hacia
abajo. Durante la tcnica del pulgar, preste atencin de no apretar
Mantiene las puntas de los demasiado alrededor del trax, ya que impide la ventilacin.
dedos/pulgares sobre el
esternn durante la liberacin.
Permite la expansin del pecho
entre compresiones, pero no
levanta los pulgares ni los
dedos del pecho.
El que aplica las compresiones Un ciclo de 3 compresiones y 1 respiracin tarda 2 segundos.
cuenta la cadencia: uno-y-dos-
y-tres-y-ventila-y
Ventila durante la pausa, en
ventila-y
Administra entre 45 y 60 Durante la evaluacin de la frecuencia cardaca es un buen
segundos de compresiones momento para pedir al estudiante y al ayudante que
torcicas y ventilacin cambien de lugar, para que el estudiante pueda demostrar
coordinadas su desempeo en los roles de quien aplica compresiones y
Evala la frecuencia cardaca: quien ventila.
Palpa el ombligo y contina El instructor elige
con la ventilacin Opcin 1: Recuperacin con oxgeno de flujo libre.
O, si no se detectan pulsaciones,
Ausculta el pulso apical y pausa
la ventilacin Opcin 2: Se indica la necesidad de proceder con la
colocacin de un catter venoso umbilical (CVU) y la
administracin de adrenalina.
Opcin 1
FC - 70 lpm Suspende las compresiones Se suspenden las compresiones cuando la FC es de ms de
SPO2 - 67% 60 lpm.
Contina la ventilacin
Apneico
 sonidos Ajusta el oxgeno basndose
respiratorios en el oxmetro y la edad del Se siguen controlando la FC y la SPO2.
 movimiento recin nacido
del pecho

156
LECCIN 4
Muestra de Pasos de desempeo Detalles
signos vitales
FC - 120 lpm Proporciona 30 segundos
SPO2 - 74% adicionales de ventilacin
FR - 10 efectiva sin compresiones El equipo debe notar la mejora de los signos vitales del
respiraciones torcicas. recin nacido y ponerse de acuerdo sobre los siguientes
por minuto Evala el esfuerzo respiratorio, pasos a dar.
la FC y la oximetra de pulso
del recin nacido.
Reduce la frecuencia de la VPP
FC - 140 lpm a medida el recin nacido
SPO2 - 97% respira espontneamente.
FR - llanto dbil Suspende gradualmente la VPP
y ajusta el oxgeno de flujo
libre basndose en la oximetra.
Eventualmente suspende el
oxgeno de flujo libre
basndose en la oximetra.
Se actualiza la informacin a la
familia
Se ordena el cuidado
post-reanimacin adecuada
Opcin 2
FC - 40 lpm Administra entre 45 y 60 Analizar los motivos de la mala respuesta:
SPO2 - - - segundos de compresiones Ventilacin ineficaz?
(Oxmetro - sin torcicas y ventilacin Tubo endotraqueal desplazado (o necesidad de intubar
seal) coordinadas y analiza los ahora)?
motivos de la mala respuesta Se est administrando oxgeno suplementario?
Tcnica de compresin adecuada (ubicacin,
profundidad, frecuencia)?
Coordinacin de compresiones torcicas y ventilaciones?
FC - 50 lpm Solicita una evaluacin de FC Es posible que el equipo necesite ayuda adicional para
SPO2 - - - despus de completar ms de colocar un CVU de emergencia y administrar adrenalina e
(Oxmetro - sin 45 a 60 segundos de intubar al recin nacido.
seal) compresiones y VPP
coordinadas
Comunica el plan para los
siguientes pasos
Intubar, si an no se hizo
Introducir un CVU de
emergencia y administrar
adrenalina

157
Compresiones Torcicas

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante a fin de


permitir la autoevaluacin, como por ejemplo:

Qu sali bien durante esta reanimacin?

Quin asumi el rol de liderazgo en este escenario?

Recibi usted (el lder) lo que necesitaba de parte de su o sus ayudantes?


Qu destrezas conductuales utiliz para garantizar un buen trabajo de
equipo? Dme un ejemplo de lo que hizo o dijo donde haya usado esa
destreza conductual.

Cuando el beb no respondi a las compresiones torcicas y a la


ventilacin eficaz y coordinada, qu hicieron los miembros del equipo
para apoyarse (o no apoyarse) unos a otros?

Qu cosa hara diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

Habilidades conductuales claves para


el Programa de Reanimacin Neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera
inteligente.
Anticpese y planifique. Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo Mantenga una conducta profesional.
en forma ptima.

158
L E C C I N

Intubacin endotraqueal e
insercin de va area con
mscara larngea
En la Leccin 5 aprender lo siguiente
Las indicaciones para una intubacin endotraqueal durante la
reanimacin
Cmo elegir y preparar el equipo adecuado para la intubacin
endotraqueal
Cmo usar el laringoscopio para introducir un tubo
endotraqueal
Cmo determinar si el tubo endotraqueal est en la trquea
Cmo usar el tubo endotraqueal para succionar meconio de la
trquea
Cmo usar el tubo endotraqueal para administrar ventilacin
con presin positiva
Cundo considerar el uso de una va area con mscara larngea
para la ventilacin con presin positiva
Cmo colocar una va area con mscara larngea

159
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Cundo debe considerarse la posibilidad de


intubacin endotraqueal?
La intubacin endotraqueal puede realizarse en varios puntos durante la
*
reanimacin (segn lo indican los asteriscos [ ] en el diagrama de flujo).
Si hubiera meconio y el beb presenta respiraciones, tono muscular o
frecuencia cardaca deprimidos, el primer paso que deber llevar a cabo es
la intubacin de la trquea, antes de comenzar con cualquier otra medida de
reanimacin.
Si la ventilacin con presin positiva (VPP) no da como resultado una
mejora clnica adecuada y no hay buenos movimientos del pecho, podra
decidir intubar para poder administrar una ventilacin adecuada en vez de
continuar con los esfuerzos correctivos para optimizar la ventilacin con
mscara.
Si la necesidad de VPP dura ms de algunos minutos, puede optar por
intubar para mejorar la eficacia y la facilidad de la ventilacin asistida.
Si se necesitan compresiones, la intubacin facilitar la coordinacin de las
compresiones torcicas y la ventilacin y maximizar la eficiencia de cada
respiracin con presin positiva.
Cuando ocurren indicaciones especiales, como por ejemplo una prematurez
extrema, la administracin de surfactante o la sospecha de una hernia
diafragmtica. (Consulte las Lecciones 7 y 8.)

Cules son las


alternativas a la
Conector de 15 mm
intubacin endotraqueal?
Las mscaras que se ajustan a la entrada
larngea (vas areas con mscara
Lnea de inflado larngea) han demostrado ser una
alternativa eficaz para la ventilacin
Tubo de asistida cuando la VPP con bolsa y
Borde
ventilacin
acolchonado Baln piloto de inflado mscara, o mscara y reanimador en T,
resulta ineficiente, y se considera que no
es viable intubar o fracasan los intentos
Vlvula
Barra de apertura
de intubacin (Figura 5.1). No obstante,
no hay estudios del use de mscara
larngea para la aspiracin de meconio y
la experiencia en recin nacidos
Figura 5.1. Va area con mscara larngea prematuros es limitada. La colocacin de
estos dispositivos se tratar al final de este
captulo.

160
LECCIN 5

Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
*

No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
boqueo o apnea? persistente?

S
S

VPP, vigilancia * Despejar vas respiratorias,


vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP

FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin
*

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin *
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP * Puntos crticos en los cuales se debe
considerar la intubacin endotraqueal.

FC menor a 60 lpm?

Yes

Adrenalina EV

161
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Qu equipos y suministros se necesitan?


Los suministros y equipos necesarios para realizar una intubacin endotraqueal
deben mantenerse juntos y a mano. Cada sala de partos, sala de recin nacidos
y departamento de emergencias debe tener al menos un juego completo de los
siguientes artculos (Figura 5.2):
Lo instamos a mirar este video
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Endotracheal Laringoscopio con un juego adicional de bateras y bombillas adicionales.
Intubation" (Intubacin
endotraqueal). Hojas: N. 1 (beb a trmino), N. 0 (beb prematuro), N. 00 (opcional
para recin nacidos extremadamente prematuros). Son preferibles las hojas
rectas en vez de las curvas.

Tubos endotraqueales con dimetro interior de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.

Estilete (opcional) que calza en los tubos endotraqueales.

Monitor o detector de dixido de carbono (CO2).

Configuracin de succin con catteres de calibre 10F (para succionar la


faringe), calibre 8F y o bien 5F o 6F (para succionar tubos endotraqueales
de variados tamaos).

Rollo de cinta impermeable (de 1/2 o 3/4pulgadas), o dispositivo de


sujecin de tubo endotraqueal.

Tijeras.

Va area oral.

Aspirador de meconio.

Estetoscopio (con cabeza neonatal).

Dispositivo de presin positiva (bolsa o reanimador en T) y sondas para


administracin de aire y/u oxgeno suplementario. La bolsa de autoinflado
debe tener un reservorio de oxgeno y todos los dispositivos deben tener
un manmetro de presin.

Oxmetro de pulso y sonda neonatal.

Va area con mscara larngea (tamao 1) con jeringa de 5ml.

Este equipo debe almacenarse todo junto, en un recipiente claramente


etiquetado, ubicado en un sitio de fcil acceso.

162
LECCIN 5

Pulmn
de prueba

95

90 85
200
130 100

Figura 5.2. Equipos y suministros de


reanimacin neonatal

163
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

La intubacin se realiza mejor como procedimiento limpio. Los tubos


endotraqueales y el estilete deben estar limpios y protegidos de la
contaminacin abrindolos, armndolos y volvindolos a guardar en su envase
hasta el momento inmediatamente previo a la introduccin. Las hojas y el
mango del laringoscopio deben limpiarse despus de cada uso.

Qu tipo de tubos endotraqueales es


Correcto mejor usar?
(dimetro uniforme)
Los tubos endotraqueales se suministran en envases estriles, y
deben manipularse mediante una tcnica higinica. Deben tener
un dimetro uniforme en toda la extensin del tubo y no tener el
extremo estrecho (Figura 5.3). Una desventaja del tubo con punta
Incorrecto afinada es que, durante la intubacin, su visin de la abertura
(tubo con extremo estrechado) traqueal se ver fcilmente obstruida por la parte ancha del tubo.
Figura 5.3. Los tubos endotraqueales con dimetro Adems, es ms probable que los rebordes formados por el
uniforme son los preferidos para los recin nacidos cambio de dimetro obstruyan la visin y podran provocar
traumatismos en las cuerdas vocales.
Cuerdas vocales La mayora de los tubos endotraqueales para recin
Gua de
cuerdas nacidos tienen una lnea negra cerca del extremo del
vocales tubo, llamada "gua de cuerda vocal" (Figura 5.4). Dichos
tubos tienen la finalidad de insertarse de modo tal que la
gua de la cuerda vocal quede colocada al nivel de las
cuerdas vocales. Esta tcnica suele ubicar el extremo del
tubo por encima de la bifurcacin de la trquea (carina).
El largo de la trquea en un recin nacido de bajo peso
al nacer es menor que el de un beb nacido a trmino de
desarrollo adecuado: 3 cm frente a 5 a 6 cm. Por lo
tanto, cuanto ms pequeo sea el tubo, ms cerca estar
la gua de cuerda vocal al extremo del tubo. No obstante,
existe cierta variabilidad entre fabricantes de tubos
acerca de la ubicacin de la gua de cuerda vocal.
Si bien hay tubos que vienen con globos al nivel de la
gua de cuerda vocal, los tubos con manguito no son
recomendables para la reanimacin neonatal.
La mayora de los tubos endotraqueales fabricados para
recin nacidos vienen con marcas en centmetros a lo
largo del tubo, identificando la distancia desde el
extremo del tubo. Ms adelante aprender a usar estas
marcas para identificar la profundidad de insercin
adecuada del tubo.

Figura 5.4. Caractersticas de tubos endotraqueales


usados para reanimacin neonatal

164
LECCIN 5
Cmo prepara el tubo endotraqueal para usarlo? Una vez iniciada la
reanimacin, los
Seleccione el tamao de tubo adecuado.
retrasos en la
prestacin de la
terapia adecuada, en
especial la
Tabla 5-1. Tamao del tubo endotraqueal para bebs de varios pesos y ventilacin, podran
p de ggestacin
tiempos dar como resultado
una hipoxemia
Edad de gestacin Tamao del tubo (mm)
Peso (g) (semanas) (dimetro interno) prolongada. Es
importante la
Menos de 1000 g Menos de 28 2.5
preparacin del
Entre 1000 y 2000g 28 - 34 3.0 equipo de intubacin
Entre 2000 y 3000g 34 - 38 3.5 antes de un
Ms de 3000g Ms de 38 3.5 - 4.0 nacimiento de alto
riesgo previsto.

El tamao adecuado del tubo endotraqueal lo determina el peso del beb. La


Tabla 5-1 ofrece el tamao de tubo recomendado para varias categoras de peso
y edad de gestacin. Puede que resulte til colocar la tabla en cada sala de
partos, en los calentadores radiantes o cerca de ellos. A veces es necesario usar
un tubo endotraqueal ms pequeo del recomendado; no obstante, esto
provoca una mayor resistencia al flujo de aire. Como resultado, tal vez se
necesite ms presin para administrar los mismos volmenes de flujo. Adems,
los tubos de dimetro pequeo se obstruyen con facilidad.
Considere la posibilidad de recortar el largo del tubo.
Muchos tubos endotraqueales se entregan de fbrica mucho ms largos de lo
necesario para su uso orotraqueal. El largo adicional aumentar la resistencia al
flujo de aire. A algunos mdicos les resulta til acortar el tubo endotraqueal
antes de la insercin (Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar para
que quede de entre 13 y 15 cm., para que sea ms fcil de manipular durante la
intubacin y para reducir las probabilidades de introducirlo demasiado. Un
tubo de entre 13 y 15 cm permitir que sobresalga suficiente tubo de los labios
del beb para que ajuste la profundidad de insercin, si fuera necesario, y que
sujete debidamente el tubo a la cara. Quite el conector (tenga en cuenta que la
conexin al tubo puede estar ajustada) y
luego corte el tubo en diagonal para que sea
ms fcil reintroducir el conector.
Vuelva a colocar el conector del tubo
endotraqueal. El calce debe ser ajustado, de
modo tal que el conector no se separe
involuntariamente durante la insercin o el
uso. Asegrese de que el conector y el tubo Reemplace
estn debidamente alineados, para evitar el conector
que el tubo se tuerza. Los conectores estn

Figura 5.5. Proceso de corte de tubo endotraqueal al largo adecuado antes de la


insercin

165
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

hechos para calzar en un tamao de tubo especfico. No se pueden


intercambiar entre tubos de distintos calibres.
Algunos mdicos prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo del largo
adecuado despus de introducirlo, si se decide dejarlo insertado por ms
tiempo del que tarda una reanimacin inmediata. Tenga en cuenta que el largo
de 15 cm puede ser preferible para adaptarse a algunos tipos de dispositivos de
fijacin de tubos endotraqueales.
Considere la posibilidad de usar un estilete (opcional).
A algunas personas les resulta til colocar un estilete por el tubo endotraqueal,
para dar ms rigidez y curvatura al tubo, facilitando as la intubacin
(Figura5.6). Cuando introduzca el estilete, es fundamental que
La punta no sobresalga del extremo ni del orificio lateral del tubo
endotraqueal (para evitar traumatismos en los tejidos).
El estilete se sujete de modo tal que no pueda avanzar ms por el tubo
durante la intubacin.

Figura 5.6. Estilete opcional para aumentar la rigidez del tubo endotraqueal y
mantener la curvatura durante la intubacin

Si bien muchos tal vez encuentren til al estilete, otros consideran que es
adecuada la rigidez del tubo solamente. El uso de un estilete es opcional, y
depende de la preferencia y la habilidad del operador.

Cmo prepara el laringoscopio y los suministros


adicionales?
Seleccione la hoja y conctela al mango.
En primer lugar, seleccione la hoja del tamao adecuado y conctela al mango
del laringoscopio.
N. 0 para bebs prematuros o, para aquellos extremadamente prematuros,
N. 00
N. 1 para bebs nacidos a trmino

Revise la luz.
A continuacin, encienda la luz colocando la hoja en la posicin "abierta", para
verificar que las bateras y la bombilla funcionen. Revise que la bombilla est
bien enroscada, para asegurarse de que no parpadee ni se salga durante el
procedimiento.

166
LECCIN 5
Prepare el equipo de succin.
Tabla 5-2. Tamao del catter de
Ajuste la fuente de succin a entre 80 y 100 mm Hg aumentando o succin para tubos
disminuyendo el nivel de succin mientras ocluye el extremo de la sonda de endotraqueales de dimetros
succin. internos variados
Conecte un catter de succin de 10F (o ms grande) a la sonda de succin
para que est disponible para succionar secreciones de la boca y la nariz. Tamao del
Tamao del
tubo
Los catteres de succin ms pequeos (5F, 6F o 8F, dependiendo del catter
endotraqueal
tamao de la sonda endotraqueal) deben estar disponibles para succionar 2.5 5F o 6F
secreciones del tubo si se volviera necesario dejar insertado el tubo
3.0 6F o 8F
endotraqueal. Los tamaos adecuados se enumeran en la Tabla 5-2.
3.5 8F
Prepare el dispositivo para administrar presin positiva.
4.0 8F o 10F
Es preciso tener a mano una bolsa de reanimacin o un reanimador en T y una
mscara para ventilar al beb entre intentos de intubacin, si la misma no fuera
exitosa, o para administrar VPP si fuera necesario, despus de succionar
meconio. El dispositivo de reanimacin sin la mscara tambin puede usarse Cuando prevea una
para verificar la colocacin del tubo y, posteriormente, para proporcionar reanimacin, por
ventilacin continua, si fuera necesario. Verifique el funcionamiento del ejemplo en el caso de
dispositivo segn se describe en la Leccin 3. un beb con una
malformacin
Ponga el detector de CO2 espiratorio final al alcance de la mano. conocida o con
Ser necesario para ayudar a confirmar la colocacin del tubo endotraqueal en sufrimiento fetal, o
la trquea. para un beb
prematuro, preprese
Encienda la mezcla de aire y oxgeno del mezclador. para usar un
La sonda debe estar conectada a el mezclador y estar disponible para mezclador para
administrar una cantidad variable de oxgeno, de flujo libre, de entre 21 y administrar una
100%, y para conectarse al dispositivo de reanimacin. El flujo del mezclador cantidad variable de
debe fijarse a entre 5 y 10 l/min. oxgeno. Si no hay
tiempo suficiente
Asegrese de que haya un estetoscopio en la cuna de reanimacin.
para prepararse
Necesitar un estetoscopio para revisar la frecuencia cardaca y los sonidos completamente,
respiratorios. puede comenzar la
reanimacin con aire
Corte cinta o prepare el estabilizador.
del ambiente hasta
Corte varias tiras de cinta adhesiva para pegar el tubo a la cara, o prepare un que estn disponibles
soporte de tubo endotraqueal si se usara en su hospital. la mezcla de oxgeno
y un oxmetro.

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

1. Un recin nacido con meconio y respiraciones deprimidas (necesitar) (no


necesitar) succin a travs de un tubo endotraqueal antes de iniciar otras
medidas de reanimacin.

2. Un recin nacido que recibe ventilacin por mscara no est mejorando


luego de 2 minutos de tcnica aparentemente correcta. Pese a los pasos
correctivos de ventilacin, la frecuencia cardaca no aumenta y hay poco
movimiento del pecho. (Es preciso) (No es preciso) considerar la
posibilidad de insertar un tubo endotraqueal.
167
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

3. Para bebs que pesen menos de 1000 g, el dimetro interior del tubo
endotraqueal debe ser de _______ mm.

4. El tamao de hoja adecuado para usar en bebs nacidos a trmino es el


N._______. El tamao preferido de hoja del laringoscopio para usar en
bebs prematuros es el N. _______, o, en caso de bebs extremadamente
prematuros, el N. _______.
Nota: cuando la intubacin se realiza inmediatamente despus del nacimiento,
como parte de la reanimacin, suele no haber tiempo o acceso vascular
suficiente para administrar medicacin previa. No obstante, algunos mdicos
administrarn una medicacin previa (p. ej. un sedante y/o un narctico y un
vagoltico) antes de una intubacin optativa, como por ejemplo, antes de una
ciruga o previo al inicio de la ventilacin mecnica en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN). Este programa se concentra en la reanimacin
del beb recin nacido. Por lo tanto, no se tratarn los detalles de la medicacin
previa.

Cmo contina la reanimacin mientras intuba?


Lamentablemente, no es posible continuar con la mayora de las medidas de
Inicio
reanimacin durante la intubacin.
La ventilacin debe suspenderse porque hay que quitar la mscara de la va
area durante el procedimiento.
Las compresiones torcicas deben interrumpirse porque causan movimiento
y le impiden ver los puntos de referencia.
30 segundos
Haga todos los esfuerzos posibles por minimizar el
nivel de hipoxemia impuesto durante la intubacin
5. Glotis limitando el tiempo que tarda en completar el
procedimiento. No intente intubar durante ms de 30
4. Cricoides segundos, aproximadamente. Si no logra visualizar la
6. Cuerdas vocales (adentro) glotis e introducir el tubo en 30 segundos, retire el
7. Trquea
laringoscopio e intente ventilar al beb con mscara,
8. Bronquios principales
en particular si el intento de intubacin ha provocado
una bradicardia. Asegrese de que el beb est estable
y luego vuelva a intentar.

Qu conocimiento anatmico
necesita para insertar el tubo
correctamente?
Las referencias anatmicas relacionadas con la
intubacin se indican en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la
posicin relativa de estas referencias, usando todas las
figuras, porque cada una es importante para su
comprensin del procedimiento.

Figura 5.7. Anatoma de las vas areas

168
LECCIN 5
EpiglotisLa estructura similar a un prpado que cuelga sobre la entrada
de la trquea.

ValculaLa bolsa formada por la base de la lengua y la epiglotis.

EsfagoEl paso que va desde la garganta hasta el estmago.

CricoidesPorcin inferior del cartlago de la laringe.

GlotisLa apertura de la laringe que conduce a la trquea, flanqueada por


las cuerdas vocales.

Cuerdas vocalesLigamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos


lados de la glotis.

7. Trquea
2. Valcula
8. Bronquios
principales

3. Esfago
1. Epiglotis 3. Esfago

Figura 5.8. Corte sagital de las vas areas con laringoscopio colocado

1. Epiglotis
5. Glotis 1. Epiglotis

5. Glotis 6. Cuerda vocal


3. Esfago 6. Cuerda vocal
3. Esfago

Figura 5.9. Fotografa y dibujo de la vista laringoscpica de la glotis y las estructuras aledaas. (Dibujo de Klaus M, Fanaroff A. Care of the
High Risk Neonate, Filadelfia, PA: WB Saunders, 1996.)

169
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Correcto - Lnea de visin despejada (la hoja TrqueaEl paso de aire que va desde la garganta hasta los
del laringoscopio elevar la lengua)
bronquios principales

Bronquios principalesLos 2 pasos de aire que van desde la


trquea hasta los pulmones

CarinaLugar donde la trquea se ramifica hacia los 2 bronquios


principales

Incorrecto - Lnea de visin obstruida


Cmo debe colocar al recin nacido para
intubarlo?
La posicin correcta del recin nacido para una intubacin es la misma
que para la ventilacin con mscara: sobre una superficie plana con la
cabeza en posicin de lnea media y el cuello ligeramente extendido.
Puede resultar til colocar un rollo debajo de los hombros del beb para
mantener la ligera extensin del cuello. No obstante, si el rollo usado es
demasiado grande, puede que la cabeza quede demasiado extendida,
obstruyendo las vas areas (vase a continuacin).
Incorrecto - Lnea de visin obstruida
Esta posicin de "olfateo" alinea la trquea, para una visualizacin
ptima, ofreciendo una lnea recta de visin dentro de la glotis luego de
la colocacin correcta del laringoscopio (Figura 5.10).
Es importante no extender de ms el cuello, porque esto elevar la glotis
por encima de su lnea de visin y estrechar la trquea.
Si hay demasiada flexin de la cabeza hacia el pecho, ver la faringe
posterior y tal vez no visualice directamente la glotis.

Figura 5.10. Posicin correcta (arriba) e


incorrecta (medio y abajo) para la intubacin

Cmo sostiene el laringoscopio?


Encienda la luz del laringoscopio abriendo la hoja hasta que haga clic en su
sitio y sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, entre el pulgar y los
primeros 2 o 3 dedos, con la hoja apuntando en direccin opuesta a usted
(Figura 5.11). Para los mdicos con manos pequeas, hay mangos de
laringoscopio finos que permiten un mejor control de este instrumento.
El laringoscopio est diseado para ser sostenido en la mano izquierda, tanto
por personas diestras como zurdas. Si se sostiene en la mano derecha, la parte
curva cerrada de la hoja bloquear su visin de la glotis, adems de hacer
imposible la introduccin del tubo endotraqueal.

Figura 5.11. Posicin correcta de la mano


al sostener un laringoscopio para intubacin
neonatal

170
LECCIN 5

Lengua

Valcula

Epiglotis

Figura 5.12. Preparacin para insercin de laringoscopio Figura 5.13. Puntos de referencia para colocacin
de laringoscopio

Cmo visualiza la glotis e introduce el tubo?


En primer lugar, estabilice la cabeza del beb con la mano derecha
(Figura5.12). Puede que le resulte til contar con otra persona que sostenga la
cabeza en la posicin de "olfateo" deseada.
En segundo lugar, abra la boca del beb. Posiblemente necesite usar el dedo
ndice de la mano derecha para abrir la boca del beb y as hacer ms sencilla la
insercin del laringoscopio. Deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado
derecho de la lengua y hacia la lnea media, empujando la lengua hacia el lado
izquierdo de la boca, y haga avanzar la hoja hasta que la punta quede en la
valcula, justo despus de pasar la base de la lengua (Figura 5.13).
Nota: aunque esta leccin describe colocar la punta de la hoja en la valcula,
hay quienes prefieren colocarla directamente en la epiglotis, comprimiendo
delicadamente la epiglotis contra la base de la lengua.
En tercer lugar, levante ligeramente la hoja, levantando as la lengua para
sacarla del medio a fin de dejar expuesta el rea farngea (Figura 5.14). Cuando
levante la hoja, elvela entera tirando hacia arriba y en la direccin a la que
apunta el mango.

171
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

No eleve la punta de
la hoja mecindola y
tirando el mango
hacia usted.

Correcto Incorrecto

Figura 5.14. Mtodo correcto (izquierda) e incorrecto (derecha) para levantar la hoja del
laringoscopio a fin de exponer la laringe

Mecer la punta de la hoja en vez de levantarla no ofrecer la visin de la glotis


que desea y ejercer demasiada presin en el reborde alveolar. El movimiento
para levantar la hoja debe provenir de su hombro, no de su mueca.
En cuarto lugar, busque los puntos de referencia (Figura 5.15).

Lengua Valcula
Epiglotis
Valcula Glotis
Cuerdas vocales
Epiglotis Esfago

Figura 5.15. Identificacin de puntos de referencia antes de colocar un tubo endotraqueal a


travs de la glotis

Si la punta de la hoja est correctamente colocada en la valcula, debera ver la


epiglotis arriba y la abertura de la glotis debajo. Tambin debe ver las cuerdas
vocales apareciendo como franjas verticales a cada lado de la glotis, o como
una letra "V" invertida (Figuras 5.15 y 5.16D).
Si estas estructuras no quedaran inmediatamente a la vista, ajuste rpidamente
la hoja hasta que las estructuras queden visibles. Tal vez necesite hacer avanzar
o retirar la hoja lentamente para ver las cuerdas vocales. Aplicar presin hacia
abajo, en direccin al cricoides (el cartlago que cubre la laringe), puede ayudar
a dejar la glotis a la vista (Figura 5.17). La presin puede aplicarla un ayudante.

172
LECCIN 5

Figura 5.16A. Vista de la faringe posterior Figura 5.16B. Vista del esfago luego de
despus de la primera insercin del haber introducido demasiado el
laringoscopio laringoscopio

Figura 5.16C. Vista del aritenoides y de la Figura 5.16D. Vista de la glotis y las
glotis posterior a medida que se retira cuerdas vocales al levantar suavemente el
suavemente la hoja del laringoscopio laringoscopio

La succin de secreciones tal vez ayude a mejorar la visin (Figura 5.18).

Figura 5.17. Mejora de la visualizacin con presin Figura 5.18. Succin de secreciones
aplicada en la laringe por parte de un ayudante

La visualizacin
En quinto lugar, introduzca el tubo (Figura 5.19). inadecuada de la
glotis es el motivo
Sosteniendo el tubo en la mano derecha, introdzcalo por el lado derecho de la ms comn de una
boca del beb, con la curva del tubo apoyada en el plano horizontal de modo intubacin no exitosa.
tal que el tubo forme una curva de izquierda a derecha. Esto evitar que el tubo
bloquee su visin de la glotis.

173
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Figura 5.19. Insercin del tubo


endotraqueal entre las cuerdas vocales

Cuerda vocal

Gua de cuerdas
vocales

Manteniendo la glotis a la vista, y cuando las cuerdas vocales estn separadas,


inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la gua de la cuerda vocal est
Inicio
a la altura de las cuerdas.
Si las cuerdas estn juntas, espere que se abran. No toque las cuerdas vocales
cerradas con la punta del tubo, porque puede provocarles un espasmo. Jams
intente forzar el tubo entre las cuerdas vocales cerradas. Si las cuerdas no se
abren en 30 segundos, detngase y ventile con una mscara. Una vez que hayan
mejorado la frecuencia cardaca y el color, puede volver a intentarlo.
30 segundos
Tenga cuidado de introducir el tubo slo hasta colocar la gua de cuerdas
vocales a la altura de las cuerdas vocales (Figura 5.20). En la mayora de los
casos, esto colocar al tubo en la trquea ms o menos a medio camino entre
las cuerdas vocales y la carina.
Tenga presente la marca en el tubo que se alinea con el labio del beb.
En sexto lugar, estabilice el tubo con la mano derecha y retire con cuidado el
laringoscopio sin mover el tubo. Use el pulgar y el dedo para
sostener con firmeza la cabeza del beb, lo que evitar que el
tubo se salga de lugar accidentalmente. Sostenga el tubo con
Cuerdas vocales firmeza contra el paladar duro del beb (Figura 5.21).
Gua de cuerdas vocales
Si es usted diestro, tal vez desee pasar el tubo endotraqueal
de la mano derecha a la mano izquierda.
Si se us un estilete, retrelo del tubo endotraqueal, una vez
ms con cuidado de sostener el tubo en su sitio mientras lo
hace (Figura 5.22).

Figura 5.20. Profundidad de insercin correcta del tubo


endotraqueal

174
LECCIN 5

Figura 5.21. Estabilizacin del tubo durante el retiro del laringoscopio Figura 5.22. Retiro del estilete del tubo endotraqueal

Ahora ya est listo para usar el tubo con el fin que lo introdujo.
Si bien es importante
Si la finalidad es succionar meconio, use el tubo tal como se describe en las sostener el tubo con
pginas 176 a 178. firmeza, tenga
Si la finalidad es ventilar al beb, entonces conecte rpidamente una bolsa cuidado de no
de ventilacin o un reanimador en T al tubo, tome las medidas necesarias presionar ni apretar
para asegurarse de que el tubo est en la trquea conectndole un detector el tubo tan fuerte
de CO2, observe si hay cambios de color y reinicie la VPP (Figura 5.23). que el estilete no se
Pida a otro miembro del equipo que sujete el tubo con cinta o con un pueda sacar o que el
dispositivo de sujecin de tubo endotraqueal. Estos pasos se describirn tubo comprimido
despus de la seccin sobre succin de meconio. obstruya el flujo de
aire.

Lo instamos a mirar este video


en el DVD adjunto, ya que
muestra los detalles de la
secuencia de intubacin
completa.
Figura 5.23. Reinicio de ventilacin con presin positiva luego de una intubacin endotraqueal

175
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Durante cunto tiempo debe intentar una


intubacin?
Si bien los pasos de la intubacin se describieron detalladamente en la seccin
Inicio anterior, deben realizarse muy rpidamente, en un lapso de aproximadamente
30 segundos, durante una reanimacin real. El beb no recibir ventilacin
durante este proceso, por lo que es fundamental actuar rpidamente. Si la
condicin del paciente estuviera comprometida (p. ej., disminucin grave de la
frecuencia cardaca o de la saturacin de oxgeno [Spo2] debido a la duracin
del procedimiento), suele ser preferible detenerse, reiniciar la VPP con mscara
30 segundos y volverlo a intentar despus. Si los intentos iniciales no fueran exitosos, debe
solicitarse ayuda (p. ej. llamando a un anestesista, a un mdico del
departamento de emergencia, a un terapeuta respiratorio, a una enfermera
neonatal u otro profesional con experiencia en intubacin dentro de su
institucin).

Qu debe hacer a continuacin si se introdujo el


tubo para succionar meconio?
Tal como se describi en la Leccin 2, si hay meconio en el lquido amnitico y
el beb tiene tono muscular deprimido, respiraciones deprimidas o una
frecuencia cardaca de menos de 100 latidos por minuto (lpm) (es decir, no se
muestra vigoroso), la trquea debe intubarse y succionarse.
Lo instamos a mirar este video En cuanto se haya introducido el tubo endotraqueal y se haya retirado el
en el DVD que acompaa a este estilete, si se hubiera utilizado:
libro de texto: "Using a
Conecte el tubo endotraqueal a un aspirador de meconio, previamente
Meconium Aspirator" (Uso de
un aspirador de meconio) conectado a una fuente de succin. Hay varios tipos alternativos de
aspiradores de meconio disponibles en el mercado, algunos de los cuales
incluyen el tubo endotraqueal como parte del dispositivo.
Ocluya el puerto de control de succin
del aspirador para aplicar succin en el
tubo endotraqueal (Figura 5.24), y
retire gradualmente el tubo a medida
que sigue succionando todo meconio
que pudiera haber en la trquea.

Figura 5.24. Succin de meconio de la


trquea con un tubo endotraqueal, un
dispositivo de aspiracin de meconio y una
sonda de succin conectada a una fuente de
succin

176
LECCIN 5

A B

Figura 5.25. Secuencia de intubacin por meconio. A. Se


introduce el laringoscopio en la boca de un beb flcido
cubierto de meconio. B. Se ha introducido el tubo endotraqueal
y se ha conectado a un dispositivo de aspiracin de meconio. C.
El tubo de succin se ha conectado al aspirador y el puerto de
control se ha ocluido para aplicar succin en el tubo
endotraqueal a medida que se retira gradualmente.

Por cunto tiempo intenta succionar el meconio?


Se requiere emplear el buen juicio al succionar meconio. Ha aprendido a
succionar la trquea slo si el beb teido de meconio tiene respiraciones o
tono muscular deprimido, o si tiene una frecuencia cardaca por debajo de 100
lpm. Por lo tanto, en el momento que comience a succionar la trquea es
probable que el beb ya tenga graves problemas y eventualmente necesitar
reanimacin. Deber retrasar la reanimacin unos segundos mientras succiona
el meconio, pero no querr demorar ms de lo absolutamente necesario.
A continuacin damos algunas pautas:
No aplique succin en el tubo endotraqueal por ms de 3 a 5 segundos
mientras retira el tubo.
Si no se recupera meconio, no repita el procedimiento; proceda con la
reanimacin.

177
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Si recupera meconio la primera vez que succiona la trquea, tal vez desee
tener en cuenta la posibilidad de intubar y succionar por segunda vez, ya
que la presencia de meconio en las vas areas podra dificultar su capacidad
de administrar VPP de manera eficaz. No obstante, las intubaciones
reiteradas podran retrasar ms los esfuerzos de reanimacin. Antes de
intubar por segunda vez, controle la frecuencia cardaca. Si el beb no tiene
Lo instamos a mirar este video bradicardia, vuelva a intubar y succione otra vez. Si la frecuencia cardaca es
en el DVD que acompaa a este baja, tal vez decida administrar presin positiva sin repetir el procedimiento.
libro de texto: "Using an End-
tidal CO2 Detector" (Uso de un
detector de CO2 espiratorio Si intub para ventilar al beb, cmo revisa para
final)
asegurarse de que el tubo est en la trquea?
Observar el tubo pasando entre las cuerdas vocales, observar el movimiento del
pecho despus de la aplicacin de presin positiva, y escuchar para detectar
sonidos respiratorios son todos signos tiles que indican que el tubo est en la
Asegrese de que el trquea y no en el esfago. No obstante, estos signos pueden ser engaosos.
tubo endotraqueal Una frecuencia cardaca en aumento y la evidencia de CO2 exhalado en el tubo
est en la trquea. Un son los mtodos primarios para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal
tubo mal colocado es (Figura 5.26).
peor que no colocar
Hay 2 tipos bsicos de detectores de CO2 disponibles.
ningn tubo.
Hay dispositivos colorimtricos que se conectan al tubo endotraqueal y
cambian de color en presencia de CO2 (Figuras 5.26 y 5.27).

Detector de CO2

Figura 5.26. El detector de dixido de carbono cambiar de color durante la exhalacin si


hay un tubo endotraqueal en la trquea

178
LECCIN 5

Figura 5.27. A. El detector colorimtrico de CO2 es de color violeta o azul antes de


conectarlo al tubo endotraqueal. B. Se vuelve amarillo cuando el tubo est en la va area de
un beb que respira o est recibiendo ventilacin.

179
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Los capngrafos se basan en la colocacin de un electrodo especial en el


conector del tubo endotraqueal. Si el tubo est en la trquea, el capngrafo
debe exhibir una forma de onda que demuestre una buena oscilacin con
cada respiracin.

El dispositivo colorimtrico es el mtodo de deteccin de CO2 usado con ms


frecuencia.

En cuanto haya introducido el tubo endotraqueal, conecte un detector de CO2


y note la presencia o ausencia de CO2 durante la exhalacin. Si no se detecta
CO2 despus de varias respiraciones por presin positiva, considere la
posibilidad de retirar el tubo, reiniciar la ventilacin y repetir el proceso de
intubacin tal como se describe en las pginas 170 a 177.

Se puede usar el detector de CO2 para confirmar


la ventilacin adecuada al administrar ventilacin
con presin positiva a travs de una mscara o
va area con mscara larngea?
El detector de CO2 tambin puede usarse para confirmar la ventilacin
adecuada durante la VPP administrada a travs de una mscara o va area con
mscara larngea. El dispositivo debe insertarse entre el dispositivo de VPP
(inflado por flujo o de autoinflado, o reanimador en T) y la mscara o va area
con mscara larngea. Si no se detecta CO2 mediante un cambio de color en el
dispositivo, puede que la VPP no sea adecuada y que deba tenerse en cuenta la
implementacin de las medidas correctivas estndar descritas en la Leccin 3,
en especial si la frecuencia cardaca del beb no est aumentando. No obstante,
existen estudios limitados para confirmar la exactitud del uso de detectores de
CO2 durante la ventilacin a travs de una mscara.

Los bebs con muy mal rendimiento cardaco


posiblemente no exhalen suficiente CO2 como para que los
detectores de CO2 lo detecten de manera confiable.
Todo dispositivo de deteccin colorimtrico de CO2 que ya
haya cambiado de color en su envase est defectuoso y no
debe usarse.
Si se administra adrenalina a travs del tubo endotraqueal
y contamina el dispositivo colorimtrico, la pantalla podra
tornarse amarilla y dar una lectura positiva falsa
(indicando que el tubo est en la trquea cuando en
realidad no lo est).

180
LECCIN 5

* *
*

Figura 5.28. Los asteriscos indican los 3 sitios donde hay que escuchar con un estetoscopio.
Los sonidos respiratorios deben ser audibles en ambas axilas pero no sobre el estmago.

Si el tubo est colocado correctamente, tambin debe observar lo siguiente:


Mejoras de la frecuencia cardaca y la Spo2
Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estmago (Figura 5.28)
Ausencia de distensin gstrica con la ventilacin
Condensacin de vapor en la parte interna del tubo durante la exhalacin
Movimiento simtrico del pecho con cada respiracin

Cuando escuche sonidos respiratorios, asegrese de usar un estetoscopio


pequeo y colocarlo lateralmente y en la parte superior de la caja torcica (en
la axila). Un estetoscopio grande, o uno colocado demasiado cerca del centro o
demasiado abajo en el pecho, puede transmitir sonidos del esfago o del
estmago.

Tenga cuidado al interpretar los sonidos respiratorios en


recin nacidos. Como los sonidos se transmiten fcilmente,
los que se escuchan sobre las porciones anteriores del pecho
podran provenir del estmago o del esfago. Los sonidos
respiratorios tambin se pueden transmitir al abdomen.

181
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Observe la ausencia de distensin gstrica y movimiento en ambos lados del


pecho con cada respiracin ventilada.
Escuchar sonidos respiratorios bilaterales y observar movimientos simtricos
del pecho con VPP proporcionan una confirmacin secundaria de la
colocacin correcta del tubo endotraqueal en la va area, con la punta del tubo
ubicada por encima de la carina. Un aumento rpido y sostenido de la
frecuencia cardaca es el mejor indicador de una VPP eficaz.

Qu debe hacer si sospecha que el tubo tal vez


no est en la trquea?
Es probable que el tubo no est en la trquea si ocurre una o ms de las
siguientes cosas:
El recin nacido sigue bradicrdico y la Spo2 no aumenta pese a la VPP.
El detector de CO2 no indica presencia de CO2.
No escucha buenos sonidos respiratorios sobre los pulmones.
El abdomen parece distenderse.
Escucha ruidos de aire sobre el estmago.
El tubo no se empaa.
El pecho no se mueve simtricamente con cada respiracin con presin
positiva.
Si sospecha que el tubo no est en la trquea, debe hacer lo siguiente:
Use la mano derecha para sostener el tubo en el lugar mientras con la mano
izquierda reinserta el laringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si el
Tabla 5-3. Distancia estimada tubo est pasando entre las cuerdas vocales.
desde la punta del tubo hasta el
y/o
labio del beb, basada en el peso
del beb Retire el tubo, use un dispositivo de reanimacin y una mscara para
estabilizar la frecuencia cardaca y el color, y luego repita el procedimiento
Profundidad de insercin de intubacin.
Profundidad
de insercin
Peso (kg)
(cm desde el Cmo sabe si la punta del tubo est en el lugar
labio superior)
1* 7
correcto dentro de la trquea?
2 8 Puede usar la medida "punta a labio" para calcular si el tubo se ha insertado la
3 9 distancia correcta (Tabla 5-3). Sume 6 al peso del beb en kilos y obtendr un
4 10 clculo aproximado de la distancia que hay de la punta del tubo al borde

*Los bebs que pesan menos de


750g posiblemente requieran una
insercin de slo 6 cm.

