ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG G RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:
Christiana E.D.W
03/172373/EIK/00348

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
YOGYAKARTA
2007
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Diabetes mellitus

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan
menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma
gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat
suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau
keduanya.

2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan
hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
 insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes
Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam
kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
 berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
(Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I DM Tipe II

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia, genetik, dll

sel pancreas hancur Jmh sel pancreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat

Penurunan BB polipagi
Glukosuria
Glukoneogenesis Gliserol asam lemak bebas

Diuresis Osmotik Kehilangan elektrolit urine Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik

Polidipsi ketoasidosis ketonuria

Hiperosmolaritas
 coma
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat
berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan
yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat,
lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka
semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
 dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

6. Evaluasi Diagnostik
 Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya
di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali
pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.

7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola
aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I : 1100 kalori
2) Diit DM II : 1300 kalori
3) Diit DM III : 1500 kalori
4) Diit DM IV : 1700 kalori
5) Diit DM V : 1900 kalori
6) Diit DM VI : 2100 kalori
7) Diit DM VII : 2300 kalori
8) Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes
komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
JI : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) 100
Kurus (underweight)

1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %

2) Normal (ideal) : BBR 90 110 %
3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM
yang bekerja biasa adalah:
1) kurus : BB X 40 60 kalori sehari
2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1
jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara
atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
1) Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves

b) Beberapa cara pemberian

insulin
(1) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung
pada beberapa factor antara lain:
1. lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah
dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap
14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap
hari.
2. Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam
waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot
yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
3. Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
 4. Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
5. Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai.
Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya
daripada subcutan.
6. Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100
ke u 10 maka efek insulin dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).

KAKI DIABETES

A. Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.
B. Faktor Penyebab Kaki DM
1. Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
 otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene
yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
Adanya hormone aterogenik
Merokok
Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
Kaki dingin
Nyeri nocturnal
Tidak terabanya denyut nadi
Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
Kulit mengkilap
Hilangnya rambut dari jari kaki
Penebalan kuku
Gangrene kecil atau luas.
2. Faktor eksogen
Trauma
Infeksi
Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
1. Grade 0 : tidak ada luka
2. Grade I : kerusakan hanya sampai pada
permukaan kulit
 3. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot
dan tulang
4. Grade III : terjadi abses
5. Grade IV : Gangren pada kaki bagian
distal
6. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan
tungkai bawah distal
C. Pedoman evaluasi kaki diabetes
1. evaluasi vaskuler, meliputi:
palpasi pulsus perifer
ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau
kaki pucat waktu diangkat.
Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.
2. evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik
3. evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki
dan abnormalitas tulang.
D. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
1. Hiegene kaki:
Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih
Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk
atau dikikir jangan dikelupas.
2. alas kaki yang tepat
3. mencegah trauma kaki
 4. berhenti merokok
5. segera bertindak jika ada masalah
E. prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
1. perawatan luka
2. antibiotika
3. pemeriksaan radiologis
4. perbaikan sirkulasi dan nutrisi
5. Meminimalkan berat badan

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo,
1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. PK: infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan kekuatan otot
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G
RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun

klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan

pelan-pelan saat berjalan.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya
diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau
diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena
merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya
klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien

terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien

belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:

- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 40)
AST : 14,8 (10 42)
BUN : 22,1 (7 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120)
Ureum : 47,29 (20 40)

RBC : 3,81106/l (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/l (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/l (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/l (0-1,2)
Neut# : 21,9103/l (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan

- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
 - Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita

klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di

rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk

pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri

praktek di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi / metabolik

Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan

lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit /

dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata porsi pemberian.

Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml

sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit

klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.

b. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien

terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800

CC warna kuning pekat.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 :

tergantung total.

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah

sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Pola Persepsi Diri

 Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak.
Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya

apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.

10. Pola Managemen koping-stress

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

11. Sistem Nilai dan keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi

meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi : 80 X/menit
(5) Pernafasan : 20 X/menit
(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
 Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak
ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal

23 maret 2005.

10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter 5 cm kadalamannya

1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki

kiri. Infus terpasang di tangan kiri.

