iV-444

Colangitis aguda
Jos Mara alManza
Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Bs. As.
Profesor Asociado de Ciruga General, Facultad
de Medicina, Universidad del Salvador, Bs. As.

Se define como colangitis a la inflamacin de la va biliar
intra y extraheptica, la cual puede ser de curso agudo, reci-
divante o crnico y es debida a procesos infecciosos, qumi-
cos, inmunolgicos, isqumicos, traumticos e idiopticos.
En este captulo se tratar la colangitis aguda. Entendindo-
se como tal, la inflamacin aguda de las vas biliares.
Charcot describi a esta afeccin clnicamente con fie-
bre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen , en el siglo XIX (1877) conocida desde entonces
como trada de Charcot.14
La infeccin de la va biliar est deter minada habitual-
mente por la presencia de clculos y tumores as como es-
trecheces quirrgicas de las mismas.
Fisiopatologa
Es debida a la coexistencia de dos factores, obstruccin
biliar e infeccin de la bilis.
La obstruccin biliar es frecuentemente producida por
clculos, estimado en ms del 80%; en menor medida por
tumores, de las vas biliares, del pncreas y periampulares.
Tambin debida a la presencia de parsitos como la fascio-
la heptica y nematodos, a estrecheces quirrgicas por le-
siones operatorias de las vas biliares o por colocacin de
endoprtesis y o drenajes dentro de la va biliar.
La infeccin de la bilis ha sido responsabilizada por meca-
nismos ascendente desde el duodeno, colangitis ascenden-
te, no confirmada y poco probable. Nor malmente no re-
fluyen bacterias desde el duodeno si el mecanismo esfinte-
riano est intacto y no se ha demostrado experimentalmen-
te este reflujo como causa de colangitis.14
Por vecindad en casos de infeccin vesicular, posible pe-
ro no siempre existente o por va vascular portal preconi-
zada por Dineen6 que ha sido bien documentada y posible-
mente la ms frecuente va de llegada de los gr menes a la
bilis. Se supone que estas bacteriemias portales son fre-
cuentes y los gr menes pasan a la bilis y se excretan en una
va biliar nor mal, no ocurriendo as cuando hay clculos u
otro tipo de obstculo , que favorecen la multiplicacin de
los gr menes.14
El aumento de la presin en la va biliar y la infeccin de
ALMANZA J M; Colangitis aguda.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-444: 1-5.
1
la misma producen un reflujo de bacterias hacia el sistema
linftico y venoso supraheptico que explican las bacterie-
mias que presentan estos pacientes.1-14.
Los cultivos de bilis efectuados a estos pacientes dan ha-
bitualmente flora intestinal como escherichia coli, entero-
cocos, klebsiella pneumoniade, bacteroides y algunos otros
gr menes anaerbicos.
La asociacin de aumento de presin en la va biliar ms
infeccin de la bilis es el mecanismo mas aceptado para la
produccin del sndrome clnico de colangitis.1
etiologa
La litiasis coledociana es en nuestro medio, la causa ms
comn de colangitis aguda, en ms del 80% de los casos. Sin
embargo, en los ltimos aos se ha incrementado el nme-
ro de casos como consecuencia de la manipulacin quirr-
gica y endoscpica de las vas biliares, debida a tumores y li-
tiasis que se tratan por estos medios. (Cuadro 1)
La clnica es muy variable desde cuadros mnimos oligo-
sintomticos, pasando por for mas clsicas de presentacin
con la trada de Charcot de fiebre , ictericia y dolor , hasta las
formas graves que se le agregan hipotensin y obnubilacin
Causas de Colangitis aguda
Coledocolitiasis.
Tumores de las vas biliares y del pncreas.
Lesiones quirrgicas de las vas biliares.
Endoprotesis en vas biliares.
Papilotoma y colangiografa endocpica.
Colocacin de tubos y sondas percutaneas
Parsitos.
Cuadro 1. Causas de colangitis aguda
 iV-444
mental configurando la pentada que fuera descripta por Rey-
nolds y Dargan en 195920 para las colangitis supuradas.
En los ltimos aos se prefiere llamar colangitis txica a
estas for mas graves , pues no todas las colangitis graves tie-
nen pus en los conductos y no todas las que lo presentan
tienen for mas graves14.
Estas for mas graves constituyen menos del 5 % del total
de casos.
Los sntomas ms comunes son la fiebre, que se encuentra
en ms del 80 %, habitualmente con escalofros y la ictericia.
En algunos casos se agrega dolor, que puede ser leve.

