T E R C E R A E D I C I N

Atlas
de anestesia
regional
DAVID L. BROWN, M.D.
Edward Rotan Distinguished Professor Chair,
Department of Anesthesiology and Pain Medicine
The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas

Ilustraciones de
JO ANN CLIFFORD Y JOANNA WILD

ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio a la tercera edicin
Atlas de anestesia regional sigue siendo objeto de am-
plio reconocimiento y uso como instrumento para
profesionales que practican procedimientos de anes-
tesia regional y de tratamiento del dolor. De nuevo,
la reaccin ms gratificante procede de los mdicos
en formacin que sostienen que realmente pueden
efectuar anestesias regionales tras la lectura del Atlas.
Una vez ms, cabe formular la pregunta: por qu
publicar una tercera edicin de la obra? Emprendi-
mos la revisin para ampliar la autora con el fin de
incluir a mdicos que practican procedimientos im-
portantes en varios mbitos y actualizar tcnicas es-
pecficas, particularmente, en el mbito del dolor cr-
nico, con los avances logrados desde mediados de la
dcada de los noventa. He contrado una deuda de
gratitud con los tres mdicos que han contribuido
especialmente a esta tercera edicin, los Dres. Andr
Boezaart, James Rathmell y Richard Rosenquist.
Cada uno de ellos ha aportado su experiencia nica
en nuevas secciones de esta obra. Asimismo, en esta
edicin recibimos a una nueva artista, Joanna Wild,
quien ha capturado el espritu de las imgenes de
ediciones anteriores, al tiempo que sigue simplifi-
cando la presentacin de las tcnicas de bloqueo re-
gional.
En esta revisin hemos aadido seis captulos, ac-
tualizado la mayor parte de los restantes y reorgani-
zado los captulos de ediciones anteriores y algunos
de los nuevos en una seccin de tcnicas para el do-
lor crnico. Las tcnicas que se han agregado a esta
tercera edicin incluyen el uso de la ecografa en la
anestesia regional, las tcnicas de bloqueo nervioso
continuo, los bloqueos paravertebrales, la inyeccin
radicular selectiva, la insercin de catteres intrateca-
les implantables y los fundamentos de la estimulacin
medular. Nuevamente, quiero dar las gracias a mu-
chos colegas de todo el pas que comparten esta idea:
cuanto ms adeptos se hagan los clnicos a las tcni-
cas de anestesia regional y de tratamiento del dolor,
tantos ms beneficios confieren a sus pacientes.
DAVID L. BROWN
ix
Introduccin
La necesaria, aunque en cierto modo artificial, sepa-
racin de la prctica anestsica en tcnicas de anes-
tesia regional y general culmina frecuentemente en
el concepto segn el cual estas dos tcnicas no de-
ben o no pueden mezclarse. Nada ms lejos de la
verdad. Para prestar una atencin anestsica regio-
nal integral, es absolutamente esencial que el anes-
tesilogo sea experto en todos los aspectos de la
anestesia. Este concepto no es nuevo: John Lundy
promovi esta idea en la dcada de los veinte, cuan-
do esboz su concepto sobre anestesia equilibra-
da. Aun antes de que Lundy promoviera el trmi-
no, George Crile haba escrito extensamente sobre el
concepto de anociasociacin, que fue, en realidad,
el precursor de la anestesia equilibrada.
A menudo es tentador y bastante humano anali-
zar la evolucin de una disciplina remontando su r-
bol genealgico evolutivo. Cuando dicha investiga-
cin se despliega para la anestesia regional, el Dr.
Louis Gaston Labat suele recibir el reconocimiento
por el protagonismo en su desarrollo. El inters y la
pericia de Labat en la anestesia regional haban sido
inculcados por el Dr. Victor Pauchet de Pars, Fran-
cia, de quien el Dr. Labat era ayudante. El verdade-
ro tronco del rbol genealgico de la anestesia re-
gional est integrado por los mdicos deseosos de
incorporar las tcnicas regionales a sus prcticas qui-
rrgicas iniciales. En el texto original de Labat de
1933, Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical
Application, el Dr. William Mayo estableca en el pre-
facio:
El joven cirujano debera perfeccionarse en el
uso de la anestesia regional, cuyo valor au-
menta con el incremento de la pericia con la
que se administra. El cirujano bien pertrecha-
do debe estar preparado para usar la anestesia
adecuada o la combinacin adecuada de anes-
tesias en cada caso individual. No espero que
un da la anestesia regional desplace total-
mente a la anestesia general, pero indudable-
mente alcanzar y conservar una posicin
muy alta en la prctica quirrgica.
Quiz si la actual generacin de cirujanos y aneste-
silogos hubiera tenido en mente el concepto de
Mayo, nuestros pacientes hubieran sido los benefi-
ciarios.
Parece como si aquellos primeros cirujanos fue-
ran ms capaces de incorporar las tcnicas regiona-
les a sus prcticas respectivas porque no contempla-
ban el bloqueo regional como el objetivo final. Por
el contrario, lo consideraban una parte de un pro-
grama integral para el beneficio de sus pacientes. Los
cirujanos y anestesilogos de aquel tiempo eran ca-
paces de evitar la lgica viciada que con frecuencia
parece impregnar la aplicacin de la anestesia regio-
nal en la actualidad. Aquellos individuos no duda-
ban en complementar los bloqueos con sedantes o
anestsicos generales ligeros; no esperaban que to-
dos y cada uno de los bloqueos fueran del 100%.
El concepto segn el cual un bloqueo fracasa si no
proporciona una anestesia completa sin suplementos
parece haberse producido cuando la anestesiologa
se desarroll como una especialidad independiente.
Para el xito de la anestesia regional, debemos estar
dispuestos a volver a nuestras races y abrazar los
conceptos de los primeros anestesistas, que no du-
daron en complementar los bloqueos regionales que
practicaban. Irnicamente, hoy algunos consideran
que un bloqueo regional es un fracaso si la dosis ini-
cial no produce una anestesia completa; sin embargo,
estos mismos individuos complementan a nuestros
anestesilogos generales, que utilizan el concepto
del ajuste anestsico como objetivo. En cierto modo,
necesitamos unir estas dos visiones en una que per-
mita prestar una atencin integral e individualizada
a todos nuestros pacientes.
Como el Dr. Mayo puso de relieve en el texto de
Labat, es cuestionable que la anestesia regional al-
gn da desplace a la anestesia general. Adems,
est asimismo claro que la anestesia general proba-
blemente nunca pueda sustituir el uso adecuado de
la anestesia regional. Uno de los fundamentos para
la evitacin del uso de la anestesia regional a travs
de los aos fue su coste en trminos de tiempo de
quirfano y de mdico. Como frecuentemente es el
caso, cuando se examinan con detalle, algunos truis-
mos aceptados precisan una reevaluacin. Por tan-
to, es sorprendente que gran parte del renovado in-
ters en la anestesia regional sea el resultado del
anlisis de los costes sanitarios y de la necesidad de
reducir la duracin y el coste de la hospitalizacin.
Si la anestesia regional se incorpora con xito a
la prctica, debe dedicarse un tiempo para que el
anestesilogo y el paciente comenten la inminente
xiii
xiv Introduccin

operacin y la prescripcin anestsica. Adems, si se transitar por la cronologa de la duracin anestsi-

pretende que la anestesia regional se utilice adecua-
damente, debe habilitarse un rea quirrgica para la
prctica del bloqueo antes de trasladar al paciente al
quirfano. En esta rea y con acceso inmediato, se
requiere un equipo anestsico y uno reanimador
(bandejas regionales, etc.), as como una diversidad
de anestsicos locales que pueden utilizarse para
ca. Aun despus de completar con xito el aspecto
tcnico de la anestesia regional, el trabajo del anes-
tesilogo no ha hecho ms que empezar. Para poner
de relieve este punto, es tan importante utilizar la
sedacin intraoperatoria adecuada como lo fue pre-
operatoriamente, mientras se estaba administrando
el bloqueo.
ndice de captulos

1 Anestsicos locales y equipo de anestesia regional 1

David. L. Brown; colaboracin de Richard W. Rosenquist

2 Bloqueos continuos de nervios perifricos 13

Andr P. Boezaart

3 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior 25

4 Bloqueo interescalnico 37

5 Bloqueo supraclavicular 45

6 Bloqueo infraclavicular 55

7 Bloqueo axilar 63

8 Bloqueos distales de la extremidad superior 71

9 Bloqueo regional intravenoso 81

10 Anatoma de la extremidad inferior 89

11 Bloqueo del plexo lumbar 99

12 Bloqueo citico 103

13 Bloqueo femoral 113

14 Bloqueo femorocutneo lateral 121

xv
xvi ndice de captulos

15 Bloqueo del obturador 127

16 Bloqueos poplteo y safeno 133

17 Bloqueo del tobillo 139

18 Anatoma de los bloqueos de la cabeza y el cuello 145

19 Bloqueo occipital 153

20 Bloqueo del trigmino 157

21 Bloqueo maxilar 165

22 Bloqueo mandibular 171

23 Bloqueo trigeminal distal 177

24 Bloqueo retrobulbar (peribulbar) 183

25 Bloqueo del plexo cervical 189

26 Bloqueo del ganglio estrellado 197

27 Anatoma para el bloqueo de las vas respiratorias 205

28 Bloqueo glosofarngeo 213

29 Bloqueo larngeo superior 219

30 Bloqueo translarngeo 223

31 Anatoma del tronco 227

32 Bloqueo mamario 231

 ndice de captulos xvii

33 Bloqueo intercostal 237

34 Anestesia interpleural 245

35 Bloqueo somtico lumbar 251

36 Bloqueo inguinal 259

37 Bloqueos paravertebrales 265

Andr P. Boezaart y Richard W. Rosenquist

38 Dolor crnico y dolor oncolgico: introduccin

y perspectiva 277

39 Bloqueos facetarios 281

40 Bloqueo sacroilaco 295

41 Bloqueo simptico lumbar 305

42 Bloqueo del plexo celaco 311

43 Bloqueo del plexo hipogstrico superior 323

44 Inyeccin transforaminal cervical y lumbar 333

James P. Rathmell

45 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos 341

James P. Rathmell

46 Estimulacin medular 353

James P. Rathmell

47 Anatoma neuroaxial 365

48 Bloqueo espinal 375

xviii ndice de captulos

49 Bloqueo epidural 391

50 Bloqueo caudal 409

Bibliografa 419

ndice alfabtico 427

Introduccin
La necesaria, aunque en cierto modo articial, sepa-
racin de la prctica anestsica en tcnicas de anes-
tesia regional y general culmina frecuentemente en
el concepto segn el cual estas dos tcnicas no de-
ben o no pueden mezclarse. Nada ms lejos de la
verdad. Para prestar una atencin anestsica regio-
nal integral, es absolutamente esencial que el anes-
tesilogo sea experto en todos los aspectos de la
anestesia. Este concepto no es nuevo: John Lundy
promovi esta idea en la dcada de los veinte, cuan-
do esboz su concepto sobre anestesia equilibra-
da. Aun antes de que Lundy promoviera el trmi-
no, George Crile haba escrito extensamente sobre el
concepto de anociasociacin, que fue, en realidad,
el precursor de la anestesia equilibrada.
A menudo es tentador y bastante humano anali-
zar la evolucin de una disciplina remontando su r-
bol genealgico evolutivo. Cuando dicha investiga-
cin se despliega para la anestesia regional, el Dr.
Louis Gaston Labat suele recibir el reconocimiento
por el protagonismo en su desarrollo. El inters y la
pericia de Labat en la anestesia regional haban sido
inculcados por el Dr. Victor Pauchet de Pars, Fran-
cia, de quien el Dr. Labat era ayudante. El verdade-
ro tronco del rbol genealgico de la anestesia re-
gional est integrado por los mdicos deseosos de
incorporar las tcnicas regionales a sus prcticas
quirrgicas iniciales. En el texto original de Labat de
1933, Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical
Application, el Dr. William Mayo estableca en el pre-
facio:
El joven cirujano debera perfeccionarse en el
uso de la anestesia regional, cuyo valor au-
menta con el incremento de la pericia con la
que se administra. El cirujano bien pertrecha-
do debe estar preparado para usar la anestesia
adecuada o la combinacin adecuada de anes-
tesias en cada caso individual. No espero que
un da la anestesia regional desplace total-
mente a la anestesia general, pero indudable-
mente alcanzar y conservar una posicin
muy alta en la prctica quirrgica.
Quiz si la actual generacin de cirujanos y aneste-
silogos hubiera tenido en mente el concepto de
Mayo, nuestros pacientes hubieran sido los bene-
ciarios.
Parece como si aquellos primeros cirujanos fue-
ran ms capaces de incorporar las tcnicas regiona-
les a sus prcticas respectivas porque no contempla-
ban el bloqueo regional como el objetivo nal. Por
el contrario, lo consideraban una parte de un pro-
grama integral para el benecio de sus pacientes. Los
cirujanos y anestesilogos de aquel tiempo eran ca-
paces de evitar la lgica viciada que con frecuencia
parece impregnar la aplicacin de la anestesia regio-
nal en la actualidad. Aquellos individuos no duda-
ban en complementar los bloqueos con sedantes o
anestsicos generales ligeros; no esperaban que to-
dos y cada uno de los bloqueos fueran del 100%.
El concepto segn el cual un bloqueo fracasa si no
proporciona una anestesia completa sin suplementos
parece haberse producido cuando la anestesiologa
se desarroll como una especialidad independiente.
Para el xito de la anestesia regional, debemos estar
dispuestos a volver a nuestras races y abrazar los
conceptos de los primeros anestesistas, que no du-
daron en complementar los bloqueos regionales que
practicaban. Irnicamente, hoy algunos consideran
que un bloqueo regional es un fracaso si la dosis ini-
cial no produce una anestesia completa; sin embargo,
estos mismos individuos complementan a nuestros
anestesilogos generales, que utilizan el concepto
del ajuste anestsico como objetivo. En cierto modo,
necesitamos unir estas dos visiones en una que per-
mita prestar una atencin integral e individualizada
a todos nuestros pacientes.
Como el Dr. Mayo puso de relieve en el texto de
Labat, es cuestionable que la anestesia regional
algn da desplace a la anestesia general. Adems,
est asimismo claro que la anestesia general proba-
blemente nunca pueda sustituir el uso adecuado de
la anestesia regional. Uno de los fundamentos para
la evitacin del uso de la anestesia regional a travs
de los aos fue su coste en trminos de tiempo de
quirfano y de mdico. Como frecuentemente es el
caso, cuando se examinan con detalle, algunos truis-
mos aceptados precisan una reevaluacin. Por tan-
to, es sorprendente que gran parte del renovado in-
ters en la anestesia regional sea el resultado del
anlisis de los costes sanitarios y de la necesidad de
reducir la duracin y el coste de la hospitalizacin.
Si la anestesia regional se incorpora con xito a
la prctica, debe dedicarse un tiempo para que el
anestesilogo y el paciente comenten la inminente
xiii
xiv Introduccin

operacin y la prescripcin anestsica. Adems, si se transitar por la cronologa de la duracin anestsi-

pretende que la anestesia regional se utilice adecua-
damente, debe habilitarse un rea quirrgica para la
prctica del bloqueo antes de trasladar al paciente al
quirfano. En esta rea y con acceso inmediato, se
requiere un equipo anestsico y uno reanimador
(bandejas regionales, etc.), as como una diversidad
de anestsicos locales que pueden utilizarse para
ca. Aun despus de completar con xito el aspecto
tcnico de la anestesia regional, el trabajo del anes-
tesilogo no ha hecho ms que empezar. Para poner
de relieve este punto, es tan importante utilizar la
sedacin intraoperatoria adecuada como lo fue pre-
operatoriamente, mientras se estaba administrando
el bloqueo.
 1
Anestsicos locales
y equipo de
anestesia regional
DAVID L. BROWN; COLABORACIN DE
RICHARD W. ROSENQUIST, M.D.
 Anestsicos locales y equipo de anestesia regional 3

Quienes no estn familiarizados con la anestesia lo-
cal la consideran compleja por el gran nmero de
anestsicos locales disponibles y las numerosas des-
cripciones de las diferentes tcnicas. Ciertamente, la
falta de familiaridad con cualquier tema hace que
ste parezca complejo; por tanto, el objetivo de esta
obra consiste en simplicar la anestesia regional.
Para ello, uno de los primeros pasos es la com-
prensin de las dos principales decisiones necesarias
al prescribir un bloqueo regional; primera, la tcni-
ca adecuada debe elegirse en funcin del paciente,
del procedimiento y de los mdicos implicados; se-
gunda, el anestsico local y los posibles adyuvantes
deben ajustarse al paciente, al procedimiento, a la
tcnica regional y al terapeuta.
En los siguientes captulos se detalla el modo de
integrar estos conceptos en la prctica anestsica.
Todos los anestsicos locales estn compuestos
por una estructura bsica que incluye un extremo
aromtico, una cadena intermedia y un extremo am-
nico (g. 1-2). Esta estructura bsica se subdivide
clnicamente en dos clases de frmacos (1): los ami-
nosteres presentan una unin ster entre el extre-
mo aromtico y la cadena intermedia; comprenden
la cocana, procana, 2-clorprocana y tetracana
(gs. 1-3 y 1-4) (2). El segundo tipo de anestsicos
locales son las aminoamidas, que contienen una
unin amdica entre el extremo aromtico y la ca-
dena intermedia; comprenden lidocana, mepivaca-
na, prilocana, ropivacana, bupivacana y etidoca-
na (v. gs. 1-3 y 1-4).
Aminosteres

FRMACOS

Es evidente que no todos los procedimientos ni to-

dos los mdicos son iguales, cuanto menos, en lo
concerniente al tiempo necesario para completar
una intervencin. Por tanto, para que los anestesi-
logos utilicen ecazmente tcnicas regionales, deben
ser capaces de elegir un anestsico local con la du-
racin adecuada. Para ello, deben conocer la dura-
cin de accin de stos, desde el anestsico local de
accin ms corta hasta el de accin ms prolongada
(g. 1-1).
La cocana fue el primer anestsico local utilizado
en clnica y hoy se emplea principalmente para la
anestesia tpica de las vas respiratorias. Es nica
entre los anestsicos locales porque es vasocons-
trictora en lugar de vasodilatadora. Algunos servi-
cios de anestesia limitan su disponibilidad por te-
mor a su potencial de abuso. En dichas instituciones
se utilizan combinaciones de lidocana y fenilefrina,
en lugar de cocana, para la anestesia de la mucosa

DURACIN DE LA ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES (en minutos)

a

a
a
a

n
n
n

a
a
na

ca

n
na

ca
ca
ca

a
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iva

va
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ro
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tra
ep

op

id
d

Bu
lo
Pr

Et
Li

Te

R
C

Infiltracin 45-60 75-90 180-360

adrenalina 60-90 90-180 200-400

Perifrica 90-120 100-150 360-480 480-780

adrenalina 120-180 120-220 480-600 600-900

BSA 60-75 60 70-90 90-110

adrenalina 75-90 75-100 100-150 100-150
fenilefrinaa 90-120 200-300

Epidural 45-60 80-120 90-140 140-200 120-200 165-225

adrenalina 60-90 120-180 140-200 160-220 150-225 180-240 FIGURA 1-1
Duracin de la accin
de los anestsicos locales
BSA, bloqueo subaracnoideo. (duracin en minutos
a
Para la ciruga de la extremidad inferior. de la anestesia quirrgica).
4 Atlas de anestesia regional
FIGURA 1-2
Estructura bsica
de los anestsicos locales. Extremo aromtico Cadena intermedia
FIGURA 1-3
Anestsicos locales
utilizados con frecuencia
en Estados Unidos.
respiratoria y la descongestin de las membranas
mucosas.
Einhorn sintetiz la procana por primera vez en
1904, buscando un frmaco superior a la cocana y
a las dems soluciones en uso a principios del si-
glo XX. Actualmente, se utiliza rara vez para los blo-
queos nerviosos perifricos o epidurales por su baja
potencia, lento inicio de accin, duracin corta y li-
mitado poder de penetracin tisular. Es un excelen-
te anestsico local para la inltracin cutnea y, al
R1
R2
Extremo amnico
10%, puede usarse como anestsico espinal de ac-
cin corta (es decir, inferior a 1 h).
La clorprocana tiene rpido inicio de accin y du-
racin corta. Se usa principalmente para la anestesia
epidural en procedimientos cortos (es decir, de du-
racin inferior a 60 min). A principios de la dcada
de los 80 su uso declin tras las descripciones de d-
cits sensitivos y motores prolongados resultantes
de la administracin subaracnoidea accidental de
una dosis inicialmente epidural. Desde entonces, se
 Anestsicos locales y equipo de anestesia regional 5

AMINOSTERES
H3CO O
C N CH3
O
CO
Cocana H
C2H5
H2N COOCH2CH2 N
Procana C2H5
Cl C2H5
H2N COOCH2CH2 N
C2H5
2-Clorprocana

H9C4 Cl CH3
N COOCH2CH2 N
H CH3
Tetracana
AMINOAMIDAS
CH3 C2H5
NHCOCH2 N
C2H5
Lidocana CH3

CH3 C3H7
NHCOCH N
H
Prilocana CH3 CH3

CH3 C2H5
NHCOCH N
C3H7
Etidocana CH3 C2H5
CH3
NHCO N
Mepivacana CH3 CH3
CH3
NHCO N
CH3 C4H9 FIGURA 1-4
Bupivacana
Estructura qumica
CH3 de los anestsicos locales
NHCO aminosteres y
N aminoamidas de utilizacin
Ropivacana CH3 C3H7 frecuente.

ha modicado la formulacin del frmaco. Tras
grandes dosis epidurales (ms de 30 ml) de clor-
procana al 3%, puede producirse una lumbalgia mo-
lesta aunque de corta duracin.
La tetracana se sintetiz por primera vez en 1931
y, desde entonces, se ha convertido en un frmaco
ampliamente utilizado para la anestesia espinal en
Estados Unidos. Puede utilizarse para la anestesia es-
pinal como solucin isobrica, hipobrica o hiperb-
rica. Sin adrenalina, dura tpicamente de 1,5 a 2,5 h
y, con la adicin de adrenalina, puede durar hasta
4 h para procedimientos de la extremidad inferior.
Adems, la tetracana es un ecaz anestsico tpico
de las vas respiratorias, aunque se ha de utilizar con
precaucin por la posibilidad de efectos adversos
sistmicos. Est disponible en solucin al 1% para
uso intratecal o como cristales anhidros que se re-
constituyen con la adicin de agua estril inmedia-
tamente antes de su uso. La tetracana no es tan es-
table como la procana o la lidocana en solucin y
los cristales tambin se deterioran con el tiempo. A
pesar de dicha precaucin, cuando una anestesia es-
pinal con tetracana es inefectiva, cabe cuestionarse
la tcnica antes de culpar al frmaco.
Aminoamidas
La lidocana, la primera amida utilizada clnicamente
como anestsico local, fue introducida por Lofgren en
1948. La lidocana se ha convertido en el anestsico
local ms utilizado en el mundo por su potencia, su
rpido inicio de accin, su penetracin tisular y efec-
6 Atlas de anestesia regional
tividad durante la inltracin, bloqueo nervioso pe-
rifrico, y bloqueos epidural y espinal. En el bloqueo
nervioso perifrico, con frecuencia se emplea una so-
lucin del 1 al 1,5% para un bloqueo motor adecua-
do, mientras que en el bloqueo epidural parece ms
efectiva una solucin al 2%. Para la anestesia espinal,
se usa con mayor frecuencia una solucin al 5% en
dextrosa, aunque tambin puede utilizarse como so-
lucin hipobrica al 0,5% en un volumen de 6 a 8 ml.
Otros clnicos usan lidocana como solucin al 2% de
accin corta en un volumen de 2 a 3 ml. Hay que so-
pesar su indicacin ya que existe una incidencia ina-
ceptable de neurotoxicidad debido a la administra-
cin espinal de lidocana. En opinin del autor, la
investigacin cientca bsica quiz no reeje por ligeramente ms prolongada que la de lidocana y
completo la situacin clnica tpica. En cualquier caso,
el autor recomienda la reduccin de la dosis total de
lidocana subaracnoidea a menos de 75 mg por pro-
cedimiento espinal y la inyeccin con ms rapidez,
desaconsejando su empleo en tcnicas subaracnoi-
deas continuas. A menudo, los pacientes maniestan
que la lidocana causa las alergias a anestsicos lo-
cales ms frecuentes. Sin embargo, muchas de las
alergias descritas, con frecuencia durante la inyeccin
dental, son simplemente reacciones a la adrenalina,
resultantes de la inyeccin intravascular del anestsi-
co local combinado con sta.
La prilocana est relacionada en su estructura
con la lidocana, aunque causa signicativamente
menos vasodilatacin que la lidocana y, por tanto,
puede utilizarse sin adrenalina. La prilocana est
formulada para la inltracin, el bloqueo nervioso
perifrico y la anestesia epidural. Su perl anestsi-
co es similar al de la lidocana, aunque adems de
producir menos vasodilatacin, tiene un potencial
inferior para producir toxicidad sistmica a igualdad
de dosis. Esta caracterstica la convierte en particu-
larmente til para la anestesia regional intravenosa.
El motivo principal por el que no se utiliza la prilo-
cana ms de modo ms amplio consiste en que,
como resultado de su metabolizacin, produce orto-
toluidina y nitrotoluidina, ambas capaces de inducir
metahemoglobinemia.
La etidocana, qumicamente relacionada con la li-
docana, es una amida anestsica local de accin pro-
longada. La etidocana se asocia a un bloqueo mo-
tor profundo y se utiliza de forma ptima cuando
esta caracterstica puede ser clnicamente benecio-
sa. El inicio de su accin es ms rpido que el de bu-
pivacana, aunque, en comparacin con sta, se usa
con mucha menor frecuencia. Los clnicos que usan
etidocana a menudo lo hacen por la dosis epidural
inicial y, con posterioridad, utilizan bupivacana
para las ulteriores inyecciones epidurales.
La mepivacana est relacionada estructuralmente
con la lidocana y ambos frmacos tienen acciones
similares. En conjunto, la accin de mepivacana es
esta diferencia de duracin se acenta cuando se
aade adrenalina a las soluciones.
La bupivacana es un anestsico local de accin
prolongada que puede utilizarse para inltracin, blo-
queo nervioso perifrico y anestesia epidural y espi-
nal. Las concentraciones tiles del frmaco oscilan
entre 0,125 y 0,75%. Puede obtenerse una separacin
del bloqueo sensitivo y motor modicando la concen-
tracin de bupivacana. De manera lgica, las con-
centraciones inferiores inducen un bloqueo princi-
palmente sensitivo, en tanto que, a medida que
aumenta la concentracin, aumenta la efectividad del
bloqueo motor. Si un anestesilogo tuviera que elegir
un nico frmaco y una nica concentracin, bupi-
vacana al 0,5% sera la eleccin lgica porque es til
para el bloqueo nervioso perifrico, el bloqueo sub-
aracnoideo y el bloqueo epidural. En la dcada de los
80 se suscit cierta preocupacin por la cardiotoxici-
dad en las reacciones txicas sistmicas provocadas
con bupivacana. Aunque est claro que la bupivaca-
na altera la conduccin miocrdica de manera ms
profunda que la lidocana, nunca se insistir bastan-
te en la necesidad de una reanimacin rpida y ade-
cuada durante cualquier reaccin txica sistmica.
Levobupivacana es el nico enantimero (L-ismero)
de bupivacana; su perl de toxicidad sistmica pare-
ce ser similar al de ropivacana y sus efectos clnicos
son muy similares a los de bupivacana racmica.
La ropivacana, otro anestsico local de accin
prolongada, se introdujo en Estados Unidos en 1996.
Puede ofrecer una ventaja frente a bupivacana ya
que experimentalmente parece ser menos cardiot-
xica. No se ha conrmado que esta ventaja experi-
 Anestsicos locales y equipo de anestesia regional
mental se traduzca en la clnica. Los estudios inicia-
les tambin indican que ropivacana puede producir
analgesia con menos bloqueo motor que dosis equi-
potentes de bupivacana. La accin de ropivacana
tambin puede ser ligeramente inferior a la de bupi-
vacana; las concentraciones farmacolgicas tiles
oscilan entre el 0,25 y el 1%. Muchos clnicos creen
que ropivacana puede conferir ventajas particulares
para las infusiones analgsicas postoperatorias y la
analgesia obsttrica.
Vasoconstrictores
Con frecuencia se aaden vasoconstrictores a los
anestsicos locales para prolongar la duracin de la
accin y mejorar la calidad del bloqueo anestsi-
co local. Aunque todava no est claro si los vaso-
constrictores prolongan la duracin del bloqueo con
los anestsicos locales o son efectivos porque pro-
ducen una antinocicepcin adicional a travs de una
accin alfa-adrenrgica, su efecto clnico es incues-
tionable. La adrenalina (g. 1-5) es el vasoconstric-
tor utilizado con mayor frecuencia; globalmente, la
concentracin ms efectiva, excluida la anestesia es-
pinal, es de 1:200.000. Cuando se aade adrenalina
a los anestsicos locales durante el proceso comer-
cial de produccin, es necesario aadir estabilizan-
tes porque la adrenalina pierde potencia con rapidez
cuando se expone al aire y a la luz. Los estabilizan-
tes aadidos reducen el pH de la solucin anestsi-
ca local en un intervalo de pH 3 a 4 y, debido a los
valores superiores de pKa del anestsico local, se re-
trasa el inicio del bloqueo regional efectivo. Por tan-
to, si se usa adrenalina con los anestsicos locales,
deber aadirse en el momento de practicar el blo-
queo, cuando menos, en el bloqueo inicial. Para las
ulteriores inyecciones practicadas durante el blo-
queo epidural continuo, pueden utilizarse con se-
guridad las preparaciones comerciales de soluciones
de anestsicos locales-adrenalina.
La fenilefrina (v. g. 1-5) se ha empleado tambin
como vasoconstrictor, principalmente, con la anes-
tesia espinal; el bloqueo puede prolongarse de modo
ecaz con la adicin de 2 a 5 mg de fenilefrina al
anestsico espinal. Asimismo, se ha utilizado la no-
radrenalina como vasoconstrictor para la anestesia
espinal, aunque no parece ser tan duradera como la
adrenalina ni tener ninguna ventaja frente a sta.
7
Adrenalina
Fenilena FIGURA 1-5
Estructuras qumicas
de adrenalina y fenilefrina.
Puesto que la mayora de anestsicos locales son va-
sodilatadores, la adicin de adrenalina con frecuen-
cia no reduce el ujo sanguneo como muchos te-
men; por el contrario, la combinacin de anestsico
local y adrenalina produce un ujo sanguneo simi-
lar al previo a la inyeccin.
AGUJAS, CATTERES Y JERINGAS
La anestesia regional requiere un conocimiento in-
tegral por parte del anestesilogo de los anestsicos
locales y del equipo (es decir, agujas, jeringas y cat-
teres que permiten la inyeccin del anestsico en el
rea deseada). Durante los primeros aos de la anes-
tesia regional se produjeron muchas variaciones de
los mtodos de conexin entre la aguja y la jeringa.
En el cambio de siglo, Carl Schneider desarroll la
primera jeringa de cristal para Hermann Wolng-
Luer. Aunque Luer recibe los crditos gracias a la in-
novacin de una simple punta cnica para el fcil in-
tercambio de agujas y jeringas, se cree que el diseo
del Luer-lock (conexin Luer), en uso en la mayora
de jeringas actuales, se debe a Dickenson, hacia
1925. El ajuste Luer se convirti en universal y en
1955 se estandarizaron la punta Luer de desliza-
miento y el Luer-Lok.
En casi todas las agujas desechables y reutilizables
para la anestesia regional, el bisel se corta en tres pla-
nos. En teora, el diseo crea menos laceracin tisu-
lar y molestias en comparacin con los diseos pre-
liminares y limita la perforacin tisular cilndrica (o
tissue coring). Muchas agujas para inyeccin profun-
da durante el bloqueo regional incorporan un botn
de seguridad en el cuerpo de manera que la aguja
pueda recuperarse con rapidez en las raras ocasiones
en que el pabelln se separa del cuerpo de la aguja.
En la gura 1-6 se compara una aguja corta, bisela-
da, con botn de seguridad de 22 G y una aguja hi-
podrmica de 22 G. Tradicionalmente se sostiene
que las agujas de bisel corto son menos traumticas
para las estructuras neurales, pero se dispone de es-
casas evidencias clnicas y los datos experimentales
sobre la minimizacin de lesiones nerviosas con agu-
jas de punta aguda o roma son discrepantes.
En la gura 1-7 se presentan diversas agujas es-
pinales. La clave del xito estriba en seleccionar el
tamao y extremo biselado que permitan canular
8 Atlas de anestesia regional

FIGURA 1-6
Vistas frontal, oblicua y
lateral de agujas de bloqueo
regional. A) Aguja de
bloqueo axilar de bisel
romo de 25 G. B) Aguja de
bloqueo de bisel largo
(hipodrmica) de 25 G.
C) Aguja de imagen
ecogrca. D) Aguja de
bloqueo regional de bisel
corto de 22 G. (A-D, de
Brown DL. Regional
Anesthesia and Analgesia,
Philadelphia, W. B.
Saunders, 1996. Con
permiso de la Mayo
Foundation.)

FIGURA 1-7
Vistas frontal, oblicua y
lateral de agujas espinales
comunes. A) Aguja de
Sprotte. B) Aguja de
Whitacre. C) Aguja de
Greene. D) Aguja de
Quincke. (A-D, de Brown
DL. Regional Anesthesia and
Analgesia, Philadelphia,
W. B. Saunders, 1996.
Con permiso de la Mayo
Foundation.)
 Anestsicos locales y equipo de anestesia regional 9

FIGURA 1-8
Vistas frontal, oblicua y
lateral de agujas epidurales
comunes. A) Aguja de
Crawford. B) Aguja de
Tuohy. El recuadro muestra
un conjunto de pabelln
alado comn para las agujas
aladas. C) Aguja de Hustead.
D) Aguja epidural curvada
de 18 G. E) Aguja medular
de Whitacre de 27 G.
(A-E, de Brown DL.
Regional Anesthesia and
Analgesia, Philadelphia,
W. B. Saunders, 1996.
Con permiso de la Mayo
Foundation.)

con facilidad el espacio subaracnoideo sin ocasionar
una puncin accidental repetida. Para tamaos equi-
valentes de agujas, las puntas redondeadas que se-
paran las bras de la dura se asocian a una inferior
incidencia de cefalea en comparacin con las puntas
que cortan las bras. El pasado inters en emplear
tcnicas continuas con catteres espinales de calibre
muy pequeo para reducir la incidencia de cefalea
espinal se desvaneci con la controversia en torno a
la neurotoxicidad de la lidocana.
En la gura 1-8 se muestran las agujas epidura-
les. El diseo de la punta de la aguja con frecuencia
est condicionado por la decisin de utilizar un cat-
ter epidural. En la gura 1-9 se presentan dos
catteres disponibles para uso subaracnoideo o epi-
dural. Aunque cada uno tiene ventajas e inconve-
10 Atlas de anestesia regional
FIGURA 1-9
Diseos de catteres
epidurales. A) Oricio distal
nico. B) Extremo cerrado
con mltiples oricios
laterales. (A y B de Brown
DL. Regional Anesthesia and
Analgesia, Philadelphia,
W. B. Saunders, 1996.
Con permiso de la Mayo
Foundation.)
nientes, un catter con oricio distal nico parece
conferir mayor seguridad en el momento de la in-
yeccin sobre la localizacin de su punta, mientras
posiblemente se preera un catter con mltiples
oricios laterales para las tcnicas de analgesia con-
tinua.
ESTIMULADORES NERVIOSOS
En los ltimos aos, los estimuladores nerviosos han
pasado de dispositivos de uso ocasional a dispositi-
vos de uso comn y frecuente con importancia cru-
cial. El nfasis creciente en las tcnicas que emplean
mltiples inyecciones prximas a los nervios o la co-
locacin de catteres estimuladores ha impulsado
este cambio. El obstculo principal al xito de la uti-
lizacin de un estimulador nervioso estriba en que
se trata de una tcnica a tres manos o para dos in-
dividuos (g. 1-10). Esta situacin no ha cambiado,
aunque se dispone de instrumentos que permiten el
control de la corriente estimuladora mediante un pe-
dal, con lo que se elimina la necesidad de una ter-
cera mano o un segundo individuo. En las situacio-
nes en las que se requiere un segundo par de manos,
el correcto manejo de los estimuladores nerviosos
perifricos contemporneos es sencillo y se aprende
con facilidad durante la prctica del bloqueo. El es-
timulador nervioso es til en diversas circunstancias
(es decir, en nios y adultos ya anestesiados cuando
se decide que el bloqueo regional es una tcnica ade-
cuada, en individuos incapaces de referir con preci-
sin las parestesias, cuando se administran anestsi-
cos locales en nervios especcos y cuando se
implantan catteres estimuladores para la anestesia
o la analgesia postoperatoria). Otro grupo que pue-
de beneciarse del uso de un estimulador nervioso
est compuesto por pacientes con dolor crnico, en
los cuales, la colocacin exacta de la aguja y la re-
produccin del dolor con la estimulacin elctrica o
la eliminacin de ste con la administracin ade-
cuada de pequeos volmenes de anestsico local
puede mejorar el diagnstico y el tratamiento.
Cuando se utiliza la estimulacin nerviosa du-
rante el bloqueo regional, las agujas aisladas son las
ms adecuadas puesto que provocan una corriente
esfrica alrededor de la punta de la aguja, mientras
las agujas no aisladas emiten corriente por la punta
y a lo largo del cuerpo, lo que podra reducir la pre-
cisin al colocar la aguja. Un estimulador nervioso
perifrico permitira una corriente de 0,1 a 10 mA
en pulsos de aproximadamente 200 ms con una fre-
cuencia de 1 a 2 pulsos por segundo. Debe tener un
dispositivo de fcil lectura que indique el momento
en que se presente el cierre del circuito, una pro-
duccin de corriente constante y adecuada en todo
momento y una pantalla digital que muestre la co-
rriente administrada con cada pulso, lo que facilita
determinar la localizacin del nervio mientras se es-
timula con 2 mA y permite la exacta colocacin de
la aguja mientras el pulso de la corriente se reduce
a 0,5-0,1 mA. La polaridad de los terminales del es-
timulador nervioso debe identicarse con claridad,
ya que los nervios perifricos se estimulan ptima-
mente cuando se utiliza la aguja como ctodo (ter-
minal negativo). De otro modo, si se establece el cir-
cuito con la aguja como nodo (terminal positivo),
se requiere una corriente cuatro veces superior para
producir una estimulacin equivalente. La deriva-
cin positiva del estimulador debe colocarse en un
punto distante del punto de estimulacin, conec-
tando la derivacin a un electrodo electrocardiogr-
co comn (v. g. 1-10).
El uso de un estimulador nervioso no es un sus-
tituto del conocimiento completo de la anatoma ni
de una cuidadosa seleccin del lugar de insercin
de la aguja. De hecho, debe prestarse tanta atencin
a la anatoma y a la tcnica cuando se utiliza un es-
timulador nervioso como cuando no se utiliza. Las
gruesas fibras motoras mielinizadas son estimula-
das con menos corriente que las fibras finas no mie-
linizadas y, en la mayora de ocasiones, se obtiene
una contraccin muscular antes de que el paciente
experimente una molestia. La aguja debe recolo-
carse con cuidado en un punto en que pueda pro-
vocarse la contraccin muscular con 0,5 a 0,1 mA.
Si precisa bloquearse un nervio sensitivo puro, se
sigue un procedimiento similar; sin embargo, para
la correcta localizacin de la aguja, se necesita que
el paciente refiera la sensacin de hormigueo o
quemazn pulsada en la distribucin cutnea del
nervio sensitivo. Cuando la aguja est en la posi-
cin nal y se ha obtenido la estimulacin con 0,5 a
0,1 mA, se inyecta 1 ml de anestsico local a travs
Anestsicos locales y equipo de anestesia regional 11

nodo
( derivacin)

FIGURA 1-10
Tcnica de estimulacin
nerviosa.
12 Atlas de anestesia regional
de la aguja. Si la aguja est colocada con precisin,
esta cantidad de solucin anula rpidamente la
contraccin muscular y/o la sensacin con el pul-
so de corriente.
ECOGRAFA
En los ltimos aos, se ha suscitado un creciente in-
ters en el desarrollo del bloqueo nervioso perifrico
guiado por imagen. Se han utilizado diversas tcni-
cas. La resonancia magntica y la tomografa com-
putarizada coneren excelentes imgenes anatmi-
cas, aunque son caras e inaccesibles en el quirfano.
La disponibilidad de la uoroscopia es ms amplia,
aunque slo indica puntos de referencia seos o si-
luetas de contraste radiopaco administrada por la
aguja o el catter. Los ecgrafos no son invasivos,
son porttiles y moderadamente caros. La mayor par-
te de las investigaciones se han efectuado con son-
das ecogrcas de frecuencias entre 5 y 10 MHz. Es-
tos aparatos son capaces de identicar estructuras
vasculares y seas, pero no nerviosas. Los dispositi-
vos contemporneos que usan sondas de alta reso-
lucin (12-15 MHz) e imgenes compuestas pueden
mejorar las tcnicas de bloqueo nervioso perifrico
asistido por ecografa, ya que permiten la clara vi-
sualizacin de nervios, vasos, catteres e inyeccin
de anestsicos locales. El uso de estos dispositivos
est limitado por su coste, la necesidad de formarse
en su uso, de familiarizarse con las imgenes anat-
micas por ecografa y el necesario par de manos adi-
cional. Funciona de manera ptima con los plexos
nerviosos superciales y puede estar limitada por la
obesidad excesiva o las estructuras anatmicamente
distantes. El autor cree que esta es un rea de la prc-
tica de la anestesia regional fructfera para la inves-
tigacin sistemtica.
 2
Bloqueos continuos
de nervios
perifricos
ANDR P. BOEZAART, M.D., Ph.D.
 Bloqueos continuos de nervios perifricos
En pacientes con dolor agudo y crnico, los blo-
queos nerviosos perifricos pueden inducir analge-
sia durante varias horas tras una nica inyeccin de
anestsico local. En muchos mbitos clnicos, sin
embargo, se requieren bloqueos nerviosos de 12 h o
ms prolongados tras una nica inyeccin. La nece-
sidad de una analgesia ms prolongada sin efectos
colaterales neuroaxiales aceler el desarrollo de los
bloqueos nerviosos continuos. Tambin est en cur-
so la investigacin sobre anestsicos locales reversi-
bles de duracin prolongada, aunque en la actuali-
dad no se dispone de ningn anestsico local
reversible de duracin extremadamente prolongada
que sea efectivo. Por tanto, los mdicos deben recu-
rrir a los bloqueos nerviosos continuos a travs de
catteres perineurales como un medio ecaz para
producir anestesia continuada. Los avances en las
tcnicas perineurales se han centrado en el perfec-
cionamiento de la colocacin del catter, con lo que
se reduce la atenuacin de la analgesia tras la inyec-
cin inicial en bolo. Las principales tcnicas para la
colocacin de catteres perineurales son dos: la tc-
nica con catter no estimulador y la tcnica con cat-
ter estimulador. Aunque se dispone de varios cat-
teres estimuladores, en aras de la claridad en este
captulo, la tcnica con catter estimulador que se
describe es la tcnica StimuCath (Arrow Internatio-
nal, Reading, PA, EE.UU.). Cabe recordar que los
principios descritos pueden aplicarse a dispositivos
de otros fabricantes.
Al usar la tcnica no estimuladora, se avanza una
aguja aislada (habitualmente, una aguja de Tuohy)
prxima a un nervio con la gua de un estimulador
nervioso. Cuando el mdico est satisfecho con la po-
sicin de la punta de la aguja, se inyecta salino o un
anestsico local a travs de la aguja para expandir el
potencial espacio perineural. En ese momento, se
avanza un catter epidural estndar (habitualmente,
de oricios mltiples) a travs de la aguja. Esta tc-
nica es relativamente fcil de practicar y suele confe-
rir un adecuado bloqueo inicial cuando el anestsico
local se inyecta a travs de la aguja antes de la colo-
cacin del catter. Sin embargo, la tasa de xito del
bloqueo secundario (cuando el anestsico local se in-
funde a travs del catter) es bastante variable.
Durante la tcnica con catter estimulador, una
aguja aislada (habitualmente, una aguja de Tuohy) se
sita de manera similar con la gua de un estimula-
dor nervioso. Con esta tcnica no se inyecta un bolo
en el momento de la colocacin de la aguja, sino que
se avanza a travs de la aguja un catter con una pun-
ta elctrica conductora al tiempo que se estimula.
Esta tcnica tiene algunos pasos ms que el mtodo
no estimulador, aunque parece ms sencillo an en
15
el mbito del aprendizaje. La tasa de xito primario
de esta tcnica probablemente iguale a la de la tcni-
ca tradicional, aunque con una tasa de xito secun-
dario del bloqueo en teora superior por la coloca-
cin ms precisa del catter. Es necesario efectuar
estudios comparativos formales de los resultados.
TCNICA CON CATTER
NO ESTIMULADOR
La aguja estimuladora aislada con una corriente de
1,5 mA se dirige hacia el nervio perifrico que se ha
de bloquear. La posicin nal de la aguja se conrma
observando una respuesta motora apropiada con la
corriente estimuladora ajustada a 0,3-0,5 mA, una
frecuencia de 1 a 2 Hz y una amplitud del pulso de
100 a 300 s. Con frecuencia, la aguja se conecta a
una jeringa mediante un puerto lateral (g. 2-1). Esta
disposicin permite al mdico aspirar sangre o lqui-
do cefalorraqudeo durante la colocacin de la aguja
para minimizar la inyeccin intravascular o intratecal
accidental. Una vez nalizada la colocacin de la agu-
ja, se sostiene en su posicin y se inyecta el bolo de
solucin de anestsico local en dosis fraccionadas. En
ocasiones, se inyecta salino (5-10 ml) en lugar de un
bolo de anestsico local que, segn muchos creen, fa-
cilita el paso del catter que se colocar posterior-
mente y minimiza la confusin entre los efectos del
bolo de anestsico local y los de la inyeccin a travs
del catter. El catter es tpicamente de 19 o 20 G,
multiperforado, y se avanza de 5 a 10 cm despus del
extremo distal de la aguja. Tras la insercin del cat-
ter, se retira la aguja y se asegura el catter con la tc-
nica de preferencia del anestesista, posiblemente, un
spray adhesivo mdico, Steri-strips o un apsito oclu-
sivo transparente. Algunos mdicos aseguran el cat-
ter mediante tunelizacin. Se han empleado una gran
variedad de soluciones de anestsicos locales; muchos
preeren ropivacana. Tpicamente, con este mtodo
se inyecta un bolo de (20-40 ml) del anestsico local
a travs de la aguja para obtener el bloqueo primario,
seguido de la colocacin del catter y la infusin de
una solucin de anestsico local a travs del catter.
Esta infusin produce lo que muchos llaman bloqueo
secundario (v. g. 2-1).
TCNICA CON CATTER
ESTIMULADOR
La aguja estimuladora aislada (g. 2-2A) se dirige
hacia el nervio perifrico que hay que bloquear con
una corriente estimuladora de 1,5 mA. La correcta
16 Atlas de anestesia regional

Medir e insertar
la aguja

2 cm

2 cm

Estimular la
respuesta motora

Inyectar anestsico o salino

Colocar el catter
y retirar la aguja
B

Infundir el anestsico
a travs del catter

FIGURA 2-1
Se utiliza un dispositivo
de puerto lateral durante la
colocacin del catter para
el bloqueo infraclavicular.
A) Localizacin de la
correcta posicin de la aguja C
mediante la gua del
estimulador nervioso.
B) Inyeccin del anestsico
local para distender el
espacio perineural antes de
la insercin del catter.
C) Insercin del catter
sin gua adicional.
 Bloqueos continuos de nervios perifricos 17

A. Sistema y partes del StimuCath

Aguja de Tuohy aislada

Catter
Extremo proximal
descubierto
Estilete interno
extrable

Cuerpo aislado
Extremo proximal
conductor

Cuerpo aislado

Extremo distal
descubierto

A1
Extremo
distal
conductor

A2

SnapLock

Cable conector
Pinza de gancho (distal)

Pinza de cocodrilo (proximal)

A3
FIGURA 2-2
Colocacin del catter de estimulacin para el bloqueo infraclavicular. A) Equipo utilizado con la tcnica StimuCath. A1) Aguja
aislada para la insercin inicial. A2) Catter con aislamiento elctrico que permite la estimulacin a travs de la punta del catter.
A3) Extensin de cocodrilo que permite la estimulacin a travs de la aguja y el catter y posibilita la estimulacin del catter tras
su insercin inicial y despus de colocar el adaptador nal de tipo Tuohy a travs de la aguja y la posible manipulacin a travs
de la aguja si se desea la recolocacin del catter.

La gura contina en la pgina siguiente

18 Atlas de anestesia regional

Medicin e insercin
de la aguja

2 cm

2 cm

Estimular la
B1 respuesta motora

Pinza del estimulador

nervioso aplicada
al extremo proximal
conductor del catter

Insertar el extremo distal del catter

a travs de la aguja hasta que
la marca ancha est a la altura
del pabelln (indica que la punta
Pinza de gancho
del catter est situada
en el interior de la punta
de la aguja)
B3

FIGURA 2-2 - Cont.

B) Tcnica de bloqueo con
StimuCath. B1) Colocacin
inicial de la aguja
con estimulacin.
B2) Colocacin del catter
en la aguja sin sobrepasar
la punta de la aguja.
B3) Colocacin del
adaptador de cocodrilo B2
al catter antes de
la su insercin.

La gura contina en la pgina siguiente

 Bloqueos continuos de nervios perifricos 19

Se mantendr una idntica respuesta

motora estimulada (puesto que
la aguja sigue conduciendo corriente)
Catter

La punta del catter est

en el interior de la aguja
Pinza
de gancho

Al estimulador

B4

Avanzar el catter a travs del extremo

distal de la aguja hasta 3-5 cm,
mientras se mantiene la misma
respuesta motora

Puede avanzarse
el catter para
seguir el nervio

FIGURA 2-2 - Cont.

B4) Avance del catter
mientras se estimula.
B5) Colocacin nal del
catter en funcin de
B5 un adecuado patrn
de estimulacin.
20 Atlas de anestesia regional
posicin de la aguja se conrma observando una res-
puesta motora adecuada con una corriente estimu-
ladora nerviosa establecida en 0,3 a 0,5 mA, una
frecuencia de 1 a 2 Hz y una amplitud de pulso de
100 a 300 s. Se mantiene la aguja en esta posicin
sin inyectar ninguna solucin a travs de la aguja. Se
conecta la derivacin negativa estimuladora al cat-
ter estimulador, que, a su vez, se hace avanzar a
travs de la aguja (g. 2-2B). Se produce la respues-
ta motora deseada, similar a la respuesta suscitada
durante la colocacin inicial de la aguja. A conti-
nuacin, se avanza el catter a travs del extremo
distal de la aguja mientras se procura mantener la
respuesta motora. La variacin de la respuesta mo-
tora suele indicar que el catter se est alejando del
nervio conforme avanza. Con este dispositivo aguja-
catter ensamblados, puede retirarse el catter sin
preocuparse indebidamente por su cizallamiento.
Si se requiere la recolocacin del catter, hay que
retirar el catter distal hacia el cuerpo de la aguja; a
continuacin, modicar ligeramente la posicin de
la aguja, mediante la rotacin en sentido horario o
antihorario, o avanzar o retirar el catter unos mil-
metros. Posteriormente, avanzar el catter de nuevo
de modo similar a las etapas precedentes. Este pro-
ceso puede repetirse hasta que se consiga la res-
puesta motora adecuada durante el avance del cat-
ter. Deber seguir obtenindose la respuesta motora
deseada a medida que se avanza el catter de 3 a
5 cm a lo largo de las estructuras nerviosas.
FIJACIN DEL CATTER
El desplazamiento del catter sigue siendo pro-
blemtico para muchos mdicos que utilizan tcni-
cas de infusin perifrica continua. En la experien-
cia del autor, la tunelizacin subcutnea del catter
ha eliminado un gran nmero de desplazamientos.
Se ha descrito una gran variedad de tcnicas de tu-
nelizacin, aunque la mayora son variaciones de la
siguiente descripcin.
La primera decisin durante la tunelizacin del
catter consiste en establecer si se utilizar un puen-
te cutneo, cuyo uso facilita la retirada del catter y
tpicamente se aplica para la cateterizacin a cor-
to plazo (1-7 das). La tcnica de tunelizacin del
catter sin puente cutneo se utiliza con frecuen-
cia para cateterizaciones ms prolongadas (ms de
7 das). Esta ltima tiene la ventaja terica de mini-
mizar la posibilidad de infeccin del catter.
Despus de decidir el tipo de tunelizacin (con o
sin puente cutneo) se utiliza el estilete de la aguja de
Tuohy (g. 2-3A) como gua del catter y se dirige ha-
cia la entrada cutnea a una distancia de 2 a 3 cm res-
pecto al punto de salida del catter (para la tcnica con
puente cutneo) Si se decide una tcnica sin puente
cutneo, el estilete entra en la piel a travs del punto
de insercin del catter. Con cada tcnica, el estilete
se avanza hasta el punto cutneo de salida deseado a
una distancia aproximada de 10 cm o de la longitud
del estilete. A continuacin se avanza la aguja de
Tuohy de manera retrgrada en el estilete (g. 2-3B).
Seguidamente, se retira el estilete y se avanza el cat-
ter a travs de la aguja (g. 2-3C) hasta que est se-
guro y puede retirarse la aguja, dejando el catter tu-
nelizado. Si se usa una tcnica con puente cutneo, se
inserta un tubo de plstico de inferior longitud para
proteger la piel bajo el puente cutneo (g. 2-3D).
Tras completar la tunelizacin del catter se com-
probar la estabilidad del extremo distal del catter.
Se conecta al catter el dispositivo SnapLock (Arrow
International, Reading, PA), que permite la estimu-
lacin nerviosa continua a travs del catter. La je-
ringa que contiene el anestsico local se conecta al
SnapLock (g. 2-4). A continuacin, mientras an
se estimula con el catter y se origina una respues-
ta motora, se inicia la inyeccin del anestsico local.
La respuesta motora evocada debera cesar inmedia-
tamente con la inyeccin. Si el salino se inyecta a
travs del catter, provoca la misma interrupcin de
la respuesta motora, pero si se inyecta agua no se in-
terrumpe la respuesta motora, debido a la dispersin
de la corriente por el lquido conductor (el anest-
sico local o el salino); por tanto, se requerira una
cantidad superior de corriente para producir una
respuesta motora.
CONSEJOS PRCTICOS
Durante la colocacin de un catter para un bloqueo
perifrico continuo es esencial una sedacin ade-
cuada. Tpicamente, la duracin de una tcnica con-
tinua es algo superior y puede atravesar un mayor
nmero de planos fasciales en comparacin con el
mtodo de inyeccin nica. La adecuada inltracin
de anestsico local del punto de bloqueo y del pun-
to de tunelizacin son asimismo importantes y no
cabe precipitarse. Antes de manipular la aguja y
mientras realizamos ajustes en su posicin cuando
establecemos la posicin inicial ptima del catter,
debemos asegurarnos de que el extremo distal del
catter est en el interior del cuerpo de la aguja.
Puesto que los catteres continuos con frecuencia se
dejan en su lugar durante cierto tiempo, se requiere
un seguimiento de la asepsia. Tras la colocacin del
catter, se cubrir el punto con un apsito transpa-
rente para permitir la inspeccin diaria del punto de
salida del catter y el rea de tunelizacin cutnea;
esta tcnica permite la inspeccin directa para de-
tectar signos de inamacin.
Con frecuencia, toda la extremidad permanece in-
sensible mientras dure el bloqueo continuo, de
 Bloqueos continuos de nervios perifricos 21

Catter
Tunelizacin

Salida cutnea aproximadamente

Paso del estilete a 10 cm de distancia
a travs del punto
de entrada del catter

Paso retrgrado
de la aguja sobre
el estilete

Punto de salida de la
aguja sin puente cutneo

Punto de salida de la
aguja con puente cutneo

FIGURA 2-3
Imgenes de las tcnicas de
puente cutneo y sin puente
cutneo utilizadas para
asegurar los catteres.
A) Estilete de Tuohy en el
momento de su insercin.
B) Paso de una aguja de
Tuohy sobre un estilete
como gua.

La gura contina en la pgina siguiente

22 Atlas de anestesia regional

Retirar el estilete y pasar

el extremo proximal
del catter a travs
de la punta de la aguja
C

Insertar el catter
a travs de la aguja

Retirar la aguja

Sin puente cutneo

Puente cutneo

D
FIGURA 2-3 - Cont.
C) Extremo proximal del
catter enhebrado a travs
de la luz de una Tuohy.
D) Retirada del catter y de
la aguja a travs del punto
cutneo de entrada nal.
 Bloqueos continuos de nervios perifricos 23

Conectar el dispositivo SnapLock

al extremo proximal del catter
tras la retirada del estilete
interior de acero Conectar la pinza de gancho
(del cable conector y del estimulador
SnapLock nervioso) al asa de acero especfica
del SnapLock

Catter
Pinza de gancho
A

Conectar la jeringa
con el anestsico local
al SnapLock

Al estimulador

B
Bajo estimulacin, la respuesta motora evocada
cesa una vez se inicia la administracin
del anestsico local

C
FIGURA 2-4
Imagen del dispositivo
SnapLock e implicaciones
Cesa la respuesta motora de la inyeccin de
anestsico local a travs de
Anestsico
un catter que est siendo
local
estimulado y el
desvanecimiento de la
respuesta a la corriente.
A) Dispositivo SnapLock
conectado a un catter.
B) Extensin de cocodrilo
colocada en un dispositivo
SnapLock. C) Jeringa
conectada a un dispositivo
SnapLock. D) Patrn de
estimulacin deseado a
travs de la estimulacin
con catter. Debe
desvanecerse con la
inyeccin del anestsico
D local para conrmar que
la colocacin es correcta.

modo que es preciso proteger los nervios vulnera-
bles; stos son el nervio cubital en el codo, el ner-
vio radial a nivel mediohumeral y el nervio peroneo
comn en el rea de la cabeza del peron. Los pa-
cientes ambulatorios con un bloqueo continuo del
plexo braquial deberan llevar siempre un cabestri-
llo ajustado de manera adecuada para prevenir una
lesin por traccin del plexo braquial o una lesin
del nervio radial por el cabestrillo.
De forma ideal, el catter se retirar tras la com-
pleta recuperacin de la sensibilidad de toda la ex-
tremidad. El dolor irradiado que puede aparecer du-
rante la retirada del catter suele indicar que el
catter se ha alojado en un nervio o una raz ner-
viosa. Puede estar indicada la retirada quirrgica de
catteres tras la exploracin uoroscpica si persis-
te el dolor irradiado con los intentos de retirada,
aunque rara vez es necesaria.
 3
Anatoma
del bloqueo
de la extremidad
superior
 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior
El hombre utiliza sus brazos y manos constantemente
por consiguiente, expone constantemente sus brazos y sus
manos a las lesiones El hombre tambin come constan-
temente En realidad, el estmago del hombre nunca est
vaco La combinacin de la prensilidad del hombre y su
insaciable apetito produce un ujo constante de pacientes
con lesiones de las extremidades superiores y estmagos
llenos hacia los departamentos de urgencias de los hospi-
tales. ste es el motivo por el que el plexo braquial es, con
tanta frecuencia, el grupo de nervios preferido por el anes-
tesilogo.
Classical Anesthesia Files, David Little, 1963
Las acertadas observaciones del nado David Little
no siempre llevan a los anestesilogos a elegir la
anestesia regional para la ciruga de la extremidad
superior. Sin embargo, los que se deciden por la
anestesia regional reconocen que existen mltiples
puntos en los que puede inducirse un bloqueo del
plexo braquial. El autor cree que si los anestesilo-
gos deben prestar una atencin anestesiolgica inte-
gral, deben familiarizarse con estos bloqueos. La fa-
miliaridad con estas tcnicas exige el conocimiento
de la anatoma. Uno de los problemas para el co-
nocimiento de esta anatoma consiste en que el tra-
dicional esquema descriptivo del plexo braquial es
innecesariamente complejo e intimidatorio.
En la gura 3-1 se ilustra cmo el plexo est for-
mado por las ramas ventrales de los nervios cervica-
les 5.o a 8.o y la mayor parte de la rama del primer
nervio torcico. Adems, tambin puede haber con-
tribuciones del 4.o nervio cervical y el 2.o nervio tor-
cico. La parte intimidatoria de esta anatoma es lo que
sucede desde el momento en que estas ramas ventra-
les emergen entre los msculos escaleno medio y an-
terior hasta nalizar en las cuatro ramas terminales de
la extremidad superior: los nervios musculocutneo,
mediano, cubital y radial. La mayor parte de lo que
ocurre con las races en su camino para convertirse
en nervios perifricos no es informacin clnica esen-
cial para un anestesilogo. Sin embargo, algunos con-
ceptos amplios pueden contribuir a que los clnicos
comprendan la anatoma. Por tanto, el objetivo del
autor en este captulo es simplicarla.
Tras su paso entre los msculos escalenos, las
races se reorganizan en troncos: superior, medio e
inferior. Los troncos continan hasta la primera cos-
tilla. En el borde lateral de sta, estos troncos pre-
sentan una divisin anatmica primaria en ventral y
dorsal. ste es tambin el punto en que el conoci-
miento de la anatoma del plexo braquial se con-
vierte en frustrante y a menudo en innecesariamen-
te complejo. Esta divisin anatmica es importante
porque los nervios destinados a inervar la parte ori-
ginalmente ventral de la extremidad superior se se-
27
paran de los que inervan la parte dorsal. A medida
que estas divisiones entran en la axila, forman cor-
dones. Las divisiones posteriores de los tres troncos
se unen para formar el cordn posterior; las divisio-
nes anteriores de los troncos superior y medio for-
man el cordn lateral, y el cordn medio es la divi-
sin anterior no unida del tronco inferior. Estos
cordones se denominan en funcin de su relacin
con la segunda porcin de la arteria axilar.
En el borde lateral del msculo pectoral menor
(que se inserta en el proceso coracoides) los tres cor-
dones se reorganizan para formar los nervios perifri-
cos de la extremidad superior. De nuevo, en un es-
fuerzo por simplicar, las ramas de los cordones lateral
y medio son nervios ventrales de la extremidad supe-
rior. El cordn posterior, en cambio, da origen a toda
la inervacin dorsal. Por tanto, el nervio radial iner-
va toda la musculatura dorsal de la extremidad supe-
rior a partir del hombro. El nervio musculocutneo
conere la inervacin muscular del brazo, al tiempo
que la inervacin cutnea del antebrazo. En cambio,
los nervios mediano y cubital son nervios de paso en
el brazo, aunque en el antebrazo y la mano coneren
la inervacin motora de la musculatura ventral. Estos
nervios pueden categorizarse ms: el nervio mediano
inerva sobre todo el antebrazo, mientras el nervio cu-
bital inerva predominantemente la mano.
Algunos autores han centrado la atencin de los
anestesilogos en el revestimiento fascial del plexo
braquial. A medida que las races nerviosas del ple-
xo braquial abandonan las apsis transversas, lo ha-
cen entre la fascia prevertebral que se divide para re-
vestir los msculos escaleno anterior y medio.
Muchos autores deenden que esta fascia preverte-
bral que circunda el plexo braquial tiene forma tu-
bular en toda su extensin, lo que permite la colo-
cacin de la aguja en el interior de la vaina para
producir un bloqueo. Es incuestionable que el plexo
braquial est revestido por la fascia prevertebral; sin
embargo, el recubrimiento fascial es en apariencia
discontinuo, con septos que subdividen porciones de
la vaina en compartimentos que clnicamente pueden
evitar la adecuada propagacin de los anestsicos lo-
cales. La impresin clnica del autor es que la dis-
continuidad de la vaina aumenta a medida que se
aleja de la apsis transversa hacia la axila.
La mayor parte de intervenciones quirrgicas de
la extremidad superior se practica con el paciente en
decbito supino sobre la mesa del quirfano con el
brazo extendido sobre un soporte; parece lgico que
el anestesilogo comprenda y se haga una imagen
mental clara de la inervacin de la extremidad su-
perior con el paciente en esta posicin. En las gu-
ras 3-2 a 3-7 se ilustran estas cuestiones con el bra-
28 Atlas de anestesia regional

DIVISIONES 3 TRONCOS RACES C4

3 Ventrales
3 Dorsales C5
N. supraescapular

3 CORDONES
OR
ERI C6
SUP

C7
DIO
ME
L
RA C8
TE
LA IOR
ER
RAMAS IOR INF T1
R
TERMINALES STE
PO N. subescapular
N. axilar N. torcico
N. toracodorsal largo
IAL
N. radial MED N. cutneo medio
C4
del antebrazo
N. mediano
N. cutneo medio C5
N. cubital del brazo C6
N. musculocutneo C7

T1

1.a costilla

N. radial

N. mediano

N. cubital

FIGURA 3-1
Anatoma del plexo
braquial.
 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior 29

N. mediano N. radial (rama N. musculocutneo N. radial (nervio N. axilar

superficial) (nervio cutneo cutneo braquial
antebraquial lateral) inferior lateral)
N. supraclavicular
(plexo cervical)

Rama palmar
FIGURA 3-2
Inervacin perifrica
de la extremidad superior
N. cubital (rama N. cutneo N. cutneo braquial con el brazo en supinacin
palmar digital) antebraquial medio medio e intercostobraquial sobre un soporte braquial.

C6
C7 C5
T1
C8

FIGURA 3-3
Inervacin dermatmica de
la extremidad superior con
el brazo en supinacin
sobre un soporte braquial.
30 Atlas de anestesia regional

N. mediano N. cubital N. radial N. axilar

N. cutneo
antebraquial medio
(N. cutneo
braquial
posterior)
(N. cutneo
antebraquial
posterior)

(N. cutneo braquial

lateral inferior)

N. supraclavicular
(plexo cervical)

FIGURA 3-4
Inervacin perifrica de la
extremidad superior con el N. musculocutneo
brazo en pronacin sobre (n. cutneo antebraquial N. cutneo
un soporte braquial. N. radial lateral) intercostobraquial

C8
C7 C6 C5
T1

C8

FIGURA 3-5
Inervacin dermatmica de
la extremidad superior con
el brazo en pronacin sobre
un soporte braquial.

C5
C5
C7 C6 C8
C8
C7
C7

FIGURA 3-6
Osteotomas de la
extremidad superior
con el brazo en supinacin.
 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior
C8
C7
C6
zo en supinacin y en pronacin para los nervios
cutneos, y los patrones dermatmicos y osteotmi-
cos, respectivamente.
Otro consejo prctico adicional que puede ayu-
dar a los anestesilogos a asegurar el bloqueo del
plexo braquial antes del inicio del procedimiento
quirrgico son las cuatro P. En la gura 3-8 se
muestra cmo la regla mnemotcnica push, pull,
pinch, pinch (empujar, tirar, pellizcar, pellizcar)
puede contribuir a que se recuerde el sistema para
vericar los cuatro nervios perifricos de inters du-
rante un bloqueo de plexo braquial. Puede evaluar-
se la inervacin motora del msculo bceps valo-
rando la resistencia del paciente contra la extensin
del antebrazo. Si este msculo se ha debilitado, cier-
tamente el anestsico local ha alcanzado el nervio
musculocutneo. Adems, solicitando al paciente
que intente extender el antebrazo contrayendo el
msculo trceps puede evaluarse el nervio radial. Fi-
nalmente, pellizcando los dedos en la distribucin
del nervio cubital o mediano (es decir, en la base de
los dedos 5.o o 2.o, respectivamente), se puede eva-
luar la idoneidad del bloqueo de los nervios cubital
y mediano. Si estas maniobras se practican poco des-
pus de realizar el bloqueo, la debilidad motora se
hace evidente antes que el bloqueo sensitivo. Como
ancdota histrica, esta tcnica para la evaluacin de
la extremidad superior se desarroll en la Segunda
Guerra Mundial para permitir que los sanitarios ana-
lizaran con rapidez las lesiones del plexo braquial.
Aunque se ha descrito la anatoma nerviosa del
plexo braquial de mayor inters, cabe destacar algu-
nos detalles anatmicos (g. 3-9). En el punto en
que las races cervicales abandonan las apsis
31
C7 C5 C5
C6
C6
C8
FIGURA 3-7
Osteotomas de la
extremidad superior con el
brazo en pronacin sobre
un soporte braquial.
transversas en su trayecto hacia el plexo braquial, lo
hacen inmediatamente por detrs de la arteria ver-
tebral. Las arterias vertebrales se originan de la ar-
teria braquioceflica y subclavia, a la derecha y a la
izquierda, respectivamente, y discurren en direccin
ceflica hasta entrar en un canal seo de la apsis
transversa a la altura de C6 continuando hacia arri-
ba. Por tanto, cabe tomar conciencia en todo mo-
mento de la localizacin de la punta de la aguja en
relacin con la arteria vertebral. Tambin hay que re-
cordar que la arteria vertebral est en posicin ante-
rior respecto a las races del plexo braquial cuando
stas salen de las vrtebras cervicales.
Otra estructura de inters en la anatoma del ple-
xo braquial es el nervio frnico; est formado por ra-
mas del 3.o, 4.o y 5.o nervios cervicales y en su tra-
yecto hacia el trax discurre a travs del cuello sobre
la supercie ventral del msculo escaleno anterior.
Casi siempre se bloquea durante el bloqueo interes-
calnico y con menor frecuencia con las tcnicas su-
praclaviculares. Evitar el bloqueo frnico es impor-
tante slo en un pequeo porcentaje de pacientes,
aunque debe tenerse en cuenta en los pacientes con
una reduccin signicativa de la funcin pulmonar
(es decir, los pacientes con limitacin de las activi-
dades cotidianas por el deterioro pulmonar).
Otro detalle de la anatoma del plexo braquial que
requiere ampliacin es la organizacin de sus ner-
vios (divisiones) cuando cruzan la primera costilla.
Los textos frecuentemente ilustran los nervios en
una disposicin agrupada en esta localizacin. Sin
embargo, las investigaciones radiolgicas, clnicas y
anatmicas demuestran que no estn agrupados
en dicha posicin, sino que asumen una relacin
32 Atlas de anestesia regional

PUSH (EMPUJAR)

N. radial

M. trceps

PULL (TIRAR)

N. musculocutneo

M. bceps

PINCH (PELLIZCAR)

N. mediano

PINCH
(PELLIZCAR)
N. cubital

FIGURA 3-8
Regla mnemotcnica para la
funcin nerviosa perifrica
de la extremidad superior: C
push, pull, pinch, pinch
(empujar, tirar, pellizcar,
pellizcar).
 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior 33

5
A. vertebral

N. frnico
6

N. frnico
accesorio

7
M. escaleno

(Medio)
T1
(Anterior)

CLAVCULA

1.a COSTILLA

M. esternocleido- FIGURA 3-9

mastoideo Bloqueo supraclavicular
regional: anatoma
funcional.
34 Atlas de anestesia regional

A. subclavia
Clavcula

1.a costilla
M. esternocleidomastoideo

M. escaleno anterior

Plexo braquial

FIGURA 3-10
Anatoma del bloqueo
supraclavicular: anatoma
funcional del plexo
braquial, arteria subclavia
y primera costilla.

