Anda di halaman 1dari 3

DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK


RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PROJUSTITIA Padang, 04 februari 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari kepala kepolisian resor kota Padang dengan surat nomor___________________,
tertanggal 4 Februari 2017, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal empat
februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua nol nol Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 89.73.02 yang
menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: -------------------------------------------
Nama : Endra Wati -----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Pesisir Selatan-------------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang--------------------
2. Menurut korban, korban sedang mengendarai sepeda motor bersama suami dan
anaknya, tiba-tiba dari arah berlawanan ada mobil yang berjalan tidak sesuai dengan
jalurnya. Kemudian suami korban yang memegang kemudi sepeda motor tersebut
membelokkan arah sepeda motornya untuk menghindari tabrakan dengan mobil
tersebut. Suami korban tidak dapat menahan kendali sehingga suami korban, korban,
anak korban beserta sepeda motornya masuk ke dalam jurang di daerah Baruang
baruang Balantai, Pesisir Selatan pada tanggal tiga Februari dua ribu tujuh belas pukul
dua puluh dua lewat tiga puluh. Korban dibawa ke RSUD M. Zein Painan dan
kemudian korban dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil dalam keadaan
sadar.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan:------------------------------------------------------------------------------
a. Pada punggung tangan kiri satu sentimeter di atas pergelangan tangan terdapat
luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-------------------------------
b. Pada punggung tangan kanan satu sentimeter di bawah pangkal jari telunjuk
tangan kanan luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma
lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
c. Pada punggung kaki kiri delapan sentimeter di atas pergelangan kaki terdapat
luka lecet berukuran satu sentimeter kali tiga milimeter--------------------------------
d. Pada punggung kaki kiri delapan sentimeter di atas pergelangan kaki terdapat
luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu milimeter------------------
e. Pada punggung kaki kiri dua sentimeter di bawah pangkal ibu jari kaki kiri
terdapat luka lecet berukuran satu milimeter kali satu milimeter------------------
f. Pada tungkai bawah kanan sisi depan sepuluh sentimeter di bawah lutut
terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter---------------------
g. Pada tungkai bawah kiri sisi depan tiga belas sentimeter di atas pergelangan
kaki terdapat luka lecet berukuran dua koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :----------------------------------------------------
Konsul bedah dengan diagnosis patah tulang lengan kanan atas--------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan : ------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka-----------------------------------------------------------------------------
b. Foto polos pada daerah lengan kanan atas dengan kesimpulan patah tulang
lengan kanan atas-----------------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah RSUP Dr. dr. M. Djamil Padang-----------------------------

Kesimpulan:------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum berumur tiga
puluh lima tahun ini ditemukan luka lecet di punggung tangan kanan, punggung tangan kiri,
tungkai bawah kanan, tungkai bawah kiri, dan punggung kaki kiri, dan patah tulang lengan
kanan atas akibat kekerasan tumpul. Luka atau cedera tersebut telah menimbulkan
penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu.
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 4 Februari 2017


Dokter Yang memeriksa

dr. Citra Manela, SpF


NIP. 198403112010122006