PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURABAYA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian :_____________________
Umur :___________________________ RM No. :_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II. ALASAN MASUK

__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif
lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/
sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan :___________________________________________________________________
 Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

10.Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

11.Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

12.Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________ P:_______
3. UKur: TB:___________BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

 Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________ _____________________________
 ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
XIV. ANALISA DATA
No DATA
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
MASALAH
XV. POHON MASALAH
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

______________________________
Mahasiswa

______________________________
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES SURABAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURABAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tangga
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx l & Jam