Clavcula

Apfisis coracoides
A. axilar
Plexo
M. pectoral menor braquial

V. axilar
M. pectoral
mayor
FIGURA 3-11
Seccin parasagital de
resonancia magntica y
esquema de la anatoma
esencial para un bloqueo
infraclavicular (con permiso
de la Mayo Foundation).
 Anatoma del bloqueo de la extremidad superior
posterior y en sentido ceflico respecto a la arteria
subclavia (g. 3-10). Este punto es importante cuan-
do se practica un bloqueo supraclavicular y se utili-
za la costilla como punto anatmico de referencia.
La relacin de los nervios con la arteria implica que
si slo se avanza la punta de la aguja a lo largo de la
primera costilla, es posible que no se provoquen pa-
restesias porque los nervios estn situados ms cef-
licos que sta.
Otro detalle anatmico que cabe destacar es la
anatoma axilar proximal en una seccin parasagital
a travs de la apsis coracoides. En este punto de
transicin, el plexo braquial pasa de cordones a ner-
vios perifricos a medida que circundan las arterias
subclavia y axilar (g. 3-11). En la localizacin de
35
esta seccin parasagital, los lmites de la axila pro-
ximal estn formados por las siguientes estructuras
anatmicas:
Anterior: borde posterior del msculo pectoral
menor y la cabeza braquial del bceps.
Posterior: msculos escapular y subescapular,
dorsal ancho y redondo mayor.
Media: cara lateral de la pared torcica, incluidas
las costillas y los msculos intercostales y serrato an-
terior.
Lateral: cara medial de la extremidad superior.
Estas relaciones anatmicas son importantes en las
tcnicas de bloqueo infraclavicular continuo.
 4
Bloqueo
interescalnico
 Bloqueo interescalnico
PERSPECTIVA
El bloqueo interescalnico (abordaje anterior clsi-
co) es especialmente efectivo para la ciruga del
hombro y la porcin proximal del brazo, ya que con
esta tcnica las races del plexo braquial se bloquean
con mayor facilidad. Con frecuencia el anestsico lo-
cal no difunde por completo hacia el nervio cubital,
a menos que se inyecte en sentido caudal al punto
de la parestesia inicial. Este bloqueo es ideal para la
reduccin de una luxacin de hombro y con fre-
cuencia puede obtenerse slo con 10-15 ml de
anestsico local. Asimismo, el bloqueo puede efec-
tuarse con el brazo en casi cualquier posicin y, por
tanto, puede ser til cuando es necesario repetir el
bloqueo del plexo braquial durante un procedi-
miento prolongado de la extremidad superior.
Seleccin de pacientes. El bloqueo interescal-
nico puede ejecutarse prcticamente en todos los pa-
cientes, ya que incluso los individuos obesos pre-
sentan una anatoma escalnica y de los cuerpos
vertebrales identicable. Sin embargo, se evitar en pa-
cientes con deterioro signicativo de la funcin pul-
monar. Esto puede ser discutible si se ha previsto usar
una tcnica anestsica combinada regional y general,
que permita el control intraoperatorio de la ventila-
cin. Incluso cuando se elige un anestsico local de ac-
cin prolongada, la funcin del nervio frnico y, por
tanto, la funcin pulmonar se han recuperado hasta un
nivel tolerable en el momento en que se ha completa-
do un procedimiento quirrgico de duracin media.
Seleccin de frmacos. Los anestsicos locales
tiles para el bloqueo interescalnico son principal-
VENA YUGULAR
EXTERNA
39
mente las aminoamidas. Lidocana y mepivacana sin
adrenalina producen de 2 a 3 h de anestesia quirrgi-
ca y de 3 a 5 h cuando se aade sta. Estos frmacos
pueden ser tiles para procedimientos quirrgicos me-
nos laboriosos o ambulatorios. Para procedimientos
quirrgicos ms extensos que requieren hospitaliza-
cin pueden elegirse anestsicos locales de accin ms
prolongada, como bupivacana o ropivacana. Los pro-
cedimientos quirrgicos ms complejos del hombro
con frecuencia requieren relajacin muscular; por tan-
to, se requieren unas concentraciones mnimas de bu-
pivacana del 0,5%. Bupivacana produce una aneste-
sia quirrgica de 4 a 6 h; la adicin de adrenalina
puede prolongar la anestesia de 8 a 12 h. La duracin
del efecto de ropivacana es ligeramente inferior.
LOCALIZACIN
Anatoma. La anatoma relevante para los anes-
tesilogos comprende la laringe, el msculo esterno-
cleidomastoideo y la vena yugular externa. El bloqueo
interescalnico se practica con mayor frecuencia a la
altura del cuerpo vertebral C6 que se encuentra al
nivel del cartlago cricoides. Por tanto, si se proyec-
ta una lnea lateralmente desde el cartlago cricoides,
pueden identicarse el msculo esternocleidomas-
toideo, el vientre del escaleno anterior y a conti-
nuacin el surco interescalnico. Con una presin
rme, es posible notar la apsis transversa de C6
en la mayora de individuos y en algunos es posible
provocar una parestesia con la palpacin profunda.
La vena yugular externa frecuentemente discurre so-
bre el surco interescalnico a la altura de C6, aun-
que no debemos conar en esta referencia (g. 4-1).
Cartlago
cricoides
M. escaleno M. escaleno
medio anterior
FIGURA 4-1
Bloqueo interescalnico:
anatoma supercial.
40 Atlas de anestesia regional
M. esternocleidomastoideo 1.a costilla
Clavcula
N. frnico
M. escaleno anterior
M. escaleno medio
FIGURA 4-2
Bloqueo interescalnico:
anatoma funcional
de los msculos escalenos.
Es siempre importante visualizar lo que los dedos
palpan y, de nuevo, la clave para efectuar este blo-
queo con xito consiste en la identicacin del sur-
co interescalnico. La gura 4-2 permite ver bajo la
supercie anatmica y apreciar cmo el borde ex-
terno del msculo escaleno anterior se desva del
borde del esternocleidomastoideo. Esta caracterstica
debe tenerse presente de modo constante. El mscu-
lo escaleno anterior y el surco interescalnico estn
orientados en ngulo oblicuo al eje principal del
msculo esternocleidomastoideo. En la gura 4-3 se
ha eliminado el msculo escaleno anterior y se pone
de relieve que, a la altura de C6, la arteria vertebral
empieza a discurrir hacia la base del cerebro a travs
de la raz de las apsis transversas de las vrtebras
ms ceflicas.
Posicin. El paciente est en decbito supino
con el cuello en posicin neutra y la cabeza ligera-
mente exionada en direccin opuesta al punto del
bloqueo. En este momento, el anestesilogo solicita
al paciente que eleve la cabeza respecto al plano de
la mesa para tensar el msculo esternocleidomastoi-
deo y permitir la identicacin de su borde lateral.
Los dedos se deslizan sobre el vientre del msculo
Cartlago tiroides
Clavcula 1.a costilla
Cartlago cricoides
V. yugular externa
V. subclavia
A. subclavia
Plexo braquial
M. escaleno anterior
M. escaleno medio
escaleno anterior y ulteriormente por el surco inter-
escalnico. Esta maniobra se practicar en el plano
horizontal a travs del cartlago cricoides, es decir, a
la altura de C6. Para deslizar los dedos de modo ade-
cuado (g. 4-4), el anestesilogo se situar al lado
del paciente.
Puncin con aguja. Cuando se ha identicado
el surco interescalnico y los dedos del anestesilo-
go lo presionan con rmeza, se inserta una aguja en
direccin ligeramente caudal y posterior, como se
muestra en la gura 4-5. Como orientacin direc-
cional adicional, si la aguja se imaginara suciente-
mente larga y se insertara con la suciente profun-
didad, saldra por la lnea media en la parte posterior
del cuello a la altura de las apsis espinosas de C7
o T1. Si no se provoca una parestesia o una respuesta
motora con la insercin, se avanza la aguja mientras
se mantiene la misma angulacin, como se muestra
en la gura 4-4, en un plano que une el cartlago cri-
coides con la apsis transversa de C6. Puesto que
el plexo braquial atraviesa el cuello de modo virtual
en ngulo recto a este plano, prcticamente estn ga-
rantizadas una respuesta parestsica o motora si se
practican en pequeos pasos de reinsercin de la
 Bloqueo interescalnico 41

M. esternocleidomastoideo

1.a COSTILLA

A. vertebral

C6 M. escaleno
anterior

Plexo
braquial

Pleura

Clavcula
M. escaleno medio

FIGURA 4-3
Bloqueo interescalnico:
anatoma funcional
de la arteria vertebral.

Cartlago
cricoides

FIGURA 4-4
Tcnica del bloqueo
interescalnico: palpacin.
42 Atlas de anestesia regional
aguja. Cuando se efecta este bloqueo para la ciruga
del hombro, ste probablemente sea el nico que
permite una anestesia efectiva con un gran volumen
de anestsico local junto con una nica posicin de
la aguja. Por tanto, para la ciruga del hombro pue-
den emplearse de 30 a 40 ml de lidocana, mepiva-
cana, bupivacana o ropivacana. Si el bloqueo inter-
escalnico se efecta para la ciruga del antebrazo o
de la mano, es aconsejable realizar una segunda pun-
cin en posicin ms caudal; en dicho punto, se in-
yectarn 10 a 20 ml de anestsico local adicional
para alcanzar las races ms caudales.
Problemas potenciales. Consisten en la inyec-
cin subaracnoidea, el bloqueo epidural, la inyec-
cin intravascular (especialmente en la arteria ver-
tebral), el neumotrax y el bloqueo frnico.
CONSEJOS PRCTICOS
El bloqueo interescalnico es aplicable sobre todo en
las reparaciones del hombro, no siendo el procedi-
miento ms adecuado en las intervenciones quirr-
gicas del antebrazo y la mano. Algunos mdicos
combinan los bloqueos interescalnico y axilar para
producir una aproximacin al bloqueo supraclavi-
FIGURA 4-5
Tcnica del bloqueo
interescalnico: plano
para la bsqueda
de la parestesia.
cular. Cuando se practica un bloqueo para la ciruga
del hombro que requiere relajacin muscular, se se-
leccionar una concentracin de anestsico local que
conera un adecuado bloqueo motor (es decir, me-
pivacana y lidocana al 1,5%, bupivacana al 0,5% o
ropivacana al 0,75%). Puesto que este bloqueo se
efecta a travs de un nico punto de inyeccin y el
anestesilogo confa en la propagacin de la solu-
cin de anestsico local, se permitir un tiempo de
impregnacin suciente tras la inyeccin, que con
frecuencia es de 20 a 35 min.
Si la identificacin del msculo escaleno ante-
rior es difcil, puede practicarse una maniobra que
consiste en que el paciente haga una inspiracin
mxima mientras el anestesilogo palpa el cuello.
Durante esta maniobra, los msculos escalenos se
contraen antes que el msculo esternocleidomas-
toideo, lo que permite distinguir el msculo esca-
leno anterior en el cuello de palpacin difcil.
Adems, si encontramos dificultades para provocar
una parestesia o una respuesta motora, casi siem-
pre es porque el punto de entrada de la aguja se ha
colocado caudal. Por ejemplo, la figura 4-6 mues-
tra que para optimizar el bloqueo, si dividimos el
cuello en un arco de 180, el punto de entrada de
la aguja debe estar aproximadamente a 60 respec-
to al plano sagital.
Cartlago
cricoides
PLANO PARA
LA BSQUEDA
DE LA PARESTESIA
 Bloqueo interescalnico 43

60

M. esternocleidomastoideo

C.6.
M. escaleno anterior
M. escaleno posterior
M. escaleno medio
M. trapecio

Duramadre FIGURA 4-6

Anatoma del bloqueo
interescalnico: un ngulo
aproximadamente de 60
respecto al plano sagital
optimiza el ngulo de
la aguja para el bloqueo.

La mayor parte de las dicultades pueden evi-
tarse si se recuerda que debe ser un bloqueo extre-
madamente supercial; si los dedos que palpan
aplican la fuerza suciente, basta con 1 a 1,5 cm de
aguja para alcanzar el plexo. Cuando la aguja se in-
serta en profundidad cabe el riesgo de inyeccin su-
baracnoidea, epidural e intravascular. Si se ha pre-
visto aplicar un bloqueo interescalnico para una
operacin que requiere el bloqueo del nervio cubi-
tal, el autor pone de maniesto que sta no sera la
tcnica de eleccin. El nervio cubital es difcil de
bloquear con el abordaje interescalnico porque de-
riva del octavo nervio cervical (este nervio es dif-
cil de bloquear en un punto de inyeccin tan cef-
lico). Finalmente, se recomienda precaucin en
pacientes con deterioro pulmonar signicativo, ya
que con el bloqueo interescalnico, el bloqueo fr-
nico est casi garantizado.
 5
Bloqueo
supraclavicular

PERSPECTIVA
De todas las tcnicas del plexo braquial, sta es la
que produce un bloqueo de la totalidad de la extre-
midad superior de modo ms consistente y con ma-
yor eciencia de tiempo. Es el bloqueo ms efectivo
de la extremidad superior y se practica a la altura de
la divisin del plexo braquial. Posiblemente ste
sea el motivo por el que se anestesian todos o casi
todos los nervios perifricos si se obtiene una pa-
restesia adecuada. Si se pretende utilizar este blo-
queo para la ciruga del hombro, cabe complemen-
tarla con un bloqueo supercial del plexo cervical
para anestesiar la piel de esta regin.
Seleccin de pacientes. Prcticamente todos los
pacientes son candidatos a este bloqueo, a excepcin
de los que no colaboran. Adems, puede ser inade-
cuado para el mbito ambulatorio en manos poco ex-
pertas. Aunque el neumotrax es una complicacin
infrecuente del bloqueo, a menudo se hace patente
tras un intervalo de varias horas, cuando el paciente
ambulatorio posiblemente ya se encuentre en su domi-
cilio. Asimismo, puesto que el bloqueo supraclavicu-
lar se basa sobre todo en puntos de referencia seos
y musculares, los pacientes con obesidad extrema no
son buenos candidatos porque con frecuencia pre-
sentan depsitos supraclaviculares de tejido adiposo
que intereren en la fcil aplicacin de esta tcnica.
Seleccin de frmacos. Como en los restantes
bloqueos braquiales, la principal consideracin para
la seleccin de frmacos debe ser la duracin del pro-
cedimiento y el grado de bloqueo motor. Mepivaca-
na (1-1,5%), lidocana (1-1,5%), bupivacana (0,5%)
y ropivacana (0,5-0,75%) son buenas alternativas.
Lidocana y mepivacana sin adrenalina producen de
2 a 3 h de anestesia quirrgica y de 3 a 5 h cuando
se aade sta. Estos frmacos pueden ser tiles para
procedimientos quirrgicos simples o ambulatorios.
Para los procedimientos quirrgicos extensos que re-
quieren hospitalizacin, puede seleccionarse un
anestsico local de mayor duracin, como bupivaca-
na, que si se administra sola produce una anestesia
quirrgica de 4 a 6 h; la adicin de adrenalina pue-
de prolongar esta duracin hasta 8-12 h; el tiempo
de accin de ropivacana es ligeramente inferior.
LOCALIZACIN
Anatoma. La anatoma de inters es la relacin
entre el plexo braquial y la primera costilla, la arte-
Bloqueo supraclavicular 47
ria subclavia y el vrtice del pulmn (g. 5-1). En la
experiencia del autor, este bloqueo es ms difcil de
ensear que muchos otros y, por tal motivo, se ilus-
tran dos abordajes del bloqueo supraclavicular: el
abordaje clsico de Kulenkampff y el abordaje ver-
tical (en plomada o plumb bob). El abordaje verti-
cal se desarroll en un intento de superar la dicul-
tad y el tiempo invertido inherentes a adquirir la
pericia necesaria para el abordaje clsico del bloqueo
supraclavicular. Una vez aprendidas, cualquiera de
la dos tcnicas es clnicamente til.
La arteria subclavia y el plexo braquial discurren
entre la insercin de los msculos escaleno anterior
y medio sobre la primera costilla (g. 5-2). Los ner-
vios se encuentran en relacin cefaloposterior a la
arteria; por tanto, puede provocarse parestesia antes
de que la aguja contacte con la primera costilla. En
el punto en que la arteria y el nervio la cruzan, sta
es ancha y plana, inclinndose en direccin caudal
a medida que avanza en direccin posteroanterior;
aunque la costilla es una estructura curva, hay una
distancia de 1 a 2 cm a travs de la cual puede avan-
zarse una aguja en direccin parasagital anteropos-
terior. Cabe recordar que, inmediatamente medial a
esta primera costilla, est el vrtice pulmonar y
cuando el ngulo de la aguja es demasiado medial,
puede provocarse un neumotrax.
Posicin: bloqueo supraclavicular clsico. El
paciente est en decbito supino sin almohada, con
la cabeza exionada hacia el lado opuesto al que se
bloquea. Los brazos descansan al lado del cuerpo y
el anestesilogo puede colocarse en la cabecera de la
mesa o al lado del paciente, prximo al brazo que se
va a bloquear.
Puncin con aguja: clsico. Con el abordaje
clsico, el punto de insercin de la aguja se sita
aproximadamente 1 cm superior a la clavcula en el
punto medio clavicular (g. 5-3). Cabe destacar que
este punto de entrada es ms prximo a la parte me-
dia de la clavcula que la unin de los tercios medio
y medial, como con frecuencia se describe en otros
textos sobre anestesia regional. Adems, si la arteria
es palpable en la fosa supraclavicular, puede utili-
zarse como punto de referencia. A partir de este pun-
to, se insertan aguja y jeringa en un plano aproxi-
madamente paralelo al cuello y a la cabeza del
paciente, con cuidado de que el eje de la jeringa y la
aguja no apunte en sentido medial hacia el vrtice
pulmonar. La aguja deber ser de 22 G y de 5 cm y
contactar tpicamente con la costilla a una profun-
didad de 3 a 4 cm, aunque a veces es necesario in-
48 Atlas de anestesia regional

M. esternocleidomastoideo
(origen mastoideo)

A. vertebral C6
M. esternocleidomastoideo
M. escaleno medio (Cabeza clavicular)
(Cabeza esternal)
N. frnico
Vrtice
pulmonar
T1

Plexo braquial
CLAVCULA
A. subclavia
1.a COSTILLA

M. escaleno anterior
FIGURA 5-1
Bloqueo supraclavicular:
anatoma.

M. escaleno
Medio
Anterior

V. yugular externa
Plexo
braquial
A. subclavia
M. esternocleidomastoideo
1.a COSTILLA
V. subclavia
CLAVCULA CARTLAGO
A. subclavia
TIROIDES

Plexo braquial M. escaleno

medio Cartlago
M. escaleno cricoides
anterior
1.a COSTILLA
FIGURA 5-2
Bloqueo supraclavicular: CLAVCULA
anatoma funcional
(en detalle).
Bloqueo supraclavicular 49

CLAVCULA

1.a COSTILLA

1|3

2|3

FIGURA 5-3
Bloqueo supraclavicular
(abordaje clsico): punto
de insercin.
50 Atlas de anestesia regional
1 cm
FIGURA 5-4
Bloqueo supraclavicular
(abordaje clsico):
colocacin de la mano
y la jeringa.
sertar la aguja hasta una profundidad de 6 cm en pa-
cientes muy corpulentos. La insercin inicial de la
aguja no deber exceder los 3 a 4 cm hasta que una
cuidadosa bsqueda en un plano anteroposterior
identique la primera costilla. Durante la insercin
de la aguja y la jeringa se controlar el conjunto con
la mano, como se ilustra en la gura 5-4. La mano
del anestesilogo puede descansar ligeramente con-
tra la fosa supraclavicular del paciente, porque con
la provocacin de la parestesia los pacientes con fre-
cuencia mueven el hombro.
Posicin: bloqueo supraclavicular vertical (en
plomada). El desarrollo del abordaje vertical fue el
resultado de los esfuerzos para simplicar la pro-
yeccin anatmica necesaria para este bloqueo. El
paciente se colocar de manera similar a la posicin
del abordaje clsico: en decbito supino sin almo-
hada y con la cabeza exionada ligeramente en sen-
tido contrario al lado que se bloquear. El aneste-
silogo se situar al lado del paciente a la altura de
la parte superior del brazo de ste. Este bloqueo im-
plica la insercin de la aguja y la jeringa ensambla-
das en un ngulo de unos 90 respecto a la insercin
para el abordaje clsico.
Puncin con aguja: vertical (plomada). Se so-
licita al paciente que eleve ligeramente la cabeza de
la mesa de manera que pueda marcarse el borde la-
teral del msculo esternocleidomastoideo en su in-
sercin en la clavcula. En dicho punto se visualiza
un plano mental que discurre en sentido parasa-
gital a travs de dicho punto (g. 5-5). Se eligi el
nombre de plomada porque si se suspende una
plomada en vertical sobre el punto de entrada, como
se muestra en la gura 5-6, la insercin de la aguja
a travs de dicho punto establece contacto con el
plexo braquial en la mayora de pacientes. En la -
gura 5-6 tambin se ilustra una seccin parasagital
obtenida mediante resonancia magntica necesaria
para la prctica de este bloqueo. Como se puede
apreciar, el plexo braquial a la altura de las primeras
costillas se encuentra en situacin posterior y ce-
flica a la arteria subclavia. Una vez sealada una
referencia cutnea situada en el borde lateral del
msculo esternocleidomastoideo en su punto de in-
 Bloqueo supraclavicular 51

V. subclaviav.
Subclavian
M. esternocleidomastoideo
Sternocleidomastoid m.
A. subclavia
Subclavian a.
Plexo braquial
Brachial plexus
1. rib
1st costilla
M. escaleno anterior
Anterior scalene m.
M. escaleno
Middle medio
scalene m.

Clavcula
Clavicle

FIGURA 5-5
Bloqueo supraclavicular
(en plomada): anatoma
funcional.

sercin en la clavcula, se introduce la aguja en el
plano parasagital con un ngulo de 90 respecto a la
mesa. Si no se provoca parestesia, redirigir la aguja
y la jeringa en direccin ceflica en pequeas etapas
en un arco aproximado de 20. Si todava no se ha
obtenido parestesia, se repite la misma operacin en
un arco de 20 en direccin caudal (g. 5-7).
Puesto que el plexo braquial est en situacin ce-
faloposterior a la arteria en el punto en que se cru-
za con la primera costilla, con frecuencia se provo-
ca una parestesia antes de establecer contacto con la
arteria o la primera costilla. Si sucede as, en esta ni-
ca localizacin se inyectan aproximadamente 30 ml
de anestsico local.
Si no se provoca parestesia con las maniobras des-
critas aunque se contacte con la primera costilla, se
practica el bloqueo como si se efectuara el abordaje
clsico: desplazndose a lo largo de la primera cos-
tilla hasta inducir parestesia. Como sucede con el
abordaje clsico, se recomienda precaucin para evi-
tar que el conjunto de aguja y jeringa se dirija en
sentido medial hacia el vrtice pulmonar.
Problemas potenciales. La complicacin ms
temida del bloqueo supraclavicular es el neumot-
rax. Su principal causa es un ngulo de la aguja/je-
ringa dirigido hacia el vrtice del pulmn. Se pres-
tar especial atencin al avance de la aguja en
direccin estrictamente anteroposterior. La inciden-
cia de neumotrax oscila entre el 0,5 y el 5% y sta
se encuentra ms prxima al lmite inferior si el
anestesilogo ha adquirido experiencia. El vrtice
pulmonar se eleva de modo proporcional ms arri-
ba en el cuello en individuos delgados y astnicos,
y quiz la incidencia de neumotrax en este grupo
sea superior. La aparicin de neumotrax suele tar-
52 Atlas de anestesia regional

Arteria/vena
subclavias

M. esternocleidomastoideo
M. escaleno anterior
Clavcula

1.a costilla

Pulmn
Plexo braquial

M. esternocleidomastoideo

Punto de
entrada
de la aguja

Clavcula
FIGURA 5-6
Bloqueo supraclavicular
(en plomada): imagen
anatmica parasagital C
por resonancia magntica.

dar varias horas; por tanto, se relaciona probable-
mente con la puncin de la aguja en el pulmn, en
lugar de una entrada de aire en el espacio pleural en
el momento de insercin de la aguja. De nuevo se
produce bloqueo del nervio frnico en un 30-50%
de los pacientes, por lo que debe sopesarse con cui-
dado el uso de este bloqueo en pacientes con dete-
rioro de la funcin pulmonar. La aparicin de he-
matoma como resultado de la puncin de la arteria
subclavia, normalmente slo requiere observacin.
CONSEJOS PRCTICOS
La predictibilidad y el rpido inicio del bloqueo su-
praclavicular permiten mantener el ritmo de trabajo
incluso con un cirujano ortopedista rpido. Esto es
una ventaja porque puede utilizarse para ciruga de
la mano, incluso en un servicio con una gran carga
de trabajo. Como se ha descrito, este bloqueo pare-
ce requerir ms tiempo de aprendizaje en compara-
cin con la mayora de los bloqueos regionales; por
este motivo, el anestesilogo debe desarrollar su pro-
pio sistema. El sondeo meticuloso en la base del cue-
llo sin un mtodo no es el modo de abordarlo.
Adems, cabe decidirse entre el abordaje clsico o el
vertical y dar a cada uno una oportunidad ecunime
antes de abandonar uno u otro.
Si se produce un neumotrax tras un bloqueo su-
praclavicular, el tratamiento consistir en observar y
tranquilizar al paciente. Si el neumotrax es su-
cientemente grande para provocar disnea o incomo-
didad para el paciente, la aspiracin del neumotrax
con un catter de pequeo calibre suele ser todo el
 Bloqueo supraclavicular 53

M. esternocleidomastoideo

1.a costilla
V. subclavia
Punto de entrada
de la aguja
A. subclavia
Plexo braquial
M. escaleno medio
M. escaleno anterior
2 3
1
Clavcula

FIGURA 5-7
Bloqueo supraclavicular
(en plomada): abordaje para
la obtencin de parestesia.

tratamiento necesario. Se hospitalizar al paciente
para observacin; sin embargo, en casos excepcio-
nales puede requerirse un drenaje pleural formal de
gran calibre para la reexpansin pulmonar. Es evi-
dente que hasta que el anestesilogo se haya fami-
liarizado con este bloqueo no se seleccionar a pa-
cientes difciles.
Finalmente, cabe mencionar que algunos aneste-
silogos combinan los bloqueos axilar e interescal-
nico (en el denominado bloqueo AXIS) para aproxi-
marse a los resultados alcanzados con un bloqueo
supraclavicular. Para un bloqueo AXIS combinado
efectivo, debe aumentarse la dosis total de anestsi-
co local; es preciso administrar casi 60 ml de cual-
quier anestsico local. El tiempo dir si este aborda-
je combinado ofrece alguna ventaja frente al bloqueo
supraclavicular. Con el bloqueo AXIS, la porcin
axilar debe bloquearse primero y el bloqueo interes-
calnico se efecta en segundo lugar para minimizar
el riesgo de inyeccin en un rea ya bloqueada.
 6
Bloqueo
infraclavicular

PERSPECTIVA
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial se prac-
tica en pacientes que requieren una analgesia pro-
longada del plexo braquial. Se est empleando de
manera creciente para la anestesia quirrgica modi-
cando la tcnica de inyeccin nica. La anestesia o
analgesia con esta tcnica conere un bloqueo axi-
lar alto. Por tanto, es ms til en pacientes some-
tidos a procedimientos del codo, el antebrazo o la
mano. Como el bloqueo axilar, este procedimiento
se practica lejos de estructuras neuroaxiales y del
pulmn, minimizando las complicaciones asociadas
a estas reas.
Seleccin de pacientes. No requiere la abduc-
cin del brazo del paciente a la altura del hombro
como en el bloqueo axilar; por tanto, la tcnica pue-
de sustituir a un bloqueo axilar en pacientes que no
puedan realizar este movimiento. Sin embargo, la ab-
duccin del brazo a la altura del hombro puede fa-
cilitar la identicacin de la arteria axilar y la per-
cepcin de la anatoma tridimensional durante el
procedimiento.
Seleccin de frmacos. La analgesia prolonga-
da del plexo braquial requiere menos bloqueo mo-
tor que para la anestesia quirrgica y la concentra-
cin de anestsico local, por tanto, puede reducirse.
Un frmaco adecuado es bupivacana al 0,25% o ro-
pivacana al 0,2%, ambos administrados a velocida-
des iniciales de 8 a 12 ml/h. Si se usa una tcnica de
inyeccin nica, los frmacos adecuados son lidoca-
na (1-1,5%), mepivacana (1-1,5%), bupivacana
(0,5%) y ropivacana (0,5-0,75%). Lidocana y me-
pivacana sin adrenalina producen de 2 a 3 h de
anestesia quirrgica y de 3 a 5 h con la adicin de
sta. Estos frmacos son tiles para procedimientos
quirrgicos simples o ambulatorios. Para procedi-
mientos quirrgicos ms extensos que requieren
hospitalizacin, son adecuados anestsicos locales
de accin ms prolongada, como bupivacana o ro-
pivacana. Bupivacana o ropivacana producen
anestesia quirrgica de 4 a 6 h; la adicin de adre-
nalina puede prolongar este perodo hasta 8 a 12 h.
Debe considerarse la duracin de la anestesia local
al prescribir un frmaco para ciruga ambulatoria, ya
que pueden obtenerse bloqueos de 18 a 24 h con al-
tas concentraciones de bupivacana y adicin de
adrenalina.
Localizacin y anatoma. A la altura de la axi-
la proximal, en el punto en que se practica el blo-
Bloqueo infraclavicular 57
queo infraclavicular, sta es un espacio piramidal
con un vrtice, una base y cuatro lados (g. 6-1). La
base es el hueco axilar y la pared anterior est com-
puesta por los msculos pectoral mayor, menor y sus
fascias acompaantes. La pared posterior de la axila
est formada por la escpula y su musculatura: los
msculos subescapular y el redondo mayor. El mscu-
lo dorsal ancho junto con el redondo mayor for-
man la cara inferior de la pared posterior de la axila
(g. 6-2A). La pared medial de la axila est com-
puesta por el msculo serrato anterior, y su fascia y
la pared lateral por los msculos y tendones de las
paredes anterior y posterior en su insercin en el h-
mero (g. 6-2B). El vrtice de la axila es triangular
y est formado por la convergencia de la clavcula,
la escpula y la primera costilla. Las estructuras neu-
rovasculares de la extremidad pasan por la axila a lo
largo de su vrtice (g. 6-2A).
La axila contiene vasos sanguneos y nervios (la
arteria y la vena axilares y el plexo braquial), gan-
glios linfticos y tejido areolar laxo. Los elementos
neurovasculares estn incluidos en el interior de la
vaina axilar anatmicamente variable y multicom-
partimentada, una extensin fascial de la capa pre-
vertebral de la fascia cervical que reviste los mscu-
los escalenos. La vaina axilar se adhiere a la fascia
clavipectoral por detrs del msculo pectoral menor
y contina a lo largo de las estructuras neurovascu-
lares hasta su entrada en el septo intramuscular me-
dial del brazo.
Las divisiones del plexo braquial se convierten en
cordones al entrar en la axila. Las divisiones poste-
riores de los tres troncos se unen para formar el
cordn posterior; las divisiones anteriores de los
troncos superior y medio forman el cordn lateral,
y el cordn medial est compuesto por la divisin
anterior no unida del tronco inferior. Estos cordo-
nes se denominan segn su relacin con la segunda
parte de la arteria axilar (g. 6-3). Los nervios para
los msculos subescapular, pectorales mayor y me-
nor y dorsal ancho abandonan el plexo braquial des-
de estos cordones, como tambin lo hacen los ner-
vios cutneo braquial medio, cutneo antebraquial
medio y axilar. En el borde lateral del msculo pec-
toral menor (que se inserta en la apsis coracoi-
des), los tres cordones se reorganizan para formar
los nervios perifricos de la extremidad superior. De
nuevo, en un esfuerzo por simplicar, las ramas de
los cordones lateral y medial son nervios ventrales
para la extremidad superior. El cordn posterior, en
cambio, conere toda la inervacin dorsal de la
extremidad superior. Por tanto, el nervio radial iner-
va todos los msculos dorsales de la extremidad su-
58 Atlas de anestesia regional

M. escaleno medio

M. escaleno anterior

CLAVCULA

1.a COSTILLA

Pared lateral Hmero y convergencia de las

paredes anterior y posterior
Pared posterior Escpula y msculos escapulares

Pared anterior Msculos pectorales

Base Axila

Pared medial Msculo serrato anterior

Vrtice Entre los msculos escalenos,

B clavcula y primera costilla
FIGURA 6-1
A) Anatoma supercial
del bloqueo infraclavicular.
B) Concepto de axila
piramidal. Ambos
son importantes
para el bloqueo
infraclavicular.
 FIGURA 6-2
Anatoma relevante para
el bloqueo infraclavicular.
A) Msculos, hueso y
estructuras neurovasculares.
B) Anatoma transversal
(arriba) y parasagital
(abajo).

C4
5
6
7
T1
M. esternocleidomastoideo
(seccionado)

M. escaleno anterior
N. musculocutneo (seccionado)
N. axilar V. subclavia
N. cubital Clavcula
N. mediano
1.a costilla
N. radial
M. pectoral menor
A A. axilar (seccionado)

Pulmn

Plexo y vasos braquiales

M. pectoral menor
M. pectoral mayor
Esternn

M. trapecio

Clavcula

Plexo y vasos braquiales

M. pectoral menor

M. pectoral mayor

B Pulmn
60 Atlas de anestesia regional

C4
5
6
7
T1
M. esternocleidomastoideo
(seccionado)
M. escaleno anterior
N. musculocutneo (seccionado)
N. axilar
V. subclavia
N. cubital
Clavcula (seccionada)
N. mediano
1.a costilla
N. radial
A. axilar M. pectoral menor
A (seccionado)

3 cordones 3 troncos 5 races

Lateral Superior C5
Medio
Medial (nervios Inferior 6
ventrales para
la extremidad
superior) Gancho
7
Posterior
(nervios dorsales
Ramas para la 8
terminales extremidad
N. musculo- superior)
(C5, 6, 7) cutneo
T1
(C5, 6) N. axilar

(C6, 7, 8T1) N. mediano Mm. escaleno

anterior y medio
(C8T1) N. cubital Primera
costilla
(C5, 6, 7, 8T1) N. radial
Gancho
B A. axilar A. subclavia A. axilar
FIGURA 6-3
A) y B) Anatoma del plexo
braquial relevante para
el bloqueo infraclavicular.
 Bloqueo infraclavicular
Tubrculo de
Chassaignac
C6
2,5 cm
A se muestra el arco para
perior por debajo del hombro. El nervio musculo-
cutneo conere la inervacin muscular del brazo y
la inervacin cutnea del antebrazo. En cambio, los
nervios mediano y cubital son nervios de paso en el
brazo, aunque en el antebrazo y la mano coneren
la inervacin motora de la musculatura ventral. Es-
tos nervios pueden categorizarse ms: el nervio me-
diano inerva principalmente el antebrazo, mientras
el nervio cubital inerva principalmente la mano.
Posicin. El paciente est en decbito supino,
con el brazo que se va a bloquear abducido respec-
to al hombro con un ngulo de 90. Si el dolor im-
pide esta colocacin, puede dejarse el brazo parale-
lo al costado del paciente y efectuarse los ajustes con
marcas cutneas. El anestesilogo puede situarse en
el lado ipsolateral o contralateral del paciente, segn
su preferencia y el hbito corporal del paciente. La
preferencia personal del autor es situarse ipsolateral.
Puncin con aguja. Con el brazo abducido res-
pecto al hombro, se identica la apsis coracoides
por palpacin y se practica una marca cutnea en la
porcin ms prominente. La marca de entrada cut-
nea se practica en un punto 2 cm medial y 2 cm cau-
dal a la apsis coracoides (g. 6-4A). Se practica
una inltracin profunda con una aguja de 5 cm y
25 G mientras se dirige desde el punto de insercin
en un plano parasagital vertical. Seguidamente se in-
serta una aguja de 6 a 9,5 cm de 20 a 22 G en una
direccin similar a la de la aguja de inltracin. Si
61
B Arco cefalocaudal
de redireccin de la aguja
Punto de
insercin
FIGURA 6-4
Tcnica del bloqueo
infraclavicular. A) Marcas
superciales para el
bloqueo. B) Imagen
parasagital en la que
la redireccin de la aguja.
se usa una tcnica de parestesia, se busca una pa-
restesia distal de la extremidad superior; asimismo,
si se usa una tcnica de estimulacin nerviosa, se
busca una respuesta motora distal de la extremidad
superior. Si se necesita redireccionar la aguja, se har
en un arco cefalocaudal (g. 6-4B). La profundidad
del contacto con el plexo braquial depende del h-
bito corporal y de la angulacin de la aguja; sta os-
cila entre 2,5 y 3 cm en pacientes delgados y de 8 a
10 cm en individuos ms robustos.
Una vez se ha colocado adecuadamente la aguja,
se administra de manera fraccionada la dosis de
anestsico local en inyeccin nica o 20 ml de so-
lucin salina siolgica libre de conservantes antes
de conectar un catter. Para la tcnica de inyeccin
nica, el bloqueo puede realizarse de manera simi-
lar al supraclavicular o axilar. Para la tcnica conti-
nua, el autor utiliza un catter estimulador inten-
tando optimizar su colocacin.
Problemas potenciales. Un bloqueo infraclavicu-
lar no debera causar complicaciones neuroaxiales ni
pulmonares. Aunque la afectacin vascular (puncin
de la arteria o la vena axilares) es tericamente po-
sible, la experiencia del autor indica que es infre-
cuente. Si se elige la tcnica del catter continuo,
siempre existe la posibilidad de que, a pesar de una
posicin inicial adecuada de la aguja, el catter se
conecte demasiado lejos del plexo. Esta preocupa-
cin se reduce con los catteres estimulantes de nue-
va generacin.
62 Atlas de anestesia regional
CONSEJOS PRCTICOS
Para producir un bloqueo infraclavicular efectivo, el
anestesilogo debe ser capaz de visualizar la ana-
toma tridimensional piramidal de la axila y desa-
rrollar la capacidad de mover la punta de la aguja a
travs de un arco cefalocaudal para localizar el ple-
xo (g. 6-4B). Adems, cuando se coloca la aguja,
hay que procurar la obtencin de una respuesta mo-
tora distal de la extremidad superior mediante la es-
timulacin nerviosa o una parestesia distal. Una vez
colocado un catter infraclavicular bien asegurado
en su insercin, es mucho ms ecaz que cualquier
otra tcnica continua del plexo braquial. Por esta
razn esta tcnica es la preferida del autor para anal-
gesia continua con catter en el plexo braquial. Pues-
to que esta tcnica atraviesa dos fascias musculares
pectorales, es ms traumtica que otros procedi-
mientos sobre el plexo braquial. Por este motivo, el
autor preere el uso de un estimulador nervioso
combinado con una sedacin profunda. La adecua-
da localizacin de la aguja o el catter estimulante
puede apreciarse con la observacin de la respues-
ta motora del quinto dedo mientras el brazo est
en posicin anatmica. Si el quinto dedo se mue-
ve en sentido lateral (pronacin del antebrazo), se
est estimulando el cordn lateral. Si el quinto dedo
se mueve posteriormente (extensin del carpo), se
est estimulando el cordn posterior. Finalmen-
te, si el quinto dedo se mueve en sentido medial
(exin del carpo), se est estimulando el cordn
medial.
 7
Bloqueo axilar

PERSPECTIVA
El bloqueo axilar del plexo braquial es efectivo para
procedimientos quirrgicos distales al codo. En al-
gunos pacientes, los procedimientos sobre el codo
o la regin inferior del hmero pueden efectuarse
con una tcnica axilar, aunque se considerar un
bloqueo supraclavicular para los que requieran pro-
cedimientos ms proximales. Es desalentador efec-
tuar un bloqueo axilar con xito para descubrir
que el procedimiento quirrgico sobrepasa el rea
del bloqueo. Este bloqueo es adecuado para la ci-
ruga de la mano y el antebrazo, por lo que con fre-
cuencia es la tcnica ms adecuada en un servicio
de ciruga de la mano con un elevado volumen de
trabajo. Algunos anestesilogos consideran que el
bloqueo axilar es adecuado para procedimientos
quirrgicos del codo y las tcnicas continuas con
catter axilar pueden estar indicadas para la analge-
sia postoperatoria en este grupo de pacientes. Pues-
to que este bloqueo se efecta lejos de estructuras
neuroaxiales y del pulmn, se evitan las complica-
ciones asociadas a estas reas.
Seleccin de pacientes. El paciente debe ser ca-
paz de abducir el brazo a la altura del hombro. A me-
dida que aumenta la experiencia del anestesilogo,
esta necesidad disminuye, aunque el bloqueo no
puede efectuarse con el brazo pegado al costado.
Puesto que el bloqueo es ms apropiado para la ci-
ruga del antebrazo y la mano, es raro que un pa-
ciente con patologa quirrgica en dichas localiza-
ciones no pueda abducir el brazo como se ha
descrito.
Seleccin de frmacos. Los procedimientos de
la mano y el carpo con frecuencia requieren menos
bloqueo motor que los procedimientos del hombro;
por tanto, la concentracin de anestsico local pue-
de reducirse respecto al bloqueo supraclavicular o
interescalnico. Los frmacos adecuados son lido-
cana (1-1,5%), mepivacana (1-1,5%), bupivacana
(0,5%) y ropivacana (0,5-0,75%). Lidocana y me-
pivacana sin adrenalina producen de 2 a 3 h de
anestesia quirrgica y de 3 a 5 h si se aade sta. Es-
tos frmacos pueden ser tiles para procedimientos
quirrgicos no complicados o ambulatorios. Para
procedimientos quirrgicos ms extensos que re-
quieren hospitalizacin, puede elegirse un anestsi-
co local de accin ms prolongada, como bupivaca-
na. Bupivacana y ropivacana producen anestesia
quirrgica con una duracin de 4 a 6 h; la adicin
de adrenalina puede prolongar este perodo hasta
Bloqueo axilar 65
8 a 12 h. Debe considerarse la duracin de la anes-
tesia local al elegir un frmaco para el bloqueo axi-
lar ambulatorio, ya que pueden obtenerse bloqueos
que duren de 18 a 24 h con altas concentraciones de
bupivacana y adicin de adrenalina. Con las tcni-
cas continuas con catter utilizadas para analgesia
postoperatoria o sndromes dolorosos crnicos, pue-
den utilizarse bupivacana al 0,25% o ropivacana al
0,2% e incluso concentraciones inferiores.
LOCALIZACIN
Anatoma. A la altura de la axila distal, donde
se practica el bloqueo axilar (g. 7-1), puede pal-
parse la arteria axilar indicando el centro de un haz
neurovascular de cuatro cuadrantes. El autor ha ob-
servado la utilidad de dividir estos nervios en cua-
drantes a manera de una esfera de reloj porque las
inyecciones mltiples durante el bloqueo axilar re-
sultan en una anestesia clnica ms aceptable que la
inyeccin en un nico punto. El nervio musculo-
cutneo se encuentra en el cuadrante entre las 9 y
las 12 h en el espesor del msculo coracobraquial.
El nervio mediano se localiza ms frecuentemente
en el cuadrante de las 12 a las 3 h; el nervio cubital
es inferior al nervio mediano en el cuadrante de las
3 a las 6 h y el nervio radial se sita en el cuadran-
te de las 6 a las 9 h. El bloqueo no tiene que prac-
ticarse en la axila y, de hecho, la insercin de la agu-
ja es efectiva en la porcin media o inferior de la
regin vellosa axilar o an ms distal. Se ha com-
probado, mediante estudios radiolgicos y anatmi-
cos, que existen vainas aponeurticas de separacin
en el interior del plexo. Tener presente este concep-
to contribuye a reducir el nmero de bloqueos ina-
ceptables. Este abordaje ms distal al bloqueo axilar
es similar al bloqueo mediohumeral.
Posicin. El paciente est en decbito supino,
con el brazo formando un ngulo de 90 con el tron-
co y el antebrazo formando un ngulo de 90 con el
brazo (g. 7-2). Esta posicin permite al anestesi-
logo situarse a la altura del brazo del paciente y pal-
par la arteria axilar, como se ilustra en la gura 7-2.
Se trazar una lnea sobre el trayecto de la arteria en
la regin media de la axila hasta su localizacin in-
ferior; sobre esta lnea, el dedo ndice y el tercer dedo
de la mano izquierda del anestesilogo identican la
arteria y minimizan la cantidad de tejido subcutneo
que cubre el haz neurovascular. De esta manera, se
puede desarrollar una percepcin de la trayectoria
longitudinal.
66 Atlas de anestesia regional

12

Mc
M

9 3

R U

6
Hmero

N. musculocutneo (Mc)

N. mediano (M)

N. radial (R)
N. cubital (C)

FIGURA 7-1
Bloqueo axilar: anatoma
funcional en cuadrantes
de la axila distal.

Presin suave

N. musculocutneo
N. mediano

N. cubital

N. radial
FIGURA 7-2
Bloqueo axilar: posicin
del brazo del paciente
y palpacin con los dedos.

Puncin con aguja. Se identica la arteria axi-
lar con dos dedos y la aguja se inserta como se ilus-
tra en la gura 7-3. Cabe destacar que debe deposi-
tarse cierta cantidad de anestsico local en cada
cuadrante alrededor de la arteria axilar. Si se obtie-
ne parestesia es benecioso, aunque no se invertir
un tiempo excesivo ni demasiada molestia para el
paciente en un intento por provocarla. Como se ilus-
tra en la gura 7-4, se obtiene un bloqueo axilar
efectivo utilizando la arteria axilar como punto
anatmico de referencia e inltrando el tejido cir-
cundante a manera de abanico. La anestesia del ner-
vio musculocutneo es ptima con la inltracin del
msculo coracobraquial. Esta maniobra puede efec-
tuarse identicando el coracobraquial e inyectando
el anestsico en su sustancia o insertando una agu-
ja ms larga hasta que contacte con el hmero e in-
yectando seguidamente el anestsico a modo de aba-
nico cerca del hmero (v. g. 7-4).
Cuando se utiliza una tcnica continua con cat-
ter para un bloqueo axilar, pueden emplearse equi-
pos de catteres estimulantes o no estimulantes; la
preferencia del autor son los primeros (g. 7-5). En
la ltima situacin, la aguja epidural se sita con
ayuda de un estimulador nervioso o la provocacin
de parestesia como criterio de valoracin. Tras la co-
locacin de la aguja, se inyectan 20 ml de solucin
Hmero
A. axilar
N. musculocutneo
Bloqueo axilar 67
salina normal libre de conservantes y se inserta un
catter de tamao adecuado tras pasar aproximada-
mente 10 cm de la punta de la aguja. Una vez ase-
gurado el catter con un apsito oclusivo plstico,
se inyecta el bolo inicial y se inicia la infusin.
Problemas potenciales. Los problemas con el
bloqueo axilar son infrecuentes por la distancia de
ste con las estructuras neuroaxiales y el pulmn. La
aparicin ocasional de toxicidad sistmica por el
bloqueo axilar es una complicacin que puede mi-
nimizarse con el uso de inyecciones mltiples en lu-
gar de una aguja jada. Siempre que se emplea una
aguja nica inmvil para inyectar grandes volme-
nes de un anestsico local, aumenta el potencial de
toxicidad sistmica, especialmente, en contraposi-
cin con el empleo de pequeos volmenes de
anestsico local inyectados en mltiples puntos.
Otro problema potencial con el bloqueo axilar es la
aparicin de neuropata postoperatoria, aunque no
cabe suponer que el bloqueo axilar es la causa de to-
das las neuropatas tras la ciruga de la extremidad
superior. Cabe aplicar una estrategia lgica y sis-
temtica para detectar la causa de una neuropata
para comprender la verdadera incidencia y las cau-
sas de neuropata tras el bloqueo del plexo braquial
y la ciruga de la extremidad superior.
N. mediano
FIGURA 7-3
N. radial N. cubital Bloqueo axilar: insercin
de la aguja.
68 Atlas de anestesia regional

N. mediano

N. musculocutneo

2
1 A. axilar
Hmero 1
2

3
4

N. cubital

N. radial

FIGURA 7-4
Bloqueo axilar: inyeccin
en abanico empleando la
arteria axilar como gua.

Apfisis coracoides

A. braquial

N. mediano

N. radial

N. musculocutneo

Punto de entrada
cutnea para el catter

N. cubital
FIGURA 7-5
Bloqueo axilar: tcnica
con catter continuo tras
la insercin de 10 cm de
catter en sentido proximal.

CONSEJOS PRCTICOS
Para efectuar un bloqueo axilar debe comprenderse
la organizacin de los nervios perifricos a la altu-
ra de la regin inferior de la axila. Est claro que la
vaina axilar a este nivel es discontinua y puede obli-
gar a inyecciones mltiples para que el bloqueo axi-
lar alcance una efectividad total. Esto no signica
que una nica inyeccin no pueda producir una
anestesia quirrgica aceptable; sin embargo, el blo-
queo axilar ms efectivo resulta del depsito de pe-
queas cantidades de anestsico local en mltiples
puntos.
Otro consejo prctico cuando se aplica una tc-
nica axilar que busca una parestesia estriba en re-
cordar que rara vez se obtiene la anestesia radial. Por
tanto, el anestesilogo no persistir en el intento de
producirla, sino inyectar el anestsico en la locali-
zacin esperada y dejar que el volumen de anest-
sico local produzca el bloqueo. Adems, puesto que
el abordaje axilar de cuatro cuadrantes emplea un
bloqueo de campo para anestesiar el nervio mus-
culocutneo, tampoco se requiere parestesia para ser
ecaz. Puesto que los nervios mediano y cubital son
ms superciales cuando el brazo est en la posicin
Bloqueo axilar 69
de bloqueo axilar, probablemente ser fcil obtener
parestesias. Sin embargo, la bsqueda innecesaria
de parestesia durante un tiempo prolongado, inclu-
so para las localizaciones del mediano o del cubital,
puede resultar en un retraso anestsico y en moles-
tias para el paciente, lo que puede desalentar a los
anestesilogos a practicar este bloqueo. El bloqueo
se ejecutar con rapidez si se tiene presente el abor-
daje en cuadrantes.
Una regla mnemotcnica til para recordar la po-
sicin de los nervios a la altura del bloqueo axilar
es: Arriba los M&M! (M&Ms are tops!) (es decir,
los nervios mediano y musculocutneo son los ms
ceflicos con el brazo en abduccin). Todos pueden
relacionar los populares caramelos M&M con la po-
sicin ms ceflica de los dos nervios que empiezan
por m.
Cuando se utiliza una tcnica continua con cat-
ter para analgesia postoperatoria o para el trata-
miento de pacientes con dolor crnico, asegurar con
cuidado el catter contribuye a prevenir su retirada
accidental. Asimismo, colocar un catter infraclavicu-
lar minimiza el nmero de catteres axilares necesa-
rios y probablemente mejore la conanza al practicar
tcnicas braquiales continuas.
 8
Bloqueos distales
de la extremidad
superior
 Bloqueos distales de la extremidad superior
BLOQUEO CUBITAL, MEDIANO
Y RADIAL EN EL CODO
Perspectiva
En general, no se fomenta la prctica de los bloqueos
distales de la extremidad superior (los bloqueos en
el codo o en el carpo). Aunque no se dispone de da-
tos denitivos, existe la percepcin de que se aso-
cian a una probabilidad de lesin nerviosa ligera-
mente superior que quiz se deba a que muchas de
las ramas perifricas se sitan en puntos en los que
el nervio discurre entre estructuras ligamentosas y
seas. No es difcil localizar los nervios en estos pun-
tos perifricos, aunque el atrapamiento de stos
hace que los bloqueos ms proximales (es decir, el
bloqueo axilar) sean los preferidos por el autor.
Adems, puesto que una proporcin signicativa de
la ciruga de la mano y el antebrazo se practica con
un torniquete en el brazo, el uso deliberado de blo-
queos ms distales obliga a una sedacin ms pro-
funda para que el paciente pueda tolerar la inacin
del manguito de isquemia.
Seleccin de pacientes. Pocos pacientes de-
beran requerir un bloqueo distal de la extremidad
M. bceps
N. mediano
A. braquial
Tendn
del bceps
N. radial
73
superior, aunque algunos pueden necesitar un su-
plemento tras un bloqueo del plexo braquial. En
cualquier caso, el nmero de pacientes ser escaso y
debera ser posible proporcionar cuidados anest-
sicos adecuados sin el uso frecuente de estos blo-
queos.
Seleccin de frmacos. Habitualmente estos
bloqueos se practican para ciruga supercial; por
tanto, son adecuadas concentraciones bajas de
anestsico local porque el bloqueo motor no ser
uno de los principales objetivos. Por tanto, debera
emplearse mepivacana o lidocana al 0,75 o 1%, bu-
pivacana al 0,25% o ropivacana al 0,2%.
Localizacin
En el codo
Anatoma. De los tres nervios principales del
codo (radial, mediano y cubital), el nervio cubital
es el ms predecible en trminos de localizacin.
Como se ilustra en la gura 8-1, el nervio cubital
est situado en el surco cubital, un canal seo-fas-
cial entre el epicndilo medial del hmero y el ol-
cranon. Esta rea est muy bien cubierta por tejido
broso y, a pesar de que parece un punto fcil para
Tendn
N. radial del bceps A. braquial N. mediano
Hmero Olcranon N. cubital
FIGURA 8-1
Bloqueo del codo: anatoma
funcional.
74 Atlas de anestesia regional
efectuar un bloqueo, el nervio est bastante bien
protegido (y potencialmente vulnerable) en el sur-
co cubital. A la altura del codo el nervio mediano
se encuentra medial a la arteria braquial, que a su
vez se encuentra medial al msculo bceps. En cam-
bio, el trayecto del nervio radial es variable: perfo-
ra el septo intramuscular lateral en su trayecto ha-
cia el antebrazo y se encuentra entre los msculos
braquial y braquiorradial en la regin distal del bra-
zo. Se bloquea de forma ms ecaz en la axila que
en el codo.
Posicin. Los tres nervios se bloquean con el
paciente en decbito supino y el brazo en supina-
cin y en abduccin a la altura del hombro con un
ngulo de 90. Adems, cuando se practica el blo-
queo del nervio cubital, el antebrazo deber estar e-
xionado sobre el brazo para identicar ms fcil-
mente el surco cubital (v. g. 8-3).
M. bceps
N. mediano
N. radial
M. braquiorradial
FIGURA 8-2
Bloqueo nervioso del codo:
nervios mediano y radial.
Puncin con aguja: bloqueo del nervio mediano
(g. 8-2). Se trazar una lnea entre los epicndi-
los medial y externo del hmero (a la altura del pa-
nel de cristal representado en la g. 8-1). Inmedia-
tamente medial a la arteria braquial, se inserta la
aguja en el plano del panel de cristal y se provo-
ca la parestesia. Si no es as, la inyeccin de 3 a 5 ml
de solucin medial a la arteria braquial debera con-
ducir al bloqueo del nervio. Si se obtiene parestesia,
se inyecta una cantidad similar en dicha localiza-
cin.
Puncin con aguja: bloqueo del nervio radial
(v. fig. 8-2).El nervio radial tambin se bloquea
a la altura del panel de cristal representado en la
figura 8-1. Se identificar el tendn del bceps a esa
altura y se trazar una marca de 1 a 2 cm lateral al
tendn. Se inserta una aguja de 3 cm de pequeo
calibre a travs de la marca en el plano del panel
A. braquial
Epicndilo
medial
del hmero
 Bloqueos distales de la extremidad superior 75

FIGURA 8-3
Bloqueo del nervio cubital:
localizacin.

Cbito

N. cubital
X
X

Olcranon Epicndilo medial

del hmero
PUNTO DE ENTRADA
DE LA AGUJA
76 Atlas de anestesia regional
de cristal y se provoca la parestesia. Si no se ob-
tiene parestesia, se practica una inyeccin en aba-
nico de 4 a 6 ml de solucin anestsica en dicha lo-
calizacin.
Puncin con aguja: bloqueo del nervio cubital.
Como se ilustra en la gura 8-3, el antebrazo est en
exin sobre el brazo y se palpa el surco cubital. En
un punto aproximadamente 1 cm proximal a la l-
nea trazada entre el olcranon y el epicndilo, se in-
serta una aguja. Debera obtenerse una parestesia
con facilidad; cuando se obtenga, se retira la aguja
1 mm. En este momento se inyectan de 3 a 5 ml de
anestsico local a travs de una aguja de 2 cm y pe-
queo calibre. No se inyectar directamente un gran
volumen de solucin en el surco cubital, puesto que
una alta presin en este estrecho espacio fascial pue-
de aumentar el riesgo de lesin nerviosa.
En el carpo
Anatoma (g. 8-4). El nervio cubital se en-
cuentra inmediatamente lateral al tendn del mscu-
lo exor cubital del carpo y medial a la arteria cubi-
tal. El nervio mediano se encuentra entre el tendn
del palmar largo y el tendn del msculo exor ra-
dial del carpo. Por tanto, el nervio mediano est en
el eje largo del radio. El nervio radial en el carpo ya
se ha dividido en varias ramas perifricas y el blo-
Tendn del flexor
cubital del carpo
N. cubital
A. cubital
FIGURA 8-4
Bloqueo del carpo: anatoma Cbito
funcional.
queo radial efectivo requiere un bloqueo de campo
a lo largo de la cara radial del carpo.
Posicin (g. 8-5).Para obtener un bloqueo pe-
rifrico en el carpo, el paciente deber estar en dec-
bito supino con el brazo extendido a la altura del
hombro y sobre un soporte braquial. El carpo se e-
xiona sobre un pequeo soporte y el anestesilogo
se sita en el eje principal del soporte braquial.
Mientras practica el bloqueo en esta posicin, se
puede observar la cara del paciente durante la pro-
vocacin de la parestesia.
Puncin con aguja: bloqueo del nervio cubital.
Debera ser fcil palpar el tendn del flexor cubi-
tal del carpo y la arteria cubital inmediatamente
proximal a la apfisis estiloides del cbito. Puede
insertarse una aguja de bisel corto y pequeo cali-
bre perpendicular al carpo en este punto y provo-
car la parestesia e inyectarse la solucin anestsica
(3-5 ml) en este punto; si no se obtiene parestesia,
puede inyectarse una cantidad similar en abanico
entre ambas estructuras.
Puncin con aguja: bloqueo del nervio mediano.
El tendn del palmar largo y el del exor radial del
carpo se identican en una lnea entre la apsis es-
tiloides del cbito y la prominencia distal del radio.
Tendn del
palmar largo
N. mediano
Tendn del flexor
radial del carpo
Radio
 Bloqueos distales de la extremidad superior
Apfisis estiloides
del cbito
N. cubital
Estos tendones pueden acentuarse haciendo que el
paciente exione el carpo y cierre la mano en un
puo. El nervio mediano transita profundamente y
entre estas estructuras; por tanto, se inserta una agu-
ja corta de bisel romo y pequeo calibre entre los
tendones. Si se obtiene parestesia, se inyectan de
3 a 5 ml de solucin anestsica; si no se obtiene pa-
restesia, se inyecta una cantidad similar en abanico
entre los dos tendones.
Puncin con aguja: bloqueo radial. El bloqueo
del nervio radial en el carpo requiere la inltracin
de sus mltiples ramas perifricas, que descienden a
lo largo de las caras dorsal y radial del carpo. Se prac-
tica un bloqueo de campo subcutneo en la taba-
77
Prominencia
radial distal
N. mediano
Tendn del
palmar largo
Tendn del flexor
radial del carpo
FIGURA 8-5
Bloqueo del carpo: insercin
de la aguja y colocacin del
brazo.
quera anatmica y sus proximidades. La inyeccin
debe practicarse supercialmente al tendn del ex-
tensor largo del pulgar, que se identica con facilidad
haciendo que el paciente lo extienda. Este bloqueo
infrecuente puede requerir de 5 a 6 ml de anestsi-
co local.
Posibles problemas. Como se ha descrito, los
problemas con los bloqueos perifricos implican el
potencial de lesin nerviosa por compresin y un li-
gero incremento de la incidencia de neuropata. En
teora, esto sucede por los estrechos compartimen-
tos fasciales por los que discurren dichos nervios a
lo largo de la regin distal del brazo, antebrazo y
mano. Adems, el bloqueo de estos nervios distales
78 Atlas de anestesia regional
no permite el uso de torniquetes que, frecuente-
mente, son el factor clnico limitante.
Consejos prcticos
La recomendacin para el xito de estos bloqueos
implica evitarlos siempre que sea posible. La com-
pleta comprensin del bloqueo axilar debera redu-
cir su necesidad.
BLOQUEO NERVIOSO DIGITAL
Perspectiva
El bloqueo nervioso digital se emplea con frecuen-
cia en los servicios de urgencias, aunque rara vez lo
utilicen los anestesilogos. Puede aplicarse para
cualquier ciruga que requiera una operacin digital.
Sin embargo, su uso ms extendido es en la repara-
cin de laceraciones.
FIGURA 8-6
Bloqueo digital: anatoma
e insercin de la aguja.
Seleccin de pacientes.Su uso puede ser ade-
cuado en un paciente quirrgico electivo ocasional
con un problema quirrgico en un nico dedo.
Seleccin de frmacos. Bajas concentraciones
de cualquiera de los anestsicos locales amdicos son
apropiadas para el bloqueo digital, con una especial
recomendacin de evitar las soluciones que contie-
nen adrenalina.
Localizacin
Anatoma. Como se ilustra en la gura 8-6, los
nervios digitales discurren por las esquinas de la
falange proximal. Los nervios se encuentran junto a
las arterias y venas y son la continuacin distal de
los nervios mediano y cubital.
Posicin. El bloqueo del nervio digital se prac-
tica con la mano en pronacin. La piel del dorso del
dedo se ja ms laxamente a las estructuras adya-
PUNTOS DE ENTRADA DE LA AGUJA
N. digital dorsal
N. digital
palmar propio
 Bloqueos distales de la extremidad superior
centes en comparacin con la supercie ventral del
dedo.
Puncin con aguja. Se practican habones cut-
neos en los bordes dorsolaterales de la falange proxi-
mal y se inserta una aguja corta, de bisel romo y pe-
queo calibre en la supercie dorsal del borde lateral
de la falange. Se inltran las ramas dorsal y ventral
del nervio digital bilateralmente y debera bastar un
total de 1 a 2 ml en cada localizacin para el bloqueo.
79
Problemas potenciales. Se destaca de nuevo
que no deben emplearse soluciones que contengan
adrenalina.
Consejos prcticos
Los bloqueos nerviosos digitales se utilizarn prin-
cipalmente en procedimientos en los servicios de ur-
gencias y requieren, al menos, familiaridad con la
tcnica.
 9
Bloqueo regional
intravenoso
 Bloqueo regional intravenoso
PERSPECTIVA
La anestesia regional intravenosa (i.v.) fue introdu-
cida por Bier en 1908. Como se ilustra en la gu-
ra 9-1, la descripcin inicial requera un procedi-
miento quirrgico para canular la vena y se em-
pleaban un torniquete proximal y otro distal para
contener el anestsico local en el sistema venoso.
Tras su introduccin, la tcnica cay en desuso hasta
mitad del siglo XX, cuando se dispuso de las amino-
amidas menos txicas. Esta tcnica puede aplicarse
a diversas intervenciones de la de extremidad supe-
rior, incluidos procedimientos de tejidos blandos y
procedimientos ortopdicos, principalmente, de la
mano y el antebrazo. Tambin se ha empleado para
procedimientos del pie, con un torniquete en la pan-
torrilla.
Seleccin de pacientes. La tcnica es adecuada
para pacientes que no presentan disrupcin del sis-
tema venoso de la extremidad superior afectada por-
que la tcnica se basa en un sistema venoso intacto.
Puede utilizarse para fracturas ortopdicas distales y
operaciones sobre tejidos blandos. El bloqueo regio-
nal i.v. posiblemente no sea adecuado en pacientes
en los que el movimiento de la extremidad superior
provoca un dolor signicativo, ya que se requiere su
movilizacin para una adecuada exanguinacin del
sistema venoso.
Seleccin de frmacos. El ms utilizado para la
anestesia regional i.v. es una concentracin diluida
de lidocana, aunque prilocana tambin se ha utili-
zado con xito. Lidocana se emplea en una con-
Torniquete
distal
83
centracin de 0,5% y se requieren aproximadamen-
te 50 ml para un bloqueo regional i.v. de la extre-
midad superior.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nico detalle anatmico necesario
para el uso clnico del bloqueo regional i.v. es la
identicacin de una vena perifrica, ya que debe ca-
nularse una en la extremidad implicada.
Posicin. El paciente estar en decbito supino
sobre la mesa de quirfano con una va i.v. ya cana-
lizada en el brazo no quirrgico. El brazo afectado
estar extendido sobre un soporte braquial prximo
al equipo necesario, como se ilustra en la gura 9-2.
Puncin con aguja. Antes de colocar el catter
i.v. en la extremidad quirrgica, se colocar un man-
guito o torniquete, doble o sencillo, alrededor del
brazo del paciente. A continuacin se insertar una
cnula i.v. en la extremidad quirrgica tan distal-
mente como sea posible y con mayor frecuencia en
el dorso de la mano (g. 9-3). Hay dos mtodos para
la exanguinacin venosa de la extremidad quirrgi-
ca. La tcnica tradicional requiere la colocacin de
una venda de Esmarch de distal a proximal (g. 9-4).
Si no se dispone de una venda de Esmarch o el pa-
ciente presenta demasiado dolor para permitir su
aplicacin, otro mtodo consiste en elevar el brazo
durante 3 a 4 min para permitir que la gravedad
exanguine la extremidad (g. 9-5). Tras la exangui-
nacin de la extremidad superior, se ina el man-
Seccin Torniquete FIGURA 9-1
venosa proximal Bloqueo original de Bier:
tcnica quirrgica.
84 Atlas de anestesia regional

Conexin en T

Fuente de presin

Manguito de doble ancho

Venda de Anestsico
Esmarch local diluido

Catter
intravenoso
Jeringa y tubo
intravenoso
FIGURA 9-2
Bloqueo regional
intravenoso: equipo.

i.v. distal

FIGURA 9-3
Bloqueo regional
intravenoso: punto venoso
distal.
 Bloqueo regional intravenoso 85

Venda de
Esmarch

FIGURA 9-4
Bloqueo regional
intravenoso: exanguinacin
venosa con venda
de Esmarch.

Exanguinacin
venosa
Gravedad

FIGURA 9-5
Bloqueo regional
intravenoso: exanguinacin
venosa por gravedad.
86 Atlas de anestesia regional

Bloqueo nervioso
perifrico

Bloqueo distal
de nervios
perifricos
pequeos

FIGURA 9-6
Bloqueo regional
intravenoso: posibles
mecanismos de accin.
 Bloqueo regional intravenoso
guito. Si se utiliza un nico torniquete, se ina; si se
utiliza un doble manguito, en este momento se in-
a el superior.
Las recomendaciones para las presiones de ina-
do del torniquete oscilan desde 50 mmHg por enci-
ma de la presin arterial sistlica, si se emplea un
manguito ancho, a una presin del manguito dos ve-
ces superior a la presin arterial sistlica, y por l-
timo, utilizar hasta 300 mmHg con independencia
de la presin arterial. Hasta que se disponga de ms
informacin, el autor desaconseja el uso de presio-
nes superiores a los 300 mmHg durante el bloqueo
de la extremidad superior.
Si se ha empleado una venda de Esmarch, se re-
tira sta y se inyecta una dosis media para un adul-
to de 50 ml de lidocana al 0,5% sin vasoconstrictor.
El bloqueo se inicia habitualmente en 5 min y es
efectivo para procedimientos de 90 a 120 min de du-
racin. La limitacin temporal se debe sobre todo al
tiempo de isquemia de torniquete ms que a la re-
duccin del efecto del anestsico local. Se retira la
cnula i.v. antes de la preparacin para la operacin.
El bloqueo persiste mientras el manguito se man-
tenga inado y desaparece poco despus de desin-
arlo.
Posibles problemas. El principal inconvenien-
te de la anestesia regional i.v. es que mdicos poco
familiarizados con el tratamiento de la toxicidad de
la anestesia local puedan aplicar la tcnica a pesar
de no disponer de medidas adecuadas de reanima-
87
cin. Aunque algunos autores describen buenos re-
sultados con la anestesia regional i.v. para la ciruga
de la extremidad inferior, en especial, si se aplica un
torniquete en la pantorrilla para la ciruga del pie,
su uso no est generalizado. Durante su aplicacin
en la extremidad superior, incluso cuando se emplea
un doble torniquete, un nmero considerable de pa-
cientes se quejar de la presin que ejerce. sta es
frecuentemente la limitacin de esta tcnica, por lo
que el uso adecuado de sedantes i.v. es importante
para la comodidad del paciente.
CONSEJOS PRCTICOS
En la gura 9-6 se ilustran las dos teoras comple-
mentarias sobre el mecanismo de accin del bloqueo
en la anestesia regional i.v. Conceptualiza la entrada
de anestsico local en el sistema venoso producien-
do el bloqueo de los nervios perifricos que discu-
rren junto a las estructuras venosas. Tambin des-
cribe una teora que puede ser complementaria, es
decir, el anestsico local sale de la vena y bloquea las
pequeas ramas distales de los nervios perifricos.
Es probable que ambas teoras sean operativas. Si se
pretende emplear la anestesia regional i.v. con bue-
nos resultados, todos los miembros del equipo
quirrgico deben comprender la importancia de la
integridad del torniquete, puesto que los problemas
ms signicativos con la tcnica implican su desin-
ado accidental.
 10
Anatoma de la
extremidad inferior
 Anatoma de la extremidad inferior
Cuando se compara el bloqueo regional de la extre-
midad inferior con el de la extremidad superior, est
claro que los anestesilogos se sienten ms cmodos
practicando el primero. En gran parte, se debe a la
facilidad y sencillez de las tcnicas neuroaxiales.
Adems, slo en el neuroeje discurren los plexos de
la extremidad inferior de forma tan compacta como
lo hacen los nervios de la extremidad superior en el
plexo braquial. Si se compara la trayectoria de los
nervios de la extremidad inferior sobre el borde pl-
vico con la del plexo braquial sobre la primera cos-
tilla, est claro, como puede apreciarse en las gu-
ras 10-1 y 10-2, que los cuatro nervios principales
para la extremidad inferior salen de cuatro puntos
bien diferenciados. Por tanto, el bloqueo se centra
necesariamente en la localizacin de nervios indivi-
duales perifricos. El abordaje anatmico del autor
sigue dicho concepto.
N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal
N. genitofemoral
N. femoro-
cutneo
lateral
91
Al considerar la inervacin de la extremidad in-
ferior, es esencial comprender que son dos los prin-
cipales plexos nerviosos que la inervan: lumbar y
lumbosacro. El plexo lumbar inerva principalmente
la cara ventral, mientras el lumbosacro inerva la cara
dorsal de la extremidad inferior (v. g. 10-2).
El plexo lumbar est formado por los ramos ven-
trales de los tres primeros nervios lumbares y parte
del cuarto nervio lumbar. Aproximadamente en la
mitad de los pacientes, una pequea rama del 12.o
nervio torcico se une al primer nervio lumbar. El
plexo lumbar se forma a partir de las ramas ventra-
les de estos nervios, por delante de la apsis trans-
versa de las vrtebras lumbares, en la profundidad
del msculo psoas (g. 10-3). La porcin ceflica del
plexo lumbar (es decir, el primer nervio lumbar y
con frecuencia una porcin del 12.o nervio torcico)
se divide en las ramas superior e inferior. La rama
N. femoral
N. obturador
Plexo
lumbosacro
FIGURA 10-1
Anatoma de los principales
nervios de la extremidad
inferior: visin anterior
oblicua.
92 Atlas de anestesia regional
Plexo
lumbosacro
N. tibial
FIGURA 10-2
Anatoma de los nervios
principales de la extremidad
inferior: proyeccin lateral.
superior se subdivide en los nervios iliohipogstrico
e ilioinguinal, y la rama inferior, ms pequea, se
une a una pequea rama superior del segundo ner-
vio lumbar para formar el nervio genitofemoral (v.
g. 10-1).
El nervio iliohipogstrico penetra en el msculo
transverso del abdomen cerca de la cresta ilaca y
proporciona bras motoras para la musculatura ab-
dominal. Finaliza en una rama cutnea anterior para
la regin suprapbica y una rama cutnea lateral
para la regin de la cadera (g. 10-4).
El nervio ilioinguinal tiene un trayecto ligeramen-
te inferior al del nervio iliohipogstrico. En el hom-
bre, atraviesa el canal inguinal y naliza en ramas
Plexo
lumbar
N. femorocutneo
lateral
N. femoral
N. obturador
N. peroneo
comn
N. peroneo
superficial
N. peroneo profundo
N. safeno
cutneas para el tercio superior y medio del muslo, y
cerca de los nervios escrotales anteriores, que inervan
la piel de la raz del pene y la parte anterior del es-
croto (v. g. 10-4). En la mujer, los equivalentes son
los nervios anteriores de los labios vulvares que iner-
van la piel del monte de Venus y los labios mayores.
El nervio genitofemoral se divide a una altura va-
riable en las ramas genital y femoral. La rama geni-
tal es pequea; entra en el canal inguinal a la altura
del anillo inguinal profundo e inerva el msculo
cremster, aporta pequeas ramas para la piel y la
fascia del escroto y partes adyacentes del muslo. La
rama femoral es la ms medial de las dos y contina
bajo el ligamento inguinal sobre la supercie ante-
 Anatoma de la extremidad inferior 93

Plexo lumbar
derecho L2, L3

N. ilioinguinal

Disco entre
L3-L4

Colon
VC Ao

N. iliohipogstrico N. genitofemoral Plexo artico Tronco FIGURA 10-3

intermesentrico simptico Anatoma del plexo lumbar:
visin transversal.

T10

T11
L1

T12
N. subcostal T12

R. femoral
N. genitofemoral N. ilioinguinal
N. femoro- L1
cutneo
lateral R. genital
L2, 3 N. ilioinguinal
N. genitofemoral

S2, 3 R. femoral
N. genitofemoral

N. femoral
L2, 3, 4 N. pudendo
L2

R. genital
N. genitofemoral

N. femoral

FIGURA 10-4
Anatoma de la extremidad
inferior: inervacin
proximal (nervios
perifricos a la derecha;
dermatomas a la izquierda).
94 Atlas de anestesia regional
rior de la arteria ilaca externa. Por debajo del liga-
mento inguinal, perfora la vaina femoral y pasa a
travs de la abertura safena para inervar la piel del
tringulo femoral, lateral al territorio inervado por
el nervio ilioinguinal (v. g. 10-4). Estos tres nervios
son clnicamente importantes durante el bloqueo re-
gional para la herniorraa u otros procedimientos
inguinales.
Caudales a stos estn los tres nervios principa-
les del plexo lumbar (femorocutneo lateral, femo-
ral y obturador), que salen de la pelvis en direccin
anterior e inervan la extremidad inferior (v. gs. 10-1
y 10-2).
El nervio femorocutneo lateral pasa bajo el extre-
mo lateral del ligamento inguinal. Puede ser super-
cial o profundo respecto al msculo sartorio, aun-
que primero desciende en profundidad respecto a la
fascia lata. Conere la inervacin cutnea de la re-
gin lateral de la nalga en sentido distal al trocnter
mayor y de los dos tercios proximales de la cara la-
teral del muslo.
El nervio obturador desciende a lo largo de la cara
medial y posterior del msculo psoas, y a travs de
la pelvis hasta el canal obturador terminando por al-
canzar el muslo. Este nervio inerva el grupo de mscu-
los aductores, la articulacin de la cadera y la rodi-
lla y, con frecuencia, la piel de la cara medial del
muslo proximal a la rodilla.
El nervio femoral es la rama ms larga del plexo
lumbar. Emerge a travs de las bras del msculo
psoas en su borde lateroinferior y desciende por el
surco entre los msculos psoas e ilaco. Pasa por de-
bajo del ligamento inguinal en el seno de este sur-
co. Un poco antes de entrar o inmediatamente en la
entrada del tringulo femoral del tercio proximal del
muslo, este nervio se divide en numerosas ramas que
inervan los msculos y la piel de la cara anterior del
muslo y las articulaciones de la rodilla y la cadera.
El plexo lumbosacro est formado por los ramos
ventrales de los nervios lumbares cuarto y quinto y
los nervios sacros primero, segundo y tercero. En
ocasiones, una porcin del cuarto nervio sacro con-
tribuye al plexo sacro. El nervio con mayor inters
para los anestesilogos durante el bloqueo de la ex-
tremidad inferior es el nervio citico. El nervio fe-
morocutneo posterior en ocasiones se describe
como una rama adicional importante. En realidad,
el nervio citico es la combinacin de dos troncos
nerviosos principales: el primero es el nervio tibial,
derivado de las ramas anteriores de los ramos ven-
trales de los nervios lumbares cuarto y quinto y los
nervios sacros primero, segundo y tercero. La se-
gunda porcin principal del nervio citico es el ner-
vio peroneo comn, derivado de las ramas dorsales
de los ramos ventrales de los mismos cinco nervios.
Estos dos troncos nerviosos principales discurren
como nervio citico a travs de la mitad superior de
la extremidad inferior, y de ah a la fosa popltea,
donde se dividen en sus ramas terminales, el tibial
y el peroneo comn.
Las guras 10-5 y 10-6 ilustran la inervacin
cutnea de la extremidad inferior. El autor ha deci-
dido ilustrar este captulo con la extremidad inferior
del paciente en posicin anatmica y en posicin de
litotoma. Estas posiciones ofrecen una perspectiva
nica y clnicamente til. La gura 10-7 ilustra de
manera similar la inervacin dermatmica de las ex-
tremidades inferiores. La gura 10-8 ilustra el patrn
osteotmico, ms til para los anestesilogos res-
ponsables de las anestesias de procedimientos or-
topdicos. La gura 10-9 contribuye a la compren-
sin de la anatoma transversal de la extremidad
inferior.
 Anatoma de la extremidad inferior 95

N. iliohipogstrico N. iliohipogstrico
R. cutnea lateral R. femorocutneo lateral

N. genitofemoral N. cutneo
R. femoral
R. genital N. femorocutneo
N. femorocutneo lateral
lateral N. femorocutneo
posterior
N. femoral
N. femoral

N. obturador
N. obturador

N. peroneo N. peroneo

N. safeno N. safeno

N. sural

N. calcneo
N. sural

N. peroneo profundo FIGURA 10-5

N. plantar medial
Anatoma de la extremidad
N. peroneo inferior: inervacin
superficial proximal y distal.
 96 Atlas de anestesia regional
N. peroneo N. peroneo profundo
profundo N. safeno N. peroneo N. peroneo superficial
N. peroneo N. obturador
superficial
N. femoral

N. medial N. plantar medial

N. peroneo
plantar N. calcneo
N. sural N. peroneo
N. sural
N. peroneo profundo

N. obturador

R. genital, N. calcneo
N. genitofemoral
N. femoral R. femoral N. obturador

N. genitofemoral N. femorocutneo N. femoral

R. genital N. femoro-
posterior cutneo
R. femoral N. calcneo
posterior R. genital
N. femorocutneo N. genitofemoral
N. femorocutneo
lateral
lateral

N. iliohipogstrico
R. femorocutneo lateral N. cluneal

FIGURA 10-6
Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: nervios
perifricos proximales
y distales.

