Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama : .
Umur : .
Status Pasien : .
No. RM : .
Diagnosa :
Nama Dokter :
Tempat kejadian :
Pelapor :
Hari/Tgl/Jam Kejadian :

Jenis insiden keselamatan pasien


- Kejadian yang tidak diharapkan - Kejadian nyaris cedera
- Lain lain

Jenis kejadian
- Pemberian obat - Cara Pemberian
- Waktu pemberian - Dosis Obat
- Lain lain ..

Kronologis Kejadian :
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Pemecahan Masalah :
.
.
.
.
.

Komentar dan Saran


.
.
.
.
.
.

Bantaeng .2009

Mengetahui

(..) ( .)

Anda mungkin juga menyukai