A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D

Umur : 9 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Mranggen, Demak

Bangsal : Parikesit

Masuk RS : 9 Januari 2012

No. CM : 175858

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. I

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 10 Januari 2012 di bangsal parikesit
dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : sesak nafas
Keluhan tambahan : batuk berdahak

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit
o 2 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami batuk berdahak. Dahak
berwarna kekuningan tanpa ada bercak darah. Batuk tidak disertai pilek
maupun bersin-bersin. Sehari sebelum batuk pasien mengikuti kegiatan
olahraga di sekolah dan kehujanan. Malam harinya tidur tidak terganggu.
Pasien tidak demam, menggigil maupun berkeringat pada malam hari.
Buang air besar dan kencing lancar seprti biasa. Nafsu makan dan minum
baik, berat badan tidak menurun.
o 1 hari sebelum masuk rumah sakit batuk tidak berkurang, tetapi
bertambah berat. Pada malam harinya pasien mengalami sesak nafas.
Sesak nafas timbul diawali dengan batuk, sesak nafas disertai bunyi ngik-
ngik. Lama serangan kurang lebih 20 menit. Saat serangan ibu pasien
tidak memberikan obat apapun. Tidak ada demam maupun menggigil.
o Pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesak nafas lagi,
sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik dan lama serangan kurang lebih 30
menit. Karena masih terdengar suara ngik-ngik saat menghela nafas siang
harinya ibu pasien memutuskan utuk membawa pasien ke RSUD kota
Semarang dan disarankan untuk rawat inap.
Sesudah masuk rumah sakit
o 1 hari setelah dirawat, pasien masih merasa sesak nafas, tetapi karena
sudah di nebulizer sesak nafas berkurang. Pasien masih mengeluh batuk
berdahak, dahak sulit dikeluarkan, dahak yang dapat dikeluarkan
berwarna kekuningan dan tidak ada bercak darah. Saat menghela nafas
masih terdengar bunyi ngik-ngik dan saat batuk terdengar bunyi grok-
grok. Pasien masih dapat mengucapkan kalimat ketika timbul serangan
sesak nafas. Tidak ada demam, menggigil, berkeringat malam hari, pilek,
mual maupun muntah. Pasien masih mau makan dan minum. Kencing dan
buang air besar lancar.
o 2 hari setelah dirawat pasien merasakan sesak nafas berkurang, tetapi
masih menggunakan nebulizer. Batuk berdahak masih dirasakan, tidak ada
bercak darah pada dahak yang dikeluarkan. Terkadang masih terdengar
suara ngik-ngik saat menghela nafas. Tidur pasien tidak terganggu.
o 3 hari setelah dirawat pasien sudah tidak merasakan sesak nafas, batuk
berdahak sudah berkurang dan nebulizer sudah dilepas.

2
 o 5 hari setelah dirawat pasien sudah tidak sesak nafas dantidak batuk.
Pasien dibolehkan pulang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat asma sejak 1 tahun yang lalu. Serangan asma
biasanya muncul jika pasien merasa kelelahan. Biasanya sebelum terjadi serangan
asma didahului oleh batuk berdahak. Saat serangan asma, nafas akan terdengar bunyi
ngik-ngik, dada terasa berat dan tertekan, tetapi masih dapat mengucapkan kalimat,
pasien masih dapat berbaring saat terjadi serangan asma. Selama 1 tahun pasien
mengalami serangan asma sebanyak kurang lebih 6 kali. Aktivitas pasien tidak begitu
terganggu. Ibu pasien tidak memiliki obat untuk serangan asma yang dialami oleh
anaknya, sehingga tiap kali terjadi serangan ibu pasien langsung mebawa anaknya ke
rumah sakit. Pasien memiliki riwayat alergi makanan (kepiting), tiap sehabis makan
kepiting badan pasien langsung bentol-bentol kemerahan. Tidak ada riwayat alergi
obat maupun debu.

Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal.

Riwayat pasien bersin-bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Dulu ibu pasien pernah mengalami sesak nafas ringan, sekarang sudah tidak
pernah kambuh lagi.

Riwayat batuk lama maupun flek pada keluarga disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G 1P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 51 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x

mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil.