182
LECCIN 5
bermelln del labio superior. Tal vez le ayude a recordar "punta a labio: 1-2-3
7-8-9". (Nota: esta regla es menos confiable en aquellos bebs con anomalas
congnitas del cuello y de la mandbula [p. ej., sndrome de Robin].)
Recuerde que la distancia "punta a labio" es slo una aproximacin de la
posicin correcta del tubo. Por lo tanto, debe escuchar los sonidos respiratorios
en ambas axilas despus de colocar el tubo endotraqueal en posicin. Si el tubo
est colocado correctamente y se insuflan los pulmones, escuchar sonidos
respiratorios de igual intensidad en cada lado.
Si el tubo est demasiado introducido, escuchar sonidos respiratorios ms
altos de un lado que del otro (por lo general, del lado derecho). Si este fuera el
caso, tire hacia atrs el tubo, muy lentamente, mientras escucha del lado
izquierdo del pecho. Cuando se tire el tubo hacia atrs y la punta llegue a la
carina, deber escuchar un aumento de los sonidos respiratorios del lado
obstruido, y sonidos respiratorios iguales al comparar los 2 lados.
Si el tubo se va a dejar colocado despus de la reanimacin inicial, debe hacer
una radiografa como confirmacin final de que el tubo est en la posicin
correcta.
Si el tubo est colocado correctamente, la punta estar en la trquea, a medio
camino entre las cuerdas vocales y la carina. En la radiografa, la punta debe
estar visible a la altura de las clavculas, o ligeramente por debajo (Figura 5.29).
Si est demasiado introducido, por lo general llega al bronquio principal
derecho, y usted estar ventilando slo el pulmn derecho (Figura 5.30).

Figura 5.29. Colocacin correcta del Figura 5.30. Colocacin incorrecta del
tubo endotraqueal con la punta en tubo endotraqueal con la punta en el
medio de la trquea. La flecha bronquio principal derecho. Note la
horizontal apunta hacia la punta del atelectasia del pulmn izquierdo.
tubo. Las flechas verticales apuntan a
las clavculas.

183
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Qu puede salir mal mientras est intentando


intubar?

Tal vez tenga problemas para visualizar la glotis (Figura 5.31).

Problema Puntos de referencia Accin correctiva

El laringoscopio no se Se ve la lengua rodeando Introduzca ms


introdujo lo suficiente. la hoja. la hoja.

El laringoscopio se Se ven las paredes del Retire la hoja lentamente


introdujo demasiado. esfago rodeando la hoja. hasta que se vean la
epiglotis y la glotis.

El laringoscopio se Se ve parte de la glotis Mueva suavemente la hoja hacia


introdujo hacia un lado. a un lado de la hoja. la lnea media. Luego avncela
o retrela de acuerdo a los puntos
de referencia que vea.

Figura 5.31. Problemas comunes asociados con la intubacin

184
LECCIN 5

Figura 5.32. La mala visualizacin de la glotis (izquierda) puede


mejorarse elevando la lengua o bajando la laringe (derecha y Figura 5.31)

La mala visualizacin de la glotis tambin puede deberse a no elevar la


lengua lo suficientemente alto como para dejar la glotis a la vista
(Figura 5.32).
A veces, la presin aplicada sobre el cricoides, que es el cartlago que
cubre la laringe, ayuda a dejar la glotis a la vista (Figura 5.33).
Esto se logra usando el cuarto o quinto dedo de la mano izquierda, o
pidiendo a un ayudante que aplique la presin.
Practique la intubacin en un maniqu las veces suficientes como para
poder encontrar rpidamente los puntos de referencia e introducir el
tubo en 30 segundos. Figura 5.33. Mejora de la visualizacin con
presin aplicada en la laringe por parte de un
Puede que, involuntariamente, introduzca el tubo en el ayudante (derecha)

esfago en vez de hacerlo en la trquea.


Un tubo endotraqueal en el esfago es peor que no tener ningn tubo, porque
obstruir la va area farngea del beb sin proporcionar una va area
intratraqueal segura. Por lo tanto,
Cercirese de visualizar la glotis antes de introducir el tubo. Mire cmo
entra el tubo en la glotis entre las cuerdas vocales.
Preste mucha atencin a los signos de intubacin esofgica involuntaria
luego de haber introducido el tubo (p. ej. distensin del estmago y mala
respuesta a la intubacin). Use un detector de CO2 para verificar la
colocacin endotraqueal.
Si le preocupa que el tubo pueda estar en el esfago, visualice la glotis y el tubo
con un laringoscopio y/o retire el tubo y vuelva a intubar rpidamente.

185
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Signos de un tubo endotraqueal en el esfago


en vez de la trquea

Mala respuesta a la intubacin (bradicardia continua, baja SPO2, etc.)


El detector de CO2 no detecta la presencia de CO2 espirado
No hay sonidos respiratorios audibles
Se escucha aire ingresando en el estmago
Distensin gstrica
El tubo no se empaa
Poco movimiento del pecho

Puede que, involuntariamente, introduzca demasiado el tubo en la


trquea, hasta el bronquio principal derecho.
Si el tubo se introduce demasiado, por lo general pasar hacia el bronquio
principal derecho (Figura 5.34).
Cuando introduzca el tubo, es importante mirar la gua de cuerda vocal del
tubo y dejar de hacer avanzar el tubo en cuanto dicha gua llega a las cuerdas
vocales.
Los signos de que el tubo est en el bronquio principal derecho incluyen
Frecuencia cardaca o Spo2 del beb que no mejoran.
Sonidos respiratorios que se escuchan del lado derecho del pecho pero no
del lado izquierdo.
Sonidos respiratorios que se escuchan ms alto del lado derecho del pecho
que del lado izquierdo.

Figura 5.34. Tubo endotraqueal demasiado


introducido (la punta llega hasta el bronquio
principal derecho). NOTA: aunque un detector
de CO2 confirmar que el tubo est en la va
area, probablemente no distinga entre que
est en la trquea o en un bronquio principal.

186
LECCIN 5
En casos excepcionales, los sonidos respiratorios desiguales tambin pueden ser
un signo de neumotrax unilateral o hernia diafragmtica congnita. (Vea la
Leccin 7).
Si cree que el tubo puede haber llegado al bronquio principal derecho, revise
primero la medida punta a labio para ver si el nmero en el labio es superior a
la medida estimada (Tabla 5-3). An si la medida parece estar correcta, si los
sonidos respiratorios siguen desiguales, debe retirar ligeramente el tubo
mientras escucha el lado izquierdo del pecho para or si los sonidos
respiratorios del lado izquierdo se tornan ms altos.
Tal vez se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).

Tabla 5-4. Algunas


g complicaciones
p asociadas con la intubacin endotraqueal
q

Prevencin o accin correctiva a


Complicacin Causas posibles
tener en cuenta
Hipoxia Demasiado tiempo para intubar. Ventile con mscara si fuera posible
Colocacin incorrecta del tubo. Detenga el intento de intubacin
despus de 30 segundos. Reubique el
tubo.
Bradicardia/apnea Hipoxia. Ventile con mscara si fuera posible
Oxigene luego de intubar con bolsa o
Respuesta vagal debido a un
reanimador en T y tubo.
laringoscopio o catter de succin.
Limite la duracin de los intentos de
intubacin.
Neumotrax Exceso de ventilacin de un pulmn Coloque el tubo correctamente. Use
debido a un tubo en el bronquio presiones de ventilacin adecuadas.
principal derecho o por presin de Tenga en cuenta la transiluminacin y la
ventilacin excesiva. aspiracin con aguja si sospecha que
hay un neumotrax (consulte la
Leccin7).
Contusiones o laceraciones en la Manipulacin brusca de laringoscopio o Adquiera ms practica o destreza.
lengua, encas o vas areas tubo; laringoscopio "mecido" de Tenga cuidado al manipular el
manera inadecuada en lugar de laringoscopio.
levantarlo.
Hoja de laringoscopio demasiado larga Seleccione el equipo adecuado.
o demasiado corta.
Perforacin de la trquea o del esfago Insercin del tubo demasiado vigorosa. Manipule el tubo delicadamente.
El estilete sobresale por el extremo del Coloque el estilete correctamente.
tubo.
Tubo endotraqueal obstruido Torcedura en el tubo, o tubo obstruido Intente succionar el tubo con un
con secreciones, meconio o sangre. catter. Si no lo logra, considere la
posibilidad de cambiar el tubo.
Infeccin Introduccin de organismos a travs de Preste mucha atencin a la higiene de
las manos o el equipo. la tcnica.

187
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Si se va a dejar el tubo
colocado, cmo lo sujeta en

13
12
11
su sitio?

10
9
Despus de haberse asegurado de que el tubo
est en la posicin correcta, tome nota de la
marca en centmetros que aparece sobre el
labio superior. Esto puede ayudarlo a
mantener la profundidad de insercin correcta
(Figura 5.35).
Para una VPP de ms de algunos minutos, el
tubo debe sujetarse a la cara. Los mtodos
especficos para sujetar el tubo varan entre
profesionales. Se puede usar cinta adhesiva
impermeable o un dispositivo especficamente
diseado para sujetar un tubo endotraqueal.
Figura 5.35. Medicin de la marca del tubo endotraqueal en el labio Un mtodo es cortar un trozo de cinta que sea
lo suficientemente largo como para extenderse
desde un lado de la boca del beb, por encima
del surco nasolabial y hasta aprox. 2 cm sobre la mejilla opuesta (Figura 5.36).
Coloque una tira de cinta autoadhesiva transparente entre la nariz del beb
y su labio superior.
Corte 2 trozos de cinta de media pulgada, de aproximadamente 4 pulgadas
de largo.
Lo instamos a mirar este video Divida cada trozo hasta la mitad de su largo.
en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Endotracheal Pegue la parte de cinta sin dividir y uno de los trozos divididos por encima
Tube: Emergency Tape del labio superior del beb.
Technique" (Tubo Envuelva el otro trozo dividido en espiral alrededor del tubo endotraqueal.
endotraqueal: tcnica de
encintado de emergencia)

Figura 5.36. Cmo fijar con cinta el tubo endotraqueal en su lugar. (Usado con autorizacin
de Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Maternal and
Fetal Evaluation and Immediate Newborn Care. Elk Grove Village, IL: American Acadamy of
Pediatrics; 2007:199. PCEP Perinatal Continuing Education Program; libro 1.)

188
LECCIN 5
Coloque la segunda cinta en direccin opuesta.
Escuche con el estetoscopio a ambos lados del pecho para asegurarse de que
el tubo no se haya movido de lugar.
Si no acort el tubo previamente, sera adecuado que lo hiciera en este
momento. No obstante, est listo para reinsertar el conector rpidamente, ya
que no podr conectar la bolsa de reanimacin ni el reanimador en T hasta que
lo haga.

Qu es una va area con mscara larngea, y


cundo debe considerar usarla?
La va area con mscara larngea es un dispositivo para las vas areas que se
puede usar para administrar VPP. El dispositivo neonatal (Figura 5.37) posee
una forma elptica blanda con un manguito (armazn) inflable conectado a un
Lo instamos a mirar este video
tubo flexible para va area. El dispositivo se introduce en la boca del beb con
en el DVD que acompaa a este
el dedo ndice y se gua por el paladar duro del beb hasta que la punta casi
libro de texto: "Laryngeal Mask
llegue al esfago. No se usan instrumentos. Una vez que la mscara est
Airway Placement" (Colocacin
totalmente introducida, se infla el manguito. La mscara inflada cubre la de va area con mscara
abertura larngea y el manguito se ajusta al contorno de la hipofaringe, larngea)
ocluyendo el esfago con un sello de baja presin. El tubo de la va area tiene
un adaptador de 15 mm conectado a una bolsa de reanimacin, a un
reanimador en T o a un ventilador. Se usa un baln piloto, conectado al
manguito, para controlar la inflacin de la mscara. En el mercado hay
versiones reutilizables y desechables disponibles. El nico dispositivo lo
suficientemente pequeo para usar en recin nacidos es el de tamao 1.

Conector de 15 mm

Lnea de inflado

Tubo de
Borde ventilacin
acolchonado Baln piloto de inflado

Vlvula
Barra de apertura

Figura 5.37. Va area con mscara larngea

189
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

A continuacin se incluye un ejemplo de cmo usar una va area


con mscara larngea para administrar VPP durante la reanimacin
neonatal. A medida que lea el caso, imagnese a s mismo como
integrante del equipo de reanimacin.

Caso 5.
Intubacin difcil
Un beb nace a trmino despus de un nacimiento complicado por
desaceleraciones fetales. El lquido est limpio, sin meconio. Al llevarlo al
calentador radiante, el beb est flcido, morado y apneico. Se llevan a cabo los
pasos iniciales de la reanimacin y se inicia la ventilacin con presin positiva
(VPP) con un dispositivo de bolsa y mscara, pero el equipo no logra una
ventilacin eficaz pese a los ajustes adecuados. El equipo de reanimacin
intenta, sin xito, colocar un tubo endotraqueal mediante una laringoscopa
directa. El lder del equipo nota que el beb tiene una mandbula relativamente
pequea. El beb sigue flcido y apneico.
Un miembro del equipo coloca rpidamente una va area con mscara
larngea, infla el manguito, conecta una bolsa de reanimacin y logra una VPP
eficaz, lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardaca y buenos sonidos
respiratorios. La saturacin de oxgeno del beb (Spo2) mejora, y comienza a
exhibir respiraciones espontneas. Debido a la aparente obstruccin de las vas
areas altas, se deja colocada la va area con mscara larngea y se lo transfiere
a la unidad de cuidados intensivos neonatales para realizarle ms evaluaciones
y administrar el cuidado post-reanimacin.

Cmo funciona una va area con mscara


larngea?
La laringe es una estructura firme que forma la abertura de la trquea en la
faringe anterior. El extremo distal del dispositivo es una mscara blanda que
funciona como tapn que calza sobre la laringe. La mscara tiene forma de
manguito en forma de rosquilla, que se puede inflar para crear un sello sobre la
laringe (Figura 5.38). La mscara tiene barras a travs de la zona media, que
impiden que la epiglotis quede atrapada dentro del tubo de la va area. (Vea la
"barra de apertura" en la Figura 5.37). Despus de haber colocado la mscara
sobre la laringe, se infla el manguito generando as el sello. Cuando se aplica
Figura 5.38. Va area con mscara
larngea colocada en su sitio sobre la presin positiva en el tubo de la va area, la presin se transmite a travs del
abertura larngea tubo de la va area y la mscara a la trquea del beb. Al igual que con un tubo
endotraqueal, los bebs pueden respirar espontneamente a travs del
dispositivo pero, sin un tubo entre las cuerdas vocales, ser posible escuchar
llanto o resoplidos.

190
LECCIN 5
En qu situaciones podra ser til una va area
con mscara larngea?
La va area con mscara larngea puede ser til en situaciones en las que la
presin positiva con mscara facial no logre una ventilacin eficaz, y la
intubacin endotraqueal sea inviable o no sea exitosa. Cuando "no pueda
ventilar y no pueda intubar", probablemente el dispositivo ofrezca una va area
de rescate exitosa.
Por ejemplo, una va area con mscara larngea puede resultar til cuando un
recin nacido presente lo siguiente:
Anomalas congnitas que afecten la boca, el labio o el paladar, donde sea
difcil lograr un buen sello con una mscara.
Anomalas de la boca, la lengua, la faringe o el cuello que provoquen
dificultades para la visualizacin de la laringe con un laringoscopio.
Una mandbula muy pequea o una lengua relativamente grande, como en
casos de sndrome de Robin y Trisoma 21.
La ventilacin con presin positiva administrada con bolsa y mscara, o
reanimador en T, resulta ineficiente, y los intentos de intubacin son
inviables o fracasan.
La va area con mscara larngea no requiere de un sellado firme contra la
cara. Adems, a diferencia de una mscara facial, la mscara larngea flexible
elimina la interferencia de la lengua, permitiendo una ventilacin ms efectiva
de los pulmones que con una mscara facial. Sumado a eso, no se necesitan
instrumentos para visualizar la laringe a fin de colocar el dispositivo. Se coloca
"ciegamente", usando el dedo del operador para guiarla en su sitio. Aunque una
va area con mscara larngea no siempre proporciona un sello tan cerrado en
la va area como un tubo endotraqueal, puede ofrecer una alternativa
aceptable en muchos casos.
La va area con mscara larngea la usan los anestesistas para ventilar a
pacientes con pulmones normales durante la anestesia en muchos quirfanos
de hospitales.

Cules son las limitaciones de la va area con


mscara larngea?
No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vas areas.
Si necesita usar altas presiones de ventilacin, es posible que se salga aire
por el sello entre la laringe y la mscara, lo cual dar como resultado una
presin insuficiente para insuflar los pulmones y provocar una distensin
gstrica.

191
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de una va area con


mscara larngea cuando se necesita aplicar compresiones torcicas. No
obstante, si no se puede colocar exitosamente un tubo endotraqueal y se
necesitan compresiones torcicas despus de haber colocado una va area
con mscara larngea para permitir administrar VPP, es razonable intentar
las compresiones con el dispositivo introducido.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la va area con
mscara larngea para administrar medicamentos intratraqueales. Los
medicamentos intratraqueales podran derramarse entre la mscara y la
laringe hacia el esfago y, por lo tanto, no entrar al pulmn.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la va area con
mscara larngea para instancias prolongadas de ventilacin asistida a recin
nacidos.
Las mscaras larngeas no se pueden usar en recin nacidos muy pequeos.
Los dispositivos de va area con mscara larngea ms pequeos que hay
disponibles actualmente estn diseados para ser usados en bebs de ms de
2 kg aproximadamente. No obstante, algunos proveedores han utilizado
exitosamente las mscaras larngeas de tamao 1 en bebs tan pequeos
como de 1500 g. Recuerde que en cuanto se hace evidente la necesidad de
lograr una va area segura en un beb pequeo, o en un beb con una
malformacin de las vas areas, habr que pedir ayuda a profesionales con
amplia experiencia en el manejo de las vas areas.

Cmo coloca la va area con mscara larngea?


Las instrucciones a continuacin se aplican al dispositivo desechable. Si est
usando la va area con mscara larngea reutilizable, consulte las instrucciones
del fabricante respecto a la limpieza adecuada y a los procedimientos de
mantenimiento.
Nota: si piensa que un beb a quien decidi colocar una va area con mscara
larngea tiene el estmago distendido, deber colocar una sonda orogstrica y
aspirar el aire del estmago antes de introducir la va area con mscara
larngea. La sonda orogstrica debe retirarse antes de colocar la va area con
mscara larngea, ya que su presencia podra impedirle lograr un sello
adecuado con la va area con mscara larngea.
Prepare la va area con mscara larngea.

Use guantes y siga las precauciones estndar.

Retire el dispositivo de tamao 1 del envase estril y use una tcnica


higinica.

Inspeccione rpidamente el dispositivo y asegrese de que la mscara, las


barras de apertura de lnea media, el tubo de va area, el conector de
15mm y el baln piloto estn intactos.

192
LECCIN 5
Conecte la jeringa incluida al puerto de vlvula del baln piloto y pruebe el
manguito inflndolo con 4ml de aire. Usando la jeringa conectada, retire
el aire del manguito.

Revise para asegurarse de que el manguito est desinflado antes de la


insercin. Algunos mdicos consideran que dejar un poquito de aire en el
manguito (lo suficiente para eliminar las arrugas) hace ms fcil la
insercin. No obstante, esto no se ha evaluado en forma sistemtica.
Preprese para introducir la va area con mscara larngea.

Prese en la cabecera del beb y coloque la cabeza en la posicin de


"olfateo", tal como lo hara para una intubacin endotraqueal.

Sostenga el dispositivo como si fuera una pluma, en cualquiera de las


manos, con el dedo ndice colocado donde se unen el manguito y el tubo
(Figura 5.39). Las barras en el medio de la abertura de la mscara deben
estar hacia adelante, hacia la lengua del beb. La parte plana de la mscara
no tiene barras ni aberturas, y estar enfrentada al paladar del beb.

Algunos mdicos lubrican el dorso de la mscara larngea con un


lubricante soluble en agua. Si opta por hacer esto, tenga cuidado y
mantenga el lubricante lejos de las aberturas de la parte frontal, dentro de
la mscara.
Figura 5.39. Soporte de la va area con
Introduzca la va area con mscara larngea. mscara larngea antes de la insercin. Se
puede sostener en la mano derecha o en
la izquierda.
Abra suavemente la boca del beb y presione el extremo del manguito del
dispositivo, con el lado abierto del manguito en direccin anterior, contra
el paladar duro del beb (Figura 5.40A).

Aplaste la parte de atrs de la mscara contra el paladar del beb, con el


dedo ndice justo encima del manguito. Asegrese de que la punta de la
mscara permanezca plana y no se enrolle hacia atrs sobre s misma.

Con el dedo ndice, gue suavemente el dispositivo a lo largo del contorno


del paladar duro del beb hacia la parte trasera de la garganta
(Figura5.40B). No haga fuerza. Con un movimiento suave, gue la
mscara ms all de la lengua y dentro de la hipofaringe hasta que sienta
resistencia.
Coloque y asegure la va area con mscara larngea.

Antes de quitar el dedo, tome el tubo de la va area con la otra mano para
mantenerlo en su sitio (Figura 5.40C). Esto impide que el dispositivo se
salga del lugar mientras est moviendo el dedo. En este momento, la punta
de la mscara debe quedar apoyada cerca de la entrada del esfago
(esfnter esofgico superior).