laboratorio

Confir ma el diagnstico clnico .Es comn la leucocito-

sis, hiperbilirubinemia , aumento de la fosfatasa alcalina y
transaminasas. En algunos pacientes puede existir aumento Fig. 1. Abscesos hepticos mltiples por colangitis aguda.
de la amilasa, en especial en las for mas litisicas.
Entre el 20% y el 40 % de los pacientes14-18 presentan he-
mocultivos positivos durante la presentacin clnica de las
colangitis.

diagnstiCo por iMgenes

La ultrasonografa, la tomografa axial computada de ab-

domen y la colangioresonancia de las vas biliares, son los
mtodos actuales de diagnstico.
La radiologa simple es poco lo que puede aportar al diag-
nstico. En raras ocasiones se visualizan clculos radiopa-
cos y an ms infrecuente la presencia de una aerobilia que
denota una fstula biliodigestiva espontnea o quirrgica,
que puede ser la puesta de entrada de la infeccin.
La ecografa es el mtodo ms usado y que per mite en la
mayora de los casos la confir macin de la etiologa litisi- Fig. 2. Colangio-resonancia. Colangitis aguda litisica.
ca o tumoral. Establece si hay dilatacin o no de la va bi-
liar intra y extraheptica y en algunos casos per mite obser -
var clculos en el coldoco. Seala complicaciones como la de est indicado el drenaje biliar con o sin papilotoma don-
presencia de abscesos hepticos. de se inyecta una mnima cantidad de contraste.
La tomografa axial computada corrobora y enriquece los
hallazgos de la ecografa, aunque muchas veces es innece- trataMiento
saria. (Fig. 1). La colangioresonancia brinda un mapa de las
vas biliares y de su contenido , siendo solo necesaria en ca- En la mayora de los casos el tratamiento inicial es mdi-
sos de duda diagnstica , especialmente en vas biliares fi- co, suprimiendo la ingesta y se administran antibiticos y l-
nas donde es el mtodo no invasivo ms certero10. (Fig. 2) quidos por va endovenosa.
La radiologa contrastada de las vas biliares ya sea por ca- Para los enfer mos graves con colangitis txica son nece-
nulacin retrgrada a travs de la papila, la colangio retr- sario adems de estas medidas, monitoreo hemodinmico,
grada endoscpica (CPRE) o la colangiografa transparie- agentes presores, medicin de presin venosa central, mu-
toheptica (CPT) por puncin transparietal no se requieren chas veces respiracin asistida, todo lo cual necesita de sa-
para el diagnstico, sino para el tratamiento. la de cuidados intensivos. Estos casos son los que necesi-
Ambos mtodos, tienen como complicacin posible la tan descompresin urgente de las vas biliares.
aparicin de colangitis aguda entre el 1 al 3 %1-16 en casos
de vas biliares no infectadas, cifra que aumenta en las obs- antibioticoterapia
trucciones e infecciones. No se aconseja efectuar colangio-
grafa con contraste hasta 48 a 72 horas despus que haya Habitualmente se utilizan asociaciones hasta que se tiene
cedido la fiebre, salvo en los casos de colangitis txica don- el antibiograma. Se han usado un aminoglucsido, con una
2