3
Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama
hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum obat-obatan, jamu selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Petumbuhan
Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat 51 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 26 kg, tinggi badan sekarang
135 cm.
Perkembangan
- Senyum : ibu lupa
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Tumbuh gigi : antara 7-8 bulan (ibu lupa)
- Merangkak : 10 bulan
- Berdiri : 12 bulan
- Berjalan : 11 bulan
- Berlari : ibu lupa
- Berbicara : 12 bulan

Saat ini anak berusia 9 tahun, anak bersekolah SD kelas 5. Tidak ada ganguan
perkembangan mental dan emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan anak
mulai diberi susu formula dan pendamping ASI lain seperti bubur susu. Saat usia anak
8 bulan anak diberi nasi tim. Mulai usia 1 tahun hingga sekarang makan nasi, lauk-
pauk dan sayur. Makanan yang diberikan saat sekarang

Jenis Makanan Frekuensi & Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring
Sayur 2x/ hari, porsi tidak teratur

4
Daging 2-3x/minggu, frekuensi dan jumlah tidak menentu
Telur 3-4x/minggu
Ikan 2-3x/minggu
Tahu/Tempe 4-5x/minggu
Buah 2-3x/minggu
Susu 3-4x/minggu

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (1 bulan)

Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata

Rp.1.500.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai wiraswasta dengan
penghasilan rata-rata Rp.1.000.000,00/bulan. Menanggung 1 orang anak dan 1 nenek
pasien. Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

Kesan : sosial ekonomi cukup baik.

Data keluarga

Ayah Ibu

5
 Perkawinan ke 1 1
Umur 45 tahun 37 tahun
Pendidikan
SMA SMA
Terakhir
Agama Islam Islam
Keadaan Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah dari tembok, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi. Sumber air menggunakan air PDAM.

Keadaan Lingkungan : jarak rumah berdekatan. Limbah buangan ke selokan dan

septic tank, pencahayaan dan ventilasi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 10 Januari 2012 pukul 14.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak laki-
laki usia 9 tahun dengan BB = 26 kg, TB = 135 cm.
Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.
Tanda vital :
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Laju nafas : 26x/menit, reguler.
- Suhu : 36,80 C (aksila)
Status internus :
o Kepala : mesocephal, LK = 54 cm
o Rambut : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut.
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (-/-)
o Telinga: bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
o Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
o Tenggorok : arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang.
o Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Thorax : gerakan dinding thorax simetris
o Cor :
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, tidak melebar.
Perkusi : batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS IV garis sternalis dextra.
Batas jantung atas di ICS III garis parastrenal sinistra.

6
 Batas jantung kiri di ICS V garis midclavicula sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+)
Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra (+) sama kuat
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+), rhonki (-/-)
o Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.
o Genitalia : laki-laki, dalam batas normal
o Anorektal : anus (+), dalam batas normal

o Ekstremitas :

Superio
Inferior
r
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill
<2" <2"
Time

o Kulit : petechie (-), ruam maculopapular (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah rutin
o Hemoglobin : 14.4 g/dL (N = 11.5-15.5 g/dL)
o Hematokrit : 42.00 % (N = 35-45 %)
o Jumlah leukosit : 5100/uL (N = 4500-10.000)
o Jumlah trombosit : 438.000/uL (N = 150-450 x 103 /uL)

IIII. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri :
o Anak laki-laki usia 9 tahun
o Berat badan : 26 kg
o Tinggi badan : 135 cm
Pemeriksaan status gizi

BB riel - Nilai Median 26 -

WAZ = = = (normal)
SD

7
 BB riel - Nilai Median 26 - 28
WHZ = = = - 0,53 (normal)
SD 3,8

TB riel - Nilai Median 135 132,2

HAZ = = = 0,5 (normal)
SD 5,6

Kesan : status gizi baik, perawakan normal.

C. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 9 tahun, BB 26 kg ,tinggi 135 cm, dengan
keluhan utama sesak nafas disertai batuk berdahak. Batuk timbul 2 hari sebelum masuk
rumah sakit yang dipicu oleh kelehan dan kehujanan pada hari sebelumnya. Dahak
berwarna kekuningan dan tidak disertai darah. 1 hari sebelum masuk rumah sakit batuk
tidak berkurang dan malam harinya pasien mersakan sesak nafas, disertai suara ngik-ngik
dan berlangsung kurang lebih 20 menit. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien
merasa sesak nafas lagi selama kurang lebih 30 menit. Kerena suara nafas pasien masih
terdengar ngik-ngik akhirnya ibu pasien memutuskan untuk membawa ke RSUD kota
Semarang. Tidak ada pilek, demam, menggigil, mual maupun muntah. Pasien juga tidak
merasa tidurnya terganggu. Pasien mengalami serangan asma sejak 1 tahun yang lalu,
dalam 1 tahun pasien mengalami kurang lebih 6 kali serangan asma. Aktivitas pasien
tidak begitu terganggu.