193
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

A B

6
5
4
3
2
1
C D
Figura 5.40. A-D. Insercin de la va area con mscara larngea. El manguito debe insertarse
cuando est desinflado y luego inflarse despus de la insercin.

Infle el manguito inyectndole de 2 a 4 ml de aire a travs de la vlvula de


inflacin (Figura 5.40D). El manguito se debe inflar nicamente con el aire
suficiente como para lograr un sello. No sostenga el tubo de la va area
cuando infle la mscara. Tal vez note que el dispositivo se mueve un
poquito hacia afuera al inflarlo. Esto es normal. Nunca infle el manguito
de una va area con mscara larngea de tamao 1 con ms de 4 ml de
aire.
Ventile a travs de la va area con mscara larngea.

Conecte su bolsa de reanimacin o reanimador en T al adaptador de


15mm del dispositivo y comience la VPP (Figura 5.41).

Confirme la colocacin adecuada con un aumento de la frecuencia


Figura 5.41. Administracin de cardaca, movimientos de las paredes torcicas y sonidos respiratorios
ventilacin con presin positiva con una audibles con estetoscopio.
va area con mscara larngea
Sujete el tubo con cinta, tal como lo hara con un tubo endotraqueal.

194
LECCIN 5
Cmo sabe si la va area con mscara larngea
est correctamente colocada?
Si el dispositivo est correctamente colocado, notar un rpido aumento de la
frecuencia cardaca del beb, sonidos respiratorios parejos al escuchar con
estetoscopio, un aumento de la Spo2 y movimientos de las paredes torcicas,
similares a los que se esperaran con un tubo endotraqueal correctamente
colocado. Si coloca un monitor colorimtrico de CO2 en el adaptador, debera
notar un rpido cambio de color que indique el CO2 espirado. Es posible que el
beb respire espontneamente a travs de la va area con mscara larngea; por
lo tanto, puede que escuche resoplidos o llantos a travs del dispositivo. No
debera escuchar una gran prdida de aire proveniente de la boca del beb ni
ver un bulto que aumenta de tamao en el cuello del beb.

Cules son las posibles complicaciones que


pueden ocurrir con la va area con mscara
larngea?
El dispositivo puede causar traumatismos en los tejidos, laringoespasmo o
distensin gstrica por la prdida de aire alrededor de la mscara. El uso
prolongado durante horas o das se ha asociado, con poca frecuencia, con dao
en los nervios orofarneos o edema lingual en adultos; no obstante, no hay
informacin disponible sobre la incidencia de estas complicaciones en recin
nacidos.

Cundo debe retirar la va area con mscara


larngea?
La va area con mscara larngea se puede retirar cuando el beb establece
respiraciones espontneas eficaces o cuando se pueda insertar con xito un
tubo endotraqueal. Los bebs pueden respirar espontneamente a travs del
dispositivo. Si fuera necesario, se puede conectar la va area con mscara
larngea a un ventilador o a un dispositivo de presin positiva continua en las
vas areas (CPAP, por sus siglas en ingls) durante el traslado a la unidad de
cuidados intensivos neonatales, pero no se ha investigado el uso a largo plazo
para la ventilacin de recin nacidos. Cuando decida retirar el dispositivo,
succione las secreciones de la boca y de la garganta antes de desinflar el
manguito y retirar el dispositivo.

195
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Puntos clave

1. Debe haber una persona con experiencia en intubacin endotraqueal a


disposicin inmediata para ayudar en cada nacimiento.

2. Las indicaciones para intubacin endotraqueal incluyen lo siguiente:


Succionar la trquea ante la presencia de meconio cuando el recin
nacido no se muestra vigoroso
Mejorar la eficacia de la ventilacin si la ventilacin por mscara fuera
ineficaz.
Mejorar la eficacia de la ventilacin si la ventilacin por mscara fuera
necesaria durante ms de algunos minutos.
Facilitar la coordinacin de las compresiones torcicas y la ventilacin y
maximizar la eficiencia de cada respiracin
Mejorar la ventilacin en condiciones especiales, como por ejemplo una
prematurez extrema, la administracin de surfactante o la sospecha de
una hernia diafragmtica (consulte las Lecciones 7 y 8)

3. El laringoscopio siempre se sostiene en la mano izquierda del operador.

4. La hoja de laringoscopio de tamao adecuado para un beb nacido a


trmino es la N. 1. La hoja de tamao adecuado para un beb prematuro
es la N. 0 o, en bebs extremadamente prematuros, la N. 00.

5. La eleccin del tamao de tubo endotraqueal adecuado se basa en el peso.

Edad de gestacin Tamao del tubo (mm)


Peso (g)
(semanas) (dimetro interno)

Menos de 1000 g Menos de 28 2.5


Entre 1000 y 2000g 28 - 34 3.0
Entre 2000 y 3000g 34 - 38 3.5
Ms de 3000g Ms de 38 3.5 - 4.0

6. Lo ideal es que el procedimiento de intubacin se complete en


30segundos.

7. Los pasos de intubacin de un recin nacido son los siguientes:


Estabilice la cabeza del recin nacido en la posicin de "olfateo".
Deslice el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujando
la lengua hacia el lado izquierdo de la boca, y haga avanzar la hoja hasta
que la punta quede justo despus de pasar la base de la lengua.
Levante apenas la hoja. Eleve toda la hoja, no slo la punta.
Busque los puntos de referencia. Las cuerdas vocales debe verse como
franjas verticales a cada lado de la glotis, o como una letra "V" invertida.
Succione con un catter de calibre grande, si fuera necesario, para ver
mejor.

196
LECCIN 5
Introduzca el tubo del lado derecho de la boca, con la curva del tubo
apoyada en el plano horizontal de modo tal que el tubo forme una
curva de izquierda a derecha.
Si las cuerdas estn cerradas, espere a que se abran. Inserte la punta del
tubo endotraqueal hasta que la gua de la cuerda vocal est a la altura de
las cuerdas.
Sostenga el tubo con firmeza contra el paladar del beb mientras retira
el laringoscopio. Sostenga el tubo en su lugar mientras retira el estilete,
si es que us uno.

8. La colocacin correcta del tubo endotraqueal se demuestra de la siguiente


manera
Signos vitales mejorados (frecuencia cardaca, color/oximetra,
actividad)
Presencia de CO2 exhalado segn se determina mediante un detector de
CO2
Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estmago
Ausencia de distensin gstrica con la ventilacin
Vapor en el tubo durante la exhalacin
Movimiento del pecho con cada respiracin
Medida punta a labio: sume 6 al peso estimado del recin nacido en
kilogramos
Visualizacin directa del tubo pasando entre las cuerdas vocales
Confirmacin por radiografa si el tubo va a permanecer en su sitio
luego de la reanimacin inicial

9. La colocacin de una va area con mscara larngea puede ser til en las
siguientes situaciones:
Cuando las malformaciones faciales o de las vas areas altas hacen que
la ventilacin por mscara sea ineficaz
Cuando la ventilacin con presin positiva con mscara facial no logra
una ventilacin eficaz, y la intubacin endotraqueal no es posible

10. Las limitaciones de la va area con mscara larngea son


Los dispositivos actualmente disponibles son demasiado grandes para
bebs prematuros pequeos (o para bebs de menos de
aproximadamente 32 semanas de gestacin).
No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vas
areas.
Una prdida de aire en la interfaz mscara-laringe podra resultar en la
administracin insuficiente de presin a los pulmones.
Su uso durante las compresiones torcicas o para administrar
medicamentos en los pulmones puede no ser tan eficaz como el uso del
tubo endotraqueal.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la va area con
mscara larngea para instancias prolongadas de ventilacin asistida a
recin nacidos.

197
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Repaso de la Leccin 5
(Las respuestas estn a continuacin).

1. Un recin nacido con meconio y respiraciones deprimidas (necesitar) (no


necesitar) succin a travs de un tubo endotraqueal antes de iniciar otras
medidas de reanimacin.

2. Un recin nacido que recibe ventilacin por mscara no est mejorando


luego de 2 minutos de tcnica aparentemente correcta. Pese a los pasos
correctivos de ventilacin, la frecuencia cardaca no aumenta y hay poco
movimiento del pecho. (Es preciso) (No es preciso) considerar la
posibilidad de insertar un tubo endotraqueal.

3. Para bebs que pesen menos de 1000 g, el dimetro interior del tubo
endotraqueal debe ser de _______ mm.

4. El tamao de hoja preferido para usar en bebs nacidos a trmino es el


N._______. El tamao de hoja adecuada para usar en bebs prematuros
es el N. _______, o, en caso de bebs extremadamente prematuros, el N.
_______.

5. Qu ilustracin muestra la vista de la cavidad oral que debe ver si tiene el


laringoscopio correctamente colocado para la intubacin?

A B C
6. Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener el
laringoscopio en la mano _______.

7. Debe intentar no tardar ms de _______ segundos en completar una


intubacin endotraqueal.

8. Si no ha completado la intubacin endotraqueal dentro del tiempo lmite


establecido en la Pregunta 7, qu debe hacer? ______________________
____________________________________________________________

198
LECCIN 5
Repaso de la Leccin 5 continuacin

9. Qu ilustracin muestra la manera correcta de levantar la lengua para


sacarla del medio a fin de dejar expuesta el rea farngea?

A B
10. Tienen la glotis a la vista, pero las cuerdas vocales estn cerradas. (Debe)
(No debe) esperar a que se abran para introducir el tubo.

11. Qu 2 pautas son tiles para determinar la profundidad a la que se


introducir el tubo endotraqueal en la trquea del beb?
_________________________ y _________________________

12. Ha introducido un tubo endotraqueal y est administrando ventilacin


con presin positiva a travs del mismo. Cuando revisa con un
estetoscopio, escucha sonidos respiratorios a ambos lados del pecho del
beb, con la misma intensidad en cada lado, y no escucha aire entrar en el
estmago. Probablemente el tubo est (bien) (mal) colocado.

13. Qu radiografa muestra la colocacin correcta de un tubo endotraqueal?

A B

199
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Repaso de la Leccin 5 continuacin

14. Ha introducido un tubo endotraqueal y est administrando ventilacin


con presin positiva a travs del mismo. Cuando revisa con un
estetoscopio, no escucha sonidos respiratorios en ninguno de los lados del
pecho del beb, y escucha aire entrar en el estmago. El tubo est colocado
en (el esfago) (la trquea).

15. Ha introducido un tubo endotraqueal y est administrando ventilacin


con presin positiva a travs del mismo. Cuando revisa con el estetoscopio,
escucha sonidos respiratorios del lado derecho del pecho pero no del lado
izquierdo. Cuando revisa la medida punta a labio, el primer nmero que ve
en el labio es ms alto que lo esperado. Debe (retirar) (hacer avanzar)
apenas el tubo y escuchar otra vez con el estetoscopio.

16. Nace un beb a trmino luego de un desprendimiento de placenta, y no


mejora pese a la ventilacin con presin positiva con mscara. Ha
intentado intubar la trquea, sin xito. La ayuda an no ha llegado. Un
siguiente paso razonable sera: ___________________________________
____________________________________________________________

17. Un beb nace con labio leporino y fisura palatina bilateral y una
mandbula muy pequea, y necesita ventilacin con presin positiva. No
logra formar un sello con bolsa y mscara. Un siguiente paso razonable
sera: _______________________________________________________

18. Nace un beb con peso sumamente bajo y necesita ventilacin asistida. La
insercin de una va area con mscara larngea sera una alternativa
razonable a la intubacin. (Verdadero, Falso)

Respuestas a las preguntas

1. Un recin nacido con meconio y respiraciones deprimidas necesitar


succin a travs de un tubo endotraqueal antes de iniciar otras medidas de
reanimacin.

2. Se debe tener en cuenta una intubacin endotraqueal a un recin nacido


que no muestre mejora pese a una buena tcnica.

3. En el caso de bebs que pesen menos de 1000g, el dimetro interior del


tubo endotraqueal debe ser de 2.5mm.

200
LECCIN 5
Respuestas a las preguntas continuacin

4. La hoja de un laringoscopio debe ser N. 1 para bebs nacidos a trmino,


N. 0 para bebs prematuros y N. 00 para recin nacidos extremadamente
prematuros.

5. La ilustracin C muestra la vista correcta para la intubacin.

6. Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener el


laringoscopio en la mano izquierda.

7. El objetivo debe ser introducir un tubo endotraqueal y conectarlo a un


dispositivo de reanimacin en 30 segundos.

8. Si no complet la intubacin endotraqueal en 30 segundos, debe retirar el


laringoscopio, ventilar con ventilacin con presin positiva con
mscara y luego volver a intentar.

9. La ilustracin A es correcta.

10. Usted debe esperar a que se abran las cuerdas vocales para introducir el
tubo.

11. Debe introducir el tubo al nivel de la gua de cuerda vocal y punta a


labio 1-2-3 7-8-9.

12. El tubo est colocado correctamente.

13. La radiografa A muestra la colocacin correcta de un tubo endotraqueal.


El tubo en B est demasiado bajo, y el pulmn izquierdo est sin aire,
probablemente porque el tubo lleg hasta el bronquio principal derecho.

14. El tubo est colocado en el esfago.

15. Debe retirar apenas el tubo y escuchar otra vez con el estetoscopio.

16. Insertar una va area con mscara larngea.

17. Insertar una va area con mscara larngea.

18. Falso. El dispositivo de va area con mscara larngea es demasiado


grande para un beb de peso demasiado bajo al nacer.

201
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Leccin 5: Intubacin endotraqueal y colocacin


de va area con mscara larngea
Lista de verificacin del desempeo

PRNTM Nacimiento
S; permanece Cuidado de rutina
Embarazo a trmino? con la madre Proporcionar calor
Respira o llora? Despejar las vas
Tiene buen tono? respiratorias, si es necesario
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
No

No Respira con
FC menor a 100 lpm, dificultad o cianosis
30 seg.
boqueo o apnea? persistente?

S
S
Despejar vas respiratorias,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60%-65%
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%

Adrenalina EV

La lista de verificacin del desempeo es una herramienta de aprendizaje


El estudiante utiliza la lista de verificacin como una referencia durante una
prctica independiente, o como una gua para el debate y la prctica con un
instructor del Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el
estudiante y el instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede realizar
las destrezas correctamente y sin problemas sin supervisin y dentro del
contexto de un caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la
Lista de verificacin del desempeo.

202
LECCIN 5
Verificacin de conocimientos
Cules son las indicaciones para una intubacin endotraqueal durante la
reanimacin?
Cmo determina si un beb nacido con lquido amnitico teido de
meconio necesita succin traqueal?
Cules son los signos de la correcta colocacin del tubo endotraqueal en la
trquea?
Cules son las indicaciones para colocar una va area con mscara
larngea?
Cules son las limitaciones de una va area con mscara larngea?

Objetivos de aprendizaje

Identificar al recin nacido que necesita intubacin endotraqueal durante


la reanimacin.

Demostrar la tcnica correcta para realizar/ayudar con la intubacin


endotraqueal y administrar ventilacin con presin positiva (VPP).

Demostrar la tcnica correcta para succionar meconio de la trquea de un


recin nacido que no se muestra vigoroso.

Identificar cundo est indicada la colocacin de una va area con


mscara larngea.

Enumerar las limitaciones de la va area con mscara larngea.

Demostrar la tcnica correcta para colocar y retirar una va area con


mscara larngea.

Demostrar las habilidades conductuales para garantizar una comunicacin


clara y un buen trabajo de equipo durante este componente fundamental
de la reanimacin de recin nacidos.
"Lo llaman para atender el nacimiento de un beb a trmino debido a la
presencia de meconio en el lquido amnitico. Cmo se preparara para la
reanimacin de este beb? A medida que trabaja, diga en voz alta lo que
piensa y lo que hace, para que su ayudante y yo sepamos lo que est
pensando y haciendo".

203
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

El instructor debera marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.

Nombre del participante:


Obtiene la historia perinatal Edad de gestacin? (confirmar informacin) Lquido
relevante transparente? (confirmar informacin) Cuntos bebs? Otros
factores de riesgo?
Realiza verificacin de equipo Calentador encendido, campos para secar, Despeje de vas
Arma el equipo de reanimacin areas (pera de goma, succin conectada a la pared
(por lo menos una persona ms) configurada entre 80 y 100mmHg, aspirador de meconio),
y comenta el plan y los roles Auscultacin (estetoscopio), Oxigenacin (revisa el oxgeno,
mezclador, oxmetro de pulso y sonda), Ventilacin (revisa el
dispositivo de ventilacin [VPP]), Intubacin (laringoscopio y
hojas, tubos endotraqueales, estiletes, detector de CO2
espiratorio final), Medicacin (carta de cdigos a mano),
Termorregulacin.
Preparacin para intubar El equipo se prepara para un recin nacido no vigoroso que
Selecciona el tubo de tamao necesitar intubacin y succin traqueal con un dispositivo de
correcto aspiracin de meconio.
Inserta correctamente el estilete
(estilete opcional)
Revisa la luz de la hoja (tamao 1
para beb nacido a trmino)
Asegura que la succin funciona
a 80-100mmHg y confirma la
conexin a un catter 10F o 12F
Obtiene un dispositivo de
aspiracin de meconio
Obtiene el detector de CO2
espiratorio final
Prepara cinta u obtiene un Debido al escenario de alto riesgo, el equipo tambin se
dispositivo para asegurar el tubo prepara para intubar y ventilar con un tubo endotraqueal y un
endotraqueal dispositivo de VPP.
Ha nacido el beb.
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Aparentemente a Completa la evaluacin inicial al
trmino nacer el beb.
Apneico Hace 3 preguntas: Nacido a
Flcido trmino? Respira o llora? Tiene
buen tono?
Indica que ser necesaria una El recin nacido est teido de meconio y no se muestra
succin traqueal vigoroso (apneico y con tono muscular bajo).
Frecuencia Recibe al beb en el calentador Un beb teido de meconio que est vigoroso puede quedarse
respiratoria radiante, no lo seca ni estimula con su madre y recibir la atencin de rutina.
(FR) - apneico
Frecuencia
cardaca (FC) -
100 latidos
por minuto
(lpm)
Tono - flcido

204
LECCIN 5
Durante el procedimiento de intubacin, el rol de quien est intubando est en
la columna izquierda y el rol del ayudante est en la columna derecha. Algunas
acciones y decisiones pueden tomarlas quien est intubando, el ayudante o
ambos (columnas fusionadas).