Pergerakan : B B

B TB

11. Program Terapi

Tanggal 28 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
 - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
 Normal
ALT : 16,4 (10 40)
AST : 14,8 (10 42)
BUN : 22,1 (7 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120)
Ureum : 47,29 (20 40)

RBC : 3,81106/l (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/l (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/l (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/l (0-1,2)
Neut# : 21,9103/l (1,5-7)

24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
 28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. S : - PK : Infeksi
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
Maret 2005
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut Agen injury: fisik
ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas Faktor mekanik:
O : WBC = 25,1 103/uL jaringan mobilitas dan
HGB 10,1 gr/dl penurunan
Ulkus grade 2 di tumit neuropati,
diameter 5cm perubahan
GDN 28 maret 2005 = 154 sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
4. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis
menghabiskan diit yang nurisi: kurang dari
diberikan dan merasa bahwa kebutuhan tubuh
berat badannya turun meskipun
tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
2005 = 327 mg/dl
5. S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas Tidak nyaman
melakukan kegiatan fisik nyeri, intoleransi
O: Seluruh aktivitas dan aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu
6. S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: Kurang familier
datang di rumah sakit ini proses penyakit dan dengan sumber
hanya karena luka ulkus perawatannya informasi
tersebut.
Klien menanyakan tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
tentang penyakit DM
7. S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak 10 tahun yang lalu
menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2005 adalah 160/100 mmHg

Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan
penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
4. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawaatan a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan
berhubungan dengan faktor selama 6 hari Status pada interval tertentu. penyimpangan dari
biologis Nutrisi meningkat, b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik.
Dengan criteria: pengurangan dan penambahan
a) intake makan dan berat badan.
minuman c) Monitor jenis dan jumlah
b) intake nutrisi latihan yang dilaksanakan.
c) control BB d) Monitor respons emosional
d) masa tubuh pasien ketika ditempatkan pada
e) biochemical measures suatu keadaan yang ada
f) energy makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan
hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa
tidak enak badan, keletihan dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung
yang pucat, kemerahan dan
kering.
k) Monitor masukan kalori dan
bahan makanan

b.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisi Nurisi yang adekuat
b) Tanyakan pada pasien apakah sesuai kebutuhan dapat
memiliki alergi makanan. memenuhi kebutuhan
c) Kerja sama dengan ahli gizi nutrisi klien.
dalam menentukan jumlah
kalori, protein dan lemak secara
tepat sesuai dengan kebutuhan
pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang
benar berdasarkan kebutuhan
tubuh.
f) Timbang berat badan secara
teratur.
g) Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet
mengandung makanan berserat
tinggi untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein
tinggi, kalori tinggi dan makanan
bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
a.
RENCANA KEPERAWATAN