L4

L5 L5

L4
S1
L3 L5
L4

S2 S1
L5

L2 L4
L4
L5 L3
S1 S2 S1 L5
L1
L5 L4 S2

L4 L5
S3
S4 S1
S5
L3 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 L3
L5 L2
L2
L1 L1
S1 S2

S5
S3 S4

FIGURA 10-7
Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: dermatomas.
 Anatoma de la extremidad inferior 97

L2

L3

S1 L4
L2 L5
L3
S1
L4
L5

L5 L3
S1
L4 L4
L4
L5
L3 S1 L3

L2

L4
L5

S1
L3 L4

L4

L5
S1

S1

S1

S2

FIGURA 10-8
A partir de Iris Nichols Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: osteotomas.
98 Atlas de anestesia regional

ANTERIOR
M. sartorio

Haz neurovascular femoral

M. vasto lateral
M. iliopsoas
Mm. aductores
Fmur proximal
M. cuadrado femoral

Tuberosidad isquitica

M. glteo mayor

B POSTERIOR

B ANTERIOR

M. vasto medial
Fmur distal

M. vasto lateral

Haz neurovascular poplteo

C
M. sartorio
M. bceps femoral (cabeza corta y larga)
M. semimembranoso

M. y t. semitendinoso
C POSTERIOR

ANTERIOR
T. del tibial anterior

T. del extensor largo del primer dedo

T. del extensor largo de los dedos

V. safena mayor

D Malolo medial

Tibia
Malolo lateral
T. del tibial posterior
A
T. del flexor digital largo
T. del peroneo largo
Peroneo corto
N. tibial
M. y t. del flexor largo del primer dedo

N. sural

FIGURA 10-9
Anatoma de la extremidad M. sleo
inferior: imgenes Calcneo
(transversales) por D POSTERIOR
resonancia magntica.
 11
Bloqueo del plexo
lumbar
 Bloqueo del plexo lumbar 101

BLOQUEO PERIVASCULAR la que se basa este bloqueo supone que el anestsi-

INGUINAL (BLOQUEO
TRES EN UNO)
Perspectiva
El bloqueo perivascular inguinal se basa en inyectar
el anestsico local cerca del nervio femoral en can-
tidad suciente para que ste difunda proximal-
mente a lo largo de los planos fasciales hasta alcan-
zar el plexo lumbar. Los tres nervios principales del
plexo lumbar son: femorocutneo lateral, femoral y
obturador y pasan por la pelvis en direccin ante-
rior. Como se ilustra en la gura 11-1, la teora en
co local difunde por el plano fascial entre los mscu-
los ilaco y psoas hasta alcanzar la regin de las ra-
ces del plexo lumbar.
Seleccin de pacientes. Como se ha descrito, el
bloqueo de la extremidad inferior se obtiene de
modo ms efectivo y eciente con los bloqueos neu-
roaxiales. Sin embargo, en algunos pacientes, evitar
un bloqueo bilateral y/o simptico puede hacer de
esta tcnica una estrategia alternativa.
Seleccin de frmacos. Se seleccionarn los
anestsicos locales tras decidir si se requiere un blo-

L2 M. cuadrado
lumbar

L3
N. femorocutneo
lateral
L4

L5
N. femoral M. psoas M. ilaco

N. obturador

Propagacin
del anestsico
local

FIGURA 11-1
Anatoma del plexo lumbar:
mecanismo propuesto
de propagacin proximal
del anestsico local.
102 Atlas de anestesia regional
queo principalmente sensitivo o motor. Puede em-
plearse cualquiera de las aminoamidas. Se ha indi-
cado que el volumen de anestsico local necesario
para un bloqueo adecuado del plexo lumbar con este
abordaje puede estimarse dividiendo la estatura del
paciente en pulgadas por 3. Dicha cifra es el volu-
men de anestsico local en mililitros que terica-
mente conere bloqueo.
Localizacin
Anatoma. El bloqueo del plexo lumbar se basa
en que la nica anatoma que debe observarse es la
extensin de los planos fasciales que circundan al
nervio femoral.
Posicin. El paciente estar en decbito supino
sobre la mesa de quirfano y el anestesilogo de pie
al lado del paciente en disposicin adecuada para
palpar la arteria femoral ipsolateral.
Puncin con aguja. Se inserta una aguja de 5 cm,
bisel corto y de 22 G inmediatamente lateral a la
arteria femoral, y caudal al ligamento inguinal co-
rrespondiente a la extremidad inferior que se va a
bloquear. Se avanza con angulacin en direccin
ceflica hasta que se obtiene una parestesia femoral.
En este punto, se ja la aguja con rmeza y mien-
tras se comprime digitalmente la vaina femoral dis-
tal, se inyecta el volumen total del anestsico local.
Problemas potenciales. Segn la experiencia
clnica del autor, el principal problema con esta tc-
nica es su falta de predictibilidad. Adems, siempre
que se inyecta un gran volumen de anestsico local
a travs de una aguja jada inmvil, aumenta el
riesgo de toxicidad sistmica. Si se emplea esta tc-
nica deber practicarse una inyeccin fraccionada de
anestsico local acompaada por frecuente aspira-
cin por si apreciamos la salida de sangre.
Consejos prcticos
El autor recomienda el uso de este bloqueo cuando
el objetivo es la analgesia de la extremidad inferior,
ms que la anestesia quirrgica. En opinin del au-
tor, no es imprescindible el dominio de esta tcnica
para prestar una atencin anestesiolgica integral.
BLOQUEO COMPARTIMENTAL
DEL PSOAS
Perspectiva
Conceptualmente, el bloqueo compartimental del
psoas bloquea todos los nervios lumbares y algunos
nervios sacros, con lo que anestesia la cara anterior
del muslo. Este bloqueo se describe en el captulo
37, donde se detallan los bloqueos de los nervios pa-
ravertebrales. Su denominacin correcta es bloqueo
paraverterbal lumbar.
 12
Bloqueo citico

PERSPECTIVA
El nervio citico es uno de los troncos nerviosos de
mayor tamao en el organismo y, sin embargo, son
pocos los procedimientos quirrgicos que pueden
efectuarse en exclusiva con este bloqueo. Con fre-
cuencia se combina con bloqueos de los nervios fe-
moral, femorocutneo lateral y/u obturador para
producir anestesia quirrgica de la extremidad infe-
rior. Tambin es efectivo para la analgesia de la ex-
tremidad inferior y puede aliviar el dolor de las frac-
turas maleolares o tibiales antes de la intervencin
quirrgica.
Seleccin de pacientes.El bloqueo del nervio
citico puede estar indicado en pacientes que preci-
san analgesia previa al transporte para la reparacin
ortopdica o quirrgica denitiva de fracturas de la
extremidad inferior. En otros pacientes, el bloqueo
citico combinado con el bloqueo del nervio femo-
ral permite frecuentemente la prctica de procedi-
mientos maleolares y pedios, evitando el bloqueo
simptico que acompaa a las tcnicas neuroaxiales.
Otro grupo en el que suele ser til son los pacientes
que se someten a amputaciones distales de la extre-
midad inferior y que presentan compromiso vascu-
lar por diabetes o vasculopata perifrica.
Seleccin de frmacos. El bloqueo del nervio
citico requiere de 20 a 25 ml de solucin de anest-
sico local. Cuando este volumen se aade al necesa-
rio para otros bloqueos perifricos de la extremidad
inferior, el total puede alcanzar el lmite superior del
intervalo posolgico aceptable. No obstante, la cap-
tacin del anestsico local a partir de estas localiza-
ciones no es tan rpida como en el bloqueo epidu-
ral o intercostal; por tanto, en esta regin puede ser
adecuado un mayor volumen de anestsico local. Si
se desea bloqueo motor con este abordaje, puede re-
querirse mepivacana o lidocana al 1,5%; bupiva-
cana al 0,5% o ropivacana al 0,5% o al 0,75% pue-
den ser tambin efectivas.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio citico est formado por
las races L4-S3. Estas races del plexo sacro se for-
man en la supercie anterolateral del sacro y se re-
nen sobre la superficie anterior del msculo piri-
forme. El nervio citico resulta de la fusin de dos
troncos nerviosos principales: el nervio citico me-
dial es funcionalmente el nervio tibial y se forma
de las ramas ventrales de los ramos ventrales de L4-
Bloqueo citico 105
L5 y S1-S3. Las ramas posteriores de los ramos ven-
trales de estos mismos nervios forman el nervio ci-
tico lateral, que es funcionalmente el nervio pe-
roneo. En el punto en el que el nervio citico sale
de la pelvis, es anterior al msculo piriforme y se
une a otro, el nervio cutneo posterior del muslo.
En el borde inferior del msculo piriforme, los ner-
vios cutneos citico y posterior del muslo son pos-
teriores a los msculos obturador interno, gminos
y cuadrado femoral. En este punto, estos nervios son
anteriores al glteo mayor. Aqu el nervio est apro-
ximadamente equidistante de la tuberosidad isqui-
tica y del trocnter mayor (gs. 12-1 a 12-3). El ner-
vio contina en direccin caudal a travs del muslo
para discurrir a lo largo de la cara medial posterior
del fmur. En la porcin ceflica de la fosa popltea,
el nervio citico habitualmente se divide para formar
los nervios tibial y peroneo comn. En ocasiones,
esta divisin se produce en una situacin mucho
ms superior y, a veces, los nervios tibial y peroneo
estn separados en todo su trayecto. En la fosa popl-
tea, el nervio tibial contina su trayecto en sentido
caudal en la extremidad inferior, mientras que el
nervio peroneo comn discurre en sentido lateral a
lo largo de la cara medial de la cabeza corta del ms-
culo bceps femoral.
Abordaje clsico: bloqueo citico
Posicin. El paciente est en decbito lateral, con
el lado que se va a bloquear en posicin no depen-
diente. La extremidad inferior flexionada no de-
pendiente soporta al paciente colocando el taln opues-
to a la rodilla de la pierna dependiente (g. 12-4).
El anestesilogo se coloca de manera que permita la
insercin de la aguja, como se muestra en la gu-
ra 12-4.
Puncin con aguja. Se traza una lnea desde la
espina ilaca posterosuperior hasta el punto medio
del trocnter mayor. Perpendicular al punto medio
de esta lnea, se extiende otra lnea en direccin cau-
dal y medial hasta 5 cm. Se inserta la aguja en este
punto. Como comprobacin de la localizacin ade-
cuada, puede trazarse una lnea adicional desde el
hiato sacro al punto marcado previamente en el
trocnter mayor. La interseccin de esta lnea con la
lnea perpendicular de 5 cm debera coincidir con el
punto de insercin de la aguja (g. 12-5).
Se inserta una aguja de 10 a 12 cm, de 22 G en
este punto, como se ilustra en la gura 12-4. La agu-
ja se dirigir a travs del punto de entrada hacia un
punto imaginario donde los vasos femorales transi-
tan bajo el ligamento inguinal. Se inserta hasta que
106 Atlas de anestesia regional

T12

L1

L2

L3

L4

N. femorocutneo
lateral
L5
N. femoral

N. obturador

N. citico R. anterior de los

ramos ventrales
de L4-L5 a S1-S3
N. citico medial
o
n. tibial

FIGURA 12-1
Anatoma del nervio citico:
visin anterior oblicua.
 Bloqueo citico 107

L2

N. femorocutneo L3
lateral

L4
N. femoral

L5

S1

S2

S3 M. piriforme

N. obturador

Tuberosidad
isquitica

N. cutneo N. citico Trocnter FIGURA 12-2

posterior mayor Anatoma del nervio citico:
del fmur visin posterior.
108 Atlas de anestesia regional

L2

L3

L4

L5

S1

S2
N. femorocutneo
S3 lateral

N. femoral

N. obturador

M. piriforme

N. citico

FIGURA 12-3
Anatoma del nervio citico:
visin lateral.
 Bloqueo citico 109

Trocnter
mayor
M. piriforme

N. citico
Espina
ilaca
posterosuperior

Tuberosidad
isquitica

FIGURA 12-4
Bloqueo del nervio citico:
tcnica clsica
y posicionamiento.
110 Atlas de anestesia regional

Espina
ilaca
posterosuperior

5 cm

Hiato
sacro

Trocnter
mayor

Tuberosidad N. citico
isquitica
FIGURA 12-5
Bloqueo del nervio citico:
tcnica de las marcas
superciales.

se provoca una parestesia o hasta que se contacta con
el hueso. Si se encuentra el hueso antes de provocar
una parestesia, se redirige la aguja a lo largo de la l-
nea que une el hiato sacro y el trocnter mayor has-
ta que se provoca una parestesia o una respuesta mo-
tora. Durante esta redireccin de la aguja, sta no
deber insertarse ms de 2 cm despus de la pro-
fundidad en la que se contact con el hueso origi-
nalmente, ya que en ese caso la punta de la aguja se
situar anterior a la localizacin del nervio citico.
Una vez provocada la parestesia o la respuesta mo-
tora, se inyectan de 20 a 25 ml de anestsico local.
Problemas potenciales. En pacientes en los que
se est practicando un bloqueo citico para una le-
sin de la extremidad inferior, la posicin clsica
puede ser difcil de aplicar. El bloqueo tambin pue-
de ser de larga duracin y debe advertirse preopera-
toriamente a los pacientes de esta posibilidad para
evitar preocupaciones postoperatorias. Aunque no
se dispone de evidencias, algunos autores creen que
tras este bloqueo las disestesias son ms frecuentes
que tras otros bloqueos perifricos.
Consejos prcticos
Las claves para que este bloqueo sea efectivo estri-
ban en una adecuada colocacin del paciente y la re-
direccin sistemtica de la aguja hasta provocar la
parestesia.
 Bloqueo citico 111

ABORDAJE ANTERIOR: BLOQUEO se muestra en la gura 12-6. En el punto en que la

CITICO
Posicin. El bloqueo anterior del nervio citico
puede ejecutarse con el paciente en decbito supino
con la pierna en posicin neutral. El anestesilogo
se situar al lado del paciente, de manera similar a
la colocacin durante el bloqueo del nervio femoral.
Puncin con aguja. Con el paciente en decbi-
to supino, se trazar una lnea desde la espina ilaca
anterosuperior hasta el tubrculo pbico. Se trazar
otra lnea paralela a sta desde el punto medio del
trocnter mayor inferomedialmente, como se ilustra
en la gura 12-6. La primera lnea est trisecciona-
da, se traza una lnea perpendicular caudolateral
desde la unin de los tercios medial y medio, como
lnea perpendicular cruza la lnea ms caudal, se in-
serta una aguja de 12 cm y 22 G hasta que contacta
con el fmur en su borde medial. Una vez ha con-
tactado sta con el fmur, se redirige en sentido me-
dial para sobrepasar la supercie medial del fmur.
Aproximadamente a 5 cm de la profundidad nece-
saria para contactar con el fmur, se provocar una
parestesia o una respuesta motora para garantizar el
xito del bloqueo (g. 12-7).
Tras la obtencin de una parestesia o de una res-
puesta motora, debern inyectarse entre 20 y 25 ml
de anestsico local.
Problemas potenciales. Con el abordaje ante-
rior se considerarn los mismos problemas que con
el abordaje clsico.

L4

L5

S1

S2
Espina
ilaca
1|3
anterosuperior
S3

Trocnter
mayor
1|3
Tubrculo
pbico

PUNTO DE INSERCIN DE LA AGUJA

N. citico

FIGURA 12-6
Bloqueo del nervio citico:
tcnica anterior.
112 Atlas de anestesia regional

ANTERIOR

Vasos
femorales

Fmur
LATERAL

M. cuadrado
femoral Tuberosidad
isquitica

M. glteo
mayor

FIGURA 12-7 N. citico

Imagen por resonancia
magntica (transversal)
a la altura del nervio citico
anterior. POSTERIOR

Consejos prcticos de xito con este bloqueo consiste en asegurarse de

Aunque el autor obtiene anestesia empleando el
abordaje anterior con una frecuencia ligeramente in-
ferior que con el uso del abordaje clsico, ste tiene
la ventaja de basarse en un concepto simple. Quiz
esta diferencia se atene con la experiencia. Una ob-
servacin que puede contribuir a un mayor ndice
que la extremidad inferior que se bloquear se man-
tiene en posicin neutra y que se impida que adop-
te una posicin en rotacin medial o lateral.
Este bloqueo puede ser de gran utilidad en aque-
llos pacientes colocados en decbito supino y que
no pueden situarse como en el abordaje clsico de-
bido a su incomodidad.
 13
Bloqueo femoral

PERSPECTIVA
El bloqueo femoral es til para procedimientos
quirrgicos tanto superciales como profundos en la
cara anterior del muslo. Se combina principalmente
con otros bloqueos perifricos para la anestesia en
intervenciones de la extremidad inferior y del pie.
Esta tcnica se emplea en la fractura femoral o para
analgesia continua con catter tras la ciruga de ro-
dilla o de fmur.
Seleccin de pacientes.Se realiza con el sujeto
en decbito supino; prcticamente todos los pacien-
tes sometidos a un procedimiento quirrgico de la
extremidad inferior son candidatos a este bloqueo.
La bsqueda de parestesias no es necesaria, de modo
que incluso los pacientes anestesiados son candida-
tos al bloqueo femoral.
Seleccin de frmacos. Como en todos los blo-
queos de la extremidad inferior, cabr decidir la ex-
tensin de los bloqueos sensitivo y motor deseados.
Si es necesario el bloqueo motor, se requieren con-
centraciones superiores de anestsicos locales. Al
igual que en el bloqueo citico, habr que tener cui-
dado en la dosis de anestsico local necesario para
no alcanzar rangos de toxicidad si se combinan los
bloqueos femoral, citico, femorocutneo lateral y
obturador. Aproximadamente 20 ml de anestsico
local seran adecuados para producir un bloqueo fe-
moral. En las tcnicas continuas con catter emplea-
das para analgesia postoperatoria, puede utilizarse
bupivacana al 0,25% o ropivacana al 0,2% e inclu-
so pueden ser tiles concentraciones inferiores de
estos frmacos. Con esta tcnica, el ritmo de infu-
sin habitualmente empleado es de 8 a 10 ml/h.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio femoral discurre a travs
de la pelvis en el surco entre los msculos psoas e
ilaco, como se ilustra en la gura 13-1. Emerge bajo
el ligamento inguinal, posterolateral a los vasos fe-
morales, como se ilustra en la gura 13-2. Con fre-
cuencia se divide en sus ramas a la altura del liga-
mento inguinal o justo por encima.
Posicin. El paciente se coloca en decbito su-
pino y el anestesilogo se situar al lado del pacien-
te para facilitar la palpacin de la arteria femoral.
Puncin con aguja. Se traza una lnea desde la
espina ilaca anterosuperior al tubrculo pbico,
Bloqueo femoral 115
como se ilustra en la figura 13-3. Se palpa la arteria
femoral en esta lnea y se inserta una aguja de 4 cm
y 22 G, como se ilustra en la gura 13-4. La inser-
cin inicial debera tocar la arteria femoral de mane-
ra perpendicular, como se muestra en la gura 13-5
(posicin 1); se crea una pared de anestsico lo-
cal redirigiendo la aguja en abanico en etapas pro-
gresivas hasta la posicin 2. Se inyectan unos 20 ml
de anestsico local de manera gradual. Tambin pue-
de ser til desplazar lateralmente 1 cm el punto de
entrada de la aguja, dirigir la punta de la aguja para
colocarla inmediatamente posterior a la arteria fe-
moral e inyectar en ese momento de 2 a 5 ml adi-
cionales de anestsico local. Esto permite bloquear
las bras que puedan encontrarse en una relacin
ms posterior a la arteria femoral. Con este bloqueo
la provocacin de parestesias es variable; sin embar-
go, a pesar de inducir parestesia, se continuar prac-
ticando la inyeccin medial a lateral ya que con fre-
cuencia el nervio se divide en ramas en la regin
ceflica al ligamento inguinal.
Si se usa una tcnica continua con catter, en
adultos pueden utilizarse los equipos con catter es-
timulador o las agujas epidurales tradicionales con
catteres adecuados (g. 13-6). En esta ltima si-
tuacin, la aguja epidural se coloca con la ayuda de
un electroneuroestimulador o mediante el mtodo
de parestesia. Tras su colocacin, se inyectan a travs
de ella 20 ml de solucin salina siolgica libre de
conservantes y a continuacin se inserta un catter
de tamao adecuado, introducido aproximadamen-
te 10 cm tras sobrepasar la punta de la aguja. Una
vez se ha asegurado el catter con un apsito oclu-
sivo plstico, se practica la primera inyeccin en
bolo del frmaco y se inicia la infusin.
Problemas potenciales. El bloqueo unilateral
de la extremidad inferior est indicado en pacientes
con vasculopata perifrica; por tanto, son candida-
tos adecuados para este bloqueo los pacientes con
arterias femorales protsicas. Si se ha elegido este
bloqueo regional en un paciente que ha sido some-
tido recientemente a la implantacin de un arteria
femoral protsica, cabr evitar por todos los medios
su puncin.
CONSEJOS PRCTICOS
Puesto que el bloqueo femoral realmente es un blo-
queo de campo, debe permitirse un tiempo de im-
pregnacin suciente para producir una anestesia
satisfactoria. Cuando se combinan los bloqueos ci-
tico y femoral, con frecuencia es til practicar pri-
116 Atlas de anestesia regional

T12

L1 M. cuadrado
lumbar
L2

N. femoral M. psoas
L3
Ligamento
inguinal M. ilaco
L4

L5

FIGURA 13-1
Anatoma del nervio
femoral: visin anterior
oblicua.
 Bloqueo femoral 117

L2

L3

N. femorocutneo
lateral
L4

L5

N. femoral

Espina
ilaca
anterosuperior A. y v. femorales

Tubrculo
pbico

FIGURA 13-2
Anatoma del nervio
femoral: en el ligamento
inguinal.
118 Atlas de anestesia regional

N. femoral

Tubrculo
Espina pbico
ilaca
anterosuperior
V. femoral
A. femoral

FIGURA 13-3
Bloqueo del nervio femoral:
tcnica de puncin
con aguja.

L4

N. obturador

N. femoral
N. femorocutneo
lateral

A. femoral Ligamento
inguinal
FIGURA 13-4
Bloqueo del nervio femoral:
tcnica de puncin
con aguja.
 Bloqueo femoral 119

L2

L3

L4

L5

N. femoral
1
2

FIGURA 13-5
Bloqueo del nervio femoral:
tcnica con inyeccin
de anestsico local.
120 Atlas de anestesia regional

Catter cerca
del n. femoral

A. y v. ilacas externas

Punto de entrada cutneo

FIGURA 13-6
Bloqueo del nervio femoral:
tcnica de catter continuo.

mero el femoral antes del citico, lo que permite un rgimen analgsico postoperatorio. En la mayora de
tiempo de impregnacin aadido. A un nmero cada los casos, se realiza como tcnica de inyeccin ni-
vez mayor de pacientes sometidos a ciruga de la ro- ca, aunque algunos anestesilogos utilizan el mto-
dilla se le ofrece el bloqueo femoral como parte del do del catter continuo para anestesia.
 14
Bloqueo
femorocutneo
lateral
 Bloqueo femorocutneo lateral
PERSPECTIVA
Si queremos evitar las molestias debidas al mangui-
to de isquemia durante la ciruga de la extremidad
inferior, podemos emplear la combinacin del blo-
queo femorocutneo lateral junto con otros nervios.
Este bloqueo tambin permite la prctica de proce-
dimientos superciales en la regin lateral del mus-
lo, incluida la extraccin de injertos cutneos. En el
mbito del tratamiento del dolor, es til para el
diagnstico de la meralgia parestsica, una neuralgia
que afecta a este nervio.
Seleccin de pacientes. Como en el nervio fe-
moral, el bloqueo del femorocutneo lateral se prac-
tica con el paciente en decbito supino.
Seleccin de frmacos. Las mismas inquietudes
referentes a la eleccin de anestsicos locales que
se han descrito para los bloqueos citico y femoral se
aplican al bloqueo del femorocutneo lateral. Si
se pretenden bloquear varios nervios de la extre-
midad inferior, es prudente tomar conciencia de la
posibilidad de alcanzar dosis txicas. Como este
nervio carece de componente motor, se emplean
concentraciones bajas de anestsico local y un volu-
men de 10 a 15 ml.
LOCALIZACIN
Anatoma. Como se muestra en la gura 14-1,
el nervio femorocutneo lateral emerge a lo largo del
borde lateral del msculo psoas inmediatamente
caudal al nervio ilioinguinal. Discurre profundo res-
pecto a la fascia ilaca y anterior al msculo ilaco
emergiendo de la fascia inmediatamente caudal y
medial a la espina ilaca anterosuperior, como se
muestra en la gura 14-2. Tras pasar debajo del liga-
mento inguinal, cruza a travs del origen del mscu-
lo sartorio y discurre por debajo de la fascia lata, di-
vidindose en las ramas anterior y posterior a una
distancia variable por debajo del ligamento inguinal.
123
La rama anterior inerva la piel de la regin antero-
lateral del muslo, mientras la rama posterior inerva
la piel que cubre la cara lateral de ste desde el
trocnter mayor hasta su mitad superior.
Posicin. El paciente est en decbito supino
con el anestesilogo al lado del paciente, de manera
similar a la posicin empleada para el bloqueo del
nervio femoral.
Puncin con aguja. Se marca la espina ilaca an-
terosuperior con el paciente en decbito supino y se
inserta una aguja de 4 cm y 22 G en un punto 2 cm
medial y 2 cm caudal a la marca (v. g. 14-2). Como
se muestra en la gura 14-3, la aguja avanza hasta
que se siente un pop correpondiente a la resis-
tencia ejercida por la fascia lata. Seguidamente se in-
yecta el anestsico local en abanico por encima y por
debajo de esta fascia, en direccin de medial a late-
ral, como se ilustra en la gura 14-3.
Problemas potenciales. La naturaleza super-
cial de este bloqueo permite evitar la mayora de pro-
blemas asociados a los bloqueos regionales.
CONSEJOS PRCTICOS
Para este bloqueo se utilizar un volumen adecuado
de anestsico local (es decir, 10-15 ml). Puesto que
se trata de un nervio sensitivo, se emplean bajas con-
centraciones de anestsicos locales (es decir, mepi-
vacana y lidocana al 0,5-0,75%, bupivacana al
0,25% o ropivacana al 0,2%). En el bloqueo de tres
o cuatro nervios de la extremidad inferior, si em-
pleamos concentraciones bajas de anestsico local
para este nervio podemos mantener volmenes y
concentraciones adecuados para los nervios citico
y femoral. En la extraccin de piel para injerto cut-
neo es til, tras practicar el bloqueo, esperar hasta
que aparezcan cambios sensitivos y seguidamente
delinear en el paciente la inervacin perifrica del
nervio femorocutneo lateral.
124 Atlas de anestesia regional

N. genitofemoral
N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal L2
M. cuadrado
lumbar
L3
M. psoas

L4 M. ilaco

L5
N. femoro-
cutneo
lateral

Espina
ilaca
antero-
superior

FIGURA 14-1
Nervio femorocutneo
lateral: anatoma.
 Bloqueo femorocutneo lateral 125

Espina
ilaca antero- L3 N. femoro-
superior cutneo
lateral

L4

Espina
ilaca
N. femorocutneo 2 cm anterosuperior
lateral L5
2 cm

FIGURA 14-2
Bloqueo del nervio
femorocutneo lateral:
tcnica.

M. glteo
mayor

Mm. glteos
medio
y menor

leon

M. iliopsoas

Fascia lata

FIGURA 14-3
Bloqueo del nervio
femorocutneo lateral:
tcnica transversal para
la inyeccin de anestsico
1 2 local.
 15
Bloqueo
del obturador
 Bloqueo del obturador
PERSPECTIVA
Se combina en la mayora de casos con los bloqueos
citico, femoral y femorocutneo lateral para permi-
tir procedimientos quirrgicos sobre las extremida-
des inferiores. Este bloqueo se aplica en pacientes
con dolor de cadera y es esencial en intervenciones
de rodilla. Puede emplearse de forma diagnstica,
puesto que el bloqueo del nervio obturador puede
conferir un considerable alivio si la rama articular
del obturador que inerva la cadera participa en la
transmisin del dolor. Adems, puede ser til en
la evaluacin de sndromes de espasticidad o de do-
lor crnico de la extremidad inferior.
Seleccin de pacientes. Como sucede con los
bloqueos del nervio femoral y del femorocutneo la-
teral, la provocacin de parestesias no es esencial
para la ejecucin de este bloqueo. Prcticamente
cualquier paciente que pueda estar colocado en
decbito supino puede ser candidato al bloqueo del
obturador.
Seleccin de frmacos. El bloqueo motor fre-
cuentemente no es necesario; por tanto, para reali-
zar esta tcnica son adecuadas concentraciones ba-
jas de anestsicos locales (es decir, lidocana al
0,75-1,0%, mepivacana al 0,75-1,0% y bupivacana
al 0,25% o ropivacana al 0,2%).
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio obturador emerge del bor-
de medial del msculo psoas en el techo plvico y
discurre a travs de la cara lateral de la pelvis, pos-
terior a los vasos ilacos y al urter, y anterior al
msculo obturador interno. Penetra desde una di-
reccin ceflica en el canal obturador, situndose an-
terior a los vasos obturadores, que son ramas de los
vasos ilacos internos. En el canal obturador, el nervio
obturador se divide en dos ramas, anterior y poste-
rior (g. 15-1). La rama anterior inerva los mscu-
los aductores ventrales y enva otra para la articula-
cin de la cadera y un rea cutnea en la cara medial
del muslo. La rama posterior inerva los msculos
aductores profundos y enva otra rama para la arti-
129
culacin de la rodilla. En el 10% de los pacientes
puede observarse un nervio obturador accesorio.
Posicin.El paciente est en decbito supino,
con las piernas en ligera abduccin. Se protegern
los genitales de las soluciones antispticas.
Puncin con aguja. Se localizar el tubrculo
pbico y se marcar una X 1,5 cm caudal y 1,5 cm
lateral a ste (g. 15-2). La aguja se inserta en este
punto y a una profundidad aproximada de 1,5 a
4 cm, contactando con la rama horizontal del pubis.
A continuacin se retira la aguja, se redirige lateral-
mente en un plano horizontal y se introduce de 2 a
3 cm ms profunda que en la aproximacin inicial
con el hueso. La punta de la aguja se encuentra aho-
ra en el interior del canal obturador (g. 15-3). En
esta posicin, se inyectan de 10 a 15 ml de solucin
de anestsico local mientras la aguja avanza y se re-
tira ligeramente para garantizar la formacin de una
pared de anestsico local en el canal.
Problemas potenciales. El canal del obturador
es una localizacin vascular; por tanto, existe la po-
sibilidad de inyeccin intravascular o de formacin
de hematoma, aunque a un nivel terico ms que cl-
nico.
CONSEJOS PRCTICOS
El ndice de xito de este bloqueo, incluso en ma-
nos expertas, es variable. Segn la experiencia del
autor, para este bloqueo es necesario conar ms en
el volumen que en la puntera respecto a la pre-
cisin de la posicin de la aguja. Por fortuna, para
la mayora de los procedimientos quirrgicos, usar
un bloqueo del obturador junto con los dems blo-
queos nerviosos perifricos de la extremidad inferior
no siempre es un requisito absoluto. Si este bloqueo
se emplea para el diagnstico en pacientes con do-
lor crnico, es til usar electroneuroestimulacin
para orientar la colocacin de la aguja. Esta medida
permite aliviar el dolor con un pequeo volumen de
anestsico local, mientras que las inyecciones de
grandes volmenes (aproximadamente 15 ml) se ad-
ministran para los procedimientos quirrgicos.
130 Atlas de anestesia regional

L2
M. psoas

L3
N. obturador M. ilaco
L4

L5

Tubrculo
pbico

Agujero
obturador

FIGURA 15-1
Nervio obturador: anatoma.
 Bloqueo del obturador 131

N. obturador

Tubrculo
pbico
Agujero
obturador

FIGURA 15-2
Anatoma del nervio
obturador: visin oblicua.
132 Atlas de anestesia regional

N. obturador

Tubrculo
pbico

Redirigida

Inicial

FIGURA 15-3
Bloqueo del nervio
obturador: tcnica.
 16
Bloqueos poplteo
y safeno
 Bloqueos poplteo y safeno
PERSPECTIVA
Los nervios de la fosa popltea (es decir, los nervios
tibial y peroneo) son divisiones del nervio citico. El
bloqueo poplteo se utiliza fundamentalmente en la
ciruga del pie y del tobillo. Si a esta tcnica asocia-
mos el bloqueo del nervio safeno interno mejoramos
la analgesia de la regin medial de la pantorrilla y el
tobillo, y aumentamos la comodidad respecto a la
presin de los torniquetes de isquemia.
Seleccin de pacientes. En la forma clsica de
este bloqueo, el paciente debe ser capaz de adoptar
la posicin de decbito prono. Aunque la provoca-
cin de una parestesia o una respuesta motora es de-
seable pero no es esencial, la efectividad del bloqueo
disminuye si no incluimos estos criterios.
Seleccin de frmacos. Es un bloqueo esen-
cialmente sensitivo ya que no se precisa bloqueo mo-
tor; por tanto, son adecuadas bajas concentraciones
PROXIMAL
N. tibial
MEDIAL
1 cm
M. semimembranoso
5 cm
M. semitendinoso
M. gastrocnemio
DISTAL
135
de anestsico local. Son efectivas lidocana al 1%,
mepivacana al 1%, bupivacana al 0,2-0,5% y ropi-
vacana al 0,2-0,5%.
LOCALIZACIN
Anatoma. Como se ilustra en la gura 16-1, la
regin ceflica de la fosa popltea est denida por
los msculos semimembranoso y semitendinoso me-
dialmente, y el msculo bceps femoral lateralmen-
te. La regin caudal est denida por los msculos
gastrocnemios tanto medial como lateralmente. Si se
bisecciona esta zona cuadrangular, como se muestra
en la gura 16-1, el rea de inters para el aneste-
silogo es el cuadrante cefalolateral. Aqu es posible
el bloqueo del nervio tibial y del peroneo comn. El
nervio tibial es el mayor de los dos nervios; se se-
para del peroneo comn en el lmite superior de la
fosa popltea, aunque en ocasiones se sita ms arri-
ba. El nervio tibial contina la trayectoria recta del
nervio citico y discurre en sentido longitudinal a
N. peroneo
comn
LATERAL
M. bceps
femoral
Cuadrante
cefalolateral
FIGURA 16-1
Fosa popltea: anatoma
supercial y tcnica
del bloqueo poplteo.
136 Atlas de anestesia regional
travs de la fosa popltea inmediatamente por deba-
jo de la fascia del mismo nombre. En direccin cau-
dal, pasa entre las cabezas de los msculos gastroc-
nemios. El nervio peroneo comn sigue el tendn
del msculo bceps femoral a lo largo del margen la-
teral y ceflico de la fosa popltea, como se ilustra
en la gura 16-2. Despus de que el nervio peroneo
comn abandona la fosa popltea, discurre alrededor
de la cabeza del peron y se divide en los nervios pe-
roneo supercial y profundo.
Posicin.El paciente se coloca en decbito pro-
no y el anestesilogo se sita al lado del paciente
para permitir la palpacin de los lmites de la fosa
popltea.
Puncin con aguja. Con el paciente en decbi-
to supino, se le solicita que exione la pierna a la al-
tura de la rodilla, lo que permite la identicacin
precisa de la fosa popltea. Una vez denida, se di-
vide en dos tringulos iguales, medial y lateral, como
se muestra en la gura 16-1. Se traza una X de 5 a
7 cm por encima del pliegue cutneo de la fosa
popltea y 1 cm lateral a la lnea media de los trin-
PROXIMAL
MEDIAL
FIGURA 16-2
Fosa popltea: anatoma
neural.
gulos, como se muestra en la gura 16-1. A travs
de este punto, se avanza una aguja de 4 a 6 cm, de 22
G con un ngulo de entre 45 y 60 respecto a la piel
mientras sta se dirige en direccin anteroceflica
(g. 16-3). Se busca la parestesia o la respuesta mo-
tora; cuando se obtiene, se inyectan de 30 a 40 ml
de anestsico local.
Cuando se aade un bloqueo safeno para la ci-
ruga del pie y del tobillo, la rodilla del paciente se
exiona en un ngulo de unos 45 y se expone la
cara medial de la pierna. Para el bloqueo safeno se
aplican dos tcnicas principales. Puede inyectarse
un anillo supercial con 5 a 10 ml de anestsico lo-
cal inmediatamente distal a la supercie media del
cndilo tibial. Asimismo, tambin es posible una tc-
nica ms proximal (a la altura de un plano trans-
versal al borde superior de la rtula) (g. 16-4). En
este caso, se inserta una aguja de 3 a 4 cm, de 22 a
25 G profunda al msculo sartorio en el plano entre
ste y el vasto medial e inyectndose 10 ml de
anestsico local.
Problemas potenciales. Aunque las estructuras
vasculares tambin ocupan la fosa popltea, la in-
LATERAL
N. tibial
N. interseo de la pierna
N. sural
N. peroneo comn
R. profunda
R. superficial
DISTAL
 Bloqueos poplteo y safeno 137

45 60

FIGURA 16-3
Fosa popltea: tcnica
del bloqueo poplteo.

M. vasto medial
M. grcil
Tendn del semitendinoso
SECCIN TRANSVERSAL Anterior
N. safeno
R. safena de la arteria
genicular descendente
M. vasto medial
Tendn del semimembranoso Gancho N. safeno
M. sartorio (seccionado)
Lig. colateral tibial
Retinculo medial
de la rtula
R. infrarrotuliana
del n. safeno
Lig. rotuliano

M. sartorio
Tuberosidad tibial

VISIN MEDIAL Medial

FIGURA 16-4
Bloqueo del nervio safeno:
anatoma y tcnica
proximal.

yeccin intravascular es infrecuente si se toman las
precauciones habituales. Es posible la formacin de
hematoma.
CONSEJOS PRCTICOS
El bloqueo del nervio poplteo suscita inters en
un creciente nmero de centros. Algunos centros
con departamentos de ciruga del pie y del tobillo
con una elevada carga de trabajo y en los que se
ha incorporado esta tcnica con eficacia han pu-
blicado estudios muy favorables. Como sucede con
muchos otros bloqueos de nervio perifrico de la
extremidad inferior, el volumen del anestsico lo-
cal parece ser la clave para incrementar su efecti-
vidad.
El error ms frecuente con este procedimiento es
la colocacin de la aguja demasiado medial; si no ob-
tenemos respuesta motora o parestesia, lo nico que
se necesita es redirigirla a una posicin ms lateral.
Finalmente, algunos grupos estn promocionando
un abordaje lateral del bloqueo poplteo; el tiempo
dir si mantener al paciente en decbito supino para
138 Atlas de anestesia regional

realizar este abordaje puede acrecentar el inters de de modo habitual. Por tanto, cabe ser generoso, te-
los anestesilogos por esta tcnica. niendo en cuenta que para producir un bloqueo
El bloqueo del nervio safeno parece requerir ma- poplteo able se requieren de 30 a 40 ml de anest-
yor volumen de anestsico local del que se emplea sico local.
 17
Bloqueo del tobillo

PERSPECTIVA
Se emplea para procedimientos quirrgicos del pie,
en especial, los que no precisan compresin con tor-
niquete en la pantorrilla.
Seleccin de pacientes. Es principalmente un
bloqueo por inltracin y no requiere la provocacin
de parestesia. La colaboracin del paciente no es
obligatoria, aunque el bloqueo se realiza con mayor
facilidad si ste puede adoptar la posicin de dec-
bito supino y prono.
Seleccin de frmacos. No suele ser necesario
bloqueo motor, por lo que pueden emplearse con-
centraciones inferiores de anestsicos locales como
lidocana al 1%, mepivacana al 1%, bupivacana al
0,25-0,5% y ropivacana al 0,2-0,5%. Muchos anes-
tesilogos consideran que no debe emplearse adre-
nalina durante el bloqueo del tobillo, especialmente
si la inyeccin es circunferencial.
LOCALIZACIN
Anatoma
Los nervios perifricos implicados en este bloqueo
proceden del nervio citico, a excepcin de una
rama terminal del nervio femoral, el safeno. El ner-
vio safeno es la nica rama del nervio femoral por
debajo de la rodilla; discurre supercial y anterior al
malolo medial, y recoge la sensibilidad cutnea co-
rrespondiente a la regin medial del tobillo y del pie.
Los restantes nervios que requieren bloqueo en el to-
billo son las ramas terminales del nervio citico (es
decir, los nervios peroneo comn y tibial). El nervio
tibial se divide en los nervios tibial posterior y su-
ral, encargados de la inervacin cutnea, como se
muestra en la gura 17-1. El nervio peroneo comn
se divide en sus ramas terminales, los nervios pero-
neo supercial y peroneo profundo que se originan
en la porcin proximal de la pantorrilla. La inerva-
cin cutnea tambin se ilustra en la gura 17-1. La
gura 17-2 representa una visin transversal del to-
billo donde se identica el punto en que se locali-
zan estos nervios.
Puncin con aguja
Es til (aunque no imprescindible) colocar al pa-
ciente en decbito prono para facilitar el bloqueo de
los nervios tibial posterior y sural. Una vez localiza-
dos estos dos nervios, el paciente debe adoptar la po-
Bloqueo del tobillo 141
sicin de decbito supino para que pueda efectuar-
se el resto del bloqueo. El decbito supino con la
pantorrilla colocada sobre un soporte almohadillado
facilita la realizacin de la tcnica y una adecuada
sedacin intravenosa.
Nervio tibial posterior. Con el paciente en
decbito prono, se apoyar el tobillo que se va a blo-
quear sobre una almohada. Se introduce una aguja
de 4 cm y de 22 G posterior al borde ceflico del
malolo medial, inmediatamente medial al tendn
de Aquiles (v. g. 17-2). La aguja se inserta cerca de
la arteria tibial posterior y cuando se obtiene una pa-
restesia, se inyectan 3 a 5 ml de anestsico local. Si
no se obtiene parestesia, se permite que la aguja con-
tacte con el malolo medial y se depositan de 5 a
7 ml de anestsico local cerca de la arteria tibial pos-
terior.
Nervio sural. El nervio sural se bloquea con el
paciente colocado en la misma posicin descrita
previamente. Como se ilustra en la figura 17-2, el
bloqueo se efecta insertando una aguja de 4 cm y
22 G en posicin anterolateral al tendn de Aqui-
les en el borde ceflico del malolo externo. Si no
se obtiene una parestesia, se permite que la agu-
ja contacte con el malolo externo y se inyectan de
5 a 7 ml de anestsico local a medida que se retira
la aguja.
Nervios peroneo profundo, peroneo supercial
y safeno. Con el paciente en decbito supino, la
pulsacin de la arteria tibial anterior se localiza a
nivel ceflico respecto a los malolos. Se efecta la
puncin con una aguja de 4 cm y 22 G en direccin
posterolateral a este punto (v. g. 17-2). Una alter-
nativa consiste en insertar la aguja entre los tendo-
nes de los msculos tibial anterior y extensor largo
del primer dedo. Se inyectan aproximadamente 5 ml
de anestsico local en este rea. A partir de este
habn cutneo en la lnea media, se avanza con una
aguja de 8 cm y 22 G a nivel subcutneo y en di-
reccin lateromedial hasta los malolos, inyectn-
dose de 3 a 5 ml de anestsico local en cada plano.
Esta tcnica con abordaje lateral y medial bloquea
los nervios peroneo supercial y safeno, respectiva-
mente.
Problemas potenciales
Debido a que este bloqueo puede ser doloroso y a
que no es esencial que el paciente est alerta, la tc-
nica se realizar bajo una sedacin adecuada.
142 Atlas de anestesia regional

FIGURA 17-1 N. safeno N. sural

Bloqueo del tobillo:
inervacin perifrica.
N. safeno

N. calcneo
(TP)

MEDIAL LATERAL

N. peroneo
superficial

N. safeno
N. sural
N. plantar
(TP)

N. plantar
N. peroneo
(TP)
superficial

N. calcneo
(TP)
n. femoral N. peroneo
n. citico profundo
(TP) rama del n. tibial posterior

CONSEJOS PRCTICOS se requiere un torniquete con altas presiones para

Tal y como se ha mencionado, los pacientes debern
estar sedados de manera adecuada ya que este pro-
cedimiento se basa fundamentalmente en un blo-
queo de volumen. Aunque los abordajes medial y
lateral en el bloqueo del tobillo parecen similares,
existen diferencias. El nervio sural (malolo exter-
no) est en una posicin ms supercial relativa al
malolo que el nervio tibial (malolo interno). Por
tanto, el anestesilogo debe asegurarse de que la
porcin sural del bloqueo se practica teniendo pre-
sente esta distincin. No se elegir este bloqueo si
practicar el procedimiento quirrgico. En las inyec-
ciones circunferenciales del tobillo tambin se evi-
tarn las soluciones que contengan adrenalina.
Con bastante frecuencia, despus de la ciruga
ambulatoria del pie, es posible que los pacientes
puedan caminar con ayuda incluso despus de ha-
berse practicado un bloqueo del tobillo. En oca-
siones esto es una ventaja, pues la estancia de estos
pacientes en el centro de ciruga ambulatoria gene-
ralmente no se prolonga de forma innecesaria y s-
tos adems experimentan una analgesia postopera-
toria efectiva.
 Bloqueo del tobillo 143

3
2
Tendn del extensor
largo del primer dedo

N. peroneo profundo
Tendn del tibial
anterior
N. safeno

N. peroneo
superficial TIBIA

A. tibial posterior
N. tibial posterior PERON

M. flexor del primer dedo

M. peroneo corto
N. sural

Tendn de Aquiles
(tendo calcaneus)

SECCIN
DEL TOBILLO
1
2
2
1

FIGURA 17-2
Bloqueo del tobillo:
anatoma transversal
y tcnica.
 18
Anatoma de
los bloqueos
de la cabeza
y el cuello
 Anatoma de los bloqueos de la cabeza y el cuello 147

El empleo de la anestesia regional para la ciruga de anestesilogo, ya que en algunas circunstancias el

la cabeza y el cuello declin rpidamente tras la dis-
ponibilidad y aceptacin de la anestesia general y la
intubacin traqueal. A pesar del declive del empleo
de la anestesia regional para este tipo de ciruga, en
pocas regiones del organismo dosis tan pequeas de
anestsico local coneren bloqueos regionales tan
efectivos. No obstante, en ninguna otra regin del
organismo dosis tan pequeas de anestsico local
provocan con tanta facilidad toxicidad sistmica. Sin
embargo, los bloqueos de cabeza y cuello todava
son tiles en ciertas circunstancias. Muchas de ellas
implican el diagnstico o tratamiento de sndromes
dolorosos. Asimismo, muchos procedimientos de ci-
ruga plstica sobre estructuras superciales pueden
efectuarse fcilmente con un bloqueo efectivo. El co-
nocimiento acerca de la anatoma e inervacin de las
vas respiratorias es un aspecto fundamental para el
tratamiento yel bloqueo adecuados de las vas respi-
ratorias puede salvar vidas.
El nervio trigmino conere la inervacin sensi-
tiva de la cara mediante tres ramas (oftlmica, maxi-
lar y mandibular), como se ilustra en la gura 18-1.
La sensibilidad cutnea de la regin posterior de la
cabeza y el cuello procede de los nervios cervicales.
El ramo dorsal del segundo nervio cervical termina
en el nervio occipital mayor, que recoge la inerva-
cin cutnea de la mayor parte del cuero cabelludo
posterior (v. g. 18-1). El nervio occipital mayor es
continuacin de la rama medial del ramo dorsal del
segundo nervio cervical y asciende desde las vrte-
bras cervicales a los msculos del cuello en com-
paa de la arteria occipital. El nervio occipital ma-
yor discurre junto a la arteria occipital y se hace
subcutneo en su trayecto inmediatamente lateral al

FIGURA 18-1
Anatoma de la cabeza
y el cuello: inervacin.

V1

N. supraorbital
C2
C3 N. supratroclear V2

C4
V3
C5
N. occipital N. infraorbital
menor C2

C3
N. occipital
mayor C4

N. mentoniano
V1 N. III

R. dorsal
N. IV N. auricular mayor
V2

C2 N. V N. cervical
V3 transverso
Ramos C3
primarios N. VI N. supraclavicular(es)
Ramos
posteriores C4 primarios
anteriores N. VII
Ramos
primarios
posteriores
148 Atlas de anestesia regional
inin*, situado ligeramente inferior a la lnea nucal
superior (g. 18-2). Los ramos ventrales de los ner-
vios cervicales II, III y IV proporcionan la mayor par-
te de la inervacin cutnea de las regiones anterior
y lateral del cuello; el nervio cervical II inerva el cue-
ro cabelludo mediante los nervios occipital menor y
auricular posterior (v. g. 18-1). El plexo cervical
supercial se forma a medida que los nervios cervi-
cales II, III y IV abandonan las apsis transversas
vertebrales. Siguen un trayecto en el que se con-
vierten en subcutneos en el punto medio del bor-
de posterior del msculo esternocleidomastoideo (v.
g. 18-2). En este punto, el plexo cervical super-
cial puede bloquearse con facilidad tras inltracin.
El nervio trigmino es un nervio mixto, motor y
sensitivo, aunque en su mayor parte es sensitivo. Las
*N. del R. Inin: punto craneomtrico ms prominente en el
dorso de la cabeza situado en la protuberancia occipital y que for-
ma una membrana sea.
FIGURA 18-2
Anatoma de la cabeza y el
cuello: nervios perifricos.
A. occipital
N. occipital
mayor
N. mentoniano
N. occipital
menor
M. esternocleidomastoideo
N. auricular mayor
N. supraclavicular(es)
nicas bras motoras son las ramas que inervan los
msculos de la masticacin a travs del nervio man-
dibular.
El nervio trigmino se organiza en el interior del
crneo en el seno del ganglio de Gasser, trigeminal
o semilunar. Desde este ganglio, el nervio oftlmi-
co sale del crneo a travs de la hendidura orbital
superior; el nervio maxilar, a travs del agujero re-
dondo y el nervio mandibular, a travs del agujero
oval (g. 18-3). Tras dejar estos agujeros, los ner-
vios maxilar y mandibular siguen trayectos que les
sitan en la inmediata proximidad de la placa pte-
rigoidea. sta es un punto anatmico de referencia
importante para el bloqueo maxilar o mandibular
(g. 18-4). Las ramas terminales del nervio trig-
mino nalizan en los nervios supraorbitario, infra-
orbitario y mentoniano. Estos nervios salen a travs
de formenes seos situados en una lnea imagina-
ria perpendicular a la pupila, como se ilustra en la
gura 18-5.
N. supraorbital
N. supratroclear
N. supratroclear
N. infraorbital
N. supraorbital
N. auricular
mayor
N. occipital
menor
N. occipital
mayor
 Anatoma de los bloqueos de la cabeza y el cuello 149

4 3

Hendidura orbital
superior - 1 (n. oftlmico)

Agujero redondo - 2
(n. maxilar)

Agujero Agujero oval - 3

magno (n. mandibular)

Agujero rasgado - 4

FIGURA 18-3
Anatoma intracraneal:
nervio trigmino y ramas.
150 Atlas de anestesia regional

A B C

SECCIONES

A B C

Ganglio de Gasser
N. maxilar
N. maxilar
N. mandibular Placa pterigoidea
lateral N. mandibular N. mandibular
FIGURA 18-4 en su salida
Anatoma coronal: por el agujero oval Mandbula Mandbula
relaciones peripterigoideas
de los nervios maxilar
y mandibular.
 Anatoma de los bloqueos de la cabeza y el cuello 151

N. supraorbital N. supratroclear

N. infraorbitario

N. mentoniano

N. occipital
menor

N. auricular
mayor

N. cervical
transverso

R. lateral

R. medial

R. intermedia
FIGURA 18-5
N. supraclavicular
Anatoma de la cabeza
y del cuello: relaciones
neurales superciales.
 19
Bloqueo occipital

PERSPECTIVA
El bloqueo del nervio occipital se realiza principal-
mente para el diagnstico y tratamiento de la neu-
ralgia occipital. Tambin es til para la anestesia del
cuero cabelludo cuando se combina con otros blo-
queos de la cabeza y el cuello si la inltracin aisla-
da es insuciente.
Seleccin de pacientes. La mayora de pacien-
tes sometidos a bloqueo del nervio occipital experi-
menta sntomas compatibles con neuralgia occipital.
Con frecuencia han llegado al nal de un largo y
frustrante programa mdico y, por tanto, probable-
mente requieran una explicacin detallada de lo que
pueden experimentar durante el bloqueo.
Seleccin de frmacos. El bloqueo requiere
slo 3 a 5 ml de anestsico local, de modo que pue-
de emplearse prcticamente cualquiera.
PROTUBERANCIA
OCCIPITAL EXTERNA
Deteccin digital de la
a. occipital, medial al nervio
LNEA NUCAL
SUPERIOR
Bloqueo occipital 155
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio occipital mayor surge de
los ramos dorsales del segundo nervio cervical. Dis-
curre en profundidad a la musculatura cervical has-
ta hacerse subcutneo a una altura ligeramente cau-
dal a la lnea nucal superior. Emerge en esta lnea,
que es el punto anatmico de referencia ms til
para localizar el nervio occipital mayor, asociado a
la arteria occipital (g. 19-1).
Posicin. La posicin del paciente ms efecti-
va para el bloqueo occipital mayor es la sedesta-
cin, con el mentn flexionado sobre el trax. Se
inserta una aguja corta de 25 G a travs de la piel
a la altura de la lnea nucal superior para producir
una pared de anestsico local alrededor de la ar-
teria occipital posterior. La arteria se encuentra
aproximadamente a un tercio de la distancia entre
la protuberancia occipital externa y la apfisis mas-
N. occipital
mayor
N. occipital
menor
N. auricular mayor
R. posterior
FIGURA 19-1
Bloqueo del nervio
occipital: anatoma
y tcnica.
156 Atlas de anestesia regional
toides en la lnea nucal superior. La inyeccin de 3 a
5 ml de anestsico local en esta rea produce una
anestesia satisfactoria.
Problemas potenciales. La naturaleza super-
cial de este bloqueo debera causar complicaciones
infrecuentes. Se ha producido anestesia espinal total
tras este bloqueo en pacientes sometidos previa-
mente a ciruga craneal, por lo que habra que pre-
guntar al paciente si ha sido intervenido de este tipo
de ciruga.
CONSEJOS PRCTICOS
Para que el bloqueo occipital sea efectivo en el
diagnstico y tratamiento del dolor, el anestesilogo
debe aclarar al paciente cules son las expectativas
antes de efectuarlo. Con frecuencia los pacientes lle-
gan al anestesilogo despus de un arduo y largo ca-
mino de tratamientos alternativos para el dolor; por
tanto, es tan importante para el anestesilogo tratar
las implicaciones psicosociales como explicar lo que
esta tcnica ofrece.
Cuando se ha previsto un bloqueo diagnstico, es
importante emplear dosis bajas de anestsico local
para evitar confundir la analgesia en este cuadro con
la que se producira en el sndrome miofascial. Igual-
mente, si se produce alivio del dolor retroorbitario
o temporal ipsolateral no se descarta la posibilidad
de una neuralgia occipital, aunque este alivio se pro-
duzca fuera de la tpica distribucin sensitiva de este
nervio. Esto es debido a que en algunos casos exis-
ten conexiones interneuronales entre el tronco cere-
bral y la mdula espinal y entre el ncleo del trig-
mino y el segundo nervio espinal cervical. Por tanto,
el dolor retroorbitario se mitiga con frecuencia con
un bloqueo del nervio occipital mayor.
 20
Bloqueo
del trigmino

BLOQUEO DEL GANGLIO
TRIGMINO (DE GASSER)
Perspectiva
Puede emplearse para procedimientos quirrgicos
de la cara, pero su aplicacin principal es como blo-
queo diagnstico previo a la neurlisis trigeminal en
pacientes con neuralgias faciales. Incluso tras iden-
ticar correctamente la causa del dolor facial como
trigeminal, en la actualidad, la neurlisis se efecta
con tcnicas de termocoagulacin ms que con so-
luciones neurolticas.
Seleccin de pacientes. Todos los pacientes so-
metidos a este bloqueo experimentan neuralgias fa-
ciales. Sin embargo, los pacientes con enfermedades
cardiopulmonares subyacentes graves que requieren
algo ms que una ciruga facial menor son candida-
tos a bloqueos del ganglio trigmino con anestesia
local.
Seleccin de frmacos. El bloqueo puede efec-
tuarse con 1 a 3 ml y puede elegirse prcticamente
cualquier anestsico local.
V1
V2
V3
Bloqueo del trigmino 159
Localizacin
Anatoma. El ganglio trigmino se localiza in-
tracraneal y mide aproximadamente 1 2 cm. En su
localizacin intracraneal, se encuentra lateral a la ar-
teria cartida interna y al seno cavernoso y ligera-
mente posterior al agujero oval, a travs del cual su
rama mandibular sale del crneo (g. 20-1). A par-
tir del ganglio trigmino, el V par craneal se divide
en sus tres principales divisiones: los nervios oftl-
mico, maxilar y mandibular. Estos coneren sensi-
bilidad a la regin del ojo y la frente, la mandbula
superior (regin media facial) y la mandbula infe-
rior, respectivamente (v. g. 20-1). La divisin man-
dibular contiene bras motoras para los msculos de
la masticacin, pero estos nervios son en exclusiva
sensitivos. El ganglio trigmino est en parte conte-
nido en el seno de un pliegue de la duramadre (ca-
vidad de Meckel). Las guras 20-2 y 20-3 muestran
que el agujero oval est aproximadamente en el pla-
no horizontal del zigoma y en el plano frontal a la
altura de la escotadura mandibular. El dimetro del
agujero oval es ligeramente inferior a 1 cm y est si-
tuado de inmediato dorsolateral a la apsis pteri-
goidea.
Ganglio del V par
craneal (trigmino) N. maxilar
Agujero
redondo
Agujero
oval
N. mandibular
Placa pterigoidea
FIGURA 20-1
Anatoma del ganglio del
V par craneal (trigmino):
inervacin y relaciones
peripterigoideas.
160 Atlas de anestesia regional

PLANO DE LA
ESCOTADURA MANDIBULAR

PLANO DEL ZIGOMA

Agujero redondo

Placa pterigoidea lateral

Escotadura mandibular

M. pterigoideo lateral

Agujero oval

Ganglio trigmino

FIGURA 20-2
Anatoma transversal:
ganglio del V par craneal
(trigmino) y agujero oval.

Ganglio trigmino
Posicin.Los pacientes se colocan en decbito
supino y se les solicita que jen la vista al frente,
como si miraran al horizonte. El anestesilogo se si-
tuar al lado del paciente, ligeramente por detrs y
a la altura del hombro, de modo que, al mirar hacia
la cara del paciente, se observar la perspectiva pre-
sentada en la gura 20-4.
Puncin con aguja. Se practica un habn in-
mediatamente medial al msculo masetero, que pue-
de localizarse pidiendo al paciente que apriete las
mandbulas (en la mayora de casos, se encuentra a
3 cm en sentido lateral a la comisura bucal). Se in-
serta una aguja de 10 cm y 22 G en este punto, como
se muestra en la posicin 1 de la gura 20-5. El pla-
no de insercin estar en lnea con la pupila, como
se ilustra en la gura 20-4, lo que permite que la
punta de la aguja contacte con la supercie infra-
temporal del ala mayor del hueso esfenoides, inme-
diatamente anterior al agujero oval. Esto sucede a
una profundidad de 4,5 a 6 cm. Una vez la aguja est
Bloqueo del trigmino 161
M. temporal
CNDILO
MANDIBULAR Zigoma
M. pterigoideo
lateral
PARTIDA
FIGURA 20-3
Anatoma coronal: seccin
que atraviesa el ganglio del
V par craneal (trigmino).
colocada con rmeza frente a esta regin infratem-
poral, se retira y redirige de modo progresivo hasta
que entra en el agujero oval a una profundidad apro-
ximada de 6 a 7 cm o de 1 a 1,5 cm ms respecto a
la longitud de aguja necesaria para contactar con el
hueso al inicio.
Al entrar en el agujero, con frecuencia se produ-
ce una parestesia mandibular. Avanzando ligera-
mente la aguja, tambin puede apreciarse parestesia
en la distribucin de los nervios oftlmico y maxi-
lar. Estas parestesias adicionales deben generarse
para vericar la posicin preganglionar de la punta
de la aguja. Si la nica parestesia que se obtiene est
en la distribucin mandibular, la punta de la aguja
quiz no haya entrado en el agujero oval, sino que
puede estar caudal al agujero oval y adyacente al ner-
vio mandibular.
Antes de la inyeccin del anestsico local, se as-
pirar cuidadosamente con la aguja para comprobar
la ausencia de lquido cefalorraqudeo porque los
dos tercios posteriores del ganglio estn revestidos
162 Atlas de anestesia regional

N. oftlmico

N. maxilar

Ganglio
trigmino

N. mandibular
(a travs del agujero oval)

FIGURA 20-4
Bloqueo del ganglio
trigmino: anatoma y plano
de insercin de la aguja.
 Bloqueo del trigmino 163

Ganglio
trigmino

Agujero oval

Entrada de la aguja
(en oposicin al segundo
molar superior)
2

N. mandibular
FIGURA 20-5
Bloqueo del ganglio
trigmino: anatoma
y tcnica.

por un pliegue de duramadre (cavidad de Meckel).
Si se est practicando un bloqueo trigeminal
diagnstico previo a la neurlisis, en este momento
se inyectar 1 ml de anestsico local. Se instaurar
el bloqueo nervioso en 5 a 10 min; y si el bloqueo
es incompleto, pueden inyectarse de 1 a 2 ml adi-
cionales de anestsico local o recolocar la aguja en
un esfuerzo por obtener un bloqueo ms completo.
Problemas potenciales.Es obvio que puede
producirse la inyeccin subaracnoidea de anestsico
local por la estrecha relacin anatmica entre el gan-
glio del trigmino y el pliegue de la duramadre o ca-
vidad de Meckel. Adems, en su trayecto hacia el
agujero oval, la aguja pasa a travs de regiones rica-
mente vascularizadas y es posible la formacin de un
hematoma. El bloqueo tambin puede ser doloroso
y requerir una sedacin ecaz antes de la colocacin
nal de la aguja.
CONSEJOS PRCTICOS
Como sucede con todas las tcnicas de bloqueo re-
gional, es importante no tener la percepcin de es-
tar bajo presin por el tiempo. Esto es especial-
mente relevante para este bloqueo porque dosis de
lidocana al 1% de tan slo 0,25 ml han provocado
la inconsciencia cuando se han inyectado por acci-
dente en el lquido cefalorraqudeo. Puesto que este
bloqueo puede ser incmodo, se necesita el tiempo
suciente para permitir que el paciente est cmo-
do con el abordaje y para que se produzca la seda-
cin adecuada.
 21
Bloqueo maxilar

PERSPECTIVA
El bloqueo del nervio maxilar en su localizacin pe-
ripterigoidea se aplica principalmente para la eva-
luacin de las neuralgias faciales, aunque en su dis-
tribucin cutnea puede utilizarse para facilitar
procedimientos quirrgicos (g. 21-1). La inyeccin
de una solucin neuroltica en localizacin peripte-
rigoidea se realizar con extrema precaucin por su
proximidad a la rbita.
Seleccin de pacientes. El bloqueo maxilar se
emplea principalmente como diagnstico durante el
estudio de una neuralgia facial. Puede emplearse
para anestesia en pacientes con enfermedades car-
diopulmonares signicativas que requieren un pro-
cedimiento quirrgico en la distribucin del nervio
maxilar.
Seleccin de frmacos. El nervio maxilar pue-
de bloquearse con un pequeo volumen (inferior a
V2
Bloqueo maxilar 167
5 ml); por tanto, puede elegirse prcticamente cual-
quier anestsico local.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio maxilar es enteramente
sensitivo y discurre a travs del agujero redondo
para salir del crneo. Contina a travs de la fosa
pterigopalatina, medial a la placa pterigoidea lateral,
en su camino hacia la hendidura infraorbitaria.
Como se ilustra en la gura 21-2, es accesible a
travs de un abordaje lateral a su paso hacia la fosa
pterigopalatina.
Posicin. El paciente se coloca en decbito su-
pino con la cabeza y el cuello exionados hacia el
lado contrario del bloqueo. Mientras el anestesilo-
go palpa la escotadura mandibular, se pide al pa-
ciente que abra y cierre la boca lentamente para que
la escotadura sea ms evidente.
FIGURA 21-1
Nervio maxilar (V2):
inervacin cutnea.
V2 V2
168 Atlas de anestesia regional

Zigoma
(seccionado)

Fosa
pterigopalatina

N. maxilar
(agujero redondo)

N. mandibular
(agujero oval)

Placa pterigoidea
lateral

Mandbula (seccionada
parcialmente para mostrar
las relaciones peripterigoideas)
FIGURA 21-2
Anatoma del bloqueo
maxilar: relaciones
peripterigoideas.

Puncin con aguja. Se inserta una aguja de 8 cm
y 22 G a travs de la escotadura mandibular en una
direccin ligeramente cefalomedial, como se ilustra
en la gura 21-3. Esto permite que la aguja contac-
te con la placa pterigoidea lateral a una profundidad
aproximada de 5 cm (posicin de la aguja 1). A con-
tinuacin, se retira la aguja y se redirige escalo-
nadamente hacia la posicin 2 (la fosa pterigopa-
latina). No deber avanzar la aguja ms de 1 cm
respecto a la profundidad de contacto inicial con la
placa pterigoidea lateral. A medida que nos alejamos
de la placa pterigoidea, se apreciar una sensacin
de avance hacia la fosa pterigopalatina. Una vez que
la aguja se ha colocado de modo adecuado, se in-
yectan 5 ml de anestsico local.
Problemas potenciales. Por la estrecha proxi-
midad del nervio maxilar a la hendidura infraorbi-
taria, es posible cierta propagacin del anestsico lo-
cal hacia la rbita. Por tanto, se advertir a los pa-
cientes de la posibilidad de alteracin en el movi-
miento ocular y/o la visin. El abordaje lateral del
nervio maxilar tambin implica la insercin de la
aguja a travs de una regin vascular y, por tanto, es
posible la formacin de hematomas. Con frecuencia,
los pacientes desarrollan un ojo morado tras este
bloqueo debido a la estrecha relacin entre la fosa
pterigopalatina y la rbita.
CONSEJOS PRCTICOS
Para familiarizarse y obtener buenos resultados cl-
nicos, el anestesilogo deber invertir tiempo para
explorar las relaciones del agujero redondo, la placa
pterigoidea y la fosa pterigopalatina. La compren-
sin de la anatoma pterigoidea potencia la conan-
za del anestesilogo y la ecacia de este bloqueo.
 Bloqueo maxilar 169

1
2

Placa
pterigoidea lateral

Placa
pterigoidea lateral

Hendidura infraorbitaria

FIGURA 21-3
2 Anatoma del bloqueo
maxilar: tcnica de
1 insercin de la aguja.
 22
Bloqueo mandibular

PERSPECTIVA
El bloqueo mandibular se aplica sobre todo para el
diagnstico de neuralgias faciales, aunque tambin
puede emplearse para procedimientos quirrgicos
sobre la piel que recubre la mandbula inferior, ex-
cepto en el ngulo mandibular. Tambin pueden
efectuarse procedimientos dentales en el maxilar in-
ferior, aunque los odontlogos utilizan comnmen-
te el abordaje intraoral del nervio mandibular.
Seleccin de pacientes. Pacientes con neural-
gias faciales o enfermedades cardiopulmonares sig-
nicativas que requieran un procedimiento quirr-
gico en la regin inervada por el nervio mandibular.
Seleccin de frmacos. Prcticamente cual-
quier anestsico local es una eleccin aceptable,
puesto que pequeos volmenes (5 ml) de anestsi-
Agujero oval
N. mandibular
Mandbula (parcialmente
seccionada para mostrar
las relaciones peripterigoideas)
Bloqueo mandibular 173
co local producen bloqueo regional del nervio man-
dibular.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio mandibular es un nervio
mixto, motor y principalmente sensitivo. Sale del
crneo a travs del agujero oval, paralelo al margen
posterior de la placa pterigoidea lateral y desciende
en sentido caudal y lateral hacia la mandbula (gs.
22-1 y 22-2). La divisin anterior del nervio mandi-
bular es principalmente motora e inerva los mscu-
los de la masticacin, mientras que la divisin pos-
terior es principalmente sensitiva e inerva la piel y
las membranas mucosas que recubren la mandbula
inferior y la piel anterior y superior a la oreja (g.
22-3). Las ramas sensitivas del nervio mandibular
son los nervios bucal, auriculotemporal, lingual y al-
Placa
pterigoidea
lateral
FIGURA 22-1
Anatoma del bloqueo
mandibular: relaciones
pterigoideas.
174 Atlas de anestesia regional

A B C

SECCIONES

A B C

Ganglio de Gasser
N. maxilar
N. maxilar
N. mandibular Placa pterigoidea
lateral N. mandibular N. mandibular
en su salida por
el agujero oval Mandbula Mandbula
FIGURA 22-2
Anatoma coronal:
relaciones pterigoideas.