ampicilina asociado a un agente contra los gr menes anae-
rbicos como el metroimidazol o la clindamicina.
En la actualidad se tiende a utilizar monodrogas con un am-
plio espectro de cobertura como las ampicilinas con sulbac-
tam o cido clavulnico, el imipenem, ciertas cefalosporinas
de tercera generacin que tienen amplia cobertura para los
grmenes comunes en estas infecciones. Adems tienen la
ventaja de evitar la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos, en
especial en los ancianos y en las formas graves donde puede
existir falla renal. La mayora de los pacientes evolucionan bien
con el tratamiento mdico, pero un grupo de pacientes espe-
cialmente las formas graves o txicas no responden al trata-
miento bien instituido durante 12 a 24 horas y debe indicarse
descompresin biliar de urgencia. Se estima que en un 15 a un
30 % de los pacientes falla el tratamiento mdico inicial1.
desCoMpresin biliar
El aumento de la presin dentro de la va biliar es el ele-
mento ms importante que deter mina la gravedad de la co-
langitis aguda1. Por lo tanto el gesto ms efectivo es el dre-
naje de la va biliar. Hasta hace unos aos la descompre-
sin biliar de urgencia se efectuaba por va quirrgica tra-
dicional y consista en la colocacin de un grueso tubo de
Kehr en la va biliar dejando la resolucin definitiva litos
o tumores para un segundo tiempo dado la gravedad de
estos pacientes. En algunos casos menos graves poda re-
solverse la descompresin con la extraccin simultnea de
los clculos. Este proceder se acompa de una tasa muy
alta de morbilidad de hasta un 50%2-11 y de mortalidad en-
tre un 20 y 40%. En la actualidad el drenaje transpapilar
endoscpico y el mtodo de drenaje percutneo son los
mtodos de eleccin para el drenaje biliar. El drenaje
transpapilar endoscpico con catter nasobiliar o stent,
con o sin esfinterotoma es de eleccin para los casos de
obstruccin distal por clculo o neoplasia. Esto ha sido
probado en series muy impor tante como la de Siegel22 de
cerca de 1000 pacientes con colangitis tratados endosco-
picamente tuvieron una mor talidad global del 0,42 % y
del 1,5% de las for mas graves de colangitis. Tambin ha
sido demostrado en series prospectivas y randomizadas
el beneficio del tratamiento endoscpico sobre el quirr-
gico 10% sobre 32 % con una p< de 0,0312.
El drenaje percutneo se lo reser va para los casos de obs-
truccin alta por tumores tipo Klasking, lesiones de vas bi-
liares y en casos de imposibilidad de acceder a la papila ya
sea por gastrectomas tipo Bilroth II o desembocadura del
coldoco en un divertculo duodenal
La indicacin para el drenaje biliar est dado por la falta
de respuesta al tratamiento mdico luego de 48 a 72 horas
de tratamiento, la existencia de fallas multiorgnicas y en
los casos de obstruccin maligna con colangitis.
Se encuentra fir memente aceptado que la descompresin
no quirrgica de la va biliar en los casos de colangitis es la
opcin acertada.
3
iV-444
Se han establecido factores pronsticos de riesgo quirr-
gico en estos pacientes operados de urgencia, como son la
trombocitopenia menor de 150.000, albuminemia menor
de 30 gr/ l., ph. menor de 7.4, bilirrubinemia mayor a 90 u
mol/ l y problemas mdicos asociados4-11.
En for ma similar Gigot y col.8 han establecido en un
estudio multivariable de factores predictivos de riesgo de
mor talidad despus de tratamientos endoscpicos como
son edad mayor a 50 aos, sexo femenino, insuficiencia
renal aguda, presencia de abscesos hepticos, cirrosis he-
ptica, estenosis alta y malignas, colangitis postcolangio-
grafa percutaneas estableciendo un score pronstico de
0 a 27 puntos.
drenaJe biliar endosCpiCo
Es el drenaje biliar de preferencia, con indicacin precisa
en los pacientes con colangitis litisica y en las obstruccio-
nes distales de las vas biliares22.
Se ha demostrado que el drenaje biliar endoscpico es
eficaz en ms del 90% de los casos con un bajo ndice de
mortalidad y que con el mismo se puede resolver en for ma
definitiva la patologa en ms del 50% de los casos con el
primer procedimiento3. (Fig. 3).
El tratamiento endoscpico consiste en el drenaje nasobi-
liar, la papilotoma o la colocacin de un stent o endoprte-
sis.
Tambien se ha obtenido el drenaje biliar endoscpico o
percutneo mediante la dilatacin papilar con sondas ba-
