PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BENDOSARI

SD NEGERI SIDOREJO 02
Alamat : Dk. Ngemul RT. 03 RW. 01 Ds. Sidorejo Bendosari Sukoharjo 57527

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/16/2015

Pada Hari ini Rabu tanggal 30 bulan September Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Sekolah :
Nama : Sudarwanti Hartuti, S.Pd.SD
NIP : 19570929 197701 2 007
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri Sidorejo 02, Kecamatan Bendosari
Kabupaten Sukoharjo

Dengan ini menyatakan bahwa sebagaimana terlampir a.n Suharni NIP 19570412 197701 2
004 sebanyak 4 orang adalah benar berhak dan memenuhi syarat sebagai penerima Tunjangan
Profesi pada Tri Wulan III ( ketiga ) tahun 2016 berdasarkan Surat Keputusan Tunjangan Profesi
No 0071.0311/C5.6/TP/T2/2016 tanggal 12 Juni 2015 dengan pertimbangan :

1. Telah melaksanakan tugas mengajar minimal 24 jam/Minggu dan linier dengan sertifikat
pendidik.
2. Secara aktif melaksanakan tugas mengajar pada bulan Juli, Agustus, September tahun
2015 tanpa putus.
3. Dalam keadaan sehat baik fisik maupun mental.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan keadaan yang
sebenarnya, dan bersedia bertanggungjawab segala konsekuensi yang timbul.

Bendosari, 30 September 2016

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah

Meterai
Rp.6000
,-
SUDARWANTI HARTUTI ,S.Pd.SD
NIP.19570929 197701 2 007