V3
veolar inferior. El nervio bucal es en exclusiva sen-
sitivo e inerva la mucosa de la mejilla. El nervio au-
riculotemporal discurre dorsal al cuello de la mand-
bula para inervar la piel anterior a la oreja y se
extiende hacia la regin temporal del cuero cabellu-
do. El nervio lingual se une con la rama de la cuer-
da del tmpano del nervio facial y ambos inervan el
sentido del gusto y la sensibilidad general de los dos
tercios anteriores de la lengua y de la cara lingual de
la enca inferior. El nervio alveolar inferior inerva los
dientes inferiores y termina en el nervio mentonia-
no, que recoge la sensibilidad de las membranas mu-
cosas labiales inferiores y de la piel del mentn.
Posicin.El paciente se coloca en decbito su-
pino con la cabeza y el cuello exionados hacia el
lado contrario al bloqueo. Al igual que el abordaje
empleado para el bloqueo maxilar, se solicita al pa-
ciente que abra y cierre la boca con suavidad mien-
tras el anestesilogo palpa la escotadura mandibular
para su clara identicacin.
Puncin con aguja. Se inserta la aguja en el
punto medio de la escotadura mandibular y a conti-
Bloqueo mandibular 175
V3 V3
FIGURA 22-3
Nervio mandibular (V3):
inervacin cutnea.
nuacin se dirige para alcanzar la placa pterigoidea
lateral con un ngulo ligeramente cefalomedial a
travs de la escotadura, como se muestra en la gu-
ra 22-4. La aguja de 8 cm y 22 G contacta con la pla-
ca pterigoidea lateral a una profundidad aproxima-
da de 5 cm (posicin de la aguja 1). Se retira la aguja
y se redirige de forma escalonada para alejarse del
borde posterior de la placa pterigoidea lateral en el
plano horizontal (v. g. 22-4). No se avanzar la agu-
ja ms de 0,5 cm pasada la profundidad de la placa
pterigoidea porque el msculo constrictor superior
de la faringe se perfora con facilidad y la aguja pe-
netrara en la faringe si sta se insertara a mayor pro-
fundidad. Una vez que la punta de la aguja se ha co-
locado de modo adecuado, se administran 5 ml de
anestsico local.
Problemas potenciales. Como sucede con el
bloqueo del nervio maxilar, el abordaje lateral del
nervio mandibular requiere la insercin de una agu-
ja a travs de una regin vascular. Por tanto, es po-
sible la formacin de un hematoma. Si se produce
un hematoma, todo lo que se precisa es una vigi-
lancia expectante. Aunque es ms difcil penetrar en
176 Atlas de anestesia regional

Placa
pterigoidea
lateral

Mandbula
1
2

N. mandibular
(a travs del agujero oval)

Placa
pterigoidea
lateral

1 2

FIGURA 22-4
Anatoma del bloqueo
mandibular: tcnica
de insercin de la aguja.

el lquido cefalorraqudeo a travs del agujero oval
con el abordaje lateral, hay que ser consciente de que
si la aguja se inserta a travs del agujero oval en la
cavidad de Meckel, pequeas dosis de anestsico lo-
cal en el lquido cefalorraqudeo pueden provocar
inconsciencia.
CONSEJOS PRCTICOS
Como sucede con el bloqueo del nervio maxilar, los
anestesilogos deben adquirir un conocimiento
completo de la anatoma peripterigoidea antes de
efectuar este bloqueo. Los movimientos de la aguja
con el bloqueo mandibular implican menos pla-
nos que con el bloqueo maxilar, pues la aguja se
mueve principalmente en el plano horizontal una
vez ha establecido contacto con la placa pterigoidea.
Por tanto, en algunos aspectos, esta tcnica es me-
nos compleja que el bloqueo maxilar. Asimismo,
puesto que el nervio mandibular se encuentra dis-
tante de las estructuras orbitarias, el uso de solucio-
nes neurolticas con este bloqueo no es tan preocu-
pante.
 23
Bloqueo trigeminal
distal
 Bloqueo trigeminal distal
PERSPECTIVA
Este bloqueo puede utilizarse para el diagnstico de
neuralgias faciales; sin embargo, con mayor fre-
cuencia, se emplea en procedimientos quirrgicos
superciales que requieren como anestesia ms que
una simple inltracin.
Seleccin de pacientes. Casi todos los pacien-
tes son posibles candidatos, puesto que los oricios
seos (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano)
se palpan con facilidad.
Seleccin de frmacos. Por los pequeos vol-
menes de anestsico local necesarios para este blo-
queo, puede elegirse prcticamente cualquier
anestsico local.
LOCALIZACIN
Anatoma. Las ramas distales de las tres divisio-
nes del nervio trigmino (oftlmico [supraorbitario],
maxilar [infraorbitario] y mandibular [mentoniano])
salen del crneo a travs de sus respectivos oricios si-
tuados a lo largo de una lnea imaginaria que discurre
casi verticalmente a travs de la pupila (g. 23-1).
179
Posicin. El paciente se coloca en decbito su-
pino y el anestesilogo al lado del paciente, aproxi-
madamente a la altura del hombro.
Puncin con aguja. Como se ilustra en la gu-
ra 23-2, una vez que se han identicado los respec-
tivos oricios por palpacin, se inserta una aguja
corta de 25 G en direccin cefalomedial y se inyec-
tan aproximadamente de 2 a 3 ml de anestsico lo-
cal en esta localizacin. Si se obtiene una pareste-
sia, puede depositarse el anestsico local en dicho
punto.
Problemas potenciales. El bloqueo trigeminal
distal es supercial y, por tanto, se asocia a pocas
complicaciones. Hay que ser cauto al entrar en los
oricios e inyectar el anestsico local para intentar
evitar la posibilidad de realizar una inyeccin intra-
neural.
CONSEJOS PRCTICOS
El anestesilogo se asegurar de que el paciente est
adecuadamente sedado; para que la colocacin de la
aguja sea exacta, deber identicar con claridad los
oricios para el bloqueo.
180 Atlas de anestesia regional

N. supraorbitario N. supratroclear

N. infraorbitario

N. mentoniano

FIGURA 23-1
Nervio trigmino distal:
anatoma.
 Bloqueo trigeminal distal 181

N. supraorbitario

N. infraorbitario

N. mentoniano

FIGURA 23-2
Bloqueo del nervio
trigmino distal: tcnica.
 24
Bloqueo retrobulbar
(peribulbar)
 Bloqueo retrobulbar (peribulbar)
PERSPECTIVA
Muchos anestesilogos no practican el bloqueo re-
trobulbar (peribulbar), ya que son los oftalmlogos
los que con mayor frecuencia lo realizan. La combi-
nacin de anestesia retrobulbar y bloqueo del mscu-
lo orbicular del ojo permite la prctica de la mayor
parte de la ciruga intraocular. Este bloqueo regional
es til para procedimientos corneales, de la cmara
anterior y del cristalino.
Seleccin de pacientes. Los pacientes que re-
quieren anestesia retrobulbar (peribulbar) son prin-
cipalmente individuos ancianos que van a ser some-
tidos a intervenciones oftalmolgicas.
Seleccin de frmacos. De 2 a 4 ml de anest-
sico local bastan para producir una anestesia retro-
bulbar adecuada. Por el contrario, si se elige el abor-
daje peribulbar (es decir, cuando la punta de la aguja
no se inserta de manera deliberada a travs del cono
de los msculos extraoculares) pueden requerirse
volmenes ligeramente superiores (de 4 a 6 ml).
Aunque cualquier anestsico local es aplicable, la
M. recto
superior
N. ptico
Ganglio
ciliar
A. oftlmica
185
mayora de los anestesilogos oftalmolgicos em-
plean combinaciones de bupivacana y lidocana.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio oftlmico provee la sensibi-
lidad del ojo a travs de los nervios ciliares posterio-
res largo y corto. La inervacin autnoma corre a car-
go de los mismos nervios y de las bras simpticas que
transitan con las arterias, y de las parasimpticas con-
tenidas en el seno de la rama inferior del nervio. Pues-
to que la inervacin del msculo orbicular del ojo co-
rre a cargo del nervio facial, se requiere su bloqueo
para garantizar un ojo inmvil durante la interven-
cin. El ganglio ciliar, de unos 2 a 3 mm de longitud,
se encuentra a nivel profundo en el interior de la r-
bita, inmediatamente lateral al nervio ptico y medial
al msculo recto lateral. Los nervios originados en este
ganglio son los ciliares largo y corto que se extienden
hacia la rbita. Inmediatamente posterior al ganglio ci-
liar, puede encontrarse la arteria oftlmica que se sita
lateral al nervio ptico, cruzando por encima de ste,
y discurriendo en direccin medial (g. 24-1).
M. recto
lateral
A. lagrimal
FIGURA 24-1
Anatoma orbitaria.
186 Atlas de anestesia regional
Posicin.El paciente se coloca en decbito su-
pino y se le solicita que mantenga la mirada prima-
ria dirigida hacia el frente, y no arriba y abajo
como se recomendaba antiguamente. Con el globo
ocular en mirada primaria, la posicin del nervio p-
tico minimiza la potencial inyeccin intraneural. El
anestesilogo se sita para la inyeccin como se ilus-
tra en la gura 24-2.
Puncin con aguja. Mientras el paciente mira
en direccin ceflica y opuesta al lado de la inyec-
cin, se inserta una aguja de bisel corto de 31 mm
de longitud y 27 G en el borde inferolateral de la
rbita. Se dirige hacia el vrtice de sta como se
ilustra en la figura 24-3. La aguja se orientar de
manera que la abertura del bisel mire hacia el glo-
bo. Puede apreciarse un pop en el momento en
el que la punta de la aguja atraviesa la fascia bul-
bar y penetra en el cono muscular de la rbita. An-
tes de inyectar de 2 a 4 ml de anestsico local, se
aspirar cuidadosamente con la aguja. Tras el blo-
queo retrobulbar, deben transcurrir de 5 a 10 min
antes del inicio de la operacin, lo que contribuye
a diagnosticar la presencia de hematomas retrobul-
bares. Durante estos 5 a 10 min, el anestesilogo
FIGURA 24-2
Bloqueo retrobulbar
(peribulbar): tcnica.
puede aplicar una presin suave sobre el globo ocu-
lar, principalmente, para facilitar la disminucin de
la presin intraocular. Si se elige una tcnica peri-
bulbar, la insercin de la aguja se inicia como la
tcnica retrobulbar (inferotemporal); sin embargo,
la aguja se inserta paralela y lateral al msculo rec-
to lateral y a la fascia bulbar en lugar de intentar
su puncin. En la actualidad, muchos anestesilo-
gos indican la realizacin de una segunda inyeccin
peribulbar con 3 a 5 ml a nivel de la rbita supe-
romedial o en el extremo medial de la hendidura
palpebral. Para completar el bloqueo, se debe ob-
tener un ojo inmvil, por lo que se requiere el blo-
queo de las fibras del nervio facial que inervan el
msculo orbicular.
Estas bras pueden bloquearse de diversas mane-
ras. El mtodo ilustrado en la gura 24-4 es el de
van Lint. Para este bloqueo, se inserta una aguja de
4 cm y 25 G en la posicin de la aguja 1 hasta que
se alcanza el borde orbitario inferolateral. Cuando la
punta de la aguja establece contacto con la super-
cie sea, se inyecta 1 ml de anestsico local. A travs
de este habn cutneo, se reposiciona la aguja a lo
largo de los mrgenes lateral e inferior de la rbita
(posiciones de la aguja 2 y 3) y se inyectan de 2 a 3
 Bloqueo retrobulbar (peribulbar) 187

M. recto
superior

M. recto
N. ptico
lateral
Ganglio
ciliar

A. oftlmica

FIGURA 24-3
Bloqueo retrobulbar
(peribulbar): tcnica.

FIGURA 24-4
Bloqueo regional del
msculo orbicular del ojo:
mtodo de van Lint.
188 Atlas de anestesia regional

M. oblicuo superior

M. recto superior

M. recto
N. ptico distal lateral
(y vaina)
N. ciliar
largo
y corto

Ganglio
ciliar

N. ptico proximal VI par craneal

(y vaina)
A. oftlmica

IV par craneal

FIGURA 24-5
Anatoma funcional
de la rbita.

ml del anestsico local en cada punto a lo largo del
trayecto de la aguja.
Problemas potenciales. La complicacin ms
frecuente que acompaa al bloqueo retrobulbar es
la formacin de hematomas. Puede minimizarse
utilizando una aguja de longitud inferior a 31 mm.
La formacin de hematomas es ms probable cuan-
do se emplea una aguja ms larga y cuando la pun-
ta de la aguja descansa en las proximidades de la
arteria oftlmica en el punto en que cruza el ner-
vio ptico. Asimismo, puede evitarse empleando
un abordaje peribulbar. Otras complicaciones con-
sisten en la toxicidad del anestsico local, la apari-
cin de reflejo oculocardaco y casos de apnea s-
bita y obnubilacin tras la inyeccin retrobulbar.
Las dos ltimas probablemente se relacionen con la
inyeccin de anestsico local en la vaina del nervio
ptico, lo que origina una inyeccin intravascular
o anestesia espinal inesperada que afecta a los cen-
tros respiratorios mesenceflicos, como se ilustra
en la figura 24-5.
CONSEJOS PRCTICOS
Si los anestesilogos emplean anestesia retrobulbar,
deben trabajar en colaboracin con los oftalmlogos.
En teora, muchas de las complicaciones de la anes-
tesia retrobulbar pueden evitarse con el bloqueo pe-
ribulbar. ste puede realizarse colocando la aguja a
lo largo del cono de los msculos extraoculares en
lugar de situarla en su interior. Aunque con esta tc-
nica se requieren volmenes de anestsico local li-
geramente superiores, pueden evitarse la mayora de
las complicaciones mayores.
 25
Bloqueo del plexo
cervical
 Bloqueo del plexo cervical 191

PERSPECTIVA Seleccin de frmacos. No suele ser necesaria

Los bloqueos del plexo cervical pueden emplearse
para intervenciones tanto superciales como pro-
fundas del cuello y de la fosa supraclavicular. La
eleccin de un bloqueo supercial o profundo vara
en funcin del procedimiento quirrgico.
Seleccin de pacientes. Este bloqueo puede
efectuarse con facilidad con el paciente en decbito
supino. Se evitar el bloqueo profundo bilateral por-
que puede bloquearse en parte el nervio frnico. En-
tre los procedimientos para los que se emplea esta
tcnica estn la endarterectoma carotdea, la biop-
sia ganglionar linftica y ciertas intervenciones de ci-
ruga plstica.
una relajacin motora signicativa. Por tanto, son
adecuadas bajas concentraciones de anestsicos lo-
cales, como lidocana o mepivacana al 0,75% o al
1%, bupivacana al 0,25% o ropivacana al 0,2%.
LOCALIZACIN
Anatoma. El bloqueo del plexo cervical puede
dividirse en tcnica supercial y profunda. La iner-
vacin cutnea de los nervios cervicales se ilustra en
la gura 25-1. Los nervios cervicales tienen ramos
ventrales y dorsales. Los ilustrados en la gura 25-2
representan los ramos ventrales de C1-C4. Adicio-
nalmente, hay ramas sensitivas y motoras de los ra-

V1

V2 V1

C2
V2

V3
V3

N. occipital menor C3
C2
N. auricular
mayor C4

N. cervical C3
transverso

C4

Lateral Intermedio Medial FIGURA 25-1

Plexo cervical: anatoma
N. supraclavicular e inervacin cutnea.
192 Atlas de anestesia regional

mos dorsales de C1-C4 que no han sido representa-
dos. Antes de reagruparse para formar el plexo cer-
vical, los nervios cervicales salen de las vrtebras
cervicales a travs de un canal en la apsis trans-
versa en direccin anterocaudal-lateral, inmediata-
mente dorsal a la arteria vertebral. Para simplicar
su comprensin, el plexo cervical puede dividirse
en: 1) ramas cutneas del plexo; 2) complejo del asa
cervical (ansa cervicalis); 3) nervio frnico; 4) con-
tribuciones al nervio accesorio, y 5) ramas muscu-
lares directas (v. g. 25-2). Las ramas cutneas del
plexo son los nervios occipital menor, auricular ma-
yor, cervical transverso y supraclavicular (v. g. 25-1).
Los tres primeros surgen de los nervios cervicales se-
gundo y tercero, mientras que los nervios supracla-
viculares surgen de los nervios cervicales tercero y
cuarto. El complejo del asa cervical inerva los ms-
culos infrahioideo y geniohioideo. El nervio frnico
es el nico nervio motor para el diafragma y tam-
bin conere sensibilidad a su porcin central. Este
nervio surge de una gran raz del cuarto nervio cer-
vical, reforzado por contribuciones ms pequeas de
los nervios tercero y quinto. Discurre por el borde
lateral del msculo escaleno anterior antes de des-
cender en vertical sobre la supercie ventral de este
msculo y penetrar en el trax a lo largo de su bor-
de medial. El nervio accesorio (XI par craneal) reci-
be contribuciones del plexo cervical en varios pun-
tos e inerva el msculo esternocleidomastoideo, as
como los msculos trapecios. Las ramas musculares

N. occipital
menor

N. auricular C1
mayor
C2

C3

XI par craneal
(n. accesorio) N. cervical
C4 transverso

Complejo del asa

N. frnico cervical (ansa cervicalis)
5

N. supraclavicular

FIGURA 25-2
Plexo cervical: anatoma
funcional de los ramos
ventrales de C1-C4.
 Bloqueo del plexo cervical
directas del plexo inervan los msculos prevertebra-
les del cuello. El plexo supercial se hace subcutneo
en el punto medio del borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo (g. 25-3; v. g. 25-5).
Posicin.El paciente se coloca en decbito su-
pino con la cabeza y el cuello exionados en direc-
cin opuesta al lado del bloqueo. El anestesilogo se
colocar al lado del paciente, aproximadamente, a la
altura del hombro.
Puncin con aguja: bloqueo profundo del plexo
cervical. El paciente se coloca con el cuello lige-
ramente extendido y la cabeza exionada hacia el
lado contrario del bloqueo. Se traza una lnea entre
la punta de la apsis mastoides y el tubrculo de
Chassaignac (es decir, la apsis transversa ms f-
cilmente palpable correspondiente a la vrtebra cer-
vical C6). Se traza una segunda lnea paralela y 1 cm
posterior a la primera lnea, como se ilustra en la -
gura 25-4. Se localizar la apsis transversa de C4
encontrando primero la apsis transversa de C2 de
A. vertebral
A. cartida
V. yugular interna
C4
193
1 a 2 cm en sentido caudal a la apsis mastoides y
a continuacin C3 y luego C4. Estas apsis trans-
versas son palpables aproximadamente 1,5 cm en di-
reccin caudal a la apsis inmediatamente ms
ceflica. Una vez identicada la apsis transversa
de C4, se inserta una aguja de 5 cm y 22 G inme-
diatamente craneal y hasta contactar con dicha ap-
sis a una profundidad aproximada de 1,5 a 3 cm.
Si se obtiene una parestesia, se inyectan de 10 a 12
ml de anestsico local en este punto. Es til obtener
una parestesia con esta tcnica antes de la inyeccin.
Si no se provoca una parestesia, se retirar la aguja
y se avanzar de forma escalonada en direccin
anteroposterior A continuacin confaremos en la
propagacin del anestsico local a travs de la con-
tinuidad del espacio paravertebral del cuello.
Posicin de la aguja: bloqueo cervical super-
cial.Como se ilustra en la gura 25-5, su ecacia
se basa en el volumen de anestsico local. El ple-
xo cervical supercial es compacto en el punto me-
dio del borde posterior del msculo esternocleido-
FIGURA 25-3
Plexo cervical: anatoma
transversal en el punto
medio del msculo
esternocleidomastoideo.
V. yugular externa
M. esternocleidomastoideo
A. vertebral
Rama del plexo
cervical superficial
194 Atlas de anestesia regional

Apfisis transversa de C6 Cartlago

(tubrculo de Chassaignac) cricoides
MASTOIDES M. esternocleidomastoideo

CLAVCULA

C4 C5 C6
C7
C3
T1
C2

FIGURA 25-4
Bloqueo profundo del plexo
cervical: tcnica.

MASTOIDES

N. occipital
menor

N. auricular
mayor

N. cervical
transverso

M. esternocleidomastoideo

N. supraclavicular

FIGURA 25-5
Bloqueo supercial del CLAVCULA
plexo cervical: anatoma
y tcnica.
 Bloqueo del plexo cervical
mastoideo, de manera que el bloqueo se produce tras
la inltracin profunda al borde posterior de ste. Se
inserta una aguja de 4 cm y 22 G a nivel subcut-
neo, posterior e inmediatamente profunda al mscu-
lo esternocleidomastoideo y se inyectan 5 ml de
anestsico local. A continuacin, se redirige la agu-
ja en direccin craneal y caudal a lo largo del borde
posterior del msculo esternocleidomastoideo y se
inyectan 5 ml de solucin en cada uno de estos pun-
tos. De esta manera, se crea un bloqueo de campo
del plexo supercial.
Problemas potenciales. Con frecuencia, el blo-
queo profundo del plexo cervical se acompaa de un
bloqueo del nervio frnico, al menos, parcial y, por
tanto, se practicarn con precaucin los bloqueos bi-
laterales. El bloqueo tambin implica la colocacin
de la aguja cerca de la arteria vertebral y otras es-
tructuras neuroaxiales. Cuando se realiza el bloqueo
supercial, simplemente se evitar la vena yugular
externa, que con frecuencia transita por encima del
punto de bloqueo. Adems, si se inserta la aguja con
excesiva profundidad durante el bloqueo de campo,
195
podemos provocar la inyeccin intravascular inad-
vertida a travs de la vena yugular interna.
CONSEJOS PRCTICOS
Si el paciente est adecuadamente colocado, el blo-
queo supercial rara vez ocasiona problemas. Si se
practica un bloqueo profundo, las agujas cortas con-
tribuirn a minimizar las inyecciones profundas
errticas si se aplica la palpacin adecuada para li-
mitar la cantidad de tejido entre el extremo de los
dedos del anestesilogo y la apsis transversa. Al
ejecutar esta tcnica para practicar una endarterec-
toma carotdea, el anestesilogo debe consultar an-
tes a los cirujanos, ya que es frustrante encontrarse
con un adecuado bloqueo profundo y que el proce-
dimiento no sea aplicable porque dieran las expec-
tativas quirrgicas.
El bloqueo supercial del plexo cervical puede
emplearse junto con el bloqueo interescalnico du-
rante la ciruga del hombro para garantizar la anes-
tesia cutnea en la zona quirrgica.
 26
Bloqueo del
ganglio estrellado
 Bloqueo del ganglio estrellado
PERSPECTIVA
El bloqueo del ganglio estrellado se emplea princi-
palmente para el diagnstico y tratamiento de sn-
dromes dolorosos regionales complejos de la extre-
midad superior. Asimismo, puede aplicarse en
situaciones clnicas en las que se desea un incre-
mento de la perfusin de la extremidad superior,
aunque esta particularidad tambin se obtiene con
los bloqueos del plexo braquial.
Seleccin de pacientes. Los candidatos para este
bloqueo son principalmente pacientes con sndromes
dolorosos regionales complejos de la extremidad su-
perior o que presentan un deterioro de la perfusin
de la extremidad superior tras un traumatismo.
Seleccin de frmacos. Incluso con el uso
diagnstico del bloqueo del ganglio estrellado, con
frecuencia es deseable producir un bloqueo de larga
duracin. Por tanto, la primera eleccin del autor
suele ser una solucin de bupivacana al 0,25% o de
ropivacana al 0,2% con adrenalina 1:200.000.
LOCALIZACIN
Anatoma. El tronco simptico cervical es la
continuacin en sentido ceflico del tronco simpti-
co torcico. Est compuesto por tres ganglios: el
ganglio cervical superior, generalmente, opuesto a la
primera vrtebra cervical; el ganglio cervical medio,
habitualmente opuesto a la sexta vrtebra cervical y
el ganglio estrellado (cervicotorcico), generalmen-
te opuesto a la sptima vrtebra cervical, y a la pri-
mera vrtebra torcica, cerca de la cabeza de la pri-
mera costilla. El ganglio estrellado es una fusin del
ganglio cervical inferior y del primer ganglio torci-
co, de aqu el nombre de ganglio cervicotorcico (g.
26-1). La parte cervical de la cadena y del ganglio
simptico se encuentra en la supercie anterior, y
est separada de las apsis transversas de las vr-
tebras cervicales por la delgada musculatura prever-
tebral (principalmente, el msculo largo del cuello)
como se ilustra en la gura 26-2. Puesto que el abor-
daje anterior del ganglio estrellado con frecuencia
tiene lugar a la altura del tubrculo de la sexta vr-
tebra cervical (tubrculo de Chassaignac), puede ob-
servarse que el trmino bloqueo del ganglio estrella-
199
do es equvoco. Para producir un bloqueo del gan-
glio (cervicotorcico) estrellado, el anestesilogo
debe conar en la propagacin de la solucin de
anestsico local a lo largo de los msculos preverte-
brales.
Posicin. El paciente estar en decbito supino
con el cuello ligeramente en extensin (g. 26-3), lo
que con frecuencia se facilita retirando la almohada
antes de la colocacin. El anestesilogo se colocar
al lado del cuello del paciente e identicar el tubr-
culo de la sexta vrtebra cervical por palpacin. Para
ello, se localizar el cartlago cricoides y se movern
los dedos en sentido lateral hasta contactar con el f-
cilmente palpable tubrculo vertebral.
Puncin con aguja. Una vez se ha identicado
el tubrculo de la sexta vrtebra cervical, como se
muestra en la gura 26-3, el anestesilogo coloca el
ndice y el tercer dedo entre la arteria cartida late-
ralmente y la trquea medialmente a la altura de C6.
Se inserta una aguja corta de 22 o 25 G hasta con-
tactar con la apsis transversa de C6. A continua-
cin se retira la aguja 1 a 2 mm y se inyectan de 5 a
10 ml de anestsico local (g. 26-4).
Problemas potenciales. Como se ilustra en la -
gura 26-2, la arteria vertebral discurre en estrecha
proximidad con la apsis transversa de C6 y debe
evitarse la inyeccin intravascular. El nervio larn-
geo recurrente y el nervio frnico tambin pueden
bloquearse si la posicin de la aguja no es la ideal.
Cabe advertir a los pacientes de que pueden notar
una molestia en la garganta o una sensacin disnei-
ca. Habitualmente, lo nico que se requiere es tran-
quilizar al paciente.
CONSEJOS PRCTICOS
La maniobra ms til para facilitar el bloqueo del
ganglio estrellado es emplear el ndice y el tercer
dedo para comprimir los tejidos suprayacentes al
tubrculo de la sexta vrtebra cervical. El paciente
experimenta cierta incomodidad compresiva con
esta maniobra, pero la clara identicacin del tubr-
culo hace que este bloqueo sea eciente. La mayora
de pacientes aceptar esta molestia si el bloqueo se
practica de forma adecuada.
200 Atlas de anestesia regional

C1

Ganglio
cervical
superior

C2

Tronco
simptico C3
cervical

A. vertebral
C4

Ganglio
cervical
medio C5

Ganglios
vertebrales
C6

Asa
subclavia

C7

T1
Ganglio
cervical
inferior
FIGURA 26-1
Bloqueo del ganglio
estrellado: anatoma Primer ganglio
simplicada de la cadena simptico
simptica. torcico
 Bloqueo del ganglio estrellado 201

M. genihioideo M. hiogloso

1
MANDBULA
Ganglio cervical
superior

2 M. largo de la cabeza

M. esternocleidomastoideo
A. vertebral
Hueso hioides
3
M. elevador de la escpula
4
4 M. largo de la cabeza
N. larngeo
recurrente
5 M. esternohioideo

M. omohioideo
Tubrculo de 5
Chassaignac
6
Ganglios 6
M. escaleno anterior
cervicales medios

7 M. escaleno medio
N. frnico 7

8 M. escaleno posterior
Extremo seccionado
del asa A. subclavia
Ganglio T1
estrellado
M. esternocleidomastoideo

CLAVCULA

PULMN

1.a COSTILLA

AORTA

2.a FIGURA 26-2

COSTILLA Bloqueo del ganglio
estrellado: anatoma
muscular, vascular y neural.
202 Atlas de anestesia regional

FIGURA 26-3
Bloqueo del ganglio M. esternocleidomastoideo Cartlago Cadena
estrellado: anatoma cricoides simptica
supercial y transversal. Vaina carotdea (v., a.)
M. escaleno anterior A. vertebral

M. escaleno medio

Sexta raz
nerviosa
cervical

M. largo
del cuello

Cartlago cricoides

M. largo del cuello

A. vertebral

Tubrculo de Chassaignac

CUELLO
EXTENDIDO
 Bloqueo del ganglio estrellado 203

Glndula tiroides M. esternocleidomastoideo

Vaina carotdea (v., a.)

Cadena simptica

M. largo del cuello

Sexta raz nerviosa cervical

Cartlago cricoides

C6

M. escaleno anterior

M. escaleno medio

FIGURA 26-4
Bloqueo del ganglio
estrellado: anatoma
y tcnica.
 27
Anatoma para
el bloqueo
de las vas
respiratorias
 Anatoma para el bloqueo de las vas respiratorias
Si hay un grupo de bloqueos regionales que un
anestesilogo debe dominar, es el de las vas respi-
ratorias. Incluso los anestesilogos que prefieren el
uso de la anestesia general para la mayora de sus
pacientes se enfrentan a la necesidad de practicar
bloqueos antes de la induccin anestsica en pa-
cientes que pueden presentar afectacin de las vas
respiratorias, un traumatismo de las vas respirato-
rias superiores o inestabilidad de las vrtebras cer-
vicales. Como se ilustra en la gura 27-1, la iner-
vacin de las vas respiratorias puede dividirse en
tres vas nerviosas principales. Si se ha previsto in-
tubacin nasal, debe practicarse alguno de los m-
todos anestsicos de las ramas maxilares del nervio
trigmino. Puesto que las manipulaciones aneste-
siolgicas afectan a la faringe y al tercio posterior
de la lengua, se requiere un bloqueo glosofarngeo.
Las estructuras en las vas respiratorias ms dista-
les a la epiglotis requieren el bloqueo de las ramas
vagales.
Los nervios glosofarngeos son de gran de inters
para el anestesilogo que practica la anestesia de las
N. trigmino N. glosofarngeo
207
vas respiratorias porque emiten ramas farngeas,
principalmente sensitivas de la mucosa farngea;
nervios tonsilares que recogen la sensibilidad de la
mucosa suprayacente a las amgdalas palatinas, y re-
giones contiguas del paladar blando y ramas sensi-
tivas para el tercio posterior de la lengua. El nervio
glosofarngeo sale del crneo a travs del foramen
yugular en estrecho contacto con el nervio espinal
accesorio. En el punto en que el nervio glosofarn-
geo sale del foramen yugular, tambin est contacto
con el nervio vago que, por otra parte, discurre en
el seno de la vaina carotdea, en la regin cervical
superior.
El nervio vago inerva la mucosa de las vas respi-
ratorias desde la epiglotis hasta las vas respiratorias
distales a travs de los nervios larngeos superior y re-
currente, como se ilustra en las guras 27-2 y 27-3.
Aunque el vago es principalmente un nervio para-
simptico, tambin contiene bras de la cadena
simptica cervical, as como bras motoras para los
msculos larngeos. El nervio larngeo superior con-
ere sensibilidad a la supercie de la epiglotis y las
FIGURA 27-1
Bloqueos de las vas
respiratorias: anatoma
funcional simplicada.
N. vago
208 Atlas de anestesia regional

Ganglio cervical
simptico

Ganglio inferior
del nervio vago

N. farngeo

N. larngeo superior

R. larngea interna

R. larngea externa

N. larngeo inferior
(n. larngeo recurrente)

N. vago

N. larngeo recurrente

FIGURA 27-2
Bloqueos de las vas
respiratorias: anatoma
de la inervacin larngea.

vas respiratorias hasta la altura de las cuerdas vo-
cales. Inerva la mucosa despus de entrar en la mem-
brana tirohioidea inmediatamente caudal al hueso
hioides entre las astas mayor y menor del cartlago.
Esta inervacin mucosa corre a cargo del nervio
larngeo interno, una rama del nervio larngeo su-
perior. El nervio larngeo superior tambin contina
como nervio larngeo externo a lo largo del exterior
de la laringe, y conere la inervacin motora del
msculo cricotiroideo.
El nervio larngeo recurrente es una rama del
vago que asciende a lo largo del margen posterola-
teral de la trquea. Esto lo hace en el lado derecho
tras describir un bucle bajo la arteria subclavia ip-
solateral en el punto en que deja al nervio vago, o
en el lado contralateral, alrededor del lado izquier-
do del arco artico, externo al ligamento arterioso.
Los nervios recurrentes ascienden e inervan la larin-
ge y la trquea caudalmente a las cuerdas vocales.
Esta anatoma se ilustra en las guras 27-2 a 27-4. La
gura 27-5 representa una imagen sagital de reso-
nancia magntica junto a una ilustracin interpreta-
tiva de la inervacin de las vas respiratorias y la cla-
ve cromtica empleada en la gura 27-1.
 Anatoma para el bloqueo de las vas respiratorias 209

Ganglio cervical
simptico

Ganglio inferior
del n. vago

N. larngeo superior
Epiglotis

Hueso hioides
R. larngea interna

R. larngea externa

N. vago

Cartlago
tiroides

Membrana
cricotiroidea

N. larngeo recurrente
Cartlago
cricoides
A. innominada

FIGURA 27-3
Bloqueos de las vas
respiratorias: anatoma
larngea y vagal y
conexiones simpticas.
210 Atlas de anestesia regional

Asta superior
Hueso hioides
Asta inferior

Orificio para el
n. larngeo superior
Membrana tirohioidea
(seccionada)

Asta superior del Epiglotis (seccionada)

cartlago tiroides
Cartlago tiroides
(seccionado)

Pliegue vestibular
(seccionado)
Ligamento tiroepigltico
(seccionado)
Ventrculo

Ligamento vocal
(seccionado)

Membrana cricotiroidea
Asta inferior del
cartlago tiroides
Cartlago cricoides (seccionado)

N. larngeo Trquea
recurrente
FIGURA 27-4 N. larngeo
Bloqueos de las vas superior
respiratorias: anatoma
de las estructuras larngeas
e inervacin simplicada.
 Anatoma para el bloqueo de las vas respiratorias 211

Lengua Mandbula

Cartlago Cartlago
tiroides cricoides

C2
3 T1
4 5 6 7

FIGURA 27-5
Bloqueos de las vas
respiratorias: anatoma
N. trigmino N. glosofarngeo N. vago
sagital en una seccin
de resonancia magntica y
Inervacin de las vas respiratorias un esquema interpretativo.
 28
Bloqueo
glosofarngeo
 Bloqueo glosofarngeo 215

PERSPECTIVA Seleccin de frmacos. No se requiere bloqueo

motor, por lo que lidocana (0,5%) es una eleccin
El bloqueo glosofarngeo es til para la anestesia de adecuada.
la mucosa de la faringe y del paladar blando, as como
para eliminar el reejo nauseoso resultante de la apli-
cacin de presin al tercio posterior de la lengua. LOCALIZACIN

Seleccin de pacientes. El bloqueo glosofarn- Anatoma. Como se ilustra en la gura 28-1, el

geo puede emplearse en la mayora de pacientes que nervio glosofarngeo sale de los agujeros yugulares
requieren una intubacin traqueal atraumtica, bajo de la base del crneo en estrecha asociacin con
sedacin, con ventilacin espontnea y vigil. otras estructuras de la vaina carotdea, el nervio vago

MAXILAR

Tronco
simptico

V. yugular
interna A. cartida
N. vago Apfisis estiloides

N. accesorio

N. hipogloso
RAMA
MANDIBULAR
FIGURA 28-1
Bloqueo glosofarngeo:
anatoma periestiloidea,
proyeccin transversal
N. glosofarngeo detallada.
216 Atlas de anestesia regional
y la apsis estiloides. El nervio glosofarngeo des-
ciende por el cuello, pasa entre las arterias cartidas
interna y externa, y a continuacin, se divide en ra-
mas farngeas y ramas motoras para el msculo es-
tilofarngeo, as como en ramas que inervan el rea
de la amgdala palatina y el tercio posterior de la len-
gua. Estas ramas distales del nervio glosofarngeo
estn localizadas en la submucosa inmediatamente
posterior a la amgdala palatina, a un nivel profun-
do respecto al pilar amigdalar posterior.
Posicin. El bloqueo glosofarngeo puede prac-
ticarse intraoralmente o por abordaje periestiloideo.
Si se practica el bloqueo intraoral, el paciente debe
ser capaz de abrir la boca y se aplicar suciente
anestesia tpica lingual para permitir la colocacin
de la aguja en la base del pilar amigadalar posterior.
Si se practica el bloqueo por abordaje periestiloideo,
no es necesario que el paciente abra la boca.
Puncin con aguja: bloqueo glosofarngeo in-
traoral. Para el bloqueo glosofarngeo intraoral,
tras la anestesia tpica de la lengua, el paciente
debe abrirla ampliamente. Se identifica el pilar
amigdalar posterior (pliegue palatofarngeo) con
una pala de laringoscopio Macintosh n.o 3. Se in-
serta una aguja angulada de 9 cm y 22 G (v. co-
mentarios en el apartado Consejos prcticos) en
la porcin caudal del pilar amigdalino posterior. La
punta de la aguja se introduce en la submucosa y,
tras la cuidadosa aspiracin para descartar la pre-
sencia de sangre, se inyectan 5 ml de anestsico lo-
cal. Seguidamente se repite el bloqueo en el lado
contralateral (fig. 28-2).
Puncin con aguja: abordaje periestiloideo. Para
el abordaje periestiloideo, el paciente est en dec-
bito supino con la cabeza en posicin neutra. Como
se ilustra en la gura 28-3, se trazan marcas sobre la
apsis mastoides y el ngulo de la mandbula, di-
bujndose una lnea entre ambas. En el punto me-
dio de dicha lnea se inserta la aguja hasta contactar
con la apsis estiloides. Para facilitar la identica-
cin de la estiloides, y aunque puede ser incmodo
para el paciente, un dedo palpa la apsis estiloides
mediante presin profunda; se introduce una aguja
corta de 22 G hasta realizar contacto estiloideo. A
continuacin, se retira la aguja y se redirige alejn-
dose de la apsis en sentido posterior. Tan pronto
se pierde el contacto seo y la aspiracin de sangre
es negativa, se inyectan de 5 a 7 ml de anestsico lo-
cal. Seguidamente puede repetirse el bloqueo en el
lado contralateral.
Problemas potenciales. Los bloqueos intraoral
y periestiloideo tienen pocas complicaciones si se
practica una cuidadosa aspiracin para descartar la
presencia de sangre durante la tcnica. Con el abor-
daje periestiloideo, el nervio glosofarngeo est es-
trechamente relacionado con la vena yugular inter-
na y la arteria cartida interna. Con el abordaje
intraoral, las ramas terminales del nervio gloso-
farngeo estn estrechamente relacionadas con la ar-
teria cartida interna, que discurre inmediatamente
lateral a la punta de la aguja si sta est colocada de
forma correcta.
CONSEJOS PRCTICOS
Un problema frecuente consiste en encontrar una
aguja para efectuar el bloqueo. ste puede superar-
se fcilmente empleando una aguja espinal desecha-
ble de 22 G. Con tcnica asptica, se retira y dese-
cha el estilete de la aguja espinal desechable.
Seguidamente, utilizando el envase estril que con-
tena la aguja espinal de 22 G, se acoda 1 cm del ex-
tremo distal de la aguja para obtener un mejor con-
trol durante la insercin submucosa.
Este bloqueo se utilizar con frecuencia cuando
se requiera anestesia de las vas respiratorias en pa-
cientes sedados con ventilacin espontnea y vigi-
les que precisen intubacin traqueal. En opinin
del autor, este bloqueo es muy efectivo para reducir
el reejo nauseoso resultante de la presin sobre el
tercio posterior de la lengua.
Bloqueo glosofarngeo 217

N. glosofarngeo

Amgdala palatina

FIGURA 28-2
Bloqueo glosofarngeo:
anatoma intraoral y tcnica.
218 Atlas de anestesia regional

MASTOIDES

NGULO MANDIBULAR

Tronco
simptico
V. yugular
interna A. cartida interna

N. vago Apfisis estiloides

N. accesorio

N. hipogloso

N. glosofarngeo

FIGURA 28-3
Bloqueo glosofarngeo: INICIAL TRAS LA
tcnica periestiloidea. REDIRECCIN
 29
Bloqueo larngeo
superior
 Bloqueo larngeo superior
PERSPECTIVA
El bloqueo del nervio larngeo superior se emplea
como mtodo que conere anestesia de las vas res-
piratorias, pudiendo producir anestesia de la laringe
desde la epiglotis hasta las cuerdas vocales.
Seleccin de pacientes.Este bloqueo es ade-
cuado para cualquier paciente que requiere intuba-
cin traqueal antes de la induccin anestsica.
Seleccin de frmacos. Lidocana (0,5%) es un
anestsico local idneo para este tipo de bloqueo.
LOCALIZACIN
Anatoma. El nervio larngeo superior es una
rama del nervio vago. Tras dejar el tronco vagal prin-
cipal, discurre a travs del cuello y pasa medial-
mente, en sentido caudal al asta mayor del hueso
hioides, punto en el que se divide en una rama in-
terna y una externa. La rama interna es el nervio de
Ganglio inferior
del n. vago
N. larngeo
superior
R. interna
R. externa
221
inters y se bloquea en el punto en el que entra en
la membrana tirohioidea inmediatamente inferior a
la cara caudal del hueso hioides (g. 29-1).
Posicin. El paciente se coloca en decbito su-
pino con el cuello en extensin. El anestesilogo
desplaza el hueso hioides hacia el lado del bloqueo
cogindolo entre el ndice y el pulgar (g. 29-2). Se-
guidamente se inserta una aguja corta de 25 G has-
ta contactar con el asta mayor del hioides. La aguja
se introduce a travs del borde caudal del hioides y
se avanza de 2 a 3 mm de manera que la punta de
la aguja descanse entre la membrana tirohioidea la-
teralmente y la mucosa larngea medialmente. A
continuacin, se inyecta el frmaco (2-3 ml), y
mientras se retira la aguja, se inyecta 1 ml adicional.
Problemas potenciales. Con este abordaje es
posible situar la aguja en el interior de la laringe,
aunque no provocara problemas a largo plazo. Si el
bloqueo se practica como se ha descrito, la inyec-
cin intravascular ser infrecuente a pesar de la pre-
sencia de la arteria y la vena larngeas superiores,
Asta mayor
del hueso hioides
Orificio para la r. interna
del n. larngeo superior
en la membrana tirohioidea
Cartlago tiroides
Cartlago cricoides
FIGURA 29-1
Bloqueo del nervio larngeo
superior: anatoma.
222 Atlas de anestesia regional

Asta mayor
del hueso hioides

N. larngeo
superior

DESPLAZAR
HIOIDES

Membrana TIROIDES
tirohioidea

CRICOIDES

FIGURA 29-2
Bloqueo del nervio larngeo
superior: tcnica.

que perforan la membrana tirohioidea junto al ner-
vio larngeo interno.
CONSEJOS PRCTICOS
Al practicar este bloqueo, es til desplazar rme-
mente el hioides hacia el lado del bloqueo, aunque
ello cause al paciente algunas molestias menores.
Habitualmente, dicha molestia puede minimizarse
con una sedacin de magnitud adecuada.
Si se emplea una jeringa de tres anillas y sedacin
adecuada, y, adems, el bloqueo es eciente, la tc-
nica es bien aceptada, tanto por parte del paciente
como por parte del anestesilogo.
 30
Bloqueo
translarngeo

PERSPECTIVA
El bloqueo translarngeo, como todos los bloqueos
de las vas respiratorias, puede ser til en pacientes
sedados, con ventilacin espontnea, y vigiles que
requieran intubacin traqueal.
Seleccin de pacientes. Cualquier paciente es
candidato cuando es deseable evitar el esfuerzo de
tipo Valsalva que puede provocarse durante la intu-
bacin traqueal (en la que el paciente est sedado y
ventila espontneamente).
Seleccin de frmacos. El anestsico local utili-
zado con mayor frecuencia para este bloqueo es la li-
docana al 4%, emplendose un volumen de 3 a 4 ml.
Cuando se realizan mltiples bloqueos de las vas res-
piratorias a estas concentraciones, se tendr muy pre-
sente la dosis total de anestsico local empleada.
LOCALIZACIN
Anatoma. El bloqueo translarngeo se efecta
principalmente para producir anestesia tpica de la
mucosa laringotraqueal, que est inervada por ramas
del nervio vago. La supercie de la epiglotis y las es-
tructuras larngeas hasta el nivel de las cuerdas voca-
les reciben inervacin a travs de la rama interna del
nervio larngeo superior, una rama del vago. La mu-
cosa respiratoria distal recibe asimismo inervacin a
travs del nervio vago, pero por el nervio larngeo re-
currente. La inyeccin translarngea de anestsico lo-
cal es til para producir anestesia tpica de estas dos
ramas vagales, puesto que la inyeccin por debajo de
las cuerdas vocales a travs de la membrana cricoti-
roidea conlleva la propagacin de la solucin anest-
sica a las estructuras traqueales y, mediante la tos, ha-
cia las estructuras larngeas superiores (g. 30-1).
Posicin. El paciente se coloca en decbito su-
pino; se habr retirado la almohada y colocado el
Bloqueo translarngeo 225
cuello en ligera extensin. Como se ilustra en la -
gura 30-2, el anestesilogo estar en una posicin en
la que pueda colocar el ndice y el tercer dedo en el
espacio entre los cartlagos tiroides y cricoides (mem-
brana cricotiroidea).
Puncin con aguja.Se localiza la membrana
cricotiroidea, se identica la lnea media y se inser-
ta una aguja (de 22 G o inferior) en la lnea media
hasta que pueda aspirarse aire libremente. Cuando
esto ocurra, se inyectan rpidamente 3 ml de anest-
sico local. La aguja se retirar de inmediato porque
es prcticamente inevitable que el paciente tosa en
este momento. Tambin puede emplearse un con-
junto de aguja y catter (catter intravenoso) para
el bloqueo. Una vez se ha aspirado aire, se retira la
aguja interna y se practica la inyeccin a travs del
catter.
Problemas potenciales. El bloqueo translarngeo
suele provocar tos, lo que se tendr presente en pa-
cientes en los que sta sea claramente un efecto no
deseado. Se emplear la lnea media para la insercin
de la aguja, ya que esta rea est prcticamente des-
provista de estructuras vasculares mayores. Sin em-
bargo, no es necesario desplazar demasiado la aguja
respecto a la lnea media para encontrar vasos arte-
riales y venosos.
CONSEJOS PRCTICOS
Este bloqueo se ejecuta con mayor facilidad despus
de que el paciente haya sido sedado adecuadamen-
te. Durante mucho tiempo se ha credo que este blo-
queo deba aplicarse con cautela, cuando menos, en
pacientes con alto riesgo de aspiracin gstrica.
Otro consejo til consiste en administrar la in-
yeccin de anestsico local tras solicitar al paciente
que exhale con fuerza. Esto obliga al paciente a ins-
pirar inicialmente antes de toser, haciendo predeci-
ble la anestesia de las vas respiratorias ms distales.
226 Atlas de anestesia regional

HIOIDES

Epiglotis (seccionada)

Membrana tirohioidea
(seccionada)

Pliegue vestibular
(seccionado)

Ventrculo
TIROIDES (seccionado)

Ligamento vocal
(seccionado)
Membrana cricotiroidea
(seccionada)

CRICOIDES (seccionado)

Propagacin
del anestsico
local TRQUEA

FIGURA 30-1
Bloqueo translarngeo:
anatoma y propagacin
del anestsico local.

HIOIDES
Membrana
tirohioidea

TIROIDES
Membrana
cricotiroidea-Inyeccin
en la lnea media

Istmo de
la glndula
tiroides

Trquea
FIGURA 30-2
Bloqueo translarngeo:
anatoma y tcnica.
 31
Anatoma del tronco
 Anatoma del tronco 229

Numerosas tcnicas de anestesia regional se basan procedimientos quirrgicos mayores durante un

en el bloqueo de los nervios somticos torcicos o
lumbares (paravertebrales). Como se ilustra en la -
gura 31-1, la inervacin somtica torcica y lumbar
se extiende desde el trax y las axilas hasta los de-
dos de los pies. Aunque pueden efectuarse pocos
bloqueo somtico exclusivamente, su uso adecuado
con anestsicos locales de accin prolongada pro-
duce una analgesia til. Asimismo, cuando se dis-
ponga de anestsicos locales de accin prolongada,
posiblemente ciertos bloqueos de los nervios som-

T1
T1 T2
T2 T3
T3 T4
T5
T4 T6
T5 T7
T6 T8
T9
T7 T10
T8 T11
T9 T12
L1
T10 L2
L3
T11 L4
L5
T12
L1

L2
L1
L3
L2

L4
L3

L5

L4

L5
FIGURA 31-1
Anatoma del tronco:
dermatomas.
 230 Atlas de anestesia regional

M. paraespinoso Ramo dorsal

R. medial R. lateral

M. dorsal ancho

M. intercostal
externo

M. intercostal
intermedio
N. intercostal
(ramo ventral)
M. intercostal
interno

M. serrato Ganglio espinal

anterior R. cutnea lateral

Races dorsales
Races ventrales
Ramos comunicantes
grises y blancos

Tronco simptico MDULA

(ganglio) ESPINAL

Ramo dorsal

FIGURA 31-2
Anatoma del tronco:
proyeccin transversal. R. cutnea anterior Ramo ventral

ticos torcicos o lumbares, como el bloqueo de los
nervios intercostales, podrn producir una analgesia
postoperatoria an ms adecuada.
Una de las ventajas del bloqueo somtico (para-
vertebral) frente a los bloqueos neuroaxiales es su
capacidad para evitar la interrupcin del sistema
nervioso simptico. Como se muestra en la gura
31-2, los principales nervios somticos son los ra-
mos ventrales de los nervios torcicos y lumbares.
Adems, como se muestra en el cuadro de la gura
31-2, los nervios aportan bras simpticas pregan-
glionares a la cadena simptica a travs de los ramos
comunicantes blancos y reciben neuronas posgan-
glionares de la cadena simptica a travs de los ra-
mos comunicantes grises. Estos ramos del sistema
simptico se conectan con los nervios espinales cer-
ca de su salida a travs de los agujeros interverte-
brales. Los ramos dorsales de estos nervios espina-
les coneren la inervacin de las estructuras dorsales
de la lnea media. La rama medial del ramo prima-
rio dorsal inerva las estructuras vertebrales dorsales,
incluidos los ligamentos supraespinoso e intraespi-
noso, el periostio y la cpsula brosa de la articula-
cin interaposaria.
 32
Bloqueo mamario
 Bloqueo mamario 233

PERSPECTIVA Seleccin de pacientes.Cualquier individuo

Se ha suscitado un creciente inters por la prctica
de procedimientos quirrgicos menores para el
cncer de mama, que con frecuencia implican la
lumpectoma o la mastectoma simple y evitan los
procedimientos amplios que en pocas pasadas se
practicaban sobre la pared torcica y que, en oca-
siones, tambin afectaban a las estructuras del hom-
bro. Por este motivo, los bloqueos mamarios pueden
ser apropiados para mujeres que van a ser sometidas
a intervenciones por cncer de mama.
que requiera un procedimiento quirrgico sobre la
mama es candidato para un bloqueo mamario, aun-
que se tendr siempre presente la sedacin adecua-
da durante el bloqueo y la realizacin de la ciruga.
Seleccin de frmacos. El bloqueo mamario est
diseado para producir bloqueo sensitivo ms que
bloqueo motor. Por dicho motivo, es posible adminis-
trar bajas concentraciones de anestsico local como,
por ejemplo, lidocana o mepivacana al 0,75-1%; o
bupivacana al 0,25%.

C3

C4

C5

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10
FIGURA 32-1
Anatoma del bloqueo
mamario: dermatomas.
234 Atlas de anestesia regional
LOCALIZACIN
Anatoma. Los nervios implicados en el blo-
queo mamario son los intercostales segundo a sp-
timo y algunas ramas terminales del plexo cervical
supercial (g. 32-1).
Posicin. Si el bloqueo de los nervios intercos-
tales se practica en la lnea medioaxilar, ste puede
efectuarse con el paciente en decbito supino. De
manera inversa, estos mismos nervios pueden loca-
lizarse desde un abordaje posterior si el paciente est
en decbito prono.
Puncin con aguja. El bloqueo mamario puede
efectuarse practicando el bloqueo de los nervios in-
tercostales de T2 a T7 en la lnea medioaxilar con el
paciente en decbito supino, como se muestra en la
gura 32-2A. El brazo del paciente estar en ab-
duccin a la altura del hombro y se colocar en un
soporte braquial o tucked bajo la cabeza como se
muestra en la gura 32-2A. El bloqueo nervioso in-
tercostal puede realizarse con una aguja de 3 cm de
bisel corto, de 22 G y 5 ml de solucin de anestsi-
co local. La puncin ser caudal a cada costilla ale-
jando la punta de la aguja de su borde inferior. Si se
produce analgesia insuciente, posiblemente se re-
quiera aadir una inltracin subcutnea porque
pueden haberse obviado las ramas cutneas del ner-
vio intercostal. Ello es posible porque el nervio cut-
neo lateral puede haberse ramicado en sentido dor-
sal en algunos pacientes. Adems del bloqueo
nervioso intercostal, se practicar la inltracin sub-
cutnea con anestsico local en un patrn de L in-
vertida, como se muestra en la gura 32-2C. Esta in-
ltracin clavicular se aadir para interrumpir las
ramas del plexo cervical supercial que coneren
sensibilidad a regiones de la pared torcica superior.
Adicionalmente, se requiere la inltracin subcut-
nea de la lnea media para bloquear las bras del ner-
vio intercostal que atraviesa la lnea media desde el
lado contralateral. La inltracin subcutnea se fa-
cilita con el uso de una aguja de 10 a 12 cm.
En cambio, si se utiliza un abordaje posterior de
los nervios intercostales, el paciente se colocar en
decbito prono y el bloqueo nervioso intercostal se
efectuar desplazando la aguja caudal al borde in-
ferior de las costillas de T2 a T7 (g. 32-2B). Esta
tcnica se describe en el captulo 33. Si se elige el
abordaje posterior, tambin debemos realizar la in-
ltracin subcutnea, como se ha descrito previamen-
te. Algunos anestesilogos emplean bloqueos para-
vertebrales (C7-T7) en lugar de intercostales para la
anestesia regional de la ciruga mamaria.
Problemas potenciales. Con esta tcnica (o con
el bloqueo paravertebral) puede producirse neu-
motrax, aunque debera ser infrecuente.
CONSEJOS PRCTICOS
En la mayora de casos, lo adecuado es una sedacin
profunda combinada con el bloqueo mamario. Las
pacientes deben conocer esta posibilidad antes de
someterse a esta tcnica, debido a la comprensible
ansiedad que con frecuencia acompaa a la ciruga
mamaria. Adems, algunas pacientes que desean
conservar un sentido del control durante la ci-
ruga mamaria reconstructiva o implantolgica son
candidatas ideales para este procedimiento porque
se evita la prdida del control asociada a la aneste-
sia general. Finalmente, tambin puede emplearse
un bloqueo paravertebral torcico (v. cap. 37), que
es de igual forma un mtodo ecaz para el bloqueo
de los nervios intercostales.
 Bloqueo mamario 235

Decbito supino

T2
T4
T6
T3
T5
T7
A

Decbito prono

7 6 5 4 3 2 1
9 8
10
11
12

Infiltracin
subcutnea

FIGURA 32-2
Bloqueo mamario: posicin
C y tcnica.
 33
Bloqueo intercostal

PERSPECTIVA
Los bloqueos nerviosos intercostales coneren una
analgesia excelente de la pared torcica. Por tanto,
son una tcnica adecuada para la analgesia tras ci-
ruga abdominal superior y torcica, as como para
el tratamiento del dolor en las fracturas costales.
Tambin es posible practicar procedimientos quirr-
gicos menores sobre la pared torcica o abdominal
aplicando nicamente bloqueos intercostales, aun-
que con frecuencia es necesario complementar la
analgesia con otro tipo de tcnica. Adems, el blo-
queo intercostal puede emplearse cuando se colocan
drenajes torcicos (tubos de toracostoma) o se in-
sertan sondas de alimentacin por gastrostoma.
Seleccin de pacientes. Cualquier paciente
puede ser candidato para la realizacin de este blo-
queo, aunque cabe destacar que con la obesidad au-
menta su dicultad tcnica.
Seleccin de frmacos. En cuanto a la eleccin
del anestsico local, depender de la necesidad de
produccin de bloqueo motor. Si el bloqueo inter-
costal se combina con una anestesia general super-
cial para ciruga intraabdominal que precisa relaja-
cin de la musculatura abdominal, se requiere una
concentracin superior del anestsico local. En esta
situacin, son apropiadas bupivacana o ropivacana
al 0,5%, lidocana al 1,5% o mepivacana al 1,5%. De
manera inversa, si todo lo que se necesita del blo-
queo es una anestesia sensitiva, son adecuadas bu-
pivacana al 0,25%, ropivacana al 0,2%, lidocana al
1% o mepivacana al 1%.
LOCALIZACIN
Anatoma. Los nervios intercostales son los ra-
mos ventrales de T1-11. El duodcimo nervio tor-
cico describe un trayecto subcostal y tcnicamente
no es un nervio intercostal. El nervio subcostal pue-
de emitir ramas a los nervios ilioinguinal e iliohi-
pogstrico. Asimismo, algunas bras del primer ner-
vio torcico tambin se unen con bras de C8 para
formar el tronco inferior del plexo braquial. Otra va-
riacin notable de la anatoma de los nervios inter-
costales es la contribucin de algunas bras de T2 y
T3 a la formacin del nervio intercostobraquial. La
distribucin terminal de este nervio inerva la piel de
la cara medial del brazo.
El examen de un nervio intercostal individual
muestra que en su composicin existen cinco ramas
principales (g. 33-1). El nervio intercostal aporta
Bloqueo intercostal 239
bras simpticas a la cadena simptica a travs de
los ramos comunicantes blancos (rama 1) y recibe
neuronas posganglionares del ganglio de la cadena
simptica a travs de los ramos comunicantes grises
(rama 2). Estos ramos se renen con los nervios es-
pinales cerca de su salida por los agujeros interver-
tebrales. Asimismo, poco despus de salir por los
agujeros de conjuncin, los ramos dorsales que vehi-
culizan bras cutneas y motoras posteriores (rama
3) inervan la piel y los msculos de la regin para-
vertebral. La rama cutnea lateral del nervio inter-
costal sale inmediatamente anterior a la lnea me-
dioaxilar antes de enviar bras subcutneas posterior
y anteriormente (rama 4). La terminacin del ner-
vio intercostal se conoce como rama cutnea ante-
rior (rama 5). Medialmente al ngulo costal, el nervio
intercostal est entre la pleura y la fascia intercostal
interna. En la regin paravertebral slo hay tejido
conjuntivo y adiposo laxo entre el nervio y la pleu-
ra. En el ngulo costal posterior, el rea ms fre-
cuentemente utilizada durante el bloqueo nervioso
intercostal, el nervio se encuentra entre los mscu-
los intercostales intermedios y el msculo intercos-
tal interno. En su trayecto, el nervio intercostal re-
corre los espacios intercostales caudal a la arteria y
vena intercostales que le acompaan.
Posicin. De modo ideal, para bloquear el ner-
vio intercostal en la mejor localizacin (es decir, in-
mediatamente lateral a los msculos paraespinosos
en el ngulo de las costillas), el paciente se coloca
en decbito prono. Se emplaza una almohada bajo
la regin media del abdomen del paciente para re-
ducir la lordosis lumbar y posteriormente acentuar
los espacios intercostales. Asimismo, se permite que
los brazos cuelguen por los bordes de la mesa de blo-
queo (o camilla) para permitir que las escpulas ro-
ten tan lateralmente como sea posible.
Puncin con aguja. Para la mayora de bloqueos
regionales es aconsejable utilizar un rotulador para
denir las referencias anatmicas y en ninguno es
tan importante como en el bloqueo nervioso inter-
costal. Se marcar la lnea media de T1 a L5 y pos-
teriormente se trazarn dos lneas paramedianas en
el ngulo posterior de las costillas. Estas lneas se an-
gularn medialmente en la regin torcica superior
de manera que discurran paralelas al borde medial
de la escpula. Palpando y deniendo con cuidado
el borde inferior de cada costilla a lo largo de estas
dos lneas paramedianas puede crearse un esquema
como el de la gura 33-2. Antes de la puncin, se
administra la sedacin intravenosa adecuada para
producir amnesia y analgesia durante las mltiples
240 Atlas de anestesia regional

FIGURA 33-1
Bloqueo nervioso
intercostal: anatoma
transversal.

C
N O
G S
U T
L A
O L

Rama 3
Ramos dorsales

Ramas 1, 2
Ramos comunicantes
M. intercostal grises y blancos
LATERAL Rama 4
interno
R. cutnea lateral
M. intercostal
intermedio

Vena
Arteria
Nervio
M. intercostal
Externo
Intermedio
Interno
Rama 5
R. cutnea anterior

inyecciones necesarias para el bloqueo. Pueden
combinarse barbitricos, benzodiazepinas, ketamina
u opiceos de accin corta. Se realizan unos habo-
nes cutneos con una aguja de 30 G en cada uno de
los puntos de inyeccin marcados y seguidamente se
efecta el bloqueo intercostal bilateral. Como se
ilustra en la gura 33-3, se conecta una aguja de bi-
sel corto, de 3 a 4 cm y de 22 G a una jeringa de
control de 10 ml. Es importante que se sigan e in-
corporen a la tcnica sistemtica del anestesilogo
las posiciones de la mano y de los dedos ilustradas
en la gura 33-3.
Empezando en la costilla ms caudal del bloqueo,
se usan el dedo ndice y tercero de la mano izquier-
da para retraer la piel hacia arriba y por encima de
la costilla. Se introducir la aguja a travs de la piel
entre las puntas de los dedos retractores y se avan-
zar hasta contactar con la costilla. Es importante
impedir que la aguja penetre a una profundidad su-
perior a la que los dedos palpatorios denen como
costilla. Una vez la aguja ha contactado con la cos-
tilla, la mano derecha mantiene rmemente el con-
tacto mientras la mano izquierda se desplaza para
sostener el pabelln y el cuerpo de la aguja entre el
pulgar, el ndice y el dedo medio. Es importante que
la eminencia hipotenar de la mano izquierda est
aplicada con rmeza contra la espalda del paciente.
Esta colocacin de la mano permite el mximo con-
trol de la profundidad de la aguja mientras la mano
izquierda desplaza la aguja alejndola del margen
inferior de la costilla y conducindola hacia el sur-
Bloqueo intercostal 241
FIGURA 33-2
Bloqueo nervioso
intercostal: posicin
y tcnica.
co intercostal (es decir, a una distancia de 2-4 mm
caudal al borde de la costilla). Con la aguja en posi-
cin, se inyectan de 3 a 5 ml de solucin de anest-
sico local. Seguidamente se repite el proceso para
cada nervio que se va a bloquear. Es importante sa-
ber que en ciertos pacientes con caquexia o en ca-
sos graves de deformidad torcica en barril, la in-
yeccin intercostal se practica con mayor seguridad
con una aguja an ms corta y de 23 o 25 G.
El bloqueo intercostal en el ngulo posterior de las
costillas no es el nico mtodo aplicable a la aneste-
sia clnica regional. Como se describe en el captulo
32, el bloqueo intercostal tambin puede practicarse
de manera ecaz en la lnea medioaxilar mientras el
paciente est en decbito supino (g. 33-4). Esta po-
sicin es ms cmoda en muchas situaciones y pro-
bablemente est infrautilizada. Una de las inquietu-
des suscitadas con el abordaje lateral de los nervios
intercostales estriba en que la rama cutnea lateral
del nervio intercostal podra no quedar bloqueada.
Exploraciones mediante tomografa computarizada
han demostrado que las soluciones inyectadas se
propagan rpidamente a lo largo del surco subcostal
en una distancia de varios centmetros. Por tanto,
aun cuando se practique un bloqueo intercostal la-
teral, la rama lateral se baar con solucin de
anestsico local.
Problemas potenciales. La preocupacin prin-
cipal del bloqueo nervioso intercostal es el neu-
motrax. Aunque la incidencia de esta complicacin
242 Atlas de anestesia regional

FIGURA 33-3
Bloqueo nervioso 1 2
intercostal: tcnica
por etapas (1-6).

3 4

5 6

Segn Steven Fisher

 Bloqueo intercostal 243

R. CUTNEA ANTERIOR

R. CUTNEA LATERAL

T3
T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10

FIGURA 33-4
Bloqueo nervioso
intercostal: tcnica lateral.

es extraordinariamente baja, muchos mdicos evitan
este bloqueo porque imaginan una elevada frecuen-
cia y graves complicaciones. Los datos indican que
la incidencia de neumotrax es inferior al 0,5% y que
cuando se produce, la cuidadosa observacin clni-
ca es habitualmente todo cuanto se precisa. La inci-
dencia de neumotrax sintomtico tras el bloqueo
intercostal es incluso inferior, aproximadamente de
1:1.000. Si se precisase tratamiento, puede practi-
carse una aspiracin con aguja que en la mayora de
los casos consigue una reexpansin pulmonar ade-
cuada. Se practicar un drenaje torcico slo si no
se obtiene la reexpansin pulmonar despus de un
perodo razonable de observacin o tras aspiracin
percutnea.
Como resultado de la vascularizacin del espacio
intercostal, en los bloqueos intercostales mltiples
las concentraciones sanguneas de anestsico local
son superiores a las de cualquier otra tcnica estn-
dar de anestesia regional. Puesto que estas concen-
traciones plasmticas mximas pueden retrasarse
entre 15 y 20 min, se vigilar estrechamente a los
pacientes tras la nalizacin del bloqueo, al menos
durante dicho intervalo de tiempo.
CONSEJOS PRCTICOS
El bloqueo nervioso intercostal requiere una seda-
cin adecuada para que los pacientes puedan estar
cmodamente sobre la mesa durante la realizacin
de la tcnica. La combinacin de sedantes parece ser
la ms efectiva. Cada anestesilogo desarrollar una
receta para la sedacin, pero la combinacin de
una benzodiazepina, un narctico de accin corta
y/o ketamina, hace que los pacientes acepten rpi-
damente el procedimiento. Adems, cada anestesi-
logo desarrollar un mtodo adecuado para el man-
tenimiento del control de la mano y la aguja durante
la realizacin del bloqueo.
 34
Anestesia
interpleural
 Anestesia interpleural
PERSPECTIVA
El bloqueo interpleural es una tcnica que se ha de-
sarrollado en un intento de simplicar la anestesia
somtica y visceral tras la ciruga torcica o abdomi-
nal superior. Aunque se han realizado numerosas in-
vestigaciones, an no se ha establecido claramente la
relacin riesgo-benecio de este procedimiento.
Seleccin de pacientes.Aunque todava no se
han denido unnimemente criterios de seleccin
adecuados, se ha empleado con mayor frecuencia en
pacientes sometidos a ciruga abdominal superior y
de anco, o bien en los que se recuperan de fractu-
ras costales.
Seleccin de frmacos. Habitualmente se in-
yectan de 20 a 30 ml de solucin de anestsico lo-
cal a travs de una aguja o catter interpleurales. La
concentracin y el tipo de anestsico local utilizados
con mayor frecuencia son bupivacana al 0,25-0,5%
y ropivacana al 0,2-0,5%.
N. esplcnico menor Espacio pleural
ESFAGO
AORTA PULMN
N. esplcnico Espacio
pleural
247
LOCALIZACIN
Anatoma. El espacio pleural se extiende desde
el vrtice pulmonar hasta el ngulo pleural inferior
aproximadamente a la altura de L1. Tambin se re-
laciona con las estructuras mediastnicas posteriores
y anteriores, como se ilustra en la gura 34-1.
Posicin. En la mayora de los casos, el pacien-
te est inclinado en posicin oblicua con el lado que
se va a bloquear en presentacin superior, como se
ilustra en la gura 34-2. El anestesilogo se coloca
a la espalda del paciente.
Puncin con aguja. Una vez el paciente est ade-
cuadamente colocado y acomodado con una almo-
hada, se realiza un habn cutneo en el sptimo es-
pacio intercostal inmediatamente craneal a la octava
costilla y aproximadamente 10 cm lateral a la lnea
media. Si se selecciona una tcnica continua, se eli-
ge una aguja que permita el paso de un catter a su
travs (frecuentemente epidural). Si se utiliza una
FIGURA 34-1
Bloqueo interpleural:
anatoma.
Costilla
Espacio
pleural
Nervios
intercostales
PULMN
248 Atlas de anestesia regional
SPTIMO ESPACIO INTERCOSTAL
FIGURA 34-2
Bloqueo interpleural:
posicin y tcnica.
tcnica de inyeccin nica, puede emplearse una
aguja de bisel corto de longitud suciente para al-
canzar el espacio pleural. (Los que abogan por este
bloqueo proponen una tcnica de inyeccin mltiple
a travs del catter; por tanto, no es frecuente la tc-
nica de inyeccin nica.) Para identicar la entrada
en el espacio pleural puede emplearse una tcnica de
prdida de resistencia como la utilizada en anestesia
epidural. sta se realizara con una jeringa que con-
tenga aproximadamente 2 ml de suero salino. Cuan-
do la punta de la aguja est en el espacio pleural se
apreciara una disminucin de la resistencia en el m-
bolo de la jeringa. Posteriormente observaramos que
realizamos la inyeccin de la solucin de anestsico
local a travs de la aguja con suma facilidad.
Algunos clnicos proponen una tcnica modi-
cada de gota colgante. Estos anestesilogos han
acuado un nuevo trmino como descripcin de
esta tcnica, la columna en cada. Si se retira el
mbolo de la jeringa presentada en la gura 34-2 y
se observa la columna de solucin salina, la entra-
da de la punta de la aguja en el espacio pleural se
identicar por una cada de la columna lquida. Se-
guidamente, se asegurar la aguja y continuar el
procedimiento como en el mtodo de prdida de re-
sistencia.
Una vez la aguja est en posicin, se inyecta el
anestsico local (si se trata de una tcnica de inyec-
cin nica) o se pasa un catter a su travs. Si se em-
plea un catter, ste se introducir aproximadamen-
te 10 cm en el espacio pleural, con cuidado de
minimizar el volumen de aire transferido a travs de
la aguja. El catter se debe asegurar en una posicin
que no interera con el procedimiento quirrgico.
Despus se infunden de 20 a 30 ml de anestsico lo-
cal y se coloca al paciente en decbito supino para
permitir su correcta distribucin.
Problemas potenciales. Aunque puede parecer
que el neumotrax se asocia a cualquier tcnica que
penetra en el espacio pleural, aparentemente es un
problema infrecuente con la anestesia interpleural.
A pesar de esta observacin, har falta ms tiempo
para poder aclarar la autntica incidencia de neu-
 Anestesia interpleural
motrax. Un segundo inconveniente de este bloqueo
es la naturaleza impredecible de su calidad analgsi-
ca. Parece ser una tcnica aceptable, lo que puede
deberse a la creciente experiencia del anestesilogo
en su realizacin.
CONSEJOS PRCTICOS
El mecanismo subyacente a la anestesia interpleural
sigue siendo incierto. Como se ilustra en la gura
34-1, uno de los mecanismos propuestos es la difu-
249
sin del anestsico local desde el espacio pleural ha-
cia los nervios intercostales a travs de la membra-
na intercostal. Otro posible mecanismo radica en la
distribucin al mediastino posterior a travs de la
pleura, lugar en el que el anestsico local conere
analgesia visceral al contactar con los nervios esplc-
nicos mayor, menor e inferior. Cuando se disponga
de ms informacin, probablemente averiguaremos
que este tipo de bloqueo es el resultado de una com-
binacin de estos dos mecanismos junto con la anal-
gesia promovida por la absorcin sistmica de
anestsico local.
 35
Bloqueo somtico
lumbar
 Bloqueo somtico lumbar 253

PERSPECTIVA dolorosos abdominales inferiores y dolor posther-

Se emplea frecuentemente para complementar una
anestesia en la que se han practicado bloqueos ner-
viosos intercostales mltiples. El bloqueo somtico
lumbar, junto con el bloqueo nervioso intercostal,
permite la anestesia para la ciruga abdominal infe-
rior e incluso de la regin superior de la extremi-
dad inferior. Por ejemplo, el bloqueo somtico lum-
bar de T12, L1 y L2 cubre la mayor parte de los
requerimientos de la herniorraa inguinal. Adems,
los bloqueos individuales de nervios lumbares (in-
cluido el bloqueo de T12 en la salida espinal L1)
pueden permitir la diferenciacin entre sndromes
niorraa.
Seleccin de pacientes. El bloqueo somtico
lumbar se emplea con frecuencia en las clnicas del
dolor. Sin embargo, algunos pacientes quirrgicos,
como los sometidos a herniorraa, se benecian del
uso adecuado del bloqueo. Adems, aunque la fre-
cuencia de la incisin en el anco para procedi-
mientos quirrgicos renales se ha reducido desde el
advenimiento de la litotricia, los pacientes someti-
dos a estas intervenciones pueden ser tratados con
una combinacin de bloqueo intercostal inferior,
somtico lumbar y anestesia general ligera.

T12
N. subcostal T12

Apfisis
L1 transversa L1
MSCULOS N. L1
PARAESPINOSOS

L2
N. L2

L3
N. L3

L4
N. L4

L5
N. L5 LEON

N. S1

M. GLTEO N. S2
MAYOR
N. S3

N. S4

FIGURA 35-1
Bloqueo somtico lumbar:
anatoma.
254 Atlas de anestesia regional
Seleccin de frmacos.La eleccin est limita-
da slo por la extensin del bloqueo y la posibilidad
de producir toxicidad sistmica. Si la precisin
diagnstica es esencial en sndromes de dolor cr-
nico, se aplican volmenes pequeos, de 1 a 2 ml;
si se desea anestesia quirrgica, se emplean volme-
nes de 5 a 7 ml por raz lumbar.
LOCALIZACIN
Anatoma. El bloqueo somtico lumbar para-
vertebral es similar a un bloqueo intercostal. La cor-
ta apsis transversa vertebral (una costilla rudi-
mentaria) se convierte en el punto anatmico de
referencia para la posicin de la aguja. Cada nervio
somtico lumbar abandona los agujeros de conjun-
cin ligeramente caudal y ventral a la apsis trans-
versa de su nivel vertebral respectivo (g. 35-1).
Como se ilustra en la gura 35-2, desde los agu-
jeros intervertebrales, los nervios somticos se diri-
gen en sentido caudal y anterior y, discurren hacia
la extensin lateral de la apsis transversa del cuer-
po vertebral inmediatamente distal (v. g. 35-1). Por
ejemplo, cuando la raz somtica L1 deja su agujero
intervertebral, discurre inmediatamente anterior al
borde lateral de la apsis transversa de L2. De ma-
M. GLTEO
MAYOR
L5
LEON
TRONCO
SIMPTICO
FIGURA 35-2
Bloqueo somtico lumbar:
anatoma.
nera similar, la raz somtica T12 (un nervio sub-
costal) se encuentra inmediatamente anterior a la
extensin lateral de la apsis transversa de L1.
Volviendo a la analoga nerviosa intercostal, cada
nervio lumbar da una rama inmediatamente poste-
rior para los msculos paravertebrales y la piel de la
espalda. Como sucede con la anatoma nerviosa in-
tercostal, el nervio somtico lumbar tambin recibe
ramos comunicantes blancos de los primeros dos o
tres nervios lumbares y origina ramos comunicantes
grises para todos los nervios somticos lumbares.
Tras estas conexiones con el sistema nervioso simp-
tico, el nervio somtico pasa directamente al mscu-
lo psoas mayor o se sita en un plano entre los ms-
culos psoas y cuadrado lumbar. En este punto los
nervios originan interconexiones para formar el ple-
xo lumbar. En la gura 35-3 se realiza una descrip-
cin de esta anatoma transversal. La gura 35-4 ilus-
tra la distribucin cutnea de los nervios somticos
lumbares.
Posicin. La realizacin de la tcnica se basa en
el concepto de que el bloqueo somtico lumbar es si-
milar al bloqueo nervioso intercostal. La posicin
ms adecuada consiste en colocar al paciente en
decbito prono, con una almohada bajo el abdomen
inferior para reducir la lordosis lumbar. Se trazan
MSCULO PARAESPINOSO
L4 L3 L1 T12
L2
12
11
10
 Bloqueo somtico lumbar 255

Tronco simptico Ao
VCI

N. genitofemoral
N. somtico
L2 M.
Plexo lumbar M. cuadrado
psoas
lumbar

APFISIS TRANSVERSAS

MM. PARAESPINOSOS

FIGURA 35-3
Bloqueo somtico lumbar:
anatoma transversal.