ln. Sin embargo recientemente se ha cuestionado seria-
mente este mtodo para lograr la limpieza de la va biliar
por la alta tasa de pancreatitis5.
En casos de litiasis coledociana residual es mtodo nico
y definitivo. Tambin puede ser mtodo nico en casos de
litiasis vesicular con contraindicacin para la ciruga defini-
tiva de vescula, sin embargo este proceder puede traer
complicaciones vesiculares importantes como colecistitis
aguda con for mas gangrenosas.
El drenaje nasobiliar endoscpico es un mtodo rpido y
poco cruento que per mite descomprimir el rbol biliar con
catter de 7 a 12 Fr. Y an ms fino de 5 Fr. que se pueden
colocar sin seccionar la papila, en los casos donde est con-
traindicada la papilotoma por coagulopata.
Fig. 3. Descompresin biliar. Papilotoma endoscpica.
 iV-444
Estudios prospectivos han demostrado la eficacia del
drenaje nasobiliar sin esfinterotoma para controlar la co-
langitis con un menor ndice de complicaciones del 2% so-
bre 11% , con una p < 0,0524.
Muchas veces se puede resolver en for ma endoscpica
mediante papilotoma y extraccin del o de los clculos de-
jando libre la va biliar.
Hay trabajos prospectivos y randomizados que revelan que
el drenaje biliar endoscpico con o sin papilotoma tuvo una
mortalidad menor del 9,7%, comparada con la ciruga (31,7%)
con un p < del 0,03 , lo que tiene significado estadstico12.
La E.R.C.P. con o sin papilotoma no est exenta de com-
plicaciones y aun de mortalidad, un estudio prospectivo
multicntrico ha demostrado que es mayor cuando se efec-
ta papilotoma24. Los factores de riesgo estudiados en un
anlisis multivariado han demostrado que la edad mayor a
60 aos , el uso de tcnica de precorte y la imposibilidad de
limpiar la va biliar de clculos aumentan los riesgos de
pancreatitis posterior7-13-15-16.
La descompresin biliar se puede obtener mediante colo-
cacin de un catter nasobiliar o de un stent sin esfintero-
toma. Ambos mtodos son eficaces como se ha demostra-
do en un estudio prospectivo randomizado13 aunque el
stent ha tenido menor disconfort y menor tiempo de inter-
nacin, pero mayor mortalidad, 2,5 % versus 12 % en el
grupo de stent. La va endoscpica resuelve en ms del
90% de los casos la colangitis debida a clculos siendo con-
veniente completarla con la colecistectoma laparoscpica
para evitar el riesgo de colecistitis y colangitis recidivante ,
salvo factores de riesgo muy elevados21.
Obtenido el drenaje biliar mediante endoscopia, la anti-
bioticoterapia complementaria necesaria es de corta dura-
cin 3 o 4 das luego que ceden los sntomas25.
No siempre se puede solucionar la colangitis por va en-
doscpica, ante su fracaso se puede reintentar nuevo trata-
miento por va endoscpica o intentar la va percutnea
transparietal.
la punta o un catter del tipo de multipropsito.
En los enfer mos con colangitis no controlados por el tra-
tamiento mdico y en las for mas txicas se deja el drenaje
y se posterga toda otra maniobra como sobrepasar la obs-
truccin, o extraer clculos hasta que ceda el cuadro colan-
gtico. Esta nor malizacin ocurre generalmente dentro de
los 3 o 4 das, cuando se nor malizan las funciones alteradas
y ceden los picos febriles.
Las complicaciones ms frecuentes del mtodo, no exen-
to de mortalidad son la bacteriemia y la sepsis, la hemobi-
lia y el coleperitoneo1-14-18.
La mortalidad del mtodo ha sido variable, entre el 2 %
y el 20% segn la patologa, nivel y causa de obstruccin.
CoMpliCaCiones de las Colangitis
agudas
Las dos complicaciones ms frecuentes despus de un
episodio de colangitis aguda , es la insuficiencia renal agu-
da y los abscesos intrahepticos.
La insuficiencia renal es producto de la baja perfusin re-
nal que se produce en los cuadros de bacteriemias , agrava-
dos o sensibilizados por el aumento de la bilirrubina que se
obser va en estos casos. Se ha atribuido tambin a la exis-
tencia de una endotoxina que pasa del intestino a la sangre
en ausencia de cidos biliares en el mismo Esta endotoxina
provocara entre otras lesiones renales directas por aumen-
to del cido ntrico y su accin sobre los mecanismos vaso-
dilatadores a nivel del lecho renal23.
La aparicin de abscesos intrahepticos, frecuentemente
mltiples, es otra de las causas ms frecuente de mortalidad
y falla en el tratamiento de las colangitis agudas. (Fig. 4).