No. PERENCANAAN RASIONAL

 DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai dipengaruhi oleh
indikasi beberapa factor
b) 23Monitor tanda dan gejala diantaranya: terlalu
polyuria, polidypsia,poliphagia, banyak makan, terlalu
keletihan, pandangan kabur atau sedikit insulin, dan
sakit kepala kurang aktivitas.
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN
No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
factor mekanik : perubahan tindakan keperawatan a) catat karakteristik luka:tentukan lebih
sirkulasi, imobilitas dan selama 6 hari Wound ukuran dan kedalaman luka, dan realible dilakukan oleh
penurunan sensasibilitas healing meningkat: klasifikasi pengaruh ulcers pemberi asuhan yang
(neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan secret sama dengan posisi yang
Luka mengecil dalam yang keluar sama dan tehnik yang
ukuran dan peningkatan c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri sama
granulasi jaringan d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
7. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit Memberikan
Proses Penyakit Diabetes keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan patofisiologi dari pengetahuan dasar
Mellitus berhubungan dengan dapat mengidentifikasi penyakitnya dan bagaimana dimana pasien dapat
tidak mengenal (familiar) manajemen diabetes hubungannya dengan anatomi dan membuat pertimbangan
dengan sumber informasi. Dengan criteria: fisiologi. memilih gaya hidup
a) Mendemonstrasikan b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala dapat melakukan
bagaimana gambaran yang umum dari penyakitnya. tindakan pencegahan
tentang prosedur yang c) Jelaskan tentang proses supaya tidak terjadi
akan dijalani. penyakitnya. komplikasi
b) Menjelaskan tentang d) Diskusikan perubahan gaya hidup
proses penyakit, yang bisa untuk mencegah
perlunya pengobatan komplikasi atau mengontrol proses
dan memahami penyakit.
perawatan. e) Jelaskan secara rasional tentang
c) Membuat daftar pengelolaan terapi atau perawatan
sumber yang akan yang dianjurkan.
digerakkan sebagai f) Berikan dorongan kepada pasien
sumber informasi untuk mengungkapkan pilihannya
atau mendapatkan second opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk
mencegah atau meminimalkan efek
samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien
yang berhubungan dengan
penyakitnya.
Pengajaran Prosedur Perawatan Dengan pengajaran
a) Beritahu pasien atau orang lain prosedur perawatan
tentang kapan dan dimana, berapa pemahaman klien dan
lama prosedur perawatan akan keluarga mengenai
berlangsung selama tepat. prosedur perawatan akan
b) Beritahu pasien atau orang lain yang meningkatkan kerja sama
berkepentingan tentang siapa yang yang saling
akan melakukan prosedur perawatan menguntungkan antara
tersebut. perawat dan klien.
c) Pastikan pengalaman masa lalu
pasien dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan prosedur
perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan kegiatan sebelum
dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan pertanyaan dan
membicarakan hal-hal yang
berkaitaan dengan prosedur
perawatan.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Pain manajemen
tindakan keperawatan a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas
agen injury : fisik; Ulkus DM di
selama 6 hari klien dapat frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri untuk
kaki dan tindakan nekrotomi Kontrol nyeri dan lokasi. menentukan tindakan
mengidentifikasi Tingkat selanjutnya.
nyeri. Menurunkan ketegangan
Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi
a) penampilan rileks c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan
b) Klien menyatakan ketegangan
nyeri berkurang Mengetahui tingkat nyeri
c) skala nyeri 0-2 d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan
verbal nyeri intervensi
e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi
f) Kaji factor penyebab TTV
Intervensi disesuaikan
g) Berikan support emosi dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
h) Lakukan touch terapi nyeri
i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa
relaksaski diperhatikan
Mengalihkan perhatian
j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat
Management medication meningkat
Kolaborasi pemberian analgetik
Analgetik memblokade
reseptor nyeri
5. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi
tindakan keperawatan a) Pastikan keterbatasan gerak sendi ROM exercise membantu
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat yang dialami mempertahankan
nyaman nyeri, intoleransi teridentifikasi Mobility b) Kolaborasi dengan fisioterapi mobilitas sendi,
level c) Pastikan motivasi klien untuk meningkatkan sirkulasi,
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif. mempertahankan pergerakan sendi mencegah kontraktur,
otot. Self care:ADLs d) Pastikan klien untuk meningkatkan
Dengan criteria hasil: mempertahankan pergerakan sendi kenyamanan.
a) aktivitas fisik e) Pastikan klien bebas dari nyeri
meningkat sebelum diberikan latihan
b) ROM normal f) Anjurkan ROM Exercise aktif:
c) Melaporkan perasaan jadual; keteraturan, Latih ROM
peningkatan kekuatan pasif.
kemampuan dalam Exercise promotion Pengetahuan yang cukup
bergerak a) Bantu identifikasi program latihan akan memotivasi klien
d) klien bisa melakukan yang sesuai untuk melakukan latihan.
aktivitas b) Diskusikan dan instruksikan pada
e) kebersihan diri klien klien mengenai latihan yang tepat
terpenuhi walaupun Exercise terapi ambulasi Meningkatkan dan
dibantu oleh perawat a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di membantu berjalan/
atau keluarga tempat tidur sesuai toleransi ambulasi atau
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai memperbaiki otonomi dan
toleransi fungsi tubuh dari injuri
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
Self care assistance: Memfasilitasi pasien
Bathing/hygiene dalam memenuhi
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi kebutuhan perawatan diri
untuk kegiatan mandi dan kebersihan untuk dapat membantu
diri klien klien hingga klien dapat
b) Berikan bantuan sampai klien dapat mandiri melakukannya.
merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri
klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara
aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake

Self care assistance:toileting

a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene
toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal
rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan
kemampuan
e) Berikan privasi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
1. PK. Infeksi Setelah dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi Tanda vital bisa
tindakan keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital menunjukkan adanya
selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus infeksi sehingga dapat
Mengelola dan d) Monitor angka leukosit dilakukan tindakan
meminimalkan e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya.
komplikasi, dengan lain
criteria hasil: f) Kolaborasi pemberian antibiotik:
- tanda vital stabil ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol
- angka leukosit normal 3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
dan bandingkan dengan angka
normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV
line.
l) Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi

RENCANA KEPERAWATAN

No. PERENCANAAN RASIONAL

 DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
7. PK. Hipertensi Setelah dilakukana. Ukur tekanan darah Edema akibat retensi
tindakan keperawatan garam berhubungan
b. Pantau berat badan setiap hari
perawat dapat dengan penurunan filtrasi
meminimalkan komplikasic. Pantau edema glomerulus
dari hipertensi
d. Pantau hasil laboratorium terhadap
proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan
hipertensi dengan edema ringan atau
tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan
istirahat

L
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 29-03-05 - Memonitor tanda Jam 13.00
Jam 08.00 dan gejala infeksi S:-
Jam 09.00 - Merawat luka ulkus O:-kondisi luka kemerahan
Jam 10.10 - Memonitor WBC - TD: 160/80mmHg nadi 84
Jam 11.00 - Memonitor tanda X/menit, respirasi 20
Jam 11.15 vital X/menit, suhu 36 0 C
- Kolaborasi A: Masalah teratasi sebagian
Jam 12.45 antibiotik: ceftriaxon 2 x P: Pantau adanya tanda-tanda
1 gr (IV) infeksi
- Memonitor keadaan
umum klien

1 30-03-05 - Memonitor tanda Jam 13.00

Jam 07.05 dan gejala infeksi S:-
Jam 07.25 - Mengganti linen O:-kondisi luka basah
Jam 10.00 klien - TD: 160/90mmHg nadi 80
Jam 10.40 - Melakukan dressing X/menit, respirasi
Jam 10.50 infus 24X/menit, suhu 36,5 0 C
Jam 11.00 - Memonitor WBC A: Masalah teratasi sebagian
Jam 11.10 - Memonitor balutan P: Jam 19.00 injeksi
luka ceftriaxon
- Memonitor tanda
Jam 12.45 vital
- Memberikan injeksi
Jam 12.55 antibiotik ceftriaxon 2 x 1
 gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
- Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup

1 31-03-05 - Mengganti linen Jam 13.00

Jam 07.30 - Memonitor tanda S : Klien merasa nyaman
dan gejala infeksi setelah linen dibersihkan.
Jam 10.40 - Memonitor WBC Klien mampu
Jam 11.00 - Memonitor tanda menghabiskan porsi diit
Jam 11.10 vital yang diberikan
- Memberikan injeksi O:TD: 170/100mmHg nadi 80
Jam 12.45 ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) X/menit, respirasi 20
- Memonitor keadaan X/menit, suhu 36 0 C
Jam 13.00 umum klien A: Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan untuk P: Pantau adanya tanda-
menghabiskan diit yg tanda infeksi
diberikan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
2 28-03-05 - mengkaji Jam 13.00
Jam 10.00 karakteristik S: Klien mengatakan
nyeri:lokasi,durasi,tipe masih terasa nyeri saat
- memberikan posisi ulkus dirawat. Skala nyeri
Jam 11.00 yang nyaman 5-6
- Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memberikan ulkus dirawat,
Jam 12.00 lingkungan yang tenang nadi:88x/menit
- Memonitor respon A: Masalah belum teratasi
verbal dan non verbal P: Lanjutkan monitoring
- Mengkaji faktor nyeri
penyebab Kelola terapi sesuai
- Memberikan support program
emosi Ajarkan teknik non
farmakologi
2 29-03-05 - Mengkaji nilai dan Jam 13.00
Jam 08.50 karakteristik nyeri S: Klien mengatakan masih
Jam 09.15 - Mengajarkan teknik non terasa nyeri saat ulkus
farmakologi sebelum dirawat. Skala nyeri 5
ulkus dirawat O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memberikan posisi yang ulkus dirawat
Jam 10.00 nyaman Klien mampu melakukan
- Memonitor respon verbal teknik distraksion (nafas
dan non verbal dalam) Nadi 84x/menit
Jam 11.00 - Mengukur vital sign A: Masalah teratasi sebagian
Jam 13.00 - Mengobservasi keadaaan P : Lanjutkan monitoring
pasien nyeri, Ajarkan teknik
non farmakologi
2 30-03-05 - Mengkaji tingkat nyeri Jam 13.00
Jam 10.15 - Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih
sebelum ulkus dirawat terasa nyeri berkurang
- Memberikan posisi yang skala nyeri 4 - 5
nyaman O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memonitor respon verbal ulkus dirawat
dan non verbal Klien mampu melakukan
Jam 13.00 - Observasi keadaan klien distraksion (nafas dalam)
nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
nyeri
2 31-03-05 Jam 13.00
Jam 07.00 - Mengkaji nilai nyeri dan S : klien mengatakan ada
mendengarkan respon perubahan meskipun
klien nyerinya masih sekitar 2-3
Jam 07.10 - Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan O: Ekspresi wajah rileks
tempat tidur ketika berbicara
Jam 08.30 - Membantu klien dengan Nadi 80 x / menit
mendiskusikan respon A: Nyeri berkurang, masalah
koping memanage nyeri teratasi sebagian
Jam 11.00 - Mengukur vital sign P: Lanjutkan rencana
Jam 13.30 - Observasi keadaan klien