T10
T10 T11
T11 T12
T12 L1
L1 L1 L2
L2 L3
L2 S3
L4
L5 S4
S1 S5
L3 L3 S2 S2

L4 L4

L5 L5

S2 S2

S1 S1

S1 L5 L5
FIGURA 35-4
Bloqueo somtico lumbar:
anatoma dermatmica.
256 Atlas de anestesia regional
FIGURA 35-5
Bloqueo somtico lumbar:
anatoma supercial.
unas marcas cutneas como se ilustra en la gura 35-
5, es decir, se identica y marca la apsis espinosa
de cada vrtebra correspondiente a las races que hay
que bloquear. A continuacin, desde el borde cefli-
co de cada una de las espinas lumbares posteriores,
se trazan unas lneas horizontales en las que se mar-
can unos puntos de 2,5 a 3 cm laterales a la lnea
media. El borde ceflico de cada espina lumbar pos-
terior est aproximadamente en el mismo plano ho-
rizontal de su propia apsis transversa y ste es el
concepto en el que se basa la colocacin de estos
puntos de referencia. Seguidamente se practican
unos habones cutneos en estos puntos a la altura
del borde inferior de la apsis transversa y se in-
serta una aguja de 8 cm y 22 G en un plano verti-
cal, sin la jeringa montada (g. 35-6). A medida que
avanza la aguja, llegamos a la apsis transversa a
una profundidad promedio en el adulto de 3 a 5 cm
T12 T12
2,5 cm
1 L1
L2
2
L3
3
L4
4
L5
L5
(posicin de la aguja 1). Si no contactamos a dicha
profundidad signica que la aguja ha pasado entre
dos apsis transversas.
Para acercarnos a esta estructura sea, se practi-
ca una insercin repetida de la aguja a travs del mis-
mo habn cutneo, pero con una ligera angulacin
ceflica. Una vez se ha identicado la apsis trans-
versa, se retira la aguja hasta una localizacin sub-
cutnea antes de dirigirla inmediatamente caudal a
sta, lo que permite el bloqueo de la raz lumbar co-
rrespondiente a la misma vrtebra lumbar. La aguja
se reinsertara inmediatamente ceflica a la apsis
transversa si lo que se desea es bloquear la raz lum-
bar correspondiente al segmento superior. A medi-
da que la aguja se aleja en profundidad respecto
a la apsis transversa, se avanzar aproximada-
mente el grosor de la apsis transversa o aproxi-
madamente 1-2 cm tras perder contacto seo (posi-
 Bloqueo somtico lumbar
2,5 cm
CUERPO
cin de la aguja 2). Esta posicin coloca la punta en
el plano inmediatamente anterior a la apsis trans-
versa. Cuando se ha establecido la posicin nal de
la aguja, se inyectan aproximadamente 5 ml de so-
lucin de anestsico local. Se repetir el procedi-
miento en todos los puntos en los que se desea el
bloqueo anestsico.
Problemas potenciales. Puesto que las races
lumbares estn en estrecha proximidad con otras es-
tructuras neuroaxiales, cabe la posibilidad de produ-
cir anestesia epidural y subaracnoidea tras intentos de
bloqueo somtico lumbar. Es probable que en dichos
casos se haya angulado la aguja medialmente duran-
te su insercin en lugar de mantenerse en un plano
parasagital. Adems, debido a la proximidad del gan-
glio simptico a las races lumbares, si la aguja se in-
serta a demasiada profundidad se puede provocar un
257
1
2
Apfisis
transversa L2
N. somtico L1
Tronco
simptico
FIGURA 35-6
Bloqueo somtico lumbar:
tcnica.
bloqueo simptico lumbar; cuando sucede, puede
producirse una reduccin de la presin arterial simi-
lar a la observada durante la anestesia espinal.
CONSEJOS PRCTICOS
El bloqueo del nervio torcico 12 se practica de ma-
nera ecaz mediante la localizacin de la raz supe-
rior a la apsis transversa de L1. Este mtodo es
preferible a los intentos de bloquearlo como nervio
intercostal en el ngulo costal. Si estos bloqueos se
emplean para herniorraa, debe tenerse en cuenta
que un anestsico local de accin prolongada puede
limitar la capacidad de los pacientes para deambu-
lar normalmente durante varias horas ya que puede
producirse cierta debilidad de los exores de la ca-
dera con el bloqueo de las races L1 y L2.
 36
Bloqueo inguinal
 Bloqueo inguinal 261

PERSPECTIVA de que con frecuencia es necesario complementar in-

El bloqueo inguinal es fundamentalmente una tc-
nica de bloqueo perifrico para la herniorraa in-
guinal.
Seleccin de pacientes.Un nmero creciente
de pacientes se somete a herniorraa inguinal en r-
gimen ambulatorio, pudiendo incorporarse este blo-
queo en la mayora de las ocasiones.
traoperatoriamente el bloqueo inguinal por parte del
cirujano inyectando una nueva dosis de anestsico
local en la proximidad del cordn espermtico. Por
tanto, el volumen de anestsico local empleado du-
rante el bloqueo inicial no debe ser elevado para no
obstaculizar la inyeccin intraoperatoria adicional.
LOCALIZACIN

Seleccin de frmacos. El bloqueo motor no es Anatoma.La inervacin de la regin inguinal

esencial para el xito de este procedimiento, por tan-
to, pueden elegirse concentraciones bajas de anest-
sicos locales de accin intermedia o prolongada. Por
ejemplo, son adecuadas lidocana al 1% o mepivaca-
na al 1%, as como bupivacana al 0,25% o ropiva-
cana al 0,2%. El anestesilogo debe ser consciente
procede de las extensiones distales de los nervios
ms ceflicos del plexo lumbar (es decir, los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal), que se originan del
primer nervio lumbar, y el nervio genitofemoral, que
se origina de los nervios lumbares primero y segun-
do (g. 36-1). Estas extensiones perifricas del ple-

FIGURA 36-1
Bloqueo inguinal: anatoma.

T10

T11
L1

T12
N. subcostal T12

R. femoral
N. genitofemoral N. ilioinguinal
N. femoro- L1
cutneo
lateral R. genital
L2, 3 N. ilioinguinal
N. genitofemoral

S2, 3 R. femoral
N. genitofemoral

N. femoral
N. pudendo
L2, 3, 4 L2

R. genital
N. genitofemoral

N. femoral
262 Atlas de anestesia regional
xo lumbar y el nervio torcico 12 siguen un trayec-
to circular debido a la morfologa caliciforme del
ilion. En su porcin anterior, estos nervios discurren
(g. 36-2) cerca de una referencia anatmica im-
portante para el bloqueo, la espina ilaca anterosu-
perior. En la proximidad de sta, los nervios torci-
co 12 e iliohipogstrico se encuentran entre los
msculos oblicuos interno y externo. El nervio ilio-
inguinal se encuentra inicialmente entre el msculo
transverso abdominal y el msculo oblicuo interno,
y a continuacin, penetra en el msculo oblicuo in-
terno medial a la espina anterosuperior. Todos estos
nervios discurren anterior y medialmente, hacin-
dose superciales en la piel y msculos de la regin
inguinal (g. 36-3). Como se muestra en la gura
36-3, el nervio genitofemoral sigue un trayecto di-
ferente y por ello debe recibir el complemento in-
traoperatorio para que este bloqueo regional sea e-
caz en la herniorraa inguinal.
Posicin. Puede efectuarse con el paciente en
decbito supino y el anestesilogo al lado del pa-
N. genitofemoral
N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal
Espina
ilaca
antero-
superior
FIGURA 36-2
Bloqueo inguinal: anatoma.
ciente en una posicin adecuada para poder emplear
la espina ilaca anterosuperior como punto anatmi-
co de referencia.
Puncin con aguja. Mientras el paciente est
en decbito supino, se marcar la espina ilaca an-
terosuperior. Se trazar otra marca aproximada-
mente 3 cm medial e inferior a la espina ilaca an-
terosuperior. Se realiza un habn cutneo y se
inserta una aguja de 8 cm y 22 G en direccin ce-
falolateral (posicin de la aguja 1) para contactar
con la superficie interna del ilion, como se ilustra
en la figura 36-4. Se inyecta la solucin de anest-
sico local (10 ml) a medida que la aguja se retira
lentamente a travs de las diferentes capas de la pa-
red abdominal. A continuacin se reinserta la agu-
ja con un ngulo ms agudo para garantizar la pe-
netracin de las tres capas musculares abdominales
(posicin de la aguja 2). Se repite la inyeccin a
medida que se retira la aguja. En pacientes muy
musculosos u obesos puede requerirse una terce-
ra inyeccin en un ngulo incluso ms agudo. La
L2
M. cuadrado
lumbar
L3
M. psoas
L4 M. ilaco
L5
N. femoro-
cutneo
lateral
 N. ilioinguinal N. iliohipogstrico

R. cutnea lateral
N. subcostal (T12)

M. ilaco

L4

M. oblicuo
interno M. psoas
M. oblicuo
externo L5
M. abdominal R. femoral
transverso N. genitofemoral
X
ESPINA ILACA
ANTERO- 3 cm R. genital
SUPERIOR
3 cm
M. recto
abdominal

R. cutnea
N. ilioinguinal

1
2 R. escrotal
anterior
N. ilioinguinal
R. genital
N. genitofemoral

FIGURA 36-3
Bloqueo inguinal: anatoma
y tcnica.

M. glteo mayor

M. glteo mediano

Ilion

N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal

M. transverso
abdominal
M. oblicuo interno
M. oblicuo externo

FIGURA 36-4
Bloqueo inguinal: anatoma
2 1 transversal y tcnica.
264 Atlas de anestesia regional

Ombligo
ESPINA
ILACA
3 cm ANTEROSUPERIOR

PUBIS

FIGURA 36-5
Bloqueo inguinal: tcnica
de inltracin.

inyeccin se extiende desde el habn cutneo pre-
viamente practicado hacia el ombligo, creando un
bloqueo de campo subcutneo. Este proceso se re-
pite desde el ombligo hasta el pubis (g. 36-5). Se
tendr presente la posibilidad de que el cirujano deba
inyectar ms anestsico local en el cordn. Esta par-
te del bloqueo puede efectuarse intraoperatoriamen-
te debiendo tener en cuenta la dosis total de anest-
sico administrado para evitar toxicidad sistmica.
Posibles problemas. El bloqueo inguinal es
principalmente un bloqueo supercial y se asocia a
escasas complicaciones mayores. Algunos de los cl-
nicos que abogan por esta tcnica proponen la ad-
ministracin preoperatoria de una inyeccin de
anestsico local en la regin del conducto inguinal
y el cordn espermtico. Un posible problema con
esta inyeccin adicional consiste en la formacin de
un hematoma en la regin del cordn espermtico.
Aunque esto no perjudique de manera importante al
paciente, puede dicultar al cirujano la adecuada di-
seccin quirrgica.
CONSEJOS PRCTICOS
La clave para aplicar con xito el bloqueo inguinal
estriba en combinar una sedacin adecuada con un
mtodo sistemtico de inyeccin del anestsico lo-
cal cerca de la cresta ilaca. Se establecer el siste-
ma de tal forma que garantice que se ha deposita-
do el anestsico en todo el espesor de la pared.
 37
Bloqueos
paravertebrales
ANDR P. BOEZAART, M.D., PH.D.

RICHARD W. ROSENQUIST, M.D.

 Bloqueos paravertebrales
Bloqueo paravertebral
cervical continuo
PERSPECTIVA
El abordaje paravertebral del plexo braquial a nivel
cervical es un bloqueo del plexo braquial o troncal
con las mismas indicaciones que el bloqueo inte-
rescalnico continuo. Tras el bloqueo interescalni-
co continuo convencional, frecuentemente los pa-
cientes se quejan de una incmoda sensacin de
brazo muerto, causada por un intenso bloqueo
sensitivo, motor y propioceptivo. La obtencin de
un bloqueo sensitivo respetando la capacidad mo-
tora que permita la participacin del paciente en la
rehabilitacin postoperatoria (sobre todo, en pa-
cientes con un hombro congelado) fue el objeti-
vo que inspir el diseo del bloqueo paravertebral
cervical.
En el plano del espacio paravertebral, las races
de las bras motoras anteriores y sensitivas poste-
riores se unen para formar races nerviosas indivi-
duales, lo que puede explicar por qu se requiere
ms intensidad de corriente elctrica para suscitar
una respuesta motora cuando se practica un bloqueo
paravertebral cervical en comparacin con el abor-
daje interescalnico anterior. Este bloqueo fue des-
crito originalmente por Kappis en la dcada de 1920
y modicado por Pippa en 1990. Como se describi
originalmente, el bloqueo era doloroso, probable-
mente por la penetracin de los msculos extenso-
res paraespinales del cuello. Por ello, se ha emplea-
do de manera infrecuente hasta hace poco, cuando
se ha descrito una modicacin para evitar la pene-
tracin de los msculos cervicales. Esta tcnica mi-
nimiza el dolor asociado a este abordaje del plexo
braquial, insertando la aguja en la V entre los
msculos elevador de la escpula y trapecio, a la al-
tura de la sexta vrtebra cervical (g. 37-1).
Seleccin de pacientes. El bloqueo paraverte-
bral cervical continuo est indicado para anestesia y
analgesia postoperatoria tras ciruga de la extremi-
dad superior, o para analgesia continua prolongada
con catter en otros contextos. Es especialmente
adecuado para pacientes con surcos interescalnicos
difciles de localizar y para la insercin de un cat-
ter. Pueden emplearse tcnicas de estimulacin ner-
viosa y de prdida de resistencia para la realizacin
de este bloqueo. La eleccin de uno u otro procedi-
miento se valorar en funcin de si se va a colocar
un catter para analgesia postoperatoria, o un blo-
queo en pacientes con trastornos dolorosos de la ex-
tremidad superior, ya que la activacin motora a
267
travs de un estimulador nervioso puede ser mal to-
lerada en este ltimo caso.
Seleccin de frmacos. Habitualmente se em-
plea un bolo inicial de 20 a 40 ml de bupivacana al
0,5%, ropivacana al 0,5-0,75% o levobupivacana al
0,5-0,75%. Cuando se utiliza para analgesia posto-
peratoria, habitualmente se administra una infusin
continua del mismo frmaco a concentracin infe-
rior (es decir, bupivacana al 0,25%, ropivacana al
0,2% o levobupivacana al 0,25% con una velocidad
de infusin de 3 a 15 ml/h).
LOCALIZACIN
Anatoma.El plexo braquial est situado entre
los msculos escalenos anterior y medio (g. 37-2).
El nervio frnico es anterior al msculo escaleno an-
terior y lateral al ganglio estrellado. La arteria y la
vena vertebrales estn situadas anteriormente a la
pars intervertebralis de la columna articular de las
vrtebras. El abordaje descrito evita los msculos ex-
tensores cervicales entrando en el cuello a la altura
de la V formada por el msculo trapecio y el ele-
vador de la escpula.
Posicin.El paciente se coloca en sedestacin o
en decbito lateral (el msculo elevador de la esc-
pula habitualmente es ms fcil de identicar si el
paciente est en sedestacin). El cuello del paciente
est ligeramente exionado hacia delante. El aneste-
silogo se coloca de pie detrs del paciente.
Puncin con aguja. Tras la preparacin de la
piel con un desinfectante adecuado y la colocacin
de paos estriles, se practica la inltracin con
anestsico local de la piel y tejido subcutneo a la
altura de la pars intervertebralis (columna articular),
y en el punto previsto para la tunelizacin del cat-
ter. Seguidamente se inserta una aguja de Tuohy ais-
lada de 17 o 18 G en el vrtice de la V formada
por los msculos trapecio y elevador de la escpula,
a la altura de la sexta vrtebra cervical (v. gs. 37-1
y 37-2).
Se conecta la derivacin negativa del estimulador
nervioso, ajustando sus parmetros con una inten-
sidad de corriente de 1,5 a 3 mA, una frecuencia de
2 Hz y una anchura de pulso de 100 a 300 s. Se avan-
za la aguja anteromedialmente y aproximadamente
30 caudal, apuntando a la escotadura supraesternal
o al cartlago cricoides, hasta que se encuentra la
apsis transversa de C6 o su pars intervertebralis
(columna articular). Se retira el estilete de la aguja
268 Atlas de anestesia regional

Cuerpo vertebral C6

Msculo escaleno anterior

Msculo escaleno medio

Msculo elevador de la escpula

Msculo trapecio

FIGURA 37-1
Bloqueo paravertebral
cervical: puntos anatmicos
de referencia para la
puncin con aguja
(proyeccin oblicua
derecha). Obsrvese
la insercin de la aguja
en la V de la unin del
borde anterior del msculo
trapecio y del borde
posterior del msculo
elevador de la escpula.
 Bloqueos paravertebrales 269

Msculo elevador de la escpula

Dispositivo Borde anterior del msculo trapecio
LORA

Derivacin de estimulacin nerviosa

FIGURA 37-2
Bloqueo paravertebral
cervical: proyeccin
transversal.
270 Atlas de anestesia regional
Catter
FIGURA 37-3
Bloqueo paravertebral
cervical: insercin del
catter tras la estimulacin.
y se conecta una jeringa para prdida de resistencia.
Al tiempo que se verica continuamente la prdida
de resistencia, la aguja se aleja en sentido lateral de
esta estructura sea, y se avanza en direccin ante-
rior. Con frecuencia, cuando se entra en el espacio
paravertebral cervical aproximadamente 0,5 a 1 cm
ventral a la apsis transversa, se produce una cla-
ra prdida de resistencia, simultnea a una respues-
ta motora en los msculos del hombro. A este nivel,
las bras motoras (anteriores) y sensitivas (poste-
riores) se han reunido para formar las races del ple-
xo braquial, y tpicamente, para provocar una res-
puesta motora, se requiere una mayor cantidad de
corriente en comparacin con la tcnica interescal-
nica anterior (g. 37-3).
Colocacin del catter.Cuando la punta de la
aguja se aproxima a las races del plexo braquial (lo
Raz nerviosa
que se identica por una respuesta motora o porque
el paciente comunica una pulsacin sensitiva con
una estimulacin nerviosa ajustada a 0,5 mA), sta
se sujeta con rmeza mientras se retira la jeringa de
prdida de resistencia. Si se emplea una tcnica no
estimuladora, se administra una inyeccin en bolo a
travs de la aguja, seguida de la introduccin de un
catter epidural estndar.
De lo contrario, el electrodo estimulador del elec-
troneuroestimulador se une al extremo proximal del
catter estimulante de 19 o 20 G, manteniendo una
corriente constante que genere fasciculaciones vivas
de los msculos del hombro o de la extremidad su-
perior; se avanza la punta del catter 5 cm a travs
de la punta de la aguja, como se describe en el cap-
tulo 2. Tras el avance del catter, ste se tuneliza
aproximadamente 5 cm hasta una posicin adecua-
da, y se cubre con un apsito transparente.
 Bloqueos paravertebrales
Problemas potenciales. Los problemas que pue-
den surgir son idnticos a los del bloqueo interes-
calnico continuo. Con este bloqueo se suele pro-
ducir un sndrome de Horner; la parlisis del nervio
frnico, aunque todava no se ha estudiado, debera
aparecer con la misma prevalencia que en el bloqueo
interescalnico. El dolor cervical posterior posible-
mente indique cierto grado de penetracin en los
msculos extensores del cuello.
CONSEJOS PRCTICOS
En ocasiones, es necesario bloquear el plexo cervi-
cal supercial para aliviar el dolor de las incisiones
cutneas anterior y posterior que se practican para
la ciruga y artroscopia del hombro, especialmente
el acceso posterior necesario para la ciruga ar-
troscpica del hombro o la incisin realizada para
una reparacin posterior de Bankart. Debido a la
proximidad del punto de entrada de la aguja al pa-
belln auricular, se advertir a los pacientes del po-
sible crujido que pueden or a medida que la agu-
ja de Tuohy penetra en la piel y avanza a travs del
tejido subcutneo.
Bloqueo paravertebral torcico:
tcnica de inyeccin nica o
continua
PERSPECTIVA
La tcnica paravertebral torcica bloquea los ner-
vios intercostales en su salida del agujero interver-
tebral, con lo que conere anestesia o analgesia uni-
lateral de las paredes torcica lateral y anterior. El
nmero de dermatomas bloqueados depende tanto
del nmero de niveles torcicos inyectados como del
volumen de cada inyeccin.
Seleccin de pacientes. Este bloqueo es efecti-
vo para los procedimientos quirrgicos superciales
de la pared torcica (p. ej., mastectoma), insercin
de drenajes torcicos y analgesia a corto plazo tras
una toracotoma o fracturas costales. Tambin puede
efectuarse con un catter para producir analgesia
prolongada tras una toracotoma o fracturas costales.
En algunos pacientes es deseable evitar la hipoten-
sin relacionada con el bloqueo simptico, aunque
ste puede aparecer con el bloqueo paravertebral por
propagacin epidural, sobre todo, en pacientes en los
que se emplean altos volmenes de anestsico local.
Seleccin de frmacos. Al seleccionar un anest-
sico local hay que considerar el grado de bloqueo sen-
sitivo y motor deseado. Asimismo, es importante te-
ner en cuenta el volumen total de anestsico local, ya
271
que la tcnica de inyeccin nica requiere
5 ml de anestsico local por metmera. Los volme-
nes totales pueden oscilar entre 30 y 60 ml con in-
yecciones unilaterales o bilaterales, respectivamente.
Para este bloqueo puede emplearse cualquier amino-
amida con buenos resultados.
LOCALIZACIN
Anatoma.En la gura 37-4 se identican los
nervios implicados en el bloqueo paravertebral tor-
cico. El espacio paravertebral est situado inmedia-
tamente anterior a la apsis transversa y limitado
medialmente por el pedculo y el cuerpo vertebral;
anteriormente, por la articulacin costovertebral; la-
teralmente, por la costilla y la articulacin costo-
transversa, y posteriormente, por la apsis trans-
versa.
Posicin. Para este procedimiento, el paciente
puede colocarse en decbito lateral o prono, o en se-
destacin. El autor se inclina por la sedestacin. El
anestesilogo se colocar detrs del paciente, de ma-
nera similar a la posicin para la realizacin de una
tcnica epidural torcica.
Puncin con aguja. Con el paciente en posi-
cin, se identica la lnea media de la espalda. Se lo-
calizan los niveles torcicos del bloqueo y en cada
uno se marca un punto de 2 a 2,5 cm lateral a la l-
nea media y a la altura del borde superior de la ap-
sis espinosa (g. 37-5). Es importante no elegir un
punto de entrada demasiado distante en sentido la-
teral para evitar que la aguja penetre en la cavidad
pleural. A continuacin, se prepara la piel adyacen-
te a los puntos de insercin de la aguja con un de-
sinfectante adecuado. Para la anestesia local de la
piel y tejido subcutneo se emplea lidocana al 1%.
Se avanza hacia la apsis transversa con una aguja
de Tuohy de 22 G conectada a una extensin y a una
jeringa de 20 ml, encontrndose sta a una distan-
cia de 3 a 5 cm en la mayora de los pacientes. Tras
contacto con la apsis transversa y marcado de su
profundidad, se retirar la aguja, se redirigir en sen-
tido ligeramente caudal, y se avanzar 1 cm ms pro-
fundamente que la apsis transversa. El uso de una
aguja con marcas de 1 cm a lo largo del cuerpo fa-
cilita la colocacin. Es importante no avanzar ms
de 1-1,5 cm de la apsis transversa para evitar la
entrada en la cavidad pleural (v. g. 37-5). El paso
de la aguja a travs del espacio transverso se asocia
a una tpica prdida de resistencia. La aspiracin
debe ser negativa y la inyeccin realizarse fcilmen-
te. Se inyecta un volumen de 5 ml de anestsico lo-
cal en cada nivel. Si se produce parestesia durante el
avance de la aguja, puede ser necesaria un ligera re-
colocacin de sta antes de la inyeccin.
272 Atlas de anestesia regional

Pleura

Articulacin costovertebral

Pedculo del cuerpo vertebral

Raz nerviosa

Espacio paravertebral

Costilla

Ligamento costotransverso

Apfisis transversa

Articulacin costotransversa

2-2,5 cm

FIGURA 37-4
Bloqueo paravertebral
torcico: proyeccin
transversal.
 Bloqueos paravertebrales 273

Lnea media

2-2,5 cm

Punto de puncin

T6T8

Posicin de la aguja
para la inyeccin
1 cm

FIGURA 37-5
Bloqueo paravertebral
torcico: puntos anatmicos
de referencia para
el bloqueo.
274 Atlas de anestesia regional

M. psoas
L4

M. cuadrado lumbar

Mm. erectores de la columna

5 cm

FIGURA 37-6
Bloqueo paravertebral
lumbar: proyeccin
transversal.

Cresta ilaca

Lnea de Tuffier

Localizacin para
la puncin con la aguja

L4

FIGURA 37-7
Bloqueo paravertebral
lumbar: puntos anatmicos
de referencia para
el bloqueo.
 Bloqueos paravertebrales
CONSEJOS PRCTICOS
Para que el paciente se sienta cmodo, este bloqueo
se debe complementar con sedacin. Aunque pueden
obtenerse anestesia y analgesia similares con un abor-
daje epidural torcico, el bloqueo paravertebral tiene
ciertas ventajas, como su localizacin unilateral con
prcticamente ausencia de bloqueo simptico.
Bloqueo paravertebral lumbar
(bloqueo del compartimento del
psoas): tcnica de inyeccin
nica o continua
PERSPECTIVA
La tcnica paravertebral lumbar bloquea todos los
nervios lumbares, y posiblemente algunos nervios
sacros, produciendo anestesia o analgesia de la cara
anterior del muslo. Si se requiere anestesia o anal-
gesia de la cara posterior del muslo o de la panto-
rrilla, se combina con un bloqueo del nervio citi-
co.
Seleccin de pacientes.Habitualmente, para
producir anestesia de la extremidad inferior, una tc-
nica neuroaxial es ms efectiva y rentable en trmi-
nos cronolgicos. Sin embargo, en algunos pacien-
tes se emplea un bloqueo paravertebral lumbar
porque es deseable evitar el bloqueo bilateral de las
extremidades inferiores, la simpatectoma o la nece-
sidad de una sonda urinaria cuando se utiliza para
analgesia postoperatoria.
Seleccin de frmacos. Al seleccionar un
anestsico local, se considerar el grado de bloqueo
motor y sensitivo deseado, sabiendo que para este
procedimiento se emplea un total de 20 a 40 ml de
anestsico local y que puede que deba complemen-
tarse con un bloqueo adicional del nervio citico.
Cualquier aminoamida puede administrarse con
buenos resultados.
LOCALIZACIN
Anatoma. Los nervios del plexo lumbar se
anestesian en el compartimento del psoas, que es an-
terior a la apsis transversa del cuerpo vertebral
lumbar y posterior al msculo psoas a la altura de la
cuarta o quinta vrtebras lumbares (g. 37-6).
Posicin. El paciente se coloca en decbito la-
teral con los muslos exionados. De manera alter-
nativa, puede colocarse en sedestacin o en decbi-
275
to prono. El anestesilogo se sita de manera simi-
lar a la puncin neuroaxial.
Puncin con aguja. Despus de colocar al pa-
ciente, se traza una lnea entre las crestas ilacas (l-
nea de Tufer). La apsis espinosa palpable sobre
esta lnea es habitualmente la de la cuarta vrtebra
lumbar. Se localiza la lnea media y en el lado a anes-
tesiar se traza una segunda lnea 5 cm lateral a sta.
Se marca el punto de insercin de la aguja 3 cm cau-
dal a la lnea de Tufer a lo largo de la segunda l-
nea. Alternativamente, puede determinarse el lugar
de insercin identicando el interespacio L4-5 y tra-
zando un punto 5 cm lateral a la lnea media en el
lado del bloqueo (g. 37-7). La piel se prepara asp-
ticamente, se colocan paos estriles y se anestesian
la piel y el tejido subcutneo con lidocana al 1%.
Puede emplearse una aguja estimuladora, o normal
de 17 a 22 G conectada a una jeringa de 20 ml lle-
na de aire. Tras realizar la puncin, se avanza en sen-
tido perpendicular o ligeramente medial hasta que
la aguja contacta con la apsis transversa, a una
profundidad de 5 a 8 cm. Posteriormente, se retira
la aguja y se redirige en direccin ceflica hasta des-
lizarse anterior a la apsis transversa. Cuando la
aguja entra en el compartimento del psoas, se pro-
duce una prdida de resistencia. Si se emplea un
estimulador nervioso, puede observarse la contrac-
cin del msculo cudriceps. Si no se observa in-
mediatamente, tras encontrar la prdida de resis-
tencia, puede requerirse un incremento de la
corriente o la redireccin de la aguja. Despus de
identicar el compartimento del psoas, se inyecta un
total de 20 a 40 ml de anestsico local en dosis frac-
cionadas si se utiliza una tcnica de inyeccin ni-
ca. Si se emplea una tcnica continua, se inserta el
catter y posteriormente se administra el anestsico
local. Tras completar la inyeccin de anestsico lo-
cal, se deja que el paciente permanezca en decbito
lateral durante 5 min.
CONSEJOS PRCTICOS
Este bloqueo es tcnicamente fcil si se identica la
apsis transversa antes de avanzar en demasiada
profundidad con la aguja. Asimismo, para su ejecu-
cin el paciente est ms cmodo con una sedacin
adecuada. Es posible entrar en la cavidad abdominal
en ausencia de un punto anatmico de referencia
adecuado para limitar y guiar el avance anterior de
la aguja. Este bloqueo no se debe practicar en pre-
sencia de anticoagulacin signicativa, puesto que
es posible producir un hematoma retroperitoneal.
Aunque este bloqueo puede emplearse como anes-
tesia primaria, se aplica con mayor frecuencia para
analgesia postoperatoria.
 38
Dolor crnico
y dolor oncolgico:
introduccin
y perspectiva
 Dolor crnico y dolor oncolgico: introduccin y perspectiva
El dolor crnico y el dolor oncolgico evocan mul-
titud de imgenes a mdicos, pacientes y familias.
Durante demasiado tiempo, tanto el dolor crnico
como el oncolgico han sido infratratados y descui-
dados por parte del sistema sanitario actual. Las per-
sonas implicadas en la medicina del dolor saben que
los estados de dolor son muy reales, aunque con fre-
cuencia tanto los clnicos como los pacientes los
abordan de manera incorrecta.
Muchos autores han considerado ideales estra-
tegias a corto plazo para el tratamiento del dolor,
empleando bloqueos nerviosos y excluyendo otros
tratamientos. Otros profesionales sanitarios han evi-
tado enrgica y activamente el uso de cualquier tc-
nica de analgesia regional en pacientes con dolor
crnico benigno u oncolgico. El autor, con una
prctica en el tratamiento del dolor de ms de dos
dcadas, opina que los profesionales en ambos ex-
tremos (g. 38-1) han tomado partido por aborda-
jes incompletos e inadecuados. En la prctica del au-
tor a travs de los aos, y ante una amplia diversidad
de pacientes, son escasos los pacientes que han re-
cibido recomendaciones sobre una estrategia analg-
Nihilismo del
bloqueo nervioso
279
sica/anestsica regional exclusiva para controlar el
dolor o para realizar un adecuado rgimen de reha-
bilitacin. De hecho, a muchos de estos pacientes se
les ofrecen opciones de analgesia oral con un rgi-
men de actividad fsica y rehabilitacin, sin ningn
tipo de tcnica regional como parte de su trata-
miento. Estos conceptos no implican que los siste-
mas de analgesia/anestesia regional no estn indica-
dos en nuestros pacientes. Al contrario, son de gran
utilidad en muchos de ellos, aunque deben emplear-
se con una indicacin clara del modo en que pue-
den contribuir al diagnstico o al control del dolor,
y al rgimen de rehabilitacin del paciente con do-
lor crnico. Su uso se integrar en procedimientos
para el control y rehabilitacin de este tipo de dolor
que se centren en la recuperacin funcional, tenien-
do siempre presente nuestra responsabilidad como
mdicos, de ponderar los riesgos y los benecios
para cada paciente de forma individual.
El autor propone que cada uno de nosotros em-
plee las tcnicas descritas en los siguientes captulos
sin pretender un posicionamiento en ninguno de los
extremos del continuo de las tcnicas de anestesia
FIGURA 38-1
Concepto del continuo del
tratamiento del dolor para
la atencin de los pacientes.
Punto medio Tratamiento mediante
racional bloqueo nervioso
280 Atlas de anestesia regional
regional. Los polos opuestos estn representados por
el nihilismo sobre el bloqueo nervioso y el tratamiento
exclusivo mediante este tipo de tcnicas. Nuestros pa-
cientes recibirn la mejor atencin mediante una
aplicacin lgica y madura de las opciones rehabili-
tadoras y paliativas descritas en los siguientes cap-
tulos. El autor agradece al Dr. James Rathmell sus
fundamentadas introspecciones en muchos de los
nuevos captulos de esta seccin de la obra.
Las tcnicas descritas representan un grupo se-
leccionado en la prctica del tratamiento del dolor.
La lista no es exhaustiva, sino que pretende ser un
grupo de procedimientos que han sido tiles, tanto
para el autor como para sus colaboradores. Lo ms
importante es abordar al paciente como un indivi-
duo con necesidades nicas y mantener el antiguo
dogma: Lo primero, no daar, previo a la toma de
decisiones.
 39
Bloqueos facetarios

PERSPECTIVA
Los bloqueos facetarios se emplean para el diagns-
tico y tratamiento de subpoblaciones de pacientes
con lumbalgia y cervicalgia crnicas. Pueden surgir
dicultades al interpretar los resultados de estos blo-
queos porque la inervacin de las articulaciones fa-
cetarias es difusa y los signos radiolgicos pueden o
no relacionarse con el dolor concreto del paciente.
A pesar de estas premisas, el alivio del dolor obte-
nido con la inyeccin facetaria parece adecuado para
el autor, un clnico especializado en el tratamiento
del dolor, aunque, a diferencia de muchas otras tc-
nicas, cabe ser muy cauto al ponderar al paciente, el
sndrome doloroso y el rgimen teraputico.
Seleccin de pacientes. El dolor relacionado
con las articulaciones facetarias sigue siendo un
diagnstico de exclusin, respaldado por la repro-
duccin del dolor durante la artrografa y el alivio
tras la inyeccin facetaria diagnstica. En pacientes
con sndromes lumblgicos, el dolor relacionado
con las facetas se suelen localizar en la regin lum-
bar y se describe como un dolor sordo, profundo y
de difcil localizacin. Puede referirse a las nalgas o
a la cara posterior del muslo y en raras ocasiones se
extiende distal a la pantorrilla. A menudo, el dolor
empeora con la extensin lumbar, especialmente
con la exin lateral del lado afectado, porque esta
maniobra opone forzadamente las articulaciones fa-
cetarias. En los sndromes de dolor facetario cervi-
cal, la calidad del dolor sigue siendo profunda y el
nivel de afectacin facetaria dicta el patrn de irra-
diacin del dolor. Se han descrito sndromes dife-
renciados de dolor facetario cervical superior, infe-
rior y pancervical.
Seleccin de frmacos. Habitualmente, para
los bloqueos diagnsticos se emplean de 1 a 2 ml
de anestsico local como lidocana al 1-1,5%, bupi-
vacana al 0,25-0,5% o ropivacana al 0,2-0,5%. La
primera se elige cuando el objetivo es la interpreta-
cin inmediata, mientras los dos ltimos frmacos
se utilizan si se pretende obtener informacin
diagnstica en un intervalo de tiempo ms largo. Si
se practica una inyeccin teraputica, el volumen
total de la solucin ser de 1,5 a 2,0 ml, aunque se
aaden 20 mg de metilprednisolona al anestsico
local (con mayor frecuencia, un anestsico local de
accin ms prolongada para una inyeccin terapu-
tica). Tanto para una inyeccin diagnstica como
teraputica, la posicin de la aguja se conrma con
0,25 a 0,5 ml de un medio de radiocontraste, Hy-
paque M-60.
Bloqueos facetarios 283
LOCALIZACIN
Anatoma.Las 33 vrtebras que componen la
columna vertebral estn articuladas por discos in-
tervertebrales y ligamentos longitudinales en la par-
te anterior, y mediante articulaciones facetarias en
su porcin posterior. Las articulaciones facetarias
permiten la exin, extensin y rotacin de la co-
lumna vertebral, al tiempo que coneren una salida
para los nervios axiales en su trayecto hasta conver-
tirse en nervios perifricos. Las articulaciones face-
tarias son articulaciones sinoviales formadas por las
apsis articulares inferiores de una vrtebra y las
superiores de la vrtebra caudal. Estas apsis arti-
culares son proyecciones, dos superiores y dos infe-
riores, de la unin de los pedculos y las lminas. En
las regiones cervical y lumbar de la columna verte-
bral, las articulaciones facetarias son posteriores a
las apsis transversas, mientras que en la regin
torcica las articulaciones facetarias son anteriores a
stas (g. 39-1). En las vrtebras cervicales, las ca-
rillas articulares estn a medio camino entre el pla-
no coronal y el axial, mientras que en la regin lum-
bar las articulaciones (al menos, la regin posterior)
adoptan una orientacin aproximadamente 30 obli-
cua al plano sagital (g. 39-2).
La cpsula de una articulacin facetaria vara en
funcin de su localizacin relativa a la articulacin.
En la cara posterolateral de la articulacin, la cp-
sula es resistente, mientras que en la cara antero-
medial la membrana sinovial facetaria est en con-
tacto directo con el ligamento amarillo.
Las articulaciones facetarias se inervan por ner-
vios sensitivos segmentarios que solapan los niveles
vertebrales. Cada articulacin tiene una inervacin
doble del nervio segmentario en su nivel vertebral,
as como del nervio del nivel caudal. En la regin
lumbar, los ramos primarios anteriores y posteriores
de un nervio segmentario divergen en el foramen
(g. 39-3A). El ramo posterior, tambin conocido
como nervio sinuvertebral de Luschka, pasa dorsal
y caudalmente para entrar en la columna vertebral a
travs de un oricio en el ligamento intertransverso.
Casi inmediatamente se divide en las ramas medial,
lateral e intermedia. La rama medial inerva el polo
inferior de la articulacin facetaria de su propio ni-
vel y el polo superior de la articulacin facetaria cau-
dal. Cada rama medial del ramo lumbar posterior
tambin inerva los msculos paraespinosos, como
los multdos e interespinosos, as como los liga-
mentos y el periostio del arco neural (g. 39-3B). En
la regin cervical, la rama medial inerva principal-
mente la articulacin facetaria y no la musculatura
paraespinosa. Adems, en la regin cervical los ner-
284 Atlas de anestesia regional

Cervicales

Coronal

Axial
ngulo de
A la articulacin
Torcicas
facetaria

FIGURA 39-1 ngulo de

A) Proyecciones superior y la articulacin
lateral de las articulaciones facetaria
facetarias cervicales.
B) Proyecciones torcicas.
C) Proyecciones lumbares.
B
El ngulo de las
articulaciones facetarias ngulo de
en el plano sagital est la articulacin
indicado en los cuadros. facetaria
Las apsis transversas
estn resaltadas en rosa C Lumbares
en todas las imgenes.
 Bloqueos facetarios 285

C2
C7

Coronal

Cervicales
A Axial ngulo de
la articulacin
facetaria 45

L3

FIGURA 39-2
Orientacin de las
articulaciones facetarias.
A) La orientacin de las
articulaciones facetarias
cervicales est a medio
camino entre el plano axial
y el coronal. B) La
orientacin de las
30 articulaciones facetarias
Lumbares
lumbares es 30 oblicua
B al plano parasagital.
286 Atlas de anestesia regional

Duramadre

Aracnoides

N. espinal

Ramo posterior

Lumbar Ramas para las

articulaciones facetarias
A

N. espinal

Articulacin facetaria

Ramo posterior

Ramas para las

articulaciones facetarias
FIGURA 39-3
Inervacin de las
articulaciones facetarias
lumbares. A) Proyeccin
transversal de la inervacin
segmentaria de la
articulacin facetaria
cervical. B) Proyeccin
parasagital oblicua de
la inervacin segmentaria Oblicua
solapada de la articulacin
facetaria. B
 Bloqueos facetarios 287

Articulaciones
facetarias cervicales

Posterior

Ramo posterior

Ramas para las articulaciones

facetarias cervicales

FIGURA 39-4
Inervacin de las
articulaciones facetarias
cervicales. Proyecciones
posterior y oblicua de la
inervacin segmentaria
solapada de la articulacin
Oblicua facetaria cervical.

vios de Luschka envuelven la cintura de sus respec-
tivos pilares articulares; estn unidos al periostio por
una fascia de revestimiento y se encuentran yuxta-
puestos a los pilares articulares por los tendones del
msculo semiespinoso (g. 39-4).
Posicin. Los bloqueos facetarios lumbares se
practican con el paciente en decbito prono, con las
caderas y el abdomen inferior apoyados sobre una
almohada. Tras identicar el nivel de la articulacin
facetaria, se angula la unidad uoroscpica aproxi-
madamente 30 desde el plano parasagital para ob-
tener una visualizacin ptima de la articulacin fa-
cetaria lumbar (g. 39-5). Los bloqueos facetarios
cervicales tambin se practican con el paciente en
decbito prono sobre una mesa de imgenes, con la
288 Atlas de anestesia regional
30
B Articulacin facetaria lumbar
FIGURA 39-5
Articulacin facetaria
lumbar. A) Posicin del
paciente y de la unidad
uoroscpica para la
visualizacin ptima de
la articulacin facetaria
lumbar. B) Imagen
transversal de un bloqueo A
facetario lumbar.
frente y el trax apoyados sobre almohadas o almo-
hadillas individuales de silicona (g. 39-6A). Nue-
vamente se utiliza la uoroscopia para identicar la
articulacin facetaria, y despus de marcar su posi-
cin se rota la unidad uoroscpica para obtener
una imagen lateral de la columna vertebral cervical.
Puncin con aguja. La articulacin facetaria fre-
cuentemente se localiza a nivel cefalocaudal de la ex-
tensin inferior de la apsis espinosa ms ceflica
de la vrtebra que contribuye a la articulacin. Por
ejemplo, la extensin inferior de la apsis espinosa
de L3 corresponde a la articulacin facetaria L3-4.
Despus de marcar el nivel de la articulacin faceta-
ria, se angula la unidad uoroscpica aproximada-
mente unos 30 desde el plano parasagital, como se
ha descrito anteriormente (g. 39-5). A continua-
cin se traza una marca 5 cm lateral a la lnea me-
dia vertebral en el nivel de la articulacin facetaria
identicada previamente. Tras completar la prepara-
cin asptica de la piel, se inserta una aguja de 6 a
10 cm, de 22 G en un ngulo parasagital ligeramen-
te medial. La punta de la aguja se coloca en la arti-
culacin facetaria bajo gua uoroscpica (g. 39-7).
Unidad fluoroscpica
Posteriormente se inyecta un medio de radiocon-
traste para vericar la posicin de la punta de la agu-
ja (g. 39-6B). Una vez conrmada sta, se efecta
la inyeccin teraputica o diagnstica.
Los bloqueos facetarios cervicales tambin se
practican con el paciente en decbito prono sobre
una mesa de imgenes, como se ha descrito ante-
riormente. La uoroscopia se emplea para identi-
car la articulacin facetaria que se va a bloquear.
Despus de marcar las posiciones paravertebrales
cefalocaudales y mediolaterales, se rota la unidad
uoroscpica para obtener una imagen lateral de la
columna vertebral cervical. Esto permite una visua-
lizacin ptima de la articulacin facetaria cervical
durante la colocacin de la aguja, trazndose una
marca cutnea para su entrada, de 3 a 4 cm caudal a
la articulacin facetaria previamente identicada, y
aproximadamente 3 cm lateral a la lnea media ver-
tebral (g. 39-8A). Tras la preparacin asptica de la
piel, se inserta en direccin cefaloanterior una agu-
ja de 6 a 8 cm, de 22 G; y se orienta mediante gua
uoroscpica hacia la articulacin previamente
identicada (v. g. 39-8B). A continuacin se inyec-
ta un medio de radiocontraste para vericar la posi-
 Bloqueos facetarios 289

Coronal

B
Axial ngulo de la unidad fluoroscpica
para la articulacin facetaria cervical

A
FIGURA 39-6
Articulacin facetaria
cervical. A) Posicin del
paciente y de la unidad
uoroscpica para la
visualizacin ptima
de la articulacin facetaria
cervical. B) Imagen
posteroanterior oblicua de
las articulaciones facetarias
cervicales en la que se
ilustra la angulacin ceflica
de la unidad uoroscpica.
290 Atlas de anestesia regional

Punto de entrada

Articulacin facetaria

Seccin transversal lumbar

A Oblicua

L3

L4

FIGURA 39-7
Inyeccin de la articulacin
facetaria lumbar.
A) Proyecciones transversal
y oblicua de la tcnica
del bloqueo facetario
lumbar. B) Imagen
radiolgica de la inyeccin
de 1,5 ml de medio de
contraste en la articulacin B
facetaria lumbar.

cin de la punta de la aguja (g. 39-8C). Una vez
conrmada sta, se efecta la inyeccin teraputica
o diagnstica.
Problemas potenciales. Como sucede con cual-
quier otro bloqueo regional, se evitarn las inyec-
ciones facetarias si el paciente tiene una coagulo-
pata o una infeccin en el punto de inyeccin.
Puesto que estas inyecciones se administran cerca
del neuroeje, es posible la aparicin de efectos epi-
durales o intratecales, as como la inyeccin en la ar-
teria vertebral en la regin cervical.
CONSEJOS PRCTICOS
El consejo prctico ms importante sobre los blo-
queos facetarios es que deben emplearse selectiva-
mente tras obtener una anamnesis y practicar una
Posterior
A la insercin de la aguja
Bloqueos facetarios 291
exploracin fsica completas, ambas dirigidas a los
sntomas dolorosos del paciente. Las exploraciones
radiolgicas y neurodiagnsticas deben coincidir
obligadamente con los signos y sntomas del pa-
ciente. Si seguimos estos consejos seremos ms pre-
cisos al practicar bloqueos facetarios, minimizando
la frustracin frente a la falta de resultados diagns-
ticos o teraputicos. Asimismo, para el uso ecaz de
estos bloqueos es importante comprender la inerva-
cin de las articulaciones facetarias lumbares y cer-
vicales. Dicho conocimiento contribuye a minimizar
la confusin diagnstica.
Tambin debemos familiarizarnos con los medios
de contraste radiolgico y su empleo cerca del neu-
roeje; en la actualidad es preferible Hypaque M-60.
Asimismo, cabe tener presente que los cambios
radiolgicos de las articulaciones facetarias nunca
se han relacionado de una forma evidente con esta-
dos dolorosos especcos. Si se inyectan grandes
Articulacin facetaria
entre C3-C4
Punto de entrada
FIGURA 39-8
Inyeccin de la articulacin
facetaria cervical.
A) Proyeccin
posteroanterior de
para un bloqueo facetario
cervical.
La gura contina en la pgina siguiente
292 Atlas de anestesia regional

Punto de entrada
C4 C3

C4

FIGURA 39-8 - Cont.

B) Proyeccin lateral de
la insercin de la aguja
para un bloqueo facetario
cervical. C) Imagen
radiolgica de la inyeccin
de 1,0 ml de medio de
C5
contraste en la articulacin C
facetaria cervical C4-5.

volmenes (4-5 ml) de soluciones teraputicas en
las articulaciones facetarias lumbares, los resultados
pueden ser difciles de interpretar, ya que la solu-
cin no se mantiene en el interior de la articulacin,
sino que se propaga a los nervios segmentarios y a
los msculos paraespinosos. Finalmente, el autor
Bloqueos facetarios 293
cree que es importante advertir a los pacientes de
que con estos bloqueos es posible la aparicin de
efectos neuroaxiales (aunque son raros); por tanto,
se practicarn nicamente cuando sea posible la
reanimacin o la estabilizacin completa de los pa-
cientes.
 40
Bloqueo sacroilaco

PERSPECTIVA
El bloqueo sacroilaco se emplea tanto de forma
diagnstica como teraputica en pacientes con lum-
balgia crnica. En pacientes derivados a una clnica
del dolor, la lumbalgia crnica se alivia con fre-
cuencia tras un bloqueo sacroilaco ya que el dolor
secundario a la artropata sacroilaca es una causa de
lumbalgia crnica habitualmente infradiagnosticada
por los mdicos que no participan en programas
para el tratamiento integral del dolor.
Seleccin de pacientes. En los pacientes que
padecen lumbalgia crnica se evaluar clnicamen-
te la presencia de dolor sacroilaco. Estos pacientes
tpicamente maniestan lumbalgia unilateral que
con frecuencia irradia a la nalga, ingle o muslo ip-
solaterales. A menudo tienen sntomas similares a
los caractersticos de los sndromes articulares face-
tarios. Durante la exploracin clnica, se aprecia un
incremento del dolor con la presin sobre la articu-
lacin sacroilaca. Si dicho dolor est presente, se
practicarn las maniobras de provocacin que au-
mentan el movimiento de la articulacin sacroila-
ca, incluida la prueba de Gaenslen y la prueba del
amenco (g. 40-1).
Seleccin de frmacos. La inyeccin diagns-
tica provocadora de la articulacin sacroilaca se
realizar guiada por fluoroscopia, y se emplearn
de 1 a 2 ml de solucin de radiocontraste (p. ej.,
Isovue-300 combinado con un volumen igual de
solucin salina). Esta inyeccin provoca un dolor
similar al experimentado por el paciente con la ac-
tividad. Tras confirmar la afectacin de la articu-
lacin sacroilaca, puede efectuarse la inyeccin
teraputica de 5 a 10 ml de lidocana al 1% com-
binada con 20 a 40 mg de metilprednisolona. Si no
se utiliza fluoroscopia y se practica una inyeccin
diagnstico-teraputica emprica, se emplea lido-
cana al 1%, bupivacana al 0,25% o ropivacana
al 0,2% asociada con 20 a 40 mg de metilpredni-
solona.
LOCALIZACIN
Anatoma. La articulacin sacroilaca posee un
espacio articular bien desarrollado y revestido de
membrana sinovial, con el tpico cartlago articular
hialino en la cara sacra y una fina capa de fibro-
cartlago en la cara ilaca. En su porcin anterior,
la cpsula articular est bien desarrollada, forman-
do el fino ligamento sacroilaco anterior. Posterior-
Bloqueo sacroilaco 297
mente no hay cpsula y el espacio articular est en
continuidad con el ligamento sacroilaco interseo.
Inmediatamente posterior al ligamento sacroila-
co interseo se encuentra el ligamento sacroilaco
posterior, que es ancho y fuerte (fig. 40-2A). Las
superficies articulares pueden rotar de 3 a 5 en pa-
cientes jvenes asintomticos. La articulacin con-
fiere elasticidad a la cintura plvica y sirve como
amortiguador entre la articulacin lumbosacra y la
de la cadera.
Posicin. La posicin del paciente est en fun-
cin del uso de la uoroscopia para conrmar la po-
sicin de la aguja. Si se emplea uoroscopia, el pa-
ciente se coloca en decbito prono, con la cadera
contralateral elevada ligeramente sobre una almoha-
da (unos 20 respecto a la horizontal). Esta pers-
pectiva permite la yuxtaposicin de los oricios
anterior y posterior del tercio inferior de la articula-
cin, maximizando la visualizacin de sta. Si no se
usa uoroscopia, puede colocarse una almohada
bajo la pelvis y el abdomen inferior, con el paciente
en decbito prono (v. g. 40-2B).
El anestesilogo dispone de dos posibles abor-
dajes para la tcnica. Puede colocarse de pie al lado
de la sacroilaca de la inyeccin, lo que permite
la palpacin de la articulacin con los dedos de la
mano dominante desde una posicin lateral y libe-
ra ms espacio medialmente para la inyeccin arti-
cular (fig. 40-3A). Por el contrario, el anestesilogo
puede colocarse en el lado contrario de la sacroila-
ca del bloqueo, lo que permite la insercin de la agu-
ja con la mano dominante (g. 40-3B).
Puncin con aguja. Cuando se emplea la uo-
roscopia para guiar la aguja, el paciente se coloca en
la posicin ligeramente oblicua descrita. Se utiliza la
uoroscopia para yuxtaponer el tercio inferior de los
oricios anterior y posterior de la articulacin sa-
croilaca, que aparecer como una imagen en Y
(g. 40-4). Tras la preparacin asptica de la piel y
la inltracin cutnea con un anestsico local, se
avanza una aguja de 7 a 9 cm, de 22 G, en el tercio
inferior de la articulacin y se conrma su posicin
con radiocontraste. Si se observa una propagacin
inadecuada del medio de contraste, puede reposi-
cionarse la aguja bajo gua uoroscpica repitiendo
el proceso. Si no se ha previsto gua uoroscpica,
tras la preparacin asptica de la piel y la inltracin
cutnea con un anestsico local, se inserta una agu-
ja de 7 a 9 cm, de 22 G, montada en una jeringa de
control de tres anillas y de 10 ml. La direccin de la
puncin ser anterolateral y se realizar en la regin
entre las espinas ilacas posterosuperior y posteroin-
298 Atlas de anestesia regional

Dolor en la nalga (articulacin sacroilaca)

Dolor irradiado

FIGURA 40-1
Prueba de provocacin de la articulacin sacroilaca. A) Prueba de Gaenslen: el explorador, de pie detrs del paciente, hiperextiende
la pierna de la articulacin sacroilaca examinada al tiempo que estabiliza la pelvis. El dolor con esta maniobra puede indicar
afectacin de la articulacin sacroilaca, aunque tambin puede indicar una lesin de la cadera o de una raz lumbar.

La gura contina en la pgina siguiente

 Bloqueo sacroilaco 299

Dolor irradiado

Dolor en la nalga
(articulacin sacroilaca)

FIGURA 40-1 - Cont.

B B) Prueba del amenco:
se pide al paciente que se
sostenga de pie nicamente
sobre la pierna afectada
y que salte. El dolor en
la regin de la articulacin
sacroilaca indica
el resultado positivo
de la prueba.
300 Atlas de anestesia regional

Cresta ilaca

Superficies articulares

Cccix

Espina isquitica

Espina
ilaca
posterosuperior

Lig. supraespinoso

Ligs. sacroilacos
posteriores
Superficie articular
(visin a travs del hueso)

Superficies Lig. sacroespinoso

articulares

Lig. sacrotuberoso

Espina ilaca
posterosuperior

Articulacin sacroilaca

FIGURA 40-2 Sacro

A) Anatoma de la
articulacin sacroilaca. A Seccin transversal

La gura contina en la pgina siguiente

 Bloqueo sacroilaco 301

Superficies
Espina ilaca
articulares
posterosuperior derecha
Articulaciones sacroilacas
B
FIGURA 40-2 - Cont.
B) Anatoma clnica
transversal de la
articulacin sacroilaca
en una posicin similar
a la empleada para
la tcnica de bloqueo.
302 Atlas de anestesia regional

Posicin del paciente

Los dedos palpan

Articulacin sacroilaca
la cresta ilaca posterior

FIGURA 40-3
Tcnica del bloqueo
sacroilaco. A) Palpacin
de la articulacin sacroilaca
ipsolateral cuando el A
anestesilogo est en el lado
del bloqueo. Articulaciones sacroilacas en proyeccin transversal

La gura contina en la pgina siguiente

 Bloqueo sacroilaco 303

Anestesilogo situado en
el lado contrario del bloqueo

2 1

B Posicin de la aguja en la articulacin sacroilaca derecha Marca cutnea

FIGURA 40-3 - Cont.
B) Insercin de la aguja
cuando el anestesilogo est
situado en el lado contrario
del bloqueo.
304 Atlas de anestesia regional
Sacro
FIGURA 40-4 Aguja en el polo
Anatoma uoroscpica de inferior de
la articulacin sacroilaca. la articulacin
La aguja se encuentra sacroilaca
en el polo inferior de la
articulacin sacroilaca.
Se observa una pequea
cantidad de medio de
contraste que delinea
la articulacin y se fuga
inferiormente.
ferior. La aguja puede recolocarse a lo largo del arco
que se extiende entre ambas espinas y puede inyec-
tarse la solucin de manera fraccionada (g. 40-3B).
Es habitual la utilizacin de aproximadamente 5 a
10 ml de solucin durante estas inyecciones. Para la
insercin de la aguja sin uoroscopia, la solucin de
anestsico local-esteroides se realiza profunda al li-
gamento sacroilaco posterior, penetrando parte de
la solucin en la articulacin. Aunque la prctica cl-
nica no obliga a su utilizacin, la vericacin de la
inyeccin articular slo es posible mediante uoros-
copia.
Problemas potenciales. Como cualquier proce-
dimiento efectuado cerca del sacro, puede provocar-
se el bloqueo de las races citicas o sacras, espe-
cialmente si se emplean grandes volmenes de
anestsico local. Tambin es posible el error diagns-
tico cuando no se utiliza la uoroscopia para guiar
la colocacin de la aguja, ya que el paciente no ma-
niesta alivio del dolor porque el frmaco no ha lle-
gado a la articulacin sacroilaca.
Hueso ilaco
CONSEJOS PRCTICOS
El bloqueo sacroilaco parece ser una tcnica
diagnstica y teraputica ecaz para el control del
dolor. Hay que pensar en la articulacin sacroilaca
como uno de los posibles orgenes de lumbalgia y
desarrollar una secuencia lgica y planicada de in-
yecciones guiadas uoroscpicamente para su blo-
queo. Est claro que la gua uoroscpica no es ne-
cesaria en todos los casos, aunque cierto porcentaje
requiere la conrmacin con esta tcnica. Raramen-
te se aprecia irradiacin del dolor a la ingle ipsola-
teral por afectacin de la articulacin sacroilaca. El
alivio del dolor inguinal tras bloqueo sacroilaco pa-
rece relacionar esta articulacin con el origen real de
una lumbalgia. Finalmente, antes de la prctica de
este bloqueo siempre es til advertir al paciente de
que un pequeo porcentaje de casos presenta una
parestesia transitoria en la pierna ipsolateral. La an-
ticipacin de esta informacin parece facilitar la asis-
tencia clnica, aun cuando el procedimiento resulte
en un bloqueo de la extremidad inferior.
 41
Bloqueo simptico
lumbar
 Bloqueo simptico lumbar
PERSPECTIVA
Los bloqueos simpticos lumbares se practican t-
picamente para: 1) mejorar el flujo sanguneo de
las extremidades inferiores, o 2) aliviar el dolor en
stas.
Seleccin de pacientes. Los pacientes que re-
quieren bloqueos simpticos lumbares pueden divi-
dirse en dos grupos principales: 1) los que requie-
ren bloqueo simptico por vasculopata isqumica
de las extremidades inferiores (con frecuencia, pa-
cientes de mayor edad), y 2) los pacientes que se so-
meten al bloqueo para el diagnstico o tratamiento
de sndromes dolorosos regionales complejos (el l-
mite de edad de estos pacientes es mucho ms am-
plio).
Seleccin de frmacos. El sistema nervioso
simptico se bloquea con concentraciones de anest-
sicos locales inferiores a las empleadas prcticamen-
te en cualquier otro bloqueo regional. Por ejemplo,
son elecciones adecuadas lidocana al 0,5%, bupiva-
cana al 0,125-0,25% y ropivacana al 0,1-0,2%.
LOCALIZACIN
Anatoma. La cadena simptica lumbar, con sus
ganglios acompaantes, se localiza en el plano fas-
cial inmediatamente anterolateral a los cuerpos ver-
tebrales lumbares (g. 41-1). sta est separada de
los nervios somticos por el msculo psoas y su fas-
Troncos Plexo artico
simpticos intermesentrico
Ao
DISCO
L3-4
M. psoas
M. cuadrado
lumbar MM. PARAESPINOSOS
307
cia. Las regiones lumbares L1, L2 y ocasionalmente
L3 aportan ramos comunicantes blancos a la cadena
simptica y las cinco vrtebras lumbares se asocian
a ramos comunicantes grises. Estos ramos son ms
largos en la regin lumbar que en la regin torcica,
lo que es anatmicamente importante, porque per-
mite la colocacin de la aguja ms cerca del borde
anterolateral del cuerpo vertebral en la regin lum-
bar. Conceptualmente, esta anatoma es de gran uti-
lidad para practicar tanto el bloqueo simptico lum-
bar como el bloqueo del plexo celaco.
Posicin.Segn la experiencia del autor, el blo-
queo nervioso simptico lumbar se efecta de ma-
nera similar a la empleada para el bloqueo del ple-
xo celaco. El paciente estar en decbito prono, con
una almohada en la regin abdominal media para
contribuir a la reduccin de la lordosis lumbar. (A
pesar de esta recomendacin, muchos clnicos si-
guen empleando con xito el decbito lateral.)
Puncin con aguja. La mayora de anestesilo-
gos expertos efecta este bloqueo con una nica
aguja. Esto es posible porque la colocacin de la
punta de la aguja en el borde anterolateral del se-
gundo o tercer cuerpo vertebral lumbar permite que
la solucin de anestsico local se propague a lo lar-
go del plano fascial que envuelve la cadena simp-
tica. Como ejemplo, se identica la apsis espino-
sa de la segunda lumbar y se traza una marca lateral
a sta en el plano horizontal, de 7 a 9 cm respecto
a la lnea media, como se ilustra en la gura 41-2.
Se practica un habn cutneo y se dirige en el pla-
N. genitofemoral Plexo lumbar derecho
VCI
COLON
FIGURA 41-1
Bloqueo simptico lumbar:
anatoma transversal.
308 Atlas de anestesia regional

2 1
5 4 3
7-9 cm

A
2
45 1
7-9 cm

L2

FIGURA 41-2
Bloqueo simptico lumbar.
A) Tcnica supercial.
B) Tcnica transversal. B
 Bloqueo simptico lumbar
Variacin de
la posicin
de la aorta
L1
Troncos
simpticos
no horizontal una aguja de 15 cm, de 20 o 22 G,
con un ngulo en el plano vertical respecto a la l-
nea media del paciente de 30 a 45. Se inserta has-
ta que contacta con la cara lateral del cuerpo verte-
bral L2. Si contacta con la apsis transversa
vertebral a un nivel ms supercial, la aguja se re-
dirige en direccin ceflica o caudal para evitarla.
El cuerpo vertebral se localiza habitualmente a una
profundidad de 7 a 12 cm.
Una vez se ha asegurado la posicin de la aguja
en la cara lateral del cuerpo vertebral, se retira y se
redirige con un ngulo ms agudo hasta que se ale-
ja de la supercie anterolateral de L2. Una vez ms,
cabe destacar que este proceso de insercin y redi-
reccin de la aguja es casi idntico al descrito para
el bloqueo del plexo celaco. Para el bloqueo simp-
tico lumbar, una vez la aguja est en posicin, se in-
yectan aproximadamente de 15 a 20 ml de solucin
de anestsico local. Si la punta de la aguja est co-
locada de manera adecuada, este volumen se propa-
ga a lo largo del eje de la cadena simptica.
Problemas potenciales. Como se ilustra en la -
gura 41-3, un posible problema asociado al bloqueo
simptico lumbar es la puncin de la aorta. Cabe
destacar que, en la mayora de ocasiones, no se pro-
ducen secuelas. Sin embargo, los anestesilogos de-
309
Pilar
diafragmtico
FIGURA 41-3
Bloqueo simptico lumbar:
variacin artica.
ben ser conscientes de que la posicin de la aorta en
relacin con el cuerpo vertebral vara desde una lo-
calizacin anterolateral hasta una localizacin en la
lnea media. Tambin cabe tener presente este con-
cepto durante el bloqueo del plexo celaco. Puesto
que la aguja se dirige hacia las estructuras neuro-
axiales, puede producirse un bloqueo epidural y es-
pinal si la posicin de la aguja no es la correcta. Por
tanto, la aparicin de una cefalea postural tras un
bloqueo simptico lumbar debera inducir a pensar
en una posible puncin dural accidental. Asimismo,
cuando se emplean neurolticos, cabe ser conscien-
te de la escasa posibilidad de un efecto indirecto
sobre las races lumbares.
CONSEJOS PRCTICOS
Pocos bloqueos regionales guardan tanta similitud
como el bloqueo simptico lumbar y el del plexo
celaco. Por tanto, si se comprenden los conceptos
de una tcnica, es bastante sencillo traducir este co-
nocimiento anatmico en una buena prctica de la
otra. Asimismo, una sedacin adecuada para la co-
locacin de la aguja frente a la cara lateral de la se-
gunda vrtebra lumbar es esencial para la satisfac-
cin del paciente (y, por tanto, del anestesilogo).
 42
Bloqueo del plexo
celaco
 Bloqueo del plexo celaco
PERSPECTIVA
El bloqueo del plexo celaco puede emplearse para
diversos tipos de sndromes dolorosos viscerales in-
traabdominales. Su aplicacin ms frecuente es el
alivio del dolor asociado a cncer intraabdominal
mediante la administracin de una solucin neu-
roltica. Tambin puede conferir analgesia visceral
en pacientes sometidos a ciruga abdominal supe-
rior; la combinacin del bloqueo del plexo celaco y
el bloqueo nervioso intercostal conere una exce-
lente analgesia postoperatoria.
Seleccin de pacientes.La mayora de bloqueos
del plexo celaco se efectan para el tratamiento del
dolor oncolgico, siendo las neoplasias gstricas o
pancreticas donde ms frecuentemente se emplean.
El plexo celaco inerva la mayor parte del intestino,
desde el esfago inferior hasta el ngulo esplnico del
colon. Por tanto, el bloqueo del plexo celaco puede
ser aplicable a una amplia variedad de patologas ma-
lignas intraabdominales.
Seleccin de frmacos. El plexo celaco es prin-
cipalmente un ganglio simptico; por tanto, con-
centraciones bajas de anestsicos locales producen
buenos resultados para su bloqueo. Son adecuadas,
por ejemplo, lidocana al 0,5%, bupivacana al
0,125-0,25% o ropivacana al 0,1-0,2%. Si el objeti-
vo es la neurlisis, la eleccin del autor es alcohol
al 50%, que se formula combinando volmenes
iguales de alcohol al 100% y bupivacana al 0,25%,
hasta un volumen total de 50 ml.
LOCALIZACIN
Anatoma. El plexo celaco tambin se ha deno-
minado plexo solar, ganglio celaco y plexo esplcni-
co (g. 42-1). Es el mayor de los tres grandes plexos
del sistema nervioso simptico en el trax y el abdo-
men: el plexo cardaco inerva las estructuras torci-
cas; el plexo celaco inerva los rganos abdominales,
y el plexo hipogstrico inerva los rganos plvicos. Es-
tos tres plexos contienen bras viscerales aferentes y
eferentes. Adems, contienen algunas bras para-
simpticas que pasan a travs de estos ganglios des-
pus de originarse en reas craneales o sacras del sis-
tema nervioso parasimptico.
El plexo celaco inerva la mayor parte de las vs-
ceras abdominales, incluidos estmago, hgado, vas
biliares, bazo, riones, suprarrenales, epipln, intes-
tino delgado y colon hasta el ngulo esplnico. El
plexo celaco recibe su inervacin principal de los
313
nervios esplcnicos mayor, menor e inferior, que se
originan de T5 a T12. Estos nervios inervan el ple-
xo celaco despus de atravesar el mediastino poste-
rior y entrar en el abdomen a travs de los pilares
(crura) diafragmticos, a una distancia variable de
L1 (gs. 42-2 y 42-3). Son nervios preganglionares
y, tras la sinapsis en el ganglio celaco adecuado (o
ganglios asociados), sus bras posganglionares se
irradian a las vsceras abdominales (g. 42-4). Los
estudios necrpsicos han demostrado que el nme-
ro de ganglios que componen el plexo celaco osci-
la entre uno y cinco, y el tamao de stos oscila en-
tre 0,5 y 4,5 cm de dimetro.
El plexo celaco se encuentra anterolateral a la ar-
teria celaca. Adems, la vena cava se halla frecuen-
temente anterolateral en el lado derecho; la aorta es
posterior al plexo en la lnea media; los riones se
encuentran lateralmente y el pncreas, anteriormen-
te (gs. 42-5 y 42-6).
Para la comprensin del bloqueo del plexo cela-
co es necesario conocer la existencia de dos mto-
dos bsicos para su prctica. En el mtodo clsico,
se insertan las agujas para un bloqueo esplcnico
profundo, lo que resulta en una propagacin de la
solucin (rea azul en la fig. 42-7) ceflica y pos-
teriormente a los pilares diafragmticos. El segun-
do mtodo implica la colocacin de la aguja a
travs de un pilar (crus) diafragmtico desde un
abordaje posterior, o a travs de la pared abdomi-
nal anterior, para finalizar con la aguja colocada an-
terior a la aorta en la regin del plexo celaco.
Como se ilustra en la figura 42-7, resulta en la pro-
pagacin de la solucin (rea rosa en la fig. 42-7)
en la vecindad de la arteria celaca, anterior a los
pilares diafragmticos.
Posicin. Para el bloqueo del plexo celaco, el
paciente se colocar en decbito prono, con una al-
mohada bajo el abdomen para reducir la lordosis
lumbar.
Puncin con aguja: mtodo retrocrural. Se iden-
ticarn y marcarn las apsis espinosas lumbares,
as como la apsis espinosa de la 12. vrtebra tor-
cica. A continuacin, se trazarn lneas paralelas de
7 a 8 cm respecto a la lnea media, como se mues-
tra en la gura 42-8. Se palpa la 12. costilla y se di-
buja una marca en el punto en que la lnea parame-
dial cruza bilateralmente la 12. costilla. Se realizar
otra marca en la lnea media, entre la apsis espi-
nosa de la 12. vrtebra torcica y la primera vrte-
bra lumbar. El trazado de lneas entre las tres mar-
cas crea un tringulo issceles plano. Los lados
iguales de este tringulo (g. 42-8A y B) sirven como
314 Atlas de anestesia regional

7
N. esplcnico
Agujero de la mayor izquierdo
vena cava inferior 8
Tronco vagal
anterior
9
9

Nervios esplcnicos 10
Mayor
Menor
Inferior 11 Pilar diafragmtico
Plexo suprarrenal derecho derecho

12 Ganglios celacos

1 Ganglios mesentricos
superiores

12.a costilla
2
A. testicular (ovrica)

M. cuadrado lumbar
3

M. psoas mayor
LEON M. psoas menor
4
M. transverso
del abdomen

M. ilaco

L5 Tronco simptico

FIGURA 42-1
Bloqueo del plexo celaco:
anatoma.
 Bloqueo del plexo celaco 315

Aorta Esfago
Troncos vagales
Anterior
Posterior

Vena cava
inferior

N. esplcnico
derecho
L1

Tronco
simptico
izquierdo

L2

L3 FIGURA 42-2
Bloqueo del plexo celaco:
anatoma transversal.

Esfago

Aorta
T9

Diafragma
Nervios esplcnicos
10
Mayor
Troncos vagales
Anterior
Menor Posterior (al ganglio celaco)

Inferior 11

A. y ganglio celacos

12
A. y ganglio mesentricos
superiores

L1
Pilar diafragmtico derecho

L2
L2 FIGURA 42-3
Tronco simptico Bloqueo del plexo celaco:
anatoma parasagital.
316 Atlas de anestesia regional

ESFAGO

Tronco vagal
anterior

Grises Tronco vagal

Ramos comunicantes posterior
Blancos
(r. al plexo
T5 celaco)
N. somtico
AORTA N. esplcnico
Mayor (T5T9)
Menor (T10T11)
Inferior (T12)

N. esplcnico Ganglios celacos

(T5-T12) derechos

A. gstrica
izquierda

A. heptica comn A. esplnica

Ganglio y a. mesentricos
superiores

INTESTINO

FIGURA 42-4
Bloqueo del plexo celaco:
anatoma funcional.
 Bloqueo del plexo celaco 317

A. celaca
VCI

Plexo
celaco

HGADO
Ao N. esplcnico

RIN Pilar
L1 diafragmtico

FIGURA 42-5
Bloqueo del plexo celaco:
proyeccin transversal
de la anatoma y su
interpretacin en una
imagen por resonancia
magntica.

FIGURA 42-6
Bloqueo del plexo celaco:
imagen de la anatoma
transversal por resonancia
magntica.
318 Atlas de anestesia regional

AORTA

Propagacin
retrocrural

DIAFRAGMA
L1
Plexo
celaco

Propagacin Ao
anterocrural

NERVIOS
ESPLCNICOS
FIGURA 42-7
Bloqueo del plexo celaco:
relaciones anterocrurales Pilar diafragmtico
y retrocrurales.

