Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN 82.,%
Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan
A Sehat Pada : x x x x 53,16%
1.Institusi Pendidikan Sekolah 4x/thn 2 50 x
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polindes,BP,RS 100% 4 50 x
3.Institusi Rumah Tangga RT 60% 160 38 x
4.Institusi TTU TTU 100% 4 67 x
5.Institusi Tempat kerja Kantor 100% 5 63 x
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf
Puskesmas Rumah 100% 17 51 x

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi 80% 86 78 78%

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x x 99

1.Posyandu Pratama Posyandu

2.Posyandu Madya Posyandu
3.Posyandu Purnama Posyandu 100% 30 100

4. Posyandu Mandiri Posyandu 50%
5.Keaktifan Kader Kader 100% 147 98%
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai Kelompok 100% 5 100 100
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

permasalahan yang ada

PENCAPAIA PENCAPAIA
TARGET N CAKUPAN N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB
SASARAN (H) VARIABEL (H)
( SV )
II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x x 52,4%
A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang 100% 405 100 x

B. PENYEHATAN AIR x x x x 76,2%

1.Pembinaan Pokmail SAB 100% 9 56,2 x
2.Pengambilang Sampel Air SAB 100% 25 100 x
3. IS dan Kaporisasi SAB SAB 100% 113 72,4 x

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x x 50%

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM 100% 2 50 x
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM 100% 2 50 x

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x x 54,4%

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir TPA 1x/thn 36 54,4 x

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x x 45,75%

Perum.Pd
7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan d 100% 348 55,1 x
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian
jamban klg. orang 100% 43 36,4 x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x x 37,4

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU 100% 6 37,4 x

G Pengendalian Vektor x x x x 48,5%

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat 100% 146 45,5 x
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya
pemberantasan tempat
perindukan penyakit/abatesasi dan kaporisasi Desa 100% 2 40 x
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor
penyakit Desa 100% 3 60 x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x x 72,24

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita

2 kali/Tahun Anak 100% 1432 80,7% x

2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil 95% 88 100% x

3.Balita Naik Berat Badannya Anak 65% 650 56,4 x

4.Balita dibawah Garis Merah Anak 13,5% 124 51,8 x

5.Jumlah Balita Gizi Buruk Anak 4,4% 95 x

6.Jumlah Balita Gizi Kurang Anak 32,5% 440 x

7.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Masyarak
Posy at 85% 128 72,3 x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT 74,42
MENULAR x x x x 72,3
A TB- Paru x x x x
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang 10 7 100 x
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang 100 9 100 x

3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang 41 0 x
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang 41 7 17 x
5.Konversi % 80% x
6.Error Rate % 5% x

B Malaria*) x x x x 100
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % 100% 229 100 x
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang 100% 48 100 x
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang 100% 48 100 x
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang
dirujuk ke RS * ) % 100% 0 0 x

C Kusta x x x x 100
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang 100% 132 34,7 x
2.PengobatanPenderita Kusta Orang 100% 93 25,8 x

D Pelayanan Imunisasi *) x x x x 28,42%

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi 95% 132 34,7 x
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi 90% 93 25,8 x
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi 85% 103 30,2 x
7.BCG Bayi 95% 78 20,5 x
8.Campak Bayi 90% 98 27,2 x
9.Polio 1 Bayi 95% 114 30 x
10.Polio 2 Bayi 90% 110 30,5 x
11.Polio 3 Bayi 90% 99 27,5 x
12.Polio 4 Bayi 85% 86 25,2 x
13.DT SD Kelas I Anak 100% x x x
14.TT SD kelas 2 dan 3 Anak 100% x x x
D.O Imunisasi pada Bayi Bayi 0% x
DPT-3 dan Campak Bayi 85+90%
16.HB < 7 hari Bayi 90% 32% 33% x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

E Diare x x x x 100%
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang 100% 11 100 x
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang 100% x
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang 100% x

F ISPA x x x x
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan Orang x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

Kader 100%
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang 100% x
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya % x
ditangani/dirujuk 100%

.
G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x x .
1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 100% x
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % 100% x
3.Angka Penemuan Kasus DBD % 100% x
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % 100% x

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x x 100

1.Kasus PMS yang diobati Orang 100% x
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang 100% 3 100% x
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang 100% 1 100% x
4.Konseling HIV/AIDS Orang 100% x
5.Follow Up Orang 100% x
Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

I FRAMBUSIA x x x x 100%

1.Pelacakan penderita Frambusia Orang 100% 1 100%

2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang 100% 1 100%

J FILARIASIS x x x x

1.Penemuan Pasien Filariasis Orang 100% x

2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang 100% x

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x x ..

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % 100% x

2.Vaksisnasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % 100% x

 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

VI UPAYA PENGOBATAN 68,5

Pengobatan x x x x 37%

1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang 15% 2116 23% x

4% x
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang pddk 408 51% x

Pemeriksaan Laboratorium x x x x 100

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen 100% .. .. x

2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen 100% .. .. x

3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen 100% 235 100 x

4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen 100% 1 .. x

5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen 100% 68 100 x

6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen 100% .. .. x

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 82,37

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x x 100
1.Posyandu Lansia Posyandu 25% 5 100 x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x x ..