Va perCutnea transparietal

La va percutnea es una alternativa vlida para efectuar

el drenaje de la va biliar infectada que no responden al
tratamiento mdico inicial cuando no se puede efectuar
tratamiento endoscpico, o en los casos de obstruccin
neoplsicas altas de las vas biliares o de anastomosis bi-
lioentricas obstruidas9-14-17-18-19.
Hay dos contraindicaciones for males para realizar este
mtodo ditesis hemorrgica y ascitis1.
El drenaje se obtiene por puncin de canalculos biliares
del lado derecho o izquierdo o de ambos, segn el sitio y
causa de la obstruccin. La puncin es dirigida y guiada por
ecografa, una vez obtenida bilis por la puncin se enva
material para cultivo y antibiograma. Se reemplaza la aguja
por un alambre gua y sobre el mismo se coloca el catter Fig. 4. Drenaje percutneo de abscesos colangticos.
que puede ser el de nefrostoma 8 Fr. con orificio solo en
4
 iV-444
bibliograFa 18. PEKOLJ J., DE SANTIBEZ E., SIVORI J.A. y colab.:
Procedimientos biliares percutneos transhepticos en el trata-
1. LVAREZ RODRGUEZ J. E.: Procedimientos invasivos no miento de la colangitis aguda. Rev. Argent. Cirug. 1994; 67: 124-
quirrgicos en patologa abdominal aguda. Rev. Argent. Cirug. 32.
1995. N. Extraordinario: 75-84. 19. PESSA M.E., HAWKINS I.F.,AND VOGEL S.B: The treatment
2. ANSELMI MNDEZ M, SALGADO O .J., ARANCIBIA A, of acute cholangitis. Percutaneous transhepatic biliary drainage
ALLIU C: Colangitis aguda debida a coledocolitiasis: Ciruga before definitive therapy. Ann. Surg.. 1987 ; 205 : 389-92.
tradicional o drenaje biliar endoscpico? Rev. md. Chile. 2001; 20. REYNOLDS B.M. AND DARGAN E.L: Acute obstructive cho-
129: 757-762. langitis. A distinct clinical syndrome. Ann. Surg. 1959 ;150 : 299-
3. ANSELMI MNDEZ M, SALGADO O. J, TORRES V. C, 303.
ACOSTA V .P, RAMREZ S. V:. Colangitis aguda impacto del 21. SARLI L., IUSCO D., SGOBBA G., RONCORONI L: Gallstone
drenaje biliar endoscpico. Rev. chil. cir., 1999 ; 51 : 379-84. cholangitis: a 10-year experience of combined endoscopic and
4. CSENDES A., DAZ J.C, BURDILES P., MALUENDA F, Y laparoscopic treatment. Surg. Endosc. 2002; 16: 975-80.
MORALES E: Risk factors and classification of acute suppura- 22. SIEGEL J.M., RODRGUEZ R., COHEN S.A., KASMIN F.E.,
tive cholangitis. Br. J. Surg. 1992; 79 : 655-8. COOPERMAN A.M: Endoscopic management of cholangitis :
5. DISARIO J.A., FREEMAN ML, BKPRL, AM DK y colab.: critical review of an alternative technique and report of a large
Endoscopic balloon dilation with sphinterotomy for extraction of series. .A.J.G. 1994 ; 89 : 1142-6.
