PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B

FORMAT MONITORING DAN STOP BABS

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR

PROVINSI : SULAWESI BARAT

SEBELUM IMPLEMENTASI SESUDAH IMPLEMENTASI

KEBIASAAN TEMPAT BAB
STOP BABS
( JIWA )

FREKUEKSI KEBIASAAN TEMPAT BAB (

KEGIATAN JIWA )

KELURAHAN / LINGKUNGAN / JML JML JML JML JML

NO PUSKESMAS KECAMATAN JML KK JUMLAH DUSUN DUSUN
DESA DUSUN RUMAH PDDK JAMBAN KASU JML JML
JAMBAN JAMBAN S PEMANF TIDAK
BABS SEDERHA JAMBAN KASUS
SEHAT SEHAT DIARE AATAN PEMANFAA
NA SEHAT DIARE
SOSIALI PEMI JAMBAN JAMBAN AIR YANG TAN AIR
BABS ODF YANG ODF
SASI CUAN SEDERHANA SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BATUPANGA LUYO BATUPANGA DAALA 1. PALLEMBONGAN
2. TALEPO
3. SIRATUANG
4. BATUPANGA

JUMLAH

Polewali,
Mengetahui :
Ka. UPTD PKM Perawatan Batupanga Sanitarian PKM Perawat

H. Suyuti, SKM.M.M.Kes A. Makhfiah, A.Md.KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001
TAHUN : 2015

JUMLAH RUMAH DENGAN

SARAN CTPS

AIR JML KK
BERSIH MEDIA/P ADOPSI
SABUN CTPS
MENGA ESAN
LIR

23 24 25 26

erawatan Batupanga

Md.KL
01001 2 039
 PRROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
LAPORAN MONITORING HIGIENE DAN SANITASI SEKOLAH

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR TAHUN :

PROVINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN SEHAT ( Leher KETERSEDIAAN SARANA

SISWA GURU Angsa + septic tank ) CTPS
SISWA GURU

KELURAHAN / SISWA
NO PUSKESMAS KECAMATAN NAMA SEKOLAH KELA SISWA SAB
DESA STOP AIR SABU MEDIA/P
LK PR LK PR S CTPS
BABS BERSIH N ESAN
LK PR JML LK PR JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BATUPANGA LUYO BATUPANGA DAALA 1. SDN NO. 057 INP. SIRATUANG 87 77 6
2. SDN NO. 022 PALLEMBONGAN 6
3. SDN NO. 062 PALLEMBONGAN 52 64 6

Polewali,
Mengetahui :
ka. UPTD PKM Perawatan Batupanga Sanitarian PKM Perawatan B

H. Suyuti, SKM.M.M.Kes A. Makhfiah, A.Md. KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 03
UN : 2015

SPAL
MEMENU JUMLAH
HI TEMPAT KEGIATAN
SYARAT SAMPA PROMOSI
KESEHAT H PHBS
AN

23 24 25

watan Batupanga

d. KL
001 2 039
 FORMULIR REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI
TAHUN 2015

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR

PROVINSI : SULAWESI BARAT

HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

SUMUR GALI DENGAN SUMUR BOR DENGAN PERLINDUNGAN MATA PENAMPUNGAN AIR
SUMUR GALI TERBUKA POMPA TANGAN MOBIL TANGKI AIR DAN
PUSKESMAS / KELURAHAN / POMPA TANGAN TERMINAL AIR AIR HUJAN
NO
KECAMATAN DESA
JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT JML R S T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 BATUPANGA / LUYO BATUPANGA DAALA 8 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0

Polewali,

Sanitarian PKM Per

A. Makhfiah, A.M
Nip. 19830818 201
N AIR
PERPIPAAN

AT JML R S T AT

32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0

KM Perawatan Batupanga

h, A.Md. KL
18 201001 2 039
 LAPORAN TRIWULAN : .TAHUN 2015
IDENTIFIKASI JENIS DAN SARANA AIR MINUM YANG DIMANFAATKAN OLEH MASYARAKAT

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR

PROVINSI : SULAWESI BARAT

HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

JUMLAH
PENDUDUK SUMUR GALI SUMUR BOR MOBIL TANGKI
PUSKESMAS / KELURAHAN / SUMUR GALI PERLINDUNGAN PENAMPUNGAN
NO DENGAN POMPA DENGAN POMPA AIR DAN PERPIPAAN LAINNYA
KECAMATAN DESA TERBUKA MATA AIR AIR HUJAN
TANGAN TANGAN TERMINAL AIR

PENGGUN PENGGUN
JML JML PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA
JML A JML JML JML A JML JML JML JML
KK JW KK JW KK JW KK JW KK JW KK JW KK JW KK JW KK JW
1 BATUPANGA / LUYO BATUPANGA DAALA 10 29 147 0 0 0 5 5 24 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Polewali,

Sanitarian PKM Peraw

A. Makhfiah, A. Md
Nip. 19830818 20100
 TOTAL

KK JW

JML JML JML JML

KK JIWA KK JIWA
0 0 0 0

Perawatan Batupanga

A. Md. KL
201001 2 039