Realizacin de la intubacin Ayuda con la intubacin


Sostiene correctamente el Coloca en posicin la cabeza del recin
laringoscopio en la mano nacido.
izquierda
Introduce con cuidado la hoja en Controla un marco de tiempo de
la base de la lengua 30segundos para la intubacin.
Solicita succin si fuera necesaria Coloca el catter de succin en la
para la visualizacin mano de la persona que intuba y
administra succin si fuera necesario.
La persona que intuba no debe quitar
la vista de los puntos de referencia.
Levanta usando el movimiento Da pequeos golpecitos al ritmo de la
correcto (sin mecer hacia atrs) frecuencia cardaca (FC) (si no se
escuchara FC con el oxmetro de pulso)
donde la persona que intuba pueda
verlo con su visin perifrica.
Solicita presin del cricoides, si Aplica presin del cricoides, si se
fuera necesario solicita.
Identifica los puntos de referencia
vistos
Toma medidas correctivas para
visualizar la glotis si fuera
necesario
Inserta el tubo por el lado
derecho, no por el medio de la
hoja del laringoscopio
Alinea la gua de cuerda vocal con Conecta un dispositivo de aspiracin
las cuerdas vocales de meconio a la sonda de succin.
Retira el laringoscopio (y el Conecta un dispositivo de aspiracin
estilete) mientras sostiene con de meconio al tubo endotraqueal.
firmeza el tubo contra el paladar
del beb
Sostiene el tubo endotraqueal en
su lugar y aplica succin en el
dispositivo de aspiracin de
meconio; retira lentamente el
tubo endotraqueal de la trquea
Evala la necesidad de reiterar el procedimiento con un tubo
endotraqueal limpio (la decisin se basa en la cantidad
de meconio recuperada y en el estado del beb)
O
Procede con los pasos iniciales

205
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Procede con los pasos iniciales


Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Realiza los pasos iniciales Colocar las vas areas en posicin, secar, estimular, quitar los
campos o mantas hmedas.
FR - Apneico Evala las respiraciones y la Ausculta el pulso apical o palpa el ombligo.
FC - 40 lpm frecuencia cardaca
Inicia VPP Comienza con oxgeno al ____% conforme al protocolo del
hospital, a una presin de aprox. 20cm de H2O. Frecuencia 
40-60/min.
Pide ayuda adicional si es Si se requiere VPP, se necesitan como mnimo 2 integrantes del
necesario equipo de reanimacin. El equipo ya debe estar armado.
Solicita oximetra de pulso Coloca la sonda en la mano o mueca derecha antes de
enchufarla al monitor.
FR - Apneico Solicita evaluacin de la La oximetra de pulso no funciona con FC baja.
FC - 40 lpm frecuencia cardaca y oximetra
SPO2 - - - de pulso
No hay sonidos
respiratorios ni Si no se eleva, solicita la
movimiento evaluacin de los sonidos
del pecho respiratorios bilaterales y el
movimiento del pecho
Realiza los pasos correctivos de Mscara: ajstela, Reubicacin de la va area (nuevo intento de
ventilacin (MR SOPA) VPP).
Succin en boca y nariz y o: boca abierta (nuevo intento de
VPP). Si no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento del
pecho, aumente gradualmente la presin cada algunas
respiraciones hasta que haya sonidos respiratorios bilaterales y
movimiento del pecho visible con cada respiracin. Si alcanza
los 40cm H2O, proceda con el siguiente paso.
No hay Solicita una evaluacin de los Si se realizaron todos los pasos correctivos y sigue sin haber
movimiento movimientos del pecho y movimiento del pecho, sonidos respiratorios ni aumento de
del pecho sonidos respiratorios frecuencia cardaca, el estudiante indica la necesidad de intubar.
No hay sonidos
respiratorios
Evala la frecuencia cardaca y la
FC - 50 lpm oximetra de pulso
SPO2 - - -
Indica la necesidad de intubacin La ventilacin del recin nacido es la prioridad principal; las
compresiones torcicas sern ineficaces hasta que se establezca
una ventilacin, ya sea mediante mscara o con un tubo
endotraqueal.
Instruye al asistente que El asistente controla la FC y la SPO2 (si fuera posible) durante
contine controlando la FC y la todo el procedimiento.
saturacin de oxgeno (SPO2)
Aumenta el oxgeno al 100%
para prepararse para las
compresiones torcicas
El asistente puede seguir
intentando aplicar los pasos
correctivos para mejorar la VPP

206
LECCIN 5
Realizacin de la intubacin Ayuda con la intubacin
Se prepara para intubar
(La mayora de estos pasos se llevaron a cabo durante la preparacin para el nacimiento).
Selecciona el tubo de tamao correcto
Introduce correctamente el estilete (estilete opcional)
Revisa la luz de la hoja (tamao 1 para beb nacido a trmino)
Asegura que la succin funciona a 80-100mmHg y confirma la conexin a un catter 10F o 12F
Obtiene el detector de CO2 espiratorio final
Prepara cinta u obtiene un dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal
Sostiene correctamente el laringoscopio en la Coloca en posicin la cabeza del recin nacido.
mano izquierda
Introduce con cuidado la hoja en la base de la Controla un marco de tiempo de 30 segundos para la
lengua intubacin.
Solicita succin si fuera necesaria para la Coloca el catter de succin en la mano de la persona que
visualizacin intuba y administra succin si fuera necesario. La persona que
intuba no debe quitar la vista de los puntos de referencia.
Levanta usando el movimiento correcto (sin mecer Da pequeos golpecitos al ritmo de la frecuencia cardaca (FC)
hacia atrs) (si no se escuchara FC con el oxmetro de pulso) donde la
persona que intuba pueda verlo con su visin perifrica.
Solicita presin del cricoides, si fuera necesario Aplica presin del cricoides, si se solicita.
Identifica los puntos de referencia vistos
Toma medidas correctivas para visualizar la glotis si
fuera necesario
Inserta el tubo por el lado derecho, no por el medio
de la hoja del laringoscopio
Alinea la gua de cuerda vocal con las cuerdas
vocales
Retira el laringoscopio (y el estilete) mientras Retira la mscara del dispositivo de ventilacin con presin
sostiene con firmeza el tubo contra el paladar del positiva (VPP). Conecta el detector de CO2 al tubo endotraqueal
beb y el dispositivo de VPP al detector de CO2.
Sostiene el tubo contra el paladar del beb con una El ayudante entrega el dispositivo de VPP a la persona que
mano y el dispositivo de VPP con la otra mano, y intuba, de modo que sta sostenga tanto el tubo endotraqueal
reinicia la ventilacin como el dispositivo de VPP.
Asegura la profundidad de insercin correcta:
Estima el peso del recin nacido en kg  6
Ejemplo: 3 kg  6  marca en el labio superior a los 9 cm
Mira y escucha para detectar signos que confirmen la colocacin correcta del tubo.
El tubo se empaa durante la exhalacin
Confirmacin por detector de CO2 (puede que no funcione si el recin nacido tiene una perfusin cardaca
muy mala)
Frecuencia cardaca en aumento
Saturacin de oxgeno en aumento
Sonidos respiratorios bilaterales
Movimiento de pecho simtrico (no se infla en exceso)
Si no se puede confirmar la colocacin correcta, el ayudante y la persona que intuba lo comentan y toman las medidas
correctivas necesarias.
Repetir los pasos de confirmacin.
Volver a evaluar la medida de la punta al labio.
Volver a insertar el laringoscopio y visualizar la colocacin de la franja a la altura de las cuerdas vocales.
y/o
Retirar el tubo endotraqueal, ventilar con mscara y dispositivo de VPP y repetir la intubacin.
O
Considerar la posibilidad de una va area de rescate (va area con mscara larngea). DIRJASE A UNA VA AREA
ALTERNATIVA.

207
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Se reinician las compresiones torcicas despus de una intubacin exitosa.

Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 50 lpm Evala el esfuerzo respiratorio, la FC
y la SPO2 al reiniciar la VPP
Reinicia las compresiones torcicas El ayudante reinicia las compresiones torcicas diciendo la
cadencia en voz alta. Ahora que el beb est intubado, la
persona que realiza las compresiones puede pasar a la
cabecera de la cama para dejar libre el acceso al ombligo, si
fuera necesario.
FC - 70 lpm Controla la frecuencia cardaca
SPO2 - 67% despus de 45 a 60 segundos de
compresiones torcicas
Suspende las compresiones
Contina la ventilacin
Ajusta el oxgeno segn el oxmetro
y la edad del recin nacido
FR - Apneico Despus de 30 segundos de VPP con
FC - 120 lpm tubo endotraqueal, controla el
SPO2 - 74% esfuerzo respiratorio, la FC y la SPO2
Ajusta el oxgeno segn el oxmetro
y la edad del recin nacido
FR - boqueo Se puede continuar la VPP durante
ocasional 30 segundos adicionales. Se ajusta el
FC - 140 lpm oxgeno segn el oxmetro y la edad
SPO2 - 97% del recin nacido.
O
Se toma la decisin en equipo de
Actualizar la informacin a la
familia.
Asegurar el tubo endotraqueal.
Pasar a el cuidado posterior a la
reanimacin.
VA AREA ALTERNATIVA: Colocacin de una va area con mscara larngea
"No ha podido ventilar ni intubar al beb. Decide insertar una va area con mscara larngea".
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 50 lpm Da la orden de comenzar las El recin nacido necesita esfuerzos continuados de
SPO2 - - - compresiones torcicas mientras ventilacin y compresiones torcicas. La concentracin de
prepara una va area de rescate oxgeno debe estar al 100% durante las compresiones
torcicas.
Obtiene una va area con mscara Puede tener en cuenta la colocacin de una sonda
larngea de tamao 1 y una jeringa orogstrica para aliviar la distensin gstrica antes de
de 5ml colocar la va area con mscara larngea.
Usando la jeringa de 5 ml, infla El estudiante debe pasar rpidamente a la insercin de la va
rpidamente el manguito con no area de rescate.
ms de 4 ml de aire para revisar que
no haya prdidas ni roturas
Quita el aire; no obstante, deja aire Tenemos poca experiencia en el uso de la va area con
suficiente en el manguito para mscara larngea. Esta tcnica podra impedir que la va
eliminar las arrugas area se doble sobre s misma durante la insercin.

208
LECCIN 5
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Solicita una pausa en las compresiones
torcicas mientras coloca una va area
Coloca la cabeza del beb en posicin A diferencia de la colocacin de una va area con mscara
de "olfateo" larngea en un adulto, la va area se introduce
Sosteniendo la va area con mscara directamente en la hipofaringe del beb en la posicin
larngea como si fuera una pluma, abre deseada. No se "da vuelta" para colocarla en posicin en la
suavemente la boca del beb e parte trasera de la garganta.
introduce la va area delicada y
rpidamente a lo largo del paladar
duro hasta encontrar resistencia, justo
despus de pasar la base de la lengua
Sostiene la va area en su sitio con la
otra mano y retira el dedo ndice sin
mover la va area de su sitio
Se asegura de que la va area Es posible que las vas areas no se eleven y se apoyen en
permanezca en su lugar sostenindola su sitio en el maniqu. Tambin es posible que se
contra el paladar duro; no obstante, la introduzca demasiado la va area en el maniqu, lo que
sostiene con la delicadeza suficiente resultar en una ventilacin ineficaz.
como para que la va area se pueda
elevar y apoyar en cuanto se infle el
manguito
Infla el manguito con la jeringa de
5ml hasta un total de no ms de 4ml
de aire
Conecta la va area a un detector de El profesional sostiene la va area en su lugar del mismo
CO2 espiratorio final y a un dispositivo modo que se sostiene el tubo endotraqueal en su sitio: con
de VPP un dedo contra el paladar duro del beb. La otra mano
Sostiene la va area contra el paladar sostiene el dispositivo de VPP.
duro del beb, para evitar que se salga
del lugar
 sonidos Inicia la VPP a 40 - 60 respiraciones por
respiratorios minuto
 movimiento del Confirma la colocacin correcta
pecho Sonidos respiratorios bilaterales
Movimiento del pecho
Cambio de color en el detector de
CO2
FC - 70 lpm Suspende las compresiones torcicas
SPO2 - 67% Sigue con las ventilaciones durante
30segundos
FC - 120 lpm Disminuye la frecuencia de la VPP y se
Respiraciones estimula al beb para que respire
ocasionales Controla la oximetra de pulso y
SPO2 - 74% disminuye el oxgeno al 100% para
llegar al objetivo de saturacin de la
edad del beb

209
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea

Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FC - 140 lpm Succiona la boca y la garganta La va area con mscara larngea puede quedar colocada si se
Respiraciones del beb con un catter de desea. El beb puede respirar espontneamente con la va area
espontneas succin colocada. La va area se puede pegar con cinta en su sitio,
SPO2 - 97% Quita aire de la va area y retira usando la tcnica de encintado de emergencia de tubo
la va area con mscara larngea endotraqueal.

Controla los esfuerzos


respiratorios, la frecuencia
cardaca, la oximetra y el tono
muscular del beb
Controla la oximetra de pulso y
ajusta el oxgeno si fuera
necesario
Indica la necesidad de cuidado
posterior a la reanimacin
Se actualiza la informacin a la
familia

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante para


permitir la autoevaluacin, como por ejemplo

Qu sali bien durante esta reanimacin?

Cul era su objetivo principal?

Quin asumi el rol de liderazgo en este escenario? Qu destrezas utiliz


para asegurarse de que su ayudante entendiera lo que usted necesitaba?
Dme un ejemplo de lo que hizo o dijo donde haya usado esa destreza
conductual.

Como ayudante, qu sugerencias podra hacer, si pudiera hacer alguna,


para ayudar al lder del equipo a comunicarse claramente con los
miembros del equipo?

Hara algo diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

Habilidades conductuales claves para el


Programa de reanimacin neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera inteligente.
Anticpese y planifique. Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo en Mantenga una conducta profesional.
forma ptima.

210
L E C C I N

Medicamentos
En la Leccin 6 aprender lo siguiente
Cundo administrar medicamentos durante la reanimacin
Qu medicamentos administrar durante la reanimacin
Dnde administrar medicamentos durante la reanimacin
Cmo introducir un catter venoso umbilical de emergencia
Cmo administrar adrenalina
Cundo y cmo administrar lquidos intravenosos para restituir
el volumen intravascular durante una reanimacin

211
Medicamentos

El caso incluido a continuacin es un ejemplo de cmo se pueden


administrar medicamentos durante una reanimacin prolongada.
A medida que lea el caso, imagnese a s mismo como integrante
del equipo de reanimacin. Los detalles sobre la administracin de
medicamentos se describen en la leccin.

Caso 6.
Reanimacin con ventilacin con presin
positiva, compresiones torcicas y medicamentos
Una mujer embarazada, casi a trmino, ingresa al departamento de emergencia
con principio de trabajo de parto y hemorragia vaginal intensa.
Se diagnostica vasa previa, y se notan desaceleraciones tardas reiteradas en el
rastreo de la frecuencia cardaca fetal. Se convoca a personal capacitado
adicional para trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante y
se prepara el equipo de reanimacin. Se llena un catter umbilical con solucin
salina al 0.9%, ya que se anticipa la necesidad de reanimacin avanzada. Se
realiza una cesrea de emergencia y se entrega un beb flcido y plido, de un
peso aparente de aproximadamente 3 kg, al equipo neonatal.
Un miembro del equipo le pone la cabeza en posicin, succiona la boca y la
nariz y lo estimula al secarlo. No obstante, el beb sigue flcido, ciantico y sin
respiraciones espontneas.
Se inicia la ventilacin con presin positiva (VPP) con bolsa y mscara y
oxgeno al 21%, y se le coloca una sonda de oximetra de pulso en la mano
derecha para controlar la oxigenacin. No obstante, el beb sigue apneico y
ciantico, y la VPP es ineficaz, incluso despus de realizar medida correctivas;
por lo tanto, se intuba al beb. Luego de 30 segundos de ventilacin efectiva,
sigue ciantico y flcido, con una frecuencia cardaca muy baja (entre 20 y
30latidos por minuto [lpm]). No se puede detectar ninguna seal con el
oxmetro de pulso.
Se aplican compresiones torcicas y se coordinan con VPP usando oxgeno al
100%. Un miembro del equipo escucha con estetoscopio para asegurarse de que
haya sonidos respiratorios iguales y que la ventilacin est moviendo el pecho
de manera adecuada. No obstante, luego de 60 segundos, la frecuencia cardaca
no ha aumentado.
Un miembro del equipo limpia el trozo de cordn umbilical del beb y
comienza a introducir la lnea venosa umbilical previamente preparada. La
frecuencia cardaca ahora es indetectable, por lo que se infunde 1.5ml de
adrenalina al 1:10,000 en el tubo endotraqueal mientras que se sujeta el acceso
venoso umbilical. Se revisa la frecuencia cardaca mientras continan las
compresiones torcicas y la VPP coordinadas. La frecuencia cardaca sigue
siendo indetectable.

212
LECCIN 6
Luego de haber colocado el catter venoso umbilical y que un miembro del
equipo confirma que hay flujo de sangre libre al aspirar con una jeringa, se
administra una dosis de 0.06 ml de adrenalina al 1:10,000 en el catter, seguida
de un enjuague con solucin salina normal. Ahora, la frecuencia cardaca es
audible con estetoscopio pero sigue siendo inferior a 60 lpm. Como el beb
tiene bradicardia persistente y antecedentes de posible prdida de sangre, se le
administran 30 ml de solucin salina por el catter umbilical. La frecuencia

Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular

FC menor a 100 lpm, No Respira con


dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60%-65%
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
Implementar pasos 5 min 80%-85%
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%
Intubar si no se
eleva el pecho!
S

Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax

213
Medicamentos

cardaca aumenta gradualmente y el oxmetro coincide con la frecuencia


cardaca audible, mostrando una Spo2 de alrededor de 80 y en aumento.
A los 8 minutos despus de nacer, el beb realiza un boqueo inicial. Las
compresiones torcicas se interrumpen cuando la frecuencia cardaca aumenta
por encima de los 60 lpm. Se contina con la ventilacin asistida, la frecuencia
cardaca aumenta a ms de 100 lpm y la concentracin de oxgeno se reduce
gradualmente, al tiempo que la Spo2 se acerca al 90%. El color del beb
comienza a mejorar y comienza a respirar espontneamente.
Se lo transfiere a la sala de recin nacidos para brindarle cuidados
post-reanimacin, con VPP continua.

Si se implementan pasos de reanimacin (en particular una VPP eficaz) de


manera hbil y oportuna, ms del 99% de los recin nacidos que necesitan
reanimacin mejorarn sin necesidad de medicamentos. Antes de administrar
medicamentos en una reanimacin intensiva, es preciso comprobar varias veces
la eficacia de la ventilacin, asegurarse de que haya un buen movimiento del
pecho y sonidos respiratorios bilaterales audibles con cada respiracin, se
deben comenzar las compresiones torcicas y coordinarlas con las ventilaciones
Si la frecuencia y aumentar la concentracin de oxgeno al 100%. Con un rendimiento cardaco
cardaca sigue por tan pobre, el oxmetro de pulso suele no arrojar ninguna lectura. En la mayora
debajo de los 60 lpm de los casos, optar por insertar un tubo endotraqueal para garantizar una va
pese a la ventilacin area estable y la coordinacin eficaz de compresiones torcicas y VPP si la
y las compresiones ventilacin eficaz por s sola no dio como resultado un aumento de la
torcicas constantes, frecuencia cardaca del beb.
su primera accin es Pese a la buena ventilacin de los pulmones con VPP y un rendimiento
asegurarse de que la cardaco aumentado por las compresiones torcicas, un pequeo nmero de
ventilacin y las recin nacidos (menos de 7 de cada 10,000 nacimientos) igual tendrn una
compresiones se frecuencia cardaca inferior a 60 lpm.
estn administrando
Durante la asfixia, la presin arterial del beb disminuye, y eso provoca una
de manera ptima.
mala perfusin de las arterias coronarias y una disminucin del suministro de
oxgeno al corazn. Como resultado, los msculos cardacos de estos bebs tal
vez no se contraigan eficazmente, pese a ser perfundidos con sangre oxigenada
durante la reanimacin. Estos bebs posiblemente se beneficien al recibir
adrenalina para estimular el corazn y aumentar la frecuencia cardaca. La
adrenalina, adems, aumenta la presin arterial diastlica, mejorando as la
perfusin de las arterias coronarias. Los bebs recin nacidos que tienen las
funciones respiratoria y cardaca deprimidas debido a una prdida de sangre
aguda posiblemente tambin se beneficien de la sustitucin de volumen.

Qu abarcar esta leccin?


Esta leccin le ensear cundo y por qu administrar adrenalina, cmo
establecer una ruta por la cual administrarla y cmo determinar la dosis. La
leccin tratar tambin la expansin del volumen para bebs en choque por
una prdida de sangre aguda.

214
LECCIN 6
No es necesaria la administracin de naloxona, un antagonista de narcticos
que se administra a bebs con respiracin deprimida a causa de narcticos
recibidos por la madre, durante las fases agudas de la reanimacin, y se tratar
en la Leccin 7. Se puede usar bicarbonato de sodio para el tratamiento de la
acidosis metablica, y se pueden usar vasopresores, como la dopamina, para la
hipotensin o el bajo gasto cardaco, pero se administran con mayor frecuencia
en el perodo posterior a la reanimacin y tambin se trata este tema en la Lo instamos a mirar estos
Leccin 7. Otros frmacos, como p. ej. la atropina y el calcio, a veces se usan videos en el DVD que
durante circunstancias especiales de reanimacin, pero no estn indicados acompaa a este libro de texto:
durante la fase aguda de la reanimacin neonatal. "Preparing the Emergency UVC
for Insertion" (Preparacin del
La va ms confiable de administracin de medicamentos es la va intravenosa. CVU de emergencia para su
Por lo tanto, en esta leccin, aprender cmo preparar los medicamentos y insercin)
cmo preparar e insertar un catter venoso umbilical. Si bien se necesitan y
como mnimo 2 personas para administrar VPP y compresiones torcicas "Placing an Emergency UVC"
coordinadas, se necesitarn una tercera y tal vez una cuarta persona para (Colocacin de un CVU de
obtener un acceso intravenoso y administrar medicamentos intravenosos. emergencia)

Cmo establece un acceso intravenoso durante


la reanimacin de un recin nacido?
La vena umbilical
La vena umbilical es la ruta intravenosa directa de acceso ms rpido en el
recin nacido. Si se anticipa el uso de adrenalina debido a la falta de respuesta
del beb a los primeros pasos de la reanimacin, un miembro del equipo de
reanimacin deber comenzar a trabajar para colocar un catter venoso
umbilical, mientras otros siguen administrando VPP y compresiones
torcicas.
Pngase guantes estriles y coloque rpidamente un campo estril.
Si bien debe usar una tcnica estril, suele ser difcil realizar este
procedimiento de una manera verdaderamente estril mientras
trabaja rpidamente a fin de no retrasar la reanimacin. Si se
identifica la necesidad permanente del catter luego de la
reanimacin y estabilizacin, ser preciso retirar el catter y colocar
uno nuevo empleando una tcnica plenamente estril.
Limpie el cordn con una solucin antisptica. Realice un nudo
flojo con cinta umbilical alrededor de la base del cordn. Este nudo Hgado
se puede ajustar si hay demasiada hemorragia despus de cortar el
cordn. Vena
umbilical
Llene un catter umbilical de 3.5F o 5F con solucin salina normal,
Arterias
usando una jeringa de 3ml conectada a una llave de paso. El umbilicales
catter debe tener un nico orificio en la punta. Cierre la llave de
paso hacia el catter para evitar la prdida de lquido y la entrada
de aire.
Corte el cordn con un bisturi por debajo de la pinza que se coloc
en el momento del nacimiento, y de 1 a 2 cm desde la lnea de la
piel (Figura 6.1). Haga el corte perpendicular al cordn umbilical, Figura 6.1. Corte del trozo de cordn umbilical
no en ngulo. para insercin de catter umbilical

215
Medicamentos

La vena del cordn umbilical se ver como una


estructura grande, de paredes finas, por lo
general en la posicin entre las 11 y las 12 en la
esfera del reloj. Las 2 arterias umbilicales tienen
paredes ms gruesas y suelen quedar ms juntas
en algn sitio entre las posiciones de las 4 y las 8
en la esfera del reloj (Figura 6.2). No obstante, las
arterias se enroscan dentro del cordn. Por lo
tanto, cuanto ms largo sea el trozo de cordn
umbilical por debajo del corte, ms grande ser la
probabilidad de que los vasos no queden en las
posiciones descritas.
Figura 6.2. Corte del cordn umbilical antes de la colocacin del
catter. Note las arterias umbilicales (que muestran las flechas blancas) y Introduzca el catter dentro de la vena umbilical
la vena umbilical (que muestra la flecha amarilla).
(Figura 6.3). El curso de la vena ser hacia arriba,
en direccin al corazn, por lo que esta es la
direccin a la que debe apuntar el catter. Siga
introduciendo el catter de 2 a 4 cm (o menos en
los bebs prematuros) hasta que obtenga un flujo
libre de sangre cuando abra la llave de paso a la
jeringa, y aspire suavemente. Para usar en casos
de emergencia durante la reanimacin, la punta
del catter debe ubicarse slo a una corta
distancia dentro de la vena; slo hasta el punto
en el que se pueda aspirar sangre en primera
instancia. Si se introduce ms el catter, existe un
riesgo de infundir medicamentos directamente
en el hgado, lo cual podra causar una lesin
Figura 6.3. El catter lleno de solucin salina se coloc de 2 a 4 cm heptica. (Vea el dibujo de la derecha de la
dentro de la vena umbilical (note las marcas negras en centmetros sobre Figura6.4).
el catter). No se debe administrar medicacin hasta que se pueda aspirar
fcilmente sangre del catter.