bile stones. Gastroenterology 2004; 127:1291-9. 23. SIVORI J.A., ARGIBAY P.F., CAVADAS D. Y OJEA QUINTA-
6. DINEEN P.: The importance of the route of infection in expe- NA G: Fisiopatologa quirrgica del aparato digestivo. Rev.
rimental biliary tract obstruction. Surg. Ginecol .Obstet. 1964; Argent. Cirug. 2000 ; n extraordinario. Relato: 11-143.
119 :1001-8. 24. UGYYAMA M., AND ATOMI Y: The benefits of endoscopic
7. FREEMAN M L., DI SARIO J.A., NELSON D.B. y colab.: Risk nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangi-
factors for post-ERCP pancreatitis : a prospective , multicenter tis. A.J.G. 1998; 93 :2065-8.
study. . Gastrointest. Endosc.2001; 54: 425-34. 25. VAN LENT A.U., BARTELSMAN F.F., TYTGAT G.N., SPE-
8. GIGOT J.F., LEESE T., DEREME T. y colab: Acute cholangitis. ELMAN P., PRINS J.M: Duration of antibiotic therapy for cho-
Multivariate anlisis of risk factors. Ann Surg. 1989; 209: 435-8. langitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract.
9. GOULD R.J., VOGELZANG R.L.,BEIMAN H.L., PEARL Gastrointest. Endosc. 2002; 55 : 518-22.
G.J.,AND POTICHA S.M.: Percutaneous biliary drainage as an
initial therapy in sepsis of the biliary tract. Surg. Ginecol. Obstet.
10 85; 160: 523-7.
10. HKANSSON H. , EKBERG O. , HKANSSON H.O. , AND
LEANDER P: MR characteristic of acute cholangitis. Acta
Radiol. 2002; 43: 175-179.
11. LAI E. C., TAM P-C., PATERSON I. A. y colab.: Emergency sur-
gery for severe acute cholangitis. The high risk patients. Ann.
Surg. 1990; 211 : 55-9.
12. LAI E. C., MOK F.P., TAN E. S. y colab.: Endoscopic biliary drai-
nage for severe acute cholangitis. The New England Journal of
Medicine. 1992; 326:1582-6.
13. LEE D.W., CHAN A.C., LAM Y y colab.: Biliary decompression
by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cho-
langitis : A prospective randomized trial. Gastrointest. Endosc.
2002; 56 :.
14. LIPSETT P.A., PITT H.A: Acute cholangitis". Surg Clin. North.
Am. 1990 ;70 : 1297-312.
15. LOPERFIDO S., ANGELINI G., BENEDETTI G y colab.:
Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP
: a prospective multicenter study. Gastrointest. Endoscopic. 1998
; 48 : 1-10.
16. MASCI E., TOTI G., MARIANI A. y colab. Complications of
diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter
study. A.J.G. 2001 ; 96 : 417-23.
17. MOSCONE J.C., CAMPI O., MAZZARO E.L., Y JONQUIE-
RES M: Drenaje percutneo de la va biliar en pacientes con
colangitis aguda grave . Rev. Argent. Cirug., 1990; 59: 237-40.
5