Dari pemeriksaan fisik tanggal 10 Januari 2012 dtemukan

Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.
Tanda vital :
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Laju nafas : 26x/menit
- Suhu : 36,80 C
Status internus :
o Kepala : mesocephale
o Mata : dalam batas normal
o Hidung : dalam batas normal
o Telinga : dalam batas normal
o Mulut : dalam batas normal
o Tenggorok : dalam batas normal
o Leher : dalam batas normal
o Thorax : dinding thorax simetris
Cor : dalam batas normal
Pulmo :

8
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+)
Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra (+) sama kuat
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+), rhonki (-/-)

o Abdomen : dalam batas normal

o Genitalia : laki-laki, dalam batas normal
o Anorektal : anus (+), dalam batas normal
o Ekstremitas : dalam batas normal
o Kulit : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang tanggal 9 Desember 2011

Laboratorium darah rutin
o Hemoglobin : 14.4 g/dL (N = 11.5-15.5 g/dL)
o Hematokrit : 42.00 % (N = 35-45 %)
o Jumlah leukosit : 5100/uL (N = 4500-10.000)
o Jumlah trombosit : 438.000/uL (N = 150-450 x 103 /uL)
Antropometri : gizi baik, perawakan normal.

D. DIAGNOSA BANDING
1. Batuk Kronik Berulang (BKB)
o ISPA
o TB Paru
o Asma Bronkiale
2. Observasi Sesak
Ekstrapulmoner
o Post exercise
o Anemia
o Gangguan elektrolit
o Hiperpireksia
o Gagal jantung (penyakit jantung bawaan)
Intrapulmoner
o Bronkopneumonia
o Asma bronkiale
Berdasarkan GINA 2006
a) Persisten berat
b) Persisten sedang
c) Intermitten
d) Persisten ringan
Berdasarkan PNAA 2004
a) Asma persisten (asma berat)
b) Asma episodik sering (asma sedang)
c) Asma episodik jarang (Asma ringan)
3. Status gizi baik

E. DIAGNOSA KERJA
Serangan asma ringan pada asma persisten ringan dengan status gizi baik

9
F. TERAPI DAN DIETETIK
Terapi medikamentosa :
O2 2-4 lt/menit dengan kanul nasal
Parenteral : - infus D5% 10 tpm
- Injeksi cefotaxim 3 x 1gr
- Injeksi ranitidin 3 x 50 mg
- Injeksi gentamisin 2 x 40mg
- Injeksi dexametason 3 x 5 mg
Po : Paracetamol 3 x 500 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
OBH 3 x 1 cth
Vomitrol 3 x 5 mg (kalau muntah)

Diet :
3x diet biasa
Kalori : 1600 kkal/hari
Protein : 50 gr/hari

Protein
Diet Kalori (kkal) Cairan
(gr)
Infus D5% 960
Nasi (3x) 528 9,9
Sayur soup
61 1,4
(100gr)
Perkedel (100gr) 439 15,77
Apel 58 0,30
Susu 410 20 250
Air 400
Total 1496 47,37 1610

G. PROGRAM
o Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
o Awasi sesak nafas
o Pemberian nebulizer (combiven 2,5 cc +NaCl 0,3% 2 cc) setiap 2 jam jika sesak
atau wheezing (+).

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

I. USULAN

10
 Pemeriksaan fungsi paru sederhana seperti Peak Expiratory Flow (PEF), pulse
oximetry, Forced expiratory volume in 1 second (FEV1).
Uji provokasi bronkus
Rontgen thorax
Penilaian status alergi (patch test dan skin test).
Pemeriksaan eosinofil sputum.
Differebtial count
Pemeriksaan IgE
Uji mantoux

J. NASEHAT
Jika anak sakit segera bawa ke pusat kesehatan.
Apabila sudah mengetahui pencetus asma anak, usahakan untuk menghindari faktor
pencetus tersebut (usahakan anak tidak kelelahan).
Selalu sedia inhaler atau obat-obat bronkodilator seperti salbutamol digunakan
sebanyak 2 kali dengan selang 20 menit di rumah saat terkena serangan. Bila tidak
ada perbaikan, segera mencari pertolongan ke dokter atau sarana kesehatan terdekat.
Jaga kebersihan rumah dan lingkungan.

11