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang 100% .. .. x
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang 100% .. .. x

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x x 47,12

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 100% 0 .. x
2.Penjaringan Anak SD SD 100% 0 .. x
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD 100% 0 .. x
4.Perawatan Kesehatan Gigi pada SD SD 100% 0 .. x
5.Murid SD Mendapat Perawatan Kesehatan Gigi Gigi 100% 0 .. x
6.Gigi tetap yang Dicabut Gigi 100% 62 77,5 x
7.Gigi tetap yang ditambal Gigi 100% 84 42 x
8.Gigi Sulung yang dicabut Gigi 100% 30 18 x
9.Gigi Sulung yang ditambal Gigi 100% 41 51 x

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x x 100

1.Posyandu Remaja Remaja 50% 2 100 x
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

SKALA 3 NILAI NILAI

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI =4 SKALA 2 NILAI = 4
=10 HASIL

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan Semuanya

1 pokok tahu lalu Sebagian <50% Sebagian 50 % -80 % 100 % 10
Menyusun RUK melalui Analisas dan Ya,Beberapa pada Ya,Beberapa
2 perumusan masalah analisa Ya,Beberapa pada analisa pada analisa 10

berdasarkan perioritas perumusan perumusan perumusan

Ya,terinci
3 Menyusun RPK secara terinci dan Lengkap Ya,Terinci Sebagian Kecil Ya,Terinci Sebagian Kecil semuanya 4
9-12
4 Melaksanakan Minilokakarya Bulanan < 5 Kali/Tahun 5-8 kali/Tahun kali/tahun 10
Melaksanakan Minilokakarya Triwulanan
5 ( Lintas Sektor ) <2 Kali/Tahun 2-3 kali/Tahun 4 kali/tahun 4
Memuat dan mengirimkan laporan bulanan ke
6 Kabupaten 10-12
<6 Kali 6-9 Kalli/tahun 10
kali/Tahun
Kota tepat Waktu
Membuat Data 10 Penyakit terbanyak setiap 9-12
7 bulan <6 Kali/Tahun 6-8 kali/tahun kali/Tahun 10
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Membuat kartru Inventaris dan menetapkan di masing-

1 masing 81 -100 %
<60 % ruang 61-80 % ruang 4
ruang
Daerah

2 Melaksanakan Up Dating daftar Inventaris Alat <3 kali/Tahun < 3 kali/Tahun Tiap Bulan 10
Mencatat penerimaan dan pengeluara Obat di setiap Unit Ya,beberapa
3 Pelayanan Ya,beberapa Unit Unit Ya,Seluruhnya 10
Membuat Kartu Stok untuk setiap Jenis Obat/bahan di Ya,sebagian Ya,Seluruh
4 Gudang Obat Ya,Beberapa Item Obat besar item Item Obat 10

secara rutin Obat

Ya,sebagian Ya,Seluruh
5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya,Beberapa Item Obat besar item Obat Item Obat 10

6
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

III MANAJEMEN KEUANGAN

Ya.setiap tiga Ya,Setiap
1 Membuat catatan Uang masuk-keluar dalam buku Kas Ya,Tidak tentu bulan Bulan 10
Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan keuangan Ya.setiap tiga Ya,Setiap
2 secara berkala Ya,Tidak tentu bulan Bulan 10

3 .

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
Ada sebagian Ada,Semua
1 Membuat daftar/catatan kepegawaiain petugas Ada beberapa pegawai besar pegawai pegawai 10
Membuaut Uraian tugas dan tanggung jawab setiap Ada sebagian Ada,Seluruh
2 petugas Ada beberapa petugas besar petugas petugas 10
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas Ada sebagian Ada,Seluruh
3 sesuai dengan Ada beberapa petugas besar petugas petugas 10
wewenang dan tanggungjawab
Ada sebagian Ada,Seluruh
4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada beberapa petugas besar petugas petugas 4

5

Cara Perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilali yang
sesuai pada skala penilaian hasil
akhir adlah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil akhir variabel manajemen Hasil
Rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik : Nilai rata-
rata ( > 8.5)
Sedang : Nilai Rata-
rata ( 5,5-8,4 )
Kurang : Nilai Rata-
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

rata ( < 5,5 )

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

SKALA 2 NILAI SKALA 3 NILAI NILAI

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI =4
=4 =10 HASIL
1 Droup Oup Pelayanan ANC ( K1 - K4 ) < 10 % 11-20 % > 20 5 0
2 Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan 80% 70-79 % < 70 % 4
3 Penanganan Komplikasi Obstertri/resiko tinggi >5% 4 -4,9 % 4% 4
4 Error rate pemeriksaan BTA < 50 % 6-10 % > 10 % 4
5 Error Rate pemeriksaan Malaria < 50 % 6-10 % > 10 % 4
6 Kepatuhan terhadap Standar ANC < 50 % 51,80 % 81 - 100 % 4
7 Kepatuhan terhadap Pemeriksaaan TB-Paru < 50 % 51,80 % 81 - 100 % 4
Tingkat kepuasan Pasien twrhadap pelayanan
8 Puskesmas < 50 % 51,80 % 81 - 100 % 4
9 .

Cara penilaian :
1. Nilai kegiatan mutui dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di
puskesmas dan dimaksukan ke dalam kolm skala yang sesuai.
2.Nilai pada setiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing
daeraj sesuai dengan kesepakatan.
3.Hasil Nilai Pada Skala dimasukan kedalam kolom nilai
akhir tiap Variabel
4.Hasil rata-rata nilai variabel dalam suatu koponen
nilai akhir mutu
5.Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik : Nilai rata-rata >
8,5
Sedang : Nilai Rata-rata
5,5 -8,4
Kurang : Nilai Rata-rata
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

< 5,5

REKAPITULASI PERHITIUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA PUSKESMAS

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL CAKUPAN ( % )

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 82,5

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 52,04

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 66

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 72,24

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 74,42

VI UPAPYA PENGOBATAN 68,5

 Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 82,37

GRAFIK SARANG LABA-LABA

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : / / /201
Tentang : INDIKATOR KINERJA
Tanggal :

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0