Correcto Incorrecto

Figura 6.4. Colocacin correcta


(izquierda) e incorrecta (derecha) de un
catter umbilical

216
LECCIN 6
Mientras una persona sostiene el catter en su sitio, otra puede administrar
la dosis adecuada de adrenalina o un expansor de volumen (consulte las
pginas 220 y 223), seguido de 0.5 a 1ml de solucin salina para que el
frmaco fluya por el catter hacia el beb.
Despus de haber administrado los medicamentos, retire el catter o sujtelo
en su lugar para tener un acceso IV constante mientras se traslada al beb a
la sala de recin nacidos. No haga avanzar el catter si el campo estril se Lo instamos a mirar este video
contamin. en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Securing and
Safeguarding the Emergency
UVC" (Sujecin y proteccin del
CVU de emergencia)

Figura 6.5. Detencin del sangrado de la vena umbilical. (Usado con autorizacin de
Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Neonatal
Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228. PCEP
Perinatal Continuing Education Program; libro 2.)

Si retira el catter, hgalo lentamente y preprese para controlar el


sangrado ajustando el nudo del cordn. Como la vena umbilical pasa
justo por debajo de la piel, por encima del ombligo, el sangrado de las
venas umbilicales suele poder detenerse aplicando presin por encima
del ombligo (Figura 6.5).
Si decide dejar el catter en su lugar durante la estabilizacin continua o
el traslado, deber sujetarlo (Figura 6.6).

Figura 6.6. Colocacin de cinta adhesiva en un catter umbilical que se ha suturado


al cordn. El mtodo de sutura y encintado posterior al objetivo es un mtodo eficaz
para sujetar la lnea umbilical en la unidad de cuidados intensivos neonatales o sala de
recin nacidos, para uso prolongado, pero lleva tiempo y tal vez no sea la mejor opcin
durante una reanimacin. Otra tcnica es usar una venda adhesiva transparente para
sujetar temporalmente la lnea al abdomen del recin nacido. (Usado con autorizacin
de Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Neonatal
Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228. PCEP
Perinatal Continuing Education Program; libro 2.)

217
Medicamentos

Existen alternativas al acceso intravenoso para


la administracin de medicamentos durante la
reanimacin de un recin nacido?
El tubo endotraqueal
La adrenalina administrada en el tubo endotraqueal podra ser absorbida por
los pulmones e ingresar a la sangre que fluye directamente al corazn. Si bien
esta podra ser la forma ms rpida de administrar adrenalina a un beb
intubado, el proceso de absorcin por los pulmones hace que el tiempo de
respuesta sea ms lento e impredecible que en el caso de administrar adrenalina
directamente en la sangre. Existen varios factores que hacen que sea
particularmente difcil para un recin nacido lograr una absorcin pulmonar
de adrenalina adecuada, entre los que se incluyen la presencia de alvolos
llenos de lquido que podran diluir la adrenalina endotraqueal y una posible
derivacin de sangre a travs de vas fetales (en especial en casos de acidemia e
hipoxia), de modo tal que la perfusin no pase a los pulmones e impida la
absorcin y la distribucin de la adrenalina administrada por va endotraqueal.
Los datos de modelos animales y estudios clnicos sugieren que la dosis
intravenosa estndar es ineficaz si se administra a travs del tubo endotraqueal.
Existe evidencia en modelos de animales que la administracin de una dosis
ms alta puede compensar la absorcin retrasada de los pulmones; no obstante,
no hay estudios que confirmen la eficacia ni la seguridad de esta prctica en
bebs recin nacidos. No obstante, como la ruta endotraqueal es la de ms
rpido acceso, la administracin de una dosis de adrenalina a travs de un tubo
endotraqueal puede tenerse en cuenta mientras se est estableciendo la ruta
intravenosa. Si se administra adrenalina endotraqueal, se necesitar una dosis
ms alta y, por lo tanto, una jeringa ms grande. La jeringa grande debe tener
una etiqueta que diga claramente "Slo para uso endotraqueal", para evitar
administrar accidentalmente la dosis ms alta por va intravenosa. Si bien este
programa incluye una explicacin de la tcnica endotraqueal, se recomienda la
va intravascular como la opcin mejor y ms eficaz.

Acceso intraseo
Cuando reanime a un recin nacido en el entorno hospitalario, la vena
umbilical es, claramente, el acceso vascular de ms rpida disponibilidad. En el
entorno ambulatorio, cuando tal vez no haya catteres venosos umbilicales
disponibles de inmediato, el enfoque intraseo podra ser una va alternativa
razonable para el acceso vascular para quienes hayan recibido capacitacin en
dicha tcnica. No obstante, hay datos limitados acerca de la administracin de
medicamentos por lneas intraseas en recin nacidos, en particular en bebs
prematuros. En la sala de partos, la ruta venosa umbilical es la preferida para la
administracin de frmacos.

218
LECCIN 6
Qu es la adrenalina y cundo debe La adrenalina est indicada
administrarla? para casos en los que la
frecuencia cardaca
permanece por debajo de los
El clorhidrato de adrenalina (a veces denominado cloruro de adrenalina) es un
60 latidos por minuto
estimulante. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las
despus de haber
contracciones cardacas, pero lo ms importante es que causa vasoconstriccin
administrado 30 segundos de
perifrica, lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y a las arterias ventilacin con presin
coronarias, de modo tal que el corazn recibe oxgeno y sustrato para abastecer positiva eficaz
de energa a la funcin miocrdica. La administracin de adrenalina puede (preferentemente despus de
ayudar a restablecer un flujo sanguneo miocrdico y cerebral normal. la intubacin endotraqueal),
y por lo menos otros 45 a 60
No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacin
segundos de compresiones
adecuada porque
torcicas y ventilacin eficaz
El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo en coordinadas.
establecer una ventilacin y una oxigenacin efectivas.
La adrenalina aumentar la carga de trabajo y el consumo de oxgeno del
msculo cardaco, lo que en ausencia de oxgeno disponible podra causar
lesiones miocrdicas.

Cmo debe preparar la adrenalina y cunto debe Lo instamos a mirar este video
administrar? en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Drawing Up and
Si bien la adrenalina viene en 2 concentraciones, slo se puede usar la Administering Epinephrine"
preparacin de 1:10,000 en reanimacin neonatal. (Extraccin y administracin de
adrenalina)
La adrenalina debe administrarse en forma intravenosa. No obstante, como la
administracin podra retrasase debido al tiempo necesario para establecer un
acceso intravenoso, es posible que algunos mdicos opten por administrar una Concentracin recomendada =
dosis de adrenalina endotraqueal mientras se est colocando la va venosa
1:10,000
umbilical. La va endotraqueal tal vez sea ms fcil de establecer, pero da como
resultado niveles en sangre ms bajos e impredecibles que suelen no ser
eficaces. Si la necesidad de medicamentos puede preverse, la preparacin de un Va recomendada =
catter venoso umbilical antes del nacimiento le permitir una rpida
administracin de adrenalina intravenosa si se indicara durante la reanimacin. intravenosa (considere la va
endotraqueal SLO mientras se
La dosis intravenosa recomendada para recin nacidos es de 0.1 a 0.3ml/kg de obtiene un acceso intravenoso)
una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03mg/kg). Necesitar calcular
el peso del beb despus del nacimiento.
En el pasado, se han sugerido dosis intravenosas ms altas para adultos y nios
Dosis recomendada =
mayores cuando no respondan a una dosis ms baja. No obstante, no existe
evidencia de que esto provoque un mejor resultado, y s existe alguna evidencia 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin
respecto a que las dosis ms altas en bebs podran causar lesiones cerebrales y de 1:10,000 (tenga en cuenta
una dosis de 0.5 a 1ml/kg, pero
cardacas.
slo en casos de administracin
endotraqueal)

219
Medicamentos

Todos los estudios en animales y tanto en adultos como en recin nacidos


Preparacin recomendada =
demuestran que, si se administra a travs de la trquea, se necesitan dosis de
solucin de 1:10,000 en una adrenalina significativamente ms altas que las dosis intravenosas para mostrar
jeringa de 1 ml (o en una jeringa un efecto positivo. Si decide administrar una dosis por va endotraqueal
de 3 - 6 ml si se administra por mientras se trabaja en un acceso intravenoso, tenga en cuenta administrar una
va endotraqueal) dosis ms alta (de 0.5 a 1ml/kg, o 0.05 a 0.1mg/kg) slo por la va
endotraqueal. No obstante, la seguridad de estas dosis endotraqueales ms altas
no ha sido estudiada. No administre dosis de ms de 0.1 a 0.3 ml/kg por va
intravenosa.

Velocidad de administracin
La adrenalina debe administrarse rpido, ya sea por va intravenosa o
recomendada = intratraqueal. Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal,
asegrese de administrar el frmaco directamente en el tubo, teniendo cuidado
rpidamente - lo ms rpido de no dejarla depositada en el conector del tubo endotraqueal o a lo largo de
posible
las paredes del tubo. Algunas personas prefieren usar un catter para
administrar el frmaco a mayor profundidad dentro del tubo, pero no se ha
demostrado que esto sea ms eficaz. Como necesitar administrar una dosis
ms alta por va intratraqueal, estar administrando un volumen de lquido
relativamente grande en el tubo endotraqueal (hasta 1 ml/kg). La
administracin del frmaco debe ir seguida de varias respiraciones con presin
positiva para distribuir el frmaco por los pulmones a fin de que se absorba.
Cuando el frmaco se administra por va intravenosa, a travs de un catter,
debe ir seguido de un enjuague de 0.5 a 1 ml de solucin salina normal, para
asegurarse de que el frmaco haya llegado a la sangre.

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

1. Menos del ______% de los bebs que necesitan reanimacin necesitarn


adrenalina para estimular sus corazones.

2. Tan pronto como sospeche que los medicamentos podran ser necesarios
durante una reanimacin, un miembro del equipo debe comenzar a
introducir un(a) _________________ para administrar el o los frmacos.

3. Se han administrado ventilacin efectiva y compresiones torcicas


coordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la trquea y la
frecuencia cardaca del beb est por debajo de los 60 latidos por minuto.
Ahora debe administrar _________________ mientras sigue con las
compresiones torcicas y ______________________.

4. Cul es el problema potencial de la administracin de adrenalina a travs


de un tubo endotraqueal? _________________.

5. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de


__________________ para asegurarse de que la mayor parte del frmaco
sea administrado al beb y no quede en el catter.

220
LECCIN 6
6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presin arterial y la fuerza de las
contracciones cardacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las
contracciones cardacas.

7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es


(1:1,000) (1:10,000).

8. La dosis recomendada de adrenalina para recin nacidos es de _______ a


_______ ml/kg, si se administra por va intravenosa, y de _______ a
_______ ml/kg, si se administra por va intratraqueal, de solucin de
1:10,000.

9. La adrenalina debe administrarse (lentamente) (lo ms rpido posible).

Qu debe esperar que suceda despus de


administrar adrenalina?
Revise la frecuencia cardaca del beb alrededor de 1 minuto despus de
Minimice la
administrar adrenalina (o ms tiempo si lo hizo por va endotraqueal). A
interrupcin de las
medida que contina con la VPP con oxgeno al 100% y compresiones
compresiones
torcicas, el ritmo cardaco debera aumentar a ms de 60 lpm, dentro de
torcicas para
aproximadamente un minuto despus de la administracin de adrenalina
evaluar la frecuencia
intravenosa; el aumento de la frecuencia cardaca podra tardar un poco ms (o
cardaca, ya que cada
no ocurrir) si administra adrenalina por el tubo endotraqueal. El mecanismo
interrupcin causar
primario para el efecto de la adrenalina es que aumenta la resistencia vascular
una disminucin de
y, por lo tanto, la presin arterial sistmica, mejorando as el flujo de sangre a
la presin diastlica,
las arterias coronarias, lo que resulta en una mejor capacidad de contraccin
lo que tomar un
del msculo cardaco.
tiempo importante
Si la frecuencia cardaca no aumenta a ms de 60 lpm despus de la primera para recuperarse
dosis de adrenalina, puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Si comenz en el luego de reiniciar las
extremo inferior del rango de dosis, debe considerar la posibilidad de aumentar compresiones.
las dosis posteriores al mximo. Toda dosis reiterada debe administrarse en
forma intravenosa, si fuera posible. Adems, asegrese de lo siguiente
Que haya buen intercambio de aire, demostrado por el movimiento del
pecho y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales. Debe tenerse muy
en cuenta la intubacin endotraqueal, si an no se hizo.
Que el tubo endotraqueal no se haya salido de la trquea durante la
reanimacin.
Que las compresiones torcicas se estn administrando a una profundidad
de un tercio del dimetro del pecho y que estn bien coordinadas con las
ventilaciones.
Si hubiera una mala respuesta a la reanimacin, y el beb estuviera plido o
fuera evidente la prdida de sangre, tal vez quiera tener en cuenta la posibilidad
de hipovolemia.

221
Medicamentos

Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular

FC menor a 100 lpm, No Respira con


boqueo o apnea? dificultad o cianosis
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP

No
FC menor a 100 lpm?

implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
1 min 60%-65%
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
Implementar pasos 5 min 80%-85%
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%
Intubar si no se
eleva el pecho!
S

Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax

222
LECCIN 6
Qu debe hacer si el beb sigue bradicrdico
despus de la administracin de adrenalina, y
hay firmes sospechas de una prdida de sangre
aguda?
Si el beb parece
Si hubo placenta previa o prdida de sangre por el cordn umbilical, es posible estar en choque y no
que el beb est en choque hipovolmico. En algunos casos, puede que el beb responde a la
haya perdido sangre que entr en la circulacin materna, y que haya signos de reanimacin, podra
choque sin evidencia obvia de prdida de sangre. Los bebs hipovolmicos indicarse la
posiblemente se vean plidos, tengan un retraso en el llenado de los capilares administracin de un
y/o que tengan pulso dbil. Puede que tengan una frecuencia cardaca expansor de
persistentemente baja, y el estado circulatorio suele no mejorar en respuesta a volumen.
una ventilacin eficaz, compresiones torcicas y adrenalina.

Qu puede administrar para expandir el


volumen sanguneo? Qu cantidad debe
administrar? Cmo se puede administrar?
La solucin recomendada para el tratamiento agudo de la hipovolemia es una
solucin cristaloide isotnica. Las soluciones aceptables incluyen
NaCl al 0.9% (solucin salina normal)
Lactato de Ringer

Las bolsas de glbulos rojos O Rh-negativo deben considerarse como parte de


la sustitucin volumtrica cuando se documenta o es de esperar una grave
anemia fetal. Si lo permite un diagnstico oportuno, la unidad del donante
debe someterse a una prueba cruzada de compatibilidad con la madre, quien
sera la fuente de cualquier anticuerpo problemtico. De lo contrario, tal vez
sea necesario solicitar la liberacin de emergencia de concentrado celular
ORh-negativo no sometido a prueba cruzada proveniente de su banco de
sangre. No obstante, el volumen debe administrarse con precaucin en bebs
que se sabe que tuvieron anemia crnica en el tero, ya que el volumen
intravascular del beb podra ser normal an cuando el nivel de hemoglobina
sea bajo, y la administracin rpida de concentrado de eritrocitos podra
precipitar una insuficiencia cardaca. Solucin recomendada =
Los expansores de volumen no deben administrarse a modo de rutina durante solucin salina normal
la reanimacin, en ausencia de antecedentes o evidencia indirecta de una
prdida de sangre aguda. La administracin de un gran volumen a un beb
cuya funcin miocrdica ya est afectada por una hipoxia puede disminuir el
gasto cardaco y perjudicar an ms al recin nacido.
La dosis inicial del expansor de volumen esperado es de 10 ml/kg. No obstante, Dosis recomendada =
si el beb no mejora notoriamente despus de la primera dosis, tal vez deba
administrarle otra alcuota de 10 ml/kg. En casos inusuales de grandes prdidas 10 ml/kg
de sangre documentadas, podra tenerse en cuenta la administracin de
volumen adicional.

223
Medicamentos

Si se sospecha que hay hipovolemia, llene una jeringa grande con solucin
Va recomendada = salina normal u otro expansor de volumen mientras otras personas del equipo
vena umbilical continan con la reanimacin. Se debe administrar un expansor de volumen en
el sistema vascular. La vena umbilical suele ser la ms accesible en un recin
nacido. Se pueden usar otras rutas (p. ej. intrasea), pero esto es ms probable
fuera de la sala de recin nacidos o la sala de partos. (Consulte la pgina 218).
La hipovolemia aguda, que resulte en una necesidad de reanimacin, debe
Velocidad de administracin poder corregirse bastante rpido, en la mayora de los casos. Hay cierta
recomendada = evidencia que sugiere que la administracin rpida de un expansor de volumen
a un recin nacido podra resultar en una hemorragia intracraneana, en
durante 5 a 10 minutos
particular en bebs prematuros; por consiguiente, sera recomendable
administrar el volumen durante un perodo ms prolongado en el proceso de
reanimacin de un recin nacido con edad de gestacin menor de 30semanas.
No se han realizado estudios clnicos para definir una velocidad de infusin
ptima, pero es razonable una infusin constante durante 5 a 10minutos.

Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La

10. Qu debe hacer aproximadamente 1 minuto despus de administrar


adrenalina? _________________________

11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada _______ a
________ minutos.

12. Si la frecuencia cardaca del beb sigue por debajo de los 60 latidos por
minuto despus de haber administrado adrenalina, tambin debe revisar
para asegurarse de que la ventilacin est produciendo una insuflacin
pulmonar adecuada y que ______________________ se estn realizando
correctamente.

13. Si el beb parece estar en choque, o si hubiera evidencia de prdida de


sangre, y la reanimacin no est provocando mejoras, debe tener en cuenta
administrar _______ ml/kg de______________, por qu va?
__________________

Cunto tiempo debe tardar hasta llegar a este


punto, y qu debe hacer si an no hay mejora?
Si el beb esta gravemente afectado, pero todos los esfuerzos de reanimacin
transcurrieron sin complicaciones, debe haber llegado al momento de
administracin de adrenalina relativamente rpido. Llevar a cabo cada uno de
los primeros 3 pasos bsicos de la reanimacin en secuencia puede tardar tan
poco como 30 segundos cada uno, con intervalos algo ms largos de
interrupciones para evaluacin una vez comenzadas las compresiones torcicas.
Adems, es posible que se necesite tiempo adicional si se precisan acciones

224
LECCIN 6
Nacimiento
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular

No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP

FC menor a 60 lpm?

Adrenalina EV

225
Medicamentos

correctivas para garantizar que cada paso se realice de manera ptima antes de
tener en cuenta el siguiente paso.
Evaluacin y pasos iniciales
Ventilacin con presin positiva
Ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas
Ventilacin con presin positiva, compresiones torcicas y adrenalina
Se suele realizar una intubacin endotraqueal cuando la reanimacin avanza
hasta este punto. Habr verificado la eficacia de cada uno de los pasos y habr
considerado la posibilidad de una hipovolemia. Si la frecuencia cardaca es
detectable pero sigue por debajo de los 60 lpm, sigue siendo posible que el beb
responda, finalmente, a la reanimacin, salvo que el beb sea demasiado
inmaduro o tenga alguna malformacin congnita grave. Si est seguro de que
se estn administrando ventilacin, compresiones torcicas y medicacin
efectivas, entonces podr tener en cuenta las causas mecnicas de la mala
respuesta, como p. ej. una malformacin de las vas areas, neumotrax, hernia
diafragmtica o insuficiencia cardaca congnita (que se trata en la Leccin 7).
Si no hubiera frecuencia cardaca, o no se estuviera progresando en condiciones
especficas, como en casos de prematurez extrema, tal vez sea adecuado
considerar suspender los esfuerzos de reanimacin. Cunto tiempo prolongar
los esfuerzos de reanimacin y las consideraciones ticas implicadas en la
decisin de suspender la reanimacin se tratarn en la Leccin 9.

Puntos clave

1. La adrenalina es un estimulante cardaco que adems aumenta la presin


arterial. Es preferible administrarla a travs de un catter venoso umbilical.
Su administracin est indicada para casos en los que la frecuencia
cardaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto pese a
30segundos de ventilacin con presin positiva eficaz, y la administracin
debe ir seguida de otros 45 a 60 segundos de compresiones torcicas y
ventilaciones coordinadas.

