Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Jl. Raya 1193 Sumberrejo Bojonegoro 62191


Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367

SURAT RUJUKAN

Bojonegoro, ____/____/_____
Kepada Yth.
____________________________
____________________________

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:


Nama : _______________________________________ Umur : ______ Tahun (L/P)
Alamat : _______________________________________
Dengan keluhan/Diagnosa sementara :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telah diberikan : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Keterangan lain/alasan dirujuk : _________________________________________________
Demikian atas bantuannya, diucapkan abanyak terima kasih.
Salam sejawat,
Dokter Penerima Dokter Perujuk

( ) ( )
___________________________________________________________________________

JAWABAN RUJUKAN
Teman Sejawat Yth.

Mohon tindakan selanjutnya penderita:


Nama : _____________________________________ Umur : ______ Tahun (L/P)
Alamat : _____________________________________
Diagnosa : _____________________________________

Tindak lanjut yang dianjurkan


Terapi dengan obat-obatan : ___________________________________________________
Lain-lain : __________________________________________________________________
Perlu rawat inap
Rawat jalan
Tindakan medis ___________________________________________________________
__________________, _____/_____/______
Dokter Penerima Dokter Perujuk

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai