NAMA KESEBELASAN :
WARNA KOSTUM ATAS :
WARNA CELANA :
WARNA KAOS KAKI :
N
NAMA POSISI NOMOR PUNGGUNG
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
CADANGAN
N
NAMA POSISI NOMOR PUNGGUNG
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tuban, tgl.
PELATIH
(...)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan bersedia menerima sanksi jika
Tuban, .
()