2. Adrenalina recomendada
Concentracin: 1:10,000 (0.1 mg/ml).
Va: intravenosa. Se puede tener en cuenta la administracin
endotraqueal mientras se est preparando un acceso intravenoso.
Dosis: 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin con una concentracin de
1:10,000 (tenga en cuenta una dosis mayor, de 0.5 a 1 ml/kg, slo en
casos de administracin por va endotraqueal).
Velocidad: Rpidamente - lo ms rpido posible.

3. La adrenalina debe administrarse a travs de la vena umbilical. La


administracin a travs de la va endotraqueal suele ser ms rpida y
accesible que colocar un catter umbilical, pero se asocia con una
absorcin poco confiable y es muy probable que no sea eficaz.

226
LECCIN 6
4. Las indicaciones para expansin de volumen durante la reanimacin
incluyen
El beb no responde a la reanimacin.

Y
El beb parece estar en choque (color plido, pulso dbil, frecuencia
cardaca persistentemente baja, sin mejora de su estado circulatorio
pese a los esfuerzos de reanimacin).
O
Hay antecedentes de una afeccin asociada con prdida de sangre fetal
(p. ej. hemorragia vaginal abundante, placenta previa, transfusin de un
mellizo a otro, etc.)

5. Expansor de volumen recomendado


Solucin: solucin salina normal, lactato de Ringer o sangre
ORh-negativo
Dosis: 10 ml/kg
Va: vena umbilical
Preparacin: volumen correcto en una jeringa grande
Velocidad: durante 5 a 10 minutos

Repaso de la Leccin 6
(Las respuestas estn a continuacin).

1. Menos del ______% de los bebs que necesitan reanimacin necesitarn


adrenalina para estimular sus corazones.

2. Tan pronto como sospeche que podran necesitarse medicamentos durante


una reanimacin, un miembro del equipo debe comenzar a introducir
un(a) _________________ para administrar el o los frmacos.

3. Se han administrado ventilacin efectiva y compresiones torcicas


coordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la trquea y la
frecuencia cardaca del beb est por debajo de los 60 latidos por minuto.
Ahora debe administrar _________________ mientras sigue con las
compresiones torcicas y ______________________.

4. Cul es el problema potencial de la administracin de adrenalina a travs


de un tubo endotraqueal? _________________.

5. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de


__________________ para asegurarse de que la mayor parte del frmaco
sea administrado al beb y no quede en el catter.

227
Medicamentos

Repaso de la Leccin 6 continuacin

6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presin arterial y la fuerza de las


contracciones cardacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las
contracciones cardacas.

7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es


(1:1,000) (1:10,000).

8. La dosis recomendada de adrenalina para recin nacidos es de _______ a


_______ ml/kg, si se administra por va intravenosa, y de _______ a
_______ ml/kg, si se administra por va endotraqueal, de solucin de
1:10,000.

9. La adrenalina debe administrarse (lentamente) (lo ms rpido posible).

10. Qu debe hacer aproximadamente 1 minuto despus de administrar


adrenalina? _________________________

11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada _______ a
________ minutos.

12. Si la frecuencia cardaca del beb sigue por debajo de los 60 latidos por
minuto despus de haber administrado adrenalina, tambin debe revisar
para asegurarse de que la ventilacin est produciendo una insuflacin
pulmonar adecuada y que ______________________ se estn realizando
correctamente.

13. Si el beb parece estar en choque, o si hubiera evidencia de prdida de


sangre, y la reanimacin no est provocando mejoras, debe tener en cuenta
administrar _______ ml/kg de______________, por qu va?
__________________

Respuestas a las preguntas

1. Menos del 1% de los bebs que necesitan reanimacin necesitarn


adrenalina para estimular sus corazones.

2. Un miembro del equipo debe comenzar a introducir un catter venoso


umbilical cuando se prev la necesidad de frmacos.

228
LECCIN 6
Respuestas a las preguntas continuacin

3. Debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresiones


torcicas y la ventilacin.

4. La adrenalina no se reabsorbe de manera confiable en los pulmones


cuando se administra por la va endotraqueal. Hay que tener en cuenta
administrar una dosis ms alta (0.5 a 1 ml/kg) si la adrenalina se
administra a travs del tubo endotraqueal mientras se establece un
acceso venoso umbilical.

5. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de


solucin salina normal.

6. La adrenalina aumenta la presin arterial y la fuerza de las contracciones


cardacas, y aumenta la frecuencia de las contracciones cardacas.

7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es


1:10,000.

8. La dosis recomendada de adrenalina para recin nacidos es de 0.1 a


0.3ml/kg, si se administra por va intravenosa, de una solucin de
1:10,000. La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por va
endotraqueal, es de 0.5 a 1 ml/kg de una solucin de 1:10,000.

9. La adrenalina debe administrarse lo ms rpido posible.

10. Debe controlar la frecuencia cardaca aproximadamente cada


60segundos despus de administrar la adrenalina.

11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede repetir la dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.

12. Asegrese de que la ventilacin est produciendo una insuflacin


pulmonar adecuada y que las compresiones torcicas se estn realizando
correctamente.

13. Tenga en cuenta la posibilidad de administrar 10 ml/kg de expansor de


volumen por la vena umbilical.

229
Medicamentos

Leccin 6: Administracin de medicacin a travs


de un tubo endotraqueal y un catter venoso
umbilical de emergencia
Lista de verificacin del desempeo
PRNTM
Nacimiento Cuidados de rutina
S; permanece
Proporcionar calor
Embarazo a trmino? con la madre
Despejar las vas
Respira o llora?
areas, si es necesario
Tiene buen tono?
Secar
Evaluacin constante
No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular
No

No Respira con
FC menor a 100 lpm,
30 seg. dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?

Yes
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 seg.

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

S SPO2 preductal meta


despus del nacimiento
Considerar intubacin
Compresiones torcicas 1 min 60%-65%
Coordinar con VPP 2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
FC menor a 60 lpm? 10 min 85%-95%

Adrenalina EV

230
LECCIN 6
La Lista de verificacin del desempeo es una herramienta de aprendizaje
El estudiante utiliza la lista de verificacin como una referencia durante una
prctica independiente, o como una gua para el debate y la prctica con un
instructor del Programa de Reanimacin Neonatal (PRNTM). Cuando el
estudiante y el instructor estn de acuerdo en que el estudiante puede realizar
las destrezas correctamente y sin problemas, sin supervisin y dentro del
contexto de un caso real, el estudiante podr pasar a la siguiente leccin de la
Lista de verificacin de desempeo.
Verificacin de conocimientos
Cules son las indicaciones para administrar adrenalina?
Cules son las 2 vas? Cules son las 2 dosis? Cul es la va preferida?
Cules son las indicaciones para administrar volumen? Qu se usa y cul
es la dosis?
Cunto se introduce en la vena el catter venoso umbilical (CVU) de
emergencia?
Objetivos de aprendizaje

Identificar al recin nacido que necesita adrenalina y/o volumen durante la


reanimacin.

Demostrar la tcnica correcta para extraer adrenalina.

Demostrar la tcnica correcta para preparar/insertar un CVU de


emergencia.

Demostrar la tcnica correcta para administrar adrenalina a travs de un


tubo endotraqueal y un CVU.

Demostrar las habilidades conductuales para garantizar una comunicacin


clara y un buen trabajo de equipo durante este componente fundamental
de la reanimacin de recin nacidos.
Lo llaman para asistir un nacimiento de emergencia por cesrea de un
beb cuya madre ha sufrido lesiones en un choque automovilstico. Los
paramdicos informaron de una deteccin intermitente de "frecuencia
cardaca fetal baja". Cmo se preparara para la reanimacin de este beb?
A medida que trabaja, diga en voz alta lo que piensa y lo que hace, para que
su ayudante y yo sepamos lo que est pensando y haciendo".

231
Medicamentos

Esta es una reanimacin compleja. El estudiante y el instructor deciden cmo


satisfacer mejor los objetivos del estudiante. Todos los estudiantes que estn
cursando la Leccin 6 deben conocer la concentracin y dosis correctas de
adrenalina, tanto intratraqueal como intravenosa. El estudiante y el instructor
pueden decidir qu destrezas adicionales son objetivos de aprendizaje:
preparacin de adrenalina, administracin de medicacin, preparacin y ayuda
con la insercin del CVU y colocacin de CVU. El mbito de la prctica puede
limitar quin introduce un catter umbilical y quin ordena administrar
medicacin en el entorno real del nacimiento. No se pretende que el estudiante
que est practicando la administracin de medicacin y/o el lder de esta
reanimacin realicen todas las tareas, pero pueden delegar tareas segn sea
necesario.

Nombre del participante:


Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Obtiene la historia perinatal relevante Edad de gestacin? Lquido transparente?
Cuntos bebs? Otros factores de riesgo?
Realiza verificacin de equipo Calentar, despejar vas areas, auscultar,
Arma el equipo de reanimacin oxigenar, ventilar, intubar, medicar,
(preferentemente de 2 a 3 personas ms) y termorregular.
comenta el plan y los roles
Basndose en los factores de riesgo, el equipo Si hay tiempo, el equipo puede prepararse para la
puede preparar los elementos necesarios intubacin, la colocacin del catter venoso
para una reanimacin compleja umbilical (CVU) y la medicacin/el volumen.
Acaba de nacer el beb.
A trmino, flcido Completa la evaluacin inicial al nacer el beb
Apneico, plido Hace 3 preguntas:
Nacido a trmino? Tiene buen tono?
Respira o llora?
Recibe al beb en el calentador radiante
Realiza los pasos iniciales Calentar, colocar la va area en posicin, secar,
retirar el campo hmedo, estimular.
Frecuencia Evala las respiraciones y la frecuencia Ausculta el pulso o palpa el ombligo.
respiratoria cardaca
(FR) - apneico
Frecuencia
cardaca (FC) -
30 latidos por
minuto (lpm)
Inicia ventilacin con presin positiva (VPP) a Se comienza con oxgeno al ____% conforme al
entre 40 y 60 respiraciones por minuto protocolo del hospital, a una presin de aprox.
Pide ayuda adicional si es necesario 20cm de H2O.
Solicita oximetra de pulso
FR - Apneico Solicita evaluacin de la frecuencia cardaca y La oximetra de pulso no funciona con FC baja.
FC - 40 lpm oximetra de pulso El ayudante debe auscultar o palpar la frecuencia
SPO2 - - - - Si no se eleva, solicita la evaluacin de los cardaca.
No hay sonidos sonidos respiratorios bilaterales y el
respiratorios ni movimiento del pecho
movimiento del
pecho
Toma pasos correctivos de ventilacin MR SOPA

232
LECCIN 6
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
 movimiento del Solicita una evaluacin de los movimientos del Los pasos correctivos de ventilacin pueden dar
pecho pecho y sonidos respiratorios como resultado movimiento del pecho y sonidos
 sonidos Evala la frecuencia cardaca y la oximetra de respiratorios bilaterales en cualquier momento de la
respiratorios pulso secuencia.
FC - 30 lpm
SPO2 - - - -
Administra VPP con mscara durante
30segundos
FC - 40 lpm Evala la frecuencia cardaca y la oximetra de La FC sigue por debajo de los 60 lpm pese a
SPO2 - - - - pulso 30segundos de ventilacin efectiva.
 movimiento del
pecho
 sonidos
respiratorios
Se requieren compresiones torcicas Se inician las compresiones torcicas mientras
Aumenta el oxgeno a 100% quien intuba prepara el equipo.
Indica la necesidad de intubacin
Instruye al asistente que contine controlando
la FC y la SPO2 (cuando la SPO2 funciona)
Solicita una pausa en las compresiones Si la colocacin correcta del tubo endotraqueal (ET)
torcicas (CT) cuando tiene lugar la intubacin no fuera evidente:
Realiza las acciones correctivas si no fueran Se repiten los pasos de confirmacin;
evidentes los signos de colocacin correcta Se verifica la medida de punta a labio;
Se vuelve a insertar el laringoscopio y se visualiza la
colocacin;
Se retira el tubo ET y se ventila con mscara;
Se repite la intubacin o se considera la va area
con mscara larngea.
Se reinician las CT despus de confirmar la La persona que realiza las compresiones puede
colocacin del tubo pasar a la cabecera de la cama para dejar libre el
La CT y las ventilaciones continan durante al acceso al ombligo, para la colocacin del CVU.
menos 45 a 60 segundos
FC - 40 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso El asistente controla la FC y la SPO2 (si fuera posible)
SPO2 - 63% durante todo el procedimiento.
Solicita adrenalina por tubo ET mientras se Ejemplo: El lder manifiesta,
coloca el CVU "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 3 ml de
Calcula el peso del beb adrenalina 1:10,000 por el tubo endotraqueal".
Ordena una dosis de medicacin y la va La persona a cargo de la medicacin repite: "3 ml de
Pide a la persona a cargo de la medicacin que adrenalina 1:10,000 por el tubo endotraqueal".
repita la orden de medicacin (si fuera Lder: "Es correcto".
necesario)
Confirma que la orden se recibi correctamente
Extrae adrenalina a 1:10,000: Usa una jeringa de 5 6 ml para una dosis
Verifica la etiqueta del medicamento intratraqueal.
Abre la caja
Saca los tapones amarillos
Enrosca juntas 2 piezas
Retira el tapn protector de la aguja
Conecta una llave de paso de 3 vas o un
conector de jeringa Luer lock
Conecta una jeringa del tamao adecuado al
conector
Extrae el volumen correcto
Etiqueta correctamente la jeringa

233
Medicamentos

Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Administra adrenalina intratraqueal Ejemplo:
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y "Tengo 3 ml de adrenalina 1:10,000 para el tubo ET".
la va prevista
Recibe la confirmacin de la orden del Si el detector de CO2 se humedece, ya no ser
medicamento confiable.
Retira el dispositivo de VPP del tubo ET
Administra rpidamente el frmaco Se puede repetir la adrenalina cada 3 a 5 minutos.
directamente en el tubo
Vuelve a conectar el dispositivo de VPP al
tubo ET
Anuncia que se administr la medicacin y
puede documentar la dosis, la va, la hora y
la respuesta en la hoja de cdigos
Prepara el CVU de emergencia (Si ya no se hizo durante la verificacin del equipo)
Obtiene la jeringa con solucin salina
normal
Conecta una llave de paso de 3 vas al CVU
Enjuaga el CVU y la llave de paso con
solucin salina
Cierra la llave de paso al catter
Inserta el CVU de emergencia Es posible que el ayudante deba sostener el
Prepara la base y los 2 cm inferiores del ombligo levantado del abdomen con un frceps u
cordn con solucin antisptica otro instrumento para permitir la limpieza, el
Anuda la cinta umbilical floja sobre la piel anudado y el corte del cordn umbilical.
alrededor de la base del cordn
Corta el cordn recto a no ms de 2 cm Asegrese de que el equipo tenga presente el
encima del abdomen momento en que el bisturi entra en el campo.
Introduce el catter en la vena, de 2 a 4 cm
Abre la llave de paso entre el beb y la Use la tcnica estril, lo mejor que pueda, bajo
jeringa, y aspira suavemente la jeringa para circunstancias de emergencia.
detectar un reflujo de sangre
Hace avanzar el catter hasta detectar el
reflujo de sangre
Elimina todo el aire del catter y de la llave
de paso
FC - 40 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso Volver a evaluar la frecuencia cardaca y la
SPO2 - 63% Tambin puede evaluarse nuevamente la efectividad de la ventilacin antes de cada dosis de
+ sonidos efectividad de la ventilacin adrenalina cada 3 a 5 minutos.
respiratorios
+ movimiento del
pecho
Solicita adrenalina por CVU Ejemplo:
Calcula el peso del beb El lder manifiesta,
Manifiesta la medicacin, la dosis deseada y "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 0.9 ml de
la va adrenalina 1:10,000 por el CVU".
Pide a la persona a cargo de la medicacin La persona a cargo de la medicacin repite: "0.9 ml
que repita la orden de medicacin (si fuera de adrenalina 1:10,000 por el CVU".
necesario) Lder: "Es correcto".
Confirma que la orden se recibi
correctamente
Se administra adrenalina por CVU
Conecta una jeringa del tamao adecuado
(jeringa de 1 ml) al conector
Extrae el volumen correcto de medicacin
Etiqueta correctamente la jeringa

234
LECCIN 6
Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
Administra adrenalina por CVU
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y
la va prevista
Recibe la confirmacin
Garantiza que el catter se est
sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa a
la llave de paso y administra rpidamente
sin burbujas de aire
Enjuaga con 0.5 a 1 ml de solucin salina
normal
Anuncia: "entr la adrenalina", y puede
documentar la dosis, la va, la hora y la respuesta
en la hoja de cdigos
Controla la FC y la oximetra de pulso (si est
funcionando)
Contina la VPP y las CT durante al menos
45- 60 segundos despus de administrar la
adrenalina
FC - 70 lpm Evala la FC y la oximetra de pulso en
SPO2-67% relacin a la edad del beb
FR - primeros Suspende las CT
boqueos
Plido, mala
perfusin
Solicita un expansor de volumen Ejemplo:
Reitera el peso calculado El lder manifiesta,
Ordena 10 ml/kg de solucin salina normal "El beb pesa unos 3 kg. Dmosle 30 ml de solucin
por CVU durante 5 a 10 minutos salina normal por el CVU durante 5 a 10 minutos".
Recibe la confirmacin de la orden del La persona a cargo de la medicacin repite: "30 ml
medicamento de solucin salina normal por el CVU durante 5 a
Confirma que la orden se recibi 10minutos".
correctamente Lder: "Es correcto".
Administra solucin salina normal por CVU
Extrae el volumen correcto de solucin
salina normal o usa jeringas previamente
cargadas. Numera ms de una jeringa
(n.1, n. 2)
Dice en voz alta el medicamento, la dosis y
la va
Recibe la confirmacin
Garantiza que el catter se est
sosteniendo en su sitio; conecta la jeringa
n. 1 a la llave de paso; administra toda la
dosis, en infusin lenta constante, durante
5 a 10 minutos, sin burbujas de aire
Anuncia que se administr la medicacin y
puede documentar la dosis, la va, la hora y
la respuesta en la hoja de cdigos
Respiraciones - Despus de 30 segundos de VPP con tubo
boqueo endotraqueal, controla el esfuerzo
ocasional respiratorio, la FC y la SPO2
FC - 120 lpm Ajusta el oxgeno segn el oxmetro y la edad
SPO2 - 74% del recin nacido

235
Medicamentos

Muestra de
signos vitales Pasos de desempeo Detalles
FR - boqueo Se puede continuar la VPP durante
ocasional 30segundos adicionales para ayudar a
FC - 140 lpm asegurar la estabilidad antes del traslado a la
SPO2 - 97% sala de recin nacidos.
Ajustar el oxgeno segn el oxmetro y la
edad del recin nacido
Tomar la decisin en equipo de
Actualizar la informacin a la familia.
Asegurar el tubo ET.
Sujetar o quitar el CVU
Pasar a la atencin posterior a la
reanimacin

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante para


permitir la autoevaluacin, como por ejemplo las siguientes:

Qu sali bien durante esta reanimacin?

Quin asumi el rol de liderazgo en este escenario? Qu destrezas utiliz


para asegurarse de que sus ayudantes entendieran lo que usted necesitaba?
Dme un ejemplo de lo que hizo o dijo donde haya usado esa destreza
conductual.

Como ayudante(s), qu sugerencias puede hacer (al lder) para mejorar la


comunicacin durante una reanimacin tensa?

Hara algo diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

Habilidades conductuales claves para el


Programa de Reanimacin Neonatal
Conozca su entorno. Dirija su atencin de manera inteligente.
Anticpese y planifique. Use toda la informacin disponible.
Asuma el rol de liderazgo. Use todos los recursos disponibles.
Comunquese eficazmente. Pida ayuda cuando la necesite.
Delegue la carga de trabajo Mantenga una conducta profesional.
en forma ptima.

236
L E C C I N

Consideraciones
especiales
En la Leccin 7 aprender lo siguiente
Situaciones especiales que pueden complicar la reanimacin y
ocasionar problemas constantes
Cmo tratar al beb que requiri reanimacin
Cmo se aplican los principios de este programa a bebs que
requieran reanimacin despus del perodo inmediato al
nacimiento o fuera de la sala de partos del hospital

237
Consideraciones especiales

Qu complicaciones considerar si el beb aun no


est bien luego de los primeros intentos de
reanimacin
Ha aprendido que casi todos los recin nacidos con problemas responden a los
estmulos adecuados y a las medidas para mejorar su respiracin. Algunos
necesitarn compresiones torcicas y medicamentos para mejorarse, y una
pequea cantidad morir pese a todas las medidas de reanimacin adecuadas.
No obstante, otro pequeo grupo de recin nacidos responder a la
reanimacin inicialmente, pero seguirn afectados. Puede tratarse de bebs que
hayan nacido mucho antes de la fecha, que tengan malformaciones o
infecciones congnitas, o que hayan sufrido complicaciones durante su
nacimiento o su reanimacin. En algunas ocasiones se enterar del problema
antes del nacimiento, en un ultrasonido previo al nacimiento o algn otro
mtodo de diagnstico prenatal.
Las dificultades continuas que pueda hallar sern diferentes para cada beb,
segn el problema de fondo.
El enfoque ms eficaz para los bebs que no siguen mejorando luego de la
reanimacin depender de su cuadro clnico particular.
La ventilacin con presin positiva (VPP) no logra la ventilacin adecuada
de los pulmones?
El beb contina bradicrdico o con hipoxemia pese a la ventilacin eficaz?
El beb no logra comenzar a respirar en forma espontnea?