7-8 cm 7-8 cm

12.a costilla

A B
L1

FIGURA 42-8
Bloqueo del plexo celaco:
anatoma supercial
y marcas.
 Bloqueo del plexo celaco
guas direccionales para las agujas colocadas bilate-
ralmente.
Seguidamente, se practican habones cutneos en
las marcas inmediatamente por debajo de la 12. cos-
tilla y se inserta una aguja de 12 a 15 cm y de 20 o
22 G no conectada a una jeringa, como se muestra
en la gura 42-9. La aguja se inserta 45 respecto al
plano de la supercie de la mesa, dirigida hacia el
espacio entre las apsis espinosas de T12 y L1. Esta
colocacin permite el contacto con el cuerpo verte-
bral de L1 a una profundidad de 7 a 9 cm. Si se es-
tablece contacto seo en un nivel ms supercial, es
probable que nos hayamos encontrado con una ap-
sis transversa vertebral.
Cuando el cuerpo vertebral se ha identicado de
manera dedigna, se retira la aguja hasta un nivel
subcutneo, aumentando el ngulo para permitir
que la punta supere el borde lateral del cuerpo ver-
tebral. En el lado izquierdo (el lado de la aorta), una
vez la aguja se aleja del cuerpo vertebral, se inser-
tar de 1,5 a 2 cm adicionales hasta identicar la pa-
red de la aorta por las pulsaciones transmitidas a
travs de la longitud de la aguja. En el lado derecho,
la aguja puede insertarse de 2 a 3 cm tras superar el
cuerpo vertebral. Cuando se colocan las agujas has-
ta una profundidad adecuada, es til introducir pri-
mero la aguja izquierda porque puede avanzarse len-
tamente hasta que las puntas de los propios dedos
(como se ilustra en la g. 42-10) aprecien las pulsa-
Aorta Esfago
PROPAGACIN
RETROCRURAL
319
ciones transmitidas por el cuerpo de la aguja. Cuan-
do se identica esta profundidad artica, puede
avanzarse seguidamente la aguja derecha hasta un
nivel ligeramente ms profundo.
Antes de inyectar el anestsico local o el neurol-
tico, se examinar la aguja con cuidado para des-
cartar la salida de sangre, orina o lquido cefalorra-
qudeo. Si la aguja se ha colocado errneamente, la
salida de dichos lquidos ser espontnea. La inyec-
cin de anestsico local a travs de la aguja tendr
una resistencia similar a la experimentada cuando se
coloca una aguja a nivel epidural de forma correcta.
Se percibir poca resistencia a la inyeccin si se ha
colocado correctamente una aguja de 20 o 22 G en
el rea retrocrural.
Puncin con aguja: mtodo anterocrural. El se-
gundo mtodo bsico para el bloqueo del plexo
celaco es el abordaje anterocrural, que resulta de la
colocacin de la punta de la aguja anterior al pilar
diafragmtico en el lado derecho, como se ilustra en
la gura 42-11. Para efectuar este bloqueo, los pasos
previos son idnticos, excepto que la lnea parame-
diana de la derecha se trazar de 5 a 6 cm respecto
a la lnea media, en lugar de 7 a 8 cm, como en el
abordaje retrocrural clsico. Nuevamente se inserta
la aguja para entrar en contacto con el cuerpo ver-
tebral. Con frecuencia, es necesario un ngulo su-
perior a 45 para contactar inicialmente con ste.
Reposicionada
Inicial
Reposicionada
Inicial
45
45
L1
Ao
Pilar
diafragmtico
FIGURA 42-9
Bloqueo del plexo celaco:
tcnica retrocrural.
320 Atlas de anestesia regional

L1

FIGURA 42-10
Bloqueo del plexo celaco:
tcnica del dedo como
transductor de presin. Ao

ESFAGO

AORTA
DIAFRAGMA
Aguja del lado
derecho
PROPAGACIN 5-6 cm
ANTEROCRURAL

Pilar
diafragmtico
derecho

FIGURA 42-11
Bloqueo del plexo celaco:
tcnica anterocrural.
 Bloqueo del plexo celaco
Cuando se establece contacto, se retira la aguja y se
redirige hasta que supera el borde anterolateral del
cuerpo vertebral. Es necesaria una gua radiolgica
para colocar correctamente una aguja anterocrural.
Con frecuencia, la aguja debe insertarse de 10 a 13 cm
para colocar su punta anterior al pilar diafragmti-
co. Es til emplear una tcnica de imagen comple-
mentaria para el abordaje transcrural, puesto que el
paso de la punta de la aguja a travs del pilar dia-
fragmtico es difcil de apreciar por palpacin, a me-
nos que se use un mtodo transartico similar a la
tcnica de Ischia. Una vez alcanzada esta posicin,
se realiza una inyeccin nica de anestsico local en
el lado derecho.
Problemas potenciales. A causa de la localiza-
cin del plexo celaco, prxima al neuroeje, puede
producirse anestesia epidural o espinal. Adems, de-
bido a la estrecha relacin entre el plexo celaco y la
aorta, se puede producir una puncin artica apro-
ximadamente en un tercio de los pacientes, aunque
rara vez esto es un problema grave. Como sucede
con el bloqueo simptico lumbar, la colocacin de la
punta de la aguja para un bloqueo celaco puede per-
321
mitir la diseminacin de la solucin de anestsico
local, o del agente neuroltico, en la regin de las ra-
ces lumbares, aunque esto aparentemente se pro-
duce con poca frecuencia. Una lesin neurolgica
an menos frecuente tras el bloqueo celaco neu-
roltico, la parapleja, puede ser el resultado del
espasmo inducido por frmacos en una de las prin-
cipales arterias nutricias lumbares (arteria de Adam-
kiewicz). Esta probable hiptesis an no se ha con-
trastado clnicamente.
CONSEJOS PRCTICOS
Para la correcta comprensin del bloqueo del plexo
celaco debemos familiarizarnos con los conceptos
de bloqueo retrocrural y anterocrural. Esto es til
para que el anestesilogo desarrolle una percep-
cin tridimensional de la localizacin de la punta
de la aguja. Con el paciente en decbito prono tam-
bin puede administrarse una sedacin adecuada, lo
que contribuye en gran medida a que el anestesi-
logo y el paciente se sientan cmodos durante este
bloqueo.
 43
Bloqueo del plexo
hipogstrico
superior
 Bloqueo del plexo hipogstrico superior
PERSPECTIVA
El bloqueo del plexo hipogstrico superior est ba-
sado conceptualmente en la neurlisis plexular pa-
ravertebral para el alivio del dolor intraabdominal o
de la extremidad inferior. Los cirujanos ginecolgi-
cos han practicado neurectomas presacras durante
aos para el tratamiento de diversos sndromes do-
lorosos plvicos, aunque en realidad este procedi-
miento quirrgico se haba diseado para interrum-
pir el plexo hipogstrico superior. El bloqueo del
plexo hipogstrico superior se utiliza con objetivos
diagnsticos y teraputicos en pacientes con sndro-
mes dolorosos benignos y oncolgicos. Sin embar-
go, gran parte de los procedimientos se basan en la
neurlisis en sndromes dolorosos por neoplasias
plvicas que, de otra forma, seran difciles de tratar.
Seleccin de pacientes. Cuando el bloqueo del
plexo hipogstrico superior se emplea de forma
diagnstica en pacientes con sndromes dolorosos
plvicos crnicos benignos, permite una mejor de-
nicin del origen del dolor. No obstante, en pacien-
tes con neoplasias plvicas se utiliza con mayor fre-
cuencia la neurlisis plexular para producir alivio
del dolor. Los sndromes dolorosos oncolgicos que
pueden controlarse son los provocados por neopla-
sias malignas cervicales, vaginales proximales, ute-
rinas, ovricas, testiculares, prostticas y rectales. La
tcnica tambin se ha empleado para el alivio del do-
lor en pacientes con enfermedad inamatoria intes-
tinal colnica distal o rectal.
Seleccin de frmacos. En los bloqueos
diagnsticos, la eleccin del anestsico local est de-
terminada por la duracin del bloqueo deseado. Con
frecuencia, ello implica el uso de bupivacana al
0,25% o ropivacana al 0,2% con adrenalina al
1:200.000, con agujas colocadas bilateralmente, has-
ta una dosis total de 20 a 30 ml. Los anestsicos lo-
cales de accin ms corta, como lidocana al 1%, con
frecuencia asociada a adrenalina al 1:200.000, tam-
bin son efectivos. Cuando el objetivo es la neurli-
sis, se emplea un medio de radiocontraste, 2 a 4 ml
a travs de cada aguja, para garantizar la correcta po-
sicin de la aguja; seguidamente, puede adminis-
trarse como neuroltico de 8 a 10 ml de fenol acuo-
so al 10% o alcohol al 50%.
LOCALIZACIN
Anatoma. El plexo hipogstrico superior se
contina con el plexo intermesentrico y se localiza
325
retroperitonealmente, caudal al origen de la arteria
mesentrica inferior. Se encuentra anterior a la por-
cin inferior de la aorta abdominal, su bifurcacin y
los vasos sacros medios; en concreto, es anterior a
las vrtebras lumbares cuarta y quinta y a la prime-
ra vrtebra sacra. El plexo est compuesto por una
banda aplanada de haces nerviosos intercomunican-
tes que descienden sobre la bifurcacin artica (gs.
43-1 y 43-2). Ensanchndose inferiormente, se divi-
de en los nervios hipogstricos derecho e izquierdo.
Adems de su continuidad con el plexo interme-
sentrico, el plexo hipogstrico superior recibe apor-
taciones de los dos nervios esplcnicos lumbares in-
feriores (g. 43-3). En la gura 43-4 se identica,
con un tringulo rojo, un concepto clave en el blo-
queo del plexo hipogstrico superior: la ventana
anatmica que existe entre la cresta ilaca, la ap-
sis transversa de L5 y los cuerpos vertebrales de L5-
S1, que permiten la adecuada insercin de la aguja.
Adems de las bras simpticas, el plexo hi-
pogstrico superior tambin contiene bras para-
simpticas que se originan en las races ventrales de
S2-4 y discurren como nervios erigentes nos (ner-
vios esplcnicos plvicos) a travs del plexo hi-
pogstrico inferior.
Los nervios hipogstricos izquierdo y derecho
descienden lateralmente al colon sigmoide y a la
unin rectosigmoidea para alcanzar los dos plexos
hipogstricos inferiores. El plexo hipogstrico infe-
rior es una estructura bilateral situada a cada lado
del recto, la regin vesical inferior, y la prstata y
vesculas seminales (en el hombre), o el crvix ute-
rino y la cpula vaginal (en la mujer). A causa de su
localizacin y conguracin, el plexo hipogstrico
inferior no es susceptible de neurlisis.
Posicin. Los pacientes sometidos a este blo-
queo se colocan en decbito prono sobre una mesa
radiolgica con una almohada bajo la regin abdo-
minal inferior para reducir la lordosis lumbar. Ideal-
mente, se debe disponer de uoroscopia en dos pla-
nos para evaluar la colocacin de la aguja, por lo que
se requieren las proyecciones posteroanterior y la-
teral.
Puncin con aguja. Se identica uoroscpica-
mente el interespacio L4-5 y se trazan marcas cut-
neas de 5 a 7 cm laterales a la lnea media a esta al-
tura (g. 43-4). Esta preparacin es necesaria para
la insercin de la aguja a travs del rea de acceso
seo (ilustrada en el tringulo rojo de las gs. 43-3
a 43-5) hasta el plexo hipogstrico superior. Tras la
preparacin asptica de la piel, se practica la inl-
tracin cutnea con anestsico local, con una aguja
326 Atlas de anestesia regional

R. tronco simptico

Aorta abdominal

Vena cava inferior

M. psoas mayor
Plexo hipogstrico
superior
M. cuadrado
4.a lumbar lumbar

5.a lumbar

M. ilaco

A. sacra media

Recto

Vejiga

FIGURA 43-1
Anatoma anteroposterior
del plexo hipogstrico
superior.
 Bloqueo del plexo hipogstrico superior 327

Plano de la seccin transversal

Posicin del paciente

A

Plano de la
seccin transversal

Disco
entre
L5 y S1

Plexo
hipogstrico
superior

Ciego

FIGURA 43-2
A-C) Anatoma transversal
del plexo hipogstrico
C superior.
328 Atlas de anestesia regional

Plexo hipogstrico
superior

L5

Sacro

Apfisis transversa de L5
Ventana anatmica
S1

FIGURA 43-3
Anatoma oblicua del plexo
hipogstrico superior.
A) Anatoma. B) Concepto
del tringulo rojo para B
el acceso al plexo
hipogstrico superior.
 Bloqueo del plexo hipogstrico superior
5-7 cm
de 2 cm y 30 G, en los puntos cutneos bilaterales
marcados previamente. A continuacin, se inltra a
nivel subcutneo con una aguja de 5 a 9 cm y 22 G
a lo largo del trayecto de la aguja, en direccin cau-
domedial y oblicua. Se dirige el rayo uoroscpico
a lo largo del trayecto previsto para simplicar la in-
sercin de la aguja. Despus, se dirige la aguja bajo
gua uoroscpica hasta alcanzar un punto inme-
diatamente anterior a la unin vertebral L5-S1; mi-
nimizando el tamao radiogrco del pabelln de la
aguja. La cresta ilaca y la apsis transversa de L5
pueden obstruir el paso de la aguja; si ste fuera el
caso, sta se retira y redirige en ngulo ceflico o
caudal para superar el obstculo (g. 43-5). Como
sucede con el abordaje para el bloqueo del plexo
celaco o simptico lumbar, si la punta de la aguja
contacta con el cuerpo vertebral (en este caso, L5),
se redirige para alejarse del cuerpo hasta la posicin
deseada, inmediatamente anterior a la unin de L5-
S1 (el promontorio sacro).
Una vez colocada adecuadamente y conrmada
su posicin mediante uoroscopia en dos planos, se
inserta la aguja contralateral de manera similar. Si-
329
FIGURA 43-4
Anatoma supercial
y marcas cutneas
importantes para el bloqueo
del plexo hipogstrico
superior: proyeccin
posteroanterior.
tuadas ambas agujas, se inyecta el medio de radio-
contraste (2-4 ml de Hypaque M-60) para vericar
su posicin. El contraste radiolgico debe propagar-
se en forma de una banda inmediatamente anterior
al promontorio sacro; su margen liso posterior de-
ber identicar la colocacin de la punta de la agu-
ja anterior a la fascia del psoas. El contraste difun-
dir hacia la lnea media a partir de los puntos
paramediales emplazados bilateralmente.
Problemas potenciales. Debido a la proximidad
de los vasos ilacos (arterias y venas), hay que ser
cuidadoso para minimizar la potencial inyeccin in-
travascular (g. 43-6). Esta relacin anatmica tam-
bin facilita la formacin de hematomas. Si no se ve-
rica la posicin de la punta de la aguja, es posible
la inyeccin intramuscular e intraperitoneal. Aun
cuando se inserte la aguja correctamente, puede pro-
ducirse un espasmo de la musculatura paraespinosa
a causa de la irritacin inducida por sta en la mus-
culatura, que habitualmente dura unos das. Proble-
mas menos frecuentes consisten en lesiones de los
nervios somticos lumbares o sacros, y la posibili-
330 Atlas de anestesia regional

Trayecto de la aguja
Punto de insercin

Apfisis transversa de L5
Cresta ilaca

Anteroposterior

Plexo
hipogstrico
superior

Seccin transversal
B
Lnea media

Lnea
media

57 cm
Punto de insercin

Apfisis transversa de L5
FIGURA 43-5
Tcnica de bloqueo del
plexo hipogstrico superior Ventana anatmica
aplicando el tringulo
rojo para identicar
el trayecto de insercin de
la aguja y el acceso al plexo Oblicua posterior
hipogstrico superior.
A) Proyeccin C
anteroposterior. B) Seccin
transversal. C) Proyeccin
oblicua posterior.
 Bloqueo del plexo hipogstrico superior
dad de puncin renal o ureteral. Tras el bloqueo neu-
roltico, es aconsejable advertir al paciente sobre la
posibilidad de aparicin de cambios del hbito in-
testinal o vesical, as como una reduccin de la fun-
cin sexual, a pesar de la infrecuencia de estos efec-
tos colaterales.
CONSEJOS PRCTICOS
Cuando se emplea este bloqueo de forma diagnsti-
ca en sndromes dolorosos plvicos, siempre es
aconsejable sealar a los pacientes que se practica
con propsitos diagnsticos y que no se ha previsto
un bloqueo neuroltico. El anestesilogo debe fami-
liarizarse con la anatoma, tanto sea como neuro-
vascular, para ejecutar de forma ecaz este bloqueo.
Su realizacin es prcticamente imposible sin uo-
roscopia; por tanto, tambin es muy recomendable
331
A. ilaca
Plexo
hipogstrico
superior
V. ilaca
Disco intervertebral
(L5-S1)
Agujero de
conjuncin
Faceta
L5-S1
Espacio
subaracnoideo
FIGURA 43-6
Anatoma observada en
una imagen de resonancia
magntica del plexo
hipogstrico superior.
adquirir experiencia sobre la colocacin uorosc-
pica de la aguja mediante su alineacin con la di-
reccin del rayo, lo cual simplica la tcnica.
Algunos pacientes oncolgicos que pueden ser
candidatos a neurlisis han sido sometidos previa-
mente a ciruga plvica extensa, combinada tal vez
con radioterapia plvica. En dichos pacientes debe
invertirse un tiempo adicional para garantizar que el
patrn de propagacin del radiocontraste sea el t-
pico. Esta recomendacin se origina de la experien-
cia con pacientes en los que la ciruga previa exten-
sa y la radioterapia han alterado la anatoma
neurovascular usual. Como sucede con la neurlisis
celaca, no es frecuente el alivio completo del dolor
tras este bloqueo, aunque con frecuencia aumenta la
confortabilidad del paciente, minimizando la nece-
sidad de tratamiento con opiceos. En denitiva,
contribuye a mejorar la calidad de vida durante los
restantes meses de supervivencia.
 44
Inyeccin
transforaminal
cervical y lumbar
JAMES P. RATHMELL, M.D.
 Inyeccin transforaminal cervical y lumbar
PERSPECTIVA
La inyeccin transforaminal tambin se denomina
frecuentemente inyeccin radicular selectiva. Los
nervios espinales salen del canal vertebral seo a
travs de los agujeros intervertebrales o de conjun-
cin. Inmediatamente lateral al agujero de conjun-
cin, puede inyectarse un pequeo volumen de l-
quido adyacente a una nica raz nerviosa. El
bloqueo radicular nico con anestsico local puede
emplearse de forma diagnstica para diferenciar si
una raz nerviosa contribuye a los sntomas clnicos
en pacientes con anomalas en mltiples niveles y
un patrn de dolor desconcertante. De este modo,
puede emplearse la inyeccin radicular selectiva
para contribuir a la decisin del cirujano en la valo-
racin de un abordaje quirrgico adecuado. Los re-
sultados se deben interpretar cautelosamente ya que
el espacio potencial que circunda las races nervio-
sas de la regin paravertebral es contiguo al espacio
epidural. A medida que aumenta el volumen inyec-
tado, el material se propaga lateralmente a lo largo
de la raz nerviosa y proximalmente a travs del agu-
jero de conjuncin hasta el espacio epidural que cir-
cunda directamente la raz nerviosa. Algunos mdi-
cos practican inyecciones radiculares selectivas
inmediatamente por fuera del agujero de conjuncin
y otros avanzan la punta de la aguja unos milme-
tros ms para entrar en ste; esta distincin proba-
blemente entrae escaso signicado clnico. Incluso
un pequeo volumen de material inyectado en cual-
quiera de ambas localizaciones puede penetrar en el
espacio epidural por contigidad.
La aplicacin ms frecuente de la inyeccin trans-
foraminal es la administracin de esteroides. El fun-
damento para su inyeccin es la supresin de la in-
amacin del nervio que, en muchos casos, se cree
que es la base de la radiculalgia. El uso de la va
transforaminal en lugar de una va interlaminar es
debido a que el frmaco inyectado se administra ms
prximo al nervio, lo que garantiza que la concen-
tracin mxima de medicacin alcanza el punto
donde se sospecha que reside la patologa.
LOCALIZACIN
Inyeccin transforaminal cervical
Anatoma. A nivel cervical, las races ventrales
y dorsales de los nervios espinales descienden en el
canal vertebral para formar el nervio espinal en su
agujero de conjuncin. El agujero de conjuncin
est orientado en sentido oblicuo anterior y lateral.
335
Su techo y suelo estn formados por los pedculos
de vrtebras consecutivas. Su pared posterolateral
est constituida principalmente por la apsis arti-
cular superior de la vrtebra inferior y, en parte, por
la apsis articular inferior de la vrtebra superior y
la cpsula de la articulacin formada entre estas dos
apsis articulares. La pared anteromedial est cons-
tituida por la porcin caudal del cuerpo vertebral su-
perior, la apsis uncinada de la vrtebra inferior y
el borde posterolateral del disco intervertebral. In-
mediatamente lateral a la abertura externa del agu-
jero de conjuncin surge la arteria vertebral, inme-
diatamente anterior a los pilares articulares de la
articulacin cigaposaria.
El nervio espinal, envuelto en su manguito dural,
se encuentra en la mitad caudal del agujero de con-
juncin. La mitad ceflica est ocupada por venas
epirradiculares. El ramo ventral del nervio espinal
surge inmediatamente lateral al agujero de conjun-
cin y discurre anterior y lateral por encima de la
apsis transversa. Las arterias radiculares surgen de
las arterias vertebral y cervical ascendente, y acom-
paan al nervio espinal y sus races hacia la mdula
espinal.
Posicin. El procedimiento puede efectuarse
con el paciente en decbito supino, oblicuo o late-
ral, en funcin de la preferencia del anestesilogo y
de la comodidad del paciente. La posicin debe per-
mitir la visualizacin adecuada de los agujeros de
conjuncin en los planos anteroposterior (AP), late-
ral y oblicuo (g. 44-1A).
El primer paso es obtener una visin oblicua del
agujero de conjuncin (g. 44-1B). En esta proyec-
cin, su dimetro es mximo transversalmente y la
pared anterior de la apsis articular superior se pro-
yecta sobre la silueta de la lmina. Si no se cumplen
estos criterios, se ajustar la inclinacin de la uo-
roscopia. La correcta visin oblicua es esencial por-
que en visiones menos oblicuas que, sin embargo,
mostrarn el agujero de conjuncin, la arteria verte-
bral se encuentra a lo largo de la trayectoria de la
aguja.
Puncin con aguja. Se inserta una aguja de 2,5 a
3,5 pulgadas (6,35 a 8,89 cm), de 25 G, a travs de
una puncin cutnea cervical en un punto que se so-
lapa con la mitad posterior del agujero de conjun-
cin correspondiente. Su punta siempre estar sobre
la mitad anterior de la apfisis articular superior
para que no se inserte demasiado distante respecto
al agujero de conjuncin. Una vez la aguja ha al-
canzado la apsis, se registra la profundidad. La si-
guiente insercin superar en algunos milmetros
336 Atlas de anestesia regional

45
60

Paciente en decbito supino

para la insercin de la aguja
(a lo largo del eje del agujero
de conjuncin)
A Posicin adecuada del paciente bajo fluoroscopia

A. vertebral

A. radicular

Posiciones finales
de la punta de la aguja
Inyeccin 45-60
transforaminal

Inyeccin radicular
selectiva
Inyeccin
radicular
selectiva

Inyeccin
transforaminal
D

AAS
La Ped
C6
ApE
AAI
La Ped

ApE C7

E F
 Inyeccin transforaminal cervical y lumbar 337

dicha profundidad. A continuacin, se recoloca la no se intentan ms inyecciones. Se reprograma el

aguja para entrar en el agujero de conjuncin tan-
gencialmente a su pared posterior, en oposicin a su
ecuador (g. 44-1C-E). Ceflica respecto a este ni-
vel, la aguja puede encontrar venas; caudal puede
encontrar el nervio espinal y sus arterias. La aguja
deber estar en contacto con la pared posterior para
no puncionar la arteria vertebral.
Bajo visin uoroscpica AP, la punta de la agu-
ja se ajusta para colocarla en oposicin a la lnea me-
dia parasagital de los pilares articulares. La inser-
cin, superada esta profundidad, incrementa la
probabilidad de puncin del manguito dural o el
saco tecal. Se verica la posicin nal de la aguja y
se registra radiolgicamente en una proyeccin obli-
cua (que demuestre su colocacin frente a la pared
posterior del agujero de conjuncin) y en una pro-
yeccin AP (g. 44-1F) (que demuestre la profun-
didad de insercin).
Bajo uoroscopia directa en tiempo real, se in-
yecta un pequeo volumen (< 1,0 ml) de medio de
contraste no inico. La solucin debera delinear el
extremo proximal de la raz nerviosa que emerge, y
propagarse centralmente hacia el espacio epidural (v.
g. 44-1F).
Una vez se ha delineado correctamente el nervio
diana, se inyecta un pequeo volumen de un anest-
sico local de accin corta (lidocana al 1%, 0,5-1,5 ml)
para bloquear el nervio y reducir el dolor de la pos-
terior inyeccin de corticoides. Mientras se asegura
que no se ha desplazado la aguja, se completa el pro-
cedimiento mediante la inyeccin de una pequea
dosis de corticoides (betametasona 3,0-6,0 mg o
triamcinolona 20-40 mg).
Problemas potenciales. La uoroscopia en tiem-
po real es esencial para vericar que no se produce
inyeccin intraarterial accidental, lo que puede ocu-
rrir incluso si la aguja est colocada correctamente.
La inyeccin intraarterial se maniesta por una eli-
minacin extremadamente rpida del medio de con-
traste inyectado. En una arteria vertebral, el con-
traste uye en sentido ceflico. En una arteria
radicular, el contraste se muestra brevemente de ma-
nera transversal y uye en direccin medial hacia la
mdula espinal. En ambos casos, se retira la aguja y
procedimiento tras un perodo suciente para la ci-
catrizacin de la puncin.
En ocasiones, el medio de contraste llena las ve-
nas epirradiculares. Esta situacin se identica por
una lenta eliminacin del medio de contraste, que es
caracterstico del ujo venoso. En tal caso, se reco-
loca la aguja retirndola ligeramente o redirigindo-
la a una posicin algo ms caudal en la pared pos-
terior del agujero de conjuncin.
Slo se requiere un pequeo volumen del medio
de contraste (< 1,0 ml) para delinear el manguito du-
ral del nervio espinal. A medida que se propaga en
el saco tecal, el medio de contraste adopta una con-
guracin lineal. La dilucin rpida de ste sugiere
propagacin subaracnoidea que puede ocurrir si la
aguja punciona el saco tecal cuando hay una dilata-
cin lateral del manguito dural radicular en el agu-
jero de conjuncin. En tal caso, se abandona el pro-
cedimiento y se reprograma para que el material
inyectado posteriormente no penetre por la puncin
practicada a travs de la duramadre.
Inyeccin transforaminal lumbar
Anatoma. En los niveles lumbares, las races
ventrales y dorsales de los nervios espinales des-
cienden por el canal vertebral para formar el nervio
espinal en su respectivo agujero de conjuncin. Los
agujeros de conjuncin estn orientados lateral-
mente. El techo y el suelo foraminal estn constitui-
dos por los pedculos de las vrtebras consecutivas.
La pared posterolateral est formada principalmen-
te por la apsis articular superior de la vrtebra in-
ferior y, en parte, por la apsis articular inferior de
la vrtebra superior y la cpsula de la articulacin
entre estas dos apsis articulares. La pared antero-
medial est formada por la porcin caudal del cuer-
po vertebral superior y el borde posterolateral del
disco intervertebral.
El nervio espinal, en su manguito dural, sale obli-
cuamente a travs del agujero de conjuncin. En la
mitad ceflica del agujero de conjuncin se encuentra
el ganglio radicular dorsal, inmediatamente profun-
do al pedculo de la vrtebra ceflica; este territorio
tambin est ocupado por venas epirradiculares.

FIGURA 44-1
Inyeccin transforaminal e inyeccin radicular selectiva cervicales. A) Posicin adecuada del paciente y angulacin del brazo en C.
B) Colocacin de la aguja a lo largo del eje del agujero de conjuncin bajo gua uoroscpica. C) Proyeccin axial de la posicin de
la aguja que demuestra el ngulo del agujero de conjuncin y estructuras adyacentes. D) Posicin nal de la aguja para la inyeccin
transforaminal en el interior del agujero de conjuncin e inyeccin radicular selectiva inmediatamente lateral al agujero de
conjuncin. E) Radiografa oblicua anterior derecha que demuestra una aguja en posicin a lo largo de la cara posterior del agujero
de conjuncin derecho C6-C7. En el cuadro se observa la regin media de la imagen con las estructuras seas indicadas: C6, cuerpo
vertebral C6; C7, cuerpo vertebral C7; Ped, pedculo; La, lmina; ApE, apsis espinosa; AAS, apsis articular superior;
AAI, apsis articular inferior. F) Radiografa anteroposterior nal tras la inyeccin transforaminal cervical con la aguja en su
posicin nal y el contraste radiolgico delineando la raz nerviosa saliente (puntas de echa) y extendindose hacia el espacio
epidural lateral (echas).
338 Atlas de anestesia regional

A Posicin adecuada del paciente bajo fluoroscopia

B Paciente en decbito prono para la insercin de la aguja

Derecha Izquierda
Inyeccin radicular
selectiva
Inyeccin transforaminal lumbar

Inyeccin
transforaminal

C Inyeccin radicular selectiva

FIGURA 44-2
Inyeccin transforaminal e D
inyeccin radicular selectiva
lumbares. A) Posicin
adecuada del paciente y
angulacin del brazo en C.
B) Colocacin de la aguja a
lo largo del eje del agujero
de conjuncin bajo gua
uoroscpica.
C) Proyeccin axial de la
posicin de la aguja para
la inyeccin transforaminal
y la inyeccin radicular
selectiva. D) Proyeccin
lateral de la posicin nal
de la aguja para la inyeccin
transforaminal y la
inyeccin radicular
selectiva. E) Radiografa
anteroposterior nal tras
la inyeccin de contraste
despus de la inyeccin
radicular selectiva (L5
izquierda) con la punta de
la aguja a lo largo de la
supercie superior de la raz
nerviosa (echa) y el
contraste delineando la raz
nerviosa y extendindose E
hacia el espacio epidural
lateral (puntas de echa).
 Inyeccin transforaminal cervical y lumbar
Mientras la raz atraviesa inferolateralmente el agu-
jero, se divide en un ramo dorsal y uno ventral. El
ramo ventral del nervio espinal pasa anterior y late-
ralmente a la apsis transversa de la vrtebra cau-
dal. Las arterias radiculares surgen de la aorta abdo-
minal y sus ramas, y acompaan al nervio espinal y
sus races hacia la mdula espinal. Como en la re-
gin cervical, la localizacin y el tamao de las ar-
terias radiculares es variable y cabe destacar la ne-
cesidad de reconocer su presencia para efectuar este
bloqueo.
Posicin. El procedimiento se practica con el
paciente en decbito prono, con una almohada bajo
el abdomen superior a las crestas ilacas, y la pelvis
basculada anteriormente (g. 44-2A). El primer
paso es obtener una visin oblicua de 10 a 20 del
agujero de conjuncin que permita que la aguja pase
por la cara lateral de ste. Este paso es ms difcil
para el nivel L5-S1, donde la cresta ilaca bloquea la
entrada al agujero de conjuncin cuando el ngulo
oblicuo es excesivo.
Puncin con aguja. A travs de un punto de pun-
cin cutnea adyacente a la porcin superior del
agujero de conjuncin diana, inmediatamente cau-
dal a la pars interarticularis (la unin de la apsis
transversa con la lmina o inmediatamente caudal
a la porcin ms proximal de la apsis transversa)
se inserta una aguja de 2,5 a 3,5 pulgadas (6,35 a
8,89 cm), de 25 G en la regin lumbar (g. 44-2B).
Su punta siempre estar sobre la cara posterior del
agujero de conjuncin (g. 44-2C). Una vez ha al-
canzado la pars interarticularis, se registra la pro-
fundidad, orientando la imagen radiolgica a proyec-
cin lateral (g. 44-2D). La siguiente insercin se
practica en esta proyeccin, observando la aguja
mientras entra en el agujero de conjuncin. Se avan-
za lentamente; nos detendremos si el paciente ma-
niesta una parestesia o la aguja alcanza la porcin
media del agujero de conjuncin en proyeccin AP.
Bajo uoroscopia directa en tiempo real y en pro-
yeccin AP, se inyecta un pequeo volumen (X 1,0 ml)
de medio de contraste no inico. La solucin debera
delinear el extremo proximal de la raz nerviosa y
propagarse centralmente bajo el pedculo hacia el es-
pacio epidural (g. 44-2E).
Una vez se ha delineado correctamente el nervio,
se inyecta un pequeo volumen de un anestsico lo-
cal de accin corta (lidocana al 1%, 0,5-1,5 ml) para
anestesiar el nervio y reducir el dolor de la posterior
inyeccin de corticoides. Mientras se asegura de que
no se ha desplazado la aguja, se completa el proce-
dimiento mediante la inyeccin de una pequea do-
339
sis de corticoides (betametasona 3,0-6,0 mg o triam-
cinolona 20-40 mg).
Problemas potenciales. De manera similar a la
inyeccin transforaminal cervical, la uoroscopia en
tiempo real es esencial para vericar que no se pro-
duce inyeccin intraarterial accidental, lo que pue-
de ocurrir incluso si la aguja est colocada de forma
correcta. La inyeccin intraarterial se maniesta por
una eliminacin extremadamente rpida del medio
de contraste inyectado. En una arteria radicular, el
contraste se muestra brevemente de manera trans-
versal y uye en medial hacia la mdula espinal. En
este caso, se retira la aguja y no se intentan ms in-
yecciones. A continuacin, se reprograma el proce-
dimiento tras un perodo suciente para la cicatri-
zacin de la puncin.
El medio de contraste tambin puede llenar las
venas epirradiculares, lo que se identica por una
lenta eliminacin del medio de contraste (carac-
terstico del ujo venoso). En tal caso, se recoloca la
aguja retirndola ligeramente o redirigindola a una
posicin algo ms caudal.
Slo se requiere un pequeo volumen del medio
de contraste (< 1,0 ml) para delinear el manguito du-
ral del nervio espinal. A medida que se propaga en
el saco tecal, el medio de contraste adopta una con-
guracin lineal (v. g. 44-2E). La dilucin rpida
del medio de contraste sugiere la propagacin sub-
aracnoidea que puede ocurrir si la aguja punciona el
saco tecal, cuando hay una dilatacin lateral del
manguito dural radicular en el agujero de conjun-
cin. En tal caso, se abandona el procedimiento y se
reprograma, para que el material que hay que in-
yectar no penetre por la puncin practicada a travs
de la duramadre.
CONSEJOS PRCTICOS
PARA LAS INYECCIONES
TRANSFORAMINALES
CERVICALES Y LUMBARES
Se recomienda el uso de una tcnica coaxial en la
puncin transforaminal lumbar. De manera similar a
la inyeccin transforaminal cervical, el uso adecuado
de la uoroscopia utilizando una tcnica coaxial me-
jora la tasa de xitos de este bloqueo, as como la co-
modidad del paciente, pues la aguja se coloca con
una mnima necesidad de redireccin. Una vez la
aguja est en su posicin nal, debemos inyectar una
pequea cantidad de medio de contraste radiolgico
mediante uoroscopia directa en tiempo real, para
minimizar la posibilidad de puncin arterial.
 45
Implantacin
espinal de sistemas
de liberacin de
frmacos
JAMES P. RATHMELL, M.D.
 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos
PERSPECTIVA
Tras milenios de uso emprico de opiceos para el tra-
tamiento del dolor, en 1971 se identic una clase de
receptores opioides altamente especcos. Poco des-
pus, se localizaron en el cerebro y en la mdula es-
pinal. Yaksh desarroll un modelo de cateterizacin
crnica del espacio subaracnoideo en animales de ex-
perimentacin al que pronto sigui la demostracin
de que la aplicacin medular directa de morna pro-
duca analgesia espinal selectiva. Sobre esta limitada
evidencia experimental, Wang y cols. (1979) admi-
nistraron morna intratecal en bolo y Onofrio (1981)
emple infusiones intratecales crnicas de morna;
ambas tcnicas se aplicaron en pacientes con dolor
grave asociado a cncer avanzado.
Desde estos primeros y audaces experimentos cl-
nicos, hemos asistido a una rpida transicin desde
el laboratorio a la prctica clnica. La morna intra-
tecal y otros opioides se emplean en la actualidad
como coadyuvantes tiles en el tratamiento del do-
lor agudo y crnico y varios frmacos muestran un
futuro prometedor como analgsicos con selectivi-
dad espinal. La administracin espinal continua de
analgsicos puede vericarse mediante catteres epi-
durales o intratecales percutneos, aunque la vul-
nerabilidad a la infeccin y el coste de los sistemas
externos limita su uso a corto plazo (menos de 6 se-
manas). Se dispone de ables sistemas implantables
de administracin de frmacos que posibilitan la ad-
ministracin de medicamentos a largo plazo en el es-
pacio intratecal. Estos sistemas estn compuestos
por un reservorio/bomba de frmaco implantado en
el tejido subcutneo de la pared abdominal que se
recarga peridicamente a travs de un puerto de ac-
ceso. La bomba puede ser un dispositivo de veloci-
dad ja y ujo constante, o una bomba de velocidad
variable que puede programarse mediante un trans-
misor de radiofrecuencia inalmbrico, similar a los
utilizados para los marcapasos cardacos.
La seleccin de pacientes para el tratamiento in-
traespinal es emprica y sigue sujeta a debate. En
general la administracin intratecal de frmacos se
reserva para pacientes con dolor grave que no res-
ponden al tratamiento conservador. La mayora de
pacientes con dolor oncolgico sigue presentando
malestar a pesar del tratamiento adecuado con opi-
ceos orales o puede presentar efectos secundarios
intolerables relacionados con dichos frmacos. Los
estudios controlados aleatorios en los que se ha com-
parado el tratamiento mdico a dosis elevadas con
la administracin intratecal de frmacos por dolor
oncolgico han demostrado un mejor control y una
reduccin de los efectos secundarios relacionados
343
con los opiceos en los estudios en los que se em-
ple el tratamiento intratecal. La administracin in-
tratecal de frmacos tambin se ha utilizado amplia-
mente para el dolor no oncolgico, particularmente
para el tratamiento de la lumbalgia crnica. Sin em-
bargo, el uso de este tratamiento para el dolor no on-
colgico no se ha analizado en estudios controlados
y sigue siendo controvertido.
Una vez se ha seleccionado a un paciente para el
tratamiento intratecal, se efecta una prueba. Actual-
mente, la mayora de mdicos efecta las pruebas co-
locando un catter intratecal percutneo temporal e
infundiendo el analgsico durante varios das para va-
lorar su efectividad antes de implantar un sistema per-
manente. Otros la realizan mediante una dosis nica
o una infusin epidural continua. El analgsico utili-
zado con mayor frecuencia para la administracin es-
pinal es la morna, que sigue siendo el nico opiceo
aprobado para uso intratecal por la Food and Drug
Administration de Estados Unidos.
LOCALIZACIN
Anatoma. El catter intratecal se coloca direc-
tamente en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de la
cisterna lumbar avanzando una aguja entre las l-
minas vertebrales a la altura de L2-3 o ms abajo. La
administracin directa del opiceo al nivel espinal
correspondiente al dermatoma o dermatomas en el
que el paciente siente el dolor puede mejorar la anal-
gesia, particularmente cuando se utilizan opioides
(p. ej., fentanilo o sufentanilo). Por tanto, algunos
autores abogan por introducir el catter ceflico al
dermatoma adecuado. En los ltimos aos, se ha pu-
blicado la aparicin de granulomas alrededor de la
punta del catter en algunos catteres intratecales
permanentes. Estas masas inamatorias pueden ge-
nerar un deterioro neurolgico sbito por compre-
sin medular. Muchos mdicos recomiendan en la
actualidad que los catteres intratecales implantados
se coloquen nicamente en el seno de la cisterna
lumbar por debajo del cono medular (aproximada-
mente a la altura de L2), donde es menos probable
que la aparicin de una masa inamatoria compri-
ma la mdula espinal de forma directa.
Posicin. Antes del procedimiento, hay que co-
mentar con el paciente la posible localizacin de la
bolsa para la bomba intratecal. La mayora de dis-
positivos son grandes y la nica regin adecuada
para su colocacin es el cuadrante abdominal infe-
rior derecho o izquierdo. Una vez se ha determina-
do la localizacin, se marcar la incisin cutnea
344 Atlas de anestesia regional
propuesta con un rotulador permanente mientras el
paciente est en sedestacin. La posicin de la bol-
sa en la pared abdominal es difcil de determinar una
vez los pacientes estn en decbito lateral. Si no se
marca la localizacin, con frecuencia la bolsa se rea-
liza demasiado lateral en la pared abdominal.
La implantacin de un sistema de administracin
intratecal de frmacos es un procedimiento quirr-
gico menor que se practica en quirfano con las pre-
cauciones aspticas adecuadas, incluida la prepara-
cin cutnea, la colocacin de tallas estriles y el uso
de atuendo quirrgico completo (g. 45-1A). El pro-
cedimiento puede efectuarse bajo anestesia local o
general con personal especializado en anestesio-
loga. Se discute la colocacin inicial del catter es-
pinal bajo anestesia general, ya que las posibilidades
de lesin neural son similares a las de cualquier tc-
nica neuroaxial bajo anestesia general.
El paciente se coloca en una mesa radiotranspa-
rente en decbito lateral con el lado de la bolsa para
la bomba en posicin no dependiente (v. g. 45-1A).
Los brazos se extienden a la altura del hombro y se
aseguran en esta posicin para que se mantengan
alejados del campo quirrgico. Se prepara la piel y
se aplican tallas estriles. Se coloca el brazo superior
en C y a travs de la regin lumbar se obtiene una
proyeccin anteroposterior (AP) de la columna lum-
bar. Se asegurar cuidadosamente que la proyeccin
radiolgica no est rotada, observando que las ap-
sis espinosas estn en la lnea media (g. 45-1E).
Procedimientos. El interespacio L3-4 se identi-
ca mediante uoroscopia. Se utilizar la aguja es-
pinal suministrada por el fabricante del dispositivo
intratecal para garantizar que el catter puede avan-
zar a travs de sta sin sufrir dao. Se desplaza la
aguja desde un abordaje paramedial empezando de
1 a 1,5 cm lateral a las apsis espinosas. Se dirige
la aguja para entrar en el espacio espinal en la lnea
media; seguidamente se retira el estilete para garan-
tizar el ujo adecuado de LCR (g. 45-1B). A conti-
nuacin, se avanza el catter espinal a travs de la
aguja hasta que su punta est dentro del espacio es-
pinal pero por debajo de L2 en la cisterna lumbar
(g. 45-1C). La posicin de la punta del catter se
verica mediante uoroscopia en los planos AP y la-
teral (g. 45-1D, E). Seguidamente la aguja se reti-
ra ligeramente (unos 1-2 cm), dejndola en esta po-
sicin para proteger el catter durante la ulterior
incisin y diseccin (g. 45-1F). Se asegura el cat-
ter al campo quirrgico mediante una pinza pequea
para evitar su contaminacin (g. 45-1F).
Se practica una incisin de 5 a 8 cm paralela al
eje de la columna vertebral y cefalocaudal respecto
al punto de entrada cutneo de la aguja (g. 45-1G).
Se separa el tejido subcutneo mediante diseccin
roma hasta que sea visible la fascia paravertebral
lumbar (g. 45-1H). Posteriormente, se realiza una
sutura en bolsa de tabaco en la fascia que rodea el
punto de insercin de la aguja (g. 45-1I). Esta su-
tura se usa para estrechar la fascia alrededor del cat-
ter y evitar el ujo retrgrado de LCR, lo que pue-
de provocar una coleccin subcutnea crnica.
Seguidamente se retiran a la vez la aguja y el estile-
te con cuidado para no desplazar el catter espinal
(g. 45-1J). El ujo libre de LCR por el catter debe
ser evidente; si no ocurre as, puede insertarse una
aguja roma en su extremo distal y aspirar suave-
mente para garantizar que ste sigue en el saco du-
ral. Si no puede aspirarse LCR del catter, se retira
y se reemplaza. A continuacin, se asegura el cat-
ter a la fascia paravertebral mediante un dispositivo
de anclaje especco suministrado por el fabricante
(g. 45-1K).
En este momento la atencin se dirige a la crea-
cin de una bolsa subcutnea en la pared abdominal
del paciente. Se efecta una incisin transversa de
10 a 12 cm en la lnea trazada previamente y se crea
sta mediante diseccin roma (g. 45-1L). La bolsa
siempre se practicar caudal a la incisin; si se rea-
liza ceflica a sta, el peso de la bomba sobre la l-
nea de sutura probablemente causar una dehiscen-
cia. En muchos pacientes, la diseccin roma puede
efectuarse mediante una presin rme pero suave de
los dedos, aunque es ms simple y menos traumti-
co el uso de un par de tijeras quirrgicas pequeas
mediante movimientos de apertura (sin cerrar ni
cortar) repetidos. Se coloca la bomba tras garantizar
que la bolsa es de tamao adecuado. La bomba se
ajustar completamente en su interior sin que nin-
guna parte del dispositivo se extienda hacia la inci-
sin. Tras colocar el dispositivo correctamente en su
lugar, los mrgenes de la incisin deben quedar en
aposicin completa. No quedar tensin sobre las
suturas durante el cierre de la incisin o sta tender
a la dehiscencia.
Una vez realizada la bolsa subcutnea, se intro-
duce un dispositivo de tunelizacin entre la incisin
paravertebral y sta (g. 45-1M). Seguidamente se
avanza el catter a travs del tnel (la mayora de
dispositivos de tunelizacin presentan un manguito
de plstico hueco a travs del cual puede desplazar-
se el catter desde la regin lumbar del paciente has-
ta la bolsa). El catter sobrante se corta a una lon-
gitud que permita la permanencia de un pequeo
bucle de catter en profundidad respecto a la bom-
ba y unido a ella. Posteriormente, se coloca la bom-
ba en la bolsa con el bucle de catter previamente
descrito (g. 45-1N), que permite los movimientos
del paciente sin aplicar tensin al catter distal, lo
que provocara su salida del saco tecal. Seguida-
mente se practican suturas a travs de los puntos de
anclaje de la bomba o de su funda de malla para ase-
gurarla a la fascia abdominal. Estas suturas simples
de retencin evitan que la bomba rote o se deslice
en la bolsa subcutnea. A continuacin se cierra en
 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos 345

Anestesilogo

Pantallas de fluoroscopia
Cirujano Lnea entre las crestas ilacas

Fluoroscopia,
brazo en C Punto para
la implantacin
del catter
Punto para la bolsa de la bomba

LCR

A Disposicin quirrgica B Insertar la aguja en el interespacio L3/L4

C Introducir el catter
FIGURA 45-1
Implantacin de un sistema de administracin intratecal de frmacos. A) Imagen de la disposicin tpica de un quirfano durante
una implantacin intratecal. El paciente se coloca en decbito lateral con el brazo en C para realizar una proyeccin anteroposterior
de la columna lumbar. B) Colocacin inicial de la aguja espinal en el interespacio L3-4 mediante abordaje paramedial. El ujo libre
de lquido cefalorraqudeo (LCR) indica la localizacin intratecal. C) Colocacin del catter intratecal a travs de la aguja espinal
bajo gua uoroscpica.

La gura contina en la pgina siguiente

346 Atlas de anestesia regional

Punta
del catter

Punta del catter

Asegurar
el catter

FIGURA 45-1 - Cont.

Radiografas anteroposterior (D) y lateral (E) de la punta del
catter intratecal (echas) en su posicin nal adyacente al disco
intervertebral L2-3. F) Despus de conrmar la posicin, se asegura
la porcin proximal de ste al campo quirrgico y la aguja espinal
se retira 1 cm para colocarla en el tejido subcutneo. Dejar la aguja
en su lugar protege al catter durante la ulterior diseccin.

La gura contina en la pgina siguiente

F Retirar la aguja 1 cm
y asegurar el catter
 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos 347

Fascia paravertebral lumbar

5 cm

Incisin y diseccin roma

G

Asir firmemente
el catter

Catter

I Estilete metlico

Sutura en bolsa de tabaco alrededor de la aguja dentro de la fascia Aguja (sobre el estilete)

Retirar la aguja y el estilete

simultneamente

J
FIGURA 45-1 - Cont.
G) Se practica una incisin cefalocaudal en la piel y el tejido subcutneo; la incisin se extiende por encima y por debajo del punto
de entrada de la aguja. H) Mediante diseccin roma, se dividen la piel y el tejido subcutneo hasta que se expone la fascia lumbar
paravertebral. I) Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la base de la aguja en la fascia paravertebral; esta sutura reduce
la probabilidad de que el LCR se escape por el catter y provoque una coleccin subcutnea. J) La aguja y el estilete del catter
se retiran juntos mientras se sostiene rmemente el catter en su posicin.

La gura contina en la pgina siguiente

348 Atlas de anestesia regional

Fijacin de Silastic
Catter Bolsa
Margen costal Cresta ilaca anterior

K
L
Asegurar el catter con la fijacin de Silastic y las suturas Crear la bolsa para la bomba

Bucle de catter en la bolsa

Incisin adicional
M N
Colocar el dispositivo de tunelizacin a travs Crear un bucle de catter en el interior
del tejido subcutneo y seguidamente tunelizar el catter de la bolsa, colocar la bomba en su interior
y cerrar con sutura

FIGURA 45-1 - Cont.

K) El catter se asegura a la fascia paravertebral mediante un dispositivo de jacin suministrado por el fabricante. L) Se practica una
incisin transversa en la pared abdominal a medio camino entre el ombligo y la lnea axilar anterior. Se crea una bolsa mediante
diseccin roma de tamao suciente para acomodar la bomba. La diseccin roma puede efectuarse con la punta de los dedos o con
unas tijeras quirrgicas y un movimiento repetido de apertura (en lugar de corte). M) Se utiliza un dispositivo de tunelizacin,
suministrado por el fabricante, para desplazar el catter en el tejido subcutneo entre la incisin paravertebral y la bolsa abdominal
para la bomba. N) Una vez realizada hemostasia, se coloca la bomba en la bolsa. Seguidamente se cierra la incisin abdominal y
paravertebral en dos planos: un plano de suturas absorbibles discontinuas en el tejido subcutneo adyacente a la bomba y el catter,
y otro plano cutneo individualizado.
 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos
dos planos: una serie de puntos de sutura subcut-
neos discontinuos, seguido por el cierre cutneo me-
diante puntos de sutura o grapas.
Procedimientos para la implantacin de catte-
res epidurales permanentes. La colocacin del pa-
ciente y el uso de la uoroscopia para la colocacin
de un catter epidural permanente son similares a
los descritos para un catter intratecal. El interespa-
cio de entrada vara en funcin de los dermatomas
que hay que cubrir, particularmente si se emplea una
solucin de anestsico local. Se utiliza una tcnica
tpica de prdida de resistencia para identicar el es-
pacio epidural y se introduce hasta ste un catter
de Silastic. Se practica una incisin paravertebral y
se asegura el catter a la fascia paravertebral como
se ha descrito para la implantacin del catter intra-
tecal.
Se dispone de dos sistemas epidurales permanen-
tes: 1) un sistema totalmente implantado que utili-
za un puerto subcutneo al que se accede mediante
una aguja a travs de la piel, y 2) un catter per-
cutneo que se tuneliza subcutneamente, pero que
sale de la piel, para conectarse a un dispositivo ex-
terno de infusin.
Para implantar un sistema epidural permanente
con un puerto subcutneo, se practica una incisin
transversa de 6 a 8 cm suprayacente al margen cos-
tal, a medio camino entre el apndice xifoides y la
lnea axilar anterior. Se crea una bolsa sobre la pa-
rrilla costal mediante diseccin roma (g. 45-2A).
Como se ha descrito antes para la colocacin del
catter intratecal, se tuneliza el catter desde la re-
gin paravertebral hasta la bolsa, y se conecta al
puerto. Posteriormente, se suturar el puerto a la fas-
cia de la parrilla costal procurando garantizar su -
jacin; si ste migra inferiormente hasta quedar en
el abdomen, su acceso ser difcil. El soporte rgido
de la parrilla costal lo mantiene con rmeza, permi-
tiendo su fcil acceso. Seguidamente se cierran las
incisiones cutneas en dos planos: una serie de pun-
tos de sutura discontinua subcutnea, seguida del
cierre cutneo mediante sutura o grapas.
Para implantar un sistema epidural permanente
sin puerto subcutneo, se extiende un dispositivo de
tunelizacin desde la incisin paravertebral hasta el
cuadrante abdominal superior derecho, inmediata-
mente inferior al reborde costal. Se practica una pe-
quea incisin (unos 0,5 cm) para permitir la sali-
da del dispositivo de tunelizacin por la piel. Los
catteres epidurales subcutneos se suministran en
dos partes: la porcin proximal del catter, que se
coloca en el espacio epidural, y la porcin distal, que
entra en la pared abdominal y se conecta con la por-
cin distal del catter proximal. Seguidamente se
asegura la porcin distal del catter al dispositivo de
tunelizacin y se dirige a travs de la incisin en la
pared abdominal subcutneamente para salir por la
349
incisin paravertebral (v. g. 45-2B). Muchos cat-
teres se suministran con un manguito impregnado
en antibitico diseado para impedir la entrada de
bacterias a su travs. Este maguito se colocar apro-
ximadamente a 1 cm del punto de salida del catter
a lo largo del trayecto subcutneo del catter. A con-
tinuacin, se recortan las porciones proximal y dis-
tal del catter, dejando una longitud suciente para
garantizar que, con el movimiento, no hay traccin
sobre ste. Se conectan los dos extremos del catter
mediante una unin de acero inoxidable suminis-
trada por el fabricante y se suturan ambos con se-
guridad. Se cierra la incisin paravertebral en dos
planos: una serie de puntos de sutura discontinua
subcutnea, seguida del cierre cutneo mediante su-
tura o grapas. La incisin de la salida abdominal del
catter epidural se cierra alrededor de su base con
uno o dos puntos de sutura discontinua.
Problemas potenciales. La hemorragia y la in-
feccin son riesgos inherentes a todos los procedi-
mientos quirrgicos abiertos. La hemorragia en la
bolsa de la bomba puede provocar un hematoma al-
rededor de sta que requiera drenaje quirrgico. La
hemorragia a lo largo de la tunelizacin subcutnea
frecuentemente causa un hematoma signicativo en
la regin, aunque rara vez requiere tratamiento.
Como en otras tcnicas neuroaxiales, la hemorragia
en el espacio epidural puede provocar una compre-
sin neurolgica signicativa. Tpicamente, los sig-
nos de infeccin en el interior de la bolsa de la bom-
ba aparecen de 10 a 14 das tras su implantacin,
aunque pueden aparecer en cualquier momento. Al-
gunos autores han descrito buenos resultados en el
tratamiento de infecciones superciales exclusiva-
mente con antibiticos dirigidos contra el microor-
ganismo causante y vigilancia estrecha. Sin embar-
go, las infecciones en el seno de la bolsa o a lo largo
del trayecto del catter, casi siempre requieren la re-
tirada de todos los dispositivos implantados y el tra-
tamiento con antibiticos parenterales para erradi-
car la infeccin. Las infecciones del catter y de
tejidos profundos pueden extenderse hasta el neu-
roeje y provocar la formacin de un absceso epidu-
ral y/o meningitis. Durante la primera semana tras
su colocacin, la tasa de infeccin de los catteres
epidurales permanentes sin puertos subcutneos es
superior respecto a los catteres con puertos, aun-
que la infeccin de ambos sistemas es elevada y si-
milar cuando se dejan en su lugar durante ms de
6-8 semanas.
Se ha descrito la lesin de la mdula espinal du-
rante la colocacin inicial del catter. La mayora de
expertos recomiendan la implantacin del catter
slo en pacientes conscientes, de manera que pue-
dan manifestar si aprecian parestesias durante la co-
locacin de la aguja. Sin embargo, este aspecto es
controvertido y algunos autores consideran adecua-
350 Atlas de anestesia regional

Piel

Puerto

Suturado
a la fascia
A

Implantacin epidural con puerto subcutneo

Manguito
Suturas
Incisin

Tapn

B
Implantacin epidural con un catter
percutneo de Silastic (catter DuPen)

FIGURA 45-2
Implantacin epidural permanente. El catter epidural se coloca mediante una tcnica de prdida de resistencia, emplendose
uoroscopia para dirigirlo al dermatoma adecuado. La creacin de una incisin paravertebral y la jacin del catter a la fascia
paravertebral lumbar son idnticas a la colocacin de un catter intratecal. A) Colocacin de un puerto subcutneo. El catter
epidural se tuneliza hasta una bolsa en el margen costal. Se conecta el puerto al catter epidural y se sutura a la fascia adyacente a la
parrilla costal. El puerto debe asentarse rmemente sobre las costillas y no sobre la pared abdominal; sin el soporte costal por detrs,
su acceso sera difcil. B) Colocacin de un catter percutneo tunelizado (DuPen). Este tipo de catter se suministra tpicamente en
dos piezas: una porcin distal epidural, una pieza larga de catter proximal con un manguito subcutneo impregnado de antibitico,
y un puerto de acceso externo. Tras la colocacin del catter epidural y diseccin a travs de una incisin paravertebral, se tuneliza
el catter proximal desde el margen costal hasta la incisin paravertebral. Se desliza el catter bajo el tejido subcutneo hasta que el
manguito impregnado en antibitico se encuentre a 1-2 cm de la incisin de la pared torcica. Seguidamente se corta el segmento
sobrante de catter, se unen los dos extremos mediante el conector suministrado por el fabricante y se aseguran a la fascia
paravertebral. El punto de entrada cutnea en la pared torcica se ja alrededor del catter saliente mediante suturas discontinuas.
 Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos
da la colocacin del catter intratecal bajo anestesia
general con gua radiolgica, por debajo del nivel
del cono medular (aproximadamente, L2). El cat-
ter puede implantarse incorrectamente en el com-
partimento subdural o en el espacio epidural. En
ambos casos, no se produce ujo libre de LCR, lo
que indica la localizacin inadecuada de la punta
del catter.
La dehiscencia incisional y la migracin de la bom-
ba son problemas infrecuentes. Asegurarse de que el
tamao de la bolsa sea suciente para evitar la ten-
sin sobre la lnea de sutura en el momento del cie-
rre incisional es esencial para minimizar el riesgo de
dehiscencia. La migracin de la bomba se produce ha-
bitualmente porque se han omitido las suturas de re-
tencin en el momento de la colocacin de la bomba.
La colocacin de varias suturas a travs de los ancla-
jes o la malla de la bomba, que la aseguran a la fascia
abdominal, minimiza el riesgo de migracin.
La coleccin de lquido subcutneo alrededor de
la bomba (formacin de seroma) puede ser pro-
blemtica y se produce tpicamente tras su sustitu-
cin. Con frecuencia, para resolver el problema se
obtienen buenos resultados con el drenaje percut-
neo de la coleccin de lquido estril. Tambin pue-
de originarse una coleccin subcutnea de LCR,
particularmente en la regin paravertebral, incluso
meses despus de la implantacin de la bomba. Esta
complicacin puede tratarse exclusivamente me-
351
diante observacin, a menos que la coleccin sea
grande o dolorosa; en tales casos, puede requerirse
la exposicin neuroquirrgica del catter espinal en
el punto en que penetra en la dura, y la colocacin
de una sutura en bolsa de tabaco alrededor del cat-
ter para eliminar la fuga de LCR.
CONSEJOS PRCTICOS
La administracin sistemtica de prolaxis antibi-
tica est justicada antes de toda implantacin in-
tratecal por la trascendencia de una infeccin. Los
antibiticos adecuados son cefazolina 1 a 2 g i.v. o
clindamicina 900 mg i.v. 30 min antes de la incisin,
o vancomicina 1 g i.v. aproximadamente 60 min an-
tes de sta. Se aconseja comentar con el paciente la
posible localizacin de la bomba antes de la opera-
cin, y posteriormente, rotularla con un marcador
cutneo con el paciente en sedestacin. Hay que ase-
gurarse de que el LCR uye libremente por el cat-
ter intratecal en cada etapa de la implantacin para
garantizar la deteccin precoz de una colocacin in-
correcta o desplazamiento. El tamao de la bolsa crea-
da para la bomba debe ser adecuado para evitar ten-
sin sobre la lnea de sutura tras el cierre incisional.
Se recomienda saber dnde est el catter en cada
momento para evitar daarlo con la aguja al realizar
las suturas.
 46
Estimulacin
medular
JAMES P. RATHMELL, M.D.

PERSPECTIVA
La idea de que la estimulacin directa de las vas sen-
sitivas ascendentes de la mdula espinal puede in-
terferir en la percepcin del dolor crnico se basa en
observaciones cotidianas. Todos estamos familiari-
zados con el hecho de que el frotamiento de un rea
que acaba de recibir un traumatismo reduce aparen-
temente la sensacin de dolor procedente de dicha
regin lesionada. La aparicin de la estimulacin
nerviosa elctrica transcutnea (TENS, transcutane-
ous electrical nerve stimulation), en la que se condu-
ce una ligera corriente elctrica a travs de electro-
dos de supercie en la regin dolorosa, reforz la
idea de que la estimulacin de las vas sensitivas re-
duce la percepcin del dolor en estados dolorosos
crnicos. En 1965, Patrick Wall, un neurosilogo
que exploraba los mecanismos siolgicos bsicos
de la transmisin del dolor y Ronald Melzack, un
psiclogo que trabajaba con pacientes con dolor cr-
nico, propusieron juntos la teora de la modulacin
medular (Gate Control Theory) para explicar el modo
en que la estimulacin no nociceptiva puede redu-
cir la percepcin del dolor. En su teora, propusie-
ron que las neuronas de segundo orden del asta pos-
terior de la mdula espinal actan como puerta a
travs de la cual los estmulos nociceptivos deben
pasar para alcanzar los centros cerebrales superiores
y ser percibidos como dolor. Si estas mismas neuro-
nas reciben estmulos de otras bras sensoriales que
entran por el mismo grupo de neuronas en la m-
dula espinal, el estmulo no nociceptivo puede ce-
rrar dicha puerta, evitando la transmisin simult-
nea del estmulo nociceptivo. Por tanto, la sensacin
tctil continuada sobre una regin traumatizada o la
estimulacin elctrica del TENS cierra la puerta al
estmulo nociceptivo del dolor crnico. Basndose
en esta teora, los investigadores desarrollaron el
concepto de activacin directa de las bras ascen-
dentes en las columnas dorsales que transmiten los
estmulos cutneos no dolorosos (p. ej., el toque li-
gero), como un medio para el tratamiento del dolor
crnico. Hemos aprendido mucho de la anatoma y
la siologa de la percepcin del dolor desde que se
propuso por primera vez la teora de la modulacin
medular. Es improbable que la nocin simplista de
una puerta en el asta dorsal sea la nica responsable
de nuestras observaciones, aunque esta teora sirvi
como base para el desarrollo de la estimulacin de
la mdula espinal. Tanto las bras nerviosas perif-
ricas como las neuronas de segundo orden del asta
posterior, que transmiten las seales dolorosas, se
sensibilizan tras una lesin. Los cambios anatmi-
cos, la muerte celular y la alteracin de la expresin
Estimulacin medular 355
gentica probablemente desempeen alguna funcin
en la aparicin del dolor crnico. La estimulacin
elctrica directa de las columnas dorsales, denomi-
nada estimulacin de la mdula espinal (EME) o es-
timulacin de las columnas dorsales, ha demostrado
su ecacia en el tratamiento del dolor radicular cr-
nico. El mecanismo ntimo de accin permanece an
hoy da sin esclarecerse. La estimulacin elctrica di-
recta de las columnas dorsales puede inducir cam-
bios retrgrados en las bras sensitivas ascendentes
que modulan la intensidad de los estmulos noci-
ceptivos entrantes.
La seleccin de pacientes para la EME es empri-
ca y sigue siendo controvertida. En general, la EME
se reserva para pacientes con dolor grave que no res-
ponden al tratamiento conservador. La respuesta es
mejor cuando el dolor est relativamente bien loca-
lizado, porque el xito de la EME depende de la
capacidad de abarcar la totalidad de la regin dolo-
rosa con la estimulacin elctrica. Alcanzar una co-
bertura adecuada es ms difcil cuando el dolor es
bilateral, lo que frecuentemente requiere dos elec-
trodos, uno a cada lado de la lnea media. Cuando
el dolor es difuso, puede ser imposible alcanzar una
cobertura efectiva con la EME. Una de las indica-
ciones mejor establecidas para la EME es la radicu-
lalgia crnica, con o sin radiculopata de la extremi-
dad afectada, tanto superior como inferior. El uso de
EME para el tratamiento de la lumbalgia crnica ha
sido menos satisfactorio, aunque recientemente los
resultados parecen mejorar con el advenimiento de
los sistemas de doble electrodo con amplia rea de es-
timulacin. Estudios aleatorios controlados de com-
paracin entre la EME y la ciruga repetida, en pa-
cientes con sndrome de fracaso de ciruga lumbar,
han demostrado un mayor xito para alcanzar un ali-
vio satisfactorio en pacientes tratados con EME. En
estudios aleatorios recientes se ha observado un ma-
yor alivio y recuperacin funcional en pacientes con
sndromes dolorosos regionales complejos (SDRC)
tratados con EME junto con sioterapia, en compa-
racin con sioterapia aislada. Estudios observacio-
nales prospectivos indican una tasa global de xito
de aproximadamente el 50% (denida como una re-
duccin del dolor al menos del 50% y el uso conti-
nuado de EME durante 5 aos tras la implantacin)
en grupos combinados de pacientes con lumbalgia
activa y/o dolor de las extremidades tras ciruga lum-
bar previa. La utilidad del estudio psicolgico antes
de la EME sigue siendo controvertida; algunos in-
vestigadores han indicado que el cribado de los pa-
cientes con trastornos de la personalidad, trastorno
somatomorfo o hipocondra puede mejorar la tasa de
xito.
356 Atlas de anestesia regional
Una vez seleccionado el paciente para el trata-
miento con EME, se efecta una prueba que con-
siste en colocar un electrodo epidural transitorio,
conectado a un dispositivo externo, como procedi-
miento ambulatorio para valorar la efectividad de
este tratamiento antes de implantar un sistema per-
manente. En otras ocasiones, se implanta el elec-
trodo de prueba tunelizndolo y conectndolo pos-
teriormente a una extensin percutnea de ste. La
extensin percutnea de prueba es simple de colo-
car, no requiere un quirfano equipado, y tras el xi-
to de la prueba debe retirarse. El electrodo de prue-
ba requiere colocacin en quirfano, y ha de ser
retirado si la prueba no tiene xito. En caso contra-
rio, el segundo procedimiento, que consiste en co-
locar el generador de impulsos, es breve y no pre-
cisa la colocacin de un nuevo electrodo epidural.
Tras una prueba de estimulacin con xito, se co-
loca un sistema permanente con el mismo patrn de
estimulacin que alivi el dolor durante el perodo
de prueba.
LOCALIZACIN
Anatoma. El electrodo epidural de EME se co-
loca mediante un abordaje paramedial interlaminar
directamente en el espacio epidural dorsal e inme-
diatamente externo a la lnea media. La entrada en
el espacio epidural se realiza varios niveles por de-
bajo del nivel final previsto para la colocacin del
electrodo. Tpicamente, los electrodos para estimu-
lacin lumbar y de las extremidades inferiores se
introducen a travs del interespacio L1-2 y para
la extremidad superior a travs del interespacio
C7-T1. Los investigadores han cartografiado los pa-
trones de estimulacin elctrica de las columnas
dorsales y sus correspondientes localizaciones de
cobertura. En general, los electrodos epidurales de-
ben colocarse de 2 a 3 mm inmediatamente exter-
nos a la lnea media ipsolateral a la regin dolo-
rosa que hay que tratar. Para la estimulacin de las
extremidades inferiores, los mejores resultados se
obtienen colocando el electrodo entre los niveles
vertebrales T8 y T10, mientras que para la extre-
midad superior se colocan entre el occipucio y el
nivel vertebral C3. Si el electrodo se aleja dema-
siado de la lnea media se produce una molesta es-
timulacin de las races nerviosas salientes. Mientras
si se coloca demasiado abajo, a la altura de L1-2 o
por debajo, se obtienen patrones de estimulacin
impredecibles. En la regin del cono medular, las
fibras de las columnas dorsales no estn parale-
las a la lnea media, sino que forman un arco des-
de la raz nerviosa correspondiente (que entra en
la mdula espinal) hacia su localizacin parame-
dial final, que se encuentra a varios niveles supe-
riores.
Posicin. En cualquier lugar adecuado para un
catter epidural puede colocarse un electrodo me-
dular percutneo de prueba. Habitualmente su im-
plantacin se efecta en un quirfano, aunque tam-
bin puede ejecutarse en cualquier dependencia que
permita una preparacin cutnea adecuada y la apli-
cacin de tallas estriles al campo quirrgico, as
como la presencia de una unidad de uoroscopia
para guiar la colocacin. Si se practica una prueba
percutnea, el electrodo de prueba se coloca como si
fuera permanente, aunque durante el perodo de
prueba ste se asegura a la piel sin realizar incisin.
Antes de la implantacin del estimulador medu-
lar permanente, es preciso consensuar con el pa-
ciente la posible localizacin de la bolsa para el ge-
nerador de impulsos. Las regiones ms adecuadas
son el cuadrante inferior del abdomen y la cara la-
teral de la nalga. Una vez se ha determinado la lo-
calizacin, marcamos la incisin cutnea con un ro-
tulador permanente mientras el paciente est en
sedestacin. La posicin de la bolsa es difcil de de-
terminar una vez los pacientes estn en decbito la-
teral. Si no se rotula la localizacin, con frecuencia
la bolsa se coloca demasiado lateralizada en la pared
abdominal. La ubicacin del generador de impulsos
en la nalga permite que la totalidad del procedi-
miento pueda efectuarse con el paciente en decbi-
to prono y simplica la operacin, soslayando la ne-
cesidad de cambiar de posicin de decbito prono a
decbito lateral en mitad de la implantacin.
La realizacin del implante de un electrodo me-
dular estimulador es un procedimiento quirrgico
menor que se efecta en quirfano con precaucio-
nes aspticas, incluida la preparacin de la piel, la
colocacin de tallas estriles y el uso de atuendo
quirrgico completo (g. 46-1A). El procedimiento
debe efectuarse bajo anestesia local y sedacin lige-
ra para que el paciente pueda manifestar si percibe
la sensacin de la estimulacin elctrica durante el
implante.
El paciente se coloca en una mesa radiolgica en
decbito prono (v. g. 46-1A). La implantacin ini-
cial del electrodo puede efectuarse con el paciente
en decbito lateral, aunque incluso pequeos grados
de rotacin a lo largo del eje vertebral pueden di-
cultarla. Los brazos se extienden hacia arriba, de ma-
nera que estn en una posicin cmoda, bien aleja-
dos del campo quirrgico. Se prepara la piel y se
aplican tallas estriles. Para la estimulacin lumbar
y de las extremidades inferiores, se posiciona el bra-
zo en C sobre la unin toracolumbar para poder ob-
tener una proyeccin anteroposterior de la columna
vertebral. Se recomienda garantizar que la visin ra-
diogrca no est rotada, observando que las ap-
sis espinosas estn en la lnea media (g. 46-1B).
Procedimientos. Se identica el interespacio
L1-2 mediante uoroscopia. Se emplear la aguja
 Estimulacin medular 357

Anestesilogo

Pantallas de fluoroscopia
Cirujano

Fluoroscopia,
brazo en C Pedculos
Apfisis espinosa
Punto para
la implantacin
del electrodo

A
Disposicin quirrgica B

FIGURA 46-1
Implantacin de un sistema
de estimulacin medular.
A) Imagen de la disposicin
Visin superior
tpica de un quirfano
durante la implantacin
de un estimulador medular.
El paciente se coloca en
Pies Cabeza decbito prono con el brazo
en C para realizar una
proyeccin anteroposterior
(AP) de la columna
toracolumbar.
B) Radiografa
posteroanterior del
electrodo para estimulacin
medular en posicin para
estimular la extremidad
inferior. El electrodo est
a la derecha, con su
extremo en la cara inferior
del cuerpo vertebral de T9.
Durante la colocacin, se
recomienda garantizar que
la imagen est en el plano
AP sin rotacin. Para ello,
movemos el intensicador
de imgenes en direccin
mediolateral hasta que la
apsis espinosa se observa
a medio camino entre los
pedculos. C) Colocacin
C inicial de la aguja epidural
en el interespacio L1-2
Insercin de la aguja
mediante un abordaje
paramedial. El ngulo
de entrada en el espacio
epidural debe ser inferior
a 45 respecto al plano
del espacio epidural para
asegurarse de que el
electrodo pueda pasar
con facilidad.

La gura contina en la pgina siguiente

358 Atlas de anestesia regional

Bandas adhesivas estriles

Electrodo Apsito oclusivo transparente

E
D
Rotar ligeramente el electrodo Asegurar el electrodo con bandas adhesivas
para avanzarlo en el canal espinal estriles y seguidamente colocar un apsito
oclusivo transparente por encima

Fascia paravertebral lumbar

5 cm

Incisin y diseccin roma

FIGURA 46-1 - Cont.

D) Se avanza el electrodo bajo gua uoroscpica continua mediante un movimiento de ligera rotacin para conducirlo a la posicin
deseada inmediatamente lateral a la lnea media del lado de la estimulacin. E) Para la estimulacin de prueba con una derivacin
percutnea, la derivacin se asegura a la espalda con suturas o bandas adhesivas estriles; seguidamente, se coloca un apsito
oclusivo estril. F) Se practica una incisin cefalocaudal a travs de la piel y el tejido subcutneo, que se extienda por encima
y por debajo del punto de entrada de la aguja. Mediante diseccin roma se siguen dividiendo la piel y el tejido subcutneo hasta
que se expone la fascia paravertebral lumbar.

La gura contina en la pgina siguiente

 Estimulacin medular 359

Fijacin de Silastic
Electrodo

Asir
firmemente
el electrodo

Electrodo
H
Asegurar el electrodo con la fijacin de Silastic y suturas

Aguja

Retirar la aguja

G
Bolsa
Margen costal Cresta ilaca anterior

Cabeza Pies

I J
Incisin adicional

Crear la bolsa para el generador de impulsos Extender el dispositivo de tunelizacin

a travs del tejido subcutneo y seguidamente
tunelizar el electrodo a travs del dispositivo

FIGURA 46-1 - Cont.

G) Se retiran juntos la aguja y el estilete mientras se sostiene rmemente el electrodo en su posicin. H) Se asegura el electrodo a la
fascia paravertebral con un dispositivo de jacin suministrado por el fabricante. I) Se practica una incisin transversal en la pared
abdominal a medio camino entre el ombligo y la lnea axilar anterior o sobre la cara superolateral de la nalga. Mediante diseccin
roma con las puntas de los dedos o con unas tijeras quirrgicas y un movimiento repetitivo de apertura (en lugar de corte) se crea
una bolsa de capacidad suciente para contener el generador de impulsos. J) Se emplea el dispositivo de tunelizacin suministrado
por el fabricante para colocar el catter en el tejido subcutneo entre la incisin paravertebral y la bolsa.

La gura contina en la pgina siguiente

360 Atlas de anestesia regional

FIGURA 46-1 - Cont.

Bucle de electrodo en la bolsa
K) Tras comprobar
la hemostasia, se coloca
el generador de impulsos
en la bolsa; el electrodo
sobrante se enrolla y se
introduce en el interior
de la bolsa, detrs del
generador de impulsos.
L) Seguidamente se cierran
las incisiones de la bolsa y
paravertebral en dos planos:
un plano de suturas
absorbibles discontinuas
en el tejido subcutneo
suprayacente al generador
de impulsos y la derivacin
y un plano cutneo
individualizado.

