DAFTAR HADIR PESERTA

DALAM RANGKA KEGIATAN PERTEMUAN TINGKAT DESA

DI DESA TENGGELANG KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
HARI / TANGGAL : KAMIS /29 SEPTEMBER 2016

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TA
N TINGKAT DESA
UPATEN POLEWALI MANDAR
TEMBER 2016

TANDA TANGAN

1 ..
2
3 .
4 .
5
6
7 ..
8
9 ..
10 ..
11
12 .
13
14
15
16
17 ..
18
19
20
21
22 .
23 .
24
25
26
27 ..
28
29
30 ...

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Batupanga

H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMICUAN STBM
DI DESA SAMBALIWALI KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
HARI / TANGGAL : SELASA / 12 APRIL 2016

JENIS KELAMIN
NO NAMA ALAMAT
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui :
Ka. Desa Sambaliwali

..
 A
CUAN STBM
PATEN POLEWALI MANDAR
APRIL 2016

TANDA TANGAN

1 ..
2
3 .
4 .
5
6
7 ..
8
9 ..
10 ..
11
12 .
13
14
15
16
17 ..
18
19
20

Pelaksana

A. MAKHFIAH, A. Md. KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA KAMPANYE SANITASI DAN HYGIENE SEKOLAH PROGRAM PAMSIMAS II KESEH
DI SDN .
DESA BATUPANGA DAALA KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
HARI / TANGGAL : ..

JENIS KELAMIN
NO NAMA KELAS
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui :
Ka. SDN ..

..
 RTA
OLAH PROGRAM PAMSIMAS II KESEHATAN
.
ABUPATEN POLEWALI MANDAR
..

TANDA TANGAN

1 ..
2
3 .
4 .
5
6
7 ..
8
9 ..
10 ..
11
12 .
13
14
15
16
17 ..
18
19
20
21
22 .
23 .
24
25
26
27 ..
28
29
30 ...

Pelaksana

 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
FORMAT MONITORING DAN STOP BABS
KABUPATEN :
PROVINSI :

SEBELUM IMPLEMENTASI

KEBIASAAN TEMPAT BAB

( JIWA )
PUSKESMA KELURAHAN / LINGKUNGAN / JML JML
NO KECAMATAN JML KK JUMLAH JML
S DESA DUSUN RUMAH PDDK
JAMBAN KASUS FREKUENSI
JAMBAN SEHAT DIARE KEGIATAN
JAMBAN
BABS SEDERHA
SEHAT
NA SOSIALIS
ASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Batupanga Luyo Batupanga Daala 1. Pallembongan
2. Talepo
3. Siratuang
4. Batupanga
ONEN B
OP BABS
TAHUN : 2015

SESUDAH IMPLEMENTASI

STOP BABS JUMLAH RUMAH DGN SARAN CTPS

JML
JML
DUSUN
EKUENSI KEBIASAAN TEMPAT BAB ( DUSUN
TIDAK AIR
EGIATAN JIWA ) JML JML PEMANF JML KK
PEMANF BERSIH MEDIA /
JAMBAN KASUS AATAN SABUN ADOPSI
JAMBAN AATAN MENG PESAN
JAMBAN SEHAT DIARE AIR CTPS
PEMICUAN BABS SEDERH AIR ALIR
SEHAT YANG
ANA YANG
ODF
15 16 17 18 19 20 21 22
ODF 23 24 25 26
 KONTRAK SOSIAL

TANGGAL PEMBUATAN
NO NAMA ALAMAT
MULAI BERAKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui :
Ka. Desa Mambu

..
 TANDA TANGAN

1 ..
2
3 .
4 .
5
6
7 ..
8
9 ..
10 ..
11
12 .
13
14
15
16
17 ..
18
19
20

Pelaksana

A. MAKHFIAH, A. Md. KL
Nip. 19830818 201001 2 039