Cada una de estas 3 preguntas ser tratada por separado.

Qu sucede si la ventilacin con presin positiva


con mscara no logra la ventilacin adecuada de
los pulmones?
Recuerde la sigla MR SOPA para asegurar la ventilacin adecuada (consulte la
pgina 95). Si se asegur de que la mscara (M) est colocada hermticamente
en la cara del beb, ha reposicionado (R) la cabeza del beb correctamente en la
posicin de "olfateo", ha despejado la va area mediante succin (S), abierto el
orificio (O) de la boca levemente y utilizado suficiente presin (P) para hacer
VPP, la frecuencia cardaca, color y la lectura de oximetra deberan mejorar. Si
el beb contina bradicrdico, debe asegurarse de que haya un movimiento
perceptible del pecho con cada respiracin de presin positiva y cuando
escuche los pulmones con un estetoscopio, debera or un buen flujo de entrada
y salida de aire de los pulmones. Un detector de dixido de carbono (CO2)
colocado entre la mscara y el dispositivo de VPP puede ser de ayuda para
confirmar que se est proporcionando ventilacin.
Si no ve movimientos en el pecho y no oye un buen flujo de aire, o si el
detector de CO2 no confirma la presencia de CO2 en cada exhalacin, deber

238
LECCIN 7
Birth

Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?

No

Calor, despejar las vas respiratorias si


es necesario, secar, estimular

FC menor a 100 lpm, No Respira con


30 sec dificultad o cianosis
boqueo o apnea?
persistente?

S
S
Despejar vas areas,
VPP, vigilancia vigilancia de SPO2
de SPO2 Considerar CPAP
60 sec

No
FC menor a 100 lpm?

Implementar pasos
correctivos de ventilacin Cuidados
post-reanimacin

No
FC menor a 60 lpm?

Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP

Implementar pasos
correctivos de ventilacin
FC menor a 60 lpm?
Intubar si no se
eleva el pecho!
S

Adrenalina EV
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax

hacer todo lo que pueda para establecer una va area (A) alternativa,
colocando un tubo en la trquea o insertando una va area con mscara
larngea para establecer un buen movimiento de aire mediante la ventilacin
directa de los pulmones. Si ha tomado todos los pasos indicados de MR SOPA
(colocacin de Mscara, Reposicin de la va area, Succin de boca y nariz, O:
boca abierta, aumento de Presin y va area alternativa) y aun no logra

239
Consideraciones especiales

detectar un buen movimiento de aire, podra haber otros factores que estn
interfiriendo con la ventilacin eficaz. Aunque estos factores no se ven
comnmente, debe tener en cuenta las posibilidades.

Bloqueo de la va area
Atresia de coanas
La anatoma de la va area de un beb requiere que los pasajes nasales estn
bien formados y despejados para que el aire llegue a los pulmones durante la
respiracin espontnea. Los bebs no pueden respirar por la boca fcilmente a
menos que estn llorando. Por eso, si la va area nasal est llena de mucosidad
o meconio, o si la va area nasal no est formada adecuadamente (ejemplo,
atresia de coanas), el beb tendr dificultad respiratoria (figura 7.1). Aunque
por lo general la atresia de coanas no le impedir ventilar al beb con presin
positiva por la orofaringe, es posible que el beb no logre mover el aire en
forma espontnea por la nasofaringe bloqueada.
Haga una prueba de atresia de coanas pasando un catter de succin de calibre
pequeo dentro de la faringe posterior primero a travs de una narina, y luego
a travs de la otra. Apunte el catter en forma perpendicular a la cara del beb
para que se desplace a lo largo del piso del pasaje nasal. Si el catter bien
apuntado no pasa, es posible que haya atresia de coanas. Deber insertar una
va area oral plstica para permitir el paso del aire por la boca (Figura7.2) o
podr utilizar un tubo endotraqueal como va area oral, pasndolo por la boca
para que la punta del tubo llegue a la faringe posterior sin insertarlo del todo
en la trquea.

Obstruccin congnita de
la nasofaringe posterior va area oral

Figura 7.1. Atresia de coanas con Figura 7.2. Alivio temporal del bloqueo
bloqueo congnito de la va area nasal nasal mediante la colocacin de una va
area oral

240
LECCIN 7

Mandbula
Mandbula anormalmente
Lengua pequea
Lengua
forzada
contra la
faringe
posterior
Recin nacido normal Recin nacido con
sndrome de Robin

Figura 7.3. Recin nacido con anatoma normal (izquierda) y recin nacido con sndrome de
Robin (derecha)

Malformacin de la va area farngea (sndrome de Robin)


Algunos bebs nacen con una mandbula muy pequea, lo que resulta en un
estrechamiento crtico de la va area farngea (Figura 7.3). Durante los
primeros meses despus del nacimiento, la mandbula normalmente crecer
para lograr una va area adecuada, pero el beb podra tener dificultad
respiratoria inmediatamente despus de su nacimiento. El principal problema
es que la posicin posterior de la lengua cae sobre la faringe y obstruye la va
area justo encima de la laringe.
Si sospecha que el beb tiene este problema, su primera accin debera ser
colocar al beb boca abajo. En esta posicin la lengua suele caer hacia adelante,
con lo que se abre la va area. Si el posicionamiento no soluciona el problema,
el medio ms eficaz para lograr una va area para un beb con sndrome de
Robin es insertar un catter grande (12F) o un tubo endotraqueal pequeo (2.5
mm) a travs de la nariz, con la punta colocada profundamente en la faringe
posterior, pasando la base de la lengua, pero no en la trquea; no se requiere un
laringoscopio para hacerlo (Figura 7.4). Estos 2 procedimientos (colocar al
beb boca abajo e insertar el tubo nasofarngeo) por lo general le permiten al
beb mover bien el aire por s mismo sin necesidad de intubacin Figura 7.4. Despeje de una obstruccin
de las vas areas en un recin nacido con
endotraqueal, lo que podra ser bastante difcil en estas condiciones.
sndrome de Robin mediante la insercin
de una sonda nasofarngea y colocando al
beb boca abajo.

Suele ser muy difcil colocar un tubo endotraqueal en la


trquea de un beb con sndrome de Robin. La posicin boca
abajo y una sonda nasofarngea suelen ser suficientes para
mantener las vas areas hasta que pueda implementarse un
tratamiento ms definitivo.

241
Consideraciones especiales

Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado del


aire y los intentos de intubacin endotraqueal no son exitosos, algunos mdicos
estiman que la colocacin de una va area con mscara larngea puede ser
eficaz. (Consulte la Leccin 5).

Otras afecciones poco comunes


Se han reportado malformaciones congnitas como redes larngeas, higroma
qustico y bocio congnito como causas poco comunes de dificultad
respiratoria en los recin nacidos. La mayora, aunque no todas estas
malformaciones, se notan con exmenes externos de los bebs, y es posible que
se requiera la intervencin de expertos para colocar un tubo endotraqueal o
para hacer una traqueotoma de emergencia. Si se identifican los problemas
antes del nacimiento, el beb debera nacer en un lugar donde en la sala de
partos haya disponibilidad de los recursos necesarios para el manejo adecuado
de las vas areas.

Funcin pulmonar disminuida


La funcin pulmonar se puede ver disminuida debido a enfermedades
intrnsecas de los pulmones o por la disminucin de la funcin pulmonar por
factores extrnsecos. Varias anomalas, como por ejemplo, aire intratorcico o
acumulaciones de lquidos o masas pueden impedir que el pulmn se expanda
dentro del pecho. Esto ocasiona dificultad respiratoria y el beb podra quedar
ciantico y bradicrdico en forma persistente, pese a la VPP adecuada.

Neumotrax
No es extrao que ocurran pequeas fugas de aire cuando el pulmn del recin
nacido se llena de aire. La posibilidad aumenta significativamente si se
proporciona VPP, especialmente en presencia de meconio o de una
malformacin pulmonar, como una hernia diafragmtica congnita. (Consulte
la pgina 245). El aire que se filtra desde el interior del pulmn y se junta en la
cavidad pleural se llama neumotrax (Figura 7.5). Si el neumotrax es lo
suficientemente grande, el aire atrapado bajo presin puede
impedir que el pulmn se expanda lo suficiente. Tambin
puede restringir el flujo de sangre a los pulmones, lo que
ocasiona dificultad respiratoria, desaturacin de oxgeno y
Aire a tensin en bradicardia.
cavidad pleural
El sonido de la respiracin ser ms bajo del lado del
neumotrax. Se puede obtener un diagnstico definitivo
mediante una radiografa. Como procedimiento de
deteccin, puede resultar til la transiluminacin del
pecho. Para esto, se sostiene una luz de transiluminacin
contra la pared del pecho de un lado, y se compara la
transmisin de luz a travs de los tejidos con la del otro
lado (Figura 7.6). En la transiluminacin, el lado del pecho
del beb con el neumotrax se ver ms brillante que el
lado contralateral. Tenga precaucin al interpretar los
resultados de la transiluminacin en bebs muy

Figura 7.5. Neumotrax que afecta la funcin pulmonar

242
LECCIN 7
prematuros, ya que su piel puede ocasionar brillo en ambos lados, incluso si no
tiene un neumotrax. Precaucin: La
prdida de sonidos
Si un neumotrax causa dificultad respiratoria, es necesario aliviarlo colocando respiratorios a la
un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para evacuar el aire. izquierda tambin
(Consulte la seccin siguiente). Por lo general, los neumotrax pequeos se podra ser un reflejo
resuelven espontneamente y no requieren tratamiento. En el caso de un de un exceso de
neumotrax grande, o cuando el beb ha tenido dificultad respiratoria continua insercin del tubo
y/o baja saturacin de oxgeno (Spo2), incluso luego de que se ha resuelto el endotraqueal (es
neumotrax segn lo descrito, es posible que alguien con la capacitacin decir, dentro del
pertinente deba colocar un tubo para drenar el aire en forma continua bronquio principal
mediante succin (tubo de toracostoma). derecho).

Si un beb tiene bradicardia que empeora y SPO2 que


disminuye, y tiene sonidos respiratorios asimtricos luego de
la reanimacin inicial, puede que decida introducir de
emergencia un catter percutneo o una aguja en el pecho,
del lado donde hay sonidos respiratorios disminuidos, y
aplicar una succin suave para ver si se puede retirar el aire
mientras se esperan los resultados de una radiografa de A
trax.

Derrames pleurales
En circunstancias excepcionales se junta lquido de edema, quilo (lquido
linftico) o sangre en la cavidad pleural de un recin nacido, lo que impide a
los pulmones expandirse adecuadamente. Estas acumulaciones de lquido
dentro de la cavidad pleural ocasionan los mismos sntomas que un
B
neumotrax. A menudo se presentan otros sntomas de problemas en recin
nacidos de este tipo, como un edema generalizado (hidropesa fetal). Figura 7.6. Transiluminacin de un
neumotrax. Transiluminacin positiva
Se puede confirmar la presencia de aire o de lquido en la cavidad pleural del lado izquierdo del beb (A),
mediante una radiografa. Si la dificultad respiratoria es importantes, tal vez transiluminacin negativa del lado
deba insertar un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para derecho (B). (Usado con autorizacin de
drenar el aire o el lquido, como se describe en el procedimiento para Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek
GA, Short JG, Crosby WM, editores.
neumotrax.
Neonatal Care. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics;
Cmo se drena un neumotrax o un derrame pleural? 2007:151, 221, 228. PCEP Perinatal
El aire se puede aspirar insertando una aguja ya sea en el cuarto espacio Continuing Education Program; libro 2.)
intercostal en la lnea axilar anterior o en el segundo espacio intercostal en la
lnea clavicular media del lado afectado. (Consulte las posiciones "X" en la
figura 7.7.) En primer lugar, el beb debe estar posicionado con el lado a
aspirar hacia arriba, para permitir el ascenso del aire.

243
Consideraciones especiales

La aguja se retrae en
el eje de seguridad

Figura 7.7. Lugares para aspiracin percutnea de aire intrapleural del pecho. Note que la
Lo instamos a mirar este video aguja ingresa justo por encima de la costilla, para evitar tocar la arteria que est justo debajo de
en el DVD que acompaa a este la costilla que le sigue en forma ascendente.
libro de texto: "Needle
Thoracentesis" (Toracocentesis
con aguja)
Se inserta un dispositivo de calibre 18 o 20 de catter
percutneo en forma perpendicular al pecho y justo
por encima de la costilla. La aguja se coloca justo por
encima de la costilla inferior en lugar de hacerlo justo
debajo de la costilla superior, para evitar la
perforacin de una de las arterias intercostales
(Figura7.7).
Luego se quita la aguja del catter, y se le conecta una
llave de cierre de 3 vas conectada a una jeringa de
20ml (Figura 7.8). Se abre la llave de cierre entre la
jeringa y el catter, y se utiliza la jeringa para aspirar
el aire o el lquido. Cuando la jeringa est llena, se
puede cerrar la llave de paso hacia el pecho para
vaciar la jeringa. Luego se puede volver a abrir la llave
de paso al pecho para aspirar ms aire o lquido, hasta
que mejore la condicin del beb. Para evitar la
Figura 7.8. Insercin de un catter percutneo para drenaje de reinyeccin accidental de aire o lquido en la cavidad
neumotrax o lquido pleural (vase el texto). Es posible que deba torcica, debe prestarse especial atencin al manipular
colocarse la aguja en cualquiera de las marcas "X" que se muestran en la la llave de paso. Deber realizarse una radiografa
Figura 7.7, pero siempre debe hacerse en sentido perpendicular a la
para documentar la presencia o ausencia de un
superficie del pecho. Note que la aguja presente en la Figura 7.7 se ha
retirado y slo queda el catter en el espacio pleural.
neumotrax o derrame residual.

244
LECCIN 7
Se puede utilizar una aguja mariposa de calibre 19 o 21 si no hay disponibilidad
de un catter percutneo con el calibre adecuado. En este caso, se puede
conectar la llave de paso directamente al tubo de la aguja mariposa. No
obstante, hay una pequea posibilidad de perforar el pulmn con la aguja
mariposa al aspirar el lquido o el aire.

Hernia diafragmtica congnita


Normalmente, el diafragma separa los contenidos abdominales de los torcicos.
Cuando el diafragma no se forma por completo, parte de los contenidos
abdominales (por lo general los intestinos y el estmago, y a veces el hgado
ingresan en el pecho e impiden que los pulmones y sus microvasculaturas
asociadas se desarrollen normalmente (Figura 7.9). Por lo general se puede
diagnosticar una hernia diafragmtica antes del nacimiento, mediante un
ultrasonido. Sin un diagnstico prenatal, el beb que nazca con una hernia
diafragmtica podra sufrir dificultad respiratoria no prevista en su nacimiento.
Por lo general, los bebs con hernias diafragmticas sufren dificultad
respiratoria, y tienen un abdomen inusualmente plano (escafoide) porque el
abdomen tiene menos contenidos de lo normal. El sonido de la respiracin ser
ms bajo del lado de la hernia, y se pueden or los movimientos intestinales del
beb dentro de su pecho. Con frecuencia estos bebs tienen hipertensin
pulmonar debido a anormalidades congnitas de los vasos sanguneos de los
pulmones y por eso permanecen cianticos en forma persistente debido al
escaso flujo sanguneo a los pulmones. La estructura pulmonar anormal
tambin puede contribuir a la hipoxemia en estos bebs.
Figura 7.9. Funcin pulmonar
Cuando nace el beb, los pulmones anormales no se pueden expandir comprometida por presencia de hernia
normalmente. Si se aplica presin positiva con mscara durante la reanimacin, diafragmtica congnita
parte del gas de presin positiva ingresa en el estmago y los intestinos. Debido
a que los intestinos estn ubicados en el pecho, se inhibe cada vez ms la
insuflacin de los pulmones. Adems, la presin positiva puede ocasionar un
neumotrax debido a las anomalas en la estructura de los pulmones.

Los bebs con hernia diafragmtica confirmada o supuesta


no deben recibir reanimacin prolongada con presin
positiva con mscara, porque el aire insuflar los intestinos
en el pecho. Intube la trquea rpidamente y coloque un
sonda orgstrica grande (10F) para evacuar el contenido del
estmago (Figura 7.10). Lo ms eficaz es una sonda de
aspiracin de doble lumen (sonda Replogle).

245
Consideraciones especiales

Figura 7.10. Tratamiento de estabilizacin para un beb con hernia diafragmtica (tubo
endotraqueal en la trquea y sonda Replogle en el estmago). La sonda Replogle debe
aspirarse intermitentemente con una jeringa, o conectndola a un aspirador. Ambas sondas
deben sujetarse a la cara, pero en esta figura no se muestra el encintado para no oscurecer
otros detalles de la figura.

Hipoplasia pulmonar
El desarrollo pulmonar normal requiere la presencia de lquido amnitico.
Cualquier afeccin que cause oligohidramnios (poco lquido amnitico), como
ser agenesia renal, puede hacer que los pulmones no se desarrollen lo suficiente
(o sea, hipoplasia pulmonar). Se necesitan presiones de insuflacin altas para
proporcionar ventilacin adecuada en bebs con este problema y es comn que
se presente neumotrax. La hipoplasia pulmonar grave en general no permite
la supervivencia.

Prematuridad extrema
Puede ser muy difcil ofrecer ventilacin a los bebs extremadamente
prematuros debido a la inmadurez estructural de sus pulmones y la ausencia de
un surfactante pulmonar. Inicialmente pueden ser necesarias presiones de
insuflacin altas para insuflar los pulmones durante la VPP, aunque deber
evitarse el uso de presiones altas en forma continua en pulmones inmaduros.
(Consulte la Leccin 8).

Neumona congnita
Aunque la neumona congnita suele manifestarse como una enfermedad
pulmonar que empeora luego del nacimiento, algunas infecciones muy
agresivas (como la enfermedad por estreptococo del grupo B) pueden
presentarse como insuficiencia respiratoria inmediatamente despus del
nacimiento. Adems, la aspiracin de lquido amnitico, en particular si est
contaminado de meconio, puede representar un problema respiratorio grave.

246
LECCIN 7
Qu pasa si el beb contina ciantico o Los bebs con
bradicrdico pese a tener buena ventilacin? cardiopata
congnita casi nunca
Si el beb contina bradicrdico o ciantico con Spo2 que confirme baja estn crticamente
saturacin de oxgeno en la sangre, asegrese en primer lugar de que el pecho enfermos
del beb se est moviendo adecuadamente y de que oye sonidos de respiracin inmediatamente
iguales en ambos lados del pecho. Si aun no lo ha hecho, aumente la despus de nacer. La
concentracin de oxgeno hasta el 100%. Si el beb contina bradicrdico y/o falta de respuesta a
tiene un nivel bajo de Spo2, puede tener una cardiopata congnita, aunque por la reanimacin casi
lo general este diagnstico no puede realizarse en la sala de partos a menos que siempre se debe una
haya sido establecido antes del nacimiento. Recuerde que el bloqueo cardaco ventilacin ineficaz
congnito, e incluso la cardiopata congnita ciantica son afecciones poco del beb.
comunes, y la ventilacin inadecuada luego del nacimiento es una causa mucho
ms comn de desaturacin de oxgeno persistente y bradicardia.

Y si el beb no logra comenzar a respirar en


forma espontnea? La administracin de
un antagonista
Si tras la VPP la frecuencia cardaca y el nivel de Spo2 son normales pero el narctico no es la
beb no logra respirar espontneamente, es posible que tenga un esfuerzo terapia inicial
respiratorio o actividad muscular deprimidos debido a lo siguiente: correcta para un
beb que no respira.
una lesin cerebral (encefalopata hipxico-isqumica, EHI), acidosis grave
La primera accin
o un defecto congnito como por ejemplo una anomala estructural del
correctiva es
cerebro o un trastorno neuromuscular
administrar VPP
o efectiva.
sedacin causada por frmacos recibidos por la madre y trasmitidos al beb
a travs de la placenta
Los narcticos administrados a la madre en trabajo de parto para aliviar su Clorhidrato de naloxona
dolor pueden inhibir la actividad y el esfuerzo respiratorio en el recin nacido.
En estos casos, administrar naloxona (un antagonista narctico) al recin
Concentracin recomendada =
nacido revertir en forma temporal los efectos del narctico sobre el beb.
solucin, 1.0 mg/ml
No es necesario administrar naloxona en tanto el beb pueda ser ventilado en
forma adecuada; sin embargo, la mejora en el esfuerzo respiratorio luego de la
administracin de naloxona podr confirmar que la depresin respiratoria del
Va recomendada =
beb estaba relacionada con efectos narcticos. Se puede considerar la
administracin de naloxona en un beb con depresin respiratoria persistente intravenosa, preferentemente; la
en los casos en que haya un antecedente de administracin de narcticos a la intramuscular es aceptable, pero
madre en las 4 horas anteriores. retrasa el inicio de la accin. No
hay estudios que informen sobre
Luego de administrar naloxona, contine administrando VPP hasta que el beb la eficacia de la naloxona
respire normalmente. La duracin de la accin del narctico suele ser mayor endotraqueal.
que la de la naloxona. Por consiguiente, es importante observar al beb
atentamente para detectar una posible depresin respiratoria recurrente, lo que
podra requerir apoyo respiratorio continuado. Dosis recomendada =

0.1 mg/kg

247
Consideraciones especiales

Precaucin: no administre naloxona a un recin nacido de


cuya madre se sospecha que consume narcticos o est en
ma