Crear un bucle de electrodo en la bolsa,

colocar el generador de impulsos
y cerrar con sutura

Cresta ilaca
Espina ilaca
anterosuperior

Generador
de impulsos

L
Localizacin alternativa para la colocacin
del generador de impulsos (regin superior de la nalga)

epidural suministrada por el fabricante del disposi-
tivo para garantizar que el electrodo puede avanzar
a travs de la aguja sin lesiones. sta se avanza em-
pleando un abordaje paramedial localizado de 1 a
1,5 cm lateralmente a las apsis espinosas y ligera-
mente caudal al interespacio seleccionado. Se dirige
la aguja con un ngulo de entrada no superior a 45
respecto al plano del espacio epidural (g. 46-1C).
Si el ngulo de ataque de la aguja sobre el espacio
epidural es demasiado grande, el electrodo epidural
es difcil de colocar ya que debemos superar un n-
gulo agudo entre la aguja y el plano del espacio epi-
dural. El espacio epidural se identica mediante una
tcnica de prdida de resistencia. A continuacin, se
avanza el electrodo a travs de la aguja y se dirige
para mantenerse inmediatamente externo a la lnea
media a medida que progresa en sentido ceflico
bajo gua uoroscpica. El electrodo posee un esti-
lete de acero con una ligera angulacin en la punta;
la ligera rotacin del electrodo mientras avanza per-
mite al especialista dirigir el trayecto en el espacio
epidural (g. 46-1D). Para la estimulacin lumbar y
de las extremidades inferiores, el electrodo se colo-
ca inicialmente de 2 a 3 mm externo respecto a la l-

nea media, en el mismo lado del dolor y entre los ni-
veles vertebrales T8 y T10 (g. 46-1B). La posicin
nal del electrodo se obtiene conectndolo a un ge-
nerador de impulsos externo y preguntando al pa-
ciente si percibe la estimulacin. Por lo general, el
avance ceflico provoca una estimulacin ms alta
de la extremidad y los movimientos caudales indu-
cen una estimulacin inferior. Sin embargo, si el
electrodo se angula, incluso ligeramente, de direc-
cin medial a lateral, el patrn de estimulacin pue-
de variar menos predeciblemente; por ejemplo, el
avance ceflico puede provocar una estimulacin
ms inferior de la extremidad en tales circunstancias.
La posicin nal del electrodo se registrar median-
te radiografa (g. 46-1B). Para la estimulacin de
prueba, se retira la aguja, se asegura el electrodo a
la espalda y se aplica un apsito oclusivo estril (g.
46-1E). Se instruye al paciente en el uso del genera-
dor de pulsos externo y se programa una visita para
que regrese en 5 a 7 das, con objeto de evaluar su
respuesta y retirar la derivacin de prueba.
El procedimiento para la colocacin del implan-
te permanente es idntico al de la estimulacin de
prueba. Una vez el electrodo denitivo est en posi-
cin y se ha conrmado el patrn ptimo de esti-
mulacin, se asegura y se crea una bolsa para el ge-
nerador de impulsos. Posteriomente se tuneliza a
nivel subcutneo para su conexin con el generador
de impulsos. Tras la colocacin inicial del electrodo,
se retira ligeramente la aguja epidural (aproximada-
mente de 1 a 2 cm), pero sta se deja alrededor de
ste para protegerlo durante la ulterior incisin y di-
seccin (g. 46-1F). Se practica una incisin de 5 a
8 cm paralela al eje de la columna vertebral y que se
extiende en direccin ceflica y caudal a la aguja, di-
rectamente a travs de su punto de entrada en la piel
(g. 46-1F). Se separan los tejidos mediante disec-
cin roma hasta que la fascia paravertebral lumbar
es visible alrededor del cuerpo de la aguja. Seguida-
mente se retiran con cuidado el estilete del electro-
do y la aguja (g. 46-1G). A continuacin se asegu-
ra el electrodo a la fascia paravertebral mediante el
dispositivo de jacin especco suministrado por el
fabricante (g. 46-1H).
Si el electrodo se ha colocado en decbito prono
y el generador de impulsos debe colocarse en la pa-
red abdominal, ste se enrollar subcutneamente,
se cerrar temporalmente la incisin paravertebral
con grapas y se aplicar un apsito oclusivo estril.
Seguidamente se retiran las tallas estriles y se reco-
loca al paciente en decbito lateral con el lado de la
bolsa abdominal hacia arriba. Tras la preparacin de
la piel y la aplicacin de tallas estriles, se crea la
bolsa en la pared abdominal o en la cara lateral de
la nalga del paciente.
Se practica una incisin transversal de 8 a 10 cm
a lo largo de la lnea previamente marcada y se
crea una bolsa subcutnea mediante diseccin roma
Estimulacin medular 361
(g. 46-1I). La bolsa siempre se crear caudalmente
a la incisin; si la bolsa se coloca ceflicamente a la
incisin, el peso del generador de impulsos sobre la
lnea de sutura probablemente cause dehiscencia. En
muchos pacientes, la diseccin roma se obtiene con
presin digital rme, pero suave. Es ms sencillo y
menos traumtico emplear unas tijeras quirrgicas
pequeas mediante movimientos repetitivos de
apertura (no de cierre ni de corte). Tras crear una
bolsa con capacidad suciente, se coloca el genera-
dor de impulsos en su interior. El generador de im-
pulsos deber quedar ajustado en la bolsa sin que
ninguna de sus partes sobresalga por la incisin.
Con el dispositivo en su lugar, los mrgenes de la in-
cisin debern quedar en completa aposicin. No
debe haber tensin sobre las suturas durante el cie-
rre; en caso contrario, la incisin presentar dehis-
cencia.
Tras completar la creacin de la bolsa, se introdu-
ce un dispositivo de tunelizacin en el tejido sub-
cutneo entre sta y la incisin paravertebral (g. 46-
1J). Seguidamente se avanza el electrodo a travs del
tnel. (Los dispositivos de tunelizacin varan y son
especcos de cada fabricante.) Los mtodos de co-
nexin entre el electrodo y el generador de impul-
sos tambin varan segn el fabricante; algunos dis-
positivos utilizan una extensin del electrodo que lo
conecta al generador de impulsos, y otros emplean
un electrodo de una pieza que se conecta directa-
mente. Despus de la tunelizacin, el electrodo y/o
su extensin se conectan al generador de impulsos.
El electrodo sobrante se enrolla y se coloca detrs
del generador de impulsos en la bolsa (g. 46-1K).
Este bucle permite el movimiento del paciente sin
aplicar tensin sobre el electrodo distal, lo que
podra provocar su salida del espacio epidural. A
continuacin se cierran las incisiones en dos planos:
una serie de puntos subcutneos discontinuos, se-
guido por el cierre cutneo mediante puntos de su-
tura o grapas.
Problemas potenciales. La hemorragia y la in-
feccin son riesgos inherentes a todos los procedi-
mientos quirrgicos abiertos. La hemorragia en la
bolsa del generador de impulsos puede causar un he-
matoma a su alrededor que requiera drenaje quirr-
gico. La hemorragia a lo largo de la tunelizacin sub-
cutnea causa con frecuencia un hematoma en la
regin, aunque raramente requiere tratamiento.
Como otras tcnicas neuroaxiales, la hemorragia en
el espacio epidural puede provocar una compresin
neurolgica signicativa. Los signos de infeccin en
el interior de la bolsa del generador de impulsos apa-
recen tpicamente de 10 a 14 das tras la implanta-
cin, aunque pueden surgir en cualquier momento.
Algunos mdicos han descrito buenos resultados
respecto al tratamiento de infecciones superciales
de la incisin suprayacente a la bolsa exclusivamen-
362 Atlas de anestesia regional
te con antibiticos dirigidos contra el microorganis-
mo causante y estrecha observacin. Sin embargo,
las infecciones en el seno de la bolsa o a lo largo del
trayecto del electrodo subcutneo requieren gene-
ralmente la retirada de todos los dispositivos im-
plantados y el tratamiento con antibiticos parente-
rales para erradicar la infeccin. Las infecciones de
la derivacin y de tejidos profundos pueden exten-
derse hasta el neuroeje y provocar la formacin de
un absceso epidural y/o meningitis.
El riesgo de puncin dural es signicativo du-
rante la localizacin inicial del espacio epidural me-
diante la tcnica de prdida de resistencia. La aguja
epidural empleada para la colocacin del electrodo
es una aguja de Tuohy que ha sido modicada am-
pliando el oricio para permitir que el electrodo pase
fcilmente. Este bisel largo suele provocar una pr-
dida errnea de resistencia; no es infrecuente hallar
una resistencia mnima a la inyeccin en todo el tra-
yecto de colocacin de la aguja. Para minimizar el
riesgo de puncin dural, la punta de la aguja puede
avanzarse bajo gua uoroscpica y asentarse, en pri-
mer lugar, en el margen de la lmina vertebral (te-
niendo cuidado de administrar un anestsico local
adicional durante el avance). De esta manera, ase-
guramos la profundidad de la lmina y la aguja debe
avanzarse slo una pequea distancia sobre sta, a
travs del ligamento amarillo y en el espacio epidu-
ral. La prdida de resistencia se utiliza slo durante
los milmetros nales del avance de la aguja sobre la
lmina. Si se produce una puncin dural, no se ha
establecido un consenso sobre el modo de proceder.
Algunos mdicos abandonan la colocacin de la de-
rivacin y dejan transcurrir de 1 a 2 semanas antes
de un nuevo intento; esta estrategia permite al m-
dico la observacin y el tratamiento de la cefalea
pospuncin dural, que aparecer prcticamente se-
guro. Otros mdicos continan con la colocacin de
la derivacin a travs de un interespacio ms cefli-
co; si se produce cefalea pospuncin dural y el tra-
tamiento conservador fracasa, se coloca un parche
hemtico a la altura de la puncin dural. Se han des-
crito lesiones de la mdula espinal y de las races
nerviosas durante la colocacin inicial de la deriva-
cin. La colocacin de la aguja y el electrodo epi-
durales debe ejecutarse con el paciente consciente o
ligeramente sedado para que sea capaz de manifes-
tar la aparicin de parestesias, minimizando as el
riesgo de lesin neurolgica directa.
La complicacin ms frecuente tras la implanta-
cin de un estimulador medular es la migracin del
electrodo. La primera lnea de defensa consiste en
garantizar que el electrodo est rmemente asegura-
do a la fascia paravertebral. No debemos suturarlo al
tejido subcutneo laxo o a la grasa. Postoperatoria-
mente, se instruir al paciente para que evite exio-
nar y girar la cintura (derivaciones lumbares) o e-
xionar y girar el cuello (derivaciones cervicales) al
menos durante 4 semanas tras la colocacin. El em-
pleo de un collar cervical blando en pacientes a los
que se les ha implantado una derivacin cervical re-
presenta un rpido recordatorio para evitar estos
movimientos. Otra posible complicacin es la rotu-
ra del electrodo, a menudo, meses o aos tras su co-
locacin. Evitar la implantacin en la lnea media o
la tunelizacin a travs de sta reduce la incidencia
de rotura causada por la compresin del electrodo
sobre el hueso. Su rotura se identica por la sbita
prdida de estimulacin y se diagnostica vericando
la impedancia con el programador del estimulador
medular.
La dehiscencia incisional y la migracin del ge-
nerador de impulsos son problemas infrecuentes.
Asegurarse de que el tamao de la bolsa sea su-
ciente para evitar la tensin sobre la lnea de sutura
en el momento del cierre incisional es esencial para
minimizar el riesgo de dehiscencia.
La coleccin de lquido subcutneo alrededor del
generador de impulsos (formacin de seroma) pue-
de ser problemtica, y tpicamente, sigue a la susti-
tucin del generador de impulsos. Con frecuencia,
el drenaje percutneo de la coleccin de lquido est-
ril resuelve el problema.
CONSEJOS PRCTICOS
Est justicada la administracin sistemtica de pro-
laxis antibitica antes de la implantacin de un es-
timulador medular, pues cualquier infeccin que
aparezca puede extenderse al neuroeje. Los antibi-
ticos adecuados son cefazolina 1 a 2 g i.v. 30 min an-
tes de la incisin, clindamicina 900 mg i.v. 30 min
antes de la incisin o vancomicina 1 g i.v. aproxi-
madamente 60 min antes de la incisin.
Es importante consensuar con el paciente la lo-
calizacin del generador de impulsos antes de la
operacin y marcar su ubicacin con un rotulador
cutneo con el paciente en sedestacin. Debemos te-
ner en cuenta las actividades cotidianas de cada pa-
ciente al seleccionar una localizacin. Por ejemplo,
los mecnicos, que pasan mucho tiempo con el ab-
domen inclinado sobre un vehculo, pueden sentir
molestias con un generador de impulsos localizado
en la pared abdominal.
Durante el procedimiento existe riesgo signica-
tivo de puncin dural, ya que la aguja especca em-
pleada para la colocacin del electrodo del estimu-
lador medular no proporciona un signo claro de
prdida de resistencia durante su avance. Por ello,
debemos avanzar la aguja bajo gua uoroscpica y
asentar la punta sobre el margen de la lmina inme-
diatamente inferior al interespacio al que se preten-
de acceder. De esta manera, aseguramos la profun-
didad de la lmina y la prdida de resistencia slo se
precisa durante los ltimos 3-5 mm de avance de la
 Estimulacin medular
aguja, lo que reduce el riesgo de puncin dural. En
caso de producirse puncin dural, hay que conside-
rar la reprogramacin del procedimiento o el trasla-
do a un interespacio ms ceflico para la colocacin
del electrodo. La cefalea pospuncin dural es prc-
ticamente segura por el grueso calibre de la aguja
utilizada para la colocacin del electrodo; por tanto,
si es necesario, cabe estar preparado para ofrecer un
tratamiento, incluido el parche hemtico. Se ha des-
crito la aplicacin de un parche hemtico epidural
durante los das siguientes a la implantacin de un
estimulador medular, aunque los riesgos asociados a
esta estrategia son inciertos.
Para minimizar el riesgo de migracin del elec-
trodo hay que realizar una fijacin segura. El as-
pecto ms importante durante la implantacin es
asegurar el electrodo a la fascia paravertebral. La
incisin debe poseer la profundidad necesaria para
exponer la fascia, ya que asegurar el electrodo al te-
jido subcutneo laxo o a la grasa es inadecuado.
Una vez expuesta la fascia, debemos colocar la fi-
jacin del electrodo suministrada por el fabricante
sobre ste y afianzarla con seguridad empleando
puntos de sutura alrededor. Despus de esto, la fi-
jacin ya no debera desplazarse sobre el electrodo.
Seguidamente, suturar el electrodo y la fijacin a la
fascia. En el perodo postoperatorio, debemos ad-
vertir a los pacientes que eviten flexionarse y gi-
rarse al menos durante 4 semanas; para mayor co-
modidad en los pacientes con electrodos cervicales,
363
es aconsejable colocar un collar cervical blando que
sirve como recordatorio eficaz para evitar estos mo-
vimientos.
Tambin es importante asegurarse de que el ta-
mao de la bolsa creada para el generador de im-
pulsos es adecuado para evitar la tensin sobre la l-
nea de sutura despus del cierre de la incisin. Para
evitar daar el electrodo, se recomienda precaucin
al colocar las suturas del cierre fascial, as como sa-
ber dnde est ste en todo momento.
Es una buena prctica obtener una radiografa an-
teroposterior y lateral de la columna vertebral des-
pus de la colocacin del electrodo. Las radiografas
pueden servir como referencia til cuando hay que
colocar nuevos electrodos o al intentar determinar
una posible migracin de stos. La prdida de esti-
mulacin puede indicar migracin o rotura. Prime-
ro habra que vericar la impedancia para detectar
una rotura del electrodo. Posteriormente, la radio-
grafa y la comparacin con radiografas obtenidas
en el momento de la implantacin inicial sirven para
detectar la migracin de la derivacin.
El agotamiento de la batera del generador de im-
pulsos es inevitable y sucede en un lapso variable
(aproximadamente de 1 a 4 aos) en funcin de los
parmetros de estimulacin y la frecuencia de uso.
La aproximacin del nal de la duracin de la ba-
tera comienza tpicamente con la malfuncin inter-
mitente del dispositivo; la malfuncin ms frecuen-
te es su apagado.
 47
Anatoma neuroaxial

Los bloqueos neuroaxiales (espinal, epidural y caudal)
son los bloqueos regionales ms ampliamente utiliza-
dos. Los principales motivos de su popularidad estri-
ban en que tienen criterios de valoracin bien deni-
dos y el anestesilogo puede obtener bloqueos ables
con una sola inyeccin. El primer paso para poder em-
plear de manera ecaz los bloqueos neuroaxiales con-
siste en conocer la anatoma neuroaxial.
Como se ilustra en la gura 47-1, para compren-
der la anatoma neuroaxial es necesario desarrollar un
conocimiento de la relacin entre la anatoma de su-
percie y la sea, relativa a las estructuras neuroaxia-
les. Empezando a nivel ceflico, la apsis espinosa
de la sptima vrtebra cervical es la estructura ms
prominente de la lnea media en la base del cuello.
Una lnea trazada entre los bordes inferiores de las
escpulas cruza el eje vertebral aproximadamente a la
altura de la apsis espinosa de T7. La extensin in-
ferior de la mdula espinal, el cono medular, termina
en el adulto aproximadamente en L1 (en nios, el
cono medular puede llegar hasta L3). La lnea entre
las crestas ilacas, la lnea de Tufer o lnea intercres-
tal, cruza la apsis espinosa L4 en la mayor parte de
los casos. Una lnea trazada entre las espinas ilacas
posterosuperiores identica el nivel de la segunda
vrtebra sacra y la extensin distal del saco dural que
contiene lquido cefalorraqudeo (LCR).
Las 33 vrtebras desde C1 hasta el extremo del
cccix comparten varias caractersticas y presentan
ciertas diferencias que cabe destacar. Cada vrtebra
contiene una apsis espinosa unida a la lmina, de
la cual se extiende una apsis transversa lateral-
mente a ambas lminas y pedculos. El pedculo une
este conjunto posterior al cuerpo vertebral, que se
Extremo de
la escpula
C7
T7
Anatoma neuroaxial 367
relaciona con los cuerpos vertebrales vecinos a
travs de las articulaciones facetarias superiores e in-
feriores (g. 47-2). En la gura 47-3 se ilustran las
relaciones generales de estas estructuras a los nive-
les correspondientes con las localizaciones comunes
para las punciones cervicales, torcicas y lumbares
del neuroeje.
Las proyecciones lateral, oblicua y posterior mues-
tran dos caractersticas de la anatoma sea que cabe
destacar. Primera, en las vrtebras cervicales y lum-
bares, las apsis espinosas adoptan una orientacin
ms horizontal que las apsis espinosas de la regin
mediotorcica. La angulacin caudal de las apsis
espinosas de la regin mediotorcica pone de relieve
por qu la puncin con una aguja de las estructuras
neuroaxiales en esta rea requiere una angulacin
ms ceflica de la aguja. Por el contrario, en las re-
giones cervical y lumbar, es posible aplicar un ngu-
lo ms directo (perpendicular) de la aguja para al-
canzar las estructuras neuroaxiales. La segunda
caracterstica sobre la que cabe insistir es la angula-
cin de la lmina inmediatamente lateral a las ap-
sis espinosas en las tres regiones. Como se ilustra con
la lnea negra en la proyeccin lateral de los cuerpos
vertebrales (v. g. 47-3), la orientacin de las lmi-
nas vertebrales se verticaliza en direccin ceflica a
caudal. Estas caractersticas son importantes para la
comprensin del concepto de desplazamiento de
las agujas respecto a las lminas hasta introducirse
en las localizaciones neuroaxiales deseadas.
Adems de las relaciones seas de los cuerpos
vertebrales, existen importantes relaciones ligamen-
tosas. Como se ilustra en la gura 47-4, el ligamen-
to amarillo o ligamentum avum dene el lmite pos-
Cresta Espina
ilaca ilaca
posterosuperior
L4 S2
L1
FIGURA 47-1
Anatoma neuroaxial:
relaciones de supercie.
368 Atlas de anestesia regional

VRTEBRA LUMBAR
Faceta
superior

Cuerpo Cuerpo Cuerpo

SUPERIOR INFERIOR LATERAL

OBLICUA
Apfisis espinosa
FIGURA 47-2 Faceta
Lmina
Anatoma neuroaxial: inferior
vrtebras lumbares. Facetas

LATERAL OBLICUA POSTERIOR

C7

C7

T10

T10

L3
L3

FIGURA 47-3
Anatoma neuroaxial:
relaciones de la columna
lumbar.
 Anatoma neuroaxial 369

3
2 1

1 Ligamento
1
amarillo
2
3 2 Ligamento
interespinoso

3 Ligamento
supraespinoso

4 Apfisis
transversa

FIGURA 47-4
4
Anatoma neuroaxial:
ligamentos vertebrales
lumbares. (De Zarzur E.
Anatomic studies of the
human lumbar ligamentum
avum. Anesth Analg
1984;63:499-502.
Reproducida con permiso.)
370 Atlas de anestesia regional
terior del espacio epidural. Este ligamento se ex-
tiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro.
Aunque clsicamente se describe como un nico li-
gamento, realmente est compuesto por dos liga-
mentos amarillos, el derecho y el izquierdo, que se
unen en la lnea media. El ligamento amarillo no es
uniforme desde el crneo hasta el sacro, ni siquiera
en un espacio intervertebral. En un espacio inter-
vertebral individual, el ligamento amarillo es ms
grueso caudal que ceflicamente y ms grueso en la
lnea media que en sus bordes laterales. Inmediata-
mente posterior al ligamento amarillo estn las l-
minas, las apsis espinosas de los cuerpos verte-
brales y el ligamento interespinoso. Extendindose
desde la protuberancia occipital externa hasta el cc-
cix y posterior a estas estructuras est el ligamento
supraespinoso, que une estas apsis vertebrales.
La mayora de bloqueos neuroaxiales se practican
en la regin lumbar. Las guras 47-5, 47-6 y 47-7
ilustran la anatoma lumbar en los planos posterior,
lateral y horizontal, respectivamente. Alrededor de
la mdula espinal en la columna vertebral sea hay
tres membranas. Desde de la supercie de la mdu-
la espinal hacia la periferia estn la piamadre, la arac-
noides y la duramadre. La piamadre es una mem-
brana muy vascularizada que reviste estrechamente
la mdula espinal. La aracnoides es una delicada
membrana no vascularizada y estrechamente unida
a la capa ms externa de la duramadre. Entre la pa
y la aracnoides est el espacio de inters en la anes-
tesia espinal, el espacio subaracnoideo. En este espa-
cio se encuentra el LCR, los nervios espinales, una
red trabecular entre las dos membranas, los vasos
que irrigan la mdula espinal y las extensiones late-
rales de la piamadre, los ligamentos dentados, que
coneren soporte lateral a la mdula espinal con la
duramadre y pueden cobrar importancia cuando se
produce una anestesia unilateral o segmentaria tras
la realizacin de un bloqueo tcnicamente adecua-
do. La tercera membrana y ms externa en el canal
medular es una membrana broelstica organizada
longitudinalmente y denominada duramadre (o
teca). Esta capa es una extensin directa de la dura-
madre craneal y se extiende como duramadre espi-
nal desde el agujero magno hasta S2, donde el lum
terminale (una extensin de la piamadre que empie-
za en el cono medular) se imbrica con el periostio
en el cccix (v. g. 47-6). Existe un espacio virtual
entre la duramadre y la aracnoides, el espacio sub-
dural, que contiene slo pequeas cantidades de l-
quido seroso para permitir que la dura y la aracnoi-
des se desplacen recprocamente. Este espacio no es
empleado intencionadamente por los anestesilo-
gos, aunque la inyeccin en ste durante la aneste-
sia espinal puede explicar el fracaso ocasional de
la anestesia espinal y la rara anestesia espinal total
tras la anestesia epidural cuando no ha habido
ningn signo de inyeccin errnea del anestsico lo-
cal en el LCR.
Alrededor de la duramadre y en su extensin pos-
terior, o inmediatamente anterior al ligamento ama-
rillo, se encuentra otro espacio utilizado por los
anestesilogos, el espacio epidural. Este espacio se
extiende desde el agujero magno hasta el hiato sa-
cro y circunda la duramadre anterior, lateral y pos-
terior. El espacio epidural contiene las races ner-
viosas que lo atraviesan y discurren hacia los
agujeros de conjuncin, as como tejido areolar gra-
so, y vasos linfticos y sanguneos que incluyen el
bien organizado plexo venoso de Batson.
Los avances en la epiduroscopia y la epidurografa
coneren una explicacin anatmica para la ocasio-
nal anestesia unilateral que sigue a una tcnica epi-
dural aparentemente adecuada. Con estas tcnicas de
imagen invasivas, as como en algunas disecciones
anatmicas, se ha observado la aparicin prc-
ticamente universal de una banda dorsomedial de
tejido conjuntivo en el espacio epidural. Cabe consi-
derar esta explicacin para la produccin de un blo-
queo epidural unilateral. Otras evidencias anatmi-
cas criomicrotmicas indican que la estructura
denominada banda conjuntiva dorsomedial es real-
mente un pedculo graso posterior de la lnea media.
La anatoma para la anestesia caudal es una ex-
tensin de la epidural, aunque cabe destacar las
frecuentes variaciones de la anatoma sacra. El sa-
cro es el resultado de la fusin de las cinco vrte-
bras sacras, mientras el hiato sacro es el resultado
del fracaso de la fusin de las lminas de S5 y ha-
bitualmente de parte de S4 en la lnea media. El
hiato sacro resulta en un defecto seo de contor-
no y tamao variables en forma de V invertida, cu-
bierto por el ligamento sacrococcgeo posterior
que es el homlogo funcional del ligamento ama-
rillo (fig. 47-8). El hiato puede identificarse loca-
lizando el asta sacra (restos de las apfisis articu-
lares de S5). Este defecto seo permite el acceso
percutneo al canal sacro, aunque la frecuente va-
riacin anatmica del hiato sacro puede dificultar
el bloqueo caudal. El canal sacro es funcional-
mente la extensin distal del espacio epidural; a
partir de este canal, los agujeros sacros plvicos se
abren ventralmente hacia la fosa isquiorrectal,
mientras los agujeros sacros dorsales lo hacen en
direccin posterior (v. fig. 47-8). En el canal sacro,
los nervios de la cola de caballo continan su tra-
yecto hasta salir a travs de sus respectivos aguje-
ros vertebrales. El saco dural contina hasta el ni-
vel de S2, o la lnea que une las espinas ilacas
posterosuperiores.
 Anatoma neuroaxial 371

A. espinal anterior

Mdula espinal
AORTA
A. espinal posterior

Piamadre

Aracnoides

Duramadre

A. lumbar

L1

L2
Ligamento
amarillo

L3

L4

L5 L5

SACRO FIGURA 47-5

Anatoma neuroaxial:
detalles lumbares
posteriores.
372 Atlas de anestesia regional

Mdula espinal

Piamadre

Aracnoides
L1 AORTA
Duramadre

Cono
medular

L1

Cola de caballo

L2

Ligamento
amarillo (L3-L4)

L3
Espacio epidural

Filum terminale
interno
L4

L5
L5

SACRO
Saco dural
distal

S1 SACRO

Races lumbares
S2
Races sacras

Filum terminale
Filum terminale
S3
externo Saco dural

S4

S5

CCCIX
FIGURA 47-6
Anatoma neuroaxial:
detalles lumbares laterales.
 Anatoma neuroaxial 373

AORTA

Disco intervertebral Tronco simptico

entre L3-L4

Ramos
comunicantes

Cola de caballo

Tercer nervio somtico lumbar

Filum terminale Ramos dorsales

derechos
Espacio
epidural

Ligamento
A. lumbar amarillo

M. multfido
Ligamento
supraespinoso

M. sacroespinal

FIGURA 47-7
Anatoma neuroaxial:
detalles lumbares
transversales.

Superficie Canal Apfisis Canal

articular sacro articular superior sacro

S1 Agujeros
sacros
posteriores

S2

Cresta
sacra
media
S3

S4

Asta
del sacro

Hiato sacro
FIGURA 47-8
Cccix Anatoma neuroaxial: sacro.
 48
Bloqueo espinal

PERSPECTIVA
La anestesia espinal no tiene comparacin con el res-
to de los bloqueos puesto que con una pequea can-
tidad de frmaco, virtualmente desprovista de efec-
tos farmacolgicos sistmicos, puede producirse una
anestesia quirrgica profunda y reproducible.
Adems, variando la cantidad de frmaco, pueden
producirse bloqueos intradurales muy diferentes.
Un bloqueo espinal bajo, por debajo de T10, tiene
un impacto siolgico diferente al de un bloqueo
practicado para producir una anestesia espinal su-
perior (por encima de T5). El bloqueo espinal est
indicado en procedimientos quirrgicos abdomina-
les inferiores o de la extremidad inferior. Sin em-
bargo, para intervenciones del abdomen superior o
medio, ste debera complementarse con una anes-
tesia general ligera, puesto que la estimulacin del
diafragma durante los procedimientos abdominales
superiores con frecuencia causa molestias. Adems,
hay que tener en cuenta que esta rea es difcil de
bloquear completamente mediante anestesia espinal
superior porque para ello se requiere el bloqueo del
nervio frnico.
Seleccin de pacientes.La seleccin de pacien-
tes para la anestesia espinal con frecuencia se basa
ms en los efectos secundarios de la tcnica (es de-
cir, la cefalea espinal) que en la aplicabilidad en un
paciente determinado. Est claro que la incidencia
de cefalea espinal aumenta al reducirse la edad y en
el sexo femenino; sin embargo, con la tcnica ade-
cuada y la seleccin del tamao de la aguja y la con-
guracin de la punta, la incidencia de cefalea no
debera obstaculizar el uso de la anestesia espinal en
pacientes jvenes y sanos, si el bloqueo tiene venta-
jas frente a la anestesia epidural. Prcticamente cual-
quier paciente que va a someterse a una operacin
de la extremidad inferior es candidato a anestesia es-
pinal, como lo son la mayora de pacientes progra-
mados para ciruga abdominal inferior, herniorraa
inguinal, procedimientos ginecolgicos, urolgicos
y obsttricos.
Seleccin de frmacos. En Estados Unidos se
emplean habitualmente tres anestsicos locales para
producir anestesia espinal: lidocana, tetracana y
bupivacana. Lidocana es un frmaco espinal de ac-
cin corta a intermedia; tetracana y bupivacana
coneren un bloqueo de intermedio a prolongado.
Con frecuencia se elige lidocana sin adrenalina
para procedimientos que pueden completarse en 1 h
o menos. Es probable que la mezcla de lidocana ms
utilizada siga siendo una solucin al 5% en dextro-
Bloqueo espinal 377
sa al 7,5%, aunque un nmero cada vez mayor de
anestesilogos est utilizando como alternativa con-
centraciones de lidocana del 1,5 al 2% sin dextro-
sa. Cuando se aade adrenalina (0,2 mg) a lidoca-
na, la duracin til de la anestesia clnica en el
abdomen inferior y las extremidades inferiores es de
aproximadamente 90 min.
Tetracana est disponible en cristales anhidros
(20 mg) y en solucin al 1% (2 ml en total). Cuan-
do se aade dextrosa para obtener tetracana hi-
perbrica, el frmaco produce generalmente aneste-
sia clnica para procedimientos hasta de 1,5 a 2 h,
d e
2 a 3 h si se aade adrenalina (0,2 mg) y hasta de
5 h para procedimientos de la extremidad inferior
cuando se aade fenilefrina (5 mg) como vasocons-
trictor. La anestesia espinal con bupivacana se rea-
liza frecuentemente con una solucin al 0,5% o al
0,75%, sola o en dextrosa al 8,25%. En opinin del
autor, la diferencia clnica entre tetracana al 0,5% y
bupivacana al 0,75% en soluciones hiperbricas es
mnima. Bupivacana es adecuada para procedi-
mientos de 2 a 3 h de duracin.
Adems de la tcnica hiperbrica, los anestsicos
locales pueden mezclarse para obtener anestesia es-
pinal hipobrica. Un mtodo comn para la formu-
lacin de una solucin hipobrica consiste en mez-
clar tetracana en una solucin al 0,1-0,33% con
agua estril. Lidocana tambin puede mezclarse
para proporcionar anestesia espinal hipobrica, di-
luyndose a partir de una solucin al 2% con agua
estril para obtener una solucin al 0,5%, emplean-
do un total de 30 a 40 mg.
Muchos anestesilogos evitan el empleo de vaso-
constrictores por temor a incrementar el riesgo de
isquemia medular durante la anestesia espinal. Es-
tos anestesilogos creen que fenilefrina o adrenalina
tienen una accin vasoconstrictora tan potente que
pone en peligro la irrigacin sangunea medular. No
se dispone de datos en seres humanos que respalden
esta teora. De hecho, puesto que la mayora de
anestsicos locales son vasodilatadores, la adicin de
estos vasoconstrictores hace poco ms que mantener
la irrigacin medular en su nivel basal. Las dosis em-
pleadas habitualmente son de 0,2 a 0,3 mg de adre-
nalina y 5 mg de fenilefrina aadidas al anestsico
intradural.
LOCALIZACIN
Anatoma. La anatoma funcional para la anes-
tesia espinal lumbar se ilustra en la gura 48-1.
Como se describe en el captulo 47, la orientacin
378 Atlas de anestesia regional
Piel
Grasa subcutnea
Lig. supraespinoso
Lig. interespinoso
Lig. amarillo
Espacio epidural
Duramadre
y aracnoides
Cola de caballo
FIGURA 48-1
Bloqueo espinal: anatoma
funcional lumbar.
de las apsis espinosas de las vrtebras lumbares es
casi horizontal en relacin al eje longitudinal de sus
respectivos cuerpos vertebrales. Cuando se inserta
una aguja en la lnea media entre las apsis espi-
nosas vertebrales lumbares, sta debe colocarse casi
perpendicular respecto al eje longitudinal de la es-
palda. Para facilitar la anestesia espinal, el aneste-
silogo debe tener presente en todo momento la l-
nea media del cuerpo del paciente y el neuroeje en
relacin a la aguja. Como se ilustra en la gura 48-1,
cuando se inserta la aguja en la lnea media, lgica-
mente perfora primero la piel, luego el tejido sub-
cutneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento
interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epi-
dural y nalmente la dura y la aracnoides para al-
canzar el LCR.
Posicin. La anestesia espinal se efecta principal-
mente en tres posiciones: decbito lateral (g. 48-2),
sedestacin (g. 48-3) y decbito prono en navaja
(g. 48-4). En decbito lateral y en sedestacin, es
esencial la colaboracin de un ayudante entrenado
para que el anestesilogo pueda realizar fcilmente
el bloqueo en un tiempo adecuado.
Como se ilustra en la gura 48-2, el ayudante
puede colocar al paciente en decbito lateral con las
piernas exionadas sobre el abdomen y el cuello e-
xionado con el mentn hacia el pecho; para ello, el
asistente desplazar la cabeza del paciente hacia el
trax colocando un brazo tras las rodillas de ste y
aproximando la cabeza y las rodillas al mismo
L4
tiempo (posicin fetal). La posicin puede facilitar-
se con una sedacin supercial que permita que el
paciente est relajado, pero que colabore.
En pacientes obesos o que presenten cierto grado
de escoliosis, la sedestacin puede facilitar la locali-
zacin de la lnea media. Como se ilustra en la gu-
ra 48-3A, el paciente debera adoptar una posicin
sedente cmoda, con las piernas en el borde de la
mesa del quirfano y los pies sobre un taburete. Se
coloca una almohada sobre el regazo del paciente y
se permite que los brazos se acomoden en sta, des-
cansando sobre las extremidades inferiores exiona-
das. El ayudante se coloca inmediatamente delante
del paciente, sujetando los hombros de tal forma que
el paciente minimice la lordosis lumbar mientras se
asegura de que la lnea media vertebral se mantiene
en posicin vertical (v. g. 48-3B).
Ocasionalmente, es ms rpido colocar al pacien-
te en decbito prono y en posicin de navaja antes
de administrar el anestsico espinal (v. g. 48-4).
Para esta tcnica no es tan necesario un ayudante
como en las anteriores, aunque para rentabilizar el
bloqueo suele ser til que el asistente coloque al pa-
ciente mientras el anestesilogo prepara la anestesia
espinal.
En las tres posiciones, el objetivo es colocar al pa-
ciente de manera que la lnea media pueda identi-
carse con rapidez y se reduzca la lordosis lumbar. En
la gura 48-5 se muestra la anatoma lumbar cuan-
do se ha reducido inecazmente la lordosis lumbar
por una mala colocacin. Como se ilustra, el espa-
 Bloqueo espinal 379

S2
L1

L4

Final de la mdula espinal

FIGURA 48-2
Bloqueo espinal: posicin
en decbito lateral.
380 Atlas de anestesia regional

L1
Final de la mdula espinal

FIGURA 48-3
Bloqueo espinal: en A
sedestacin. A) Proyeccin
lateral.

La gura contina en la pgina siguiente

 Bloqueo espinal 381

L1
Final de
la mdula
espinal

S2

Final del
saco dural

B
FIGURA 48-3 - Cont.
B) Proyeccin posterior.
382 Atlas de anestesia regional

FIGURA 48-4
Bloqueo espinal: posicin
en decbito prono
y en navaja.

L1
L1

Canal medular

Canal medular

L5

L5

LORDOSIS LUMBAR PRESENTE

FIGURA 48-5
Bloqueo espinal: vrtebras
lumbares. Est presente la
lordosis lumbar. La posicin FIGURA 48-6
es inadecuada. LORDOSIS LUMBAR PRESENTE Bloqueo espinal: vrtebras
lumbares. Se ha revertido
la lordosis lumbar con una
posicin vertebral idnea.

cio intralaminar es pequeo y de difcil entrada con
una aguja en la lnea media. En cambio, en la gu-
ra 48-6 se observa cmo el posicionamiento ecaz
puede abrir el espacio intralaminar y permitir el f-
cil acceso para la puncin subaracnoidea.
Puncin con aguja. Una de las primeras deci-
siones que deben tomarse es el tipo de aguja que se
emplear. Aunque las agujas espinales tienen mu-
chas clasicaciones, la ms comn se corresponde a
dos categoras: las que cortan la dura de manera agu-
da y las que separan sus bras apartndolas con una
punta cnica. La primera incluye las tradicionales
agujas espinales desechables como la de Quincke-
Babcock, y la segunda, agujas como las de Greene,
Whitacre y Sprotte. Si se elige una tcnica espinal
continua, podemos emplear una aguja de Tuohy u
otra aguja de paredes nas y punta curva para faci-
litar la introduccin del catter. La eleccin de una
aguja espinal se realizar en funcin de la relacin
riesgo-benecio. El uso de agujas de pequeo cali-
bre reduce la incidencia de cefalea pospuncin; el
empleo de calibres mayores mejora la sensibilidad
tctil para la colocacin de la aguja, lo que puede
aumentar la conanza del anestesilogo.
Es probable que esta relacin riesgo-benecio no
sea tan simple. Por ejemplo, el uso de una aguja de
27 G, no reduce la incidencia de cefalea en los pa-
cientes ms jvenes si se requieren varios pincha-
zos a travs de la dura antes de identicar el ujo
del LCR. Adems, una aguja mayor, como una agu-
ja de Whitacre de 22 G, puede tener una incidencia
de cefalea pospuncin inferior si se reconoce la lo-
calizacin subaracnoidea en la primera puncin. A
igualdad de calibres, los distintos diseos de la pun-
ta de la aguja redundan en diferentes incidencias de
cefalea pospuncin.
Con el paciente en la posicin adecuada, el anes-
tesilogo emplea la mano exploratoria para identi-
car claramente el espacio intervertebral y la lnea
media. Como se ilustra en la gura 48-7, la manio-
bra de localizacin se puede realizar moviendo los
dedos en direccin cefalocaudal y laterolateral alter-
nativamente. Cuando se ha identicado el espacio
intervertebral adecuado, se realiza un habn cutneo
con anestsico local. A continuacin, se inserta un
introductor en el ligamento interespinoso, exacta-
mente en la lnea media (v. g. 48-7, paso 2). Des-
pus, se coge el introductor con los dedos y se esta-
biliza, mientras la otra mano sostiene la aguja
espinal, como un dardo, como se ilustra en la gu-
ra 48-7, paso 3. El quinto dedo de la mano que sos-
tiene la aguja se emplea como trpode contra la
espalda del paciente. El bisel de la aguja (si lo tie-
ne), deber estar paralelo al eje longitudinal de la co-
lumna vertebral, y avanzaremos con lentitud para in-
tensicar la sensacin de los planos de tejido
atravesados, as como para evitar la puncin de las
Bloqueo espinal 383
races nerviosas, hasta que se perciba un cambio de
resistencia caracterstico, cuando la aguja atraviesa
el ligamento amarillo y la dura. Posteriormente se
retira el estilete y aparecer el LCR en el pabelln de
la aguja. En caso contrario, se rota la aguja en in-
crementos de 90 hasta que aparece LCR. Si no es
as, se avanza la aguja unos milmetros y se vuelven
a vericar los cuatro cuadrantes. Si todava no apa-
rece LCR y la aguja est en la profundidad adecua-
da para el paciente, se retirar la aguja y el intro-
ductor y se repetirn los pasos de la insercin. El
motivo ms frecuente para la ausencia de retorno de
LCR radica en que la aguja no se ha insertado en la
lnea media. Otro error frecuente que impide la co-
locacin subaracnoidea es la insercin inicial de la
aguja con un ngulo ceflico excesivo (g. 48-8).
Una vez que se obtiene LCR libremente, el dorso
de la mano no dominante estabiliza la aguja espinal
contra la espalda del paciente, mientras se conecta la
jeringa que contiene la dosis teraputica. De nuevo se
aspira LCR libremente en la jeringa y se inyecta la do-
sis. En ocasiones, cuando la jeringa se ha conectado
a la aguja, de la que previamente ha goteado el LCR,
es imposible la aspiracin de una cantidad adicional
de LCR. Como se ilustra en la gura 48-9, una tcni-
ca que puede utilizarse para facilitar la aspiracin de
LCR consiste en desenroscar el mbolo de la jerin-
ga en lugar de imprimir una presin sostenida.
Tras la inyeccin del anestsico local, la mesa del
quirfano se colocar en la posicin adecuada para
el procedimiento quirrgico y tipo de frmacos ad-
ministrados. El abordaje de la lnea media para el
bloqueo subaracnoideo es la tcnica de eleccin por-
que requiere una proyeccin anatmica slo en dos
planos sobre una regin relativamente avascular.
Cuando se encuentran dicultades para la insercin
de la aguja con este abordaje, otra opcin consiste
en emplear la va paramedial, que no requiere el mis-
mo nivel de colaboracin del paciente, ni la rever-
sin de la lordosis lumbar. Como se ilustra en la -
gura 48-10, el abordaje paramedial aprovecha la
existencia de un espacio interlaminar ms amplio al
insertar la aguja ligeramente lateral a la lnea media.
Con este abordaje, se deber identicar el borde cau-
dal de la apsis espinosa ceflica y se provocar un
habn cutneo 1 cm lateral y 1 cm caudal a este pun-
to. Seguidamente se emplear una aguja ms larga,
de 4 cm y 22 G, para inltrar los tejidos ms pro-
fundos en un plano cefalomedial. A continuacin se
inserta el introductor y la aguja espinales con un n-
gulo de 10 a 15 respecto al plano sagital, en un pla-
no cefalomedial, como se ilustra en la gura 48-10.
El error ms frecuente con esta tcnica reside en an-
gular la aguja demasiado ceflica durante la inser-
cin inicial. Una vez la aguja contacta con el hueso
se redirige en sentido ligeramente ceflico. Si se en-
tra de nuevo en contacto seo tras la redireccin de
la aguja, pero a un nivel ms profundo, se contina
384 Atlas de anestesia regional

FIGURA 48-7 3
Bloqueo espinal: tcnica.
 Bloqueo espinal 385

Dura y aracnoides

Grasa
subcutnea L4

Ligamento
supraespinoso

Ligamento
interespinoso

Ligamento amarillo

Cola de caballo

FIGURA 48-8
Bloqueo espinal: evitar un
ngulo ceflico excesivo en
el momento de la insercin.
386 Atlas de anestesia regional

FIGURA 48-9
Bloqueo espinal: tcnica
de la jeringa. Facilita
la aspiracin del lquido
cefalorraqudeo.

L4
Lnea media Paramedial
10-15
esta redireccin ya que es probable que estemos
avanzando la aguja por encima de la lmina hacia el
espacio intervertebral. Tras obtener LCR, el bloqueo
se realiza de la misma manera descrita para el abor-
daje de la lnea media.
Una variacin del abordaje paramedial es el abor-
daje lumbosacro de Taylor. La tcnica se practica en
el interespacio L5-S1, el espacio interlaminar ms
amplio de la columna vertebral. Como se ilustra en
la gura 48-11, el punto de insercin cutnea est
1 cm medial y 1 cm caudal a la espina ilaca poste-
rosuperior ipsolateral. A travs de este punto, se in-
serta una aguja espinal de 12 a 15 cm en direccin
cefalomedial. Si se encuentra hueso en la primera in-
sercin de la aguja, se redirige sta como en el m-
todo empleado para el abordaje paramedial lumbar.
Una vez obtenido LCR, los pasos son similares a los
previamente descritos.
Problemas potenciales.La complicacin ms te-
mida tras la anestesia espinal es la lesin neurolgica.
Puede producirse lesin neurolgica, sin embargo, si
se establece la comparacin entre las producidas por
la anestesia espinal frente a la anestesia general, es pro-
bable que la incidencia tras la anestesia espinal sea, de
hecho, inferior a la incidencia tras la anestesia gene-
ral. De todos modos, esta aseveracin es especulativa.
Bloqueo espinal 387
L3
L4
FIGURA 48-10
Bloqueo espinal: tcnica
paramedial.
En pacientes en los que debe controlarse exacta-
mente el nivel de bloqueo espinal o en los que se es-
pera que la operacin supere la duracin habitual de
los anestsicos, puede utilizarse un catter espinal
continuo. Sin embargo, cuando se emplea una tc-
nica espinal continua, hay que ser cauto con la re-
peticin de inyecciones de anestsicos locales si la
altura del bloqueo no alcanza el nivel previsto. Se ha
planteado la hiptesis de que puede aparecer neuro-
toxicidad (sndrome de la cauda equina) cuando la
posicin del catter espinal permite que las concen-
traciones de anestsicos locales alcancen niveles su-
periores a los esperados.
Una de las complicaciones ms frecuentes de la
anestesia espinal es la cefalea postoperatoria. Los
factores que inuyen sobre la incidencia de cefalea
pospuncin son la edad (ms frecuente en pacientes
ms jvenes), el sexo (ms posible en mujeres que
en hombres), el tamao de la aguja (ms frecuente
con agujas de mayor calibre), la orientacin del bi-
sel de la aguja (incremento de la incidencia cuando
las bras de la dura se cortan transversalmente), la
gestacin (superior incidencia) y el nmero necesa-
rio de punciones durales para obtener LCR (mayor
con mltiples punciones). Quiz ms importante
que el conocimiento de las variables que incremen-
tan la incidencia de cefalea pospuncin dural es sa-
388 Atlas de anestesia regional
SACRO
FIGURA 48-11
Bloqueo espinal: tcnica
paramedial L5-S1 (abordaje
de Taylor).
ber el modo y momento en que debemos adminis-
trar tratamiento denitivo para la cefalea (es decir,
un parche hemtico epidural). El parche hemtico
epidural, cuando est indicado, debe aplicarse pre-
cozmente. La tasa de xito con un nico parche es
del 90 al 95% y se obtendr un porcentaje similar si
se requiere un segundo parche.
Otro de los efectos secundarios frecuentes de la
anestesia espinal es la aparicin de lumbalgia (apro-
ximadamente en el 25% de pacientes). Los pacien-
tes a menudo la atribuyen a la anestesia espinal, aun-
que, cuando se analiza metdicamente, parece que
el mismo nmero de pacientes presenta lumbalgia
tras anestesia general. Por tanto, la lumbalgia tras el
bloqueo neuroaxial no debera atribuirse de forma
sistemtica a la puncin sobre la espalda.
L5
Espina
ilaca
1 cm
postero-
superior
1 cm
CONSEJOS PRCTICOS
Probablemente el factor ms importante que contri-
buye al xito de la anestesia espinal es la eciencia
en relacin al tiempo empleado para la realizacin
de la tcnica. El uso de la anestesia espinal no debe
prolongar sensiblemente la jornada quirrgica si se
pretende que el personal de enfermera y los ciruja-
nos estn a favor de su empleo. Por tanto, si la pla-
nicamos con anterioridad y el paciente est ade-
cuadamente sedado, la operacin puede empezar
casi tan pronto como se administra bloqueo.
Intraoperatoriamente, con la anestesia espinal
alta (con frecuencia, durante la cesrea), los pacien-
tes se quejan en ocasiones de disnea que se suele
producir como resultado de una prdida de sensibi-

lidad de la pared torcica ms que por una reduc-
cin signicativa de la capacidad inspiratoria.
Si en el postoperatorio se observa una complica-
cin neurolgica, es esencial obtener una consulta
neurolgica temprana. De esta manera, un consul-
tor imparcial puede explorar al paciente y determi-
nar si el nuevo signo o sntoma neurolgico ya es-
taba presente o est relacionado potencialmente con
la anestesia espinal. La latencia de las alteraciones
electromiogrcas (EMG) asociadas a la desnerva-
cin por lesin neurolgica es de 14 a 21 das para
las extremidades inferiores. Por tanto, con una le-
sin potencialmente relacionada con una anestesia
espinal, se obtendrn estudios EMG precoces para
establecer una situacin basal prebloqueo y se prac-
ticarn en serie para el posterior seguimiento.
Tambin es til considerar la adicin de fentani-
lo (15-25 g) en lugar de adrenalina a ciertas com-
binaciones de anestsicos locales de accin corta (li-
docana), porque la duracin del bloqueo sensitivo
Bloqueo espinal 389
aumenta sin prolongar el bloqueo motor ni retrasar
la miccin. sta es una tcnica especialmente til en
pacientes quirrgicos ambulatorios seleccionados.
Otro mtodo aplicable en pacientes ambulatorios
o en cualquier procedimiento en el que la duracin
de la ciruga sea difcil de predecir consiste en utili-
zar una tcnica espinal-epidural combinada. Para eje-
cutar esta tcnica, se coloca una aguja en el espacio
epidural y seguidamente se avanza una aguja espinal
a travs de la primera hasta el LCR. A continuacin,
se inyecta una combinacin de anestsicos locales es-
pinales seleccionados en funcin del procedimiento
quirrgico. Tras retirar la aguja espinal, se inserta un
catter en el espacio epidural. Si el procedimiento
quirrgico dura ms de lo previsto, a travs del cat-
ter epidural puede inyectarse un anestsico local ade-
cuado a las necesidades quirrgicas. Esta tcnica es-
pinal-epidural combinada permite la exibilidad de
poder administrar medicacin adicional si el proce-
dimiento quirrgico se prolonga.
 49
Bloqueo epidural

PERSPECTIVA
La anestesia epidural es una de las tcnicas ms em-
pleadas de bloqueo neuroaxial. A diferencia del blo-
queo espinal, sta requiere dosis farmacolgicas
superiores de anestsicos locales, por lo que la toxi-
cidad sistmica se convierte en un preocupacin. La
incidencia de cefalea pospuncin debera ser inferior
con la anestesia epidural que con la anestesia espi-
nal. Sin embargo, como se describe en el captulo 48,
sta no es la principal diferencia entre ellas.
La anestesia espinal es una tcnica de inyeccin
nica, mientras que con la anestesia epidural fre-
cuentemente se administran bolos intermitentes a
travs de un catter, lo que permite la reinyeccin y
la prolongacin del bloqueo. Otra diferencia radica
en que el bloqueo epidural permite obtener una
anestesia segmentaria. Por ejemplo, si se realiza un
bloqueo torcico y se inyecta la cantidad adecuada
de anestsico local, puede producirse una anestesia
carente de bloqueo en las extremidades inferiores.
Seleccin de pacientes. El bloqueo epidural pue-
de realizarse en los mismos pacientes que son candi-
datos a anestesia espinal, pudiendo emplearse adems
en las reas cervical y torcica, en las que no se reco-
mienda la anestesia espinal. Como sucede con la anes-
tesia espinal, si se pretende aplicar el bloqueo epidu-
ral en procedimientos intraabdominales del piso
superior, es aconsejable combinarlo con anestesia ge-
neral porque la irritacin diafragmtica puede inco-
modar al paciente, al anestesilogo y al cirujano.
Otros candidatos para anestesia epidural son aquellos
pacientes en los que para el control del dolor posto-
peratorio tras procedimientos quirrgicos mayores es
til una tcnica continua con opiceos. Esta ltima
aplicacin probablemente explica el creciente inters
por el bloqueo epidural.
Seleccin de frmacos. Para emplear los
anestsicos epidurales locales de modo efectivo, es
preciso conocer la potencia y duracin de los anest-
sicos locales as como el tiempo de intervencin
quirrgica y los posibles requerimientos de analge-
sia postoperatoria. Los frmacos disponibles para su
uso epidural se clasican en agentes de corta, media
y larga duracin. Si se aade adrenalina a los frma-
cos disponibles es posible obtener una respuesta
quirrgica de 45 a 240 min tras inyeccin nica.
Clorprocana es un anestsico local aminoster de
accin corta que permite una eciente relacin en-
tre la duracin del procedimiento quirrgico y la
del bloqueo epidural, an en rgimen ambulatorio.
2-Clorprocana se comercializa en concentraciones
Bloqueo epidural 393
al 2 y al 3%; esta ltima es preferible para la aneste-
sia quirrgica, y la primera, para tcnicas que no re-
quieren relajacin muscular.
Lidocana es el prototipo de anestsico local ami-
noamdico y se emplea en concentraciones al 1,5 y
al 2%. Las concentraciones de mepivacana son si-
milares a las de lidocana; sin embargo, mepivaca-
na dura de 15 a 30 min ms en dosis equivalentes.
Con 2-clorprocana, lidocana y mepivacana, la
adrenalina prolonga signicativamente la duracin
de la anestesia quirrgica (es decir, en un 50% apro-
ximadamente). Lidocana sola produce anestesia
quirrgica durante 60 a 100 min.
Bupivacana es una aminoamida de accin larga
que se emplea ampliamente en anestesia epidural en
concentraciones al 0,5 y al 0,75%. Tambin se ad-
ministra en tcnicas analgsicas a concentraciones al
0,125 y 0,25%. La duracin de su accin no se pro-
longa tanto con la adicin de adrenalina, aunque
pueden obtenerse hasta 240 min de anestesia quirr-
gica cuando se aade sta.
Ropivacana, otra aminoamida de accin larga,
tambin se emplea para la anestesia regional y epi-
dural. Para anestesia quirrgica se utilizan concen-
traciones al 0,5, 0,75 y 1%. Las tcnicas analgsicas
pueden realizarse con concentraciones al 0,2%. La
duracin de su accin es ligeramente inferior a la de
bupivacana en la anestesia epidural y produce me-
nor bloqueo motor que una concentracin similar
de sta.
Al usar adrenalina como coadyuvante epidural, se
recomienda la modicacin de las soluciones de
anestsicos locales para incrementar tanto la veloci-
dad de inicio como la calidad del bloqueo produci-
do. Se recomienda alcalinizar la solucin de anest-
sico local aadiendo bicarbonato para lograr ambos
objetivos; sin embargo, la prctica condicionar si la
adicin sistemtica de bicarbonato a las soluciones
de anestsicos locales es recomendable.
LOCALIZACIN
Anatoma. Al igual que en la anestesia espinal,
la clave para el xito de la anestesia epidural radica
en el conocimiento de la anatoma neuroaxial. Como
muestra la gura 49-1, es esencial que el anestesista
cree una imagen tridimensional de dichas estructu-
ras, que subyacen bajo la palpacin con los dedos.
Cuando se emplea el abordaje lumbar en adultos, la
profundidad desde la piel hasta el ligamento amari-
llo es de aproximadamente 4 cm. En concreto, en el
80% de los pacientes el espacio epidural se localiza
a una distancia de 3,5 a 6 cm desde la piel, situn-
394 Atlas de anestesia regional
Grasa en el espacio epidural
Espacio subaracnoideo
FIGURA 49-1
Bloqueo epidural: anatoma
transversal.
dose a tan slo 2,0 cm en un pequeo nmero de
casos.
En la regin lumbar, el grosor del ligamento ama-
rillo es de 5 a 6 mm en la lnea media, mientras que
en la regin torcica, el grosor es de 3 a 5 mm. En
esta ltima, la profundidad desde la piel hasta el es-
pacio epidural depende del grado de angulacin
ceflica empleado en el abordaje paramedial, as
como de la estructura corporal del paciente (g. 49-
2). En la regin cervical, la profundidad hasta el li-
gamento amarillo es aproximadamente la misma que
en la regin lumbar (es decir, 4-6 cm).
Es importante destacar que si las agujas se inser-
tan en la lnea media, el ligamento amarillo se per-
cibe como ms grueso que si lo hacen por fuera de
ella y entran por una extensin lateral de ste. En la
gura 49-3 se muestra lo importante que es mante-
ner la posicin de la aguja epidural en la lnea me-
dia durante las tcnicas epidurales lumbares. Si se
emplea un abordaje oblicuo, puede producirse una
falsa prdida de resistencia (g. 49-3, aguja C) o
la percepcin de un ligamento delgado (aguja B).
Posicin. La colocacin del paciente para una
tcnica epidural es similar a la empleada en el blo-
queo espinal; son aplicables el decbito lateral, la se-
destacin y el decbito prono en posicin en nava-
Lig. supraespinoso
Lig. interespinoso
Lig. amarillo
Duramadre
Espacio subdural
Aracnoides
ja. El decbito lateral se emplea tanto en el caso de
abordaje lumbar como torcico, mientras que la se-
destacin se emplea para el lumbar, el torcico y el
cervical. Finalmente, el decbito prono en posicin
en navaja es adecuado para el acceso al espacio epi-
dural caudal.
Puncin con aguja: epidural lumbar. La tcni-
ca para la identicacin de las estructuras de la l-
nea media es similar a la aplicada en la anestesia es-
pinal y se utilizarn los puntos seos de referencia
adecuados para la localizacin del lugar de puncin
vertebral (g. 49-4). Cuando se selecciona una agu-
ja para un bloqueo epidural, debe decidirse si se rea-
liza una tcnica continua o de inyeccin nica. Este
es el factor determinante en la eleccin de la aguja.
Si se elige una tcnica epidural de inyeccin nica
es adecuada una aguja de Crawford, mientras que si
est indicada una tcnica continua con catter, se
optar por una aguja de Tuohy u otra con abertura
lateral.
El abordaje de la lnea media est indicado cuan-
do se practica un procedimiento epidural lumbar, y
la aguja se inserta de la misma manera que en un
bloqueo espinal. En la tcnica epidural, la aguja
avanza lentamente y a medida que la aguja entra en
contacto con el ligamento amarillo se aprecia un
 Bloqueo epidural 395

Espacio epidural
Apfisis Nervio espinal Mdula
espinosa Lmina Duramadre espinal Vrtebra torcica
Lig.
amarillo

A Superior
Mdula espinal

Duramadre

Lig. amarillo

Nervio espinal

Lmina

Apfisis espinosa
FIGURA 49-2
Bloqueo epidural torcico:
el solapamiento de las
apsis espinosas
Seccin mediotorcicas requiere
B paramedial lateral una tcnica paramedial.
396 Atlas de anestesia regional

A B C

Lig.
amarillo

FIGURA 49-3
Bloqueo epidural: anatoma
funcional del ligamento
amarillo.

Extremo de Cresta Espina

la escpula ilaca ilaca
posterosuperior

C7
L4 S2
T7 L1

FIGURA 49-4
Anatoma neuroaxial:
relaciones de supercie.

B compresin de la burbuja.
cambio en la resistencia de los tejidos. En este mo-
mento, se llena una jeringa de vidrio con 2 ml de so-
lucin salina y se aade una pequea burbuja de aire
(0,25 ml). Como se aprecia en la gura 49-5, la je-
ringa se conecta a la aguja y si su punta est en el
ligamento amarillo, la burbuja es compresible, como
se seala en la gura 49-5B. Si el ligamento amari-
llo an no ha sido alcanzado, la presin sobre el m-
bolo de la jeringa no comprime la burbuja de aire (v.
g. 49-5A). Una vez se ha obtenido la compresin
de la burbuja, se coge la aguja con la mano no do-
minante y se avanza hacia el espacio epidural mien-
tras el pulgar de la mano dominante aplica una pre-
sin constante sobre el mbolo, con lo que se
comprime la burbuja. Al penetrar el espacio epidu-
ral, la presin aplicada al mbolo permite que la so-
lucin uya sin resistencia.
Una tcnica alternativa, aunque con una valora-
cin menos exacta, es la identicacin de la entrada
en el espacio epidural por la gota suspendida. Con
esta tcnica, cuando la aguja est colocada en el li-
gamento amarillo, se aplica una gota de solucin en
Bloqueo epidural 397
Burbuja no
comprimida
Burbuja
comprimida
FIGURA 49-5
Aguja insertada Bloqueo epidural: tcnica
en el lig. de prdida de resistencia
amarillo que demuestra la
su pabelln, que es succionada cuando se alcan-
za el espacio epidural (g. 49-6).
Con independencia del mtodo utilizado, cuando
se canaliza el espacio epidural con un catter, la pro-
babilidad de xito aumenta si se avanza la aguja de
1 a 2 mm ms una vez se ha identicado el espacio.
La incidencia de administracin intravenosa acci-
dental puede reducirse inyectando de 5 a 10 ml de
solucin antes de la canalizacin. Al insertar un
catter, se avanzar nicamente de 2 a 3 cm en el es-
pacio epidural porque la introduccin de una longi-
tud superior puede aumentar la probabilidad de
mala colocacin. Las pacientes obsttricas requieren
la insercin de catteres de 3 a 5 cm en el espacio
epidural para minimizar el desplazamiento durante
la analgesia del parto.
Puncin con aguja: epidural torcica. Como en
el bloqueo epidural lumbar, los pacientes se colocan
en decbito lateral para la insercin de la aguja en
el espacio epidural torcico (g. 49-7). Se preere el
abordaje paramedial porque permite un acceso ms
398 Atlas de anestesia regional
Lig.
amarillo
SOLUCIN
Lig.
amarillo
FIGURA 49-6
Bloqueo epidural: tcnica
de la gota suspendida.
fcil al espacio epidural, ya que las apsis espino-
sas de la regin mediotorcica se solapan recproca-
mente siguiendo una direccin de ceflica a caudal
(g. 49-8). El abordaje paramedial se efecta de ma-
nera similar al empleado para la regin lumbar, aun-
que prcticamente en todos los casos la insercin
inicial de la aguja contacta con las lminas de las vr-
tebras torcicas (g. 49-9). Cuando esto ocurre, se
retira ligeramente y se redirige la punta en sentido
ceflico hasta que se asienta con rmeza en el li-
gamento amarillo. En este momento, se aplica una
tcnica de prdida de resistencia y de insercin del
catter de manera idntica a la empleada para el blo-
queo epidural lumbar. El mtodo de la gota suspen-
dida es una alternativa para la identicacin del es-
pacio epidural torcico, aunque la primera eleccin
es la tcnica de Bromage (g. 49-10).
Puncin con aguja: epidural cervical. Para la
tcnica epidural cervical, el paciente se colocar en
sedestacin con la cabeza inclinada hacia delante y
apoyada sobre una mesa (g. 49-11). La compara-
cin del bloqueo epidural cervical y lumbar de-
muestra muchas similitudes. Las apsis espinosas
de las vrtebras cervicales estn prcticamente per-
pendiculares al eje longitudinal de la columna ver-
tebral; por tanto, es aplicable una tcnica de lnea
media. Las apsis espinosas ms prominentes (C7
S
O
L
U
C
I
N
y T1) se identican con el cuello en exin. Los de-
dos segundo (ndice) y tercero de la mano domi-
nante se colocan uno a cada lado del espacio entre
C7 y T1 y la aguja epidural se inserta en un plano
aproximadamente paralelo al suelo (o paralelo al eje
longitudinal de las apsis espinosas vertebrales cer-
vicales) (g. 49-12). El contacto de la aguja con el
ligamento amarillo se aprecia a una profundidad si-
milar a la observada en el bloqueo epidural lumbar
(3,5-5,5 cm). La introduccin de la aguja se realiza
con la misma tcnica de prdida de resistencia em-
pleada en los anteriores abordajes. De nuevo, el m-
todo de la gota suspendida es una opcin para iden-
ticar el espacio epidural.
Problemas potenciales. Una de las complica-
ciones ms temidas es la toxicidad sistmica resul-
tante de la inyeccin intravenosa del anestsico (g.
49-13), que puede ocurrir tanto con el catter como
con la inyeccin de la aguja. Para evitarla es nece-
sario administrar una dosis de prueba antes de la in-
yeccin epidural. La recomendacin actual estable-
ce el uso de 3 ml de una solucin de anestsico local
que contenga adrenalina 1:200.000 (15 g de adre-
nalina). A pesar de que la prueba sea negativa, la do-
sis se administrar gradualmente y se dispondr del
equipo y frmacos necesarios para el tratamiento de
la toxicidad sistmica.
 Bloqueo epidural 399

La vrtebra en violeta destaca

el solapamiento de las apfisis
espinosas en la regin torcica

A Posterior

E Paciente en decbito lateral izquierdo

B Oblicua
Duramadre

Ligamentos
amarillos FIGURA 49-7
Anatoma del bloqueo
epidural torcico. Columna
Lminas
vertebral mediotorcica.
A) Proyeccin
posteroanterior.
B) Proyeccin oblicua.
C) Proyeccin lateral.
D) Proyeccin lateral tras
la eliminacin del arco
vertebral derecho.
E) Paciente en decbito
Proyeccin lateral derecha, arco lateral izquierdo para
C Lateral D vertebral parcialmente seccionado anestesia epidural torcica.
400 Atlas de anestesia regional

Mdula espinal
Duramadre

Lig.
amarillo

Nervio
espinal

Lmina

Apfisis
espinosa

B Seccin paramedial

Cuerpo vertebral

Superior
Escotadura
Inferior vertebral

6 Apfisis articular
6 superior

7 Facetas para las costillas

7

Apfisis transversa
(faceta costal)
8
8 Apfisis articular
inferior

9 Apfisis espinosa
9

Lateral

FIGURA 49-8
A, B) Anatoma vertebral
torcica. El grado de
solapamiento de las apsis A
espinosas vara a lo largo Oblicua-torcica
de la regin torcica
superior, media e inferior. Ligamentos amarillos
 Bloqueo epidural 401

Lig.
amarillo

Lminas
1 cm

1 cm

1 cm

Punto de insercin FIGURA 49-9

1 Tcnica del bloqueo
epidural torcico. A) Con
2 un abordaje paramedial,
el punto de insercin
B Seccin paramedial de la aguja es 1 cm caudal
Ligamentos amarillos y 1 cm lateral al extremo
de la apsis espinosa ms
Lminas
ceflica, similar a la
insercin de la aguja
aplicada en la tcnica
paramedial lumbar.
B) Proyeccin parasagital
de la insercin de la aguja
y contacto inicial con la
A Oblicua lmina (sombreado azul).
402 Atlas de anestesia regional

C7

FIGURA 49-10
Tcnica del bloqueo
epidural torcico. Se emplea
la sujecin de Bromage
para un bloqueo torcico
por prdida de resistencia.
 Bloqueo epidural 403

FIGURA 49-11
Anatoma epidural cervical.
A) Paciente en sedestacin
Plano de la seccin con la cabeza apoyada sobre
transversal la mesa; plano vertebral
transversal. B) Proyeccin
posterior. C) Seccin
vertebral transversal
a la altura de C7-T1.

A Seccin sagital

C7
T1

T1
Duramadre
Lig.
amarillo

C Seccin transversal
404 Atlas de anestesia regional

C7

T1

Punto de entrada

A T1

Duramadre

Lig.
amarillo

C
Aguja en la lnea media
(inferior a C7)
Lnea media
C7
T1
Punto de entrada
Espacio entre
C7 y T1

Lnea
media C7 T1

D
FIGURA 49-12
Tcnica epidural cervical. A) Paciente en sedestacin con la cabeza apoyada sobre
la mesa, con la aguja paralela al suelo. B) Se aplican los dedos a la regin cervical
posterior para facilitar el bloqueo epidural cervical. C) Insercin de la aguja en el
ligamento amarillo. D) Insercin de la aguja durante la palpacin. E) Durante el
avance de la aguja se emplea la sujecin de Bromage.

Foraminal
Subaracnoideo
Subdural
IV
Otro problema potencial es la administracin
accidental de una dosis epidural en el lquido ce-
falorraqudeo (LCR). En tal caso, si est indicado
se prestar soporte farmacolgico para la presin
arterial y la frecuencia cardaca y se administrar
ventilacin asistida. Habitualmente, atropina y efe-
drina bastan para tratar esta situacin o, al menos,
dar tiempo para administrar catecolaminas ms
potentes.
Si se ha administrado la dosis total (20-25 ml)
en el LCR, est indicada la intubacin traqueal y
la ventilacin mecnica ya que transcurrirn apro-
ximadamente de 1 a 2 h antes de que el paciente
mantenga una ventilacin espontnea adecuada.
Cuando se efecta una anestesia epidural y se pro-
duce un bloqueo ms alto de lo esperado tras un
lapso slo de 15 a 30 min, cabe considerar la po-
sible administracin subdural del anestsico. El
tratamiento es sintomtico y la mayor dificultad
reside en la identificacin de esta potencial com-
plicacin.
Como sucede con la anestesia espinal, si se pro-
duce una lesin neurolgica tras un bloqueo epidu-
ral, es preciso un abordaje sistemtico del problema.
No parecen asociarse a un incremento de la inci-
dencia de lesin neurolgica el tipo de anestsico lo-
cal, el empleo de tcnica con aguja o catter, la adi-
Bloqueo epidural 405
Septal
Septo
Solucin
FIGURA 49-13
Bloqueo epidural: anatoma
transversal. Posibles
complicaciones.
cin u omisin de adrenalina, ni la localizacin de
la puncin. A pesar de esta apreciacin, el uso de
tcnicas epidurales cervicales o torcicas exige un
especial cuidado porque la mdula espinal se en-
cuentra inmediatamente profunda a la localizacin
de ambos bloqueos.
Un problema aadido del bloqueo epidural es la
posibilidad de aparicin de un hematoma epidural
(con agujas o con catteres) que probablemente apa-
rece con menos frecuencia que la lesin neurolgi-
ca grave tras la anestesia general. La preocupacin
aumenta en pacientes que han tomado antiagregan-
tes plaquetarios, como la aspirina, o que han recibi-
do anticoagulantes preoperatoriamente. En la actua-
lidad no se ha determinado el nivel preoperatorio
aceptable de anticoagulacin y la relacin riesgo-be-
necio del uso de anestesia epidural.
El uso de tcnicas epidurales en pacientes en tra-
tamiento con heparina subcutnea probablemente
sea aceptable si el bloqueo puede ser atraumtico,
aunque se sopesar de modo individualizado la re-
lacin riesgo-benecio. Un tratamiento anticoagu-
lante perioperatorio que exige especial considera-
cin es el uso concurrente de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM). Las HBPM se emplean para la
prolaxis de la trombosis venosa profunda y produ-
cen efectos ms profundos que otras heparinas de
406 Atlas de anestesia regional
Marca
de 15 cm
FIGURA 49-14 A B
Bloqueo epidural: tcnica
de medicin del catter.
administracin intermitente. Hoy da se recomienda
que no se efecte ningn procedimiento, incluida la
retirada o la manipulacin de un catter epidural, en
el plazo de 12 h tras una dosis de HBPM y la si-
guiente dosis de HBPM se retrasar al menos 2 h tras
la realizacin de cualquier tcnica epidural atraum-
tica tanto de manipulacin como de insercin de
catter o aguja.
Como sucede tras un bloqueo espinal, puede apa-
recer cefalea pospuncin despus de una anestesia
epidural al realizar una puncin subaracnoidea ac-
cidental. Si se emplean agujas de mayor calibre (18 y
19 G) cabe esperar que al menos el 50% de pacien-
tes que han sufrido una puncin subaracnoidea ac-
cidental presenten cefalea postoperatoria.
CONSEJOS PRCTICOS
Si pueden evitarse los catteres durante el bloqueo
epidural (es decir, seleccionando un anestsico lo-
cal apropiado), tambin se elimina una fuente de
dificultades tcnicas. Los catteres epidurales pue-
den presentar distintas posiciones errneas. Si se
inserta un catter demasiado lejos en el espacio epi-
dural, puede salir a travs de los agujeros de con-
juncin, con lo que se produce un bloqueo epidu-
ral segmentario. ste puede situarse en el espacio
subdural o subaracnoideo o en una vena epidural.
Del mismo modo, en algunos pacientes el uso de
Marca
de 15 cm
catteres epidurales puede verse dificultado por la
presencia de una banda de tejido conjuntivo a ni-
vel dorsomedial (septo epidural o almohadilla de
grasa).
Otro medio para facilitar el xito del bloqueo epi-
dural es dejar que transcurra el tiempo suciente an-
tes del inicio del procedimiento quirrgico. El blo-
queo puede efectuarse en una sala de induccin
separada del quirfano. El anestesilogo debe cono-
cer el efecto meseta en las dosis de anestsicos loca-
les epidurales. Es decir, una vez que se ha adminis-
trado una cantidad de anestsico local, una mayor
cantidad de ste no aumentar la altura del bloqueo
sino que lo intensicar.
Una apreciacin sobre la anestesia epidural a
travs de catter consiste en la falacia segn la cual,
mediante la administracin de dosis fraccionadas,
puede obtenerse lentamente el nivel de anestesia
sensitiva, lo que permite que pacientes crticos pue-
dan someterse a anestesia epidural. Este concepto
est basado en una premisa errnea, ya que habi-
tualmente el anestesilogo no deja pasar el tiempo
suciente entre inyecciones por la dinmica del
quirfano; se inyectan pequeas dosis a travs del
catter, pero no se permite que pase el tiempo su-
ciente antes de llevar a cabo la siguiente inyeccin
incremental. Adems, esta tcnica retrasa la prepa-
racin del paciente para la operacin de modo in-
necesario y reduce su aceptacin por parte de los ci-
rujanos y el personal de enfermera.

Los catteres epidurales estn especialmente indi-
cados en algunas situaciones, como por ejemplo en
la analgesia postoperatoria. stos poseen marcas
para mantener la posicin precisa una vez retirada la
aguja. Puesto que muchas agujas epidurales carecen
de marcas de distancia, se requiere una tcnica es-
pecial para mantener la posicin del catter mientras
se retira la aguja. La gura 49-14 es un ejemplo de
ello. Se selecciona un objeto de longitud conocida,
como una jeringa o el dedo del anestesilogo y se co-
loca al lado del conjunto de catter y aguja despus
de que el catter se ha insertado 3 cm en el espacio
epidural. Puesto que el catter est marcado, puede
relacionarse un punto conocido en ste con un pun-
Bloqueo epidural 407
to conocido en el dedo o la jeringa. Como aparece
en la gura 49-14A, la marca de 15 cm est frente al
mbolo de la jeringa o al nudillo del anestesilogo.
Una vez se ha registrado esta relacin, se retira la
aguja mientras se mantiene la posicin del catter. El
objeto de medicin seguidamente se coloca al lado
del catter (como se seala en la g. 49-14B) y se re-
tira el mismo hasta el punto en que el marcador de
distancia del catter se relacione con el punto iden-
ticado previamente. En este ejemplo, la marca de
15 cm del catter se coloca frente al mbolo de la je-
ringa o el nudillo del anestesilogo. Con esta tcni-
ca, el catter epidural puede colocarse con precisin
sin la necesidad de una aguja marcada o una regla.
 50
Bloqueo caudal

PERSPECTIVA
Los avances en la anestesia epidural lumbar han con-
tribuido a que la anestesia caudal se convierta en una
tcnica que se ensee y utilice con poca frecuencia.
Sin embargo, la anestesia caudal puede utilizarse
para procedimientos anorrectales y perineales, as
como en operaciones de la extremidad inferior.
Seleccin de pacientes. La seleccin de pacien-
tes para anestesia caudal se determinar examinan-
do la anatoma del hiato sacro. En un 5% de los adul-
tos, el hiato sacro es casi imposible de canular con
una aguja o con un catter; por tanto, en 1 de cada
20 pacientes la tcnica es clnicamente impractica-
ble. Adems, si en algunas ocasiones la masa de te-
jido suprayacente al sacro diculta la tcnica, se apli-
car otra, en detrimento de la anestesia caudal.
Probablemente la experiencia y la conanza del
anestesilogo en este bloqueo sean ms necesarias
que en ningn otro.
Hiato
sacro
Espinas ilacas
posterosuperiores
Bloqueo caudal 411
Seleccin de frmacos. Al seleccionar los
anestsicos locales para la anestesia caudal cabe apli-
car las mismas consideraciones de la anestesia epi-
dural. Es preciso conocer que con la inyeccin cau-
dal en adultos se requieren volmenes de anestsico
local de 24 a 35 ml para conferir un nivel sensitivo
predecible de T12 a T10.
LOCALIZACIN
Anatoma.La anatoma para la anestesia cau-
dal se centra en el hiato sacro (g. 50-1). ste pue-
de localizarse delimitando bilateralmente las espi-
nas ilacas posterosuperiores, trazando una lnea
para unirlas y completando el tringulo en direc-
cin caudal. En el vrtice del tringulo equiltero se
encuentra el hiato sacro (g. 50-2). El vrtice cau-
dal del tringulo descansa cerca de las astas sacras,
que son restos no fusionados de las apsis espino-
sas de la quinta vrtebra sacra. Suprayacente al hia-
FIGURA 50-1
Bloqueo caudal: anatoma
de supercie.
L5
412 Atlas de anestesia regional
to sacro se encuentra una membrana viscoelstica
que es el homlogo funcional del ligamento amari-
llo. El sacro es claramente diferente en hombres y
en mujeres. En los hombres, la cavidad del sacro
presenta una curva continua desde S1 hasta S5,
mientras que en las mujeres el sacro es bastante pla-
no desde S1 a S3, con una curva ms pronunciada
en la regin S4-5 (g. 50-3).
Posicin. El bloqueo caudal puede efectuarse
en decbito lateral o prono. En opinin del autor,
la posicin ms adecuada en adultos es el decbi-
to prono con una almohada bajo el abdomen infe-
rior. En esta posicin, los pacientes pueden sedar-
se para que el bloqueo sea cmodo y la lnea media
se identifica con mayor facilidad que en decbito
lateral. Como se ilustra en la figura 50-4, la anes-
tesia caudal peditrica se efecta frecuentemente
con el nio en decbito lateral. Puesto que la ma-
yora de bloqueos caudales peditricos se practican
tras la induccin con anestesia general, el decbi-
to lateral es prcticamente obligatorio. La identifi-
cacin de la lnea media y la prctica del bloqueo
son menos complicadas en el paciente peditrico,
lo que convierte al decbito lateral en una posicin
FIGURA 50-2
Bloqueo caudal: anatoma
de supercie para la
localizacin del hiato sacro.
Hiato
sacro
Espinas ilacas
posterosuperiores
L5
clnicamente prctica. Para maximizar la identifi-
cacin del hiato sacro en decbito prono, se si-
tuarn las piernas en abduccin en un ngulo de
20, con los pies rotados internamente y con los ta-
lones hacia fuera, lo que contribuye a relajar los
msculos glteos (fig. 50-5).
Puncin con aguja. Como sucede con la anes-
tesia epidural lumbar, la anestesia caudal puede rea-
lizarse en forma de inyeccin nica o empleando
una tcnica con catter. Si se decide practicar un blo-
queo caudal con inyeccin nica, es aceptable cual-
quier aguja de longitud suciente para alcanzar el
canal caudal. En adultos, se recomienda una aguja
al menos de 22 G, ya que el calibre debe permitir la
inyeccin de la solucin con la velocidad adecuada
para poder detectar un error en la infusin del
anestsico local. Si se emplea un catter, la aguja
debe ser de suciente calibre para permitir su paso.
Como se ilustra en la gura 50-6, tras la identica-
cin del hiato sacro, los dedos ndice y medio de la
mano exploratoria se colocan sobre el asta sacra y se
inserta la aguja caudal en un ngulo aproximada-
mente de 45 respecto al sacro. Conforme se avanza
la aguja, el anestesilogo percibe una reduccin de
 Bloqueo caudal 413

Curva Obsrvese
continua la lnea
recta S1-S3

HOMBRE MUJER

S1 ms S1
ancha

FIGURA 50-3
Bloqueo caudal: relacin
de la anatoma sacra
en funcin del sexo.

Asta
sacra

FIGURA 50-4
Bloqueo caudal: posicin
peditrica.
414 Atlas de anestesia regional
Almohada
FIGURA 50-5
Bloqueo caudal: posicin
en decbito prono. EL PRIMER DEDO DE AMBOS PIES APUNTANDO HACIA DENTRO
la resistencia a medida que sta penetra en el canal
caudal. A continuacin se sigue avanzando la aguja
hasta que entra en contacto con la cara dorsal de la
placa ventral del sacro. Se retira ligeramente la agu-
ja y se redirige de modo que disminuya el ngulo de
insercin respecto a la supercie cutnea. En los
hombres, este ngulo es casi paralelo con el plano
de la mesa, mientras que en las mujeres es necesa-
rio un ngulo ligeramente ms agudo.
Durante la redireccin de la aguja y tras apreciar
la prdida de resistencia, avanzamos la aguja apro-
ximadamente 1 a 1,5 cm en el canal caudal. Un ma-
yor avance aumentara la probabilidad de puncin
dural y de canulacin intravascular accidental. An-
tes de inyectar una dosis teraputica de anestsico
local, se aspirar y administrar una dosis de prue-
ba para poder apreciar la entrada accidental en una
vena o en el espacio subaracnoideo.
Problemas potenciales. La anestesia caudal se
asocia a la mayora de las complicaciones que acom-
paan a la anestesia epidural lumbar, aunque hay
ciertas diferencias. La frecuencia de toxicidad por
anestsicos locales tras este bloqueo parece ser su-
perior a la del bloqueo epidural lumbar. Otra dife-
rencia radica en que la incidencia de puncin sub-
aracnoidea es extremadamente baja. El saco dural
20
termina aproximadamente a nivel de S2; por tanto,
a menos que la aguja se inserte en profundidad en
el canal caudal, la puncin subaracnoidea es im-
probable. En nios, el saco dural est situado ms
distalmente en el canal caudal, un hecho que debe
considerarse al efectuar la anestesia caudal pedi-
trica.
Quiz el problema ms frecuente es el bloqueo
inefectivo resultante de la considerable variacin
anatmica del hiato sacro. Si los anestesilogos no
estn familiarizados con la tcnica caudal y la agu-
ja pasa anterior a la placa ventral del sacro, es po-
sible la puncin rectal (o durante la anestesia
obsttrica, de partes fetales). Como se ilustra en la
figura 50-7, el rea que circunda el hiato sacro pue-
de imaginarse como un posible crculo de erro-
res. El mdico puede enfrentarse a un hiato en
forma de hendidura que no permite una fcil in-
sercin de la aguja; tambin puede estar ms cef-
lico de lo previsto o, de hecho, estar cerrado.
Adems, puede encontrarse una prdida de resis-
tencia al insertar la aguja en uno de los agujeros
sacros y pensar que est ubicada en el hiato sacro.
En la proyeccin lateral, es obvio que la aguja pue-
de dirigirse errneamente a localizaciones sub-
cutneas o peristicas, as como a la mdula sea
del hueso sacro.
 Bloqueo caudal 415

Hiato
sacro

Asta
sacra
1

Hiato
sacro
cro
al sa
Can 2

HOMBRE 1

Hiato
sacro 2

15
o
sacr
nal
Ca

MUJER FIGURA 50-6

Bloqueo caudal: tcnica.
416 Atlas de anestesia regional

CRCULO DE ERRORES

Hiato en
forma de
hendidura

Alto

Cerrado

Subperistico
Agujero

Asta

Subcutneo Interseos

FIGURA 50-7
Bloqueo caudal: crculo
de errores.
Onda de presin
transforaminal aceptable

La onda de presin de la lnea

media igual a la aguja mal colocada

FIGURA 50-8
Bloqueo caudal: tcnica
de palpacin.

CONSEJOS PRCTICOS
El xito en una anestesia caudal comienza por la se-
leccin adecuada de los pacientes; no tiene sentido
emplear la tcnica en un paciente con una anatoma
desfavorable. A causa de las variaciones anatmicas
del rea que circunda el hiato sacro, este bloqueo pa-
rece exigir mayor experiencia y tiempo para adqui-
rir pericia en comparacin con muchos otros blo-
queos regionales. Por todo ello, los anestesilogos
debern desarrollar la tcnica en pacientes con una
anatoma favorable.
Bloqueo caudal 417
Una maniobra prctica que puede conrmar la lo-
calizacin de la aguja se ilustra en la gura 50-8. Una
vez sta ha entrado en lo que pensamos que es el ca-
nal caudal, se colocar una mano atravesada sobre la
regin sacra dorsal. A continuacin, se inyectarn r-
pidamente 5 ml de solucin salina, y si la aguja est
mal colocada, se apreciar un abultamiento du-
rante la inyeccin en la lnea media. En individuos
delgados, la cuidadosa colocacin de la aguja en el
canal caudal y la rpida inyeccin de la solucin pue-
den permitir que el anestesilogo note pequeas on-
das de presin ms lateralmente, prximas a los agu-
jeros sacros, que no se debern confundir con las
asociadas a una aguja subcutnea mal colocada.
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ndice alfabtico

Los nmeros de pgina seguidos de f remiten a guras.

A Amgdala Antibiticos
Administracin intratecal de frmacos, anatoma, bloqueo glosofarngeo, 217f estimulacin medular, 362
vase SISTEMA ESPINAL palatina, anatoma, bloqueo sistemas espinales de administracin
DE ADMINISTRACIN glosofarngeo, 217f de frmacos, 353
DE FRMACOS Aminoamidas, 5-7, 5f Anticoagulacin, bloqueo epidural, 406
Adrenalina, 7, 7f bloqueo Aorta
bloqueo nervioso del compartimento del psoas, 275 abdominal, anatoma, bloqueo del
axilar, 65 inguinal, 101-102 plexo hipogstrico superior, 326f
digital, 78 Aminosteres, 3-5, 5f anatoma
epidural, 393 Analgesia visceral, bloqueo del plexo anestesia interpleural, 247f
espinal, 377 celaco, 313 bloqueo
ganglio estrellado, 199 Anatoma del ganglio estrellado, 201f
infraclavicular, 57 del tronco, 229-230, 229f, 230f del plexo
plexo hipogstrico superior, 325 dermatomas, 229f celaco, 313, 315f-317f, 317
tobillo, 141 seccin transversal, 230f hipogstrico superior, 326f
neurlisis, 325 neuroaxial, 365-373 neuroaxial, 373f
Agarre de Bromage, bloqueo epidural bloqueo epidural, 393-394, simptico lumbar, 307f, 309, 309f
torcico, 402f 394f-396f puncin, bloqueo simptico lumbar,
Aguja, 7-10, 8f, 9f lumbar, 370, 371f-373f 309, 309f
con alas, 9f relaciones Apsis
con botn de seguridad, 7, 8f de la columna vertebral, 367, coracoides, anatoma, bloqueo
con gua ecogrca, 8f 368f infraclavicular, 34f
de bisel de supercie, 367, 367f transversa, anatoma, 368f
corto, 8f ligamentosas, 367-370, 368f, 371f bloqueo paravertebral torcico,
largo, 8f sacra, 370, 372f, 373f 272f
romo, 8f oral, bloqueo glosofarngeo, 217f Aracnoides, anatoma, bloqueo
de Crawford, 9f periestiloidea, bloqueo glosofarngeo, epidural, 394f
de Greene, 8f 215f facetario, 286f
bloqueo espinal, 383 Anestesia neuroaxial, 370, 371f, 372f
de Husmead, 9f INTERPLEURAL, 245-249 Arteria(s)
de Quincke, 8f anatoma, 247, 247f axilar, anatoma
de Quincke-Babcock, 383 mecanismos, 249 apsis coracoides, 34f, 35
de Sprottle, 8f problemas, 248-249 bloqueo
bloqueo espinal, 383 puncin con aguja, 247-248, 248f axilar, 67f, 68f
de Tuohy, 9f local infraclavicular, 60f
de Whitacre, 8f, 9f equipo, 8f-11f, 71-12 cartida
bloqueo espinal, 383 frmacos, 4f, 5-7, 5f anatoma, bloqueo
epidural, 9, 9f regional del nervio glosofarngeo, 215f,
Agujero equipo, 8f-11f, 71 218f
de la vena cava inferior, anatoma, frmacos, 4f, 5-7, 5f del plexo cervical, 193f
bloqueo del plexo celaco, 314f segmentaria, bloqueo epidural, interna, anatoma, bloqueo
magno, 149f 393 glosofarngeo, 215f, 218f
obturador, anatoma, bloqueo Anestsicos, 3-7 celaca, anatoma, bloqueo del plexo
del nervio obturador, 130f, 131f aminoamidas, 5-7, 5f celaco, 315f, 317f
oval, 149f, 159, 160f aminosteres, 3-5, 5f espinal anterior, anatoma, bloqueo
rasgado, 149f equipo, 7-12, 8f-11f neuroaxial, 371f
redondo, 149f, 159, 160f estructura, 3, 4f, 5f esplnica, anatoma, bloqueo del plexo
sacro, anatoma, bloqueo neuroaxial, toxicidad, 87 celaco, 316f
373f bloqueo femoral, anatoma, bloqueo femoral,
Alcohol axilar, 67 117f, 118f
bloqueo nervioso, 325 epidural, 405 gstrica, anatoma, bloqueo del plexo
neurlisis del plexo celaco, 313 vasoconstrictores, 7, 7f celaco, 316f

427
428
Arteria(s) (cont.)
genicular
descendente, rama safena, anatoma,
bloqueo del nervio safeno, 137f
rama safena, anatoma, bloqueo
del nervio poplteo, 137f
heptica
anatoma, bloqueo del plexo celaco,
316f
comn, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 316f
ilaca, anatoma, bloqueo
del plexo hipogstrico superior, 331f
femoral, 120f
innominada, anatoma, 209f
lagrimal, anatoma, bloqueo
retrobulbar, 185, 185f
lumbar, anatoma, bloqueo neuroaxial,
371f, 373f
mesentrica
anatoma, bloqueo del plexo celaco,
315f
superior, anatoma, bloqueo
del plexo celaco, 315f, 316f
occipital, 148f
oftlmica, anatoma, 185, 185f
ovrica, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 314f
sacra media, anatoma, bloqueo del
plexo hipogstrico superior, 326f
subclavia, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
infraclavicular, 60f
interescalnico, 40f
supraclavicular, 34f, 47, 48f, 51f,
52f, 53f
testicular, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 314f
tibial posterior, anatoma, bloqueo
del tobillo, 143f
vertebrales, anatoma, 200f, 201f
bloqueo
del ganglio estrellado, 200f, 201f,
202f
del plexo
braquial, 31
cervical, 193f
interescalnico, 41f
supraclavicular, 33f, 48f
y vena ilacas externas, anatoma,
bloqueo femoral, 120f
yugular interna, anatoma, bloqueo
del plexo cervical, 195
Articulacin(es)
costotransversa, anatoma, bloqueo
paravertebral torcico, 272f
costovertebral, anatoma, bloqueo
paravertebral torcico, 272f
facetarias, 283-287
anatoma
cervicales, 283, 284f, 285f, 287f
lumbares, 283, 284f, 285f, 287f
torcicas, 283, 284f
sacroilaca
anatoma, bloqueo sacroilaco, 297,
300f-301f
palpacin, 302f
prueba de provocacin, 297,
298f-299f
ndice alfabtico
Asa subclavia, anatoma, bloqueo DE LA EXTREMIDAD
del ganglio estrellado, 200f INFERIOR
Asta sacra, anatoma, bloqueo accidental, bloqueo sacroilaco,
caudal, 413f, 415f, 416f 304
neuroaxial, 373f anatoma, 91-98
Atropina, anestesia epidural accidental plexo lumbar, 91-94, 91f-93f
en el lquido cefalorraqudeo, 405 plexo lumbosacro, 91f, 92f
Axila posicin de litotoma, 96f
anatoma, 34f, 35 RM, 98f
bloqueo infraclavicular, 57-61, referencias, 422-423
58f-60f SUPERIOR, 25-35, vase tambin
como base axilar, bloqueo BLOQUEO DEL PLEXO
infraclavicular, 57, 58f BRAQUIAL
espacio piramidal, 58, 59f anatoma, 27-35
DISTAL
71-79
B codo, 73-76, 73f-75f
Banda de Esmarch, 83, 85f dedos, 78-79, 78f
Bicarbonato, bloqueo epidural, 393 mueca, 76-78, 76f, 77f
BLOQUEO intravenoso, vase BLOQUEO
AXIAL, 53-54 REGIONAL INTRAVENOSO
AXILAR, 63-69 referencias, 421-422
anatoma, 65, 66f DE LA VA RESPIRATORIA, 205-211
bloqueo interescalnico anatoma, 207-211, 207f-211f
(BLOQUEO AXIAL), 53-54 glosofarngeo, 213-218, 215f, 217f,
frmacos, 65 218f
mltiples localizaciones, 69 larngeo superior, 219-222, 221f,
neuropata, 67, 69 222f
posicin, 65, 66f, 67 RM, 211f
problemas, 67, 69 translarngeo, 223-226, 226f
puncin con aguja, 67, 67f, 68f, DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS,
69 102, 274f, 275
seleccin de pacientes, 65 DEL GANGLIO
superior, vase BLOQUEO CELACO, vase BLOQUEO
INFRACLAVICULAR DEL PLEXO CELACO
tcnica con catter continuo, 67, DE GASSER, vase BLOQUEO
68f, 69 DEL TRIGMINO
toxicidad sistmica, 67 ESTRELLADO, 197-203
CAUDAL, 409-417 anatoma, 199, 200f, 201f
anatoma, 411-412, 411f-413f frmacos, 199
crculo de errores, 414, 416f, 417 posicin, 199, 202f
frmacos, 411 problemas, 199
inefectivo, 414, 416f, 417 puncin con aguja, 199, 203f
palpacin, 416f, 417 seleccin de pacientes, 199
posicin, 412, 413f, 414f DEL NERVIO
problemas, 414 CUBITAL
puncin con aguja, 412, 414, 415f abordaje interescalnico, 43
seleccin de pacientes, 411, 417 codo, 73-76, 73f, 75f
CITICO, 103-112 mueca, 76, 76f, 77f
abordaje puncin con aguja, 75f, 76
anterior, 111-112, 111f, 112f DIGITAL, 78-79, 78f
clsico MEDIANO
posicin, 105, 109f codo, 73-76, 73f, 74f
problemas, 110 mueca, 76-77, 76f, 77f
puncin con aguja, 105, 109f, puncin con aguja, 74, 74f
110, 110f OBTURADOR, 127-132
anatoma, 105, 106f-108f anatoma, 129, 130f, 131f
frmacos, 105 frmacos, 129
seleccin de pacientes, 105 posicin, 129
DE BIER, 83, 83f, vase tambin puncin con aguja, 129, 132f
BLOQUEO REGIONAL seleccin de pacientes, 129
INTRAVENOSO peroneo profundo, tobillo, 141, 143f
DE CABEZA Y CUELLO RADIAL
anatoma, 147-151, 147f-151f codo, 73-76
inervacin, 147-148, 147f, 148f anatoma, 73f
intracraneal, 148, 149f, 150f frmacos, 73
relaciones neurales superciales, posicin, 74, 75f
148, 151f puncin con aguja, 74, 74f, 76
referencias, 423-424 seleccin de pacientes, 73

BLOQUEO (cont.)
mueca
anatoma, 76, 76f
posicin, 76, 77f
problemas, 77
puncin con aguja, 77
SURAL, 141, 142, 143f
TIBIAL
en el tobillo, 141, 143f
POSTERIOR, 141, 143f
TRIGMINO, 177-181, 180f, 181f
DEL PLEXO
BRAQUIAL
anatoma, 27-31, 28f-31f
axilar, 63-69, 66f-69f
CELACO, 311-321
anatoma, 313, 314f-318f
frmacos, 313
problemas, 321
puncin con aguja
anterocrural, 313, 319-321,
320f
retrocrural, 313, 318f, 319,
319f, 320f
RM, 317f
seleccin de pacientes, 313
CERVICAL, 189-195
anatoma, 191-193, 191f, 192f,
193f,
bloqueo del nervio frnico, 195
frmacos, 191
posicin, 193
problemas, 195
profundo, 193, 194f, 195
puncin con aguja, 193-195, 194f
seleccin de pacientes, 191
supercial, 193-195, 194f
esplcnico, vase BLOQUEO
DEL PLEXO CELACO
HIPOGSTRICO SUPERIOR,
323-331
anatoma, 325, 326f-328f
espasmo de los msculos
paraespinosos, 329
frmacos, 325
uoroscopia, 331
inyeccin intravascular, 329, 331f
posicin, 325, 327f
problemas, 329, 331, 331f
puncin con aguja, 325, 329,
329f, 330f
resonancia magntica, 331f
seleccin de pacientes, 325, 331
LUMBAR, 99-102
compartimento del psoas, 102,
174f, 175f
perivascular inguinal, 101-102,
101f
solar, vase BLOQUEO DEL PLEXO
CELACO
DEL TOBILLO, 139-143
anatoma, 141, 142f, 143f
frmacos, 141
problemas, 141-142
puncin con aguja, 141, 143f
seleccin de pacientes, 141
DEL TRIGMINO, 157-163
anatoma, 159-161, 159f-161f
diagnstico, 163
ndice alfabtico
distal, 177-181, 180f, 181f
frmacos, 159
inyeccin subaracnoidea, 163
posicin, 161, 162f
problemas, 163
puncin con aguja, 161, 162f, 163f
seleccin de pacientes, 159
DEL TRONCO
anatoma, 229-230, 229f, 230f
inguinal, 259-264
intercostal, 237-243
interpleural, 245-249
mamario, 231-235, 233f, 235f
plexo celaco, 231-235, 233f, 235f
simptico lumbar, 305-309
somtico lumbar, 251-257
EPIDURAL, 391-407
abordaje paramediano, 401f
anatoma, 393-394, 394f-396f, 400f,
403f
anticoagulacin, 406
catter, 406-407, 406f
cefalea, 406
CERVICAL, 398, 403f, 404f
frmacos, 393
hematoma, 406
inyeccin del lquido
cefalorraqudeo, 405
lesin neurolgica, 405-406
LUMBAR, 394, 396f, 397, 397f,
398f
posicin, 394, 399f, 403f, 404f
problemas, 405-406, 405f
puncin con aguja, 394-405
cervical, 398, 403f, 404f
lumbar, 394, 396f, 397, 397f,
398f
torcico, 397-398, 399f-402f
seleccin de pacientes, 393
tiempo de impregnacin, 406-407
TORCICO, 395f, 397-398,
399f-402f
agarre de Bromage, 402f
toxicidad sistmica, 405
ESPINAL, 375-389
abordaje
lumbosacro, 387, 388f
paramediano, 383, 387
anatoma, 377-378, 378f
ngulo ceflico, 383, 385f
aspiracin del LCR, 383, 386f
cefalea, 387-388
continuo, 387
decbito lateral, 378, 379f
disnea, 388
frmacos, 377
lesin neurolgica, 387, 389
lumbalgia, 388
palpacin, 383
posicin, 378-382, 379f-382f
en navaja, 378, 382f
problemas, 387-388
puncin con aguja, 383-387,
384f-388f
sedestacin, 378, 380f-381f
seleccin de pacientes, 377
tcnica espinal-epidural, 388
FACETARIO, 281-293
anatoma, 283-287, 284f-286f
429
efectos del bloqueo neuroaxial, 293
frmacos, 283
medios de radiocontraste, 293
posicin, 288, 288f, 289f
problemas, 291
puncin con aguja, 288, 290f, 291,
291f-292f
seleccin de pacientes, 283, 291
FEMORAL, 113-120
anatoma, 115, 116f, 117f
frmacos, 115
problemas, 115
puncin con aguja, 115, 118f, 119f
seleccin de pacientes, 115
tcnica continua con catter, 115,
120f
FEMOROCUTNEO LATERAL,
121-125
anatoma, 123, 124f
frmacos, 123
posicin, 123
puncin con aguja, 123, 125f
seleccin de pacientes, 123
GLOSOFARNGEO, 213-218
abordaje
intraoral, 216, 216f
periestiloideo, 216, 217f
aguja, 216
anatoma, 215-216, 215f
frmacos, 215
posicin, 216
problemas, 216
puncin con aguja, 216, 216f, 217f
seleccin de pacientes, 215
INFRACLAVICULAR, 55-62
anatoma, 34f, 35, 57-61, 58f-60f
frmacos, 57
posicin, 61
problemas, 62
puncin con aguja, 61-62, 61f
RM, 34f
seleccin de pacientes, 57
tcnica
con catter estimulador, 15,
17f-19f, 20
sin catter estimulador, 15, 16f
uso de estimulador nerviosos, 62
INGUINAL, 259-264
anatoma, 261-262, 261f, 262f, 263f
frmacos, 261
hematoma, 264
PERIVASCULAR, 101-102, 101f
problemas, 264
puncin con aguja, 262-264, 263f,
264f
seleccin de pacientes, 261
uso de estimulador nerviosos, 62
INTERCOSTAL, 237-243
anatoma, 239, 240f
concentraciones plasmticas de
anestsicos, 243
frmacos, 239
neumotrax, 241, 243
posicin, 239, 241f
problemas, 241, 243
puncin con aguja, 239, 241, 242f,
243f
sedacin, 243
seleccin de pacientes, 239
430 ndice alfabtico

BLOQUEO (cont.) OCCIPITAL, 155-156, 155f anatoma, 297, 300f

INTERESCALNICO, 37-43 PARAVERTEBRAL, 265-275 frmacos, 297
anatoma, 39-40, 39f, 40f, 42 cervical, 267-271 gua radiolgica, 304, 304f
bloqueo del nervio anatoma, 267, 268f, 269f posicin, 297, 302f
axilar (BLOQUEO AXIAL), 53-54 colocacin del catter, 270, 270f problemas, 304
cubital, 43 frmacos, 267 puncin con aguja, 297, 303f, 304,
frnico, 43 posicin, 267 304f
frmacos, 39, 42 problemas, 271 seleccin de pacientes, 297,
identicacin del msculo escaleno puncin con aguja, 267-270, 2898f-299f
anterior, 42-43f 268f, 269f SAFENO
indicaciones, 42-43 sonido de crujido, 271 con bloqueo poplteo, 136
palpacin, 40, 41f, 43 CONTINUO, 265-275 posicin paciente, 136
posicin, 40 cervical, 267-271 puncin con aguja, 136, 137f
problemas, 42 anatoma, 267, 268f, 269f tobillo, 141, 143f
puncin con aguja, 40, 42-43, 42f, colocacin del catter, 270, volumen anestsico, 138
43f 270f SIMPTICO LUMBAR, 305-309
seleccin de pacientes, 39 frmacos, 267 anatoma, 307, 307f
surco interescalnico, 40, 40f, 41f posicin, 267 posicin, 307
LARNGEO SUPERIOR, 219-222 problemas, 271 problemas, 309
anatoma, 221, 221f puncin con aguja, 267-270, puncin
inyeccin intravascular, 221-222 268f, 269f con aguja, 307-309, 308f
posicin, 221 sonido de crujido, 271 de la aorta, 309, 309f
puncin con aguja, 221, 222f lumbar, 274f, 275 seleccin
MAMARIO torcico, 271-272f de frmacos, 307
anatoma, 233f, 234 anatoma, 271, 272f de pacientes, 307
frmacos, 233-234 frmacos, 271 SOMTICO LUMBAR, 251-257
neumotrax, 234 posicin, 271, 272f, 273f anatoma, 253f, 254, 254f, 255f,
posicin, 234 puncin con aguja, 271, 273f, 256f
puncin con aguja, 234, 235f 274f anestesia
seleccin de pacientes, 233 seleccin de pacientes, 271 epidural, 257
MANDIBULAR, 171-176 lumbar, 274f, 275 subaracnoidea, 257
anatoma, 173-175, 173f-175f TORCICO, 271-275 bloqueo simptico, 257
frmacos, 173 anatoma, 271, 272f frmacos, 253-254
hematoma, 176 frmacos, 271 marcas cutneas, 254, 256
inconsciencia, 176 posicin, 271, 272f, 273f posicin, 254
posicin, 175 puncin con aguja, 271, 273f, problemas, 257
problemas, 176 274f puncin con aguja, 256-257, 257f
puncin con aguja, 175-176, 176f seleccin de pacientes, 271 seleccin de pacientes, 253
seleccin de pacientes, 173 PERIBULBAR, vase BLOQUEO SUPRACLAVICULAR, 45-54
MAXILAR, 165-169, 167f RETROBULBAR (PERIBULBAR) abordaje
anatoma, 167, 168f PERONEO SUPERFICIAL, 141, 143f clsico de Kulenkampff
efectos oculares, 168 POPLTEO, 133-138 anatoma, 47, 48f
frmacos, 167 anatoma, 135-137, 135f, 136f posicin, 47
hematoma, 168 frmacos, 135 puncin con aguja, 47
posicin, 167-168 puncin con aguja, 136, 137-138, vertical (en plomada)
problemas, 168 137f anatoma, 47, 48f, 51f
puncin con aguja, 168, 169f seleccin de pacientes, 135 posicin, 50
seleccin de pacientes, 167 REGIONAL INTRAVENOSO, 81-87 puncin con aguja, 50-51, 52f,
NERVIOSO PERIFRICO anatoma, 83 53f
CONTINUO, 13-23 banda de Esmarch, 83, 85f RM, 52f
apsitos, 20 frmacos, 83 anatoma, 33f, 34f, 47, 48f
jacin del catter, 21, 21f-22f insercin de cnula, 83, 84f bloqueo del nervio frnico, 52
infraclavicular, vase BLOQUEO mecanismos de, 86f, 87 frmacos, 47
INFRACLAVICULAR posicin, 83, 84f neumotrax, 47, 51-52, 53
proteccin nerviosa 20, 23 presin de inacin del torniquete, problemas, 51-52
prueba, 20, 23f 83, 87 seleccin de pacientes, 47
retirada, 23 seleccin de pacientes, 83 TRANSLARNGEO, 223-226, 226f
tcnica RETROBULBAR (PERIBULBAR), TRES EN UNO, 101-102, 101f
con catter estimulador, 15, 183-188 Boca, anatoma, bloqueo glosofarngeo,
17f-19f, 20 anatoma, 185, 185f 217f
sin catter estimulador, 15, 16f frmacos, 185 Brazo
NEUROAXIAL, 365-373 hematoma, 188 dermatomas, 29f, 30f
anatoma, 367-373, 371f-373f mtodo de Van Lint, 186, 187f inervacin
ligamentosa, 367, 369f, 370 posicin, 186 pronacin, 27, 29f, 30f, 31f
sea, 367, 367f, 368f problemas, 188 supinacin, 30f, 31f
caudal, 409-417 puncin con aguja, 186, 186f, 187f osteotomas, 30f, 31f
epidural, 391-407 seleccin de pacientes, 185 Bupivacana, 3f, 5f, 6
espinal, 375-389 SACROILACO, 295-304 bloqueo nervioso
referencias, 425-426 alivio del dolor inguinal, 304 axilar, 65

Bupivacana (cont.)
bloqueo facetario, 283
cubital, 73
del ganglio estrellado, 199
epidural, 393
espinal, 377
femoral, 115
femorocutneo lateral, 123
infraclavicular, 57
inguinal, 261
intercostal, 239
interescalnico, 39
mamario, 234
nervio mediano, 73
obturador, 129
paravertebral cervical, 267
plexo
celaco, 313
cervical, 191
hipogstrico superior, 325
poplteo, 135
radial, 73
sacroilaco, 297
simptico lumbar, 307
supraclavicular, 47
tobillo, 141
cardiotoxicidad, 6
C Clavcula, anatoma, bloqueo
Calcneo, seccin transversal, 98f
Canal sacro, anatoma
bloqueo
caudal, 415f
neuroaxial, 415f
sexo del paciente, 413f, 415f
Cartlago
cricoides, anatoma, bloqueo
de la va respiratoria, 209f, 210f,
211f
del ganglio estrellado, 202f, 203f
del plexo cervical, 194f
larngeo superior, 221f
translarngeo, 226f
tiroides, anatoma, bloqueo de la va
respiratoria, 209f-211f
Catter(es), 9-10, 10f
bloqueo continuo de nervios
perifricos, vase Bloqueo
continuo de nervios perifricos
epidurales, 10f
Cefalea
por bloqueo
epidural, 406
espinal, 387-388
posdural
bloqueo
epidural, 406
espinal, 387-388
simptico lumbar, 309
parche hemtico epidural, 388
Cervicalgia, diagnstico y tratamiento,
bloqueo facetario, 283
Ciego, anatoma, bloqueo del plexo
hipogstricos superior, 327f
Crculo de errores, bloqueo caudal, 414
Ciruga
abdominal, bloqueo
del plexo celaco, 323
ndice alfabtico 431
epidural, 393 epidural, 396f
espinal, 377 paravertebral lumbar, 274f
de la rodilla, bloqueo sacroilaco, 300f, 302f
del nervio obturador, 129 posterior, anatoma, bloqueo
femoral, 115 sacroilaco, 300f, 302f
del antebrazo, bloqueo sacra, anatoma, bloqueo neuroaxial,
axilar, 65 373f
infraclavicular, 57
regional intravenoso, 83
del codo, bloqueo D
axilar, 65 Decbito
infraclavicular, 57 lateral, bloqueo
del cuello, bloqueo del plexo cervical, caudal, 412, 413f
191 epidural, 394
del hombro, bloqueo espinal, 378f, 379f
interescalnico, 39 prono
supraclavicular, 47 bloqueo caudal, 412, 413f
del muslo, bloqueo en posicin en navaja, bloqueo
del femorocutneo lateral, 123 espinal, 378, 382f
femoral, 115 Dedo, bloqueo nervioso, 78-79, 78f
del pie Dermatomas
bloqueo bloqueo mamario, 233f
del tobillo, 141 extremidad
femoral, 115 inferior, 93f, 96f, 255f
poplteo, 135 superior, 29f, 30f
torniquete de la pantorrilla, 87 tronco, 229, 229f
del tobillo, bloqueo poplteo, 135 Diafragma
ginecolgica, bloqueo espinal, 315 anatoma, bloqueo del plexo celaco,
urolgica, bloqueo espinal, 377 314f, 315f, 317f, 318f, 320f
irritacin, bloqueo epidural, 393
del ganglio estrellado, 201f Disco intervertebral, vase Vrtebras
del plexo cervical, 194f Disnea, bloqueo espinal, 388
infraclavicular, 57, 59f, 60f Divisiones, plexo braquial, anatoma, 27,
Clorprocana, 3f, 4-5, 5f 28f
bloqueo epidural, 393 Dolor
Cocana, 3-4, 5f crnico, 277-280, 279f
Cccix, anatoma, bloqueo bloqueo
neuroaxial, 372f, 373f del plexo
sacroilaco, 300f celaco, 313-321, 314f-320f
Codo, bloqueo del nervio hipogstrico superior, 325-331,
cubital, 73-76, 73f, 75f 326f-331f
mediano, 73-76, 73f, 74f facetario, 283-293, 284f-286f,
radial, 73-76, 73f, 74f 288f-292f
Cola de caballo (cauda equina), 372f, 373f sacroilaco, 297-304, 300f,
Complejo del asa cervical, anatoma, 302f-304f
bloqueo del plexo cervical, 192, simptico lumbar, 307-309, 307f,
192f 308f, 309f
Conexiones Luer para las jeringas, 7 estimulacin medular, 355-363,
Cono medular, 372f 357f-359f
Cordones, plexo braquial, anatoma, 27, inyeccin transforaminal
28f, 57, 60f cervical, 335-337, 337f
Costilla lumbar, 337-339, 338f
anatoma, en el bloqueo paravertebral referencias, 424-425
torcico, 272f sistemas espinales para la
duodcima, anatoma, bloqueo del administracin de frmacos,
plexo celaco, 314f 343-352, 345f-348f, 350f
primera, anatoma, bloqueo oncolgico, 279-280, 279f, vase
del ganglio estrellado, 201f tambin Dolor crnico
del plexo braquial, 31, 34f, 35 por cncer
infraclavicular, 60f cervical, bloqueo del plexo
supraclavicular, 31, 33f, 34f, 35, 47, hipogstrico superior, 325
48f, 51f, 52f, 53f, ovrico, bloqueo del plexo
segunda, bloqueo del ganglio hipogstrico superior, 325
estrellado, 201f pancretico, bloqueo del plexo
Cresta celaco, 313
ilaca plvico, bloqueo del plexo
anatoma, bloqueo hipogstrico superior, 325
del plexo hipogstricos superior, prosttico, bloqueo del plexo
330f hipogstrico superior, 325
432
Dolor (cont.)
rectal, bloqueo del plexo
hipogstrico superior, 325
testicular, bloqueo del plexo
hipogstrico superior, 325
uterino, bloqueo del plexo
hipogstrico superior, 325
vaginal, bloqueo del plexo
hipogstrico superior, 325
por neoplasia maligna gstrica,
bloqueo del plexo celaco, 311
sacroilaco
diagnstico, 297, 298f
prueba de provocacin, 297, 304
Duodcima costilla, anatoma, bloqueo
del plexo celaco, 314f
Duramadre, anatoma, bloqueo
epidural, 394f, 395f, 399f, 403f, 404f,
espinal, 378f, 385f
facetario, 286f
neuroaxial, 370, 371f, 372f
E problemas, 361-362
Ecografa, 12
Efedrina, inyeccin epidural accidental
de anestsico en el lquido
cefalorraqudeo, 405
Electromiografa, lesin neurolgica, 389
Endarterectoma carotdea, 195
Epiglotis, anatoma, bloqueo
de la va respiratoria, 209f, 210f
translarngeo, 226f
Escpula, anatoma, bloqueo
epidural, 396f
infraclavicular, 58f
neuroaxial, 367f
Escotadura mandibular, anatoma,
bloqueo del trigmino, 160f
Esfago, anatoma
anestesia interpleural, 247f
bloqueo del plexo celaco, 315f, 316f,
319f
Espacio
epidural, anatoma, bloqueo
espinal, 378f
neuroaxial, 370, 372f, 373f
paravertebral, anatoma, bloqueo
paravertebral torcico, 272f
pleural, anatoma, 247, 247f
subaracnoideo, anatoma, bloqueo
epidural, 394f
neuroaxial, 370
subdural, anatoma, bloqueo
epidural, 394f
neuroaxial, 370
Espasticidad, extremidad inferior,
bloqueo del nervio obturador,
129
Espina
ilaca
anterosuperior, anatoma, bloqueo
caudal, 411f, 415f
citico, 109f, 110f, 111f
del nervio femorocutneo lateral,
124f, 125f
epidural, 396f
espinal, 388f
femoral, 117f, 118f
ndice alfabtico
femorocutneo lateral, 124f, 125f
inguinal, 262f, 263f
sacroilaco, 300f, 301f
posterosuperior, anatoma, bloqueo
caudal, 411f, 415f
citico, 109f, 110f
epidural, 396f
espinal, 388f
sacroilaco, 300f, 301f
isquitica, anatoma, bloqueo
sacroilaco, 300f
ESTIMULACIN MEDULAR, 353-363
anatoma, 356
antibiticos, 362
bolsa, 363
colocacin del equipo, 356-361,
357f-359f
dispositivo para la tunelizacin, 359f,
361
fallo de la batera, 363
lesin medular, 362
migracin de la derivacin, 362-363
posicin, 356, 357f
prueba, 355-356
puncin dural, 362
radiografas, 363
rotura de la derivacin, 362
seleccin de pacientes, 355
Estimulador nervioso, 10, 11f
Etidocana, 3f, 5f, 6
Exsanguinacin, venosa, bloqueo
regional intravenoso, 83-87, 84f,
84f
Extremidad inferior
alivio del dolor, bloqueo simptico
lumbar, 307
anatoma, 91-98
en RM, 98f
plexo
lumbar, 91-94, 91f-93f
lumbosacro, 91f, 92f
posicin de litotoma, 96f
bloqueo accidental, bloqueo
sacroilaco, 304
ciruga, bloqueo
espinal, 377
femoral, 115
dermatomas, 93f, 96f
espasticidad, bloqueo del nervio
obturador, 129
ujo sanguneo, bloqueo simptico
lumbar, 307
inervacin, 89-98, 91f-93f, 95f-97f
osteotomas, 97f
parestesia, bloqueo sacroilaco, 304
referencias, 422-423
RM, 98f
seccin transversal, 98f, 99f
F tiroides, anatoma, bloqueo
Frmacos, vase Anestsicos; SISTEMA
ESPINAL DE ADMINISTRACIN
DE FRMACOS
Fmur
seccin transversal, 98f
trocnter mayor, anatoma, bloqueo
citico, 109f-111f
Fenilefrina, 7, 7f
anestesia espinal, 377
Fenol, neurlisis, 325
Fentanilo, bloqueo espinal, 388
Filum terminale, 372f, 373f
externo, 372f
interno, 372f
Fluoroscopia
bloqueo del plexo hipogstrico
superior, 331
inyeccin transforaminal
cervical, 335-337, 336f
lumbar, 336f, 337
Fosa
popltea, anatoma, 135-137, 135f,
136f
pterigopalatina, 168f
Fractura
de tobillo, bloqueo citico, 105
femoral, bloqueo femoral, 115
tibial, bloqueo citico, 105
Funcin pulmonar y bloqueo
interescalnico, 39
G
Ganglio
celaco, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 314f, 315f, 316f
cervical
anatoma, bloqueo del ganglio
estrellado, 200f, 201f
inferior, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 200f
medio, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 200f, 201f
superior, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 200f, 201f
cervicotorcico, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 199, 200f
ciliar, anatoma, bloqueo retrobulbar,
185, 185f, 187f, 188f
del trigmino, anatoma, bloqueo del
trigmino, 159-161, 159f-163f
espinal, anatoma, 230, 230f
inferior del nervio vago, anatoma,
bloqueo
de la va respiratoria, 208f, 209f
larngeo superior, 221f
mesentrico
anatoma, bloqueo del plexo celaco,
314f, 315f
superior, anatoma, bloqueo del
plexo celaco, 314f, 315f, 316f
vertebral, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 200f
Geniohioiodes, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
Glndula
partida, anatoma, bloqueo
del trigmino, 161f
del ganglio estrellado, 203f
translarngeo, 226f
H
Hematoma
epidural, 406
 ndice alfabtico 433

Hematoma (cont.) axilar, 67, 69 translarngeo, 226f

por bloqueo epidural, 405-406 Lnea
del nervio espinal, 387, 389 de Tufer, 274f
mandibular, 176 electromiografa, 389 nucal superior, 155f
maxilar, 168 Levobupivacana, 6 Lquido cefalorraqudeo
epidural, 406 bloqueo paravertebral cervical, 26 aspiracin, 383, 386f
inguinal, 264 Lidocana, 3f, 5-6, 5f inyeccin accidental del anestsico,
retrobulbar (peribulbar), 188 bloqueo nervioso 405
por sistemas espinales de axilar, 65 Lumbalgia
administracin de frmacos, 351 bloqueo facetario, 283 bloqueo espinal, 388
Hemorragia, sistemas espinales de cubital, 73 diagnstico y tratamiento, bloqueo
administracin de frmacos, 351 epidural, 393 facetario, 283
Hendidura espinal, 377 sacroilaco, 297
infraorbitaria, anatoma, bloqueo femorocutneo lateral, 123 Lumpectoma, bloqueo mamario, 233
del nervio maxilar, 168, 169f glosofarngeo, 215
orbitaria, 149f infraclavicular, 57
superior, 149f inguinal, 261 M
Heparina, bloqueo epidural, 406 intercostal, 239 M&Ms are top! (Arriba los M&M!)
Herniorraa interescalnico, 39 (regla mnemotcnica), 69
bloqueo intravenoso, 83 Malolo
espinal, 377 larngeo superior, 221 lateral, seccin transversal, 98f
inguinal, 261 mamario, 234 medial, seccin transversal, 98f
somtico lumbar, 253 nervio mediano, 73 Mandbula, anatoma, bloqueo
inguinal obturador, 129 de la va respiratoria, 211f
bloqueo espinal, 377 plexo del ganglio
Hiato sacro, anatoma, bloqueo celaco, 313 del trigmino, 161f
caudal, 411f, 412f, 415f cervical, 191 estrellado, 201f
citico, 110f hipogstrico superior, 325 del nervio maxilar, 168f
neuroaxial, 373f poplteo, 135 glosofarngeo, 215f, 218f
Hgado, anatoma, bloqueo del plexo radial, 73 mandibular, 174f, 176f
celaco, 317f sacroilaco, 297 Mastectoma, bloqueo mamario, 233
Hueso hioides, anatoma, bloqueo simptico lumbar, 307 Mastoides, anatoma, bloqueo
de las vas respiratorias, 209f supraclavicular, 47 del plexo cervical, 184f
del ganglio estrellado, 201f neurotoxicidad, 6 glosofarngeo, 218f
larngeo superior, 221f, 222f Ligamento Maxilar, anatoma, bloqueo
translarngeo, 226f amarillo, anatoma, bloqueo glosofarngeo, 215f
Hypaque M-60, bloqueo facetario, 283 epidural, 394f, 396f Medios de radiocontraste
leon, anatoma, bloqueo somtico espinal, 378f, 385f bloqueo
lumbar, 253f, 254f neuroaxial, 367, 369f, 370, del plexo hipogstrico superior, 325
371f-373f nervioso facetario, 290f, 292f
costotransverso, anatoma, bloqueo inyeccin sacroilaca, 304f
I paravertebral torcico, 272f Mdula espinal, anatoma, 230
Infeccin, con los sistemas espinales de infraespinoso, anatoma, bloqueo Membrana
administracin de frmacos, 351 espinal, 378f cricotiroidea, anatoma, bloqueo
Intestino, anatoma, bloqueo del plexo inguinal, anatoma, bloqueo femoral, de la va respiratoria, 209f, 210f
celaco, 316f 116f, 118f translarngeo, 209f, 210f, 211f
Intubacin traqueal, 340 interespinoso, anatoma, bloqueo tirohioidea, anatoma, bloqueo
INYECCIN epidural, 394f de la va respiratoria, 210f
RADICULAR SELECTIVA espinal, 394f larngeo superior, 221f, 222f
cervical, 335-337, 337f neuroaxial, 394f translarngeo, 226f
lumbar, 337-339, 338f rotuliano, anatoma, bloqueo Mepivacana, 3f, 5f, 6
TRANSFORAMINAL, 333-339 del nervio bloqueo nervioso
CERVICAL, 335-337, 337f poplteo, 137f axilar, 65
cervical, 335-337, 337f safeno, 137f cubital, 73
lumbar, 337-339, 338f sacroilaco, anatoma, bloqueo epidural, 393
LUMBAR, 337-339, 339f sacroilaco, 297, 300f femorocutneo lateral, 123
sacrotuberoso, anatoma, bloqueo infraclavicular, 57
sacroilaco, 300f inguinal, 261
J supraespinoso, anatoma, bloqueo mamario, 234
Jeringas, 7 epidural, 394f nervio mediano, 73
espinal, 378f, 385f obturador, 129
neuroaxial, 369f plexo cervical, 191
L sacroilaco, 300f poplteo, 135
Laringe, inervacin, 207-211, 207f-210f tibial colateral, anatoma, bloqueo radial, 73
LCR, vase Lquido cefalorraqudeo del nervio safeno, 137f supraclavicular, 47
Lengua, anatoma, bloqueo de la va tiroepigltico, anatoma, bloqueo tobillo, 141
respiratoria, 211f de la va respiratoria, 210f Meralgia parestsica, diagnstico,
Lesin neurolgica vocal, bloqueo bloqueo del femorocutneo
bloqueo de la va respiratoria, 210f lateral, 123
434
Metahemoglobinemia, prilocana, 6
Metilprednisolona, bloqueo
facetario, 283
sacroilaco, 297
Mtodo
de la aguja
anterocrural, bloqueo del plexo
celaco, 313, 319-321, 320f
retrocrural, bloqueo del plexo
celaco, 313, 318f, 319, 319f,
320f
de Van Lint, bloqueo retrobulbar, 186,
187f
Miocardio, efectos de bupivacana, 6
Mueca, bloqueo del nervio
cubital, 76, 76f, 77f
mediano, 76-77, 76f, 77f
radial, 76-77, 76f, 77f
Msculo(s)
abductores, seccin transversal, 98f
bceps femoral
anatoma, bloqueo del nervio
poplteo, 135f
seccin transversal, 98f
cuadrado
femoral, seccin transversal, 98f
lumbar, anatoma, bloqueo
del nervio femorocutneo lateral,
124f
del plexo
celaco, 314f
hipogstrico superior, 326f
femoral, 116f
inguinal, 262f
paravertebral lumbar, 274f
simptico lumbar, 307f
somtico lumbar, 255f
dorsal ancho, anatoma, 230f
elevador de la escpula, anatoma,
bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
paravertebral cervical, 268f, 269f
erectores de la columna vertebral,
anatoma, bloqueo paravertebral
lumbar, 274f
escaleno
anterior, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f, 202f,
203f
infraclavicular, 57, 59f, 60f
interescalnico, 42f-43f
paravertebral cervical, 268f
medio, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 268f
paravertebral cervical, 268f
posterior, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
esternocleidomastoideo, anatoma,
bloqueo
del ganglio estrellado, 201f, 202f,
203f
del plexo cervical, 193, 193f
infraclavicular, 57, 59f, 60f
esternohioideo, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
exor largo del primer dedo, seccin
transversal, 98f
gastrocnemio, anatoma, bloqueo
del nervio poplteo, 135f
ndice alfabtico
glteo
mayor
anatoma, bloqueo
inguinal, 263f
somtico lumbar, 253f, 254f
seccin transversal, 98f
medio, anatoma, bloqueo inguinal,
263f
grcil, anatoma, bloqueo del nervio
safeno, 137f
hipogloso, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 201f
ilaco, anatoma, bloqueo
del nervio
femorocutneo lateral, 124f
obturador, 130f
del plexo
celaco, 314f
hipogstrico superior, 326f
femoral, 116f
inguinal, 262f
iliopsoas
anatoma, bloqueo del nervio
femorocutneo lateral, 125f
seccin transversal, 98f
intercostal
externo, anatoma, 230f
interno, anatoma, 230f
intercostales, anatoma, 230f, 240f
largo
de la cabeza, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
del cuello, anatoma, bloqueo del
ganglio estrellado, 202f, 203f
multdos, anatoma, bloqueo
neuroaxial, 373f
oblicuo
anatoma, bloqueo
inguinal, 263f
retrobulbar, 304
externo, anatoma, bloqueo
inguinal, 263f
interno, anatoma, bloqueo inguinal,
263f
superior, anatoma, 188f
omohioideo, anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
orbicular del ojo, bloqueo regional
de Van Lint, 186, 187f
paraespinosos, anatoma, 230f
bloqueo
simptico lumbar, 307f
somtico lumbar, 254f, 255f
pectoral
mayor, anatoma, bloqueo
infraclavicular, 57, 59f
menor, anatoma, bloqueo
infraclavicular, 57, 59f, 60f
peroneo corto, seccin transversal, 98f
piriforme, anatoma, bloqueo citico,
107f-109f
psoas, anatoma, bloqueo
del nervio obturador, 130f
del plexo
celaco, 314f
hipogstrico superior, 326f
femoral, 116f
femorocutneo lateral, 124f
inguinal, 262f
paravertebral lumbar, 274f
simptico lumbar, 307f
somtico lumbar, 255f
pterigoideo lateral, anatoma, bloqueo
del ganglio del trigmino, 160f,
161f
recto
lateral, anatoma, bloqueo
retrobulbar, 185, 185f, 188f
superior, anatoma, 185, 185f, 188f
sacroespinal, anatoma, neuroaxial,
373f
sartorio
anatoma, bloqueo del nervio
safeno, 137f
seccin transversal, 98f
semimembranoso
anatoma, bloqueo del nervio
poplteo, 135f
seccin transversal, 98f
semitendinoso, anatoma, bloqueo
del nervio poplteo, 135f
serrato anterior, anatoma, 230f
sleo, seccin transversal, 98f
temporal, anatoma, bloqueo del
trigmino, 161f
transverso del abdomen, anatoma,
bloqueo del plexo celaco, 314f
trapecio, anatoma, bloqueo
infraclavicular, 57, 59f
paravertebral cervical, 268f
vasto
lateral, seccin transversal, 98f
medial
anatoma, bloqueo del nervio
safeno, 137f
seccin transversal, 98f
N
Nervio(s)
accesorio, anatoma, bloqueo
del nervio glosofarngeo, 215f, 218f
del plexo cervical, 192-193, 192f
alveolar inferior, 175
auricular, 147f, 148f, 151f
anatoma, bloqueo
del plexo cervical, 191f, 192f
occipital, 155f
mayor, anatoma, 147f, 148f, 151f
bloqueo
del nervio occipital, 155f
del plexo cervical, 191f, 192f
occipital, 155f
auriculotemporal, 175
axilar, anatoma, 28f
bloqueo infraclavicular, 57, 59f, 60f
brazo
en pronacin, 30f
en supinacin, 29f
bucal, 175
calcneo, anatoma, 95f
bloqueo del tobillo, 142f
en posicin de litotoma, 96f
cervical, anatoma, 147-148, 147f
transverso, 147f, 151f
bloqueo del plexo cervical, 191f,
192f
citico, anatoma, 94

Nervio(s) (cont.)
bloqueo citico, 105, 106f-108f,
111f, 112f
en RM, 112f
ciliar, anatoma, bloqueo retrobulbar,
185
cubital, anatoma, 27, 28f
bloqueo
axilar, 65, 66f
infraclavicular, 60f
en el brazo
en pronacin, 30f
en supinacin, 29f
en el codo, 73-74, 73f
en la mueca, 76, 76f
cutneo
antebraquial
en el brazo en pronacin, 30f
mediano, en el brazo
en pronacin, 30f
en supinacin, 29f
braquial
en el brazo en pronacin, 30f
medial, brazo en supinacin, 29f
mediano, anatoma, 28f
posterior, anatoma, bloqueo del
nervio citico, 107f
de Luschka, 283, 286f, 287, 287f
esplcnico
inferior, anatoma, bloqueo del
plexo celaco, 314f-316f
mayor, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 314f-316f
menor, anatoma
anestesia interpleural, 247f
bloqueo del plexo celaco,
314f-316f
esplcnicos, anatoma
anestesia interpleural, 247f
bloqueo del plexo celaco, 313,
314f-317f
farngeo, anatoma, bloqueo de la va
respiratoria, 208f
femoral, anatoma, 91f, 92f, 93f, 94,
95f
bloqueo
del nervio citico, 105, 106f-108f
femoral, 115, 116f, 117f
inguinal, 261-262, 261f-263f
perivascular inguinal, 101f
posicin en litotoma, 96f
femorocutneo
lateral, anatoma, 91f-93f, 94, 95f
bloqueo
del nervio citico, 105, 106f,
107f,
del nervio femoral, 117f
del nervio femorocutneo
lateral, 123, 124f
inguinal perivascular, 101f
posicin de litotoma, 96f
posterior
anatoma, 95f
posicin de litotoma, 96f
frnico
accesorio, anatoma, bloqueo
supraclavicular, 33f
anatoma, bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
ndice alfabtico
del plexo
celaco, 31
cervical, 192, 192f
interescalnico, 40f
supraclavicular, 33f, 48f
bloqueo
del nervio interescalnico, 43
nervioso supraclavicular, 52
supraclavicular, 52
parlisis, bloqueo paravertebral
cervical, 271
genitofemoral, anatoma, 91f, 92, 93f,
94, 95f
bloqueo
inguinal, 261-262, 261f, -263f
simptico lumbar, 307f
somtico lumbar, 255f
en posicin de litotoma, 96f
glosofarngeo, anatoma, bloqueo
de las vas respiratorias, 207, 207f,
211f
glosofarngeo, 215f, 217f, 218f
hipogstricos, anatoma, bloqueo del
plexo hipogstrico superior, 325,
326f-328f
iliohipogstrico, anatoma, 91f, 92,
93f, 95f
posicin de litotoma, 96f
ilioinguinal
anatoma, 91f, 92, 93f
bloqueo inguinal, 261-262, 261f-
263f
infraorbitario, anatoma, 147f, 148f
bloqueo del nervio trigmino 180f
intercostal, anatoma, 230f
intercostobraquial
brazo en supinacin, 29f
cutneo, brazo en pronacin, 30f
interseo de la pierna, anatoma,
bloqueo del nervio poplteo, 136f
larngeo
recurrente
anatoma, 207-208, 207f, 208f,
209f, 210f
bloqueo del ganglio estrellado,
201f
superior, 221f, 222f
anatoma, bloqueo de la va
respiratoria, 207-208, 208f-210f
lingual, anatoma, 175
lumbares, anatoma, 253f, 254, 254f
mandibular, anatoma, 148, 149f, 150f
bloqueo
del ganglio del trigmino, 159f,
162f, 163f
mandibular, 173-175, 173f-175f
maxilar, 168f
maxilar, anatoma, 148, 149f, 150f
bloqueo
del trigmino, 159f, 162f
mandibular, 174f
maxilar, 168f
mediano
anatoma, 27, 28f
bloqueo
axilar, 65, 66f, 69
infraclavicular, 59f, 60f
brazo
en pronacin, 30f
435
en supinacin, 29f
codo, 73-74, 73f
mueca, 76, 76f
y musculocutneo ms ceflicos,
brazo en abduccin (regla
mnemotcnica), 69
mentoniano, anatoma, 147f, 148f,
151f
bloqueo del nervio trigmino, 180f
musculocutneo, anatoma, 27, 28f
bloqueo
axilar, 65, 66f, 69
infraclavicular, 57, 59f, 60f
brazo
en pronacin, 30f
en supinacin, 29f
obturador, anatoma, 91f, 92f, 94, 95f
bloqueo
del nervio citico, 105, 106f,
107f, 108f
del obturador, 129, 130f, 131f
inguinal perivascular, 101f
posicin de litotoma, 96f
occipital, 147f, 148f, 151f
anatoma, bloqueo del plexo
cervical, 191f, 192f, 194f
occipital, 155, 155f
mayor, anatoma, 147f, 148, 148f
bloqueo occipital, 155f
menor, anatoma, 147f, 148f, 151f
bloqueo
del plexo cervical, 191f, 192f
occipital, 155f
oftlmico, anatoma, 148, 149f
ptico, anatoma, 185, 185f, 188f
peroneo
anatoma, 95f
bloqueo
del nervio poplteo, 135f, 136f
del tobillo, 142f
posicin de litotoma, 96f
comn, anatoma, 92f, 141
bloqueo del nervio poplteo,
135-136, 135f, 136f
profundo, anatoma, 95f
bloqueo del tobillo, 142f
posicin de litotoma, 96f
supercial, anatoma, 92f, 95f,
142f
posicin de litotoma, 96f
plantar
anatoma, 95f, 96f, 142f
medial, 95f, 96f
pudendo, anatoma, 93f
bloqueo inguinal, 261-262, 261f,
262f, 263f
radial, anatoma, 27, 28f
bloqueo
axilar, 65, 66f
infraclavicular, 57, 59f, 60f
brazo
en pronacin, 30f
en supinacin, 29f
codo, 73-74, 73f
safeno, anatoma, 92f, 95f
bloqueo
del nervio safeno, 137f
del tobillo, 137f, 141, 142f
en posicin de litotoma, 96f
436
Nervio(s) (cont.)
senovertebrales de Luschka, 283, 286f,
287f
subcostal, anatoma, 93f
subescapular, anatoma, 28f
supraclavicular, anatoma, 147f, 148f,
151f
bloqueo del plexo cervical, 192f
en el brazo en pronacin, 30f
supraescapular, anatoma, 28f
supraorbitario, anatoma, 147f, 148f,
151f
bloqueo del nervio trigmino, 180f
supratroclear, anatoma, 147f, 148f,
151f
bloqueo trigeminal distal, 180f
sural
anatoma, 95f
bloqueo del tobillo, 141, 142,
142f
bloqueo del nervio poplteo, 136f
en la posicin de litotoma, 96f
seccin transversal, 98f
tibial
anatoma, 92f
bloqueo
del nervio poplteo, 135-136,
135f, 136f
del tobillo, 141
posterior, anatoma, bloqueo
del tobillo, 143f
seccin transversal, 98f
torcico largo, anatoma, 28f
toracodorsal, anatoma, 28f
trigmino, anatoma, bloqueo
de cabeza y cuello, 147, 147f, 148,
149f, 150f
de la va respiratoria, 207, 207f, 211f
del trigmino, 159-161, 159f-161f
vago
anatoma, bloqueo
de la va respiratoria, 207,
207f-209f, 211f
del nervio glosofarngeo, 215f,
218f
ganglio inferior, anatoma, 208f,
209f
bloqueo
de la va respiratoria, 208f,
209f
larngeo superior, 221f
Neumotrax
anestesia interpleural, 248-249
bloqueo
mamario, 234
nervioso intercostal, 241, 243
supraclavicular, 47, 51-52, 53
Neurlisis, 325
Neuropata postoperatoria, bloqueo
axilar, 67, 69
O Primera costilla, anatoma, bloqueo
Ombligo, anatoma, bloqueo inguinal,
264f
rbita, anatoma, 185, 185f, 188f
Osteotomas, extremidad
inferior, 97f
superior, 30f, 31f
ndice alfabtico
P Procedimiento(s)
Pncreas, anatoma, bloqueo del plexo
celaco, 313
Parche hemtico epidural, cefalea
posdural, 388
Parestesias en la pierna, bloqueo
sacroilaco, 304
Piamadre, anatoma, bloqueo neuroaxial,
370, 371f, 372f
Pierna, vase Extremidad inferior
Placa pterigoidea
anatoma, 148, 150f
lateral, anatoma, 168f, 169f
bloqueo
del ganglio del trigmino, 160f
del nervio
mandibular, 173f, 174f, 176f
maxilar, 168f, 169f
mandibular, 173f, 174f
Plexo
braquial
analgesia prolongada, bloqueo, 57
anatoma, 27, 28f
apsis coracoides, 34f, 35
bloqueo
infraclavicular, 57, 60f, 61
supraclavicular, 47, 48f, 51f,
52f
dermatomas, 29f, 30f
nervios perifricos, 27, 28f, 29f,
30f
osteotomas, 30f, 31f
primera costilla, 33f, 34f, 35
relaciones arteriales, 33f, 34f, 35
cordones, 27, 28f, 57, 60f
divisiones, 27, 28f
fascia, 27
races, 27, 28f
troncos, 27, 28f
cardaco, 313
celaco, anatoma, 313, 314f-318f
cervical
anatoma, bloqueo del plexo
cervical, 191-193, 191f, 192f
seccin transversal, 193f
hipogstrico
anatoma, 313
bloqueo del plexo hipogstrico
superior, 325, 326f, 328f
inferior, 325
superior, anatoma, bloqueo del
plexo hipogstrico superior, 325,
326f-328f
intermesentrico, 325
lumbosacro, anatoma, 91f, 92f, 94
Posicin en navaja, bloqueo espinal, 378,
382f
Prilocana, 5f, 6
bloqueo regional intravenoso, 83
Primer ganglio simptico torcico,
anatoma, bloqueo del ganglio
estrellado, 200f
del ganglio estrellado, 201f
del plexo braquial, 31, 34f, 35
infraclavicular, 60f
supraclavicular, 31, 33f, 34f, 35, 47,
48f, 51f, 52f, 53f
Procana, 3f, 4, 5f
dental, bloqueo del nervio mandibular,
173
obsttricos, bloqueo espinal, 377
Protuberancia occipital
anatoma, bloqueo occipital, 155f
externa, anatoma, bloqueo occipital,
155f
Prueba
de Gaenslen, 297, 298f
del amenco, 297, 298f
Pubis, anatoma, bloqueo inguinal, 264f
Pulmones
anatoma
anestesia interpleural, 247f
bloqueo
del ganglio estrellado, 201f
infraclavicular, 59f
vrtice, bloqueo supraclavicular, 47,
48f, 51
Puncin dural
cefalea, vase Cefalea
estimulacin medular, 362
Push, pull, pinch, pinch (empujar, tirar,
pellizcar, pellizcar) (regla
mnemotcnica), 31, 32f
Q
Quinto (V) par craneal, vase Nervio
trigmino
R
Raz (races)
lumbares, anatoma, bloqueo
neuroaxial, 372f
nerviosa cervical, sexta, anatoma,
bloqueo del ganglio estrellado,
202f
plexo braquial, anatoma, 27, 28f
bloqueo infraclavicular, 60f
sacras, anatoma, bloqueo neuroaxial,
372f
sexto nervio cervical, anatoma,
bloqueo del ganglio estrellado,
203f
Ramo(s)
anteriores y posteriores primarios,
247f
comunicantes, anatoma, bloqueo
del plexo celaco, 316f
neuroaxial, 373f
dorsales, anatoma, bloqueo
intercostal, 240f
neuroaxial, 373f
paravertebral, 230, 230f
dorsales, anatoma, bloqueo
intercostal, 240f
neuroaxial, 373f
mandibular, anatoma, bloqueo
glosofarngeo, 215f
posterior, anatoma, bloqueo facetario,
283, 286f, 287, 287f
Recto, anatoma, bloqueo del plexo
hipogstrico superior, 326f
Reglas mnemotcnicas
de la funcin de los nervios
perifricos, 31, 32f
 ndice alfabtico 437

Reglas mnemotcnicas (cont.) Seroma, con sistemas espinales de tibial

de las cuatro P en el bloqueo del plexo administracin de frmacos, 353 anterior, seccin transversal, 98f
braquial, 31, 32f Sndrome(s) posterior, seccin transversal, 98f
M&Ms are top! (Arriba los M&M!), de dolor abdominal, diagnstico, seccin transversal, 98f
69 bloqueo lumbar, 253 Tetracana, 3f, 5, 5f
push, pull, pinch, pinch (empujar, de Horner, bloqueo paravertebral bloqueo espinal, 377
tirar, pellizcar, pellizcar), 31, cervical, 271 Tibia, seccin transversal, 98f
32f dolorosos Tobillo, seccin transversal, 143f
Relaciones peripterigoideas, bloqueo postherniorraa, bloqueo lumbar, Torniquete de la pantorrilla para la
mandibular, 173f, 174f 253 ciruga del pie, 87
Resonancia magntica regionales complejos, 199 Trquea, anatoma, bloqueo
anatoma lumblgicos, diagnstico y de la va respiratoria, 210f
de la extremidad inferior, 98f tratamiento, bloqueo translarngeo, 226f
del bloqueo infraclavicular, 34f facetario, 283 Tronco(s)
bloqueo supraclavicular vertical (en sacroilaco, 297 plexo braquial, anatoma, 27, 28f
plomada), 52f SISTEMAS ESPINALES DE bloqueo infraclavicular, 60f
nervio citico, 112f ADMINISTRACIN DE simptico
va respiratoria, 211f FRMACOS, 341-351 anatoma, bloqueo del plexo celaco,
Retinculo medial de la rtula, anatoma, anatoma, 343 314f, 315f
bloqueo del nervio antibiticos, 353 cervical, anatoma, bloqueo del
poplteo, 137f avance del catter, 344, 348f ganglio estrellado, 200f
safeno, 137f bolsa de la pared abdominal, 344, 348f vagal
Riones, anatoma, bloqueo del plexo colocacin anatoma, bloqueo del plexo celaco,
cervical, 313, 317f de catter epidural, 349, 350f 314f-316f
Ropivacana, 3f, 5f, 6-7 del dispositivo, 344-349, 345f-348f anterior, anatoma, bloqueo del
bloqueo nervioso dehiscencia incisional, 353 plexo celaco, 314f
axilar, 65 formacin de serosas, 353 Tubrculo
bloqueo facetario, 283 hematoma, 351 de Chassaignac, anatoma, bloqueo
cubital, 73 hemorragia, 351 del ganglio estrellado, 201f, 202f
del tobillo, 141 infeccin, 351 del plexo cervical, 193, 194f
epidural, 393 lesin medular, 351, 353 infraclavicular, 61f
estrellado, 199 migracin de la bomba, 353 pbico, anatoma, bloqueo
femoral, 115 posicin, 343-344, 345f citico, 111f
femorocutneo lateral, 123 problemas, 349, 351 del nervio obturador, 130f, 131f
infraclavicular, 57 radiografa, 344, 346f femoral, 117f, 118f
inguinal, 261 seleccin de pacientes, 343 vertebral, sexta cervical, identicacin,
intercostal, 239 suturas, 344, 347f-348f 199, 202f
interescalnico, 39 Solucin Tuberosidad
nervio mediano, 73 hiperbrica, 377 isquitica
obturador, 129 hipobrica, 377 anatoma, bloqueo citico, 107f
paravertebral cervical, 267 Surco seccin transversal, 98f
plexo cubital, identicacin del, 73-74, 73f tibial, anatoma, bloqueo del nervio
celaco, 313 interescalnico, anatoma, bloqueo poplteo, 137f
cervical, 191 interescalnico, 40, 40f, 41f safeno, 137f
hipogstrico superior, 325 Tunelizacin del catter, bloqueo
poplteo, 135 continuo de nervios perifricos,
radial, 73 T 20, 21f-22f
sacroilaco, 297 Tcnica periestiloidea, bloqueo
simptico lumbar, 307 glosofarngeo, 218f
supraclavicular, 47 Tendocalcneo, anatoma, bloqueo V
del tobillo, 143f Vaina
Tendn axilar, anatoma, bloqueo
S de Aquiles, 143f infraclavicular, 57
Saco dural, anatoma, 381f del bceps braquial, anatoma, bloqueo carotdea, anatoma, bloqueo del
bloqueo neuroaxial, 372f nervioso en el codo, 73f ganglio estrellado, 202f
Sacro, anatoma, 373f del extensor largo Vasoconstrictores, 7, 7f
bloqueo de los dedos, seccin transversal, Vejiga, anatoma, bloqueo del plexo
del plexo hipogstrico superior, 98f hipogstrico superior, 326f
328f del primer dedo, seccin Vena
espinal, 388f transversal, 98f cava
neuroaxial, 371f, 372f del exor largo de los dedos, seccin anatoma, bloqueo del plexo
sacroilaco, 300f, 304f transversal, 98f celaco, 313, 314f, 315f
Sacrodinia (articulacin sacroilaca), del msculo hipogstrico superior, 326f
diagnstico, 297, 298f-299f peroneo largo, seccin transversal, inferior, anatoma, bloqueo del
Sedestacin, bloqueo 98f plexo
epidural, 394 semimembranoso, anatoma, celaco, 315f, 317f
espinal, 378, 380f-381f bloqueo del nervio safeno, 137f hipogstrico superior, 326f
Segunda costilla, bloqueo del ganglio semitendinoso, anatoma, bloqueo femoral, anatoma, bloqueo femoral,
estrellado, 201f del nervio safeno, 137f 117f, 118f
438 ndice alfabtico

Vena (cont.)
ilaca, anatoma, bloqueo
del plexo hipogstrico superior,
331f
femoral, 120f
safena mayor, seccin transversal, 98f
subclavia, anatoma, bloqueo
infraclavicular, 57, 59f, 60f
interescalnico, 40f
supraclavicular, 51f, 52f, 53f
yugular
anatoma
bloqueo
del nervio glosofarngeo, 215f,
218f
del plexo cervical, 193f
interescalnico, 39, 39f, 40f
supraclavicular, 48f
externa, anatoma, bloqueo del
plexo cervical, 193f, 195
interna, anatoma, bloqueo del
plexo cervical, 193f
Ventilacin, mecnica, 340, 405
Vrtebras, 283-287
cervicales, anatoma, 284f, 285f, 287f,
367, 367f, 368f
lumbares, anatoma, 284f-286f, 367,
367f, 368f
bloqueo
espinal, 377-278, 382f, 385f
facetario, 283, 284f-286f, 288f
torcicas, anatoma, 284f, 367, 367f,
368f, 395f
Z
Zigoma, anatoma, bloqueo
del ganglio del trigmino, 160f, 161f
del nervio maxilar, 168f

ERRNVPHGLFRVRUJ